VA Jasseron Carine 26112012

Prise en charge des femmes enceintes infectées par le
VIH en France à l’ère des multithérapies : des

recommandations aux pratiques
Carine Jasseron
To cite this version:

Carine Jasseron. Prise en charge des femmes enceintes infectées par le VIH en France à l’ère des
multithérapies : des recommandations aux pratiques. Santé publique et épidémiologie. Université
Paris Sud - Paris XI, 2012. Français. �NNT : 2012PA11T078�. �tel-00783714�
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UNIVERSITE PARIS-SUD
Ecole doctorale 420
Année 2012 Thèse n°_______

THESE
Pour le
Doctorat de l’Université Paris Sud

Mention : Santé publique
Spécialité : Epidémiologie
Présentée et soutenue publiquement par

CARINE JASSERON
Le 26 Novembre 2012
Prise en charge des femmes enceintes infectées par le

VIH en France à l’ère des multithérapies : des
recommandations aux pratiques
Jury
Président : Pr Philippe Van De Perre

Rapporteurs : Dr Annabel Desgrées du Loû
Dr Philippe Msellati
Examinateur : Dr Pierre Yves Ancel
Directrices de thèse : Pr Laurence Meyer, Dr Josiane Warszawski
Résumé
L’objectif de cette thèse est de décrire la prise en charge en France des femmes enceintes
infectées par le VIH à l’ère des multithérapies, de mesurer les écarts par rapport aux
recommandations, d’identifier des facteurs liés à des prises en charge non optimales du point
de vue du risque de transmission et d’améliorer les recommandations pour certaines situations
minoritaires encore mal étudiées. Ce travail est issu des données de l’Enquête Périnatale
Française (ANRS-EPF), la seule cohorte nationale et l’une des plus larges sur le plan
international, avec 17 491 couples mères-enfants inclus depuis 1986.
Actuellement, presque toutes les femmes sont traitées par multithérapie (96,5% en 2009) et le
taux de transmission est inférieur à 1% (0,6% ; IC95% : 0,2-1,4). Les prises en charge non
optimales du point de vue de la prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME)
(dépistage du VIH tardif, absence ou retard à l’initiation des traitements antirétroviraux
pendant la grossesse, en perpartum ou en prophylaxie post-natale, échec virologique en fin de
grossesse, accouchement par voie basse malgré une charge virale non contrôlée, allaitement
maternel) sont de plus en plus rares en France (0,2% à 5,5% en 2009). Le taux de césarienne
reste cependant nettement plus élevé qu’en population générale, du fait notamment d’un taux
élevé de césariennes programmées malgré une charge virale contrôlée, ce qui n’est pas
conforme aux recommandations. On n’observe pas pour autant un taux de transmission plus
bas pour les césariennes programmées lorsque la charge virale est contrôlée.
L’immigration en provenance d’un pays d’Afrique sub-saharienne est associée à un
diagnostic du VIH plus tardif pendant la grossesse, mais l’accès à la PTME et l’observance
semblent similaires à ceux des Françaises de métropole, une fois le diagnostic établi. La non
divulgation du statut VIH maternel au père de l’enfant, plus fréquente chez les africaines, est
associée à une PTME moins optimale, mais sans augmentation de la transmission mère–
enfant du VIH.
Nous avons également évalué les recommandations pour certaines situations minoritaires.
Pour les femmes infectées par le VIH-2 (2,6% des femmes de la cohorte EPF), dont le risque
de transmission mère-enfant est spontanément faible, nos résultats contribuent à justifier une
prise en charge moins intensive que celles des femmes infectées par le VIH-1. Pour les
femmes nécessitant une amniocentèse, associée à un risque accru de transmission mère-enfant
avant l’ère des multithérapies, nos résultats ne montrent pas d’augmentation de risque chez les
femmes traitées par multithérapie.
Nos résultats sont globalement encourageants pour un système offrant un accès universel et
gratuit aux soins pour le VIH, facilitant ainsi l’accès aux soins aux populations en situation de
précarité, qui restent néanmoins les plus à risque de prises en charge non optimales.
2
Abstract: Access to prevention of mother to child HIV transmission in the
multitherapy era: implementation of the guidelines
The objective of this Ph.D thesis is to describe the care received by HIV-infected pregnant
women in France in the era of multitherapy, to assess how actual practices differ from
recommendations, to identify factors related to non optimal care for prevention of mother-to-
child HIV transmission (PMTCT) and to improve recommendations for some minority
situations that have not been well evaluated.
Work for this thesis was done using data from the French perinatal cohort ANRS-EPF, the
only national multicenter cohort and one of the largest, having included 17 491 mother-child
couples since 1986.
Currently, almost all women are treated with multitherapy (96.5% in 2009) and the
transmission rate is below 1% (0.6%; 95%CI: 0.2-1.4). Non optimal care for PMTCT (late
HIV diagnosis, lack or late initiation of antiretroviral treatment during pregnancy, intrapartum
and postnatal prophylaxis, virological failure at delivery, vaginal delivery despite
uncontrolled viral load, maternal breastfeeding) has become increasingly rare in France
(between 0.2% and 5.5% in 2009). The cesarean section rate is however clearly higher than in
the general population, most notably due to a higher rate of elective cesarean section among
women with a controlled viral load, which does not comply with the recommendations. And
yet elective cesarean section performed on women with a controlled viral load does not result
in a lower transmission rate.
Migration from a sub-Saharan African country is associated with a later HIV diagnosis during
pregnancy, but access to PMTCT and adherence seem similar once HIV infection is
diagnosed. Failure for a mother to disclose her HIV status to the child’s father, which occurs
more frequently with African women, is associated with less optimal PMTCT strategies but
without any increase in MTCT rate.
We have also evaluated the recommendations for some minority situations. For HIV-2
infected women (2% of EPF cohort), who had a spontaneously lower MTC rate, our results
contribute to justifying a less intensive PMTCT than for HIV-1 infected women. For women
needing an amniocentesis, which, before the multitherapy era, was associated with an
increased transmission rate, our results suggest that the transmission risk is no longer greater
for women being treated by multitherapy.
Our findings are encouraging as they demonstrate the effectiveness of a health care system
which promoting free universal access to HIV care has succeeded in reaching out the most
under privileged populations, thereby making it easier for them to receive optimal care
although they remain at risk for non optimal PMTCT practices.
3
Remerciements
Ces travaux de thèse ont été effectués avec la collaboration et le soutien de nombreuses
personnes que je tiens à remercier.
Je souhaite tout d’abord exprimer ma grande reconnaissance à mes 2 directrices de thèse,

Josiane Warszawski et Laurence Meyer qui m’ont accompagnée et encadrée tout au long de
ma thèse. Je remercie Josiane Warszawski de m’avoir laissée participer activement aux
travaux scientifiques ce qui m’a permis de développer mes compétences professionnelles et
scientifiques.
Je tiens à remercier Madame Annabel Desgrées du Loû et Monsieur Philippe Msellati, qui ont
accepté d’être les rapporteurs de ce mémoire et Messieurs Philippe Van De Perre et Pierre
Yves Ancel pour avoir accepté d’être membres du jury de cette thèse et d’évaluer mon travail.
Je tiens bien sûr à remercier tous les membres de l’équipe 4 de l’unité 1018 du CESP et
surtout les membres de l’équipe EPF pour leur collaboration professionnelle et leur soutien
amical, tout particulièrement Nelly Briand, Elisa Ramos, Céline Chaillot, Guillemette
Antony, Henri Panjo et Marlène Peres.
J’adresse également mes remerciements aux membres de l’équipe de recherche d’EPF :

Christine Rouzioux, Stéphane Blanche, Catherine Dollfus, Albert Faye, Roland Tubiana et
tout particulièrement à Laurent Mandelbrot avec qui j’ai collaboré pour de nombreux articles.
Je tiens à remercier monsieur Denis Hémon pour m’avoir accueillie dans le centre qu’il dirige.
Je tiens à remercier Reynaldo Espindola et Jéhanne Bres pour leur aide à la traduction en
Espagnol, du résumé d’un de mes articles.
Pour finir, je voudrais remercier ma famille et mes amis pour leur soutien.
4
Equipe d’accueil :
CESP INSERM U1018
Equipe Epidémiologie du VIH et des infections sexuellement transmissibles
Hôpital Bicêtre
82, rue du Général Leclerc
94 276 Le Kremlin-Bicêtre
Mots clés
VIH, grossesse, recommandations, pratique, prise en charge non optimale, PTME
Keywords
HIV, pregnancy, guidelines, access, non-optimal, PMTCT, practices
5
Table des matières
1- Introduction et Objectifs 13
2- Sources de données et description des caractéristiques de la population

étudiée 21
2.1- L’enquête Périnatale Française ANRS-EPF 22
2.2- Principales variables étudiées 27
2.3- Description de la population étudiée 30
3- Situations non optimales ou non conformes aux recommandations de

PTME en France à l’ère des multithérapies : fréquence et évolution 33
4- Mode d’accouchement des femmes infectées par le VIH suivies dans EPF 47
5- Prise en charge des femmes infectées par le VIH-2 64
6- Réalisation d’une amniocentèse chez les femmes infectées par le VIH 82
7- Accès à la PTME des femmes enceintes originaires d’Afrique

sub-saharienne 98
8- Non divulgation du statut VIH au père de l’enfant : contexte et rôle sur la

prise en charge des femmes enceintes 123
9- Discussion et conclusion 145
10- Bibliographie 153
11- Annexes 166
Annexe 1 : Evolution des recommandations en France 167
Annexe 2 : Recommandations aux Etats-Unis et au Royaume-Uni 171
Annexe 3 : Recommandations OMS pour les pays en voie de développement 173
Annexe 4 : Tableau supplémentaire du chapitre 3 175
6
Liste des figures
Figure 1.1 : Stratégies de prise en charge pour la prévention de la
transmission mère-enfant du VIH en France en 2010 20
Figure 2.1 : Schéma d’organisation de la cohorte française ANRS-EPF

entre 1986 et 2012 26
Figure 2.2 : Evolution des inclusions de femmes enceintes infectées par le

VIH dans la cohorte française EPF entre 1986 et 2009 31
Figure 2.3 : Evolution du pourcentage de grossesses de femmes

séropositives originaires d’Afrique sub-saharienne entre 1986 et 2009 ( EPF) 31
Figure 2.4 : Evolution du pourcentage de grossesses primipares entre

1986 et 2009 (EPF) 32
Figure 2.5 : Evolution de l’âge maternel des femmes enceintes séropositives

entre 1986 et 2009 (EPF) 32
Figure 3.1 : Evolution du moment du diagnostic de VIH chez les femmes

enceintes séropositives ayant accouché en France entre 1997 et 2009 (EPF) 38
Figure 3.2 : Evolution du type de traitement antirétroviral des femmes

séropositives pendant la grossesse en France entre 1997 et 2009 (EPF) 39
Figure 3.3 : Evolution du mode d’accouchement des femmes séropositives

en France entre 1986 et 2009 (EPF) 40
Figure 3.4 : Evolution de l’administration d’un traitement antirétroviral intra-

partum chez les femmes séropositives en France entre 1997 et 2009 (EPF) 40
Figure 3.5 : Evolution des traitements prophylactiques administrés aux

nouveau-nés entre 1997 et 2009 (EPF) 41
Figure 3.6 : Evolution de la charge virale proche de l’accouchement et

courbe de diffusion des cART en France entre 1997 et 2009 (EPF) 42
Figure 3.7 : Evolution des paramètres immuno-virologiques à l’accouchement

des femmes enceintes séropositives entre 1997 et 2009 en France (EPF) 42
Figure 3.8 : Evolution du taux de transmission mère-enfant du VIH en

France entre 1986 et 2009 (EPF) 43
7
Liste des tableaux
Tableau 4.1 : Mode d’accouchement des femmes infectées par le VIH selon
la charge virale en France entre 2005 et 2010 (EPF) 58
Tableau 4.2 : Indications de césariennes des femmes infectées par le VIH en

fonction de la charge virale en France entre 2005 et 2010 (EPF) 58
Tableau 4.3 : Facteurs associés à la voie basse chez les femmes infectées
par le VIH en fonction de la charge virale en analyse univariée en France
2005-2010 (EPF)) 59
Tableau 4.4 : Facteurs associés à la voie basse chez les femmes infectées
par le VIH en fonction de la charge virale en analyse multivariée en France
2005-2010 (EPF) 61
Tableau 4.5 : Complications maternelles immédiates post-partum

et hospitalisation prolongée chez les femmes infectées par le VIH en France
entre 2005 et 2010 (EPF) 62
Tableau 4.6 : Taux de complications et d’hospitalisation prolongée en fonction

du niveau de CD4 et du mode d’accouchement chez les femmes infectées
par le VIH en France 2005-2010 (EPF) 63
Tableau 4.7 : Taux de transmission en fonction du mode d’accouchement

selon différents seuils de charge virale à l’issue chez les femmes traitées par
cART en France (EPF 2000-2010) 63
Tableau 7.1 : Conditions de vie des femmes enceintes infectées par le VIH en
fonction de l’origine géographique en France entre 2005 et 2009 (EPF) 107
Tableau 7.2 : Tableau 3 de l’article 2005-2009 (associations entre stratégies

de PTME non optimales et origine géographique (EPF)) 108
Tableau 7.3 : Découverte tardive de la séropositivité pendant la grossesse en

fonction de l’origine géographique en France entre 2005 et 2009 (EPF) 108
8
Liste des abréviations
3 TC Lamiduvine
ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists
ADN Acide Désoxyribonucléique
ANRS Agence Nationale de Recherches sur le SIDA et les hépatites virales B et C
ARN Acide Ribonucléique
ARV Antirétroviral
AZT Zidovudine
cART Combinaison d’antirétroviraux puissants / anciennement HAART (Highly
active Anti -Retroviral Therapy)
CESP Centre de recherche en Epidémiologie et Santé des Populations
CV Charge Virale plasmatique en copies/ml
ECS European Collaborative Study
EPF Enquête Périnatale Française
HAS Haute Autorité de Santé
IC Intervalle de Confiance
IP Inhibiteur de Protéase
IST Infections Sexuellement Transmissibles
INNTI / NNRTI Analogue non nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse
INTI / NRTI Analogue nucléosidique inhibiteur de la transcriptase inverse
OMS Organisation Mondiale de la Santé / WHO (World Health Organisation)
ONUSIDA Programme commun des Nations unies sur le VIH/SIDA /
UNAIDS (United Nations Programme on HIV/AIDS)
OR Odds Ratio
PCR Polymerase Chain Reaction
PTME Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH /
PMTCT Prevention of Mother to Child HIV Transmission
RPM Rupture prématurée des membranes
SA Semaines d’aménorrhée
SIDA Syndrome de l’Immunodéficience Acquise
TME Transmission mère-enfant du VIH
UNICEF Fonds des Nations unies pour l’enfance
VIH Virus de l’Immunodéficience Humaine
9
Liste des productions scientifiques
Articles scientifiques publiés
-Warszawski J., Tubiana R., Le Chenadec J., Teglas J.P.,Faye A, Dollfus C., Briand N.,
Jasseron C., Rouzioux C., Blanche S., Mandelbrot L. Transmission mère-enfant du VIH
en France : l’impact majeur des stratégies de prévention – Résultats de l’Enquête
périnatale française ANRS EPF. BEH, 2008. 14-15.
- Jasseron C., Mandelbrot L., Tubiana R., Teglas J.P., Faye A., Dollfus, Le Chenadec J.,
Rouzioux C., Blanche S., Warszawski J. Prevention of mother-to child HIV transmission:
similar access for sub-Sahara African immigrants and for French women? AIDS. 2008
Jul 31;22(12):1503-11
- Mandelbrot L., Jasseron C., Ekoukou D., Batallan A., Bongain A.,Pannier E., Blanche S.,
Tubiana R., Rouzioux C., Warszawski J.Amniocentesis and mother-to-child human
immunodeficiency virus transmission in the Agence Nationale de Recherches sur le
SIDA et les Hépatites Virales French Perinatal Cohort. Am J Obstet Gynecol
2009;200:160.e1-160.e9.
- Burgard M., Jasseron C., Matheron S, Damond F, Hamrene K, Blanche S, Faye A,

Rouzioux C, Warszawski J, Mandelbrot L Mother-to-child transmission of HIV-2 infection
from 1986 to 2007 in the ANRS French Perinatal Cohort EPF-CO1 CID. 2010;51(7):833-
843
- Jasseron C., Mandelbrot L., Dollfus C., Trocmé N., Tubiana R., Teglas J.P., Faye A.,
Rouzioux C., Blanche S., Warszawski J. Non disclosure of a pregnant woman’s HIV status
to her partner is associated with non-optimal prevention of mother-to-child transmission
Aids and Behavior 2011 , DOI
Article scientifique en cours d’écriture
- C Jasseron, J Pollet, Y Hammou, J Sibiude, L Assoul, N Bouallag, R Tubiana, J

Warszawski, L Mandelbrot, The ANRS French Perinatal Cohort. Cesarean section in HIV-
infected women treated by cART in France– ANRS EPF CO1
10
Chapitre d’ouvrage
- Jasseron C. , Warszawski J. L’accès à la prévention de la transmission mère-enfant du

VIH en France. In Elise de la rochebrochard. Cahier de l’INED. INED. Paris. 2008. De la
pilule au bébé-éprouvette. Chap 3. (15): p. 81-96
Communications dans des colloques scientifiques
• Posters
- C Jasseron, L. Mandelbrot, S. Blanche, R. Tubiana, Le Chenadec, J.P. Teglas, K. Hamrene,

Y. Benmebarek, C. Dollfus, A. Faye, C. Rouzioux, L. Meyer,J. Warszawski Prévention de la
transmission mère-enfant du VIH en France :l’accès est-il le même pour les femmes
originaires d’Afrique subsaharienne et de France métropolitaine? Conférence
francophone du VIH 2007 Paris
- Jasseron C. Burgard M., Matheron S, Damond F, Hamrene K, Blanche S, Faye A,

Rouzioux C, Warszawski J, Mandelbrot L Mother-to-Child tranmission of HIV-2 in the
french ANRS Perinatal cohort EPF-CO1/11 CROI 2008 Boston
- L Mandelbrot, C Jasseron, D Ekoukou, A Batallan, A Bongain, E Pannier, S Blanche, R

Tubiana11, C Rouzioux, J Warszawski. Amniocentesis and mother-to-child HIV
transmission in the French Perinatal Cohort EPF (ANRS CO1/11) CROI 2008 Boston
- C Jasseron, L Mandelbrot, C Dollfus, N Trocmé, R Tubiana, JP Teglas, A Faye, C

Rouzioux , S Blanche, J Warszawski Non-disclosure of maternal HIV status to the father
during pregnancy : risk factors and consequences CROI 2010 San Francisco

Warszawski, L Mandelbrot, The ANRS French Perinatal Cohort. Mode of delivery in HIV-
infected women in France between 2005 and 2009 – ANRS EPF CO1 IWHOD 2011
Prague

Warszawski, L Mandelbrot, The ANRS French Perinatal Cohort. Mode of delivery in HIV-
infected women in France between 2005 and 2009 – ANRS EPF CO1. IAS 2011 Rome
11
• Présentations orales
- C. Jasseron, J Warszawski, S Blanche, C Rouzioux, J Le Chenadec, C Dollfus, A Faye, K

Hamrene, J Teglas, R Tubiana, L Mandelbrot Prevention of mother-to-child HIV
transmission : Is access to care different for Sub-saharan immigrant women than for
French women? Dormont 2007 Paris
- C. Jasseron ; L. Mandelbrot ; Blanche, R. Tubiana, J. Le Chenadec , J.P. Teglas , C.

Dollfus , A. Faye, C. Rouzioux, Is marital status and information of the father associated
with access to prevention of mother-to-child HIV transmission. Dormont 2009 Paris
- C. Jasseron. Grossesse, VIH et précarité. 1ère journée périnatale et infection par le VIH
de Cochin – Port Royal. Vendredi 21 Octobre 2011
12
1- Introduction et Objectifs
1- Introduction
et
Objectifs
13
En 2010, l’UNAIDS estimait à 34 millions [31,6–35,2 millions] le nombre de personne vivant

avec le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) dans le monde dont 50% de femmes,
potentiellement concernées par le risque de transmettre le virus à leur enfant lors de la
grossesse (1). En 2010, 390 000 enfants de moins de 15 ans ont été infectés par le VIH selon
les estimations ONUSIDA (1) dont la majorité par transmission mère-enfant (2 , 3).
En l’absence de tout traitement antirétroviral administré à la mère et au nouveau-né, le taux de

transmission mère-enfant du VIH (TME) varie selon les études de 14% à 32% dans les pays
industrialisés (4 , 5) et de 25% à 48% dans les pays à ressources limitées (5 , 6 , 7). Cette
transmission a lieu dans un tiers des cas au cours des dernières semaines de grossesse par
passage transplacentaire (contamination in utero) et dans deux tiers des cas pendant le travail
et l’accouchement lors de contacts directs du sang ou des sécrétions vaginales maternelles
infectées avec la peau et les muqueuses de l’enfant et/ou lors de l’ingestion par le nouveau-né
des sécrétions ou du sang maternel (5 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12). L’allaitement maternel accroit le
risque de transmission de 10 à 30% supplémentaire. Ce risque est d’autant plus élevé que
l’allaitement est prolongé (13 , 14 , 15 , 16 , 17, 18). Certains facteurs favorisent la
transmission périnatale en l’absence de prophylaxie antirétrovirale et sont liés à :
- l’infection VIH elle-même : primo-infection en cours de grossesse (19 , 20),
immunodépression et/ou charge virale élevée en fin de grossesse (14 , 21 , 22 , 23 , 24 ,
25 , 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32);
- le type de virus : le risque est plus élevé avec le VIH-1 que le VIH-2 (33 , 34 , 35 , 36 ,
37).
- des facteurs obstétricaux : grossesses gémellaires, le premier jumeau étant plus souvent
infecté (38), gestes plus ou moins invasifs pendant la grossesse tels que amniocentèse,
amnioscopie, cerclage du col (39), accouchement par voie basse comparée à une
césarienne à membranes intactes (21 , 30 , 31 , 40 , 41 , 42 , 43), rupture prématurée des
membranes (23 , 39 , 44 , 45), durée prolongée d’ouverture de l’œuf (45), liquide
amniotique sanglant ou hémorragie pendant le travail (39), chorio-amniotite (31),
infections sexuellement transmissibles (39).
L’efficacité préventive d’un traitement antirétroviral administré pendant la grossesse a été

démontrée pour la première fois en 1994 par l’essai américano-français ACTG076-ANRS024
(4 , 22 , 46 , 47). C’est ainsi qu’en France le risque de transmission mère-enfant du VIH est
passé de 20% avant 1994 à environ 8% après l’introduction de la monothérapie de
14
zidovudine. Cet essai a été suivi de l’essai MOD-Trial/ANRS050 qui a démontré l’effet
protecteur de la césarienne programmée (41, 48 ) dont l’effet synergique avec la zidovudine
avait été mis en évidence dans la cohorte française (40). Enfin l’essai ANRS 075 a montré
l’efficacité préventive accrue d’une association d’antirétroviraux (lamivudine-zidovudine) par
rapport à la zidovudine seule (49). A partir des années 2000, dans les pays industrialisés, la
diffusion massive des combinaisons antirétrovirales puissantes (cART), disponibles depuis
1996, administrées pendant la grossesse et associées à d’autres stratégies (césarienne
programmée en cas de charge virale maternelle non contrôlée, prophylaxie par zidovudine
intrapartum et post-natale, et absence d’allaitement) s’est accompagnée d’une chute
spectaculaire du taux de transmission mère-enfant du VIH atteignant environ 1% en Europe
et aux Etats-Unis (32 , 43 , 49, 50 , 51, 52 , 53 , 54 , 55 , 56 , 57). Moins de 20 enfants
infectés naissent annuellement en France. Le taux de transmission est d’autant plus bas que la
durée de traitement est longue et la charge virale contrôlée précocement (43 , 57, 58 ), et ce
taux est presque nul chez les femmes traitées par cART de manière efficace depuis le début de
la grossesse. Ceci a conduit à une intensification des traitements antirétroviraux administrés
aux femmes enceintes séropositives.
L’accès à la prévention de la transmission mère-enfant constitue donc un enjeu important de

santé publique, d’autant plus qu’avec l’efficacité des multithérapies se profile désormais
l’espoir d’une possible éradication de la TME (59), comme en témoigne le titre du séminaire
de l’UNICEF « Eliminons la transmission du VIH de la mère à l’enfant » 1 ainsi que le plan
mondial de l’ONUSIDA « pour éliminer les nouvelles infections à VIH chez les enfants à
l'horizon 2015 et maintenir leurs mères en vie » (60). Pourtant, dans les pays à ressources
limitées, le taux de TME, inférieur à 10% dans certains sites pilotes de recherche en Afrique
sub-saharienne (61), atteint 27% pour les 22 pays prioritaires du Plan Mondial (1). Ce taux
élevé est principalement dû à l’insuffisance de dépistage prénatal du VIH et d’accès aux
traitements antirétroviraux. Dans les pays à ressources limitées, selon les estimations 2010,
seulement 35% des femmes enceintes avaient un accès au dépistage du VIH, 48% des femmes
enceintes séropositives avaient reçu un traitement antirétroviral, et 42% des enfants nés de
mères séropositives avaient reçu un traitement prophylactique post-natal (1). L’allaitement
maternel entraîne une moindre mortalité infantile dans les régions où les conditions sanitaires
rendent difficile l’usage précoce de lait artificiel (18 , 62 , 63 , 64). Les recommandations
1
(http://www.unicef.fr/userfiles/UNICEF-France_Dossier-Presse_Conference-VIH-SIDA_2011.pdf).
15
récentes de l’OMS préconisent dans ces régions un allaitement maternel exclusif associé à un
traitement antirétroviral maternel ou néonatal (65).
Au cours des quinze dernières années, les recommandations pour la prévention de la

transmission mère-enfant du VIH ont fortement évolué et sont mises à jour régulièrement à
l’échelle nationale (66 , 67 , 68 , 69 , 70 , 71 , 72 , 73), à l’échelle européenne
(recommandations EACS) (74) et à l’échelle internationale pour les pays à ressources limitées
(recommandations OMS, annexe 3)(65).
En France, ces recommandations sont publiées, depuis 1990, dans un rapport rédigé par un
groupe d’experts scientifiques qui fait la synthèse des stratégies optimales de prise en charge
thérapeutique et clinique des personnes infectées par le VIH, mis à jour tous les deux ans
environ. Ces rapports, dont le dernier date de 2010, sont disponibles sur le site
http://www.sante.gouv.fr. La diffusion de certaines pratiques a précédé en partie les
recommandations officielles. Dès 1994, un traitement antirétroviral a été préconisé à titre
systématique pendant la grossesse pour toutes les femmes enceintes infectées par le VIH,
qu’elles aient ou non une indication de traitement pour leur propre santé. A partir de la fin des
années 1990, une intensification progressive des stratégies antirétrovirales administrées
pendant la grossesse est observée. Les mono ou bithérapies d’inhibiteurs nucléosidiques,
réservées au début des années 2000 aux femmes ayant un bon statut immuno-virologique, ont
été abandonnées au profit d’une prescription de plus en plus fréquente de multithérapies
puissantes, qui est recommandée pour toutes les femmes enceintes à partir du rapport
d’experts de 2004. Cette intensification porte aussi sur l’allongement de la durée de
traitement. D’une part, avec l’élargissement des indications thérapeutiques hors grossesse, un
nombre croissant de femmes débute la grossesse en étant déjà sous traitement, ce qui
concerne en 2010 environ 59% des grossesses incluses dans l’Enquête Périnatale Française
(EPF) qui recrute environ 70% des femmes enceintes séropositives en France. D’autre part,
les résultats récents issus d’EPF (43 , 57, 58 ) ou d’autres équipes (52 , 55) ont conduit à
initier de plus en plus précocement des cART pour les femmes n’ayant pas d’indication pour
elles-mêmes. Pour ces femmes, le rapport de 2008 recommandait de commencer le traitement
au plus tard à 28 semaines d’aménorrhée (SA), et dès le début du deuxième trimestre en cas
de charge virale initiale élevée ou en cas de risque d’accouchement prématuré (75). Le rapport
de 2010 renforce ces recommandations en évoquant la possibilité de commencer dès 14
semaines d’aménorrhée même en dehors de facteurs de risque et au plus tard à 26 SA, dans le
16
but d’atteindre au plus vite un bon contrôle virologique en cours de grossesse (68) (Figure
1.1). Le traitement de première intention comporte généralement deux inhibiteurs
nucléosidiques (le plus souvent Zidovudine et Lamivudine) associés à un inhibiteur de
protéase boosté (le plus souvent Lopinavir/r). Une monothérapie de Zidovudine reste
néanmoins envisageable dans certains cas rares après discussion pluridisciplinaire. Les
recommandations portant sur les autres phases prophylactiques ont en revanche peu varié :
accouchement à terme par césarienne programmée, recommandé depuis 1997, et réservé
depuis 2002 aux femmes accouchant avec une charge virale supérieure à 400 copies/ml,
perfusion de zidovudine pendant le travail et l’accouchement, administration au nouveau-né
d’une prophylaxie antirétrovirale pendant quatre à six semaines, essentiellement par
monothérapie de zidovudine. L’allaitement maternel est contre-indiqué dans tous les cas.
Depuis la disponibilité des cART, certaines situations sont ainsi clairement non conformes
aux recommandations françaises :
- un dépistage du VIH tardif, au-delà du deuxième trimestre de grossesse
- l’absence de traitement antirétroviral pendant la grossesse, pendant l’accouchement, et
chez le nouveau-né en prophylaxie post-natale
- une initiation tardive du traitement antirétroviral, au-delà de 32 semaines d’
d’aménorrhée
- un traitement par monothérapie chez une femme qui a une charge virale mal contrôlée
- une charge virale élevée en fin de grossesse
- un accouchement par voie basse avec une charge virale mal contrôlée en fin de
grossesse
- l’allaitement maternel 1 .
Les recommandations peuvent cependant être difficiles à mettre en œuvre dans certaines
situations. Des événements inattendus peuvent survenir pendant la grossesse, interférant avec
la prise en charge du VIH et le suivi obstétrical. En particulier, l’accouchement peut survenir
de manière inopinée, avant ou à terme, loin de la maternité prenant en charge la patiente. Par
ailleurs, les recommandations reposent sur des niveaux de preuve d’efficacité et d’innocuité
faibles pour certaines situations rares, comme par exemple la prise en charge des grossesses
1
Les options récentes d’allaitement protégé (en association avec un traitement antirétroviral prophylactique
maternel ou néonatal) pour les pays à ressources limitées recommandées par l’OMS ne sont pas actuellement
proposées dans les pays industrialisés où l’allaitement artificiel ne présente aucun danger pour le nouveau-né.
17
gémellaires, la réalisation de certains gestes invasifs en cours de grossesse comme

l’amniocentèse, ou encore la prise en charge des infections par le VIH-2 qui ne concernent
que 2% des nouveaux diagnostics de VIH en France.
Par ailleurs, un contexte social, environnemental, culturel ou psychologique défavorable peut

constituer un obstacle à l’application adéquate des mesures de PTME. La très grande majorité
des femmes séropositives accouchant en France sont des migrantes nées en Afrique sub-
saharienne. Plusieurs études ont montré que les migrants infectés par le VIH ont des
conditions de vie plus précaires (76 , 77 , 78 , 79), pouvant entraîner un dépistage plus tardif
(80 , 81) ou un accès aux soins à un stade avancé de la maladie (82), ainsi qu’une moins
bonne observance thérapeutique (83 , 84). Un retard dans le dépistage du VIH ou de la prise
en charge de la grossesse peut entraîner un retard préjudiciable à l’initiation du traitement
antirétroviral.
D’autre part, la non-révélation du statut VIH à l’entourage, et en particulier au conjoint, peut

compliquer la prise de traitements (85 , 86) et rendre suspecte l’absence d’allaitement. Le rôle
positif du soutien du conjoint lorsqu’il est au courant de la séropositivité de la mère dans la
mise en œuvre des stratégies de PTME a été rapporté dans quelques études (87 , 88 , 89).
L’Enquête Périnatale Française (ANRS-EPF) est une cohorte nationale multicentrique qui
inclut environ 70% des femmes séropositives accouchant en France depuis 1986. Cette
cohorte est donc assez représentative des pratiques adoptées en France pour la prévention de
la transmission mère-enfant du VIH et permet d’étudier les évolutions de ces pratiques et les
éventuels écarts aux recommandations qui peuvent survenir.
L’objectif de cette thèse est de décrire la prise en charge en France des femmes enceintes
de vue du risque de transmission et d’évaluer l’efficacité des modalités de prise en charge
récentes dans certaines situations minoritaires encore mal étudiées.
La première partie décrit les sources de données utilisées et les caractéristiques de la
population étudiée.
Les six parties suivantes correspondent aux résultats des travaux réalisés :
- La 1ère étude décrit l’évolution de la fréquence des principales situations non
conformes aux recommandations entre 1997 et 2009
18
- La 2ème étude explore l’évolution des modes d’accouchement, leurs indications et

leurs conséquences en termes de morbidité immédiate et de transmission du VIH, dans cette
population où la moitié des femmes seulement accouche par voie basse (article en cours de
rédaction)
- La 3ème étude évalue les modalités de PTME proposées à la sous-population très
minoritaire des femmes infectées par le VIH-2, dont le taux de transmission verticale est
spontanément plus faible que pour le VIH-1 (article publié (90))
- La 4ème étude décrit l’évolution des conditions de réalisation des amniocentèses,
associées à un risque accru de transmission verticale avant l’ère des multithérapies, et évalue
ce risque depuis la disponibilité des combinaisons antirétrovirales puissantes (article publié
(91))
- La 5ème étude explore l’accès à la PTME pour les femmes migrantes originaires
d’Afrique sub-saharienne qui représentent plus de deux tiers des femmes séropositives
accouchant en France (article publié (92))
- La 6ème étude analyse la fréquence et les facteurs associés à la non divulgation du
statut VIH des femmes enceintes au père de l’enfant à naître, et évalue son rôle sur une prise
en charge non optimale de la PTME (article publié (93))
La conclusion générale portera sur la synthèse et les perspectives de ces résultats.
19
Figure 1.1 : Stratégies de prise en charge pour la prévention de la transmission mère-

enfant du VIH en France en 2010 (recommandations du rapport d’experts 2010) (68)
Femme traitée
Femme non traitée en début de
en début de grossesse grossesse
CD4 > 500 cell/mm3 CD4 < 500 cell/mm3

et pas de signes ou signes cliniques
cliniques
Adaptation du
cART initié à partir de 14 SA cART initié dès cART pour la
et au plus tard à 26SA que possible grossesse
Charge virale en fin de grossesse (36 SA)
CV <400 copies/ml CV >400 copies/ml
+ ARV Césarienne
Voie basse intrapartum programmée à
38 SA
ARV néonatal pendant 4 à 6 semaines
Allaitement artificiel
20
2- Sources de données et description des caractéristiques de la population étudiée
2- Sources de données et
description des
caractéristiques de la
population étudiée
21
2.1- L’enquête Périnatale Française ANRS-EPF
L’Enquête Périnatale Française (EPF) est une cohorte prospective nationale multicentrique
soutenue par l’Agence Nationale de Recherche sur le Sida et les Hépatites virales (ANRS).
Cette cohorte a inclus depuis 1986, 17 491 femmes enceintes infectées par le VIH ayant
accouché dans une centaine de maternités en France métropolitaine et dans les Départements
d’Outre-mer (DOM). Depuis le début des années 2000, environ 1000 femmes sont incluses
chaque année, représentant environ 70% des femmes enceintes séropositives en France
d’après des estimations non publiées.
EPF est coordonnée par Josiane Warszawski dans l’équipe 4 (Epidémiologie du VIH et des
infections sexuellement transmissibles) du Centre de recherche en épidémiologie et santé des
populations (CESP)-INSERM U1018, les locaux d’EPF sont situés à l’hôpital du Kremlin-
Bicêtre.
2.1.1 Principaux objectifs

Les principaux objectifs de cette cohorte sont les suivants : décrire l’évolution au cours du
temps du taux de transmission mère-enfant du VIH et sa prévention ; évaluer le rapport
bénéfice/risque des stratégies de prévention de la transmission mère-enfant du VIH ; identifier
les facteurs de risque de transmission et les situations de vulnérabilité exposant à une prise en
charge non optimale des femmes enceintes à l’ère des cART ; évaluer la tolérance des
stratégies de PTME sur le déroulement et l’issue des grossesses et chez les enfants non
infectés par le VIH ; décrire, comprendre et mesurer l’impact des difficultés liées à la prise en
charge sur le long terme des enfants infectés par voie périnatale.
2.1.2 Inclusion et modalités de suivi
Critères d’inclusion :
Les femmes enceintes infectées par le VIH-1 et/ou le VIH-2, désirant accoucher dans l'une
des maternités participant à l'enquête, sont incluses prospectivement dans la cohorte EPF au
plus tard à l’accouchement. Le moment de l’inclusion pendant la grossesse a varié au cours du
temps, et diffère depuis 2005 selon deux modalités de participation à EPF qui seront détaillées
plus loin.
22
Modalités et durée de suivi :

La prise en charge du VIH et de la grossesse et des enfants ainsi que le calendrier de ce suivi sont
calés sur les recommandations nationales, sans aucun examen ou intervention spécifique à la
recherche.
Les mères sont suivies jusqu’à une semaine après l’accouchement et les enfants jusqu’à 18-24
mois s’ils s’avèrent non infectés ou tant que leur statut VIH reste indéterminé. En cas de
diagnostic d’infection par le VIH, les enfants sont inclus pour un suivi semestriel jusqu’à 18 ans.
Après 18 ans, l’inclusion dans la cohorte Coverte, qui recrute depuis 2 ans des jeunes adultes
infectés dans l’enfance, leur est proposée.
Les questionnaires sont remplis par les cliniciens avec l’assistance éventuelle de techniciens
d’études cliniques. Un questionnaire récapitulatif à l’issue de la grossesse porte sur des données
sociodémographiques, obstétricales, thérapeutiques, cliniques et biologiques et l’issue de la
grossesse. Les questionnaires sur la prise en charge des enfants (traitements, clinique, biologique,
co-infections) sont remplis à la naissance, 6 mois (récapitulant les événements à 1 et 3 mois), 12
mois et 18-24 mois pour les enfants dont le diagnostic VIH n’est pas positif.
Un monitorage sur site pour les données incomplètes ou incohérentes est effectué par des
moniteurs d’études cliniques attachés à l’équipe de coordination.
Depuis 2005, EPF comporte trois dispositifs complémentaires :
• Un volet détaillé pour l’étude de la transmission du virus de la mère à l’enfant (ANRS

CO1-EPF) : inclusion le plus tôt possible pendant la grossesse des mères séropositives
pour le VIH et suivi des enfants jusqu’à 24 mois dans les plus grosses maternités d’EPF,
avec des questionnaires détaillés (18 sites obstétricaux en Ile de France et 8 sites
obstétricaux en province, soit environ 750 inclusions annuelles).
• Un volet simplifié constituant avec le volet ci-dessus un observatoire épidémiologique

et de pharmacovigilance des enfants non infectés (ANRS CO11-EPF) : ce dispositif
allégé (inclusion des mères à l’accouchement et recueil d’informations réduit) est implanté
dans des maternités plus petites ou ayant refusé de participer à CO1 (16 sites en Ile de
France, 25 en province, et 4 dans les DOM, soit environ 300 inclusions annuelles). Il a
pour but de compléter le volet précédent afin de constituer un dispositif d’alerte pour
surveiller l’évolution du taux de transmission et des pratiques préventives en France et
23
surtout repérer la survenue de toxicité chez les enfants exposés en période périnatale aux
antirétroviraux.
• Une cohorte d’enfants infectés par le VIH diagnostiqués avant l’âge de 13 ans (ANRS
CO10-EPF) : cohorte des enfants infectés issus des couples mère-enfant inclus entre 1986
et 2004 dans EPF et, depuis 2005, de tous les enfants de moins de 13 ans nouvellement pris
en charge dans les principaux sites d’EPF (13 sites en Ile de France et 9 sites en province).
Ces enfants sont suivis jusqu’à 18 ans. Au-delà, ils sont éligibles pour être inclus dans la
nouvelle cohorte ANRS CO19-Coverte dont les inclusions ont débuté en 2010.
2.1.3 Ethique et consentement

L’enquête CO1 dont l’ANRS est promoteur, correspond à une évolution de l’Enquête
Périnatale Française qui a reçu un avis favorable du CCPPRB de Paris-Cochin (EPF - Etude
prospective multicentrique de la transmission materno-fœtale du VIH-1 et du VIH-2 et de sa
prévention - ANRS EP13 - Référence N° 1304) le 10 juin 1997, suivis d’amendements dont
le dernier est le N°8 du 9 mars 2010). Cette enquête a reçu un avis favorable de la CNIL le
29 décembre 2004. La cohorte CO10 dont l’ANRS est promoteur a reçu un avis favorable du
CCPPRB de Paris-Cochin (Cohorte d’enfants infectés par le VIH - ANRS EP 35 - N° 2167)
en juin 2004, suivis d’amendements dont le dernier est le N°1 du 11 mars 2008, et un avis
favorable de la CNIL (N°05-1014) le 19 janvier 2005, amendé le 25 août 2008.
L’observatoire CO11 est une enquête sans promoteur, pour laquelle les données recueillies
chez les mères et les enfants correspondent à des données du suivi médical habituel dans ce
contexte, sans examens cliniques ou biologiques spécifiques à cette étude. CO11 a obtenu un
avis favorable de la CNIL le 2 juillet 2006 (N°904471 version 1).
Une note d’information est remise individuellement à toutes les femmes éligibles. La signature
d’un consentement écrit n’est exigée que pour les femmes acceptant un prélèvement pour la
biothèque. En l’absence de prélèvement de biothèque, une attestation est signée par le médecin
investigateur qui s’engage à avoir informé et obtenu l’accord de sa patiente pour sa participation
et celle de l’enfant à naître à EPF, compte tenu du fait qu’aucune donnée médicale et aucun
examen réalisé dans le cours du suivi clinique n’est spécifique à cette recherche. Dans le volet
CO11, cette attestation signée n’est pas requise.
24
Les données transmises au centre coordinateur sont anonymisées par un numéro d’identifiant
dont la correspondance avec les données nominatives sont conservées sur site pour le monitorage.
2.1.4 Participation
Toutes les femmes enceintes éligibles pour les cohortes périnatales (CO1 et CO11) doivent
être notées par les investigateurs sur une fiche d’exhaustivité semestrielle à retourner au
centre coordinateur, avec le motif de non inclusion éventuelle. Une fois par an, les moniteurs
se rendent dans chaque maternité pour vérifier l’exhaustivité des inclusions des mères et
l’issue des grossesses (naissances vivantes, morts in utero, interruptions de grossesse, fausses
couches tardives), identifier les causes de non participation, récupérer les consentements et les
attestations, et éventuellement aider au rattrapage des retards de remplissage. Les relances
pour les questionnaires non reçus (manquants à l’échéance prévue en fonction des inclusions
signalées pour les mères et des questionnaires de suivi déjà reçus) sont automatisées chaque
trimestre par courrier et envoyées à chaque site.
La non nécessité pour les femmes d’avoir à signer un document facilite leur participation et
garantit ainsi un des objectifs majeurs d’EPF qui est de décrire les évolutions d’accès à la PTME
en France, notamment dans les populations les plus vulnérables. En 2011, le bilan annuel effectué
par le monitorage sur site au sein de chaque maternité participant à EPF montrait que moins de
5% des femmes enceintes séropositives n’avaient pas été incluses dans la cohorte. A l’échelle
nationale, une estimation montrait une couverture des femmes enceintes séropositives de 70%
environ. Cette estimation de couverture devrait faire l’objet prochainement d’une analyse
spécifique.
25
Figure 2.1 : Schéma d’organisation de la cohorte française ANRS-EPF entre 1986 et

2012
1985 - 2004
1986 EPF
couples « mère-enfant »
Enfants infectés
Depuis 2005
CO10
CO11 - observatoire CO1 – mère enfant
(recueil simplifié) (recueil détaillé)
Inclusions : mère VIH+ Inclusion : mère VIH+
Accouchement Grossesse> 14 SA
Mort- Enfants *Fausse- Enfants

né vivants couche vivants
Infecté VIH + Infecté VIH +
*Interruption
STOP SUIVI * Mort in utero
Enfants non infectés VIH+ < 13 ans

Prise en charge
récente
2 ANS 2 ANS
18 ANS
15 sites Ile de France 18 sites Ile de France 13 sites Ile de France

36 sites province et 4 DOM 8 sites province 9 sites province
1/3 des m ères incluses 2/3 des m ères incluses
26
2.2- Principales variables étudiées
Les informations utilisées pour les travaux rapportés dans cette thèse proviennent
principalement des questionnaires « mère » portant sur les femmes enceintes, la grossesse et
l’issue.
Un tronc commun de variables est disponible dans toutes les périodes et volets d’EPF :
- données sociodémographiques maternelles au moment de la grossesse : âge,
origine géographique
- informations sur la grossesse actuelle : date des dernières règles, date de début de
grossesse, date et terme de première consultation prénatale dans la maternité, grossesse
multiple
- informations sur les antécédents obstétricaux : nombre de grossesses antérieures,
d’enfants nés vivants, de grossesses extra-utérines (GEU), d’interruptions volontaires de
grossesse (IVG), d’enfants morts nés, de fausses couches, d’interruptions médicales de
grossesse (IMG) et dates d’accouchement des grossesses antérieures incluses dans EPF
- informations sur le VIH : type de VIH de la mère (VIH-1, VIH-2, ou les deux), date
du diagnostic (avant ou pendant la grossesse), antécédents de molécules antirétrovirales
reçues avant la grossesse, détail de la succession des traitements antirétroviraux reçus
pendant la grossesse jusqu’à l’issue (molécules, date et fin de chaque séquence),
interruptions (dates et motifs), traitement intra-partum reçu, mesure la plus proche de
l’accouchement de CD4 et d’ARN-VIH plasmatique. Le seuil de détection de charge
virale a varié selon les périodes ; pour la majorité des analyses, le seuil de 400 copies a été
utilisé car il couvre à peu près toutes les périodes.
- données sur l’issue de la grossesse : date, terme, type d’issue, mode d’accouchement.
D’autres données proviennent du volet détaillé CO1 à partir de 2005 (concernant les plus
grosses maternités recrutant deux tiers des grossesses participantes)
- informations sociodémographiques et sur les conditions de vie à l’inclusion : activité
professionnelle, pays de naissance et nationalité de la femme enceinte et du père de
l’enfant à naître, pays de naissance de la grand-mère maternelle de l’enfant à naître, statut
marital et cohabitation avec le père, révélation du statut VIH maternel au père depuis
27
l’inclusion jusqu’à l’accouchement ou au post-partum, statut VIH du père (non testé,

positif ou négatif)
- informations sur le VIH : mode de contamination présumé, antécédents d’évènements
classant SIDA (stade C), primo-infection VIH au cours de la grossesse, bilans de CD4 et
charge virale plasmatique effectués depuis le début de la grossesse jusqu’à l’issue
- récapitulatif clinique : pathologies survenues en cours de grossesse (infections
cervico-vaginales, IST, herpès, pré-éclampsie, diabète gestationnel, cholestase,
hémorragie, pathologies classant SIDA) et les hospitalisations (motif et durée)
- manœuvres invasives effectuées au cours de la grossesse : amniocentèse 1 , cerclage,
biopsie du trophoblaste, autres
- données sur l’accouchement : indication de césarienne, durée d’ouverture de l’œuf 2 ,
rupture prématurée des membranes 3 , extraction instrumentale
- informations sur les suites de couches immédiates : complications, reprise
chirurgicale et hospitalisation de plus de 7 jours.
Les questionnaires de naissance et de suivi du nouveau né (6 mois, 12 mois et 24 mois)

permettent de recueillir les données sur l’allaitement maternel et le diagnostic d’infection
du nouveau né ainsi que le poids et la taille à la naissance, et le devenir clinique et biologique
de l’enfant jusqu’à 2 ans.
Diagnostic d’infection chez le nouveau-né

Le diagnostic d’infection par le VIH est affirmé à partir de deux tests virologiques positifs
(PCR ADN-VIH-1 ou PCR ARN-VIH-1, culture cellulaire et antigène P24 pour les périodes
plus anciennes pour le diagnostic VIH-1 et PCR ADN-VIH-2 exclusivement, pour le
diagnostic du VIH-2) et/ou une sérologie positive réalisée après 18 mois.
Le diagnostic de non-infection par le VIH de l’enfant est affirmé par deux tests virologiques
négatifs réalisés au moins un mois après l’arrêt du traitement prophylactique et/ou une
sérologie négative réalisée après 18 mois.
La transmission est considérée comme ayant eu lieu in utero lorsqu’un résultat de PCR VIH
est positif dans les 7 premiers jours de vie.
1
Les données sur l’amniocentèse ne sont pas recueillies dans les questionnaires entre 2001 et 2004
2
Les données sur la durée d’ouverture de l’œuf ne sont pas recueillies dans les questionnaires entre 2001 et 2004
3
Les données sur la rupture prématurée des membranes ne sont pas recueillies dans les questionnaires entre 2001
et 2004
28
Pour toutes les analyses, le taux de transmission est estimé à partir de l’ensemble des enfants
pour lesquels le statut VIH est complètement déterminé.
Cependant, le statut est indéterminé pour une partie des enfants au moment des analyses, soit
parce que l’ensemble des tests virologiques et/ou la sérologie de 18-24 mois n’ont pas été
réalisés, ou réalisés avant la fin du traitement prophylactique, soit parce que l’enfant a été
perdu de vue avant la fin du suivi, soit, le plus souvent, parce que les questionnaires de suivi
n’ont pas encore été renvoyés au centre coordinateur. Ceci explique que la proportion de
statut indéterminé est plus élevée pour les enfants nés après 2008, d’autant plus qu’il y a un
retard de 2 à 3 ans dans la récupération de l’ensemble des questionnaires de suivi d’une
cohorte annuelle.
C’est pourquoi les estimations de taux de transmission sont également faites à partir de tous
les enfants non décédés à la naissance, en considérant comme non infectés les enfants pour
lesquels le statut n’est pas complètement déterminé, mais n’ayant présenté aucun test positif.
L’analyse des taux de transmission montre que ces estimations sont très proches des taux
estimés à partir des enfants ayant un statut complètement déterminé.
29
2.3- Description de la population étudiée
La sélection des femmes enceintes varie selon les travaux rapportés dans cette thèse et est
précisée au début de chaque chapitre correspondant. Nous décrivons ci-dessous les
caractéristiques de la population source ayant contribué à la majorité des analyses, c’est-à-dire
les femmes ayant accouché avant 2010. Un délai de 3 ans environ est nécessaire pour que
l’ensemble des données correspondant à une année de naissance soient monitorées et saisies
pour l’ensemble des couples mère-enfants.
Au total, 15511 femmes enceintes infectées par le VIH-1 et le VIH-2 ayant accouché entre
1986 et 2009 ont été incluses dans les maternités de France métropolitaine et des
départements d’Outre-mer participant à EPF.
Le nombre de femmes incluses dans EPF a augmenté de 1986 à 2000 pour se stabiliser depuis
autour de 1000 femmes chaque année (Figure 2.2). Le taux de grossesse multiple a augmenté
de 1% avant 1990 à environ 2% depuis 1999 (test de tendance : p <0,01). Cette augmentation
est également observée en population générale, elle est en partie liée à l’augmentation de l’âge
maternel et du recours au traitement contre l’infertilité et les FIV (94).
La moitié des femmes incluses à l’occasion d’une grossesse survenue en 2009 avait déjà été
incluse pour une grossesse précédente dans EPF. L’inclusion des femmes primipares a
fortement diminué en 20 ans, passant de 51,5% en 1989 à 27,2% en 2009 (test de tendance :
p <0,01) (Figure 2.4), tandis que l’âge médian des mères pendant la grossesse augmentait de
26 ans à 33 ans dans la même période. Cette augmentation de l’âge maternel est observée
même chez les primipares, chez qui la proportion de femmes de plus 35 ans est passée de 0%
en 1989 à 21,9% en 2009 (test de tendance : p <0,01) (Figure 2.5).
On note une proportion croissante de femmes originaires d’Afrique sub-saharienne : 13,4% en

1986, 64,9% en 2004 et 76,1% en 2009 (test de tendance : p <0,01) (Figure 2.3). En 2009,
comparées aux femmes originaires de France métropolitaine, elles étaient plus jeunes (âge
médian : 32 ans vs 34 ans, p<0,01) et plus souvent multipares (75,8% vs 65,0%, p<0,01).
30
Figure 2.2 : Evolution des inclusions de femmes enceintes infectées par le VIH dans la
cohorte française EPF entre 1986 et 2009
.
CO01 (18 sites IDF / 8 sites province)

1200 CO11 (14 sites IDF / 25 sites province DOM)
1000
EPF (<2005)
800
600
400
200
0
02
95
96
97
98
99
00
01
03
04
05
06
07
08
09
86
87
88
89
90
91
92
93
94
20
20
20
20
20
20
20
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
Figure 2.3 : Evolution du pourcentage de grossesses de femmes séropositives originaires

d’Afrique sub-saharienne entre 1986 et 2009 ( EPF)
100%
90% 76,1%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
19 6
87
19 8
19 9
19 0
19 1
19 2
19 3
19 4
19 5
96
19 7
98
20 9
00
20 1
20 7
20 2
20 3
20 4
20 5
20 6
20 8
09
8
8
8
9
9
9
9
9
9
0
0
0
0
0
0
0
0
19
19
19
19
20
31
Figure 2.4 : Evolution du pourcentage de grossesses primipares entre 1986 et 2009

(EPF)
70%
60%
50%
40%
27,2%
30%
20%
10%
0%
01
07
08
09
05
06
93
94
95
96
97
98
99
00
02
03
04
86
87
88
89
90
91
92
20
20
20
20
20
20
20
20
19
19
19
19
19
19
19
20
20
19
19
19
19
19
19
19
Figure 2.5 : Evolution de l’âge maternel des femmes enceintes séropositives entre 1986 et
2009 (EPF)
50% 35
30
40%
25
30% 20
20% 15
10
10%
5
0% 0
6
9
4
5
8
0
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
age>35 ans
age>35 ans chez les primipares
Age maternel médian
Age maternel médian chez les primipares
32
3- Situations non optimales ou non conformes aux recommandations de PTME en France à l’ère des
multithérapies : fréquence et évolution
3- Situations non optimales ou

non conformes aux
recommandations de PTME en
France à l’ère des multithérapies :
fréquence et évolution
33
Introduction
Comme nous l’avons exposé dans l’introduction générale, les recommandations pour la prise
en charge des femmes enceintes infectées par le VIH ont fortement évolué en vingt ans.
Plusieurs étapes ont marqué ces évolutions : l’introduction de la monothérapie d’AZT pendant
la grossesse en 1994, qui s’est diffusée de manière spectaculaire en France faisant chuter le
taux de transmission de plus de 20% à 8% environ ; la diffusion de la césarienne programmée
en association avec une monothérapie de zidovudine à la fin des années 1990, ainsi que
l’introduction de bithérapie de nucléosidiques en alternative à la monothérapie, conduisant à
des taux de transmission entre 2 et 4% ; puis la diffusion massive des multithérapies
puissantes devenues systématiques à partir de 2005, avec des taux de transmission désormais
inférieurs à 1%.
Plusieurs études, menées notamment dans EPF, ont montré que le taux de transmission est
d’autant plus bas que la durée de traitement est longue et la charge virale contrôlée
précocement pendant la grossesse (43 , 52, 57 , 58 ). Le taux est presque nul chez les femmes
traitées par cART de manière efficace depuis le début de la grossesse. Mais avec
l’abaissement progressif du seuil de détection du virus, l’objectif d’indétectabilité revient à
exiger désormais une charge virale < 50 cp/ml en fin de grossesse, même s’il ne garantit pas
un risque nul (43). Il n’existe pas de preuve formelle d’un bénéfice d’un seuil à 50 cp/ml en
terme de transmission mère-enfant du VIH par rapport à des seuils de 400 ou 500 cp/ml
utilisés jusqu’ici dans la majorité des études avec des taux déjà très faibles (de l’ordre de
0,5%). La démonstration d’un tel bénéfice sera difficile à réaliser, car les seuils de détection
n’atteignaient pas 50 cp/ml à l’époque où le risque de transmission était plus élevé. Les taux
sont désormais si faibles en dessous de 400 cp/ml qu’il faudrait un nombre de couples mère-
enfant considérable pour observer une diminution significative du risque en-dessous de 50
cp/ml. En revanche, le taux de transmission augmente très fortement au-delà de 10 000 cp/ml
(43 , 52, 57 , 58 ).
L’objectif de ce chapitre est de décrire l’évolution, à l’ère des multithérapies en France entre
1997 et 2009, de la prise en charge des femmes enceintes infectées par le VIH, de la
fréquence des pratiques s’écartant des recommandations en vigueur à chaque période, et du
taux de transmission mère-enfant du VIH.
34
Evolution des recommandations de prise en charge des femmes enceintes

séropositives en France (annexe 1)
Dépistage du VIH
Depuis 1993, un test de dépistage du VIH doit être systématiquement proposé au cours du
premier trimestre de grossesse (loi n°93-121 du 27 janvier 1993), ce qui laisse le temps
d’évaluer la situation obstétricale et le degré d’avancement de l’infection VIH afin de
planifier l’introduction plus ou moins rapide des antirétroviraux. Un dépistage effectué au
troisième trimestre de grossesse est toujours trop tardif pour une initiation thérapeutique
optimale.
Traitement antirétroviral pendant la grossesse
La monothérapie de Zidovudine, systématique à partir de 1994, a été réservée aux femmes

n’ayant pas d’indication de traitement pour leur propre santé entre 1997 et 2002, en
association avec une césarienne programmée. Cette stratégie peut encore être proposée dans
des situations exceptionnelles depuis 2004, lorsque la femme a un très bon état immuno-
virologique sans facteur de risque de prématurité, après discussion pluridisciplinaire (environ
1% des grossesses d’EPF).
Le traitement par bithérapie de deux inhibiteurs nucléosidiques (AZT+3TC), introduit dans le

cadre de l’essai ANRS 075 en 1997 (49), a représenté une alternative possible à la
monothérapie, permettant d’éviter une césarienne programmée ou en cas de facteurs
obstétricaux défavorables ou de risque de prématurité, ou encore en cas de charge virale
> 10 000 cp/ml sans indications thérapeutiques pour la santé des femmes selon les critères de
l’époque basés principalement sur le niveau de CD4.
Une combinaison puissante d’antirétroviraux (cART), constituée classiquement de deux

inhibiteurs nucléosidiques et d’un inhibiteur de protéase, a d’abord été recommandée pour les
femmes ayant une indication pour elles-mêmes entre 1997 et 2002, puis aussi à celles
présentant une CV > 10 000 cp/ml après 2002. A partir de 2004, la multithérapie est devenue
la règle pour toutes les femmes, avec ou sans indication pour leur propre santé et elle est
impérative en cas de primo-infection VIH.
Le terme préconisé pour l’initiation du traitement pendant la grossesse, chez les femmes sans
indication pour elles-mêmes, a progressivement reculé entre 2000 et 2010, passant de 28-32
SA en 1999-2004, à 26-28 SA en 2006-2008 puis 14-26 SA en 2010. Dans tous les cas, une
35
initiation des ARV au-delà de 32 semaines d’aménorrhée était beaucoup trop tardive pour
permettre une efficacité préventive optimale.
Mode d’accouchement
Le bénéfice de la césarienne programmée sur la réduction du risque de transmission mère-

enfant du VIH a été démontré chez les femmes non traitées ou traitées par AZT (40 , 41 , 42,
48 ). A la suite de ces études, la césarienne programmée à 38 SA a été recommandée à partir
de 1997, en laissant initialement les cliniciens évaluer le rapport bénéfices/risques, puis
restreignant à partir de 2002 les indications de cette stratégie aux femmes ayant une charge
virale au-delà de 400 copies/ml à 36 SA ou non traitées par cART.
Traitement antirétroviral intra partum
Une perfusion d’AZT de 2mg/kg en 1h, puis une dose d’entretien de 1mg/kg/h pendant le
travail ou la césarienne jusqu’au clampage du cordon est préconisée systématiquement depuis
1994, à la suite de l’essai ACTG076 ANRS024 (4). Les recommandations publiées en 2010
autorisent cependant l’absence de perfusion en cas de charge virale indétectable prolongée
chez la mère et après discussion multidisciplinaire. La névirapine monodose peut-être
proposée en adjonction ou à la place de l’AZT dans certaines situations.
Prophylaxie antirétrovirale et alimentation du nouveau-né
Depuis 1994, une monothérapie d’AZT, initiée si possible dans les 12 heures suivant la
naissance, est également préconisée chez le nouveau né (ANRS ACTG076 ANRS024 )(4). La
durée préconisée était de 6 semaines jusqu’à récemment. Peu de données sont disponibles sur
l’intérêt d’une durée de 6 semaines par rapport à une durée plus courte. Les recommandations
de 2010 laissent le choix de réduire à 4 semaines cette durée dans les situations de bon
contrôle virologique sans facteurs de risque obstétricaux. A l’inverse, une intensification par
bithérapie d’AZT+3TC ou multithérapie, avec ou sans adjonction de névirapine monodose est
recommandée dans certaines situations à risque (absence de traitement anténatal ou initiation
tardive, charge virale mal contrôlée à l’accouchement, complications obstétricales). Dans tous
les cas, l’absence d’antirétroviraux en prophylaxie post-natale s’écarte clairement des
recommandations.
En France, l’allaitement maternel des enfants nés de mères infectées par le VIH est contre-
indiqué depuis 1992. Les options récentes d’allaitement sous traitement antirétroviral chez la
36
mère ou chez le nourrisson ne sont pas proposées dans les pays où l’allaitement artificiel n’est
pas associé à une augmentation de la morbi/mortalité infantile.
Population et méthodes
Les analyses menées dans ce chapitre ont été effectuées à partir de 11 784 grossesses de 8466
femmes enceintes infectées par le VIH-1 et le VIH-2 ayant accouché dans les maternités
participant à EPF entre 1997 et 2009.
Les écarts aux recommandations présentant un risque du point de vue de la transmission

mère-enfant du VIH ont été définis de la manière suivante :
- un dépistage du VIH tardif, survenant au troisième trimestre de grossesse (> 28 SA)
- l’absence de traitement antirétroviral pendant la grossesse
- une initiation tardive du traitement antirétroviral, au-delà de 32 SA
- un traitement par monothérapie chez une femme ayant une charge virale >10 000 cp/ml
- une charge virale élevée en fin de grossesse
- un accouchement par voie basse avec une charge virale > 400cp/ml
- l’absence de traitement intra-partum
- l’absence de traitement chez le nouveau-né en prophylaxie post-natale
- l’allaitement maternel
Concernant les paramètres immuno-virologiques, nous avons utilisé la mesure de la charge

virale et le taux de CD4 la plus proche de l’accouchement, qui fait partie du tronc commun
des données recueillies dans tous les questionnaires EPF.
37
Résultats
Dépistage tardif du VIH pendant la grossesse (>28 SA)
Le pourcentage de femmes qui connaissaient leur séropositivité avant la grossesse a augmenté

au cours du temps, passant de 64,7% en 1997 à 81,8% en 2009 (p<0,01) (Figure 3.1).
Néanmoins, en 2009, plus d’un tiers des femmes primipares ont découvert leur séropositivité
pendant la grossesse. La proportion de femmes diagnostiquées au dernier trimestre de
grossesse a diminué de 5,3% en 1997 à 1,1% en 2009 (p<0,01). Cette proportion était encore
de 7,3% chez les primipares en 2009.
Figure 3.1 : Evolution du moment du diagnostic de VIH chez les femmes enceintes
séropositives ayant accouché en France entre 1997 et 2009 (EPF)
100%
80%
60% 3 ème trimestre

1er-2ème trimestre
40% Avant la grossesse
20%
0%
08
05
06
07
09
01
02
03
04
97
98
99
00
20
20
20
20
20
20
20
20
19
19
19
20
20
Traitement antirétroviral pendant la grossesse
La proportion de femmes recevant pendant la grossesse une combinaison d’antirétroviraux

puissante (cART) est passée de 2,9% en 1997 à 78,6% en 2004 et 97,4% en 2009 (Figure 3.2).
Chez les femmes non traitées au moment de la conception, le terme à l’initiation des
antirétroviraux a augmenté de 21 SA en 1997 à 25 SA en 2005 pour rediminuer ensuite et
passer à 22,5 SA en 2009.
Globalement, le pourcentage de femmes non traitées pendant la grossesse, très faible, a

diminué de 6,1% en 1997 à 1,8% en 2009 (p <0,01). La proportion de femmes traitées par
monothérapie avec une charge virale > 10 000 cp/ml a augmenté de 2,4% en 1997 à 6,8 % en
1999 pour diminuer ensuite et atteindre 0% depuis 2005. La proportion de traitement initié
38
très tardivement (> 32 SA) a diminué de 5,9% en 1997 à 2,8% en 2005 et 1,1% en 2009
(Figure 3.2).
Figure 3.2 : Evolution du type de traitement antirétroviral des femmes séropositives

pendant la grossesse en France entre 1997 et 2009 (EPF)
100%
80%
Trithérapie
60% Bithérapie
Monothérapie
40% Non traitée
Initiation ARV > 32SA
20%
0%
97
98
99
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
Mode d’accouchement
La proportion de césarienne programmée a augmenté à partir 1998, à la suite des premières
recommandations, passant de 8,8% en 1993 à 32,8% en 1998 pour atteindre un pic à 55,2% en
2000 (Figure 3.3). Cette proportion a diminué ensuite pour se stabiliser autour de 30% à partir
de 2005.
La proportion d’accouchement par voie basse malgré une charge virale supérieure ou égale à
400 copies/ml a, quant à elle, très fortement diminué, passant de 36,2% en 1997 à 9,9% en
2000 et 1,3% en 2009 (p <0,01) (Figure 3.3).
39
Figure 3.3 : Evolution du mode d’accouchement des femmes séropositives en France

entre 1986 et 2009 (EPF)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
Voie basse Césarienne en urgence
Césarienne programmée % de voie basse avec CV>400 cp/ml
Absence de traitement intra-partum
La proportion de femmes n’ayant pas reçu de traitement intra-partum (ni perfusion d’AZT, ni
névirapine en monodose) a diminué de 9,8% en 1997 pour se stabiliser, en 2001, entre 5 et
6%, (5,5% en 2009) (Figure 3.4). L’administration de névirapine concernait 1,1% des
grossesses en 2009, presque toujours associée à la perfusion d’AZT.
Figure 3.4 : Evolution de l’administration d’un traitement antirétroviral intra-partum

chez les femmes séropositives en France entre 1997 et 2009 (EPF)
100%
80%
60% Névirapine
Mono AZT
40% Non traitée
20%
0%
09
07
08
04
05
06
99
97
98
00
01
02
03
20
20
20
20
20
20
19
19
19
20
20
20
20
40
Absence de traitement néonatal et allaitement maternel
Le pourcentage de nouveau-nés n’ayant pas reçu d’antirétroviraux à la naissance a diminué de

2,2% en 1997 à 1,5% en 2005 et 0,2% en 2009 (Figure 3.5).
L’allaitement est exceptionnellement rapporté depuis 1997, concernant moins de 1% des

nouveau-nés.
Figure 3.5 : Evolution des traitements prophylactiques administrés aux nouveau-nés

entre 1997 et 2009 (EPF)
100%
80%
60% Intensification
Monothérapie NRTI
40% Non traité
20%
0%
03
04
05
06
07
08
09
97
98
99
00
01
02
20
20
20
20
20
20
20
20
20
19
19
19
20
Charge virale et statut immunologique en fin de grossesse
Parallèlement à la diffusion massive des multithérapies en cours de grossesse, la proportion de

femmes présentant une charge virale proche de l’accouchement supérieure ou égale à 400
cp/ml 1 a diminué de 54,4% en 1997 à 11,7% en 2005 et 6,0% en 2009 (Figure 3.6). La
proportion de femmes ayant une CV supérieure ou égale à 50 cp/ml était de 27,0% en 2005 et
18,9% en 2009 pour les sujets pour lesquels un seuil de 50 cp/ml était disponible. La
proportion d’échec virologique (CV > 10 000 cp/ml) a très fortement diminué, de 13,9% en
1997 à 3,0% en 2005 et à 1,3% en 2009 (Figure 3.7).
La proportion de femmes présentant une immunodépression sévère en fin de grossesse

(CD4<200 /mm3) a également diminué de 12,3% en 1997 à 7,7% en 2005 et 5,8% en 2009
(Figure 3.7).
1
disponible pour la majorité des sujets sur l’ensemble de la période
41
Figure 3.6 : Evolution de la charge virale proche de l’accouchement et courbe de

diffusion des cART en France entre 1997 et 2009 (EPF) (charge virale en cp/ml)
100%
CV > 1000 cp/ml
80%
400 < CV < 1000 cp/ml
60%
50 < CV < 400 cp/ml
40%
CV < 50 cp/ml
20% pourcentage de
femmes traitées par
cART
0%
04
97
98
99
00
01
02
03
05
06
07
08
09
20
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20
20
20
Figure 3.7 : Evolution des paramètres immuno-virologiques à l’accouchement des
femmes enceintes séropositives entre 1997 et 2009 en France (EPF)
(CD4 en cells/mm3 et CV en cp/ml)
20%
15%
10%
5%
0%
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CD4 < 200 cell/mm3 CV > 10 000 cp/ml
Taux de transmission mère-enfant du VIH
Sur l’ensemble de la période, le taux de transmission mère-enfant du VIH a considérablement

baissé, passant de plus de 20% avant 1994 à 8% en 1994, 4% en 1997, 1,6% en 2000 et à
environ 1% depuis 2003, en considérant uniquement les enfants pour lesquels le statut VIH
était déterminé (Figure 3.8). En incluant aussi les enfants dont le statut n’était pas
42
complètement déterminé sans aucun test virologique positif, que nous avons considérés
comme non infectés, l’évolution était la même avec un taux de transmission inférieur à 1%
depuis 2003 (en 2009 : 0,6% ; IC95% : 0,2-1,4).
Figure 3.8 : Evolution du taux de transmission mère-enfant du VIH en France entre

1986 et 2009 (EPF)
25%
20%
15%
10%
5%
0%
02
03
04
05
06
07
08
09
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
86
87
88
20
20
20
20
20
20
20
20
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
19
19
19
19
indéternimé=non infecté indéterminés exclus
Discussion
Couverture de l’enquête EPF

La cohorte EPF est la seule cohorte nationale en France et l’une des plus larges sur le plan
international dans le domaine de la transmission mère-enfant du VIH, avec plus de 17 000
couples mères-enfants inclus dans une centaine de maternités en métropole et dans les
départements d’Outre-mer depuis 1986. La couverture est estimée à environ 70% des femmes
enceintes séropositives accouchant en France, avec une bonne exhaustivité au niveau de
chaque maternité participante, vérifiée sur site annuellement. En dehors des cas où l’on
propose un prélèvement pour la constitution d’une biothèque, le consentement de
participation à EPF ne doit pas obligatoirement être signé par les patientes elles-mêmes. Le
médecin leur remet une lettre d’information individuelle et atteste par écrit avoir informé et
obtenu cet accord de participation, l’étude ne comportant aucun examen spécifique à titre de
la recherche. Cette procédure a été autorisée par la CNIL et le CPPRB. Entre 1997 et 2009, la
proportion de femmes incluses parmi les femmes enceintes séropositives accouchant dans les
maternités d’EPF était de 96% environ. La prise en charge des femmes séropositives dans
43
EPF est ainsi sans doute assez représentative des pratiques adoptées en France, même si
certaines régions sont moins bien représentées.
Principaux résultats
Les écarts aux recommandations susceptibles de constituer des situations à risque de

transmission, sont globalement peu fréquents, ont diminué et ne dépassaient pas 6% au total
en 2009 : 1,1% de découverte tardive du VIH, au dernier trimestre de grossesse ; 1,8%
d’absence d’antirétroviraux pendant la grossesse ; 1,1% d’initiation des antirétroviraux au-
delà de 32 SA ; aucun traitement par monothérapie en cas de charge virale élevée (> 10 000
cp/ml) ; 1,3% d’accouchement par voie basse avec une CV > 400 cp/ml ; 5,5% d’absence de
zidovudine en perfusion intra-partum ; 0,2% d’absence de prophylaxie post-natale du
nouveau-né, et 0,2 % d’allaitement maternel.
Certaines situations non optimales sont peut-être sous-estimées car les femmes ayant refusé
de participer à l’enquête ont peut-être des conditions de vie plus précaires et moins favorables
à une bonne prise en charge. Mais elles restent néanmoins peu nombreuses. Par ailleurs,
certaines régions sont clairement sous-représentées pour des raisons pragmatiques, car la
dispersion du monitorage sur site est coûteuse. Une étude de l’effet site est prévue pour mieux
évaluer l’impact éventuel du défaut de couverture. Mais les résultats préliminaires ne
montrent pas de différences majeures entre les maternités participant au volet CO1 et CO11.
Des allaitements inconnus de l’équipe médicale sont possibles mais il est peu probable que la
sous-estimation soit importante : la fréquence élevée d’allaitement artificiel en France en
population générale facilite sans doute l’application de cette stratégie chez les femmes
infectées par le VIH ; de fait les contaminations post-natales sont rares.
A l’inverse, certaines stratégies mises en œuvre par les cliniciens se sont écartées des
recommandations du moment, par anticipation dans certains cas, en visant une plus grande
efficacité préventive. C’est le cas de l’administration systématique des multithérapies (cART)
pendant la grossesse qui n’a été recommandée explicitement qu’à partir de 2004, entérinant
ainsi une pratique déjà largement en cours comme en témoigne l’administration des cART
dans 78,6% des grossesses en 2004 (versus 28,7% en 1999). Cette proportion a atteint 97,4%
en 2009. De même, la diminution du terme à l’initiation du traitement, en dehors d’indications
thérapeutiques, a précédé les recommandations qui fixait un terme maximum à 32 SA
en 1999-2004, 28 SA en 2006-2008 et 26 SA en 2010 (à partir de 14 SA), en raison
44
notamment de travaux publiés par EPF (43 , 58 ). Les données d’EPF montrent que le terme
médian à l’initiation du traitement était de 25 SA en 2005 et 22,5 SA en 2009. Cependant, il
n’est pas possible de distinguer clairement les indications prophylactiques et thérapeutiques,
surtout avant 2005.
Parallèlement à ces évolutions, la charge virale en fin de grossesse a considérablement

diminué. La dernière charge virale pendant la grossesse était en dessous de 400 cp/ml chez
94% des femmes ayant accouché en 2009 (versus 22,5% en 2004), en dessous de 50 cp/ml
chez 81,1% d’entre elles, et au-dessus de 10 000 cp/ml pour seulement 1,3%.
Globalement, la fréquence des césariennes était deux fois plus élevée chez les femmes
séropositives qu’en population générale. Près de 30% des accouchements avaient eu lieu par
césarienne programmée en 2009, suggérant un écart « par excès » vis-à-vis des
recommandations puisque la charge virale était presque toujours bien contrôlée en fin de
grossesse. Néanmoins, cette interprétation doit être nuancée comme nous le verrons dans le
chapitre 4, présentant une analyse approfondie du contexte, de la morbidité et du risque de
transmission associés au mode d’accouchement.
Conclusion
Le contexte en France est favorable à l’application des stratégies de PTME : le dépistage du

VIH est gratuit et systématiquement proposé aux femmes enceintes au cours du premier
trimestre de grossesse, les traitements et la césarienne programmée sont remboursés par la
sécurité sociale et l’allaitement artificiel est très fréquent en France en population générale, ne
suscitant pas de stigmatisation particulière. De plus, EPF contribue depuis sa création à
mobiliser en France un réseau de cliniciens motivés et informés pour la prise en charge des
femmes enceintes séropositives, ce qui favorise l’application des recommandations.
Des stratégies de PTME et des taux de transmission comparables ont été rapportés en Grande
Bretagne et en Irlande où existe une cohorte nationale similaire à EPF (95). Des taux de
transmission similaires témoignant sans doute d’une bonne mise en œuvre des stratégies de
PTME ont également été retrouvés dans d’autres pays d’Europe de l’Ouest (52 , 55 , 95 , 96 ,
97 , 98 , 99 , 100 , 101 , 102 , 103) (UK, Irlande, Espagne, Danemark, Italie, Suède,
Allemagne, Portugal, ECS), aux Etats Unis (53 , 56) et dans d’autres pays industrialisés (104 ,
105 , 106, 107 , 108 , 109) (Japon, Canada, Australie, Israël, Brésil).
45
En revanche, dans les pays à ressources limitées, l’accès à la PTME est beaucoup moins
satisfaisante (1, 110 , 111 ). Un tiers seulement des femmes enceintes a accès au dépistage du
VIH, et seulement la moitié des femmes séropositives reçoit un traitement antirétroviral
pendant la grossesse (1). La TME demeure un problème de santé publique majeur en Afrique
sub-saharienne malgré l’existence de stratégies de prévention capables de rendre le risque de
transmission verticale presque nul (111).
46
4- Mode d’accouchement des femmes infectées par le VIH
4- Mode d’accouchement des

femmes infectées par le VIH
suivies dans EPF
Ce travail fait l’objet d’un article en cours de rédaction
Jasseron C., Mandelbrot L., Warszawski J. et al

Cesarean section in HIV-infected women treated by cART in the French perinatal
cohort EPF
47
Introduction
Dans le contexte de la prévention de la transmission mère-enfant du VIH, une césarienne est
définie comme programmée lorsqu’elle a lieu avant le début du travail et à membranes
intactes. Le bénéfice de la césarienne programmée sur la réduction du risque de transmission
mère-enfant du VIH a été démontré chez les femmes non traitées ou traitées par AZT par un
essai randomisé et une méta-analyse et confirmé par de nombreuses enquêtes
observationnelles (40, 41, 42 , 48, 112-116). Ainsi, à partir de 1997, la césarienne
programmée à 38 SA a été recommandée en laissant dans un premier temps le clinicien
évaluer le rapport bénéfices/risques pour sa patiente. Un taux de transmission plus faible a été
rapporté avec une césarienne programmée par rapport à la voie basse chez des femmes
traitées par cART (52, 117 ). Toutefois, plusieurs études observationnelles, y compris au sein
d’EPF, ont suggéré que la césarienne programmée n’apportait pas de bénéfice supplémentaire
chez les femmes ayant un bon contrôle virologique (43, 55, 117, 118, 119 ). Aucune de ces
études n’a permis de définir un seuil de charge virale à partir duquel la césarienne ne serait
plus bénéfique, conduisant à des différences dans les recommandations nationales concernant
le seuil à partir duquel préconiser une césarienne programmée : 400 copies/ml en France
depuis 2002 (43, 68), 1000 copies/ml aux Etats-Unis (69), et 50 copies/ml au Royaume Uni
(72).
Les recommandations actuelles visent à faire bénéficier à toutes les femmes ayant un mauvais
contrôle virologique d’une césarienne programmée pour réduire le risque de TME, et de
permettre aux autres femmes de pouvoir accoucher par voie basse lorsque le contexte
obstétrical est favorable. En effet, la césarienne est associée à une augmentation de
complications maternelles (le plus souvent infectieuses) et néonatales (principalement
respiratoires) dans le post-partum immédiat (120 , 121, 122) et à un risque accru de
césarienne itérative lors des grossesses ultérieures (123). Or nous avons montré dans le
chapitre 3 que 94% des femmes ayant accouché en 2009 en France avaient une charge virale
en dessous du seuil de 400 cp/ml, parmi lesquelles seulement 51% ont pourtant accouché par
voie basse. La proportion de césarienne était ainsi le double de la proportion de césarienne
attendue en population générale (21%) (124 , 125 , 126). Ces résultats suggèrent que les
pratiques cliniques s’écartent en partie des recommandations.
Les objectifs de cette étude sont de décrire les modalités d’accouchement et les indications de
césarienne chez les femmes séropositives accouchant en France entre 2005 et 2010, dans le
contexte des recommandations récentes d’administration systématique de cART pendant la
48
grossesse. Nous étudierons en particulier les facteurs maternels et obstétricaux associés à une
voie basse, la fréquence des complications et des hospitalisations prolongées du post-partum
et le taux de transmission mère-enfant du VIH selon le mode d’accouchement, en tenant
compte du niveau de charge virale maternelle.
Matériel et méthodes
Population d’étude
Au total, 4752 grossesses de femmes enceintes infectées par le VIH-1 accouchant dans les
maternités participant aux deux volets d’EPF (volet détaillé CO1 et simplifié CO11) entre le
1er janvier 2005 et le 31 décembre 2010 ont été incluses dans cette analyse.
Les analyses portant sur les indications des césariennes et les complications du post-partum
ont été menées sur la sous-population des femmes incluses dans le volet CO1 (4014
grossesses), car ces données ne sont pas recueillies dans le volet simplifié.
Pour augmenter la puissance de l’analyse lors de l’étude de l’association entre mode

d’accouchement et transmission mère-enfant du VIH, l’analyse a été menée en étendant la
période d’étude à l’ensemble des grossesses des femmes traitées par cART ayant accouché
entre 2000 et 2010 (N=6157).
Pour l’ensemble de ce chapitre, nous avons exclu les femmes infectées par le VIH-2 dont la
charge virale est spontanément plus basse et pour lesquelles les recommandations de
césarienne programmée sont moins claires. Cette situation est spécifiquement étudiée dans le
chapitre 5.
Variables
Le mode d’accouchement a été classé en 3 catégories : voie basse, césarienne en urgence et
césarienne programmée. Une césarienne programmée a été définie par un accouchement ayant
lieu avant le début du travail à membranes intactes. Donc, toute césarienne ayant lieu après le
début du travail ou après la rupture des membranes a été considérée comme une césarienne en
urgence.
Les indications de césarienne ont été regroupées selon 5 catégories non exclusives :
- au moins un antécédent de césarienne (utérus cicatriciel)
49
- rupture prématurée des membranes

- autres indications obstétricales
- indications fœtales
- prévention de la transmission mère-enfant du VIH, indiquée explicitement comme motif
Pour la description du mode d’accouchement et des indications de césarienne ainsi que pour
l’analyse des facteurs associés à l’accouchement par voie basse, nous avons constitué deux
groupes de femmes en fonction de la dernière charge virale disponible avant l’accouchement,
l’un des critères principaux de décision, selon le seuil préconisé dans les dernières
recommandations françaises :
- CV> 400 copies/ml : charge virale mal contrôlée (N=424)
- CV< 400 copies/ml : charge virale bien contrôlée (N=4328)
Les maternités ont été classées selon 3 niveaux définis selon les décrets périnatalité du 9
octobre 1998 et la circulaire DH/EO 3 no 99-402 du 8 juillet 1999 :
· un établissement est dit de niveau 1 s’il dispose d’un service d’obstétrique ;
· un établissement est dit de niveau 2 s’il dispose d’un service de néonatologie sur le
même site que le service d’obstétrique ;
· un établissement est dit de niveau 3 s’il dispose sur le même site que le service
d’obstétrique d’un service de réanimation néonatale et d’un service de néonatologie.
Les autres variables portaient sur les caractéristiques maternelles, obstétricales et de prise en
charge du VIH.
Analyse statistique
Nous avons comparé la distribution du mode d’accouchement et des indications de césarienne
selon le niveau de charge virale maternelle (<400 cp/ml ou > 400 cp/ml). Ensuite, nous avons
étudié les facteurs associés à un accouchement par voie basse dans chacune de ces catégories
de charge virale séparément. Nous avons effectué une régression logistique pour chaque
groupe virologique avec comme variable dépendante le mode d’accouchement en 2 classes
(voie basse versus césarienne). Nous avons inclus dans le modèle multivarié les variables non
colinéaires associées à la voie basse dans l’analyse univariée avec un degré de signification
<0,20.
50
Nous avons ensuite décrit les fréquences d’hospitalisation prolongée (> 7 jours 1 ) et de
complications immédiates du postpartum en fonction du mode d’accouchement et du niveau
de CD4 en fin de grossesse (la valeur la plus proche avant ou au plus tard 7 jours après
l’accouchement).
Pour finir nous avons comparé les taux de transmission selon le mode d’accouchement et le
niveau de charge virale pour les femmes traitées par cART ayant accouché entre 2005 et
2010, puis entre 2000 et 2010 pour accroître la puissance.
Résultats
1 – Description du mode d’accouchement selon le niveau de charge virale

maternel
1.1 Charge virale > 400 cp/ml

Les femmes accouchant avec une charge virale mal contrôlée (> 400 cp/ml) représentaient
8,9% de l’ensemble de la population d’étude. Parmi elles, un quart des femmes avait
accouché par voie basse, un quart par césarienne en urgence (26,2%) et près de la moitié
(48,8%) par césarienne programmée (Tableau 4.1).
La PTME, seule ou associée, était l’indication majoritaire pour les césariennes programmées
(51,7%). Les autres indications mentionnées étaient : un antécédent de césarienne (27,8%),
une indication fœtale (17,2%) et une indication obstétricale (14,6%) (Tableau 4.2). La
séropositivité maternelle était mentionnée comme indication pour 36,6% des césariennes en
urgence, c’est-à-dire survenant après le début du travail ou après la rupture des membranes.
Une rupture prématurée des membranes étaient mentionnées dans 38% des césariennes en
urgence.
La proportion de voie basse était significativement plus élevée dans les maternités de niveau 1
par rapport à celles de niveau 2 et 3, dans les maternités situées en banlieue parisienne par
rapport à celles situées à Paris ou en province, en cas de prise en charge obstétricale avant
versus après le 3ème trimestre, en cas d’accouchement très prématuré par rapport à un
accouchement à terme, ou de taux de CD4 supérieur ou égal à 200 /mm3 (Tableau 4.3). En
analyse multivariée, la voie basse restait significativement associée à un accouchement très
prématuré et/ou survenant dans une maternité de niveau 1 par rapport à une maternité de
niveau 2. Les mêmes tendances qu’en analyse univariée étaient observées pour une prise en
1
La durée d’hospitalisation est recueillie dans CO1 en 2 catégories : < 7 jours et > 7 jours.
51
charge avant le troisième trimestre et un taux de CD4>200 /mm3, mais sans atteindre la
signification statistique (p=0, 1) (Tableau 4.4).
1.2 Charge virale < 400 cp/ml

Environ la moitié (49,5%) des 4238 femmes présentant une charge virale bien contrôlée
(< 400 cp/ml) ont accouché par voie basse, 22,0% par césarienne en urgence et 28,5% par
césarienne programmée (Tableau 4.1).
Dans 16,7% des cas, la césarienne programmée était justifiée exclusivement par la PTME
(Tableau 4.2). Un antécédent de césarienne était l’indication majoritaire des césariennes
programmées (45,5%), et l’indication exclusive dans 20,8%. Une autre indication obstétricale
et/ou maternelle et une indication fœtale étaient mentionnées dans respectivement 37,2%, et
22,2% des cas. Concernant les motifs de césariennes en urgence, la rupture prématurée des
membranes était indiquée dans 38,8% des cas et la PTME comme indication exclusive dans
7,4% des cas.
La proportion de voie basse a un peu augmenté au cours du temps passant de 47,7% en 2005 à
53,5% en 2010, principalement après 2008 (p=0,02) (Tableau 4.3). Elle était significativement
plus élevée dans les maternités de niveau 1 et 3, par rapport aux maternités de niveau 2, dans
celles situées en banlieue parisienne ou à Paris plutôt qu’en province, en cas de découverte de
la séropositivité avant la grossesse ou avant le dernier trimestre de grossesse, et lorsque la
charge virale à l’accouchement était < 50 cp/ml versus comprise entre 50 et 400 cp/ml, en cas
de grossesse non gémellaire, d’accouchement très prématuré (<32 SA) ou au contraire à terme
(> 37 SA) par rapport aux accouchements modérément prématurés. Toutes ces associations
restaient significatives en analyse multivariée (Tableau 4.4).
2 - Hospitalisations prolongées et complications du post-partum immédiat

selon le mode d’accouchement
Les proportions de complications et d’hospitalisations prolongées étaient plus élevées en cas
de césarienne, programmée ou non, qu’en cas de voie basse (6,6% vs 2,9% pour les
complications, p<0,01 et 16% vs 6,0% pour les hospitalisations, p<0,01) (Tableau 4.5). Les
complications étaient majoritairement des infections ou des hémorragies. Le principal motif
d’hospitalisation était des complications maternelles.
52
Les proportions de complications et d’hospitalisations prolongées augmentaient avec la

diminution des CD4 en fin de grossesse quel que soit le mode d’accouchement (Tableau 4.6).
Mais pour les femmes sans immunodépression sévère (> 200 /mm3), les complications et les
hospitalisations prolongées restaient significativement plus fréquentes en cas de césarienne
par rapport à la de voie basse.
3 - Taux de transmission mère-enfant du VIH selon le mode d’accouchement

et la charge virale maternelle, chez les femmes traitées par cART
Quel que soit le niveau de charge virale, les taux de transmission étaient similaires chez les
femmes ayant accouché à terme par voie basse ou par césarienne programmée. Les taux sont
bien sûr beaucoup plus bas dans les deux groupes lorsque la charge virale est bien contrôlée,
sous 400 ou sous 50 cp/ml.
Bien que les différences ne soient pas significatives sur le plan statistique, le taux de
transmission tend à être plus élevé en cas d’accouchement prématuré par voie basse que par
césarienne programmée lorsque la charge virale est mal contrôlée : 14,3% vs 6,3% à un seuil
de 10 000 cp/ml, p=0,5 ; 5,6% vs 2,5% à un seuil de 1000 cp/ml, p=0,5.
53
Discussion
La diminution du pourcentage de césarienne programmée dans EPF depuis l’apparition des
multithérapies systématiques pour la PTME a été rapportée dans d’autres pays européens
(117). Néanmoins, la moitié des femmes enceintes infectées par le VIH en France ont
accouché par césarienne entre 2005 et 2010, soit deux fois plus que dans la population
générale (21% en 2010) (124 , 125 , 126). La proportion dans EPF était cependant plus faible
que la proportion rapportée (66%) dans une étude européenne menée parmi des femmes
séropositives ayant accouché entre 2005 et 2007 (Italie, Espagne, Belgique, Pays-Bas,
Allemagne, Royaume-Uni, Danemark, Suède) (117). La majorité de ces césariennes étaient
des césariennes programmées : 30,3% dans notre étude, 40% dans une étude américaine
(118), 55% dans une étude espagnole et 50% au Royaume-Uni et en Ireland (117). Ces
différences s’expliquent sans doute en partie par des différences dans les recommandations
nationales qui ne fixent pas tous les mêmes seuils de charge virale pour la réalisation des
césariennes programmées chez les femmes séropositives, mais aussi par des différences dans
les pratiques de césarienne en population générale (43, 66 , 68 , 69 , 72, 127, 128 , 129).
Parmi les femmes ayant une charge virale > 400 copies/ml en fin de grossesse, le principal
mode d’accouchement reste la césarienne programmée (48,8%) comme le préconisent les
recommandations françaises pour la PTME, un quart d’entre elles ont néanmoins accouché
par voie basse. Il faut souligner toutefois que cette situation ne représentait globalement que
2,2% de l’ensemble des femmes enceintes de cette étude entre 2005 et 2010, car l’immense
majorité d’entre elles accouchaient avec une charge virale contrôlée. Cette situation,
clairement non optimale, s’explique probablement en grande partie par la survenue d’un
accouchement inopiné, ce que suggère la forte association avec un accouchement très
prématuré (ORa : 27,6 ; 8,1-94,3). En outre, un quart de ces femmes ont accouché par
césarienne en urgence, pour lesquelles une rupture prématurée des membranes était indiquée
comme motif dans 38% des cas.
La moitié seulement des femmes ayant une charge virale bien contrôlée à l’issue (<
< 400
cp/ml) a accouché par voie basse. Une proportion similaire chez des femmes avec une charge
virale < 1000 copies/ml a été rapportée dans une étude réalisée en Espagne entre 2002 et 2004
(130). Un utérus cicatriciel, lié à un antécédent de césarienne, était le motif principal, seul ou
associé, indiqué pour la réalisation d’une césarienne programmée dans EPF chez ces femmes.
Un antécédent unique de césarienne (utérus unicicatriciel) ne constitue pas une indication de
54
césarienne systématique en population générale selon les recommandations de la HAS en

France (131) ou de l’ACOG aux Etats-Unis (132). Nous n’avons pas recueilli de façon
systématique la notion d’utérus uni ou bicicatriciel. Mais l’antécédent de césarienne était
associé à une autre indication (obstétricale, fœtale ou de PTME) dans plus de la moitié des
cas. Il est vraisemblable que le contexte de la séropositivité maternelle incite les obstétriciens
à éviter toute prise de risque et favorise une césarienne itérative (133). La demande des
femmes elles-mêmes peut également intervenir dans ce sens, chez celles qui ont déjà eu une
césarienne à titre de PTME pour une grossesse antérieure. La demande de la patiente était l’un
des principaux motifs de réalisation d’une césarienne dans une étude effectuée dans un centre
parisien entre 2000 et 2004 (134), ainsi que dans une étude réalisée en Espagne chez les
femmes avec une charge virale bien contrôlée (130).
La PTME est le seul motif de césarienne programmée indiquée dans 16,7% des cas chez ces
femmes dont la dernière charge virale disponible est inférieure à 400 cp/ml, ce qui semble
s’écarter des recommandations françaises récentes. Mais l’analyse des facteurs associés à la
voie basse montre que les obstétriciens intègrent dans leur décision un ensemble de facteurs
de bonne prise en charge du VIH et de la grossesse : une séropositivité connue avant le 3ème
trimestre de grossesse, une grossesse non gémellaire, des CD4> 200 /mm3 et une charge virale
à l’issue < 50 copies/ml.
La proportion de voie basse était plus fréquente dans les maternités situées à Paris que dans
celles situées en banlieue ou en province, dans les maternités de niveau 1 et 3 comparées au
niveau 2, ces associations persistant en analyse multivariée. Ces associations pourraient
refléter un double phénomène : d’une part les maternités de niveau 3 sont les mieux équipées
pour faire une césarienne et reçoivent des patientes à plus haut risque obstétrical ; d’autre part
les maternités de niveau 1 ont moins l’habitude de prendre en charge des patientes infectées
par le VIH, incitant à choisir la césarienne par excès de prudence. Dans le rapport de la HAS,
hors VIH, le taux de césarienne apparaît légèrement plus élevé dans les maternités de niveau 1
et 3 que dans les maternités de niveau 2 (20,7% et 22,0% vs 19,2%) (131).
Une question préoccupante pour les obstétriciens concerne l’intérêt ou non, du point de vue
de la transmission du VIH, de pratiquer une césarienne en urgence quand le travail a déjà
commencé ou les membranes sont rompues. La seule alternative est la voie basse avec une
induction du travail pour éviter une rupture prolongée des membranes. La durée de rupture
des membranes est un facteur de risque de transmission du VIH qui a été démontré avant l’ère
des cART (23 , 39 , 40 , 44 , 45). Une méta-analyse a notamment montré que le risque de
55
transmission augmentait de 2 % par heure supplémentaire de rupture des membranes (45). Il

n’existe pas de données solides sur la persistance du risque en cas de charge virale contrôlée
en fin de grossesse. Dans une étude cas-témoin menée dans EPF sur les facteurs de risque de
transmission mère-enfant chez les femmes avec charge virale <500 cp/ml, la rupture
prématurée des membranes n’était pas associée à la transmission (58). Une autre étude
canadienne a démontré que le risque de transmission n’augmentait pas avec la durée de
rupture des membranes chez les femmes avec une charge virale bien contrôlée (135) de même
qu’une étude espagnole chez les femmes traitées par cART (136). Ces études présentent
néanmoins une puissance limitée compte tenu des taux de transmission très bas dans ce
contexte.
La césarienne est un facteur de risque connu de complications du post-partum, maternelles (la

plupart infectieuse) et néonatales (notamment respiratoires) dans la population générale (120 ,
121, 122). Une augmentation de cette morbidité a également été rapportée chez les femmes
infectées par le VIH avant et après l’ère de cART (137-139, 140 , 141 , 142, 143, 144 , 145 ,
146). Le risque de complication post-partum serait plus élevé chez les femmes séropositives
ayant un niveau de CD4 inférieur à 500 /mm3 par rapport aux femmes séronégatives (147).
Une antibiothérapie systématique en cas de césarienne permettrait de réduire le risque de
complications maternelles chez les femmes infectées par le VIH comme dans la population
générale (118, 139 ). Nos résultats confirment l’augmentation de risque de complications
maternelles en cas de césarienne, programmée ou non, par rapport à la voie basse, en
particulier chez les femmes infectées par le VIH ne présentant pas d’immunodépression.
Les recommandations de césarienne programmée divergent en fonction des pays, proposant

un seuil de charge virale à 400 cp/ml en France, 1000 cp/ml aux Etats-Unis (69, 148), au
Canada (71) et en en Espagne (67 ), 50 cp/ml au Royaume-Uni (72 , 149) et dans l’European
AIDS Clinical Society (EACS) (74), aucun seuil précisé en Allemagne et Autriche (66). A
l’ère des cART, le seuil à partir duquel une césarienne programmée est une intervention dont
le bénéfice en terme de prévention de la transmission du VIH dépasse le risque de morbidité
maternelle et néonatale n’est pas clairement établi (118). Une réduction de risque de
transmission avec césarienne programmée a été rapportée dans une étude chez les femmes
avec CV<400cp/ml (117) tandis que d’autres études ne montraient aucun bénéfice chez les
femmes ayant une charge virale bien contrôlée au Royaume-Uni et en Irlande (55) et aux
Pays-Bas (119).
56
Notre étude montre des taux de transmission strictement similaires chez les mères, traitées par
cART, accouchant à terme par voie basse ou par césarienne programmée, quel que soit le
seuil de charge virale. Ces résultats suggèrent que la césarienne programmée dans le seul but
de prévenir la transmission mère-enfant du VIH n’apporte pas un bénéfice évident chez les
femmes ayant une charge virale contrôlée, alors que les complications du post-partum
immédiat et le risque de césarienne itérative lors des grossesses ultérieures, restent non
négligeables. En revanche, les taux de transmission semblent plus faibles en cas de césarienne
programmée par rapport à une voie basse chez les femmes accouchant prématurément, bien
que ces différences ne soient pas significatives. Néanmoins ces résultats doivent être
interprétés avec prudence car la puissance a posteriori dans le groupe de femmes accouchant à
terme avec une CV<400 cp/ml est très faible compte tenu des taux de transmission désormais
très bas : 10% pour montrer un risque relatif de 1,5 (passant de 0,5% à 0,75%) et de 80% pour
un risque relatif de 3 (0,5% à 1,5%). Des études collaboratives à plus large échelle sont
nécessaires pour consolider ou infirmer ces résultats.
57
Tableau 4.1 : Mode d’accouchement des femmes infectées par le VIH selon la charge
virale en France entre 2005 et 2010 (EPF) (N=4654)
Total CV< 400 cp/ml CV > 400 cp/ml

% (n) % (n) % (n) p
Voie basse 47,3 (2203) 49,5 (2099) 25,0 (104) <0,01
Césarienne en urgence 22,4 (1040) 22,0 (931) 26,2 (109)
Césarienne programmée 30,3 (1411) 28,5 (1208) 48,8 (203)
Tableau 4.2 : Indications de césariennes des femmes infectées par le VIH en fonction de
la charge virale en France entre 2005 et 2010 (EPF) (N=1990)
(CV en cp/ml)
Césarienne programmée Césarienne en urgence

CV<400 CV>400 P CV<400 CV>400 P
Indications de césarienne N=1020 N=151 N=748 N=71
% (n) % (n) % (n) % (n)
Antécédent de césarienne 45,5 (464) 27,8 (42) <0,01 20,5 (153) 16,9 (12) <0,01
associée à l’indication de PTME 8,7 (89) 14,6 (22) 0,02 2,1 (16) 7,0 (5) 0,03
associée à d’autres indications 16,0 (163) 5,9(9) <0,01 12,9 (96) 8,5 (6) 0,3
exclusivement 20,8 (212) 7,3 (11) <0,01 5,5 (41) 1,4 (1) 0,1
Rupture prématurée des
membranes 0,0 (0) 0,0 (0) - 38,8 (290) 38,0 (27) 0,9
associée à l’indication de PTME 0,0 (0) 0,0 (0) - 4,8 (36) 15,5 (11) <0,01
associée à d’autres indications 0,0 (0) 0,0 (0) - 27,7 (207) 19,7 (14) 0,1
exclusivement 0,0 (0) 0,0 (0) - 6,3 (47) 2,8 (2) 0,4
Autres indications obstétricales

ou maternelles 1 37,2 (379) 14,6 (22) <0,01 46,8 (350) 25,4 (18) <0,01
associée à l’indication de PTME 4,5 (46) 3,3 (5) 0,5 1,3 (10) 5,6 (4) 0,03
associée à d’autres indications 18,2 (185) 9,3 (14) <0,01 24,6 (184) 14,2 (10) 0,05
exclusivement 14,5 (148) 2,0 (3) <0,01 20,9 (156) 5,6 (4) <0,01
Indications fœtales 2 22,2 (226) 17,2 (26) <0,01 35,6 (266) 18,3 (13) <0,01
associée à d’autres indications 3,1 (32) 3,3 (5) 0,9 0,79 (5) 1,4 (1) 0,01
associée à d’autres indications 10,0 (101) 8,6(13) 0,6 15,3 (115) 7,1 (5) 0,06
exclusivement 9,1 (93) 5,3 (8) 0,1 19,5 (146) 9,8 (7) 0,04
VIH 36,1 (368) 76,2(115) <0,01 19,1 (143) 64,8 (46) <0,01
Associée à une autre indication 19,4 (198) 24,5 (37) 0,1 11,7 (88) 28,2 (20) <0,01
exclusivement 16,7 (170) 51,7 (78) <0,01 7,4 (55) 36,6 (26) <0,01
1
Stagnation de la dilatation,/anomalie de la dilatation (16%), siège (10%), Toxémie gravidique/ Toxémie
gravidique/syndromes vasculo-rénaux/Hellp syndrome (complication de l’HT gravidique)/ pré-éclampsie (9%),
Echec de déclenchement (7%), Terme dépassé (6%), Diabète gestationnel ou non (5%), Placenta praevia / bas-
inséré, languette placentaire (4%)
2
Souffrance fœtale aigue, RCF anormal, DIP I, DIP II (65%), RCIU/Hypotrophie (11%),Liquide amniotique
teinté (9%), Oligoamnios (6 %), grossesse multiple (4%)
58
Tableau 4.3 : Facteurs associés à la voie basse chez les femmes infectées par le VIH en
fonction de la charge virale en analyse univariée en France 2005-2010 (EPF) (N=4752)
CV<400 cp/ml CV>400 cp/ml

N=4328 N=424
voie basse p voie basse p
% (n) % (n)
Année
2005 47,7 (301) 0,02 20,7 (18) 0,5
2006 44,6 (304) 25,0 (19)
2007 47,8 (355) 22,6 (19)
2008 46,7 (381) 32,1 (25)
2009 50,8 (405) 19,3 (11)
2010 53,5 (353) 28,6 (12)
Niveau de maternité
Niveau 1 55,9 (124) <0,01 41,2 (14) 0,05
Niveau 2 42,0 (586) 26,2 (32)
Niveau 3 52,0 (1369) 22,2 (58)
Localisation maternité
Province 43,7 (428) <0,01 20,0 (24) 0,05
Paris 52,2 (933) 22,6 (38)
Banlieue parisienne 47,2 (718) 32,6 (42)
Pays de naissance de la
mère
France Métropolitaine 46,0 (297) 0,3 19,1 (12) 0,5
Afrique Sub-saharienne 48,9 (1553) 25,2 (72)
Autre 50,5 (215) 28,3 (17)
Statut marital (CO1)

Seule 49,1 (664) 0,8 31,5 (45) 0,03
Couple 48,6 (1090) 20,7 (34)
Activité professionnelle
(CO1)
Avec travail ou étudiant 48,8 (1042) 0,8 25,0 (34) 0,8
Sans travail 48,3 (704) 23,6 (41)
Première consultation
dans la maternité
< 3ème trimestre 48,6 (1823) 0,1 27,7 (84) 0,03
Au 3ème trimestre 42,9 (96) 14,3 (9)
Découverte séropositivité
Déjà connue 47,8 (1714) 0,05 22,5 (68) 0,02
1er-2ème trimestre 52,0 (298) 35,6 (21)
3ème trimestre 35,3 (12) 10,3 (3)
59
Moment d’initiation du
traitement
Avant la grossesse 48,8 (307) 0, 2 27,4 (34) 0,03
1-13 SA 47,3 (978) 18,5 (17)
14-27 SA 50,7 (653) 32,0 (39)
> 28 SA 46,8 (161) 16,3 (14)
Charge virale à l’issue en

cp/ml
< 50 50,6 (1534) <0,01 NA
> 50 38,2 (269) NA
CD4 à l’issue en
cells/mm3
< 200 35,1 (72) <0,01 14,8 (9) 0,03
> 200 49,1 (1723) 28,1 (73)
Parité
0 47,0 (651) 0,4 23,8 (35) 0,9
1 48,7 (1033) 24,6 (49)
2 ou plus 50,1 (395) 25,3 (19)
Grossesse gémellaire
non 49,3 (2085) <0,01 24,6 (101) 0,8
oui 14,0 (14) 21,4 (3)
Terme gestationnel
< 32 SA 46,1 (65) <0,01 73,3 (33) <0,01
32-36 SA 37,3 (179) 14,1 (9)
37-41 SA 50,0 (1849) 19,5 (61)
60
Tableau 4.4 : Facteurs associés à la voie basse chez les femmes infectées par le VIH en
fonction de la charge virale en analyse multivariée en France 2005-2010 (EPF)
CV<400 CV>400
N=3604 N=314
ORa IC95% p ORa IC95% p
Année
2005-2006 1 0,1
2007-2008 1,0 [0,9-1,2]
2009-2010 1,2 [1,0-1,4]
Niveau de maternité
Niveau 1 1,7 [1,3-2,4] <0,01 2,9 [1,1-7,6] 0,1
Niveau 2 1 1
Niveau 3 1,6 [1,3-1,9] 1,2 [0,5-2,6]
Localisation maternité
Paris 1,8 [1,5-2,2] <0,01 1,3 [0,5-3,2] 0,6
Banlieue parisienne 1,7 [1,4-2,1] 1,7 [0,6-4,5]
Province 1 1
Première consultation dans

la maternité
< 3ème trimestre a 2,5 [0,8-7,4] 0,1
Au 3ème trimestre 1
b
Découverte séropositivité
Déjà connue 1,4 [0,7-2,9] 0,03
1er-2ème trimestre 1,7 [0,8-3,7]
3ème trimestre 1
CV à l’issue en cp/ml
< 50 1,6 [1,3-1,9]
> 50 1 <0,01
CD4 à l’issue en cells/mm3

> 200 1,7 [1,3-2,3] <0,01 2,1 [0,9-4,9] 0,1
< 200 1
Grossesse gémellaire
non 6,0 [3,0-11,9] <0,01
oui 1
Terme gestationnel
< 32 SA 1,6 [1,1-2,5] <0,01 23,2 [7,1-75,5] <0,01
32-36 SA 1 1
37-41 SA 1,5 [1,2-1,9] 1,1 [0,5-2,5]
a
Variable colinéaire avec le moment de découverte de la séropositivité
b
Variable colinéaire avec la première consultation dans la maternité
NB Le moment d’initiation du traitement n’a pas été pris en compte dans le modèle multivarié car il était
colinéaire à la première consultation dans la maternité
61
Tableau 4.5 : Complications maternelles immédiates post-partum et hospitalisation

prolongée chez les femmes infectées par le VIH en France entre 2005 et 2010 (EPF)
Selon le mode d’accouchement

Total Voie Césarienne Césarienne
Post Partum % (n) basse en urgence programmée
p
% (n) % (n) %(n)
N=1920 N=873 N=1221
% Complications immédiates * 4,8 (194) 2,9 (56) 7,8 (68) 5,7 (70) <0,01
Type de complications (non exclusif)
Hémorragie 1 1,6 (65) 1,2 (24) 1,9 (17) 2,0 (24) 0,2
Infection(s) 2,9 (117) 1,8 (35) 5,3 (46) 3,0 (36) <0,01
- Endométrite 0,3 (12) 0,2 (4) 0,6 (5) 0,3 (3) 0,2
- Infection urinaire fébrile 0,4 (16) 0,2 (3) 1,0 (9) 0,3 (4) <0,01
- Abcès 0,5 (20) 0,1 (2) 1,7 (15) 0,3 (3) <0,01
- Pneumopathie 0,1 (5) 0,1 (1) 0,2 (2) 0,2 (2) 0,4
- Syndrome fébrile 2 0,9 (35) 1,0 (20) 0,5 (4) 0,9 (11) 0,3
- Autres 3 1,2 (50) 0,7 (14) 2,2 (19) 1,4 (17) <0,01
Complications thromboemboliques 0,3 (11) 0,2 (4) 0,3 (3) 0,3 (4) 0,7
Complications anesthésiques 0,1 (3) 0,0 (0) 0,1 (1) 0,2 (2) 0,2
% Reprise chirurgicale** 1,2 (41) 0,8 (13) 1,9 (14) 1,4 (14) 0,08
% Hospitalisation prolongée >7 jours*** 11,2 (370) 6,0 (94) 15,2 (112) 16,5 (164) <0,01
Motif d’hospitalisation (non exclusif)
Complications maternelles 2,2 (72) 0,8 (12) 3,8 (28) 3,2 (32) <0,01
Complications du nouveau né 0,4 (12) 0,1 (1) 1,1 (8) 0,3 (3) <0,01
Problèmes psychosociaux 0,8 (25) 0,2 (3) 1,9 (14) 0,8 (8) <0,01
Autres 0,5 (18) 0,2 (3) 0,5 (4) 1,1 (11) <0,01
*N=4014 ** N=3310 *** N=3293
1
Hémorragie du post-partum ou post-abortum ayant nécessité une transfusion
2
38,5°>24h sans étiologie
3
Les principales autres infections indiquées étaient : infection de la cicatrice de la césarienne et infection
urinaire non fébrile
62
Tableau 4.6 : Taux de complications et d’hospitalisation prolongée en fonction du

niveau de CD4 et du mode d’accouchement chez les femmes infectées par le VIH en
France 2005-2010 (EPF)
Césarienne Césarienne
Post partum N Total Voie basse p
en urgence programmée
% Complications
selon CD4 en cells/mm3
<200 275 9,1 (25) 7,1 (6) 9,2 (7) 9,6 (10) 0,8
200-350 822 5,7 (47) 4,5 (15) 9,2 (19) 5,0 (13) 0,06
350-500 1168 4,6 (54) 1,8 (9) 8,1 (21) 6,2 (23) <0,01
>500 1823 3,7 (68) 2,5 (24) 6,1 (20) 5,0 (24) <0,01
% Hospitalisation prolongée
selon CD4 en cells/mm3
<200 221 17,2 (38) 17,4 (12) 19,1 (12) 16,3 (13) 0,9
200-350 652 13,8 (90) 5,6 (15) 21,7 (35) 18,5 (38) <0,01
350-500 968 11,8 (114) 5,6 (23) 14,7 (33) 16,7 (52) <0,01
>500 1513 8,7 (131) 5,1 (41) 11,0 (31) 14,7 (58) <0,01
Tableau 4.7 : Taux de transmission en fonction du mode d’accouchement selon

différents seuils de charge virale à l’issue chez les femmes traitées par cART en France
(EPF 2000-2010)
(1) (2) (3)

Voie basse Césarienne Césarienne en
programmée urgence
p p
N % (n) N % (n) (1) vs (2) N % (n) (1) vs (3)
Charge virale
≥ 10 000 cp/ml 25 4,0 (1) 111 5,4 (6) 1,0 32 9,4 (3) 0,6
≥ 1000 cp/ml 77 2,6 (2) 267 2,6 (7) 1,0 81 3,7 (3) 1,0
A terme < 1000 cp/ml 2198 0,5 (10) 1765 0,5 (9) 0,8 893 0,8 (7) 0,3
< 400 cp/ml 2163 0,5 (10) 1666 0,5 (9) 0,8 863 0,8 (7) 0,3
< 50 cp/ml 1721 0,4 (6) 1130 0,4 (4) 1,0 653 0,5 (3) 0,7
Charge virale
≥ 10 000 cp/ml 7 14,3 (1) 16 6,3 (1) 0,5 25 0,0 (0) 0,2
≥ 1000 cp/ml 18 5,6 (1) 40 2,5 (1) 0,5 50 4,0 (2) 1,0
Prématuré < 1000 cp/ml 235 1,3 (3) 226 0,9 (2) 0,8 307 1,3 (4) 1,0
< 400 cp/ml 227 0,9 (2) 209 0,5 (1) 1,0 293 1,4 (4) 0,7
< 50 cp/ml 175 0,6 (1) 133 0,0 (1) 1,0 194 0,5 (1) 1,0
63
5- Prise en charge des femmes infectées par le VIH-2
5- Prise en charge des femmes

infectées par le VIH-2
Ce travail a fait l’objet d’un article (fin du chapitre) :
Burgard M, Jasseron C, Matheron S, Damond F, Hamrene K, Blanche S, Faye A, Rouzioux

C, Warszawski J, Mandelbrot L. Mother-to-child transmission of HIV-2 infection from
1986 to 2007 in the ANRS French Perinatal Cohort EPF-CO1 Clinical Infectious
Diseases. 2010;51(7):833-843
64
Résumé de l’article
Contexte
En France, le VIH-2 représente 2% des nouveaux diagnostics du VIH (150). Le VIH-2 est
moins virulent et pathogène que le VIH-1 et sa phase asymptomatique sans traitement est
plus longue (151 , 152). Néanmoins, la charge virale VIH-2 reste prédictive du devenir
clinique comme dans le cas du VIH-1 (151). Le VIH-2 est naturellement résistant aux
INNTI. Les taux de TME du VIH-2 rapportés en l’absence de prophylaxie périnatale de la
transmission mère-enfant, avant 1994, étaient plus faibles que ceux du VIH-1 (0 à 4% (33 ,
34 , 35 , 36 , 37) vs 15 à 40% (5 , 153 , 154 , 155)) .
A l’ère des cART, le taux de transmission mère-enfant du VIH-1 est passé à environ 1% dans
les pays industrialisés (32 , 43 , 49 , 52 , 53, 54 , 55 , 117 , 156 ). Le rôle des stratégies de
PTME sur la transmission du VIH-2 a été peu étudié et les recommandations restent moins
claires que pour le VIH-1, notamment sur la nécessité d’une prescription systématique de
multithérapies pendant la grossesse.
Les recommandations pour la PTME en cas d’infection par le VIH-2 sont les mêmes que pour
le VIH-1 en cas d’indication maternelle de traitement ou de séroconversion pendant la
grossesse, en tenant compte de la résistance naturelle du VIH-2 aux INNTI (Névirapine).
Chez une femme enceinte infectée par le VIH-2, en l’absence d’indication maternelle de
traitement, il est recommandé de mettre en place une prophylaxie par l’AZT en monothérapie
sans césarienne programmée systématique, associée à une perfusion d’AZT pendant le travail
et un traitement prophylactique néonatal par zidovudine pendant 4 semaines.
L’objectif de cette étude était de comparer les stratégies de PTME et les taux de transmission
mère-enfant du VIH entre les femmes infectées par le VIH-2 et celles infectées par le VIH-1
en France entre 1986 et 2007, afin de mieux évaluer les recommandations en cours sur la
prise en charge des femmes enceintes infectées par le VIH-2.
65
Patients et méthodes
Nous avons inclus toutes les femmes enceintes infectées par le VIH-1 ou le VIH-2
accouchant dans les maternités d’EPF de France métropolitaine entre 1986 et 2007. Le type
de VIH était manquant pour 16 femmes. Au total, 8660 mères représentant 11 841
grossesses et 12 100 enfants ont été retenues. Parmi elles, 62 grossesses correspondant à
des co-infections VIH-1/VIH-2 ont été exclues des comparaisons.
Les niveaux de quantification d’ARN plasmatique du VIH-1 étaient disponibles et

collectés en routine dans les questionnaires EPF à partir de 1996. La charge virale du VIH-
2 n’a été enregistrée qu’à partir de 2005. Pour 94 des 316 grossesses de femmes infectées
par le VIH-2 survenues avant 2005, la charge virale VIH-2 a été quantifiée
rétrospectivement à partir de la biothèque d’échantillons congelés de plasma sanguin
prélevés à l’accouchement, selon la méthode détaillée dans l’article.
Résultats
Prévalence des infections à VIH-2
Parmi les 8660 mères incluses dans EPF entre 1986 et 2007, 2,6% (223/8660) étaient
infectées par le VIH-2 exclusivement, ce qui représentait 3,1% (367/11841) de l’ensemble
des naissances.
Les mères infectées par le VIH-2 étaient pour la plupart nées en Afrique sub-saharienne
(91,9%), principalement en Afrique de l’ouest (Côte d’Ivoire 51,5%). Elles étaient plus
âgées que les femmes infectées par le VIH-1 (% > 35 ans : 23,2% vs 17,6% ; p<0,01) et
plus souvent multipares (37,3% vs 14,0%) (Tableau 1 de l’article). Elles étaient plus
souvent asymptomatiques (94,4 % vs 87,8% ; p<0,01), plus souvent diagnostiquées
tardivement au cours de la grossesse (10,2% vs 6,9% ; p<0,01) et moins souvent traitées au
début de la grossesse (14,1% vs 33,3% ; p<0,01).
Stratégies de prévention de la transmission mère-enfant et statut immuno-virologique
Les stratégies de prise en charge pour la PTME étaient moins intensives chez les femmes
infectées par le VIH-2 que chez celles infectées par le VIH-1 (Tableau 1 de l’article). En
effet, elles étaient moins fréquemment traitées pendant la grossesse (57,2% vs 80,1%) et
moins souvent par cART (20,3% vs 53,9%). Le traitement antirétroviral était initié plus
tardivement dans la grossesse pour les femmes infectées par le VIH-2 (médiane 28 vs 25
66
SA, p<0,01), l’accouchement par voie basse était plus fréquent (67,9% vs 49,3% : p<0.01)
et la prophylaxie antirétrovirale néonatale plus rare (60,9% vs 80,9%). La proportion de
femmes allaitantes était plus élevée chez les femmes infectées par le VIH-2 que chez celles
infectées par le VIH-1 (3,6% vs 0,6% ; p<0.01).
Les femmes infectées par le VIH-2 avaient un meilleur état immuno-virologique avec un
niveau de CD4 plus élevé à l’accouchement (médiane 574 vs 452 /mm3 ; p<0,01), aussi
bien globalement que chez les femmes originaires d’Afrique sub-saharienne.
Ces tendances étaient les mêmes quelle que soit la période. On peut noter que, parmi les
femmes ayant un niveau de CD4 < 350 cellules/mm3 entre 2000-2007 (période de diffusion
massive des multithérapies pendant la grossesse), seules 57% des femmes infectées par le
VIH-2 avaient reçu des cART versus 81% en cas de VIH-1.
La charge virale était plus faible à l’accouchement en cas de VIH-2 que de VIH-1, sur
l’ensemble de la période où elle est disponible ; la proportion de femmes avec une charge
virale <1000 cp/ml était plus élevée chez les femmes infectées par le VIH-2 que le VIH-1
(90% vs 77%, p=0,02) (Figure 1A de l’article). Ces différences n’étaient plus observées
chez les femmes traitées par multithérapie (90% vs 17%, p=0,8). Entre 2005 et 2007, les
pourcentages de CV< 100 cp/ml étaient respectivement de 90,5% et 76,2% (p=0,1) (Figure
1 B de l’article).
Taux de transmission
Au total, entre 1986 et 2007, 2 cas de transmission ont été observés parmi les 324 enfants
dont le statut a été complètement déterminé, soit un taux de transmission mère-enfant du
VIH-2 de 0,6% (IC95%: 0,07%-2,2).
Le premier cas est un enfant né en 1993 dont la mère a eu une primo-infection VIH-2
diagnostiquée 3 jours avant l’accouchement : ni la mère ni l’enfant n’avaient reçu de
prophylaxie antirétrovirale. Les résultats de la première PCR ADN VIH-2 réalisée sur un
échantillon prélevé chez l’enfant à l’âge de 56 jours étaient positifs.
Le second cas est un enfant né en 2002, diagnostiqué 36 mois après la naissance. Sa mère
présentait un déficit immunitaire sévère et une faible adhérence à une multithérapie
comportant AZT, 3TC et Efavirenz administrée pendant la grossesse, avait accouché par
voie basse et allaité pendant un an. Les résultats de la PCR ADN VIH-2 réalisée sur un
échantillon prélevé à l’enfant à l’âge de 6 mois étaient négatifs. L’enfant a été perdu de vue
67
jusqu’à ses 36 mois où il se présente avec des signes cliniques et les résultats des analyses
sérologiques VIH-2 sont alors positifs.
Le taux de transmission du VIH-2 était plus faible que celui du VIH-1 dans la période pré-
thérapeutique entre 1986 et 1993 (1,3% vs 17,5% ; p<0,01) et entre 1994 et 1996 à l’ère de
la monothérapie prophylactique (0% vs 7,0% ; p=0,03). En revanche, les taux ne
différaient pas significativement entre 1997 et 2007 à l’ère des cART (0,5% vs 1,6% ;
p=0,4).
Chez les femmes avec un déficit immunologique sévère (CD4<200 /mm3), les taux de
transmission ne différaient pas significativement entre le VIH-2 et le VIH-1 (5,3% vs
9,0% ; p=1,0) alors que le taux de transmission du VIH-2 était significativement plus faible
chez les femmes avec des CD4>350 /mm3 (0,4% vs 3,5%, p<0,01).
Discussion
Nos résultats montrent un taux de transmission mère-enfant du VIH-2 faible et similaire avant
et après l’ère des multithérapies, du même ordre que ceux qui ont été rapportés en Afrique de
l’Ouest en dehors de toute prophylaxie maternelle (33 , 34 , 36). Les deux cas de
transmission mère-enfant de l’infection VIH-2 observés dans notre étude étaient associés à
des facteurs de risque évidents : une primo-infection pendant la grossesse dépistée
tardivement et sans prophylaxie dans un cas ; une contamination probablement post-natale
dans le deuxième cas, chez un enfant allaité pendant un an et dont la mère, peu observante aux
traitements, avait elle-même un mauvais statut immuno-virologique.
Le taux de transmission mère-enfant du VIH-2 était globalement plus faible que celui du
VIH-1. Mais cette différence n’existe en réalité que chez les femmes non traitées par
multithérapie et est plus marquée avant 1996. Il faut noter que la charge virale en fin de
grossesse du VIH-2 est plus faible que celle du VIH-1 chez les femmes non traitées, traitées
par mono ou bithérapie de nucléosidiques, alors qu’elle est similaire chez les femmes traitées
par cART. Bien que les seuils de détection diffèrent pour le VIH-1 et le VIH-2, le niveau
spontanément plus faible de charge virale du VIH-2 est connu, aussi bien dans le plasma que
dans les secrétions vaginales (151 , 157 , 158 , 159 , 160 , 161). Cette différence pourrait
expliquer le plus faible risque de TME du VIH-2 par rapport au VIH-1 chez les femmes non
traitées par cART, car le niveau de charge virale est l’un des facteurs le plus fortement
associé à la transmission mère-enfant du VIH (22 , 24 , 25 , 26 , 29 , 30 , 31, 162 ).
68
Une autre étude publiée récemment, réalisée entre 1999 et 2005 au Portugal, a également
rapporté des stratégies de PTME moins intensives pour le VIH-2 que pour VIH-1 avec un taux
de transmission mère-enfant du VIH-2 de 1,5% (IC95% : 0,2-5,4%, N=131) et un taux de TME
du VIH-1 de 3,4%(IC95% : 2,5-4,6%, N=1315) (103).
Il est difficile de traduire ces résultats en termes de recommandations pour la prise en charge
clinique. Il ne fait pas de doute que les femmes ayant besoin d’un traitement pour elles-
mêmes (CD4<350 /mm3) ou celles primo-infectées pendant la grossesse, doivent être traitées
par des multithérapies contenant un inhibiteur de protéase. Ce traitement ne peut qu’avoir un
effet protecteur sur la transmission à l’enfant. On peut à ce titre souligner que l’un des cas de
transmission est survenu chez une femme contaminée pendant la grossesse.
Pour les autres situations, nos résultats, associés à ceux de la littérature, tendent à soutenir les
recommandations autorisant une PTME plus légère (monothérapie ou bithérapie). Ainsi,
malgré une plus faible proportion de femmes traitées par cART parmi les femmes infectées
par le VIH-2, le taux de TME du VIH-2 restait plus faible. De plus, entre 2005 et 2007, la
majorité des femmes infectées par le VIH-2 traitées par monothérapie ou bithérapie de
nucléosidiques avaient une charge virale sous le seuil de détection (100 cp/ml) en fin de
grossesse.
En revanche, l’option de ne pas traiter les femmes infectées par le VIH-2 pendant la
grossesse, lorsqu’elles ont un bon état immunologique, n’apparaît pas raisonnable car il existe
un risque de transmission. En excluant dans EPF le cas de transmission probablement post-
natale, le taux de transmission chez les femmes infectées par VIH-2 dont le nombre de CD4
en fin de grossesse était supérieur à 350 /mm3 était de 0% (0/87) en l’absence de tout
traitement antirétroviral. Mais la borne supérieure de l’intervalle de confiance était de 4,1%
Les recommandations de PTME pour le VIH-2 sont empiriques, en raison notamment de la

rareté de cette infection dans les pays industrialisés, ne permettant pas de mener des études
avec une puissance importante. Cette limite concerne notamment EPF qui est pourtant l’une
des plus larges études sur ce sujet. Néanmoins, la grossesse reste une opportunité importante
pour entamer un suivi et une prise en charge à long terme d’une infection à VIH-2 chez ces
femmes qui ont souvent eu peu de contact avec le système de soins.
69
Burgard M., Jasseron C., Matheron S, Damond F, Hamrene K, Blanche

S, Faye A, Rouzioux C, Warszawski J, Mandelbrot L
Mother-to-child transmission of HIV-2 infection from 1986 to 2007 in
the ANRS French Perinatal Cohort EPF-CO1.
Clinical Infectious Diseases. Oct 1;51(7):833-43.
70
MAJOR ARTICLE HIV/AIDS
Mother-to-Child Transmission of HIV-2 Infection

from 1986 to 2007 in the ANRS French Perinatal
Cohort EPF-CO1
M. Burgard,1 C. Jasseron,8,9 S. Matheron,3,5 F. Damond,4 K. Hamrene,8,9 S. Blanche,2,6 A. Faye,5,7 C. Rouzioux,1,6
J. Warszawski,8,9,10 L. Mandelbrot,5,8,11 and the ANRS French Perinatal Cohort EPF-CO1a
1
Virology Laboratory and 2Department of Pediatric Immuno-Hematology, Hospital Necker, Assistance Publique–Hôpitaux de Paris (AP-HP),
3
Department of Infectious Disease and 4Virology Laboratory, Hospital Bichat, AP-HP, 5Université Paris Diderot, 6Université Paris Descartes,
and 7Department of Pediatrics, Hospital Robert Debré, AP-HP, Paris, 8HIV Epidemiology, Centre de Recherche en Epidémiologie et Santé
des Populations, U1018, Inserm, 9Epidemiology and Public Health Service, Hospital Bicêtre, AP-HP, and 10Faculté de Médecine,
Université Paris-Sud, Unité Mixte Recherche en Santé 1018, Le Kremlin-Bicêtre, and 11Department of Gynecology and Obstetrics,
Hospital Louis Mourier, AP-HP, Colombes, France
Downloaded from cid.oxfordjournals.org at INSERM on August 26, 2011

Background. Management of pregnant women with human immunodeficiency virus (HIV) type 2 infection
remains unclear because of its low prevalence and important differences from HIV-1.
Methods. Pregnant women monoinfected with HIV-2 or HIV-1 and their infants enrolled in the prospective,
national, multicenter French Perinatal Cohort between 1986 and 2007.
Results. Overall, 2.6% (223/8660) of mothers were infected with HIV-2, and they accounted for 3.1% (367/
11841) of the total births. Most were born in sub-Saharan Africa. A higher proportion of HIV-2–infected mothers
than HIV-1–infected mothers had no symptoms, had received no antiretroviral threrapy at conception (85.9% vs
66.7%), and had received no antiretroviral therapy during pregnancy (42.8% vs 19.9%), particularly highly active
antiretroviral therapy (HAART) (79.7% vs 46.1%), and they had higher CD4 cell counts near delivery (median,
574 vs 452 cells/mm3; P ! .01 ). If antiretroviral therapy was used, it was started at a later gestational age for HIV-
2–infected mothers (median, 28 vs 25 weeks; P ! .01 ). HIV-2–infected mothers were more likely to deliver vaginally
(67.9% vs 49.3%) and to breastfeed (3.6% vs 0.6%; P ! .01 ), and their infants less frequently received postexposure
prophylaxis. In the period 2000–2007, the proportion with viral load !100 copies/mL at delivery was 90.5% of
HIV-2–infected mothers, compared with 76.2% of HIV-1–infected mothers (P p .1 ). There were 2 cases of trans-
mission: 1 case in 1993 occurred following maternal primary infection, and the other case occurred postnatally
in 2002 and involved a mother with severe immune deficiency. The mother-to-child transmission rate for HIV-2
was 0.6% (95% confidence interval, 0.07%–2.2%).
Conclusions. Care for HIV-2–infected pregnant women rests on expert opinion. The mother-to-child trans-
mission residual rate (0.07%–2.2%) argues for systematic treatment: protease inhibitor–based HAART for women
requiring antiretroviral therapy or for primary infection and simplified prevention of mother-to-child transmission
in other instances.
Human immunodeficiency virus (HIV) type 2 infection [1]. In France, HIV-2 accounts for 2% of HIV diagnoses
is a minor part of the HIV pandemic, circumscribed [2]. HIV-2 differs from HIV-1 in its lower pathogenic-
to parts of West Africa and countries with large mi- ity, slower treatment-free progression, longer asymp-
grations from these areas, such as Portugal and France tomatic period, and lower plasma viral load [1, 3].
However, HIV-2 infection eventually leads to CD4 cell
count decrease, AIDS, and death [1, 4]. The French
Received 19 March 2010; accepted 21 June 2010; electronically published 30 HIV-2 cohort study (ANRS CO5) confirmed the very
August 2010.
a
The individuals and institutions who participated in the ANRS French Perinatal slow progression of HIV-2 disease and showed that, as
Cohort (EPF) are listed at the end of the text. with HIV-1, plasma viral load was predictive of clinical
Reprints or correspondence: Carine Jasseron, CESP, INSERM 1018, HIV Epide-
miology, AP-HP Hôpital Le Kremlin Bicêtre, 82, rue du Général Leclerc, 94 276 Le outcome [1].
Kremlin-Bicêtre, France ([email protected]). Several studies conducted among HIV-2–infected
Clinical Infectious Diseases 2010; 51(7):833–843 women not receiving antiretroviral therapy (ART) dur-
2010 by the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved.
1058-4838/2010/5107-0013$15.00 ing pregnancy reported low rates of mother-to-child
DOI: 10.1086/656284
HIV/AIDS • CID 2010:51 (1 October) • 833

transmission, ranging from 0% to 4% [5–9]. This contrasts polymerase chain reaction [PCR] for HIV-2 diagnosis) on 2
with mother-to-child transmission of HIV-1 in the prethera- separate plasma or peripheral blood mononuclear cell (PBMC)
peutic era (before 1994), which was 15%–40% [10–13]. Since samples or if anti-HIV antibodies detected by enzyme-linked
the introduction of highly active antiretroviral therapy immunosorbent assay and Western blot persisted after age 18
(HAART), the rate of HIV-1 mother-to-child transmission months. Infants were considered uninfected if virological tests
strongly decreased, reaching 1% in industrialized countries [14– were negative on 2 separate samples, 1 of which taken after
22]. However, little is known about the impact of strategies of termination of neonatal prophylactic treatment, or if serological
prevention of mother-to-child transmission of HIV-2. testing results were negative during the second year of life [14].
Our objective was to compare trends in maternal charac- Virological methods for HIV-2. HIV-2 RNA levels in
teristics, methods of prevention of mother-to-child transmis- plasma were quantified in the gag gene, using “in-house” real-
sion, and rates of mother-to-child transmission between HIV- time PCR assay, including HIV-2 reference standard quantified
2–infected and HIV-1–infected pregnant women. by electronic microscopy (Advanced Biotechnology) [25]. The
threshold of detection was 100 HIV-2 RNA copies/mL for mea-
MATERIALS AND METHODS surements performed since 2004 and was 200 copies/mL for
retrospective determination of frozen samples. The technique
Study population. All HIV-infected women who enrolled in
has been validated through comparisons and/or quality con-
the prospective, multicenter ANRS French Perinatal Cohort
trols [26].
(EPF-CO1) and delivered in mainland France between 1986
Diagnosis of HIV-2 infection in children was performed on
and 2007 were included. The study design has been described
PBMCs, using first viral culture and then a classic DNA PCR
elsewhere [14]. No specific recommendation for HIV treatment
and Southern blot from 1994 to 1999 and subsequently an

and obstetric care was made for women in the cohort, and
HIV-2 DNA PCR with amplification of the long-terminal repeat
investigators were expected to follow French national guide-
[27] or the gag gene [28], depending on the laboratory. All
lines, as regularly updated [23]. Informed consent was obtained
from the included mothers, with an overall participation rate positive results were systematically validated by a positive signal
of 95%. This cohort study was approved by the Hôpital Cochin obtained with maternal PBMCs.
Ethics Committee (Comité de Protection des personnes) and Statistical analysis. We first compared HIV-2– and HIV-
the French computer database watchdog commission (Com- 1–infected mothers for maternal and obstetrical characteristics
mission Nationale de l’Informatique et des Libertés). For the and strategies for prevention of mother-to-child transmission
present analysis, we excluded mothers with missing data for and then compared them for each of 4 periods corresponding
HIV type (n p 16). Overall, 8660 mothers were included, rep- to major changes in standards of ART recommended during
resenting 11,841 pregnancies and 12,100 children. Of these pregnancy for prevention of mother-to-child transmission of
women, 62 were coinfected with HIV-1 and HIV-2 and were HIV-1 in France: 1994–1996 (zidovudine monotherapy), 1997–
excluded from the analysis. 1999 (dual nucleoside reverse-transcriptase inhibitors [NRTIs]
Variables studied. Routine EPF questionnaires recorded or HAART), 2000–2004 (HAART according to CD4 cell count),
maternal characteristics (age and geographical origin), obstet- and 2005–2007 (systematic HAART). For pregnancies with
rical data (parity, gestational age at the first prenatal visit during HIV-2 infection, zidovudine monotherapy was recommended
maternity, and mode of delivery), HIV history, use of ART from 1994 to 1999. From 2000 to 2007, protease inhibitor–
(date of initiation, duration and type of regimens during preg- based HAART was recommended in cases of low CD4 cell
nancy, intrapartum prophylaxis, and neonatal prophylaxis), in- counts, CDC stage C disease, or seroconversion, but zidovudine
fant outcome, breastfeeding, and the CD4 cell count measured monotherapy remained the standard for mother-to-child trans-
nearest to the delivery. Centers for Disease Control and Pre- mission prevention.
vention (CDC) stage was recorded up to 2001 [24]. Maternal For the analysis stratified according to period, we restricted
plasma HIV-1 RNA levels measured nearest to the delivery were the population to mothers originating from sub-Saharan Africa;
recorded since 1996. Levels of maternal plasma HIV-2 RNA these women accounted for nearly all HIV-2–infected women.
were recorded in the routine EPF questionnaire since 2005. For Moreover, since a quarter of mothers were enrolled in the co-
94 pregnancies (corresponding to 65 mothers) of the 316 preg- hort more than once for successive pregnancies, we included
nancies occurring before 2005, plasma HIV-2 RNA level was only the last pregnancy of each woman in each period, so as
tested retrospectively using frozen maternal plasma taken at to describe the most-recent strategies in the period considered;
delivery. this led to the exclusion of 561 of the 5737 pregnancies from
Infants were considered infected if HIV-1 or HIV-2 was de- this particular analysis.
tected by virological tests (ie, HIV-1 RNA or HIV-1 DNA or Lastly, we compared mother-to-child transmission rates be-
HIV culture for HIV-1 diagnosis; exclusively HIV-2 DNA by tween HIV-1 and HIV-2, according to the period, the type of
834 • CID 2010:51 (1 October) • HIV/AIDS

antiretroviral prophylaxis, and maternal immunological status Plasma HIV-RNA level at delivery. Maternal plasma viral
at delivery, when available. load at delivery was available for 7983 pregnancies with HIV-
Percentages were estimated with exact 95% confidence in- 1 and for 136 pregnancies with HIV-2. Overall, the proportion
tervals (CIs), and medians were presented with interquartile of women with undetectable viral load, irrespective of changing
ranges. We used the x2 test or 2-sided Fisher’s exact tests to thresholds over time, was 72% (98) of women infected with
compare percentages and used Student’s t test or the Wilcoxon HIV-2 and 60% (4814) of women infected with HIV-1 (P p
test to compare means of continuous variables, as appropriate. .19). The proportion with viral load 11000 copies/mL was lower
Statistical analyses were performed using SAS, version 9.1 (SAS for HIV-2–infected women than for HIV-1–infected women:
Institute). 10% (14/136) and 23% (1860/6123), respectively (P p .02)
(Figure 1A). This proportion was 8% (5) of the 62 HIV-2
RESULTS pregnancies and 51% (586) of the 1158 HIV-1 pregnancies in
which zidovudine monotherapy was administered exclusively
HIV-2 prevalence. Among the 8660 mothers enrolled in EPF
(P ! .01). In women receiving HAART, the proportions were
between 1986 and 2007, 2.6% (223) were infected with HIV-
10% (3/30) and 13% (641/4744), respectively (P p .8) (Figure
2 exclusively, accounting for 3.1% (367/11841) of the total
1A). Viral load was available for most women in the period
births. Most (91.9% [204/222]) of the HIV-2–infected women
2005–2007 (82% of HIV-2–infected women and 98% of HIV-
originated from sub-Saharan Africa, mainly from the West Af-
1–infected women); during this period, the overall proportions
rican countries: Ivory Coast (51.5% [101/196]), Mali (17.8%
[35/196]), and Senegal (12.2% [24/196]). Among HIV-infected with viral load !100 copies/mL were 90.5% (38/42) and 76.2%
mothers born in sub-Saharan Africa, the proportion of those (1557/2043), respectively (P p .1) (Figure 1B).
CD4 cell count at delivery. A significantly larger propor-

with HIV-2 infection decreased from 11.3% (66/584) before
1994 to 2.9% (93/3193) after 2001 and has remained stable tion of HIV-2–infected mothers than HIV-1–infected mothers
since. This trend was observed for all 3 principal countries of had normal CD4 cell counts (P ! .01), with CD4 cell counts
birth. 1500 cells/mm3 in 60.8% and 42.4%, respectively (Table 1), and
Maternal and obstetrical characteristics. The proportions 1800 cells/mm3 in 23.8% (76/319) and 12.6% (1255/9955),
of older and multiparous women were higher in the group of respectively. CD4 cell counts throughout the study period were
HIV-2–infected mothers, compared with the group of HIV-1– higher in HIV-2–infected women than in HIV-1–infected
infected mothers (Table 1) throughout the study period. Pro- women, both overall and for those originating from sub-Sa-
portions of stillbirths, terminations of pregnancy, and neonatal haran Africa (median for mothers overall, 574 vs 452; P ! .01;
deaths were similar in the 2 groups (Table 1). median for mothers from sub-Saharan Africa, 562 vs 420 cells/
Prevention of mother-to-child transmission. Compared mm3; P ! .01).
with HIV-1–infected mothers, HIV-2–infected mothers had a HIV transmission rates. Similar proportions of children of
higher proportion of late diagnosis, in the third trimester of HIV-1– and HIV-2–infected mothers had HIV status deter-
pregnancy (Table 1). A smaller proportion of HIV-2– than HIV- mined: 89.1% (10122/11366) and 88.3% (324/367), respectively
1–infected women had symptoms (5.6% vs 12.2%), ART when (P p .6). Missing HIV status was due to premature death (162
conceiving pregnancy (14.1% vs 33.3%), ART during pregnancy children), loss to follow-up, or delays in returning case report
(57.2% vs 80.1%), or HAART (20.3% vs 53.9%). ART was forms to the coordinating center, especially for the recent period
started later in pregnancy for HIV-2–infected mothers (median 2005–2007 (1110 children). Two cases of HIV-2 infection were
gestational age, 28 vs 25 weeks; P ! .01). HIV-2–infected women diagnosed among 324 children with determined HIV status who
were also more likely to deliver vaginally (67.9% vs 49.3%) and were born to HIV-2–infected mothers, compared with 531 cases
to breastfeed (3.6% vs 0.6%; P ! .01) (Table 1). Postexposure of HIV-1 infection among 10122 children with determined HIV
prophylaxis was less common in infants of HIV-2–infected status who were born to HIV-1–infected mothers (Table 3).
mothers (60.9% vs 80.9%). All these differences remained sig- The mother-to-child transmission rate was significantly
nificant when the analysis was restricted to women from sub- lower for HIV-2–infected mothers than for HIV-1–infected
Saharan Africa (data not shown). mothers between 1986 and 1993 (1.3% vs 17.5%; P ! .01) and
Similar results were observed through all management pe- between 1994 and 1996 (0% vs 7.0%; P p .03). Considering
riods (Table 2). Over the 2 last periods, zidovudine mono- the whole HAART era (1997–2007), the rate did not differ
therapy was used for 43.2% (67/155) of HIV-2–infected significantly: 0.5% (1/187) vs 1.6% (110/7027) (P p .37). The
women, compared with 12.0% (767/6415) of HIV-1–infected transmission rate was lower for HIV-2–infected mothers not
women. In women with low CD4 cell counts near delivery receiving ART (0.7% vs 16.3% for HIV-1–infected mothers) or
(!350 cells/mm3), only 57% (17/30) received HAART, com- receiving NRTI monotherapy or dual therapy (0% [0/152] vs
pared with 81% (1574/1932) of HIV-1–infected women. 3.0% [120/3959] of HIV-1–infected mothers). Among mothers

Table 1. Characteristics of Pregnancies of Mothers Infected with Human Immunodeficiency Virus
(HIV) Type 2 or Type 1 Who Were Included in the ANRS French Perinatal Cohort EPF-CO1 between
1986 and 2007
No. (%) of HIV-1– No. (%) of HIV-2–

infected mothers infected mothers
Characteristic (n p 11,366) (n p 367) P
Maternal origin
Sub-Saharan African 6049 (53.6) 342 (93.4) !.01
Other geographical origin 5247 (46.5) 24 (6.6)
Maternal age, years
⭓35 1993 (17.6) 85 (23.2) !.01
!35 9318 (82.4) 281 (76.8)
Parity
Primipara (no previous delivery) 4384 (39.6) 65 (18.1) !.01
1–3 previous deliveries 5129 (46.3) 160 (44.6)
⭓3 previous deliveries 1555 (14.0) 134 (37.3)
Timing of HIV infection diagnosis
Before pregnancy 7433 (66.1) 216 (59.7) .01
During 1st or 2nd trimester (!28 weeks) 3030 (26.9) 109 (30.1)
During 3rd trimester (⭓28 weeks) 778 (6.9) 37 (10.2)
Gestational age at first consultation in maternity

!14 weeks 5559 (52.6) 161 (48.3) .3
14–27 weeks 3740 (35.4) 126 (37.8)
⭓28 weeks 1275 (12.1) 46 (13.8)
Clinical CDC stagea
A or asymptomatic 4899 (87.8) 220 (94.4) !.01
B 444 (7.9) 6 (2.6)
C 239 (4.3) 7 (3.0)
ART received during pregnancy
Yes 9069 (80.1) 207 (57.2) !.01
No 2259 (19.9) 155 (42.8)
Receiving ART at conception of pregnancy
Yes 3004 (33.3) 29 (14.1) !.01
No 6010 (66.7) 177 (85.9)
Gestational age at start of ART
!14 weeks 3187 (35.4) 33 (16.0) !.01
14–27 weeks 3416 (37.9) 74 (35.9)
28–32 weeks 1853 (20.6) 67 (32.5)
⭓33 weeks 552 (6.1) 32 (15.5)
Last ART received during pregnancy
Zidovudine monotherapy 2191 (24.1) 129 (62.3) !.01
Double NRTI 1991 (22.0) 36 (17.4)
HAART (⭓3 drugs) 4885 (53.9) 42 (20.3)
PI-based HAART 3977 (43.8) 37 (17.9) !.01
CD4 cell count near delivery, cells/mm3
!200 1057 (10.6) 22 (6.9) !.01
200–350 2142 (21.5) 37 (11.6)
350–500 2538 (25.5) 66 (20.7)
⭓500 4218 (42.4) 194 (60.8)
Gestational age at delivery, weeks
!32 318 (2.8) 10 (2.8) .05
32–36 1236 (10.9) 25 (6.9)
⭓37 9765 (86.3) 326 (90.3)
Mode of delivery
Vaginal 5451 (49.3) 243 (67.9) !.01
Emergency cesarean 1927 (17.4) 50 (14.0)
Elective cesarean 3683 (33.3) 65 (18.1)
Table 1. (Continued.)
No. (%) of HIV-1– No. (%) of HIV-2–

infected mothers infected mothers
Characteristic (n p 11,366) (n p 367) P
Postnatal prophylaxis
Yes 9023 (80.9) 218 (60.9) !.01
No 2136 (19.1) 140 (39.1)
Breastfeeding
Yes 66 (0.6) 12 (3.6) !.01
No 10230 (99.4) 320 (96.4)
Outcome after 27 weeks of gestation
Alive 11188 (98.5) 362 (98.6) .9
Termination of pregnancy 2 (0.02) 0 (0)
Perinatal death 163 (1.4) 5 (1.4)
In utero 82 (0.7) 1 (0.3)
⭐30 days after birth 81 (0.7) 4 (1.1)
NOTE. Mothers coinfected with HIV-1 and HIV-2 were excluded. The total for each variable is not always equal
to the overall total; the difference between the total number of pregnancies (given at the top of the column) and the
sum of all categories of a variable corresponds to the number with missing data. ART, antiretroviral therapy; CDC,
Centers for Disease Control and Prevention; HAART, highly active antiretroviral therapy; NRTI, nucleoside reverse-
transcriptase inhibitor; PI, protease inhibitor.
a

Clinical CDC stage was recorded in EPF questionnaires between 1985 and 2001 only; standardized questionnaires
were subsequently simplified, and such data were not recorded thereafter.
with CD4 cell counts 1350 cells/mm3 at delivery, the mother- DISCUSSION
to-child transmission rate was lower for HIV-2–infected women
Among the mothers enrolled in the French Perinatal Cohort
than for HIV-1–infected women (0.4% vs 3.5%; P ! .01), but
EPF between 1986 and 2007, 2.6% had exclusive HIV-2 infec-
for mothers with CD4 cell counts !200 cells/mm3, the rates in
tion. The proportion was similar to that reported among the
the 2 groups were similar (5.3% vs 9.0%; P p 1.0).
general HIV-infected population in France [29]. This is the
Description of the 2 cases of HIV-2 infection in children.
largest prospective survey of HIV-2 mother-to-child transmis-
The first case, previously reported [15], occurred in 1993. The
sion published to date, and the first to span the periods before
mother had a documented primary infection discovered 3 days and after the HAART era in an industrialized country. The
before vaginal delivery at term. Neither the mother nor the HIV-2–infected mothers came from 14 African countries,
child received ART. Maternal plasma HIV-2 RNA level, ret- mostly in western Africa, whereas previous surveys [5, 6, 8]
rospectively measured on a stored sample taken 2 months after were conducted in single countries.
delivery, was below the detection limit of 1000 copies/mL. The Only 2 children born to HIV-2–infected mothers were in-
child was breastfed until 46 days. The first HIV-2 DNA PCR fected, an overall mother-to-child transmission rate of 0.6%
result was positive at 56 days of life, with negative viral culture (95% CI, 0.07%–2.2%). This transmission rate was similar to
and undetectable viral load (!500 copies/mL). or lower than those reported in the absence of mother-to-child
This second case of postnatal transmission occurred in 2002. transmission prevention in West Africa, which range from 0%
At the time of conception, the mother had poor adherence to to 4% [5, 6, 8], and was consistent with that in our cohort
treatment (zidovudine, lamivudine, and efavirenz). The CD4 during the era before ART (0%) [7]. The HIV-2 mother-to-
cell count was 68 cells/mm3, and the plasma HIV-2 RNA level child transmission rate did not change significantly between
was 800 copies/mL at delivery. She delivered vaginally while the pre-HAART era and the HAART era. Both cases of HIV-
receiving intravenous zidovudine at 41 weeks. The neonate re- 2 transmission were associated with obvious risk factors. The
ceived zidovudine prophylaxis for 6 weeks. HIV-2 DNA PCR first was maternal primary infection in late pregnancy, during
results were negative at age 6 months. The child was lost to a period when mother-to-child transmission prevention was
follow-up until age 36 months, at which time he presented with not yet available. In a previous study of HIV-2–infected children
clinical symptoms and HIV-2–positive results of serological in France [30], including this child and 2 others born in Africa,
analysis. The mother retrospectively reported breastfeeding for primary infection was involved in at least 2 cases. The second
1 year. case of mother-to-child transmission was likely to have been

Table 2. Evolution of Prevention Strategies According to Human Immunodeficiency Virus (HIV) Type in Sub-Saharan African Women During Their Last Pregnancy of Each
Period, from 1994 to 2007 in the ANRS French Perinatal Cohort EPF-CO1
1994–1996 1997–1999 2000–2004 2005–2007
HIV-1 HIV-2 HIV-1 HIV-2 HIV-1 HIV-2 HIV-1 HIV-2

Factor (n p 464) (n p 56) P (n p 751) (n p 47) P (n p 2275) (n p 81) P (n p 1459) (n p 43) P
HIV infection diagnosed during pregnancy 51.1 34.5 .02 44.0 40.4 .63 40.1 34.6 .32 22.1 27.9 .37
If yes, HIV infection diagnosed late (⭓28 weeks) 19.7 21.1 1.0 14.6 22.2 .32 16.2 28.6 .12 12.0 25.0 .18
ART received during pregnancy 84.7 51.8 !.01 95.9 78.3 !.01 97.0 85.2 !.01 98.6 81.4 !.01
Receiving ART at conception of pregnancy 10.3 3.4 .4 24.2 8.3 .03 28.9 14.5 !.01 41.1 14.7 !.01
Late initiation of ART (⭓33 weeks) 13.2 0 .04 8.5 27.8 !.01 7.1 20.3 !.01 2.8 8.6 .08
NRTI monotherapy 96.7 100 1.0 23.5 55.6 !.01 16.8 58.0 !.01 0.9 37.1 !.01
NRTI dual therapy 3.3 0 59.4 41.7 17.8 13.0 3.4 25.7
HAART (⭓3 drugs) … … 17.1 2.8 65.4 29.0 95.7 37.1
PI-containing HAART … … 15.3 2.8 .02 50.9 23.2 !.01 86.0 37.1 !.01
Mode of delivery
Vaginal 71.7 74.1 .8 49.0 68.2 .04 31.6 51.2 !.01 46.2 65.1 .05
Emergency caesarean 14.2 11.1 17.4 9.1 21.7 17.5 22.0 13.9
Elective caesarean 14.0 14.8 33.6 22.7 46.7 31.2 31.8 20.9
!200 17.4 3.8 !.01 16.3 7.0 .03 12.0 11.5 !.01 8.5 2.3 !.01
200–350 24.7 7.7 23.3 13.9 24.5 14.1 22.9 7.0
350–500 23.0 21.2 23.4 20.9 27.4 15.4 30.1 25.6
⭓500 34.9 67.3 37.0 58.1 36.3 59.0 38.6 65.1
Intrapartum prophylaxis 79.0 55.6 !.01 92.4 72.3 !.01 94.8 85.2 !.01 93.1 86.0 .07
Postnatal prophylaxis 90.4 61.8 !.01 99.3 87.2 !.01 99.1 87.3 !.01 99.5 87.8 !.01
Breastfeeding 0.7 3.8 .03 1.2 4.3 .14 0.2 0 1.0 0.2 9.7 !.01
NOTE. Maternal plasma HIV-2 RNA levels were recorded on the routine EPF questionnaires since 2005 only. For pregnancies before 2005, plasma HIV-2 RNA level was tested retrospectively using frozen
maternal plasma samples taken at delivery for 94 (corresponding to 65 mothers) of the 316 pregnancies and is not reported in the table (see Figure 1). ART, antiretroviral therapy; HAART, highly active antiretroviral
therapy; NA, data not available; NRTI, nucleoside reverse-transcriptase inhibitor; PI, protease inhibitor.

Figure 1. A, Mothers with available measurements of plasma human immunodeficiency virus (HIV) RNA for the overall period (1996–2007). B, Mothers
with available measurements of plasma HIV RNA for the 2005–2007 period. ARV, antiretroviral therapy; cp, copies; HAART, highly active antiretroviral
therapy; NRTI, nucleoside reverse-transcriptase inhibitor.
the result of breastfeeding by a mother with poor adherence viral load set point was reported as being 28 times lower in
to treatment, severe maternal immune suppression, and un- HIV-2 seroconverters than in HIV-1 seroconverters [43], and
controlled viral load. the overall proportion of patients with detectable viral load at
In comparison with HIV-1, the rate of HIV-2 transmission enrollment in the French HIV-2 cohort was only 29%, with a
was much lower in the pre-HAART era. It was also lower in median of 2.1 log10 copies/mL [44]. A lower rate of viral shed-
mothers not receiving any ART, as well as in those receiving ding has been reported in cervical samples from HIV-2–infected
NRTI monotherapy. The mother-to-child transmission rate was women, compared with HIV-1–infected women (16% vs 37%)
significantly lower in HIV-2–infected mothers than in HIV-1– [45].
infected mothers with CD4 cell counts 1350 cells/mm3. For Translating these data into clinical practice is a difficult chal-
mothers with severe immunosupression (CD4 cell count, !200 lenge. Women with low CD4 cell counts or clinical symptoms
cells/mm3), the risk of transmission was much higher but did require protease inhibitor–based HAART for their own health,
not differ significantly between the HIV-2–infected (5.3%) and and the child also stands to benefit to avoid the risk of HIV
HIV-1–infected (9.0%) groups (P p .57), maybe because of the transmission. It must be stressed that nonnucleoside reverse-
small number of HIV-2–infected women. Viral RNA concen- transcriptase inhibitors should not be used, because HIV-2 is
trations at delivery were lower in HIV-2–infected mothers than naturally resistant [46]. However, for the large proportion of
in HIV-1–infected mothers in the absence of ART, as well as HIV-2–infected mothers who are asymptomatic, have CD4 cell
when receiving NRTI monotherapy or dual therapy, but were counts 1350 cells/mm3, and have undetectable plasma viral
similar in women receiving HAART. Viral load is established loads, there is a lack of evidence on which to base recommen-
as the major determinant of mother-to-child transmission risk dations for prevention of mother-to-child transmission. French
for HIV-1 [31–38]. Although thresholds of detection differ be- guidelines recommend zidovudine monotherapy for prevention
tween HIV-1 and HIV-2, the lower viral load may explain the of mother-to-child transmission of HIV-2 in such circum-
lower mother-to-child transmission risk for HIV-2. In a study stances. They recommend HAART in cases of primary infection
from Gambia [5], viral load in the absence of ART was lower during the pregnancy, regardless of immunovirological status.
in HIV-2–infected mothers than in HIV-1–infected mothers, Concerning other components of prevention of mother-to-
and the analysis suggested that this difference, rather than the child transmission, particularly the use of intrapartum zido-
type of virus, accounted for the lower mother-to-child trans- vudine, elective cesarean delivery, postexposure neonatal pro-
mission rate. The lower level of HIV-2 plasma viral load, com- phylaxis, and formula feeding, there are no solid data available
pared with that of HIV-1, is well known [1, 39–42]. The plasma concerning their application in cases of HIV-2 infection. French

Table 3. Comparison of Mother-to-Child Transmission among HIV-1– and HIV-2–Infected Mothers, According to Various Risk Factors
HIV-1 infected mothers HIV-2 infected mothers
Total no. No. of cases of Transmission percent- Total no. No. of cases of Transmission percent-
Factor of children transmission age (95% CI) of children transmission age (95% CI) P
Overall (1986–2007) 10122 531 5.2 (4.8–5.7) 324 2 0.6 (0.07–2.2) !.01
Period of delivery
1986–1993 1943 340 17.5 (15.8–19.3) 82 1 1.3 (0.03–7.0) !.01
1994–1996 1152 81 7.0 (5.6–8.7) 60 0 0.0 (0–6.0) .03
1997–1999 1668 39 2.3 (1.7–3.2) 52 0 0.0 (0–6.8) .6
2000–2004 4008 53 1.3 (1.0–1.7) 98 1 1.0 (0.03–5.5) 1.0
2005–2007 1351 18 1.3 (0.8–2.1) 37 0 0.0 (0–9.5) 1.0
Geographical origin
Sub-Saharan Africa 5229 212 4.0 (3.5–4.6) 298 2 0.7 (0.08–2.4) !.01
Other 4841 318 6.6 (5.9–7.3) 23 0 0.0 (0–14.8) .4
ART received during pregnancy
No 2173 354 16.3 (14.8–17.9) 133 1 0.7 (0.02–4.1) !.01
Yes 7917 172 2.2 (1.9–2.5) 187 1 0.5 (0.01–2.9) .2
NRTI monotherapy 2097 95 4.5 (3.7–5.5) 121 0 0.0 (0–3.0) !.01
NRTI dual therapy 1862 25 1.3 (0.9–2.0) 31 0 0.0 (0–11.2) 1.0
HAART (⭓3 drugs) 3957 51 1.3 (1.0–1.7) 35 1 2.9 (0.07–14.9) .4
!200 925 83 9.0 (7.2–11.0) 19 1 5.3 (0.1–26.0) 1.0
200–350 1878 88 4.7 (3.8–5.4) 34 0 0.0 (0.0–10.3) .4
⭓350 5992 211 3.5 (3.1–4.0) 227 1 0.4 (0.01–2.4) !.01
Mode of delivery
Vaginal 4926 385 7.8 (7.1–8.6) 213 2 0.9 (0.1–3.3) !.01
Emergency caesarean 1694 72 4.2 (3.3–5.3) 47 0 0.0 (0.0–7.5) .15
Elective caesarean 3247 53 1.6 (1.2–2.1) 56 0 0.0 (0.0–6.3) .33
NOTE. ART, antiretroviral therapy; HAART, highly active antiretroviral therapy; NRTI, nucleoside reverse-transcriptase inhibitor.

guidelines recommend zidovudine use intrapartum and as and H. Schoen); Hôpital Louis Mourier, Colombes (C. Crenn-
postexposure prophylaxis, according to the classic ACTG076/ Hebert, C. Floch-Tudal, F. Mazy, E. Hery, and C. Meier); Hôpital
ANRS024 regimen [47], recommend elective caesarean deliv- d’enfants, Dijon (S. Martha and I. Reynaud); Hôpital Inter-
ery only in case of obstetrical indications or poor viral control, communal, Evreux (C. Allouche and K. Touré); Hôpital Fran-
and discourage breastfeeding in all cases. cilien Sud, Evry-Corbeil (P. Chevojon, A. Devidas, M. Granier,
Although our study did not have sufficient power for mul- C. Marchand, A. May, R. Nguyen, and I. Turpault); Hôpital
tivariate analysis of risk factors for HIV-2 transmission, our de Fontainebleau (K. Alissa and C. Routier); Hôpital Victor
results tend to support these recommendations. On the one Fouche, Fort de France (Y. Hatchuel and C. William); Hôpital
hand, they contain no evidence to recommend systematic de Lagny (A. Chalvon Demersay, E. Froguel, B. Gourdel, and C.
HAART, as is now recommended for HIV-1–infected women. Lanty); Hôpital Les Oudairies, La Roche sur Yon (O. Aubry, J.
Despite a much lower proportion receiving HAART, women P. Brossier, J. L. Esnault, S. Leautez, P. Perré, and I. Suaud);
infected with HIV-2 had a lower rate of transmission than did Hôpital de La Seyne sur Mer (J. M. Chamouilli); Hôpital André
those infected with HIV-1. Moreover, nearly all HIV-2–infect- Mignot, Le Chesnay (V. Hentgen and F. Messaoudi); Hôpital de
ed mothers receiving monotherapy or dual NRTI therapy be- Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre (C. Fourcade, S. Fridman, and D.
tween 2005 and 2007 achieved undetectable viral loads (!100 Peretti); Hôpital Jeanne de Flandres, Lille (S. D’angelo, Y. Ham-
copies/mL). On the other hand, there was nevertheless a re- mou, and F. Mazingue); Hôpital de Longjumeau (P. Bailly-Salin,
sidual risk of transmission, so the option of withholding all I. Turpault, and H. Seaume); Hôpital Hôtel Dieu-Institut
antiretroviral prophylaxis from women with no personal in- d’hématologie-oncologie pédiatrique, Lyon (Y. Bertrand, C.
dication does not appear reasonable. With exclusion of the case Brochier, L. Cotte, K. Kebaı̈li, N. Tache, M. J. Roussouly, and V.
of late third trimester seroconversion, no case of transmission Thoirain); Hôpital François Quesnay, Mantes La Jolie (A. De-

occurred among 87 infants whose mothers were not given treat- lanete, A. Doumet, F. Granier, and J. L. Salomon); Hôpital la
ment and had CD4 cell counts 1350 cells/mm3; however, the Conception, Marseille (L. Cravello); Hôpital La Timone Mar-
upper limit of the 95% CI of the mother-to-child transmission seille (I. Thuret); Hôpital de Meaux (L. Karaoui and V. Lefèvre);
rate was 4.1%. In a study in Gambia [5], cases of transmission Hôpital Marc Jacquet, Melun (B. Le Lorier); Hôpital Intercom-
did occur in the absence of ART, despite normal CD4 cell munal, Montfermeil (M. Dehlinger, M. Echard, C. Mullard, and
percentages (125%, corresponding to CD4 cell count 1350 P. Talon); Hôpital Arnaud de Villeneuve, Montpellier (P. Benos,
cells/mm3). Finally, for many HIV-2–infected women who have N. Guigue, and M. Lalande); Hôpital Intercommunal, Mon-
few other contacts with health care professionals, pregnancy is treuil (B. Heller-Roussin, C. Riehl, and C. Winter); Maternité
an important opportunity to obtain counseling and access to Régionale A. Pinard, Nancy (C. Hubert); Hôpital de Nantes
long-term care.
(C. Brunet-François, F. Mechinaud, and V. Reliquet); Hôpital
l’Archet-Fondation Lenval, Nice (A. Bongain, A. Deville, E. Gal-
ANRS FRENCH PERINATAL COHORT (EPF) iba, and F. Monpoux); Hôpital Caremeau, Nı̂mes (J. Dendale-
The following institutions (and persons) participated in the Nguyen); Hôpital Orléans (P. Arsac and E. Werner); Hôpital
ANRS French Perinatal Cohort (EPF) (italics represent prin- d’Orsay (S. Chanzy, C. De Gennes, and V. Isart); Hôpital Bichat,
cipal investigators): Hôpital Nord, Amiens (N. Decaux, Y. Paris (H. Bastian, A. Bourgeois-Moine, S. Matheron, and R.
Douadi, J. Gondry, V. Li Thiao Te, and J. L. Schmit); Hôpital Rajguru); Hôpital Cochin-Port Royal, Paris (N. Boudjoudi, G.
d’Angers (A. Fournié); Hôpital Victor Dupouy, Argenteuil (C. Firtion, M. Fouchet, I. Goupil, and A. Pannier); Hôpital Lar-
Allisy and D. Brault); Hôpital Robert Ballanger, Aulnay (E. iboisière, Paris (D. Ayral, N. Ciraru-Vigneron, and G. Mouch-
Questiaux, A. Zakaria, and C. Goldenstein); Hôpital de Bastia nino); Hôpital Necker, Paris (S. Boucly, S. Blanche, A. Maignan,
(O. Pincemaille); Hôpital de la Côte Basque, Bayonne (F. Bon- S. Parat, C. Rouzioux, J. P. Viard, A. Yamgnane, and V. Cayol);
nal, C. Cayla, and X. Hernandorena); Hôpital Saint Jacques, Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris (M. Bonmarchand, I. De Mont-
Besançon (J. M. Estavoyer and R. Maillet); Hôpital Avicenne, golfier, F. Quetin, N. Edeb, D. Lemercier, M. Harif, S. Marcel,
Bobigny (M. Bentata); Hôpital Jean Verdier, Bondy (L. Benoist, M. Pauchard, and R. Tubiana); Hôpital Robert Debré, Paris (A.
S. Bolie, N. Bonier, E. Lachassine, and A. Rodrigues); Hôpital Faye, D. Garion, S. Leveille, M. Levine, A. Ottenwalter, and A.
Pellegrin, Bordeaux (D. Douard, D. Roux, and V. Schaeffer); Recoules); Hôpital Saint-Antoine, Paris (E. Bui, B. Carbonne,
Hôpital Clémenceau, Caen (G. Beucher, J. Brouard, and P. M. C. Meyohas, and J. Rodriguez); Hôpital Hôpital Saint
Goubin); Hôpital André Rosemon, Cayenne (N. Elenga); Hôp- Michel, Paris (C. Aufrant); Hôpital Tenon, Paris (F. Hervé and
ital de Creil (B. Carpentier, M. Duval-Arnould, and C. Kingue- M. G. Lebrette); Hôpital Trousseau, Paris (C. Dollfus, M. D.
Ekollo); Hôpital Intercommunal, Créteil (V. Garrait, S. Lemerle, Tabone, G. Vaudre, and A. Wallet); Hôpital Marechal Joffre,
C. Pichon, C. Richier, and C. Touboul); Hôpital Béclère, Clamart Perpignan (G. Bachelard and M. Medus); Hôpital Les Abymes,
(D. Bornarel, V. Chambrin, L. Clech, L. Foix L’Hélias, P. Labrune, Pointe-à-Pitre (H. Bataille); Hôpital René Dubos, Pontoise (A.

Coursol); Hôpital Américain, Reims (M. Munzer); Hôpital of HIV-1 in Congo, central Africa. Congolese Research Group on
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6- Réalisation d’une amniocentèse chez les femmes infectées par le VIH
6- Réalisation d’une
amniocentèse chez les femmes
infectées par le VIH
Ce travail a fait l’objet d’un article (fin du chapitre) :
Mandelbrot L., Jasseron C., Ekoukou D., Batallan A., Bongain A., Pannier E., Blanche S.,
Tubiana R., Rouzioux C., Warszawski J. Amniocentesis and mother-to-child human
immunodeficiency virus transmission in the Agence Nationale de Recherches sur le
SIDA et les Hépatites Virales French Perinatal Cohort. Am J Obstet Gynecol
2009;200:160.e1-160.e9.
82
Résumé de l’article
Contexte
La diminution spectaculaire du risque de transmission mère-enfant du VIH dans les pays
industrialisés à l’ère des multithérapies, l’augmentation de l’âge maternel chez les femmes
enceintes séropositives (cf chapitre 1- Introduction et objectif et chapitre 2.3- Description de
la population étudiée) et le souhait de mener une grossesse avec les mêmes exigences de
sécurité pour la santé de l’enfant en dehors du risque de transmission sont à l’origine d’une
demande croissante de dépistage prénatal, en particulier de trisomie 21.
En France, depuis 1997, le dépistage prénatal de la trisomie 21 doit être proposé

systématiquement à toutes femmes enceintes et repose sur le dosage d’au moins deux
marqueurs sériques maternels réalisé entre la 15ème et la 18ème semaine d’aménorrhée (163).
Lorsque le risque estimé de trisomie fœtale est au-delà du seuil de risque fixé à 1/250 au
moment du dépistage, une amniocentèse pour caryotype fœtal est proposée à la femme. Elle
consiste à prélever le liquide amniotique afin d’établir le caryotype du fœtus. Elle est
également proposée aux femmes âgées de 38 ans et plus ou en cas d’anomalies
échographiques. Les pratiques de dépistage se sont cependant diversifiées au-delà du cadre
défini par la réglementation avec l’utilisation de la mesure échographique de la clarté nucale
au 1er trimestre 1 . Le taux d’amniocentèse était de 11% en 2003 en population générale (164).
L’amniocentèse comporte des risques connus de rupture des membranes, chorio-amnionite et

autres hémorragies maternelles ou fœtales, susceptibles de provoquer fausse couche ou mort
in utéro du fœtus (165 , 166) (entre 0,5 et 1% en population générale) (163). Mais à ces
risques s’ajoute dans le cas des femmes séropositives, la crainte d’une augmentation du risque
de transmission virale due à la nature du geste invasif qui peut provoquer une contamination
du liquide amniotique par le sang maternel, un passage transplacentaire du virus ou une lésion
sur la peau du fœtus ou sur le cordon ombilical.
1
Depuis 2007, la HAS recommande de proposer aux femmes enceintes durant le 1er trimestre de grossesse un
dépistage associant deux examens : une mesure de la clarté nucale au cours de l’échographie du troisième mois
et un prélèvement sanguin afin de doser les marqueurs sériques maternels (164). Un âge supérieur à 38 ans ne
constitue plus une indication suffisante pour le recours à l’amniocentèse alors que la sécurité sociale rembourse
encore cet examen pour cette unique indication.
83
Dans une étude menée en 1996 à partir des données d’EPF (39), le risque de TME était plus
élevé chez les femmes recevant des procédures invasives. Jusque dans le milieu des années
2000, les cliniciens ont ainsi évité de réaliser des amniocentèses chez les femmes
séropositives, et les études épidémiologiques sur ce sujet restent limitées, particulièrement à
l’ère des cART.
Les recommandations concernant la réalisation d’une amniocentèse chez les femmes

séropositives n’étaient pas clairement établies en 2004 : «les indications éventuelles d’une
amniocentèse et d’autres gestes invasifs, tels que le cerclage du col, doivent être
soigneusement pesées au vu de leur risque potentiel, et discutées avec la femme. Bien qu’il
n’existe pas de données permettant d’en évaluer l’efficacité, il paraît raisonnable que leur
réalisation soit précédée par une prophylaxie antirétrovirale, qui sera débutée au minimum
15 jours avant le geste, ce qui revient en pratique à débuter le traitement préventif plus tôt
que prévu ». (167)
Notre objectif ici était de décrire les conditions de réalisation des amniocentèses sur
l’ensemble de la période 1986 à 2006 et de réévaluer le risque de transmission mère-enfant du
VIH-1 en cas d’amniocentèse sous multithérapie.
Au total, 10744 grossesses uniques de mères infectées par le VIH-1 ayant accouché entre
1986 et 2006 dans les maternités EPF étaient éligibles.
Les données de réalisation d’amniocentèse ont été collectées prospectivement en routine

jusqu’en 2001, puis à nouveau à partir de 2005 dans le volet détaillé CO1 d’EPF. En
revanche, pour la période 2001-2004, les questionnaires simplifiés pour limiter la surcharge
de travail des investigateurs, n’avaient pas recueilli d’informations sur l’amniocentèse. Pour
récupérer rétrospectivement cette information manquante, nous avons envoyé en 2006 un
questionnaire spécifique auprès d’un échantillon de 13 maternités possédant un centre de
diagnostic prénatal (couvrant 1350 des 2792 grossesses incluses dans cette période).
Au total, les données sur la réalisation ou non d’une amniocentèse ont pu être analysées
auprès de 9302 grossesses.
84
Résultats
Fréquence, évolution et indications des amniocentèses
Une amniocentèse a été réalisée chez 1,8% (166/9302) des grossesses. Cette proportion a
augmenté de 1,0% (57/5835) avant 2001 (0,8% avant 1994) à 4,7% (60/1277) en 2005-2006
(p<0,01).
L’indication d’amniocentèse a été recueillie pour 117 cas, la principale indication étant la
réalisation d’un caryotype fœtal (110/117, 94%). Ce caryotype était motivé par des résultats
anormaux de marqueurs sériques sanguins (n=61), une anomalie échographique (n=34), l’âge
maternel (n=15), et un antécédent d’anomalies chromosomiques (n=3).
Facteurs associés à la réalisation d’une amniocentèse
L’amniocentèse a été réalisée à 20 semaines d’aménorrhée en médiane (min-max : 12 et 35

SA). Cette procédure a été réalisée au 3ème trimestre de grossesse dans 32 cas. Dans 82,9%
des cas l’amniocentèse était non-transplacentaire.
Au moment de l’amniocentèse, la majorité des femmes (78,9%) recevait un traitement

antirétroviral (dont 72% une cART), et 10% ont initié un ARV plus tard.
La réalisation d’une amniocentèse étaient associée significativement à une plus grande

fréquence (89,7% vs 75,3%, p<0,01) et précocité de traitement antirétroviral pendant la
grossesse (% de femmes traitées avant la grossesse : 45,7% vs 31,3%, p<0,01), plus souvent
par cART (58,4% vs 33,2%, p<0,01), ainsi qu’à une charge virale plus basse en fin de
grossesse (CV <400cp/ml : 74,3% vs 63,2%, p=0,04) (Tableau 1 de l’article). La proportion
de césarienne programmée et d’accouchement prématuré était plus élevée chez les femmes
ayant eu une amniocentèse par rapport aux autres (respectivement 39,0% vs 29,0%, p=0,04 et
21,3% vs 12,3%, p<0,01).
Parmi les grossesses avec amniocentèse, on observe 5 (3%) interruptions médicales de

grossesse pour anomalies fœtales dont 4 à cause de malformations sévères et une anomalie
chromosomique (trisomie 13). La proportion d’interruption médicale de grossesse était plus
élevée en cas d’amniocentèse (3,1% vs 0,1%), mais la mortalité néonatale était similaire
(0,9% vs 1,2%) (Tableau 1 de l’article).
85
Relation entre taux de transmission mère-enfant du VIH et amniocentèse
Sans atteindre la signification statistique, le taux de transmission tendait à être plus élevé chez
les femmes ayant eu une amniocentèse, comparées aux autres, en l’absence de traitement
antirétroviral (25,0% [3/12], versus 16,2% [343/2113]; p=0,41), ou en cas de mono ou
bithérapie de nucléosidiques (6,1% [3/49] vs 3,3% [117/3556] ; p=0,22) (Tableau 2 de
l’article).
En revanche, chez les femmes ayant reçu un cART pendant la grossesse, les taux étaient
similaires et faibles avec ou sans amniocentèse : 0,0% (0/81 ; IC95%: 0,0%-4,4%) vs 1,2%
(30/2528 ; IC95% : 0,8%-1,7%) ; p=1,0 (Tableau 2 de l’article). Aucun cas de transmission
n’a été rapporté chez les femmes traitées par cART qui ont eu une amniocentèse. Dans la
plupart des cas (94.9%), le traitement par cART avait été initié avant l’amniocentèse.
Chez les femmes n’ayant pas reçu de cART pendant la grossesse 1 , la relation entre TME et
amniocentèse a été étudiée par une régression logistique ajustée sur la parité, le type de
traitement, le niveau de CD4, le mode d’accouchement et le terme gestationnel, conduisant à
un Odds ratio de transmission lié à l’amniocentèse ajusté de 2,6 (IC 95% : 0,7-8,7 ; p=0,14)
(Tableau 3 de l’article).
Sur les 3 cas de transmission observés chez les femmes ayant eu une amniocentèse, 2 avaient
une PCR ADN VIH positive à la naissance indiquant une transmission in utero et un avait une
culture virale négative à la naissance, suggérant une transmission intra-partum.
Discussion
La proportion d’amniocentèse chez les femmes infectées par le VIH a augmenté en France
(4,7% en 2005-2007) mais reste très inférieure à ce qui est rapporté en population générale
(11,1% en 2003 ) (164) (9% en 2010) (125) 2 .
Notre étude est la plus large conduite sur ce sujet. Chez les femmes non traitées par cART,
une amniocentèse est associée à un taux de transmission 1,5 à 2 fois plus élevé avec un Odds
1
N’ayant pas reçu de cART : non traitée, traitée pas monothérapie ou bithérapie de nucléosidiques.
2
La prévalence de trisomie 21 chez les enfants nés vivants dans EPF (0,13% ; 14/10678) est proche de celle de
la population générale estimée par les registres de malformations congénitales (168).
86
ratio ajusté de 2,6 (IC 95% : 0,7-8,7 ; p=0,14) mais cette association n’est pas significative,
peut-être en raison du faible nombre d’amniocentèses réalisées dans ce contexte, qui limite la
puissance des analyses. Il est peu probable de disposer un jour de la puissance nécessaire pour
démontrer cette association car il est maintenant exceptionnel qu’une amniocentèse ne soit
pas accompagnée par une prescription de multithérapie.
Notre étude apporte en revanche des résultats rassurants pour les pratiques actuelles, en
rapportant des taux de transmission aussi faibles chez les femmes qui ont eu une
amniocentèse que chez les autres lorsqu’un cART a été administré pendant la grossesse. Chez
elles, aucun cas de transmission n’a été observé chez les 81 femmes ayant eu une
amniocentèse, avec cependant une borne supérieure de l’intervalle de confiance à 95% de
4,4%. Il faut souligner que trois autres études vont dans le même sens totalisant 69 femmes
traitées par cART dont aucune transmission rapportée (169 , 170 , 171) .
Les recommandations françaises suggèrent d’initier le traitement par cART 15 jours avant
l’amniocentèse pour obtenir une charge virale plasmatique indétectable au moment du geste.
Notre étude n’est pas assez puissante pour prouver que c’est nécessaire. Mais la charge virale
étant fortement corrélée au risque de TME, il semble justifié de reporter l’amniocentèse
jusqu’à ce que la charge virale soit bien contrôlée sous antirétroviraux efficaces. Ceci incite à
proposer un dépistage prénatal et un diagnostic génétique le plus tôt possible.
Nos résultats ont plusieurs implications importantes pour la prise en charge obstétricale. Le
dépistage du VIH devrait être proposé à toutes les femmes avant de pratiquer un geste
prénatal invasif. De plus, les femmes séropositives pour le VIH doivent pouvoir bénéficier
des mêmes opportunités de dépistage d’anomalies fœtales que les autres.
Cette étude a contribué à faire évoluer les recommandations françaises pour la PTME dès
2008. En 2010, le rapport d’experts note ainsi que « les indications éventuelles d’une
amniocentèse doivent être discutées avec la femme ou le couple au vu du risque potentiel. Des
données récentes suggèrent que le risque de TME lors d’une amniocentèse est faible lorsque
la femme est traitée par antirétroviraux. En pratique, le dépistage de la trisomie 21 doit être
discuté comme chez toute femme enceinte, en privilégiant les modalités non invasives (mesure
de la clarté nucale à 12 semaines d’aménorrhée, marqueurs sériques maternels). En cas
d’amniocentèse, le traitement antirétroviral doit être débuté au moins 15 jours avant le
geste. » (68).
87
Mandelbrot L., Jasseron C., Ekoukou D., Batallan A., Bongain A.,
Pannier E., Blanche S., Tubiana R., Rouzioux C., Warszawski J.
Amniocentesis and mother-to-child human immunodeficiency virus
transmission in the Agence Nationale de Recherches sur le SIDA et
les Hepatites Virales French Perinatal Cohort.
Am J Obstet Gynecol. 2009 Feb;200(2):160 e1-9.
88
Research www. AJOG.org
OBSTETRICS
Amniocentesis and mother-to-child human immunodeficiency
virus transmission in the Agence Nationale de Recherches sur
le SIDA et les Hépatites Virales French Perinatal Cohort
Laurent Mandelbrot, MD; Carine Jasseron, MS; Dieudonné Ekoukou, MD; Agnès Batallan, MD; André Bongain, MD;
Emmanuelle Pannier, MD; Stéphane Blanche, MD; Roland Tubiana, MD; Christine Rouzioux, MD, PharmD, PhD;
Josiane Warszawski, MD, PhD; for the ANRS French Perinatal Cohort (EPF)
OBJECTIVE: The objective of the study was to investigate whether per- 3/12 vs 16.2%; 343/2113; P ⫽ .41) as well as among mothers receiv-
forming an amniocentesis increased mother-to-child transmission of ing zidovudine monotherapy or a double-nucleoside reverse transcrip-
human immunodeficiency virus (HIV)-1 (MTCT). tase inhibitor combination (6.1%; 3/49 vs 3.3%; 117/3556; P ⫽ .22),
but the difference was not significant. Among 81 mothers receiving
STUDY DESIGN: We studied HIV -1 infected mothers and their children
HAART, there was no case of MTCT.
enrolled in the multicenter French Perinatal HIV Cohort from 1985 to 2006.
CONCLUSION: Our results suggest that amniocentesis is not a major
RESULTS: One hundred sixty-six amniocenteses were performed
risk factor for mother-to-child transmission in mothers treated with
among 9302 singleton pregnancies, the proportion increasing from
effective antiretroviral therapy.
1.0% before 2001 to 4.7% in 2005-2006. Use of highly active antiret-
roviral therapy (HAART) was more frequent in the amniocentesis group Key words: amniocentesis, antiretroviral therapy, human
(58.4% vs 33.2%). MTCT tended to be higher in the amniocentesis immunodeficiency virus, mother-to-child transmission, pregnancy,
group, among mothers who received no antiretroviral agents (25.0%; prenatal diagnosis
Cite this article as: Mandelbrot L, Jasseron C, Ekoukou D, et al. Amniocentesis and mother-to-child human immunodeficiency virus transmission in the Agence
Nationale de Recherches sur le SIDA et les Hépatites Virales French Perinatal Cohort. Am J Obstet Gynecol 2009;200:160.e1-160.e9.
I n the last decade, the use of antiretro-

viral therapy has allowed for a spec-
tacular improvement in the health of hu-
infected patients and a decrease in the
mother-to-child HIV-1 transmission
(MTCT)rate from around 20% to
ing demand for prenatal screening for
trisomy 21. Some authors4,5 have sug-
gested that HIV-positive women should
man immunodeficiency virus (HIV)- 1-2%.1-3 One consequence is an increas- not be restricted in accessing prenatal di-
agnosis including genetic amniocentesis.
The potential risk of viral transmission
From Assistance Publique–Hôpitaux de Paris (AP-HP), Service de Gynecologie-Obstetrique, because of invasive sampling is a major
Hôpital Louis Mourier, Colombes, and Université Paris 7-Diderot, Paris (Dr Mandelbrot); issue for the management of prenatal di-
Institut National de la Santé et de la Recherche Medicale (Inserm) U822 IFR69, Le Kremlin Bicetre agnosis in pregnant women infected
(Drs Mandelbrot and Warszawski and Ms Jasseron), the Departement d’Epidemiologie et Santé
with HIV-1. Amniocentesis and other
Publique, AP-HP Hôpital Bicêtre (Ms Jasseron and Dr Warszawski), and Université Paris-
Sud (Dr Warszawski), Le Kremlin-Bicêtre; Institut National d’Etudes Demographiques (Ms
needling procedures carry known risks,
Jasseron and Dr Warszawski); Service de Gynecologie-Obstetrique, AP-HP Hôpital Bichat such as membrane rupture, chorioam-
(Dr Batallan); Service de Gynecologie-Obstetrique, AP-HP Hôpital Cochin (Dr Pannier); nionitis, and fetal/maternal hemor-
Unité d’Immunologie Hématologie (Dr Blanche) and Laboratoire de Virologie (Dr rhage.6,7 These can result in abortion or
Rouzioux), AP-HP Hôpital Necker Enfants-Malades; Université Paris 5- René Descartes, fetal demise, or if the pregnancy contin-
Equipe d’Accueil (EA), (Drs Blanche and Rouzioux); and AP-HP Service des Maladies ues, they could lead to MTCT or trans-
Infectieuses et Tropicales, Hôpital Pitié Salpêtrière (Dr Tubiana), Paris; Service de mission of other viruses.8 Furthermore,
Gynecologie-Obstetrique, Hôpital Delafontaine, St Denis (Dr Ekoukou); and Service de there exists a possibility of fetal exposure
Gynecologie-Obstetrique, Hôpital L’Archet 2, Nice (Dr Bongain), France.
to maternal virus via the placenta as well
Presented at the 15th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, MA, Feb.
as via intraamniotic bleeding or in case
3-6, 2008.
of lesions to the fetal skin or umbilical
Received May 9, 2008; revised June 21, 2008; accepted Aug. 20, 2008.
cord.
Reprints not available from the authors.
There are few epidemiologic data on
This study was supported in part by the French National Agency for AIDS and Viral Hepatitis
Research (Agence Nationale de Recherches sur le SIDA et les Hépatites Virales). this issue, largely because for many years
0002-9378/$36.00 • © 2009 Mosby, Inc. All rights reserved. • doi: 10.1016/j.ajog.2008.08.049 clinicians avoided performing amnio-
centeses in HIV-infected patients.9 Be-
160.e1 American Journal of Obstetrics & Gynecology FEBRUARY 2009

www.AJOG.org Obstetrics Research
cause various data showed that there was women with detectable plasma viral load centesis and 1.4% in those who did not)
no place for prenatal diagnosis of in since 2002.13,14 Prophylaxis with zidovu- or loss to follow-up or incomplete viro-
utero HIV infection,10 the indications dine during labor/delivery and in the ne- logical data (10.2% and 8.2%, respec-
for invasive sampling were the same as in onate have been maintained since 1994. tively). The proportion of infants with
HIV-negative pregnancies. In a study During all periods, refraining from unavailable HIV status was higher in the
performed more than a decade ago,9 we breast-feeding was recommended. recent years (23% for 2005-2006, vs
observed that the MTCT rate was signif- 5.9% before 2005) because of a higher
icantly higher after pregnancies in which Study population proportion with indeterminate status
various procedures were performed, in- All singleton pregnancies of women in- because of delays in collection of case re-
cluding invasive sampling; however, the fected by HIV-1 (excluding dual HIV-1 port forms and data management.
number of amniocenteses was small. and HIV-2 infections) enrolled in the
The purpose of our study was to deter- French Perinatal HIV Cohort (EPF) be- Variables studied
mine whether performing an amniocen- tween 1985 and 2006 were eligible for Demographics, obstetrical management,
tesis was a risk factor for MTCT, with this analysis (n ⫽ 10,744). HIV care such as antiretroviral therapies
regard to the use of antiretroviral Data on in utero sampling procedures during pregnancy, mode of delivery, and
therapy. was collected within the cohort until postnatal prophylaxis were recorded
2001, as previously reported.9 The case prospectively during the pregnancy or at
report form was simplified in 2001, and the latest at delivery. The type of antiret-
M ATERIALS AND M ETHODS these data were no longer recorded pro- roviral therapy (ART) was classified as
The French Perinatal HIV spectively in the cohort. The informa- monotherapy with a nucleoside reverse
Cohort (Enquete Perinatale tion was again recorded prospectively transcriptase inhibitor (NRTI), dual-
Française [EPF]) since 2005. For the period 2002-2004, NRTI therapy, or highly active antiretro-
The French Perinatal HIV Cohort has data on whether an amniocentesis or viral therapy (HAART; combinations of
prospectively collected data on HIV-in- other invasive procedure was performed 3 or more drugs). Maternal plasma
fected pregnant women and their chil- were collected retrospectively by means HIV-1 RNA viral load and CD4 cell
dren in more than 90 centers throughout of a specific questionnaire, among a sub- counts were recorded nearest to the time
France since 1985. Informed consent was sample of 13 maternities with a prenatal of delivery. Furthermore, for all of the
obtained from all mothers, during the diagnosis center (representing 1350 patients who had an amniocentesis, a
pregnancy or at delivery. Each of the suc- pregnancies of the 2792 eligible pregnan- specific questionnaire was given to the
cessive versions of the cohort study were cies enrolled in EPF during this period). center, to record data on the procedure
approved, according to French laws, by Data were monitored to check for lack of (ie, gestational age, indication, whether
the Cochin Hospital Institutional Re- selection bias. Overall, data on amniocen- the route was transplacental, ART, CD4,
view Board and the French computer da- tesis were available for 9302 pregnancies. and viral load at the time of sampling).
tabase watchdog commission (Commis-
sion Nationale de l’Informatique et des Determination of infant HIV status Statistical analysis
Libertés). An infant was considered as infected if We first estimated and tested the changes
Children were followed up according HIV-1 was detected by viral tests on 2 in maternal age and the incidence of am-
to recommended standards of care, in- separate samples (HIV-1-polymerase niocentesis over the 1985-2006 study pe-
cluding clinical and biologic evaluations chain reaction (PCR) deoxyribonucleic riod, using the ␹2 test for trends. Second,
at birth and at 1, 3, 6, 12, and 18-24 acid (DNA) or HIV ribonucleic acid we compared demographic characteris-
months, as previously reported.11 The (RNA) or peripheral blood mononuclear tics, obstetrical and HIV care manage-
cohort did not make specific require- cell viral culture or p24 antigenemia) or if ment, and outcomes between pregnan-
ments for HIV treatment or obstetrical anti-HIV-1 antibodies detected by en- cies with and without amniocenteses,
care, but investigators were encouraged zyme-linked immunosorbent assay and overall and according to 3 different peri-
to follow the French national guidelines. Western blot persisted after 18 months of ods of antiretroviral management: be-
Since 1985, these recommendations age, as previously described.11 An infant fore 1994, between 1994 and 1996, and
changed fundamentally in 3 periods. was considered as noninfected if viral from 1997 to 2006. We then studied the
Until 1994, antiretroviral therapy was tests were negative on 2 separate sam- association between amniocentesis and
not routinely available. From 1994 to ples, of which at least 1 taken after the mother-to-child transmission for all
1997, the standard of care was prophy- neonate was off prophylactic treatment cases in which the child’s HIV status was
laxis with zidovudine monotherapy.12 or if serological testing was negative after available according to the type of ART
Since 1997, the standard of care is com- 18 months. last prescribed in the pregnancy to iden-
bination therapy.13 Elective cesarean For 14% of children in the cohort, HIV tify a potential interaction between type
section was not recommended until status was not available because of termi- of ART and amniocentesis.
1997, recommended systematically from nation of pregnancy or premature deaths Percentages were estimated with exact
1998 to 2002, and recommended for (4.2% among mothers who had amnio- 95% confidence intervals and medians
FEBRUARY 2009 American Journal of Obstetrics & Gynecology 160.e2

Research Obstetrics www.AJOG.org
with interquartile range. We used the ␹2 At the time of the amniocentesis, 131 A nonsignificant trend was also ob-
test or 2-sided Fisher’s exact test to com- of mothers (78.9%) were receiving ther- served in mothers receiving zidovudine
pare percentages, and Student t or Wil- apy, among them 94 (71.8%) were re- monotherapy or a double-NRTI combi-
coxon test to compare means of contin- ceiving HAART. For the other 35 moth- nation: 6.1% (3/49; 95% CI, 1.3-16.9) vs
uous variables. A logistic regression ers (21.1%) who were not receiving 3.3% (117/3556; 95% CI, 2.7-3.9; P ⫽
adjusted for factors found to be associ- therapy at the time of amniocentesis, 17 .22). For mothers who received HAART,
ated with both transmission and amnio- started ART later in the pregnancy and there was no difference in MTCT rates:
centesis (ie, last ART during pregnancy, 18 remained without treatment. When 0.0% (0/81; 95% CI, 0.0-4.4%) vs 1.2%
CD4 count, gestational age at delivery, using data available at the time of amnio- (30/2528; 95% CI, 0.8-1.7%; P ⫽ 1.0).
and mode of delivery) was performed to centesis instead of at delivery, the char- In most cases, HAART was started be-
study their independent association. Vi- acteristics were not changed, compared fore the amniocentesis was performed
ral load was not included in the model with those in Table 1. At the time of am- (93.8%; 76/81).
because it was not available before 1996. niocentesis, there were similar CD4 The proportion of undetectable viral
Parity was added to the model to control counts (8.4% ⬍ 200/mm3), HIV-1 load (⬍ 400 copies/mL) was 83.3% (53/
for the fact that some women were en- plasma RNA (73% ⬍ 400 copies/mL, 60) at delivery. Among the 5730 women
rolled in the cohort during 2 or more 21% between 400 and 10000, 6% ⬎ who were not treated with HAART, am-
pregnancies. P ⬍ .05 was used for statis- 10,000). niocentesis was not associated with
tical significance. We did not include Women who had an amniocentesis, in transmission (crude odds ratio, 1.2; 95%
patients treated by HAART in the the treatment period 1985-2006 (Table CI, 0.5-2.9; P ⫽ .62; Table 3). After ad-
model because no transmission oc- 1), more often received ART than the justment for antiretroviral therapy, CD4
curred in that group for mothers who women who did not have an amniocen- lymphocyte count, mode of delivery,
had an amniocentesis. tesis (89.7% vs 75.3%), more frequently gestational age at delivery, and parity, the
Statistical analyses were performed us- with combination antiretroviral therapy odds ratio was above 1, without reaching
(HAART) (58.4% vs 33.2%, respectively, statistical significance (odds ratio, 2.6;
ing the SAS software (version 9.1; SAS
P ⬍ .001), and were treated earlier 95% CI, 0.8-8.5; P ⫽ .14).
Institute, Cary, NC).
(45.7% vs 31.3% before pregnancy, and The timing of MTCT following am-
8.0% vs 6.2% beginning in the first tri- niocenteses was available in 3 cases,
mester; P ⬍ .001). when excluding the 3 third-trimester
R ESULTS The outcome following the 166 am- procedures (which were performed in
An amniocentesis was performed in
niocenteses was live birth in 157 cases the 1980s). One of the infected chil-
1.8% (166/9302) of pregnancies overall.
(94.6%), in utero demise in 1 case dren had a negative virus culture at
The proportion of amniocenteses in- (0.6%), neonatal death in 3 case (1.8%), birth, suggesting intrapartum trans-
creased over time, from 0.8% (16/1984) and termination of pregnancy for fetal mission, and the other 2 have positive
in the period before 94 to 4.7% anomalies in 5 cases (3.0%), including 4 HIV DNA PCR at birth, indicating in
(60/1277) in 2005-2006 (P ⬍ .001). because of severe malformations and 1 utero transmission.
Among the 13 centers that participated for a chromosome anomaly, trisomy 13.
for the entire 22 year period, this propor- In comparison with pregnancies without
tion increased from 1.8% (16/893) to amniocenteses (Table 1), the proportion C OMMENT
4.5% (35/780). The indications for am- of medical terminations was higher This study, spanning a 20 year period in 1
niocentesis were obtained in 117 cases. (3.1% vs 0.1%), but the proportion of of the largest perinatal HIV cohort stud-
The primary indication was fetal karyo- perinatal deaths was similar: 0.9% (1 in ies internationally, fails to demonstrate
typing in 110 cases and various other in- utero, 1 neonatal death from sepsis, and that performing an amniocentesis signif-
dications in 7 cases. The reasons for per- 2 after 30 days) vs 1.2%. icantly increases the risk of mother-to-
forming karyotypes were maternal child HIV transmission. However, the
serum markers (n ⫽ 61), maternal age (n Relation between MTCT number of cases is insufficient to rule out
⫽ 15), a history of chromosome abnor- and amniocentesis (Table 2) a risk equivalent to that of a needle-stick
malities (n ⫽ 3), and work-up for ultra- A trend toward a higher MTCT rate was injury.15 A trend toward higher trans-
sound anomalies (n ⫽ 34). observed in mothers who had an amnio- mission rates was observed in the ab-
The median gestational age at the centesis vs others in the absence of any sence of antiretroviral therapy, with
time of amniocentesis was 20 weeks antiretroviral therapy: 25.0% (3/12; 95% zidovudine alone, and with the zidovu-
(range, 12.3-35 weeks). There were 32 confidence interval [CI], 5.5-57.2) vs dine-lamivudine combination. How-
third-trimester procedures. The needle 16.2% (343/2113; 95% CI, 14.6-17.9), ever, this trend did not reach statistical
insertion was available for 82 patients; but the difference was not statistically significance, possibly because of the
it was transplacental in 14 patients significant (P ⫽ .41; Table 2). All 3 of the small number of amniocenteses per-
(17.1%) and nontransplacental in 68 infected children were born after amnio- formed in HIV-infected women before
patients (82.9%). centeses in the third trimester. the onset of HAART.

TABLE 1
Comparison of maternal characteristics according to whether an amniocentesis was performed (EPF 1985-2006)
No amniocentesis Amniocentesis
(n ⴝ 9136) (n ⴝ 166)
n % n % P value
Year of delivery ⬍ 10–3
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
1985-1993 1968 21.5 16 9.6
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
1994-1996 1219 13.3 8 4.8
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
1997-2001 3413 37.4 51 30.7
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2002-2004 1319 14.4 31 18.7
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2005-2006 1217 13.3 60 36.1
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Maternal age, y
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ⱕ 24 1536 16.9 9 5.7 ⬍ 10 –3
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
25-34 5701 62.8 55 34.6
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ⱖ 35 1843 20.3 95 59.8
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Clinical CDC stage
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
N or A 4932 88.1 60 87.0 .80
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
B 437 7.8 6 8.7
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
C 232 4.1 3 4.3
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
a
CD4 cell count/mm3
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ⱖ 200 6715 89.2 117 92.9 .19
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
⬍ 200 811 10.8 9 7.1
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
a
HIV-1 RNA, copies/mL
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
⬍ 400 3435 63.2 84 74.3 .04
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
400-10,000 1470 27.0 19 16.8
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
⬎ 10,000 534 9.8 10 8.9
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
a
ART in pregnancy
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
None 2240 24.7 18 10.8 ⬍ 10 –3
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Zidovudine monotherapy 2018 22.3 21 12.6
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Double NRTI 1791 19.8 30 18.1
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
HAART (ⱖ 3 drugs) 3012 33.2 97 58.4
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Gestational age at starting ART
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Treated before starting pregnancy 2112 31.3 63 45.7 ⬍ 10 –3
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
First trimester (4-13 wks) 416 6.2 11 8.0
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Second trimester (14-27 wks) 2335 34.6 54 39.1
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Third trimester (ⱖ 28 wks) 1890 28.0 10 7.2
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Gestational age at delivery, wks
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ⱕ 32 295 3.3 14 8.8 ⬍ 10 –3
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
33-36 817 9.0 20 12.5
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ⱖ 37 7947 87.7 126 78.7
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Mode of delivery
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Vaginal 4718 52.1 69 43.4 .04
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Cesarean emergent 1634 18.0 28 17.6
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Cesarean planned 2712 29.9 62 39.0
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Mandelbrot. Amniocentesis and mother-to-child HIV transmission. Am J Obstet Gynecol 2009. (continued )

TABLE 1
Comparison of maternal characteristics according to whether an amniocentesis was performed (EPF 1985-2006)
(continued)
No amniocentesis Amniocentesis
(n ⴝ 9136) (n ⴝ 166)
n % n % P value
a
Premature rupture of membranes
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
No 4579 78.5 94 85.5 .21
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Yes 1245 21.5 16 14.5
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b
Perinatal mortality
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Termination of pregnancy (TOP) 11 0.1 5 3.1
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
In utero demise (IUD) 70 0.8 1 0.6
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Neonatal death ⬍ 30 d 35 0.4 1 0.6
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Determination of HIV status of the child
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Available 8261 90.4 142 85.5
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Indeterminate: death or TOP or IUD 129 1.4 7 4.2
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Loss to follow-up or status not yet determined 746 8.2 17 10.2
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
The total for each variable is not always equal to the total because of missing data, in particular because some variables were not collected during all of the study periods.
a
Value nearest to the time of delivery; b In pregnancies of 28 weeks’ gestational age or more.
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Mandelbrot. Amniocentesis and mother-to-child HIV transmission. Am J Obstet Gynecol 2009.
This finding is consistent with the trend laxis, pregnancies with amniocentesis had CI, 1.2-13.5) with an increased risk of ver-
that we previously reported in the French a transmission rate of 5 of 9 without ther- tical transmission of HIV-1 after adjust-
cohort, before antiretroviral therapies be- apy and 0 of 5 with zidovudine.16 In a Bra- ment was made for other risk factors. In-
came available.9 In the ACTG 076/ANRS zilian study,17 third-trimester amniocen- terestingly, 3 of the 6 cases of transmission
024 clinical trial of zidovudine prophy- tesis was associated (odds ratio, 4.1; 95% in our amniocentesis group occurred fol-
TABLE 2
Mother-to-child transmission rate according to amniocentesis, stratified
on the type of last antiretroviral therapy during pregnancy (EPF 1985-2006)
na n MTCT rate % Crude OR (95% CI) P value
All
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Amniocentesis 142 6 4.2 0.7 (0.3-1.6) .38
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
No amniocentesis 8197 490 6.0 1
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
No therapy during pregnancy
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Amniocentesis 12 3 25.0 1.7 (0.5-6.4) .41
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Monotherapy or 2 NRTI
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Amniocentesis 49 3 6.1 1.9 (0.6-6.5) .22
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
HAART
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Amniocentesis 81 0 0.0 — 1.0
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
No amniocentesis 2528 30 1.2 —
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
EPF, Enquête Périnatale Française; HAART, highly active antiretroviral therapy; MTCT, mother-to-child-transmission; NRTI, nucleoside reverse transcriptase inhibitor; OR, odds ratio.
a
Among women with child HIV status and maternal treatment available.
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

TABLE 3
Relation between MTCT rate and amniocentesis among women treated
without HAART: univariate and multivariate analysis (EPF 1985-2006)
Univariate analysis for MTCT rate Logistic regressiona
Crude OR Adjusted OR
nb n % (CI 95%) P value (CI 95%) P value
Amniocentesis
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
No 5669 460 8.1 1 .62 1
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Yes 61 6 9.8 1.2 (0.5-2.9) 2.6 (0.7-8.7) .14
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ART during pregnancy
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
None 2125 346 16.3 12.3 (8.2-18.5) ⬍ 10 –3
10.6 (6.8-16.3) ⬍ 10 –3
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Monotherapy 1928 94 4.9 3.2 (2.1-5.0) 3.2 (2.0-5.1)
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2 NRTI 1677 26 1.5 1 1
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Time at starting ART
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Before pregnancy 641 24 3.7 0.8 (0.5-1.3) .82 — —
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
During pregnancy 2923 93 3.2 1
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3
CD4 cell count/mm
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ⱖ 200 4181 259 6.2 1 ⬍ 10 –3
1 ⬍ 10 –3
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
⬍ 200 432 63 14.6 2.6 (1.9-3.5) 2.5 (1.8-3.5)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Gestational age at delivery, wks
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ⱕ 32 123 23 21.4 2.8 (1.7-4.4) ⬍ 10 –3
2.1 (1.1-4.1) 0.02
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
33-36 448 46 10.5 1.4 (1.0-1.9) 1.5 (1.0-2.3)
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ⱖ 37 5099 390 7.6 1 1
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Mode of delivery
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Vaginal 3421 366 10.7 4.6 (3.3-6.7) ⬍ 10 –3
3.1 (2.0-4.9) ⬍ 10 –3
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Cesarean, emergent 889 61 6.9 2.8 (1.9-4.4) 2.4 (1.4-4.0)
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Cesarean, planned 1388 35 2.5 1 1
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
OR, odds ratio.
a
Also adjusted for parity; b Among women with child HIV status and maternal treatment available.
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
lowing third-trimester procedures in because ART has become standard care and had a third-trimester amniocentesis
women receiving no therapy. since a decade ago. However, this issue for toxoplasmosis seroconversion. The
Furthermore, cases of transmission af- remains relevant for women who failed child had a positive HIV PCR at birth
ter amniocentesis may occur indepen- to receive HIV screening prior to under- and also had congenital toxoplasmosis.
dently of the procedure and do not nec- going an invasive prenatal diagnosis. Its cotwin tested negative for both HIV
essarily reflect causality. Of the 3 cases of Among the 81 women receiving and toxoplasma gondii.
transmission following midtrimester HAART with known outcome for the These reassuring results should be fur-
procedures, 1 was intrapartum and thus child, we observed no case of transmis- ther confirmed because the total re-
cannot be attributed to the amniocente- sion, with an exact 95% CI of 0.0% to ported number of patients undergoing
sis. On the other hand, in utero transmis- 4.4%. In 3 other recent studies,4,5,19 a to- an amniocentesis remains small. The re-
sion may be a consequence of a needling tal of 69 women receiving HAART un- sults do have several important implica-
procedure but can occur in the absence derwent an amniocentesis, and no case tions for the clinical management of
of any invasive act.18 Even with full viro- of transmission was reported. Although pregnancies with HIV infection.
logical data, the precise timing of trans- multiple pregnancy was an exclusion cri- HIV-positive pregnant women should
mission cannot be established in individ- terion for the analysis, there was 1 in- be offered the same opportunities to
ual cases of in utero transmission. It is fected child among 4 twin pairs exposed screen for fetal anomalies as other
unlikely that any large data set in the ab- to amniocenteses. This was a first twin women. For all women, screening for tri-
sence of therapy will become available from a woman who received HAART somy 21 must be voluntary, according to

the woman’s informed decision based on pregnancies that were terminated in the few data are available to address this
her ethical positions. The choice should second trimester. The participating cen- issue.7,26
also take into account the risks of any ters reported during the same period a Finally, in most industrialized coun-
invasive procedure, balanced against the few other cases of second-trimester ter- tries, in which the prevalence of HIV-1
risk of having a baby affected with a con- minations of pregnancy for chromo- infection in pregnant women is between
genital handicap. some anomalies as well as 1 case of febrile 1 per 1000 and 1%, we believe that HIV
In the general French population, the abortion following a midtrimester am- testing should be offered to all women
amniocentesis rate increased over the niocentesis (data not shown). before performing an invasive prenatal
last decade, reaching 11.1% in a 2003 na- Current French guidelines recom- diagnosis. f
tionwide survey.20 This rate is now con- mend that HAART should be started
sidered to be excessive, and current prior to performing an amniocentesis in
ACKNOWLEDGMENTS
guidelines21,22 state that trisomy 21 an HIV-infected woman.13 The objective
We thank Valerie Benhammou, Karima Ham-
screening should be based on combina- is to obtain an undetectable plasma viral rene, Yassine Benmebarek, Nancy Zeller,
tions of first-trimester nuchal thickness load, if possible by the time the proce- Nacima Chernai, Corinne Laurent, Elisa Ramos,
measurement and first- or second-tri- dure is performed. Our study does not and Marlène Peres, who participated in data
mester maternal serum biochemical have sufficient statistical power to prove collection and management. The Club Franco-
markers, which aim at optimal detection whether this is necessary. Nonetheless, phone de Médecine Foetale participated in ob-
taining data on the amniocentesis techniques
for a minimal proportion of unnecessary there is solid evidence that the MTCT used. The persons and institutions who partic-
invasive tests. Further investigation is re- risk is correlated with the maternal viral ipated in the ANRS French Perinatal Cohort
quired to determine whether HIV infec- load during the pregnancy and that using (EPF) are listed in the Appendix.
tion status or ART may modify the rate ART to decrease the plasma HIV RNA
of biochemical screen positivity.23 concentration is the most effective way
REFERENCES
During the 2-decade study period, the to prevent transmission.11 Thus, we sug-
1. Mandelbrot L, Landeau-Mascaro A, Rek-
overall incidence of trisomy 21 among gest that prenatal diagnostic strategies acewicz C, et al. Lamivudine-zidovudine com-
liveborn children in the overall French should take into account the potential bination for prevention of maternal-infant trans-
Perinatal HIV Cohort Study-EPF was transmission risk. In particular, screen- mission of HIV-1. JAMA 2001;285:2083-93.
0.13% (14/10,678). This incidence appears ing and genetic counseling should be of- 2. European Collaborative Study. Mother-to-
child transmission of HIV infection in the era of
consistent with population-based data fered as early as possible in the preg-
highly active antiretroviral therapy. Clin Infect
from studies from French congenital nancy, and if maternal viral load is not Dis 2005;40:458-65.
anomalies registries, during a period span- under control, we prefer postponing 3. Dorenbaum A, Cunningham CK, Gelber RD,
ning 1983-2001.24 These data showed that sampling until a safe amniocentesis can et al. Addition of two-dose intrapartum/new-
although the incidence of trisomy 21 in- be performed under effective antiretro- born nevirapine to standard antiretroviral ther-
apy to reduce perinatal HIV-1 transmission:
creased sharply over time, the extension of viral therapy.
PACTG 316. JAMA 2002;288:189-98.
prenatal screening and a high rate of termi- Furthermore, there is evidence for the 4. Coll O, Suy A, Hernandez S, et al. Prenatal
nations of pregnancy for affected fetuses efficacy of pre/postexposure prophy- diagnosis in human immunodeficiency virus-in-
led to a decrease in the incidence among laxis, which is recommended in case of fected women: a new screening program for
liveborn children. perinatal exposure but also professional chromosomal anomalies. Am J Obstet Gynecol
2006;194:192-8.
The number of children with trisomy or nonprofessional exposure to HIV-1.15
5. Somigliana E, Bucceri AM, Tibaldi C, et al.
21 was insufficient to determine whether This is a rationale for using intravenous Early invasive diagnostic techniques in pregnant
this was the case in the perinatal HIV co- zidovudine during the procedure as is women who are infected with the HIV: a multi-
hort. However, in the overall cohort recommended during delivery and for center case series. Am J Obstet Gynecol
(data not shown), the proportion of continuing ART after the procedure.13 2005;193:437-42.
6. Tabor A, Bang J, Norgaard-Pedersen B.
women whose age was 38 years or more We also recommend that the transpla-
Feto-maternal haemorrhage associated with
increased from 0% in 1985 to 13.3% in cental route should be avoided when genetic amniocentesis: results of a randomized
2004. This factor implies both an in- possible. Most of the procedures in the trial. BJOG 1987:94:528-53.
crease in the incidence of trisomy 21 and present study did not traverse the pla- 7. Mujezinovic F, Alfirevic Z. Procedure-related
a potentially large increase in the num- centa. It has been shown in the past that complications of amniocentesis and chorionic
villous sampling: a systematic review. Obstet
bers of patients eligible for fetal the incidence of fetal-maternal hemor-
Gynecol 2007;110:687-94.
caryotyping. rhage is greater in case of transplacental 8. Minola E, Maccabruni A, Pacati I, Martinetti
It is interesting to note that only 1 vs transamniotic needling.25 Thus, there M. Amniocentesis as a possible risk factor for
chromosome anomaly, a case of trisomy may also be an excess risk of bleeding in mother-to-infant transmission of hepatitis C.
13, was detected by amniocentesis in the the maternal-to-fetal direction. Further- Hepatology 2001;33:1341-2.
9. Mandelbrot L, Mayaux MJ, Bongain A, et al.
present study. This finding may be due to more, more invasive methods (ie, chori-
Obstetric factors and mother-to-child transmis-
the fact that enrollment in the French onic villi or fetal blood sampling) are po- sion of human immunodeficiency virus type 1:
Perinatal HIV Cohort is usually done in tentially at greater risk of inducing the French perinatal cohorts. Am J Obstet Gy-
the third trimester, thereby excluding maternal-fetal blood contact, although necol 1996;175:661-7.

10. Mandelbrot L, Brossard Y, Aubin JT, et al. positivity rates with the triple and quad screens. (C. Routier); Hôpital Victor Fouche,
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virus infection with fetal blood sampling. Am J 24. Khoshnood B, De Vigan C, Vodovar V,
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natal Cohort. AIDS 2008;22:289-99. 25. Giorlandino C, Gambuzza G, D’Alessio P, dairies, La Roche sur Yon (P. Perré);
12. Mayaux MJ, Teglas JP, Mandelbrot L, et al. Santoro ML, Gentili P, Vizzone A. Blood con-
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Hôpital de La Seyne sur Mer (J. M.
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Flammarion; 2006. rhage following chorionic villus sampling by
Kleihauer Betke test and rise in maternal serum
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14. Delfraissy JF, pour les groupes d’experts
alpha fetoprotein. Prenat Diagn 2007;27: man); Hôpital Jeanne de Flandres, Lille
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15. Centers for Disease Control and Preven- Lumley); Hôpital de Longjumeau (H.
tion. Updated US Public Health Service guide- A PPENDIX : Seaume); Hôpital Hôtel Dieu-Hôpital
lines for the management of occupational expo- The following persons and institutions Debrousse, Lyon (L. Cotte, K. Kebaïli);
sures to HIV and recommendations for
postexposure prophylaxis. MMWR Morbid
participated in the ANRS French Perina- Hôpital François Quesnay, Mantes La
Mortal Wkly Rep 2005;54:RR-9. tal Cohort (EPF): Hôpital d’Aix en Prov- Jolie (A. Doumet); Hôpital la Concep-
16. Shapiro DE, Sperling RS, Mandelbrot L, ence (B. Tadrist); Hôpital Nord, Amiens tion, Marseille (L. Cravello, I. Thuret);
Britto P, Cunningham BE. Risk factors for peri- (J. L. Schmit, B. Horlé); Hôpital Hôpital de Meaux (L. Karaoui); Hôpital
natal human immunodeficiency virus transmis- d’Angers (A. Fournié); Hôpital Victor de Meulan (D. Seguy); Hôpital Marc Jac-
sion in patients receiving zidovudine prophy-
Dupouy, Argenteuil (D. Brault); Hôpital quet, Melun (B. Le Lorier); Hôpital In-
laxis. PACTG 076 Study Group. Obstet
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La Roseraie, Aubervilliers (M. A. Rozan); tercommunal, Montfermeil (P. Talon);
17. Tess BH, Rodrigues LC, Newell ML, Dunn Hôpital Robert Ballanger, Aulnay (A. Hôpital Arnaud de Villeneuve, Montpel-
DT, Lago T, Sao Paulo Collaborative Study for Zakaria); Hôpital Saint Claude, Basse- lier (P. Benos, M. Lalande); Hôpital In-
Vertical Transmission of HIV-1 5. Breastfeeding, Terre (G. Sibille); Hôpital de Bastia (O. tercommunal, Montreuil (B. Heller-
genetic, obstetric and other risk factors associ- Pincemaille); Hôpital de la Côte Basque, Roussin); Maternité Régionale A.
ated with mother-to-child transmission of HIV-1
Bayonne (C. Cayla); Clinique du Blanc Pinard, Nancy (C. Hubert); Hôpital de
in Sao Paulo State, Brazil. AIDS 1998;12:
513-20. Mesnil (P. Balde); Hôpital Saint Jacques, Nanterre (P. Karoubi); Hôpital de
18. Rouzioux C, Costagliola D, Burgard M, et al. Besançon (J. M. Estavoyer); Hôpital Avi- Nantes (V. Reliquet, C. Brunet-François,
Estimated timing of mother-to-child human im- cenne, Bobigny (M. Bentata); Hôpital P. Poulain); Hôpital de Neuilly sur Seine
munodeficiency virus type I transmission by use Jean Verdier, Bondy (E. Lachassine, A. (D. Berterottiere); Hôpital l’Archet-
of a Markov model. Am J Epidemiol 1995;142:
Rodrigues); Hôpital Pellegrin, Bordeaux Fondation Lenval, Nice (F. Monpoux, A.
1330-7.
19. Maiques V, Garcia-Tejedor A, Perales A,
(D. Roux, D. Douard); Hôpital Am- Bongain, A. Deville); Hôpital Caremeau,
Cordoba J, Esteban RJ. HIV detection in amni- broise Paré, Boulogne (D. Zenaty); Nîmes (J. Dendale); Hôpital d’Orléans
otic fluid samples. Amniocentesis can be per- Hôpital Clémenceau, Caen (J. Brouard); (P. Arsac); Hôpital d’Orsay (C. De
formed in HIV pregnant women? Eur J Obstet Hôpital André Rosemon, Cayenne (N. Gennes); Hôpital Bichat, Paris (S.
Gynecol Reprod Biol 2003;108:137-41. Elenga); Hôpital Beaujon, Clichy (A. De Matheron, A. Batallan); Hôpital Bouci-
20. Blondel B, Supernant K, du Mazaubrun C,
Curtis); Hôpital de Creil (C. Kingue- caut, Paris (M. C. Lafay Pillet); Hôpital
Bréart G, INSERM U. 149. Enquête Nationale
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2008. Reynaud; S. Martha); Hôpital de Dour- Notre Dame du Bon Secours, Paris (D.
22. ACOG Committee on Practice Bulletins. dan (V. Ercoli); Hôpital de Dreux (M. F. Ayral); Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris
ACOG practice bulletin no. 77: screening for Denavit); Hôpital des Feugrais, Elbeuf (R. Tubiana, M. Dommergues); Hôpital
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(K. Lahsinat); Hôpital Intercommunal, Robert Debré, Paris (M. Levine, A. Faye,
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ple-marker screening in human immunodefi- Sud, Evry-Corbeil (A. Devidas, A. May, Paris (A. Wallet); Hôpital Saint-Anto-
ciency virus-positive pregnant women: screen M. Granier); Hôpital de Fontainebleau ine, Paris (B. Carbonne); Hôpital

Hôpital Saint Michel, Paris (C. Au- zer); Hôpital Charles Nicolle, Rouen C. M. C. Foch, Suresnes (C. Botto);
frant); Hôpital Tenon, Paris (M. G. (V. Brossard); Hôpital de Saint-Denis Hôpital Chalucet, Toulon (G. Hit-
Lebrette); Hôpital Trousseau, Paris (C. (M. C. Allemon, D. Ekoukou, M. A. tinger); Hôpital La Grave, Toulouse
Dollfus); Hôpital Marechal Joffre, Per- Khuong); Hôpital Nord, Saint Etienne (A. Berrebi, J. Tricoire); Hôpital Bre-
pignan (M. Medus); Hôpital Les (K. Billiemaz); Hôpital de Saint Martin tonneau, Tours (J. M. Besnier); Hôpi-
Abymes, Pointe-à-Pitre (H. Bataille); (F. Bissuel); Hôpital Esquirol, Saint- tal Brabois, Vandoeuvre les Nancy (L.
Hôpital de Poissy-Saint-Germain en Maurice (M. Robin); Hôpital de Sèvres Neimann); Hôpital Paul Brousse,
Laye (M. C. Rousset); Hôpital René (L. Segard); Hôpital de Hautepierre- Villejuif (E. Dussaix); and Hôpital de
Dubos, Pontoise (G. Mouchnino); Hôpital Civil, Strasbourg (M. Parti- Villeneuve Saint Georges (F. Guillot,
Hôpital Américain, Reims (M. Mun- sani, J. J. Favreau, N. Entz-Werle); A. Chacé).

7- Accès à la PTME des femmes enceintes originaires d’Afrique sub-saharienne
7-Accès à la PTME des

femmes enceintes originaires
d’Afrique sub-saharienne
Ce travail a fait l’objet d’un article publié (fin du chapitre) :
Jasseron C., Mandelbrot L., Tubiana R., Teglas J.P., Faye A., Dollfus, Le Chenadec J.,
Rouzioux C., Blanche S., Warszawski J. Prevention of mother-to child HIV transmission:
similar access for sub-Sahara African immigrants and for French women? AIDS. 2008
Jul 31;22(12):1503-11
98
Contexte
Depuis la fin des années 1990, la majorité des femmes enceintes infectées par le VIH
accouchant en France sont originaires d’Afrique sub-saharienne (cf section 2.3- description de
la population étudiée). Au moment de la publication de cet article en 2008, la grossesse était
le motif le plus fréquent de découverte du VIH pour ces femmes, alors qu’il était le second
après les signes cliniques chez les femmes originaires de France Métropolitaine (172 , 173 ,
174). Les données de surveillance nationales pour l’année 2009 indiquent que les femmes
hétérosexuelles nées à l’étranger sont plus souvent dépistées suite à un bilan systématique
(grossesse compris) que celles nées en France (39% vs 28%) (175).
Le contexte migratoire et socio-économique des femmes infectées venant d’Afrique sub-

saharienne pose la question de la prise en charge adéquate de leur grossesse, par rapport à des
femmes françaises nées en métropole, particulièrement pour la PTME. Plusieurs hypothèses
peuvent être évoquées quant à des obstacles possibles à une prise en charge adéquate : (1) les
immigrés ont des conditions de vie plus précaires (76 , 172 , 173 , 176 , 177 , 178 , 179) (taux
de chômage en 2010 plus élevé pour les non-ressortissants de l’UE : 23,1% vs 8,9% pour les
français 1 ) or une relation entre le faible niveau socio-économique et un moindre accès au
dépistage ou aux traitements antirétroviraux a été rapportée en dehors du contexte de la
grossesse (76 , 176 , 180 , 181); (2) certaines stratégies de PTME comme la césarienne
programmée ou l’allaitement artificiel sont moins répandues en Afrique sub-saharienne que
dans les pays industrialisés (182, 183) ; ces stratégies pourraient être plus souvent refusées par
les migrantes africaines par crainte d’une stigmatisation par l’entourage, surtout si elles n’ont
pas révélé leur statut VIH (184 , 185 , 186); (3) les cliniciens pourraient anticiper ces
difficultés en proposant des stratégies de PTME « allégées » en espérant favoriser
l’adhérence.
Au moment de la publication de notre article, aucune étude n’avait étudié le rôle du contexte
migratoire ou de l’origine géographique des femmes sur la PTME, en dehors d’une étude
américaine publiée en 2004 (187). Cette étude n’avait pas montré de relation entre la
race/ethnicité et l’administration d’antirétroviraux pendant la grossesse ou de réalisation
d’une césarienne programmée. En revanche, la charge virale en fin de grossesse était plus
élevée chez les femmes « noires » et hispaniques que chez les femmes « blanches ». Plus
récemment, une étude italienne a montré que les migrantes étaient plus souvent dépistées pour
1
Source : Insee - Enquête emploi en continu. Année des données : 2010, France métropolitaine, population des
ménages, personnes de 15 ans ou plus http://www.inegalites.fr/spip.php?article86
99
le VIH tardivement pendant la grossesse avec des CD4 plus bas et une initiation de traitement
ARV plus tardive pendant la grossesse (188).
L’objectif de cette étude était de comparer les évolutions des stratégies de PTME et les taux
de transmission entre les femmes originaires d’Afrique sub-saharienne ou de France
Métropolitaine. Cet article portait sur la période antérieure à 2005. Nous avons dans cette
thèse prolongé l’analyse sur la période plus récente (2005-2009), afin d’étudier d’éventuelles
évolutions, et surtout de mieux explorer les relations entre l’origine géographique et les
conditions de vie à partir des données sociodémographiques recueillies depuis 2005 dans le
volet approfondi d’EPF.
1 – Pour la période antérieure à 2005 (article publié)
Toutes les femmes infectées par le VIH-1 ayant accouché dans une maternité de France
métropolitaine participant à EPF entre 1986 et 2004 ont été incluses dans l’analyse.
La variable origine géographique de la mère était collectée dans EPF jusqu’en 2005 par la
question suivante :
Origine géographique
France métropolitaine 1 Afrique du Nord 2 Asie 3 Europe 4 Afrique Sub-Saharienne 5
Guyane 9 Caraïbes (Antilles - Haïti) 6 Autre 7 Préciser le pays d'origine ............................................
Parmi l’ensemble des femmes incluses dans EPF, nous avons distingué, d’une part, les
femmes originaires d’Afrique sub-saharienne (N=3 292) et, d’autre part, les femmes
originaires de France métropolitaine (N=2 766). Les femmes ayant une autre origine
géographique ont été exclues de notre analyse car elles constituaient un groupe hétérogène
dont l’effectif trop limité (N=1 026) ne permettait pas de regroupement pertinent (43,7%
venaient d’Afrique du Nord, 26,3% des Caraïbes françaises ou non, 13% d’Europe hors
France et 6% d’Asie).
Les caractéristiques de ces deux groupes ont été comparées globalement, et pour chaque
période. Les périodes ont été définies en fonction des changements dans les recommandations
de traitement ARV : avant 1994, 1994-1996, 1997-2000 et 2001-2004. Un quart des femmes
de cette cohorte ayant été incluses au moins deux fois pour des grossesses successives
100
(moyenne 2,1 grossesses par femme), nous n’avons retenu que la dernière grossesse pour
l’analyse globale, et pour chaque période considérée 1 .
Comme dans le chapitre 3, nous avons défini des pratiques non optimales : découverte tardive
du VIH (>28 SA), 1ère consultation tardive dans la maternité (>28 SA), absence de traitement
ARV pendant la grossesse, initiation tardive d’ARV (>32SA), monothérapie d’AZT avec une
CV> 10 000 cp/ml, pas de césarienne programmée avec une CV > 400 cp/ml, absence de
traitement intrapartum, absence de traitement prophylactique néonatal et allaitement maternel.
Nous avons également étudié 4 autres variables : le succès virologique (CV<400 cp/ml),
l’immunodépression (CD4<200 /mm3), le traitement par cART, et la transmission mère-
enfant du VIH.
L’association entre pratiques non optimales et origine géographique a été réalisée uniquement
sur la période 1997-2004 (ère des cART).
- Des régressions logistiques multivariées incluant l’origine géographique comme variable

explicative principale ont été effectuées pour 9 variables dépendantes représentant les
différentes pratiques non optimales définies ci-desssus.
- En outre des régressions logistiques ont également été réalisées pour évaluer l’association de
l’origine géographique avec le succès virologique (charge virale inférieure versus supérieure
ou égale à 400 cp/ml), avec l’administration d’un traitement par cART en cours de grossesse
(versus aucun traitement ou exclusivement une mono ou une bithérapie de nucléosidiques),
avec l’immunodépression (CD4<200 /mm3) et avec la transmission mère-enfant du VIH.
- Dans une démarche explicative, nous avons d’abord inclus une seule co-variable en dehors
de l’origine géographique dans certains des modèles pour étudier : (1) le rôle du diagnostic
tardif sur la relation entre l’origine géographique et l’initiation tardive d’ARV ; (2) le rôle de
l’année sur la relation entre l’origine géographique et l’utilisation de cART ; (3) le rôle de
l’initiation tardive du traitement ARV sur la relation entre origine géographique et le succès
virologique à l’accouchement. Dans un deuxième temps, pour toutes les variables
dépendantes, nous avons inclus dans chaque modèle la parité, l’année d’accouchement et les
1
Le choix de la dernière grossesse était justifié par trois arguments :
- La dernière grossesse permet d’évaluer les pratiques les plus récentes, et est donc plus informative du point de vue des questions
actuelles
- La première grossesse dans EPF n’est pas forcément la première grossesse de ces femmes. En revanche, nous avons ajusté les
analyses sur la parité, et effectué des analyses dans le sous-groupe des primipares
- Une partie des analyses ont été effectuées par période, en prenant la dernière grossesse pour chaque période, limitant ainsi le
risque d’avoir plusieurs grossesses pour une même femme (une femme pouvant contribuer à plusieurs périodes).
101
variables de confusion potentielles qui pouvaient différer selon la variable dépendante

étudiée.
2 – Pour la période 2005-2009

Pour cette analyse, nous avons inclus les femmes accouchant dans les maternités de France
métropolitaine entre 2005 et 2009 participant au volet CO1 de la cohorte EPF, pour lesquelles
les informations sociodémographiques détaillées sur la mère et le père sont désormais
disponibles.
Avant 2005, l’origine géographique était collectée par une seule variable (origine
géographique). A partir de 2005, dans le volet CO1, l’origine géographique est collectée de
manière beaucoup plus détaillée (pays de naissance de la mère, nationalité de la mère et pays
de naissance de la mère de la mère) :
Pays de naissance de la mère : France métropolitaine 3 DOM-TOM 4 Préciser.............................
Autre 2 Préciser ....................................................................................
Nationalité de la mère : Française 1 Autre 2 Préciser ............................
Date d’arrivée en France : (mois/année) ⎣⎯⊥⎯⎦ ⎣⎯⊥⎯⎦
Où est née la mère de la mère ?
France métropolitaine 1 Afrique du Nord 2 Asie 3
Europe 4 Afrique Sub-saharienne 5 Guyane 9
Caraïbes (Antilles - Haïti) 6 Autre 7
Lieu de naissance du père Inconnu 0 Connu 1

France métropolitaine 1 Afrique du Nord 2 Asie 3
Europe 4 Afrique Sub-saharienne 5 Guyane 9
Caraïbes (Antilles - Haïti) 6 Autre 7
Préciser le pays de naissance ............................................................................................................
* la « mère » = femme enceinte incluse dans EPF

Les deux groupes ont été déterminés à partir du pays de naissance de la femme enceinte.
Comme pour l’article, les femmes nées en dehors de la France métropolitaine ou d’un pays
d’Afrique sub-saharienne ont été exclues de notre analyse (N=295), car elles constituaient un
groupe trop hétérogène. Au total, 3099 femmes étaient incluses (N=529 nées en France
métropolitaine et 2710 nées dans un pays d’Afrique sub-saharienne).
102
Résultats
1 – Période antérieure à 2005
Evolution des caractéristiques entre 1986 et 2004 (Figure 1 et Tableau 1 de l’article)
Au total 7090 femmes infectées par le VIH-1, représentant 9245 grossesses, ayant accouché
en France Métropolitaine ont été incluses : 3292 originaires d’Afrique sub-saharienne et 2766
de France Métropolitaine. La proportion de femmes africaines était globalement de 48,8%.
Elle a fortement augmenté sur la période, passant de 11,8% en 1986, à 45,4% en 1996-1998 et
64% en 2002-2004, avec une évolution parallèle pour les grossesses primipares. Les
principaux pays d’origine étaient la Côte d’Ivoire (30,9%), la République démocratique du
Congo et la République du Congo (28,5%), le Cameroun (9,3%), le Mali (7,2%), le Sénégal
(3,3%), la République Centrafricaine (2,5%), l’Angola (2,3%), la Guinée (2,0%), le Togo
(2,0%) et le Ghana (1,9%).
Comparées aux femmes originaires de France Métropolitaine, les femmes originaires

d’Afrique sub-saharienne étaient plus jeunes et plus souvent multipares et elles étaient
rarement des usagères de drogues (Tableau 1 de l’article). Le terme à l’accouchement, le délai
de suivi du nouveau-né ainsi que la mortalité néonatale étaient similaires dans les deux
groupes.
Relation entre origine géographique et pratiques non optimales de PTME à l’ère de cART
(1997 -2004) (Tableau 3 de l’article)
Retard au dépistage et à la première consultation en maternité

On observait une forte baisse au cours du temps de la proportion de femmes qui découvrent
leur séropositivité pendant la grossesse, de celles qui la découvrent tardivement (> 28 SA) et
de celles qui consultent tardivement, et ceci dans les deux groupes d’origine (Tableau 1 de
l’article). Néanmoins ces situations étaient plus fréquentes chez les femmes originaires
d’Afrique sub-saharienne. En effet, comparées aux femmes originaires de France
métropolitaine, elles étaient dépistées plus souvent en cours de grossesse (40,6% versus
11,5%, p<0,01) et plus souvent au troisième trimestre de grossesse (6,8% versus 1,2%,
p<0,01). Elles consultaient également plus tardivement en maternité (14,1% consultaient pour
la première fois à 28 SA ou plus, versus 9,8% de femmes de France métropolitaine p<0,01).
L’association entre origine géographique et dépistage au troisième trimestre restait

significative après ajustement sur la période, l’âge maternel, la parité et l’utilisation de
103
drogue : OR ajusté : 7,1 [IC95% : 4,2 – 12,0] ; p<0.01. En revanche, l’association avec une
première consultation tardive disparaissait après ajustement sur le diagnostic tardif.
Absence ou retard à l’initiation du traitement

Comparées aux Françaises, les femmes originaires d’Afrique sub-saharienne étaient plus
souvent non traitées pendant la grossesse (association significative uniquement chez les
primipares 4,2% vs 1,2% p<0.05) ou traitées plus tardivement (7.6% vs 4.1% p<0.01), ce qui
s’expliquait par leur dépistage et leur 1ère consultation plus tardifs. En effet, dans les modèles
bivariés après ajustement sur une variable combinant la date de découverte de la
séropositivité et de 1ère consultation dans la maternité, ces 2 associations disparaissaient, avec
un OR ajusté de ORa=0,8 [05,-1,3] pour l’absence de traitement antirétroviral et un ORa=1,0
[0,8-1,5] pour une initiation tardive du traitement.
Monothérapie de zidovudine inappropriée

Le pourcentage de femmes ayant reçu exclusivement une monothérapie de zidovudine alors
que leur charge virale proche de l’accouchement était supérieure à 10 000 copies/ml ne
différait pas dans les 2 groupes d’origine géographique (2,1% vs 1,6%, p=0,3).
Stratégies périnatales non recommandées

L’origine géographique n’était pas liée à l’absence de césarienne programmée malgré une
charge virale supérieure à 400 copies/ml (7,3 vs 7,8% p=0,5), à l’absence de perfusion de
Zidovudine pendant le travail (5,6% vs 5,8% p=0,8), à l’absence de traitement prophylactique
néonatal (1.5% dans les 2 groupes p=0,9) et à l’allaitement maternel (0,5% vs 0,2% p=0,3).
L’ajustement sur les facteurs de confusion potentiels ne modifiait ces résultats.
Relation entre origine géographique, traitement par cART et succès virologique à

l’accouchement entre 1997 et 2004 (Tableau 3 de l’article)
La proportion de femmes traitées par cART est passée de 1,6% en 1997 à 74,1% en 2004
(p<0,01). Elle était plus élevée chez les africaines que chez les françaises (52,8% vs 43,9%,
OR=1,4, IC95% : 1,3-1,6, p<0,01). Mais cette association s’expliquait par l’augmentation du
pourcentage de femmes africaines au cours du temps. En effet en stratifiant pour chaque
période, la proportion de femmes traitées par cART était similaire chez les africaines que chez
104
les françaises (Tableau 2 de l’article). Dans le modèle bivarié ajusté sur l’année
d’accouchement, l’ORa était de 1,0 (0,9-8-1,1).
Le contrôle de la charge virale à l’accouchement (<400 copies/ml) n’était pas lié à l’origine
géographique (65,0% vs 66,6% p=0,3), et l’absence d’association persistait lorsqu’on ajustait
sur la date d’initiation d’ARV dans le modèle bivarié, puis sur les autres facteurs de confusion
potentiels.
Néanmoins, le niveau de CD4 à l’accouchement était plus faible chez les femmes originaires
d’Afrique sub-saharienne même après ajustement sur la date de début de traitement et la
charge virale à l’issue (CD4<200 : 12,9% vs 6,8%, ORa = 2,5 [1,9-3,3] ; p<0,01).
Taux de transmission mère-enfant du VIH entre 1997 et 2004 (Tableau 3 de l’article)

Parmi les femmes traitées, le taux de TME était significativement plus élevé chez les femmes
originaires d’Afrique sub-saharienne que chez les françaises : 1,8% (43/2348) vs 0,8%
(10/1232) ; OR=2,3 [1,1-4,6] ; p=0,02.
Cependant, en analyse bivariée, après ajsutement sur le terme d’initiation des ARV, cette
différence n’était plus significative : ORa=1,9 [1,9-3,8] ; p=0,1. En analyse multivariée, après
ajustement sur la parité, l’âge maternel, le niveau de CD4, la charge virale, le terme et le
traitement antepartum, intrapartum et néonatal postpartum, l’Odds Ratio était de 1,7 [0,8-
3,7] ; p=0,2. En particulier, aucune différence n’était observée entre les 2 groupes d’origine
chez les femmes traitées, accouchant à terme (> 37 SA) avec une charge virale < 400 cp/ml à
l’accouchement : 0,8% vs 0,6%, p=0,5.
105
2– Période 2005-2009
Au cours de cette période, 76,7% des femmes enceintes incluses dans EPF étaient nées en
Afrique sub-saharienne.
Le Tableau 7.1 montre que la majorité des femmes nées en Afrique sub-saharienne avaient
une nationalité d’un pays de cette région (89,5%), et seules 10,4% étaient françaises. Le père
de leur enfant était originaire d’Afrique sub-saharienne dans 81,6% des cas.
Pour les femmes nées en France métropolitaine, 2,1% avaient une nationalité d’un pays
d’Afrique sub-saharienne ; 6,7% avaient une mère née en Afrique sub-saharienne (migrant de
2ème génération), et 16,6% avaient un conjoint originaire d’Afrique sub-saharienne.
Les conditions de vie étaient plus précaires pour les femmes nées en Afrique sub-saharienne
que pour celles nées en France métropolitaine : 23,8 % des femmes du premier groupe
vivaient seules et sans travail versus 6,4% des femmes nées en France métropolitaine. De
même, 25,0% des femmes nées en Afrique sub-saharienne vivaient en couple, avaient une
activité professionnelle et un conjoint qui travaillait versus 52,8% des femmes nées en France
métropolitaine, (p<0,01).
La mise à jour du Tableau 3 de l’article (Tableau 7.2) pour les années 2005-2009 révèle :
(1) une diminution globale de la proportion des différentes stratégies non conformes dans
cette période plus récente ; (2) une proportion de femmes traitées par cART d’environ 95%
quelle que soit l’origine géographique maternelle, en adéquation avec les nouvelles
recommandations ; (3) une diminution des écarts de pratiques entre les deux groupes
d’origine géographique. Dans une analyse restreinte sur l’ensemble de la période 1997-2009
aux mêmes sites CO1, les évolutions vont dans le même sens.
Néanmoins, malgré la baisse de fréquence des diagnostics tardifs chez les africaines, passant
de 6,8% entre 1997 et 2004 (6,3% dans les mêmes sites CO1) à 2,5% entre 2005 et 2009,
l’écart de diagnostics tardifs entre les africaines (2,6%) et les françaises (0,4%) restait
significatif : OR=6,8 [1,6-27,8] ; p<0,01. Après ajustement sur l’activité professionnelle et le
statut marital de la mère et le statut VIH du père, l’Odds ratio diminuait et l’association n’était
plus significative : ORa=3,4 [0,8-14,7] ; p=0,1.
Le taux de transmission ne différait pas significativement entre les deux groupes, mais tendait
à être légèrement plus élevé chez les africaines (proportion chez les femmes accouchant à
106
terme : 0,7% [0,4-1,1] versus 0% [0-0,8] ; p=0,07). Chez les femmes accouchant à terme
avec une CV<400 cp/ml, ces taux n’étaient pas différents : 0,4% vs 0%, p=0,2.
Tableau 7.1 : Conditions de vie des femmes enceintes infectées par le VIH en fonction de
l’origine géographique en France entre 2005 et 2009 (EPF)
Lieu de naissance de la mère

France Pays d’Afrique p
Métropolitaine sub-saharienne
N=529 N=2710
Nationalité de la mère
France Métropolitaine 97,5 (514) 10,4 (274) <0,01
Pays d’Afrique sub-saharienne 2,1 (11) 89,5 (2359)
Autres 0,4 (2) 0,1 (2)
Pays de naissance de la mère de la mère

Autres 15,8 (75) 2,0 (52)
Pays de naissance du père

Autres 20,1 (92) 4,3 (103)
Statut marital
Vie seule 15,7 (82) 43,6 (1153) <0,01
Vie en couple 82,1 (430) 54,0 (1429)
Ne sait pas 2,3 (12) 2,4 (63)
Statut professionnel
Avec travail/étudiant 72,4 (360) 55,6 (1448) <0,01
Sans travail 27,6 (137) 44,4 (1157)
107
Tableau 7.2 : Tableau 3 de l’article 2005-2009 (associations entre stratégies de PTME

non optimales et origine géographique (EPF))
Analyse univariée
Africaine Française
OR brut
% (n) % (n) p
(IC95%)
Variables dépendante N=2710 N=529
Diagnostic VIH ou consultation tardive

Diagnostic du VIH > 28 SA 2,5 (68) 0,4 (2) 6,8 (1,6-27,8) <0,01
1ère consultation > 28 SA 6,6 (174) 4,6 (24) 1,4 (09-2,2) 0,1
Traitement antirétroviral non adéquat

Absence d’ARV pendant la grossesse 1,6 (43) 1,3 (7) 1,2 (0,5-2,7) 0,6
Initiation tardive d’ARV > 32 SA 2,4 (65) 1,3 (7) 1,8 (0,8-4,0) 0,1
Initiation tardive d’ARV > 30 SA 5,2 (137) 3,3 (17) 1,6 (1,0-2,7) 0,07
Zidovudine seule malgré CV > 10 000 cp/ml 0 0 -
Prophylaxie périnatale non adéquate
Pas de césarienne programmée ss CV > 400 cp/ml 2,4 (61) 1,4 (7) 1,7 (08-3,7) 0,2
Absence de zidovudine en perfusion intrapartum 6,5 (174) 4,9 (26) 1,3 (0,9-2,0) 0,2
Absence prophylaxie néonatale 0,7 (18) 0,8 (4) 0,9 (0,3-2,6) 0,8
Allaitement maternel 0,3 (8) 0,2 (1) 1,6 (0,2-12,4) 1,0
Autres variables
cART reçus pendant la grossesse 95,3 (537) 96,0 (500) 0,8 (0,5-1,4) 0,5
Charge virale à l’issue < 400 copies/ml 7,3 (193) 7,7 (40) 1,7 (08-3,7) 0,7
3
CD4 à l’issue < 200 /mm 7,6 (202) 4,0 (21) 1,9 (1,2-3,1) <0,01
Taux de transmission parmi les mères traitées*

- Global 0,9 (25/2632) 0,2 (1/518) 5,0 (0,7-36,7) 0,11
- A terme 0,7 (16/2273) 0 (0/443) - 0,07
- A terme avec CV < 400 cp/ml 0,4 (9/18,3) 0 (0/410) - 0,24
*Positif versus négatif ou statut indéterminé
Tableau 7.3 : Découverte tardive de la séropositivité pendant la grossesse en fonction de

l’origine géographique en France entre 2005 et 2009 (EPF)
Diagnostic tardif du VIH

% (n) OR brut IC95% p ORa IC95%* p
Lieu de naissance de la mère
France Métropolitaine 0,4 (2) 1 <0,01 1 0,1
Afrique sub-saharienne 2,6 (68) 6,0 [1,5-24,8] 3,4 [0,8-14,7]
*ajustement sur activité professionnelle, statut marital et parité et statut VIH du père
108
Discussion
1 - Retard au diagnostic, à la prise en charge obstétricale et à l’initiation du traitement
antirétroviral chez les femmes originaires d’Afrique sub-saharienne
Entre 1997 et 2004, on observait un retard au dépistage du VIH pendant la grossesse, à la

première consultation en maternité et à l’initiation du traitement ARV chez les femmes
originaires d’Afrique sub-saharienne comparées aux femmes originaires de France
métropolitaine. Ce résultat a été retrouvé très récemment dans une étude italienne montrant
que les migrantes étaient plus souvent dépistées pour le VIH tardivement pendant la grossesse
(188). En dehors du contexte de la grossesse, un dépistage à un stade plus avancé de la
maladie chez les immigrés a été rapporté par l’enquête française ‘Retard’ réalisée en 2003-
2004 (172 , 173) et par d’autres études européennes (189 , 190). Mais les données 2009 de
surveillance en France montraient un pourcentage similaire de sujets originaires de pays
d’Afrique sub-saharienne ou de France découvrant leur infection au stade SIDA (191). Nous
n’avons pas pu étudier dans EPF la relation entre dépistage tardif et date d’arrivée des
femmes en France car cette information n’a été collectée qu’à partir de 2009.
L’analyse menée sur la période 2005-2009 montrait que les écarts entre ces deux groupes ont
diminué, mais persistaient surtout pour le retard au dépistage, avec un Odds ratio pour le
risque de diagnostic tardif associé à l’origine géographique de 6,0 [1,5-24,8]. Cette analyse a
permis d’explorer le rôle des conditions de vie sur cette association. L’Odds ratio a ainsi
diminué à 3,4 [0,8-14,7] après ajustement sur des indicateurs de précarité combinant le statut
marital, l’activité professionnelle et le statut VIH du père, suggérant fortement que les
conditions de vie plus précaires des femmes originaires d’Afrique sub-saharienne expliquent
en partie un diagnostic plus tardif pendant la grossesse.
Dans EPF, une proportion très importante de femmes infectées par le VIH vivait seule mais
plus encore chez les femmes nées en Afrique sub-saharienne que chez celles nées en France.
Les premières étaient également plus souvent sans emploi. Ceci rejoint les données de la
littérature qui montrent que la pauvreté, des conditions de logement précaires et l’illettrisme
sont plus fréquents chez les personnes immigrées que françaises, infectées par le VIH (76 ,
176 , 177 , 178 , 179) (Dans la population générale française : taux de chômage en 2010 plus
élevé pour les non-ressortissants de l’UE : 23,1% vs 8,9% pour les français)
109
2 – Fréquences similaires des stratégies non optimales de PTME, chez les femmes
africaines ou françaises, après prise en compte du retard au diagnostic de VIH
L’analyse publiée en 2008 montrait qu’une initiation plus tardive du traitement ARV chez les
femmes originaires d’Afrique sub-saharienne était expliquée par un dépistage et un accès aux
soins plus tardif chez ces femmes. Cette relation entre dépistage tardif et initiation tardive
d’ARV a également été retrouvée dans une enquête américaine (187).
Les autres stratégies non optimales de PTME ne différaient pas chez les femmes originaires
d’Afrique sub-saharienne ou de France métropolitaine. Entre 2005 et 2009, les résultats vont
dans le même sens avec une réduction de fréquence des pratiques non optimales, ce qui peut
aussi résulter d’une homogénéisation des pratiques avec les recommandations de prescription
systématique de cART à toutes les femmes enceintes. Contrairement aux idées reçues et aux
pratiques dans les pays africains, le taux de césarienne inappropriée, de même que le taux de
césarienne en général (voir chapitre 4), n’était pas plus faible chez les femmes africaines
accouchant en France que les françaises, et l’allaitement était aussi rare chez elles que chez
les françaises.
Des résultats assez similaires aux notres avaient été retrouvés dans l’étude américaine, ayant
étudié la relation entre PTME et origine géographique maternelle, (187). Plus récemment, une
étude italienne a montré que les migrantes avaient une initiation de traitement ARV plus
tardive pendant la grossesse (188). En dehors du contexte de la grossesse, certaines études
européennes rapportent un accès équivalent aux ARV chez les immigrants et les natifs du
pays (190) (192).
3 – Succès virologique similaire mais niveau immunologique plus faible chez les femmes
africaines par rapport aux femmes françaises en fin de grossesse
L’analyse publiée ne montrait pas d’association entre l’origine africaine et le succès

virologique au seuil de 400 cp/ml à l’accouchement sur la période 1997-2004. L’analyse que
nous avons menée sur la période plus récente confirme cette absence d’association. Ces
résultats, à mettre en parallèle de la diffusion équivalente des traitements antirétroviraux dans
les deux groupes, témoignent d’une adhérence aux traitements similaire dans ces deux
populations.
Ces résultats sont différents de l’étude américaine qui rapportait une charge virale plus élevée
chez les « noirs » et hispaniques que chez les « blancs » (187).
110
En revanche, notre étude montrait un niveau de CD4 à l’accouchement plus bas chez les
africaines que chez les françaises et cette différence persistait après ajustement sur le moment
d’initiation du traitement ARV et sur la charge virale à l’issue. On retrouve cette différence
sur la période d’analyse plus récente. Un nombre inférieur de CD4 au diagnostic ou à
l’initiation du traitement a été rapporté chez des séropositifs africains par rapport à des
populations de séropositifs d’origine caucasiennes dans plusieurs études européennes (176 ,
192 , 193 , 194 , 195 , 196 , 197 , 198) ainsi que dans l’étude italienne dans le contexte de la
grossesse (188). Les raisons de cette différence ne sont pas clairement établies.
4 – Le taux de transmission mère-enfant du VIH tend à être plus élevé chez les femmes
originaires d’Afrique sub-saharienne que chez les françaises
Le taux de transmission mère-enfant du VIH était plus élevé chez les africaines que chez les
françaises en analyse univariée sur la période 1997-2004 : 1,8% vs 0,8% ; p=0,02. Toutefois,
chez les femmes traitées accouchant à terme avec une charge virale < 400 cp/ml, les taux de
transmission étaient faibles (<1%) et ne différaient pas entre les françaises et les africaines :
0,8% vs 0,6%, p=0,5. Sur la période 2005-2009, ces taux étaient respectivement : 0,4% vs
0% ; p=0,2.
Ces différences, significatives ou non, sont difficiles à interpréter. La différence globale sur la
période 1997-2004 n’est pas expliquée par une fréquence plus élevée d’immunosuppression
chez les femmes africaines puisque le taux de transmission reste plus élevé chez elles
lorsqu’on restreint l’analyse aux femmes avec CD4>350 /mm3 : 1,5% vs 0,7% ; p=0,05.
L’OR mesurant l’association entre l’origine géographique et la transmission diminuait un peu
après ajustement sur une initiation tardive de traitement, puis un peu plus lorsqu’on ajoutait
les autres facteurs (le terme, la charge virale et les CD4 à l’accouchement) pour passer à un
ORa =1,7 [0,8-3,7] ; p=0,17.
Lorsque la charge virale est contrôlée à l’accouchement, nos résultats ne vont pas dans le sens
d’une augmentation de risque de TME liée à une susceptibilité génétique ou à un sous type
particulier de VIH associés à l’origine géographique. Chez les femmes ayant une charge
virale mal contrôlée, des différences de fréquence de résistances virales ou de sous-types
expliquent partiellement un taux de transmission plus élevé chez les femmes originaires
d’Afrique sub-saharienne. Ces données ne sont pas collectées dans EPF et ce mécanisme ne
peut donc pas être évalué.
111
Conclusion
Ces résultats sont globalement encourageants car, une fois que le diagnostic VIH est établi,
l’accès à la PTME est similaire chez les femmes originaires de France métropolitaine et les
femmes originaires d’Afrique sub-saharienne accouchant en France. Ces résultats sont
vraisemblablement dus en grande partie à l’accès gratuit et universel aux soins pour
l’infection à VIH et pour la prise en charge anténatale, permettant l’accès aux soins pour les
migrants qui sont plus souvent en situation de précarité que les femmes nées en France. Il est
fondamental de maintenir un tel accès dans le contexte d’immigration illégale qui elle-même
est à l’origine d’une grande précarité.
Cette précarité peut expliquer en partie le retard au diagnostic du VIH pendant la grossesse,
retardant ainsi le moment de l’initiation du traitement. Il apparaît ainsi que les efforts doivent
porter sur la réduction des prises en charge obstétricales tardives, et faciliter le diagnostic du
VIH en amont de la grossesse, ou le plus tôt possible après la conception, chez les migrantes
d’origine africaine.
112
Jasseron C., Mandelbrot L., Tubiana R., Teglas J.P., Faye A., Dollfus,
Le Chenadec J., Rouzioux C., Blanche S., Warszawski J.
Prevention of mother-to-child HIV transmission: similar access for
sub-Sahara African immigrants and for French women?
Aids. 2008 Jul 31;22(12):1503-11
113
Prevention of mother-to-child HIV transmission:
similar access for sub-Sahara African immigrants
and for French women?
Carine Jasserona,b, Laurent Mandelbrota,c,d, Roland Tubianae,f,
Jean-Paul Teglasa,g, Albert Fayeh, Catherine Dollfusi,
Jerome Le Chenadeca,g, Christine Rouziouxj,k, Stephane Blanchek,l
and Josiane Warszawskia,b,g,m, for the ANRS French Perinatal Cohort
Objective: To investigate whether mother-to-child transmission (MTCT) management

and rate differed between African immigrants and French-born women delivering in
France.
Methods: MTCT strategies were studied among human immunodeficiency virus type 1-
infected women delivering between 1984 and 2007 in the multicenter French Perinatal
Cohort, according to geographical origin.
Results: Among 9245 pregnancies (in 7090 women), the proportion of African mothers
increased from 12% in 1984–1986 to 64% in 2003–2004. African women had later
access to care than French women, even in recent years (1997–2004). They more often
discovered their HIV infection during pregnancy (40.6 vs. 11.5%, P < 0.001), started
prenatal care in the third trimester (14.1 vs. 9.8%, P < 0.001) and started antiretroviral
therapy after 32 weeks gestation (7.6 vs. 4.1%, P < 0.001). The association with late
treatment initiation disappeared when adjusted for late HIV diagnosis and prenatal care
(adjusted odds ratio 1.0, 95% confidence interval 0.7–1.4). African and French women
did not differ in terms of access to highly active antiretroviral therapy, nor for
substandard management such as vaginal delivery with uncontrolled viral load, lack
of intrapartum and postpartum treatment or breastfeeding. The MTCT rate was higher
for African than for French women receiving antiretroviral therapy (1.8 vs. 0.8%,
P ¼ 0.02), but the difference was no longer significant after adjustment for main
transmission risk factors (adjusted odds ratio ¼ 1.7, 95% confidence interval 0.8–
3.7, P ¼ 0.17). MTCT did not differ among 2110 term deliveries with maternal viral
load less than 400 copies/ml, (0.8 vs. 0.6%, P ¼ 0.5).
Conclusion: African immigrants more often had late HIV screening in pregnancy than
French-born women, but had similar access to MTCT prevention, once the infection
was diagnosed. ß 2008 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins
AIDS 2008, 22:1503–1511
Keywords: access to care, Africans, epidemiology, HIV/AIDS, prevention of

mother-to-child transmission, public health
a
INSERM Unit 822, Le Kremlin-Bicêtre, bAP-HP, Hôpital Bicêtre, Epidemiology and Public Health Service, Le Kremlin-Bicêtre,
c
Université Paris 7, Paris, dAP-HP, Hôpital Louis Mourier, Gynecology and Obstetrics Department, Colombes, eAP-HP, Hôpital
Pitié Salpêtrière, Department of Infectious Diseases, fINSERM Unit 720, gINED, hAP-HP, Hôpital Robert Debré, Service de
Pédiatrie Générale, iAP-HP, Hôpital Trousseau, Service d’Hématologie et d’oncologie pédiatrique, jAP-HP, Necker Hospital,
Virology Department, Paris, kEA 3620, Université Paris Descartes 5, lAP-HP, Necker Hospital, Unité d’Immunologie Hématologie
Pédiatrique, Paris, and mUniversité Paris-Sud 11, Faculté de Médecine Paris-Sud,Hôpital de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre, France.
Correspondence to Josiane Warszawski, INSERM, INED U822, 82, rue du Général Leclerc, 94 276 Le Kremlin Bicêtre cedex,
France.
E-mail: [email protected]
Received: 21 November 2007; revised: 13 April 2008; accepted: 23 April 2008.
ISSN 0269-9370 Q 2008 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins 1503
Copyright © Lippincott Williams & Wilkins. Unauthorized reproduction of this article is prohibited.
1504 AIDS 2008, Vol 22 No 12
Introduction obtained from all mothers. Semestrial clinical and

biologic examinations were collected since birth to
In Europe, many HIV infections have been diagnosed in 18 years for infected children and to 24 months for the
immigrants from countries with generalized HIV others. No specific recommendations for obstetrical and
epidemics [1,2]. Approximately 7000 new cases are HIV care was made, but investigators were encouraged to
diagnosed annually in France, of which 40% in women follow current French guidelines for prevention of
[1,3,4]. Half of these women emigrated from a sub- MTCT [14]. The cohort study was approved, according
Saharan African country. Pregnancy is the most common to French laws, by the Cochin Hospital Institutional
reason for HIV diagnosis in sub-Saharan African women, Review Board and the French database watchdog
whereas it is second, after clinical symptoms, among commission (Commission Nationale de l’Informatique
French-born women [3,5,6]. et des Libertés).
Strategies for prevention of mother-to-child transmission Variables

(MTCT) of HIV have resulted in a sharp decrease in the Geographical origin was categorized as French for
rate of MTCT, from 20% before 1994 [7] to less than 2% mothers from mainland France, and African for women
in the highly active antiretroviral therapy (HAART) era in born in sub-Saharan Africa. We recorded age, intravenous
industrialized countries [8–13]. drug use, date of HIV diagnosis, obstetrical character-
istics, strategies used for prevention of MTCT (date of
Optimal prevention of MTCT requires timely access to initiation, duration and type of prepartum, perpartum
prenatal care and HIV management, as well as adherence and neonatal ART, mode of delivery, breastfeeding), and
to preventive measures. Universal voluntary HIV testing maternal plasma HIV-1 RNA and CD4 cell counts closest
in the first trimester has been recommended in France to the delivery. An infant was considered as infected if
since 1993 and national guidelines for HIV care and HIV-1 was detected by virological tests done on sites on
prevention of MTCT have been issued and regularly two separate samples as previously reported [8] or if anti-
updated since 1997 [14]. The migratory and socio- HIV-1 antibodies detected by enzyme-linked immuno-
economic context of many sub-Saharan Africans may be sorbent assay (ELISA) and western blot persisted after
an obstacle to care and lead to delays in performing HIV 18 months. An infant was considered as uninfected when
screening and starting antiretroviral therapy (ART) [15]. tested negative on two separate samples, or, if serology
Among HIV-infected persons, as well as in the general was negative after 18 months.
population, immigrants have been shown to live in much
more precarious conditions [3,5,16–18], which may limit Late access to MTCT prevention was defined as HIV
access to adequate healthcare structures. In addition, some diagnosis or booking at the maternity in the last
African women may find it difficult to accept measures gestational trimester (after 28 weeks). We defined five
such as elective caesarean section or breastfeeding for situations as substandard care which were clearly contrary
financial reasons, cultural barriers or risk of stigmatization to guidelines as early as 1994: no ART during pregnancy,
in the family and social network. Moreover, clinicians starting ART after 32 weeks gestational age, no
may anticipate such difficulties by offering simplified, but intrapartum prophylaxis (intravenous zidovudine or
less optimal, prevention strategies. nevirapine), no neonatal prophylaxis and breastfeeding.
Elective cesarean section was not recommended until
Our objective was to compare indicators of access to 1997, recommended systematically from 1998 to 2002,
prevention of MTCT as well as the rate of transmission and then recommended for women with detectable
between sub-Saharan African and French mothers (>400 copies/ml) plasma viral load since 2002. Use of
enrolled in the French Perinatal Cohort (EPF) since 1984. HAART was restricted to women requiring therapy for
their own health from 1997 to 2000, was recommended
as MTCT prevention for women whose viral load was
over 10 000 copies/ml from 2000 to 2004, and for all
Materials and methods women since mid-2004. Two attitudes remained contrary
to the guidelines throughout all periods since 1997:
Study population zidovudine monotherapy when the viral load was higher
All human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1)- than 10 000 copies/ml and vaginal delivery when the viral
infected women enrolled in the French Perinatal HIV load was above 400 copies/ml or in case of zidovudine
cohort (EPF – ANRS CO1-CO11) were included in this monotherapy. We also studied neonatal outcomes such as
study if they delivered in mainland France between 1984 stillbirths, neonatal deaths, lack of HIV diagnosis and
and 2004. length of follow-up.
EPF has prospectively collected data on HIV-infected Statistical analysis

pregnant women and their children in 96 centers Changes in the proportion of women from sub-Saharan
throughout France since 1984. Informed consent was Africa among those enrolled in EPF over the 1984–2004
Prevention of mother-to-child HIV transmission Jasseron et al. 1505
study period were estimated using the chi-squared test for 70

trends. We then compared African and French mothers
60
concerning demographic, medical and obstetrical charac-
teristics, and substandard care. We excluded, from 50
Percentage
comparisons, the 1032 mothers from other countries, 40
including French Caribbean or other Caribbean nations,
Guyana, North Africa, Europe, or Asia. Comparisons 30
were conducted overall and in each of four different 20

All pregnancies
periods, according to major changes in standards of ART:
10 Primiparas
before 1994, between 1994 and 1996, 1997–2000, and
from 2001 to 2004. As a quarter of mothers were enrolled 0
in the cohort at least twice for successive pregnancies 1984-- 1987-- 1990-- 1993-- 1996-- 1999-- 2002--
(mean number of 2.1 births per woman), we considered 1986 1989 1992 1995 1998 2001 2004
only the last pregnancy globally, and for each period. Year of delivery
Fig. 1. Evolution of the proportion of pregnancies in sub-

Percentages were estimated with 95% confidence Saharan African immigrants in the ANRS EPF, 1984–2004.
intervals (CI), and medians with interquartile range.
We used the chi-squared test or two-sided Fisher exact 2766 from mainland France, and 1032 mothers from
test to compare percentages, and Student t test or other geographical areas. Between 1984 and 2004, the
Wilcoxon test to compare means of continuous variables. proportion of African pregnancies was 48.8% (4507/
9245). It increased from 11.8% in 1984–1986 to 45.4% in
A multivariate analysis was conducted for the HAART 1996–1998 and 64.0% in 2002–2004, with a parallel
era, 1997–2004. Logistic regressions were performed for trend in primiparas (Fig. 1). The main countries of origin
various dependent variables: late HIV diagnosis, late were Cote d’Ivoire (30.9%), the Congos (28.5%),
booking, substandard care as defined above, HAART use Cameroon (9.3%), Mali (7.2%), Senegal (3.3%), Central
(vs. no HAART), and maternal viral load near delivery African Republic (2.5%), Angola (2.3%), Guinea (2.0%),
(less than 400 copies/ml vs. equal or higher), low CD4 Togo (2.0%) and Ghana (1.9%).
cell count (less than 200 cells/ml). Adjusted odds ratios
(aORs) associated with geographical origin (African vs. Compared with French mothers, Africans tended to be
French) were then compared with crude ORs. Bivariate younger, more often multiparous (19.5 vs. 5.6%,
models were first performed to study specifically: the role respectively; P < 0.0001) and rarely were injecting drug
of late access to diagnosis for the relation between users (0.1 vs. 5.1%, respectively; P < 0.0001). Gestational
geographical origin and late initiation of ART, the age at delivery was similar in both groups (median
confounding role of year of delivery for the relation 38 weeks). Trends for maternal characteristics in both
between geographical origin and HAARTuse, the role of groups are presented in Table 1. Median follow-up and
late initiation of ART for the relation between neonatal mortality were similar in African and French
geographical origin and virological success near delivery. mothers.
The final models for each dependent variable were
adjusted for parity, year of delivery and all potential Access to HIV screening and booking at
confounding variables indicated in tables. obstetrical care center
There was a significant decrease over time in the
For the analysis concerning mother-to-child HIV proportion of women who started their pregnancy
transmission, we restricted the population to women without knowing their HIV status, received HIV
receiving ART during pregnancy, who delivered between screening or booked at the maternity center in the third
1997 and 2004 and whose infant’s HIV infection status trimester, in African as well as French mothers (Table 1).
was determined. However, these situations all remained more frequent in
African than in French women. In the period 1997–
Statistical analyses were performed using SAS (version 2004, HIV infection was diagnosed in the third trimester
9.1; SAS Institute Inc., Cary, North Carolina, USA) [19]. in 6.8% of African women, vs. 1.2% of French women
(P < 0.001) (Table 3). Late HIV diagnosis remained
significantly associated with geographical origin after
adjustment for period, maternal age, drug use and parity
Results (OR ¼ 7.1, 95% CI 4.2–12.0). Late booking occurred in
14.1% of Africans vs. 9.8% of the French (P < 0.001), but
General characteristics was 8.9% in both African and French mothers diagnosed
Overall, 7090 HIV-1-infected mothers, representing with HIV before 28 gestational weeks. The association
9245 pregnancies delivering in mainland France were between late booking and geographical origin disap-
included: 3292 mothers came from sub-Saharan Africa, peared when adjusting for late HIV diagnosis.
1506
AIDS
Table 1. Characteristics of HIV-infected pregnant women according to geographical origin and period of delivery in the French ANRS EPF cohort (last pregnancy for each period).
Before 1994 1994–1996 1997–2000 2001–2004
African French African French African French African French

2008, Vol 22 No 12
immigrants born immigrants born immigrants born immigrants born

n ¼ 539 n ¼ 1110 P n ¼ 480 n ¼ 420 P n ¼ 1099 n ¼ 825 P n ¼ 1971 n ¼ 798 P
Maternal age (median) 28 27 0.002 28 29 0.21 30 31 <0.001 30 34 <0.001

Parity (%)
Primipara 39.1 67.0 <0.001 31.3 52.4 <0.001 30.2 56.2 <0.001 31.1 51.1 <0.001
1 or 2 48.3 29.4 50.1 40.4 51.1 38.4 49.8 42.6
3 or more 12.6 3.6 18.6 7.2 18.7 5.4 19.1 6.3
Injecting drug use (%)
Yes 0.0 13.7 <0.001 0.2 10.3 <0.001 0.4 7.3 <0.001 0.2 5.6 <0.001
Timing of HIV diagnosis (%)
Before pregnancy 26.1 51.2 <0.001 49.2 80.4 <0.001 55.8 86.5 <0.001 60.6 90.7 <0.001
1st–2nd trimester 52.7 31.1 40.5 15.7 37.3 11.6 32.9 8.4
3rd trimester (28 weeks) 21.2 17.7 10.3 3.9 6.9 1.9 6.5 0.9
Gestational age at booking (%)
0–13 weeks 24.6 29.1 0.2 32.1 47.4 <0.001 38.4 58.4 <0.001 38.4 60.3 <0.001
14–27 weeks 43.2 40.3 46.0 35.7 46.9 30.9 48.1 30.2
28 weeks 32.2 30.6 21.9 16.9 14.7 10.6 13.5 9.5
Gestational age at delivery in primiparas (%)
<32 weeks 2.7 1.3 0.1 2.7 1.5 0.6 2.1 2.0 0.3 3.9 2.2 0.3
32–36 weeks 5.3 9.1 5.4 7.4 10.0 13.9 13.9 13.8
37 weeks 92.0 89.6 91.9 91.4 87.8 84.1 82.2 84.0
Maternal CD4 cell count at delivery, cell/ml (%)
350 58.6 77.7 <0.001 58.3 70.4 0.002 60.1 73.7 <0.001 63.5 77.5 <0.001
200–350 20.9 13.7 24.6 16.7 24.6 19.4 24.5 16.3
<200 20.5 8.6 17.1 12.9 15.3 6.9 12.0 6.2
Maternal HIV RNA at delivery, copies/ml (%)
<400 ND ND 52.9 55.2 0.6 70.5 76.5 0.004
400–10 000 34.4 33.4 21.7 18.2
10 000 12.7 11.5 7.8 5.3
Gender of child (%)
Male 51.9 53.4 0.6 52.7 49.5 0.3 52.1 52.6 0.8 51.4 50.7 0.8
ND, no data.
Table 2. HIV mother-to-child prevention and follow-up of children according to geographical origin and year of delivery in the French ANRS EPF
cohort.
1994–1996 1997–2000 2001–2004
African French African French African French

immigrants born P immigrants born P immigrants born P
All (%) n ¼ 480 n ¼ 420 n ¼ 1099 n ¼ 825 n ¼ 1971 n ¼ 798

Lack of ART during pregnancy 15.8 14.9 0.7 3.8 2.3 0.06 3.1 2.3 0.23
Lack of intrapartum treatment 21.3 17.4 0.1 7.6 6.4 0.3 4.6 4.9 0.7
Lack of neonatal prophylaxis 10.6 13.1 0.2 1.6 1.3 0.6 1.4 1.6 0.8
Breastfeeding 0.9 0.7 0.8 1.1 0.1 0.01 0.2 0.3 1.0
Among mothers receiving ART n ¼ 404 n ¼ 355 n ¼ 1048 n ¼ 797 n ¼ 1894 n ¼ 770
during pregnancy (%)
Late initiation of ART in treated 12.9 7.6 0.02 10.1 4.9 <0.001 6.6 3.9 0.008
women (33 SA)
ART started before the pregnancy 9.8 11.5 0.5 25.4 46.0 <0.001 27.8 44.9 <0.001
Monotherapy despite viral 18.4 29.1 0.2 3.9 2.6 0.1 1.6 0.9 0.2
load >10 000 copies/ml
Vaginal delivery despite viral 59.2 51.8 0.5 13.4 12.1 0.4 3.8 2.9 0.3
load >400 copies/ml
Vaginal delivery despite viral 51.0 50.0 0.9 9.5 8.7 0.6 2.5 1.6 0.2
load >1000 copies/ml
HAART during pregnancy 22.1 21.5 0.73 64.1 62.6 0.45
Follow-up of child
Infant mortality (%)
Stillbirth 0.8 0.2 0.4 0.5 0.5 1.0 0.8 0.3 0.2
Neonatal death (<30 days) 0.8 0.0 0.1 0.2 0.0 0.5 0.3 0.1 0.7
Child death (30 days) 1.0 1.7 0.6 0.8 0.2 0.1 0.3 0.4 0.7
Median follow-up for children (months) 18.2 18.4 0.4 18.4 18.5 0.5 18.1 18.9 0.1
ART, antiretroviral therapy; HAART, highly active antiretroviral therapy.
Lack of antiretroviral therapy or late initiation 1997 to 10% in 2004 (P < 0.001), with no difference
during pregnancy between African and French women. This situation
The proportion of women without ART during the involved fewer than 2% of the study population. The
pregnancy rapidly decreased from 15.6% in 1994–1996 proportion of mothers who delivered vaginally despite a
to around 3.0% in the period 1997–2004 (Table 2). viral load equal to or above 400 copies/ml was also similar
Between 1997 and 2004, the proportion was higher in in both groups (7.5%) (Table 3).
African than in French women, especially in primiparas:
4.2 vs. 1.2%, P < 0.05. Among mothers who received ORs adjusted for birth period, maternal age, parity, time
ART, it was started after 32 gestational weeks in 7.6% at booking, time at ART initiation, and CD4 cell counts
of Africans vs. 4.1% of French women, P < 0.001 were similar to crude ORs, not significantly different
(Table 3). from one.
Lack of ART was strongly associated with gestational age Highly active antiretroviral therapy use and
at HIV diagnosis and booking at the obstetrical center. virologic success at delivery
During the period 1997–2004, the proportion of The proportion of mothers who received HAART
mothers who did not receive ART was 29.1% when during pregnancy increased from 1.6% in 1997 to 74.1%
HIV was diagnosed in the third trimester, 7.9% when it in 2004 (P < 0.001). During this period, it was higher in
was diagnosed earlier but booking occurred in the third African than in French women (52.8 vs. 43.9%, OR 1.4,
trimester, and 1% among women whose HIV diagnosis 95% CI 1.3–1.6). This association was explained by the
and booking took place in the first or second trimester. increase in enrollment of African mothers over time.
After adjustment in bivariate models (Table 3), African Stratifying by each period of delivery, the proportion
and French women did not differ for lack of ART (aOR receiving HAART was similar in African and French
0.8, 95% CI 0.5–1.3) and for late initiation of ART (aOR women. The aOR declined to 1.0 (0.8–1.1), after
1.0, 95% CI 0.8–1.5). Adjustment for additional variables adjustment for year of delivery. The proportion with an
did not change the odds ratios. undetectable viral load (<400 copies/ml) was the same in
African and French women (65.0 vs. 66.6%; aOR 0.9,
Zidovudine monotherapy and vaginal delivery 95% CI 0.7–1.0, P ¼ 0.5). However, the CD4 cell counts
despite poor viral control at delivery were lower in African compared with French
Among women whose last viral load before delivery was women, even after adjusting for gestational age at ART
at least 10 000 copies/ml, the proportion receiving initiation and viral load at delivery (aOR 2.5, 95% CI
zidovudine monotherapy decreased from 20.6% in 1.9–3.3, P < 0.001) (Table 3).
1508 AIDS 2008, Vol 22 No 12
Table 3. Adjusted odds ratio associated with geographical origin for various care practices related to mother-to-child strategies in the period
1997–2004 (last pregnancies).
Bivariate logistic Multivariate logistic

Univariate analysis regression model regression model
African French
immigrants born Crude OR Adjusted OR Adjusted OR
Dependent variables % (n) % (n) (95% CI) P (95% CI) P (95% CI) P
Late HIV diagnosis >28 weeks 6.8 (183) 1.2 (18) 5.9 (3.6–9.5) <0.001 – 7.1 (4.2–12.0)0,4,5 <0.001
Late booking at obstetrical 14.1 (376) 9.8 (141) 1.5 (1.2–1.9) <0.001 1.0 (0.8–1.3)1 0.99 1.1 (0.9 -1.4)0,1,4,5 0.46
center 28 weeks
Lack of ART during pregnancy 3.4 (93) 2.4 (35) 1.5 (1.0–2.2) 0.06 0.8 (05–1.3)1,2 0.4 0.8 (0.5–1.4)0,1,2,4,5 0.58
Late initiation of ART >32 weeks 7.6 (197) 4.1 (59) 1.9 (1.4–2.6) <0.001 1.0 (0.8–1.5)1,2 0.7 1.0 (0.7–1.4)0,1,2,4,5 0.8
Zidovudine monotherapy despite 2.1 (53) 1.6 (22) 1.3 (0.8–2.2) 0.3 1.2 (0.7–2.1)0,3,4,6 0.54
viral load 10 000 copies/ml
HAART during the pregnancy 52.8 (1373) 43.9 (625) 1.4(1.3–1.6) <0.001 1.0 (0.8–1.1)0 0.83 1.1 (1.0–1.4)0,1,2,4,6 0.15
Viral load at delivery 65.0 (1677) 66.6 (941) 0.9 (0.8–1.1) 0.30 0.9 (0.7–1.0)3 0.58 1.0 (0.8–1.2)0,3,4,6,8 0.97
<400 copies/ml
CD4 cell count at delivery 12.9 (337) 6.8 (96) 2.0 (1.6–2.6) <0.001 2.3 (1.8–3.0)3 <0.001 2.5 (1.9–3.3)0,3,4,7,9 <0.001
<200 cells/ml
0,3,4
Lack of elective cesarean despite 7.3 (187) 7.8 (110) 0.9 (0.7–1.2) 0.5 1.0 (0.7–1.3) 0.86
viral load 400 copies/ml
0,4,8,10
Lack of intrapartum ZDV 5.6 (152) 5.8 (85) 1.0 (0.7–1.3) 0.81 – 0.9 (0.7–1.2) 0.51
Lack of 6 weeks neonatal 1.5 (39) 1.5 (22) 1.0 (0.6–1.6) 0.90 0.8 (0.4–1.5)0,4,8,10 0.50
prophylaxis
Breastfeeding 0.5 (12) 0.2 (3) 2.3 (0.6–8.0) 0.28 1.5 (0.3–8.4)0,4,8,10 0.6
Transmission rate among
treated mothers
All 1.8 (43) 0.8 (10) 2.3 (1.1–4.6) 0.02 1.9 (0.9–3.8)3 0.08 1.7 (0.8–3.7)0,3,4,6,7,8,9,10,11,12 0.17
Term delivery 1.6 (33) 0.7 (7) 2.5 (1.1–5.6) 0.03 2.0 (0.9–4.6)3 0.10 1.7 (0.7–4.2)0,3,4,6,7,9,10,11,12 0.23
Term delivery with viral 0.8 (11) 0.6 (4) 1.4 (0.5–5.0) 0.54 1.0 (0.3–3.4)0,3,4,6,9,11 0.95
load <400 copies/ml
Adjusted variables: 0, year of delivery; 1, time at HIV diagnosis; 2, time at booking obstetrical center; 3, time at starting ARV; 4, maternal age and
parity; 5, intravenous drug use; 6, CD4 cell count; 7, viral load; 8, gestational age at delivery; 9, type of ART; 10, mode of delivery; 11, lack of
antenatal ART; 12, lack of perpartum ART; 13, lack of postnatal ART. ART, antiretroviral therapy; CI, confidence interval; HAART, highly active
antiretroviral therapy; OR, odds ratio; ZDV, zidovudine.
Perpartum and neonatal prophylaxis, Discussion

breastfeeding and infant follow-up
African and French mothers did not differ according to The proportion of pregnancies in mothers from sub-
lack of intrapartum zidovudine (5.8%), lack of neonatal Saharan Africa increased from 12% in 1984–1986 to 64%
prophylaxis (1.5%), nor for the proportion of breast- in 2003–2004 in the EPF cohort. We found that, in
feeding (0.4%), both in univariate and multivariate comparison with French-born mothers, immigrants from
analyses (Table 3). sub-Saharan African countries had more delayed access to
HIV testing and care, whatever period was considered.
Mother-to-child transmission The proportion of women who were unaware of their
Among mothers who received ART during pregnancy, HIV status before becoming pregnant was higher in
the overall MTCT rate was 1.5% in the period 1997– African than in French women. Moreover, among
2004. It was higher in African women 1.8% (43/2348) women who discovered their HIV status during the
than in French women 0.8% (10/1232) (P ¼ 0.016), with pregnancy, screening was done later in African mothers.
a crude OR of 2.3 (95% CI 1.1–4.6). The overall Furthermore, after HIV diagnosis, the booking visit in
difference remained for mothers with CD4 cell counts the maternity occurred later in African than in French
above 350 cells/ml: 1.5 vs. 0.7%, crude OR 2.4 (95% CI women. Late access to diagnosis or to care accounted for
1.0–5.8); P ¼ 0.06. The difference was no longer the higher rate of late initiation of ART during pregnancy
significant after adjusting for parity, maternal age, CD4 in African than in French women. The relation between
cell count, viral load, gestational age at delivery, delays in screening and treatment initiation has also been
antepartum, intrapartum and neonatal prophylaxis (OR reported in an American survey [20]. A higher rate of late
1.7; 95% CI 0.8–3.7, P ¼ 0.17). There was no difference diagnosis has been observed in contexts other than
between African and French women among the 2110 pregnancy among immigrants in several European
mothers who had full-term deliveries (37 weeks) with a countries [2,3,5,21]. We could not study whether this
viral load less than 400 copies/ml (0.8 vs. 0.6%, was related to the time since arrival in France, as this date
respectively; P ¼ 0.5). was not recorded.
Precarious housing, poverty and poor literacy are more collected routinely in the EPF cohort, may partly explain
frequent among HIV-infected immigrants than French the higher transmission rate in mothers originating from
natives [17,18,22]. We found that despite these obstacles, sub-Saharan Africa.
once women from sub-Saharan Africa accessed obste-
trical care and HIV diagnosis, they benefited from the Our results are encouraging as, once HIV diagnosis
same prevention strategies as French women and were no is made, MTCT prevention is similar in French and
more likely to be undertreated. Follow-up and care for sub-Saharan Africa women delivering in France. Such
children were similar in both groups. Contrary to results are likely owing to our universal free access to
widespread beliefs, and in contrast with practices in care for HIV infection and antenatal care, also offered to
Africa, African women delivering in France did not have immigrants with nonregular status until recently. It thus
a lower rate of elective cesarean section than French appears important to maintain such access in a context of
women, and cases of breastfeeding were exceptional. We illegal immigration. Further efforts should be made to
previously showed that geographic origin was not extend timely access to HIV screening and obstetrical
associated with lack of antiretroviral prophylaxis in the care for all women, including recent immigrants.
period 1996–1999 [23]. Only one other report
investigated the relationship between geographical origin
and MTCT and found no association between race/
ethnicity and use of antiretroviral prophylaxis or elective
cesarean section when indicated [20]. In nonpregnant Acknowledgements
patients, some European studies reported that access to
ART following HIV diagnosis was equivalent in C.J. realized the statistical analysis and contributed to
immigrant and natives [21,24]. conception, interpretation of data and drafting the article.
L.M. and R.T. contributed to conception, design and
Uncontrolled viral load is the major risk factor for drafting the paper. J.L.C. and J.-P.T. contributed to
MTCT [8,9,25–33]. In our study, African origin was not acquisition of data, analysis and interpretation. A.F., C.D.,
associated with a higher viral load at delivery during the C.R. and S.B. contributed to conception, design and
period 1997–2004. This contrasts with findings from the interpretation. J.W. is the principal investigator of the EPF
United States where black or Hispanic mothers had and was responsible for the whole scientific process of this
higher viral loads at delivery than white mothers [20]. study. All authors revised the paper and approved the
The CD4 cell count at delivery was lower in African final version.
compared with French mothers in EPF, and the
difference remained significant after adjustment for delay This study was supported by the French National Agency
in starting ARTand for viral load at delivery. Lower CD4 for AIDS Research (ANRS), Paris, France. We thank
counts at diagnosis or treatment initiation in HIV- Valerie Benhammou, Karima Hamrene, Yassine Benme-
infected patients originating from Africa was found in barek, Aziz Diop, Nancy Zeller, Corinne Laurent, Elisa
several European cohorts [22,24,34–38]. The reason for Ramos, Marlène Peres, Thierry Wack, Leila Boufassa,
the difference of CD4 level according to the geographical Paulette Huynh and Robert Murphy.
origin and its impact on virological response to treatment
is unclear [22,34,38–40]. Although the overall MTCT The following persons and institutions participated in the
rate was higher in African than French women enrolled ANRS French Perinatal Cohort:
in EPF, lower CD4 cell counts did not account for this
difference, the transmission rate remained higher in Hôpital d’Aix en Provence (Tadrist B.); Hôpital Nord,
African than in French mothers who delivered with more Amiens (Schmit J.L., Horlé B.); Hôpital d’Angers
than 350 cells/ml. The association was no longer (Fournié A.); Hôpital Victor Dupouy, Argenteuil (Brault
statistically significant, however, when adjusting for D.); Hôpital Paris La Roseraie, Aubervilliers (Rozan
delay at starting ART, gestational age, plasma viral load M.A.); Hôpital Robert Ballanger, Aulnay (Zakaria A.);
and CD4 cell count at delivery. Moreover, the MTCT Hôpital Saint Claude, Basse-Terre (Sibille G.); Hôpital
rate was under 2% in both treated populations in the de Bastia (Pincemaille O.); Hôpital de la Côte Basque,
1997–2004 period, and did not differ between French Bayonne (Cayla C.); Clinique du Blanc Mesnil (Balde
and African women who term delivered with a viral load P.); Hôpital Saint Jacques, Besançon (Estavoyer J.M.);
less than 400 copies/ml, as we reported previously [8]. Hôpital Avicenne, Bobigny (Bentata M.); Hôpital Jean
Thus, our findings do not support the hypothesis that Verdier, Bondy (Lachassine E., Rodrigues A.); Hôpital
genetic susceptibility or HIV subtypes, associated with Pellegrin, Bordeaux (Roux D., Douard D.); Hôpital
geographical origin may play a major role in MTCT Ambroise Paré, Boulogne Billancourt (Zenaty D.);
when the viral load at delivery is controlled. However, we Hôpital Clémenceau, Caen (Brouard J.); Hôpital André
cannot exclude that, among mothers with uncontrolled Rosemon, Cayenne (Elenga N.); Hôpital Beaujon,
viral load, differences in viral resistances or subtypes, not Clichy (De Curtis A.); Hôpital de Creil (Kingue-Ekollo
1510 AIDS 2008, Vol 22 No 12
C.); Hôpital Intercommunal, Créteil (Garrait V., Lemerle Nord, Saint Etienne (Billiemaz K.); Hôpital de Saint
S., Pichon C.); Hôpital Béclère, Clamart (Chambrin V., Martin (Bissuel F.); Hôpital Esquirol, Saint-Maurice
Labrune P., Clech L.); Hôpital Louis Mourier, Colombes (Robin M.); Hôpital de Sèvres (Segard L.); Hôpital de
(Crenn-Hebert C., Floch-Tudal C.); Hôpital de Haute Pierre-Hôpital Civil, Strasbourg (Partisani M.,
Compiègne (Lagrue A.); Hôpital d’enfants, Dijon Favreau, J. J, Entz-Werle N.); C.M.C. Foch, Suresnes
(Reynaud I.; Martha S.); Hôpital de Dourdan (Ercoli (Botto C.); Hôpital Chalucet,Toulon (Hittinger G.);
V.); Hôpital de Dreux (Denavit M.F.); Hôpital des Hôpital La Grave, Toulouse (Berrebi A., Tricoire J.);
Feugrais, Elbeuf (Lahsinat K.); Hôpital Intercommunal, Hôpital Bretonneau, Tours (Besnier J.M.); Hôpital
Evreux (Touré K.); Hôpital Francilien Sud, Evry-Corbeil Brabois, Vandoeuvre les Nancy (Neimann L.); Hôpital
(Devidas A., May A., Granier M.); Hôpital de Paul Brousse,Villejuif (Dussaix E.); Hôpital de Ville-
Fontainebleau (Routier C.); Hôpital Victor Fouche, neuve Saint Georges (Guillot F., Chacé A.).
Fort de France (Hatchuel Y.); Hôpital de Gonesse (Balde
P.); Hôpital Jean Rostand, Ivry (Jault T.); Hôpital de sites not active currently
Lagny (Chalvon Demersay A.); Hôpital du Lamentin
(Monlouis M.); Hôpital Les Oudairies, La Roche sur Yon
(Perré P); Hôpital de La Seyne sur Mer (Chamouilli J.M.);
Hôpital Louis Domergue, La Trinité (Hugon N.);
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8- Non divulgation du statut VIH au père de l’enfant : contexte et rôle sur la prise en charge des femmes
enceintes
8- Non divulgation du statut

VIH au père de l’enfant :
contexte et rôle sur la prise en
charge des femmes enceintes
Ce travail a fait l’objet d’un article publié (fin du chapitre) :
Jasseron C., Mandelbrot L., Dollfus C., Trocmé N., Tubiana R., Teglas J.P., Faye A.,
Rouzioux C., Blanche S., Warszawski J. Non disclosure of a pregnant woman’s HIV status
to her partner is associated with non-optimal prevention of mother-to-child transmission
Aids and Behavior 2011 , DOI
123
enceintes
Contexte
Le maintien du secret de son statut VIH par une femme enceinte vis-à-vis de son entourage, et
tout particulièrement du père de l’enfant à naître, peut représenter un obstacle pour prendre un
traitement antirétroviral quotidien si celui-ci vit avec elle. Il faut éventuellement pouvoir
justifier une césarienne programmée et l’absence d’allaitement maternel, ce qui peut être
difficile pour les femmes originaires d’Afrique sub-saharienne. En outre, il faut pouvoir
justifier le suivi spécifique du nourrisson avec une prophylaxie post-natale de zidovudine de
quatre à six semaines et des tests de dépistage du VIH régulièrement effectués. L’équipe
médicale peut ainsi être amenée à répondre aux questions du père, s’il partage l’autorité
parentale, sans trahir le statut VIH de la mère si elle ne l’a pas révélé.
Une revue de la littérature sur la fréquence et les conséquences de la révélation du statut VIH
des femmes à leurs partenaires dans les pays en développement publiée en 2004 a rapporté un
taux de révélation variant de 16,7% à 86%, plus élevé pour les femmes consultant dans des
structures de dépistage et counselling du VIH que dans le contexte de la grossesse (199). Les
principaux obstacles à la révélation portaient sur la peur d’accusations d’infidélité et
d’abandon, de discrimination, voire de violence, et la crainte de perdre le soutien financier du
partenaire (87 , 199 , 200 , 201 , 202). Entre 3,5% et 14,6% des femmes ont rapporté avoir
expérimenté des réactions violentes de leurs partenaires après cette révélation. Très peu
d’études ont cependant évalué l’effet de la non-révélation du statut VIH sur la mise en œuvre
des stratégies de PTME. Deux études kényanes ont montré une plus grande fréquence
d’utilisation de Névirapine pendant la grossesse et d’allaitement artificiel lorsque le père avait
bénéficié d’un programme de dépistage et counselling anténatal (87), et un taux de
transmission mère-enfant du VIH plus faible (203).
La plupart des études ayant étudié la fréquence et les conditions de révélation du VIH au
partenaire dans le contexte de la PTME ont été réalisées dans des pays africains (87 , 89 ,
184 , 199 , 200 , 201 , 204 , 205).
Nos objectifs dans cette étude étaient d’estimer en France la fréquence des femmes enceintes
ayant révélé leur séropositivité VIH au père, d’identifier les facteurs associés à la non-
révélation et d’évaluer son rôle sur une prise en charge non optimale de la PTME.
124
enceintes
Population étudiée
Nous avons retenu pour l’analyse toutes les femmes enceintes infectées par le VIH-1 et/ou
VIH-2 ayant accouché dans les maternités de France métropolitaine participant au volet
détaillé CO1 de la cohorte EPF entre 2005 et 2009 (N=3093).
Nous avons exclu les 141 (4.7%) grossesses pour lesquelles aucune information sur le père
n’avait été collectée, et notamment lorsque le père de l’enfant était indiqué comme
« inconnu » (N=90). Au total, 2952 grossesses ont été incluses dans notre analyse.
Variables principales
1 - La révélation de la séropositivité de la femme enceinte au père de l’enfant à naître avant
ou pendant la grossesse est collectée dans les questionnaires EPF depuis 2005, remplis par les
médecins ou les sages-femmes. Le statut VIH du père est également collecté. Voici un extrait
du questionnaire :
Séropositivité
Le père a-t-il été vu par l’équipe médicale ? Non 0 Oui 1
Est-il séropositif? Non 0 Oui 1 Non testé 2 NSP 3
Etait-il au courant de la séropositivité de la mère au moment de l’inclusion ?

0 Non
1 Oui d’après la mère
2 Oui, confirmé par le médecin ou la sage femme qui a vu le père
3 NSP
SI NON → En a-t-il été informé au cours de la grossesse ou du post-partum ?
Non 0 Oui d’après la mère 1 Oui en présence du médecin/ sage femme 2 NSP 3
Nous avons ainsi défini une variable « révélation du VIH maternel au père », en 4 classes :
‘non-révélation’, ‘révélation d’après la déclaration maternelle’, ‘révélation confirmée par le
clinicien ayant vu le père’, ‘statut de révélation non connu par le clinicien’.
2 – Les pratiques non optimales de PTME étudiées étaient les suivantes : absence d’ARV
pendant la grossesse, initiation tardive du traitement (>31 semaines d’aménorrhée), absence
de cART (monothérapie ou bithérapie), accouchement par voie basse avec charge virale mal
contrôlée (CV > 400 cp/ml), absence de traitement intra-partum ou postnatal prophylactique
et allaitement maternel (voir chapitre 3).
125
enceintes
Par ailleurs, nous avons également étudié le succès virologique (CV<50cp/ml),

l’immunodépression (CD4<200 /mm3) et la transmission mère-enfant du VIH.
Analyse statistique
- Nous avons d’abord estimé la fréquence de non-révélation du statut VIH et comparé les
caractéristiques sociodémographiques et obstétriques à l’inclusion selon les 4 catégories de
cette variable.
- Nous avons étudié les facteurs de risque (sociodémographiques, obstétricaux et liés à la

prise en charge du VIH) de non-révélation, en comparant la première catégorie (statut non
révélé) aux deux catégories suivantes regroupées (statut révélé, avec ou sans confirmation du
médecin). Les femmes entrant dans la dernière catégorie (statut de révélation inconnu de
médecin) ont été exclues de cette analyse. Une régression logistique multivariée incluant la
variable de révélation en 2 catégories comme variable dépendante et des facteurs de risque
identifiés dans l’analyse univariée avec une valeur de p <0,2 comme variables explicatives a
permis d’étudier le rôle de ces facteurs dans la révélation du statut VIH.
- L’association entre pratiques non optimales de PTME et la non-révélation du VIH maternel

au père a été réalisée par des régressions logistiques univariées et multivariées incluant la
non-révélation du VIH comme variable explicative principale, pour six variables dépendantes
représentant les différentes pratiques non optimales (définies ci-dessus) (voir Tableau 3 de
l’article). En outre des régressions logistiques ont également été réalisées pour évaluer
l’association entre la non-révélation et la détectabilité virologique en fin de grossesse (charge
virale > 50 cp/ml), l’immunodépression en fin de grossesse (CD4<200 cellules/mm3) et la
transmission mère-enfant du VIH. Pour ces régressions, la catégorie de référence de la
variable explicative principale était la « révélation confirmée par le clinicien », à laquelle nous
avons comparé la « non-révélation » d’une part, et « la révélation déclarée par la femme
uniquement », d’autre part. Les variables d’ajustement variaient selon la pratique étudiée (voir
légende de la Figure 1 de l’article).
126
enceintes
Résultats
Caractéristiques sociodémographiques de la population étudiée
Trois quarts des femmes incluses dans l’étude étaient nées en Afrique sub-saharienne et
15,4% en France métropolitaine. Dans la moitié des cas (53,9%), la femme et le père de
l’enfant à naître étaient tous les deux originaires d’Afrique sub-saharienne.
Plus d’un tiers des femmes ne vivaient pas en couple et parmi elles, la moitié était sans
activité professionnelle. Au total, 41,7% des femmes n’avaient pas d’activité professionnelle.
Globalement, seulement 31,1% des femmes vivaient en couple avec une activité
professionnelle pour les deux membres du couple.
Le clinicien ne connaissait pas le statut VIH du père dans 18% des cas (526) et dans 12,3%
des cas le père n’avait pas été testé. Parmi les pères testés, 67,1% (1362/2029) étaient
séronégatifs.
Fréquence de non-révélation de la séropositivité VIH de la femme enceinte au père de

l’enfant
Aucune information sur la révélation n’était connue de l’équipe médicale pour 12% des
femmes (n=355), la non-révélation du statut était rapportée pour 15,3% (n=450) d’entre elles,
et la révélation pour 72,7% (n=2147), dont un tiers (n=806) reposait sur les déclarations
maternelles (Tableau 1 de l’article). Au total, dans 45,4% des cas, le statut du VIH avait été
révélé au père avec certitude, le clinicien ou la sage femme l’ayant rencontré. La majorité des
femmes qui avaient révélé leur statut VIH l’avait fait avant l’inclusion dans la maternité et
seulement 3,7% l’avaient révélé après, pendant le suivi de la grossesse.
Facteurs associés à la non-révélation du statut VIH maternel au père de l’enfant
Nous avons comparé les femmes ayant déclaré ne pas avoir révélé leur statut VIH à celles
ayant déclaré l’avoir révélé (que ce soit confirmé ou non par le médecin) (Tableau 2 de
l’article). La non-révélation était plus fréquente chez les femmes nées dans un pays d’Afrique
sub-saharienne que chez celles nées en France métropolitaine (20,5% vs 6,1% p<0.01), chez
les femmes qui vivaient seules qu’en couple (38,2% vs 6,2% p<0.01), chez celles sans emploi
que chez celles ayant une activité professionnelle (19,5% vs 15,9% p=0.02).
127
enceintes
La non-révélation du statut VIH est liée de manière très similaire avec l’origine géographique
de la mère et du père de l’enfant à naître, ce qui s’explique par le fait que 98% des femmes
nées en Afrique sub-saharienne dans l’enquête ont un conjoint originaire d’Afrique sub-
saharienne. La non-révélation était également plus fréquente quand le père n’était pas testé ou
était séronégatif que lorsqu’il était séropositif (47,9% ; 8,2% ; 1,7% respectivement, p<0,01).
La proportion de non-révélation était plus élevée chez les femmes ayant consulté tardivement
en maternité (30,6% chez celles ayant consulté pour la première fois au 3ème trimestre, 20,3%
au 2ème trimestre et 14,6% chez celles ayant consulté au 1er trimestre ; p<0.01) et chez celles
diagnostiquées tardivement (48,8% au 3ème trimestre, 27,5% au 1er ou 2ème trimestre et 14,8%
avant la grossesse p<0.01). La non-révélation était également liée à un bas niveau de CD4
initial.
L’origine géographique, le statut marital, le statut VIH du père et le moment du diagnostic du

VIH restaient associés à la non-révélation dans un modèle logistique multivarié (Tableau 2 de
l’article). En revanche, après ajustement, la relation avec le niveau de CD4 et l’activité
professionnelle disparaissait.
Relations entre stratégies non optimales de PTME et non-révélation du VIH maternel au

père de l’enfant
L’analyse univariée (régression logistique incluant la non-révélation en 2 catégories comme

variable dépendante) (Tableau 3 de l’article) montrait que la non-révélation du statut VIH au
père était associée significativement à :
- l’absence de traitement pendant la grossesse : 3,1% si non révélé, 1,1 % si révélé selon
la mère, et 1,0% si révélation confirmée ; p<0,01
- une initiation tardive du traitement : 8,3%, 4,3% et 3,5% ; p<0,01
- l’absence de traitement postnatal prophylactique : 2,0%, 0,3% et 0,6% ; p=0,02
Par ailleurs, la non-révélation du statut VIH au père était également associée significativement
à:
- une immunodépression en fin de grossesse (CD4<200 /mm3) : 9%, 7% et 4,9% ;
p<0,01
- une charge virale détectable en fin de grossesse (CV> 50 copies/ml) : 35,4%, 30,8%,
et 25,1% ; p<0,01
128
enceintes
En revanche, la non-révélation n’était pas associée avec l’administration de mono ou

bithérapie de nucléosidiques pendant la grossesse, un accouchement par voie basse avec une
charge virale mal contrôlée, l’absence de traitement intrapartum, et l’allaitement.
La figure 1 de l’article résume les résultats de la régression logistique multivariée, ajustée sur
des covariables associées en analyse univariée, montrant que la non-révélation restait associée
à:
- une initiation tardive du traitement après ajustement sur le diagnostic tardif (ORa pour
non-révélation versus révélation confirmée = 2,2 ; IC : 1,4-3,6),
- l’immunodépression à l’accouchement après ajustement sur l’activité professionnelle
de la mère (ORa =1,9 ;1,3-2,9 )
- une charge virale détectable après ajustement sur une initiation tardive du traitement et
l’activité professionnelle de la mère (ORa=1,5 : 1,2-1,9),
- l’absence de traitement prophylactique postnatal, après ajustement sur le terme de
l’accouchement et l’activité professionnelle (ORa = 3,0 ; 1,1-8,4)
Les Odds Ratios ajustés comparant la « révélation selon les déclarations maternelles » à la
« révélation certaine » avaient tendance à être plus bas et les intervalles de confiance à 95%
recouvraient 1 (Figure 1 de l’article).
Transmission mère-enfant du VIH selon le statut de révélation du VIH maternel au père de

l’enfant
Le taux de TME était de 1% (20/1921 ; 95%IC : 0,6-1,6) dans cette population. Ce taux ne
différait pas significativement quel que soit le statut de révélation du VIH de la mère au père :
1,1% en cas de révélation confirmée, 0,9% en cas de révélation basée sur les déclarations
maternelles, 0,7% en cas de non-révélation et 1,6% lorsque le statut de révélation était
inconnu par le clinicien (p=0,8)
Discussion
1 – La révélation du statut VIH maternel au père de l’enfant est fréquente selon les
déclarations des femmes enceintes (73%), plus rare à être confirmée par l’équipe médicale
(45%)
Notre étude est l’une des plus larges à avoir évalué avec une couverture nationale la
fréquence, les conditions et l’impact de la révélation du VIH au père de l’enfant à naître dans
le contexte de la PTME. En outre, elle est l’une des rares à l’avoir évalué dans un pays
129
enceintes
industrialisé ayant un accès gratuit et universel à la PTME ; la majorité des travaux ont été
réalisés dans des pays en voie de développement, principalement en Afrique sub-saharienne,
(87 , 89 , 184 , 199 , 200 , 201 , 204 , 205).
Au total, 15,3% des femmes séropositives accouchant en France métropolitaine entre 2005 et
2009 ont affirmé à l’équipe médicale ne pas avoir révélé leur statut VIH au père de leur
enfant. Plus de deux tiers (72,7%) déclaraient l’avoir révélé. Des taux similaires ont été
rapportés dans une enquête réalisée dans trois hôpitaux de Londres (81% de révélation)(206)
et dans une enquête réalisée à Paris (77% de révélation)(202). Néanmoins, la proportion de
non-révélation dans notre étude est probablement sous-estimée car, pour un tiers des femmes
ayant affirmé avoir révélé leur statut VIH, cette déclaration n’a pas pu être vérifiée par
l’équipe médicale lors d’un contact avec le père pendant les visites prénatales ou lors de
l’accouchement, ce qui peut refléter en partie son implication réduite ou absente dans le
processus. Au total, la révélation du statut VIH maternel au père est certaine pour 45,4% des
femmes enceintes incluses dans EPF entre 2005 et 2009.
Il est intéressant de souligner que pour 12% des femmes, le clinicien ne savait pas si la
révélation avait eu lieu ou non. Cette situation peut provenir du fait que le clinicien n’a pas
été en mesure de poser la question, n’a pas noté la réponse sur le questionnaire EPF ou n’a
pas pu émettre de conclusion. Les cliniciens étaient plus nombreux à ne pas savoir si la mère
avaient informé ou non le père lorsque celle-ci avait consulté tardivement en maternité,
découvert sa séropositivité en cours de grossesse ou vivait seule. Le diagnostic du père était
plus souvent méconnu également. Ces résultats vont dans le sens d’une difficulté
probablement plus grande pour l’équipe médicale à évoquer cette question avec des femmes
qui viennent de découvrir leur propre statut VIH, ou ne vivant pas avec le père.
2 – La cohabitation du couple favorise la révélation du statut VIH entre les partenaires

avant la survenue de la grossesse
Les facteurs associés à la non-révélation du statut VIH dans le contexte de la grossesse varient
selon les études (86, 87 , 184 , 199 , 201 , 205 ). Dans notre étude, la non-révélation de la
séropositivité maternelle au père de l’enfant était associée, de manière indépendante, au fait
d’être née dans un pays d’Afrique Sub-saharienne, de vivre seule, d’être diagnostiquée
tardivement, d’avoir consulté en maternité tardivement, de ne pas connaître le statut
sérologique du père ou en cas de séronégativité du père. Ni l’activité professionnelle, ni le
statut immunologique initial n’étaient associés à la non-révélation en analyse multivariée.
130
enceintes
L’évaluation du rôle des facteurs socio-économiques est cependant limitée par l’absence de
données collectées dans EPF sur le niveau d’études, le revenu, et l’ancienneté de la migration
pour les femmes non nées en France métropolitaine.
Une revue de la littérature dans les pays en voie de développement (199) a montré que la
principale cause de non-révélation était la peur du divorce, même si la plupart des femmes
rapportaient finalement des réactions de soutien de leur partenaire. Nous n’avons pas
d’information détaillée pour explorer la dimension des échanges intra-partenaires. Néanmoins
nos résultats montrent que la cohabitation est liée à la révélation : la très grande majorité
(94%) de femmes vivant en couple avait révélé leur statut VIH au père de leur enfant et la
majorité des révélations avaient eu lieu avant la grossesse. Ceci suggère qu’une relation de
confiance au sein du couple cohabitant favorise sans doute la révélation. En revanche,
seulement 62% des femmes vivant seules avait révélé leur statut VIH au père, et cela
beaucoup plus souvent lorsque leur infection avait été découverte avant que pendant la
grossesse. Ce dernier résultat reflète sans doute aussi la situation d’isolement de certaines
femmes enceintes vivant seules et ayant perdu le contact avec le père de leur enfant après la
conception.
Les échanges entre les partenaires favorisent sans doute la réalisation du dépistage du VIH
chez les futurs pères, dépistage qui doit être systématiquement offert dans le cadre de la prise
en charge prénatale des femmes en France (68). La mise en œuvre de cette offre de dépistage
n’a pas été évaluée en France mais semble être faible. Le statut VIH du père était plus souvent
connu pour les femmes enceintes ayant révélé leur statut VIH que dans le cas contraire (85%
versus 26,7% ; p<0,01), même si les données d’EPF ne permettent pas de savoir si ce test
avait été réalisé ou non avant la grossesse. Il est probable que le statut VIH du père soit moins
bien connu des femmes qui n’ont pas elles-mêmes révélé le leur. Le statut du père était plus
souvent positif chez les femmes ayant révélé le leur.
3 – La non-révélation du statut VIH maternel est plus fréquente chez les femmes
originaires d’Afrique sub-saharienne, indépendamment de leur statut marital
Trois quarts des femmes incluses dans cette étude étaient nées en Afrique sub-saharienne. Ces
femmes étaient nettement moins nombreuses à avoir révélé leur statut VIH que les femmes
nées en France métropolitaine. La plus grande fréquence de femmes vivant seules parmi les
premières n’explique pas entièrement ce résultat, car l’association entre origine géographique
et non-révélation restait significative après ajustement sur le statut marital.
131
enceintes
La révélation du statut maternel chez les femmes nées en Afrique sub-saharienne accouchant
en France apparaît néanmoins plus fréquente que ce qui est rapporté dans certaines études
menées dans certains pays d’Afrique, variant de 16,7% à 86% (199 , 205). En Tanzanie, le
taux de révélation au père était seulement de 22% 2 mois après l’accouchement et de 40% 4
ans après (201).
4 – La non-révélation du statut VIH maternel au père de l’enfant est associée à une

initiation plus tardive du traitement antirétroviral pendant la grossesse, une charge virale
plus souvent détectable en fin de grossesse et à l’absence de prophylaxie postnatale
Nous n’avons pas connaissance d’études ayant étudié spécifiquement le rôle de la non-
révélation du statut VIH maternel au père de l’enfant sur la mise en œuvre des stratégies de
PTME. Deux études Kényanes ont montré une plus grande fréquence d’utilisation de
Névirapine pendant la grossesse et d’allaitement artificiel lorsque le partenaire avait bénéficié
d’un programme de dépistage et counselling anténatal (87), et un taux de transmission mère-
enfant du VIH plus faible (89). Le counselling et le dépistage anténatal ont également montré
leur efficacité dans la communication au sein du couple et le dépistage du partenaire (207).
En dehors du contexte de la grossesse, d’autres études ont montré que les personnes
séropositives qui avaient révélé leur statut VIH à leur entourage avaient une meilleure
observance au traitement ARV en France (86) et aux US (85), mais pas dans une enquête
réalisée au Royaume Uni chez des hommes infectés (208).
Notre étude montrait une association entre la non-révélation et l’initiation plus tardive du
traitement antirétroviral, indépendamment de l’origine géographique dont l’association avec
une prise en charge tardive pour la PTME a été publiée et largement discutée dans le chapitre
précédent (voir chapitre 7 et (92)).
Les femmes n’ayant pas révélé leur statut VIH avaient également plus souvent une charge
virale détectable à l’accouchement y compris après ajustement sur le moment d’initiation du
traitement ARV. De même, une immunodépression sévère en fin de grossesse était associée à
la non-révélation. Il est probable que la dissimulation de la séropositivité rende plus difficile
une bonne observance du traitement s’il faut cacher les prises médicamenteuses à l’entourage
par crainte d’un risque de stigmatisation (184 , 185 , 186). Mais plutôt qu’un lien de
causalité directe, difficile à explorer avec les données d’EPF, l’association entre la non-
révélation du statut VIH et les stratégies de PTME non optimales reflète sans doute aussi un
132
enceintes
contexte socio-économique, culturel et psychologique particulier (209) fragilisant l’accès aux

soins et l’adhérence aux traitements (76 , 176 , 180 , 181).
L’absence plus fréquente de traitement postnatal prophylactique chez les enfants de femmes
n’ayant pas révélé leur statut VIH au père s’explique de manière plus directe. Il est difficile
de prescrire un traitement médicamenteux à administrer pendant six semaines au nourrisson
sans que le père soit au courant, surtout s’il vit avec la mère. Du point de vue légal, le père ne
peut pas se voir refuser des informations concernant l’état de santé de son enfant s’il partage
l’autorité parentale. Mais renseigner le père sur les soins et les traitements prescrits à son
enfant sans trahir le secret sur l’infection maternelle met l’équipe médicale dans une situation
compliquée du point de vue éthique, juridique et pratique.
CONCLUSION
Dans notre étude, la proportion de stratégies non optimales, bien que plus élevée chez les
femmes n’ayant pas révélé leur séropositivité au père de l’enfant, restait très faible, et
l’utilisation massive des cART avec extrêmement peu d’échec virologique (>10 000
copies/ml) en fin de grossesse explique sante doute l’absence d’impact sur la transmission aux
nouveau-nés.
133
enceintes
Jasseron C., Mandelbrot L., Dollfus C., Trocmé N., Tubiana R., Teglas
J.P., Faye A., Rouzioux C., Blanche S., Warszawski J.
Non-Disclosure of a Pregnant Woman's HIV Status to Her Partner is
Associated with Non-Optimal Prevention of Mother-to-Child
Transmission.
AIDS Behav. 2011 Dec, DOI
134
Author's personal copy
AIDS Behav
DOI 10.1007/s10461-011-0084-y
ORIGINAL PAPER
Non-Disclosure of a Pregnant Woman’s HIV Status

to Her Partner is Associated with Non-Optimal Prevention
of Mother-to-Child Transmission
C. Jasseron • L. Mandelbrot • C. Dollfus • N. Trocmé •
R. Tubiana • J. P. Teglas • A. Faye • C. Rouzioux •

S. Blanche • J. Warszawski
Ó Springer Science+Business Media, LLC 2011
Abstract Our objective was to study relations between non optimal PMTCT: late initiation of antiretroviral ther-
non-disclosure of HIV to partner, socio demographics and apy, detectable viral load at delivery and lack of neonatal
prevention of HIV mother-to-child transmission (PMTCT), prophylaxis. Nonetheless, the rate of transmission did not
among HIV-infected pregnant women enrolled in the differ according to disclosure status. Factors associated with
French Perinatal Cohort (ANRS-EPF-CO1) from 2005 to non-disclosure reflect vulnerability and its association with
2009 (N = 2,952). Fifteen percent of the women did not non optimal PMTCT is a cause for concern although the
disclose their HIV status to their partner. Non-disclosure impact on transmission was limited in this context of uni-
was more frequent in women diagnosed with HIV infection versal free access to care.
late in pregnancy, originating from Sub-Saharan Africa or
living alone, as well as when the partner was not tested for
Keywords HIV/AIDS Prevention of mother-to-child
HIV. Non-disclosure was independently associated with
transmission Non-disclosure during pregnancy
Access to care Public health
This study was conducted for the ANRS French Perinatal Cohort.
Resumen Nuestro objetivo fue estudiar relaciones entre
The persons and institutions participated in the ANRS French
Perinatal Cohort (EPF) is given in the Appendix. la no revelación del diagnostico de infección por VIH a la
C. Jasseron (&) L. Mandelbrot J. P. Teglas J. Warszawski R. Tubiana

INSERM, UMRS 1018, CESP-HIV/IST Epidemiology, INSERM, U943, Paris, France
Le Kremlin-Bicêtre, France
e-mail: [email protected] A. Faye
Departement of Pediatrics, AP-HP,
C. Jasseron J. Warszawski Hospital Robert Debré, Paris, France
Department of Epidemiology, AP-HP, Hospital Bicêtre,
Le Kremlin-Bicêtre, France C. Rouzioux
Virology Laboratory,
L. Mandelbrot A. Faye AP-HP, Hospital Necker, Paris, France
Université Paris VII Diderot, Paris, France
C. Rouzioux S. Blanche
L. Mandelbrot Université Paris V Descartes, Paris, France
Department of Gynecology and Obstetrics, AP-HP,
Hospital Louis Mourier, Colombes, France S. Blanche
Department of Pediatric Immuno-Hematology,
C. Dollfus N. Trocmé AP-HP, Hospital Necker, Paris, France
Department of Pediatric Oncology-Hematology, AP-HP,
Hospital Trousseau, Paris, France J. Warszawski
Université Paris-Sud, UMRS 1018, Le Kremlin-Bicêtre, France
R. Tubiana
Department of Infectious Diseases,
AP-HP, Hospital Pitié Salpêtrière, Paris, France
123
AIDS Behav
pareja y socio-demográficos factores y prevención de la compliance, lack of post-natal infant prophylaxis or

transmisión madre-niño del VIH (PTMN). Todas las breastfeeding.
mujeres embarazadas seropositivas que forman parte de la Most studies on disclosure of HIV status to partners in
encuesta perinatal francesa (ANRS-EPF-CO1) de 2005 a the context of PMTCT have been carried out in African
2009 fueron incluidas (N = 2,952). Quince por ciento no countries [10–14, 16–18]. In France, where there is a policy
habı́an revelado su estatus de VIH a su compañero. La no of universal screening of HIV during pregnancy and free
revelación fue más frecuente en mujeres con un diagnós- access to care for HIV infection, a previous study reported
tico en etapas tardı́as del embarazo, originarias de África that in the 2000–2008 period, nearly all HIV-infected
subsahariana o viviendo solas y cuando el compañero no pregnant women received highly active antiretroviral
habı́a sido estudiado para el VIH. La no revelación fue therapy (HAART) during pregnancy, very few of these
asociada independamente a PTMN no óptima: iniciación women decided to breastfeed, and the overall MTCT rate
tardı́a de la terapia anti-retroviral, carga viral detectable en was 1.4% (95% CI: 0.9–1.5) [19]. Our objectives were to
el parto y ausencia de profilaxis neonatal. Sin embargo, la estimate, in such a context, the percentage of pregnant
tasa de transmisión no fue diferente según el estatus de women who did not reveal their HIV status to their partner,
revelación. Factores asociados con la no revelación reflejan to identify factors associated with non-disclosure and to
vulnerabilidad y su asociación con PTMN no óptima determine whether non-disclosure was associated with a
es preocupante aunque con un impacto limitado en un higher risk of non optimal PMTCT.
contexto con acceso universal y gratuito al tratamiento.
Materials and Methods
Introduction Study population
Pregnancy is an important part of the lives of many women The multicenter ANRS French Perinatal Cohort (ANRS-
living with HIV. The desire to have children is now sup- EPF-CO1) has prospectively collected data on HIV-infec-
ported by the medical community, if not by society in ted pregnant women and their children in 96 centers
general. Prevention of mother-to-child transmission of HIV throughout France since 1984, as detailed elsewhere [2].
(PMTCT) is a success, leading to a decrease in the trans- No specific recommendations for obstetric and HIV care
mission rate in industrialized countries, from 20% before was made, but investigators were encouraged to follow
1994 [1] to 1–2% in recent years [2–8]. As underlined in current French guidelines for the prevention of MTCT [9].
guidelines for HIV care and prevention, optimal PMTCT Informed consent was obtained from the mothers, with an
requires timely access to prenatal care and HIV manage- overall participation rate of 95%. This cohort study was
ment and compliance with preventive measures, in approved by the Hôpital Cochin institutional review board
particular antiretroviral therapy (ART) [9]. However, poor and the French data protection agency (Commission
access to care and poor compliance with treatment still Nationale de l’Informatique et des Libertés). Since 2005,
result in cases of transmission [2]. EPF has been divided into two components: a main cohort
Support from the woman’s partner during pregnancy (EPF-CO1) with detailed information on mothers and
may improve compliance with PMTCT strategies. Volun- pregnancies, including information on cohabitation status
tary counseling and the testing of partners of pregnant and disclosure to the father, and a less detailed cohort
HIV-infected women was associated with lower vertical (EPF-CO11) covering smaller maternity units. For this
transmission rates in a Kenyan study [10]. For the woman, analysis, we included women enrolled in the ANRS EPF-
disclosure of her HIV infection has far-reaching personal CO1 cohort who gave birth in mainland France between
implications. The reactions of partners may range from 2005 and 2009 (N = 3,093 pregnancies). We excluded 141
supportive to destructive [11]. As pointed out by several (4.7%) pregnancies for which clinicians recorded no
studies, pregnant women must overcome a number of dif- information about the child’s father, including those cases
ficulties when disclosing their HIV status to their partner, in which the child’s father was reported as ‘‘unknown’’
including the fear of abandonment, rejection, discrimina- (N = 90). Finally, 2,952 women were included in our
tion, violence, accusations of infidelity and fear of a loss of study.
economic support from the partner [11–15]. Some women
choose to remain silent about their HIV infection. This Variables
secret may increase the risk of HIV transmission to their
sexual partner and have an impact on the implementation Disclosure of maternal HIV status to the partner, before or
of PMTCT [10, 12], such as delays in starting ART, poor during pregnancy, was recorded by the clinician or midwife
123
AIDS Behav
on routine EPF questionnaires. The healthcare professional the clinician’’. The distribution of socio-demographic and
was asked to record whether the partner (defined as the obstetrical characteristics at the time of the booking visit
man designated by the woman as the child’s father) was and PMTCT strategies were compared according to these
aware of the mother’s HIV infection at time of booking in four categories, using an overall v 2 test for each variable
the maternity unit, and, if not, whether he was informed (Tables 1, 3). Disclosure status was explicitly indicated as
during pregnancy or at the time of delivery. Four stan- unknown by 253 clinicians, and was missing for 102 cases;
dardized possible answers to these questions were: partner these two categories were merged into one category for the
not informed, partner informed according to the mother’s main analysis. However, similar results were obtained after
declaration, partner informed as confirmed by the clinician excluding missing values (not shown).
or the midwife who met him, or clinician did not know To identify risk factors of non-disclosure, we performed
whether or not the partner was informed. a multivariate logistic regression with ‘‘non-disclosure’’
The HIV status of the partner was also recorded (posi- versus ‘‘confirmed or unconfirmed disclosure’’ (merging
tive, negative, not tested, unknown to the clinician), but it the second and third categories) as the dependent variable.
was not recorded whether this was based on maternal We adjusted for all non collinear factors associated with a
declaration or whether the clinician saw a test result. P value \ 0.20 in the univariate analysis.
The maternal age, cohabitation status, geographic origin To study associations between disclosure status and
and occupation of both parents were recorded, together PMTCT, multivariate logistic regressions were performed
with data relating to obstetric and HIV care, including date with each non optimal PMTCT practice as the dependent
of HIV diagnosis, gestational age at the time of the booking variable. The main explanatory variable was ‘‘disclosure
visit in the maternity unit, ART during pregnancy, intra- status’’, broken down into three categories (non-disclosure,
partum and neonatal antiretroviral prophylaxis, viral load unconfirmed disclosure, and ‘‘confirmed disclosure’’ as the
and CD4 cell counts initially and at delivery, gestational reference category). For each PMTCT practice, the odds
age at delivery, mode of delivery, breastfeeding and neo- ratio associated with ‘‘disclosure status’’ was adjusted in
natal prophylaxis. An infant was considered to be infected multivariate logistic regressions. The initial model included
if HIV-1 or HIV-2 was detected by virological tests on two all non collinear variables associated with PMTCT with
separate samples, as previously reported [2], or if anti-HIV P \ 0.2 in univariate regression. A step-by-step descending
antibodies persisted after 18 months. An infant was con- procedure was used, and adjustment factors retained in the
sidered uninfected when two separate samples, one of final model are indicated in the legend to Fig. 1. Percentages
which taken more than 1 month after the end of prophy- were estimated with 95% confidence intervals, and medians
lactic treatment, tested negative or if no anti-HIV anti- were calculated with interquartile ranges. We used the v 2 test
bodies were detected after 18 months. or two-tailed Fisher’s exact tests to compare percentages,
We defined non optimal PMTCT practices according to and Student’s t tests or Wilcoxon tests to compare the means
recent French guidelines [9]: overall non optimal antenatal of continuous variables. Statistical analyses were performed
PMTCT (including no ART during pregnancy, and/or late with SAS (version 9.1) [20].
initiation of ART [ 31 weeks gestational weeks, and/or
detectable viral load near delivery C 50 cp/ml), vaginal
delivery despite a viral load above 400 cp/ml, no intrapartum Results
prophylaxis (prophylaxis defined as intravenous zidovudine
and/or nevirapine), no neonatal prophylaxis, and breast- Socio-Demographic, Obstetric and HIV Characteristics
feeding. We also considered severe immunosuppression of the Study Population
near delivery (CD4 cell count \ 200 cells/mm3).
We created a combined indicator for antenatal PMTCT, Three quarters of the mothers studied were born in Sub-
coded non optimal if at one or more of the following were Saharan Africa and 15.4% were born in mainland France
reported: no treatment during pregnancy, late initiation of (Table 1). In half the cases (53.9%; n = 1,666), both the
ART (C31SA), or viral load [ 1,000 copies/ml. mother and partner originated from Sub-Saharan Africa.
More than one third of the women were single, among them
Statistical Analysis half were not employed. Overall, 31.1% were living in
couple with both partners working. The clinician was una-
We first classified the disclosure of HIV infection to the ware of the partner’s HIV status in 18.0% (526) of cases and
partner by the pregnant woman as follows: ‘‘non-disclo- 12.3% (360) of the partners had not been tested. Among
sure’’, ‘‘disclosure according to maternal declaration those tested, 67.1% (1,362/2,029) were HIV-seronegative.
without confirmation’’, ‘‘disclosure confirmed by the cli- Most women had their booking visit in the maternity
nician who met the partner’’, ‘‘disclosure status unknown to unit during the first trimester (59.7%), but 6.0% booked
123
AIDS Behav
Table 1 Maternal and obstetrical characteristics according to HIV disclosure status to the partner in pregnant women included in the ANRS-
EPF-CO1 between 2005 and 2009 (N = 2,952)
Total HIV disclosure status
Disclosure confirmed Disclosure Non-disclosure Unknown to
by clinician self-declared N = 450 (15.3%) clinician
N = 1341 (45.4%) N = 806 (27.3%) N = 355 (12.0%)
% (n) % (n) % (n) % (n) % (n) Pa
Maternal age, years

C35 7.8 (229) 6.7 (89) 7.4 (60) 8.9 (40) 11.3 (40) 0.02
25–34 56.9 (1676) 55.4 (741) 58.9 (474) 59.0 (265) 55.4 (196)
\25 35.3 (1040) 37.9 (507) 33.7 (271) 32.1 (144) 33.3 (118)
Maternal country of birth
Mainland France 15.4 (449) 19.4 (258) 15.9 (127) 5.6 (25) 11.3 (39) \0.01
Sub-Saharan Africa 76.1 (2219) 69.9 (927) 76.7 (612) 88.8 (397) 82.0 (283)
Other 8.5 (249) 10.7 (142) 7.4 (59) 5.6 (25) 6.7 (23)
Maternal occupational status
Working or student 58.3 (1660) 62.2 (810) 58.2 (454) 54.7 (239) 47.7 (157) \0.01
Jobless 41.7 (1187) 37.7 (491) 41.8 (326) 45.3 (198) 52.3 (172)
Cohabitation status
Living in couple 61.8 (1785) 82.7 (1089) 58.3 (463) 23.4 (102) 38.3 (131) \0.01
Single (not living in couple) 36.6 (1057) 16.5 (217) 39.4 (313) 75.2 (328) 58.2 (199)
Unknown 1.6 (46) 0.8 (10) 2.3 (18) 1.4 (6) 3.5 (12)
Primipara
Yes 28.0 (825) 28.8 (377) 26.0 (210) 29.2 (131) 30.1 (107) 0.4
No 72.0 (2121) 71.8 (960) 74.0 (596) 70.8 (317) 69.9 (248)
HIV status of partner
Positive 22.9 (667) 32.9 (440) 24.3 (195) 2.5 (11) 6.2 (21) \0.01
Negative 46.7 (1362) 56.8 (759) 52.7 (423) 24.1 (105) 22.0 (75)
Not tested 12.3 (360) 5.8 (78) 12.3 (99) 37.5 (163) 5.9 (20)
Unknown to clinician 18.0 (526) 4.4 (59) 10.7 (86) 35.9 (156) 66.0 (225)
Timing of HIV diagnosis
Before pregnancy 81.5 (2388) 85.1 (1128) 86.5 (697) 71.1 (318) 69.6 (245) \0.01
1–2nd trimester of pregnancy 16.5 (483) 13.6 (181) 12.9 (104) 24.1 (108) 25.6 (90)
3rd trimester of pregnancy 2.0 (60) 1.3 (17) 0.6 (5) 4.7 (21) 4.8 (17)
Gestational age at booking visit, weeks
0–13 59.7 (1700) 64.6 (837) 61.9 (481) 52.1 (226) 45.6 (156) \0.01
14–27 34.3 (978) 31.3 (406) 33.8 (263) 39.2 (170) 40.6 (139)
C28 6.0 (171) 4.1 (53) 4.2 (33) 8.8 (38) 13.7 (47)
3
First maternal CD4 cell count during pregnancy, cells/mm
\200 10.9 (316) 8.6 (114) 11.4 (91) 13.6 (60) 14.8 (51) \0.01
200–350 29.3 (852) 26.3 (349) 31.2 (249) 30.6 (135) 34.6 (119)
C350 59.8 (1741) 65.1 (864) 57.3 (457) 55.8 (246) 50.6 (174)
a 2
P value from v test of overall association between disclosure status and maternal characteristic
late, in the third trimester. In 81.5% of cases, the woman Rate of Non-Disclosure of HIV Status by the Pregnant
knew her HIV status before pregnancy. Late (third tri- Woman to the Partner and Associated Risk Factors
mester) diagnosis of HIV infection occurred in 2.0% of the
women. Initial CD4 cell count was below 200 cells/mm3 in Among the 2,952 women included, 15.3% (n = 450) stated
10.9% of the women. Close to delivery, 6.6% of women that they had not revealed their HIV status to their partner,
had CD4 counts below 200 cells/mm3 and 28.7% had a whereas 72.7% (n = 2,147) stated that they had. The cli-
detectable viral load (C50 copies/ml). nician had no information about disclosure status for 12.0%
123
AIDS Behav
Fig. 1 Adjusted odds ratios

1.8
(ORa) of non optimal PMTCT Not disclosed
Lack of ART during pregnancy a
practices according to status for Disclosed based on
HIV disclosure to the partner, 1.2 maternal declaration
2.2
ANRS-EPF-CO1, 2005–2009. Late initiation of ART> 31 weeks b Ref Disclosed
confirmed by clinician
Adjusted on: a time of HIV
1.4
diagnosis, b gestational age at
1.5
booking and maternal
occupational status, c late Detectable viral load > 50 cp/ml c
treatment and maternal 1.3
occupational status, d maternal 1.8
occupational status, CD4 at delivery<200 cells/mm3 d
e gestational age at delivery and 1.4
maternal occupational status
3.2
Lack of neonatal prophylaxis e 0.5
ORa
0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 95%CI
(n = 355) of the women (Table 1). Self-reported disclo- differences were observed between non-disclosure and
sure was confirmed for only 45.4% by the physician or confirmed disclosure status (Table 1).
midwife, after meting the partner. Most women who had
revealed their HIV status had done so before registering
with the maternity unit, and only 3.7% (n = 79) went on to PMTCT Practices According to the Status of Maternal
do so during follow-up. HIV Infection Disclosure to the Partner
The characteristics of mothers for whom the clinician
had no information about disclosure status tended to be Disclosure status classified into four categories (unknown,
more similar to those of women who did not disclose their not done, self-declared, confirmed) was significantly asso-
HIV status to the partner (Table 1). ciated with uptake of ART during pregnancy (P \ 0.01),
‘‘Non-disclosure’’ was compared with ‘‘disclosure, with time at initiation of ART (P \ 0.01), immunological status
or without confirmation by the clinician’’ (Table 2). Non- (P \ 0.01) and viral load at delivery (P \ 0.01), and neo-
disclosure was less frequent among women born in main- natal prophylaxis (P = 0.01) (Table 3). In particular, for the
land France (6.1%) than in Sub-Saharan Africa (20.5%) or categories ‘‘non-disclosure’’ and ‘‘confirmed disclosure’’,
in other countries (11.1%), such that the association with the proportions were respectively: 3.1 and 1.0% for no ART,
place of birth was significant (P \ 0.01), among women 8.3 and 3.5% for late initiation of ART, 9.3 and 4.9% for CD4
living alone than among those living in couples (38.2 vs. cell count \ 200 cell/mm3, 35.4 and 25.1% for VL [ 50 cp/
6.2%, P \ 0.01), among unemployed women than among ml, 2.0 and 0.6% for no neonatal prophylaxis. Non-disclo-
women who were students or working (19.5 vs. 15.9%, sure was not associated with a lack of HAART during
P = 0.02). Non-disclosure was also associated with the pregnancy, vaginal delivery despite a viral load exceeding
HIV status of partner (P \ 0.01), the percentage of non- 400 copies/ml, virological failure with a viral load exceed-
disclosure being higher when the status was unknown to ing 10,000 cp/ml, a lack of intrapartum prophylaxis and
clinician (51.8%), the partner was not tested (47.9%) or the breastfeeding.
partner was HIV-seronegative (8.2%) than when the part- In multivariate logistic regression analysis (Fig. 1), non-
ner was HIV-seropositive (1.7%). The proportion of non- disclosure, as compared with confirmed disclosure as the
disclosure increased with later booking at the maternity reference group, remained associated with late treatment
unit (14.6% in the first trimester, 20.2% in the second tri- initiation adjusted for late booking in the maternity unit
mester, 30.6% in the third trimester; overall P \ 0.01) and (adjusted OR: 2.2; 1.4–3.6), low CD4 cell count and
with decreasing duration between time of HIV diagnosis detectable viral load adjusted for late treatment initiation
and time of delivery (14.8% in those diagnosed before (adjusted OR for CD4: 1.9; 1.3–2.9; adjusted OR for viral
pregnancy, 27.5% in women diagnosed during the first two load: 1.5; 1.2–1.9), and a lack of neonatal prophylaxis
trimesters and 48.8% in women diagnosed during the third adjusted for gestational age at delivery (adjusted OR: 3.0;
trimester; overall P \ 0.01), and with lower initial CD4 1.1–8.4) (Fig. 1). All these associations remained signifi-
cell counts (P \ 0.01). All of these factors, with the cant after adjustment for socio-demographic factors. When
exception of CD4 cell count and occupational status, comparing self-declared disclosure-instead of non-disclo-
remained associated with non-disclosure in multivariate sure with the same reference group (confirmed disclosure),
logistic regression, after adjustment (Table 2). Larger the adjusted odds ratios tended to be lower, and their 95%
123
AIDS Behav
Table 2 Factors associated with non disclosure (versus disclosure) of maternal HIV status to the partner in pregnant women included in the
ANRS-EPF-CO1 between 2005 and 2009
Univariate analysis Multivariate logistic regression
Non disclosure versus confirmed or unconfirmed disclosure
N % (n) OR CI 95% P ORa CI 95% P
Alla 2597 17.3 (450)

Maternal age, years
[34 922 15.6 (144) 1 0.1 1 0.5
25–34 1480 17.9 (265) 1.2 (0.9–1.5) 1.0 (0.7–1.3)
\25 189 21.2 (40) 1.4 (1.0–2.1) 0.7 (0.4–1.3)
Maternal country of birth
Mainland France 410 6.1 (25) 1 \0.01 1 0.046
Sub-Saharan Africa 1936 20.5 (397) 4.0 (2.6–6.0) 1.9 (1.1–3.1)
Other 226 11.1 (25) 1.9 (1.1–3.4) 1.6 (0.8–3.3)
Maternal occupation
Working or student 1503 15.9 (237) 1 0.02 1 0.13
Jobless 1015 19.5 (198) 1.3 (1.0–1.6) 0.8 (0.6–1.1)
Cohabitation status
Living in couple 1654 6.2 (102) 1 \0.01 1 \0.01
Single (not living in couple) 858 38.2 (328) 9.4 (7.4–12.0) 4.8 (3.6–6.4)
Unknown 34 17.6 (6) 3.3 (1.3–8.0) 1.8 (0.5–6.2)
Combined living conditions
b
Couple, both working 808 4.9 (40) 1 \0.01
Couple, one working 634 7.1 (45) 1.5 (0.9–2.3)
Couple, both jobless 167 7.8 (13) 1.6 (0.8–3.1)
Single, working 445 36.8 (164) 11.2 (7.7–16.2)
Single, jobless 400 40.0 (160) 12.8 (8.8–18.6)
HIV status of partner
Positive 646 1.7 (11) 1 \0.01 1 \0.01
Negative 1287 8.2 (105) 5.1 (2.7–9.6) 6.9 (3.1–14.9)
Not tested 340 47.9 (163) 53.1 (28.2–100.1) 47.3 (21.5–104.1)
Unknown to clinician 301 51.8 (156) 62.1 (32.8–117.5) 46.8 (21.1–103.8)
Timing of HIV diagnosis
Before pregnancy 2143 14.8 (318) 1 \0.01 1 \0.01
1–2nd trimester of pregnancy 393 27.5 (108) 2.2 (1.7–2.8) 1.3 (0.9–1.9)
3rd trimester of pregnancy 43 48.8 (21) 5.5 (3.0–10.1) 3.7 (1.6–8.8)
Gestational age at booking visit, weeks
c
0–13 1544 14.6 (226) 1 \0.01
14–27 839 20.3 (170) 1.5 (1.2–1.8)
C28 124 30.6 (38) 2.6 (1.7–3.9)
3
First CD4 cell count during pregnancy, cells/mm
C350 1567 15.7 (246) 1 0.01 1 0.8
200–350 733 18.4 (135) 1.2 (1.0–1.5) 1.1 (0.8–1.5)
\200 265 22.6 (60) 1.6 (1.1–2.2) 1.0 (0.7–1.5)
a
Women for whom no information about disclosure to the partner was available were excluded
b
Combined living conditions merged maternal occupational and cohabitation status, these two variables being included separately in the
multivariate analysis
c
Timing of HIV diagnosis and gestational age at booking were collinear. We therefore retained only gestational age at booking for the
multivariate analysis
ORa Adjusted odds ratios
123
AIDS Behav
Table 3 Proportion of various non optimal PMTCT practices according to status for maternal HIV disclosure to the partner, in pregnant women
included in the ANRS-EPF-CO1, 2005–2009
Disclosure Disclosure Non disclosure Disclosure status
confirmed by self-declared N = 450 unknown to
clinician N = 806 clinician
N = 1341 N = 355
% n/N % n/N % n/N % n/N Pa
Proportion of non optimal practices (yes vs. no)

Overall non optimal antenatal PMTCTb 7.8 (103/306) 9.4 (75/800) 16.3 (72/442) 16.3 (56/343) \0.01
Lack of ART during pregnancy 1.0 (14/1341) 1.1 (9/805) 3.1 (14/448) 2.0 (7/353) 0.01
Late initiation of ART C 31 weeks 3.5 (46/1327) 4.3 (34/796) 8.3 (36/434) 9.0 (31/346) \0.01
Detectable viral load at delivery (VL C 50) 25.1 (330/1316) 30.8 (246/798) 35.4 (156/440) 29.1 (98/337) \0.01
Low CD4 cell count at delivery (\200 cells/mm3) 4.9 (65/1331) 7.0 (56/801) 9.0 (40/442) 9.3 (32/345) \0.01
Vaginal delivery despite VL [ 400 cp/ml 2.2 (28/1264) 2.6 (20/775) 3.0 (13/430) 2.7 (9/330) 0.8
Lack of intrapartum ART 6.8 (91/1329) 6.3 (50/798) 6.7 (30/446) 6.2 (22/332) 0.9
Lack of neonatal prophylaxis 0.6 (7/1154) 0.3 (2/744) 2.0 (8/403) 0.9 (3/316) 0.01
Breastfeeding 0.5 (4/849) 0.3 (2/567) 0.7 (2/285) 0 0
Viral load close to delivery, copies/ml \0.01
\50 74.9 (986) 69.2 (552) 64.6 (284) 70.9 (239)
50–1000 21.2 (279) 25.6 (204) 28.2 (124) 22.0 (74)
1000–10,000 2.4 (31) 3.9 (31) 4.8 (21) 4.1 (14)
[10,000 1.5 (20) 1.4 (11) 2.5 (11) 3.0 (10)
Transmission rate (yes vs. no or undetermined) 0.7 (9/1306) 0.6 (5/784) 0.5 (2/433) 1.2 (4/346) 0.7
a 2
P value from v test of overall association between disclosure status and maternal characteristic
b
The overall non optimal antenatal prevention of mother-to-child transmission (PMTCT) corresponded to one or more of the following practices:
lack of ART during pregnancy, late initiation of ART or viral load C 50 cp/ml
confidence interval included one, excepted for viral load More than two thirds (72.7%) of the HIV-infected
(adjusted OR: 1.3; 1.1–1.6) (Fig. 1). women giving birth in mainland France between 2005 and
2009 who were included in our cohort stated that they had
Mother-to-Child Transmission Rate According revealed their HIV status to the child’s father. A similar
to Status of Maternal HIV Disclosure proportion (77%) was reported for a single center in Paris
in a previous study [15]. In a study on 145 women giving
The MTCT rate for the children for whom virological birth at three hospitals in London [21], 81% of HIV-posi-
status was determined was 1.0% (20/1921; 95% CI: tive pregnant women revealed their serological status to a
0.6–1.6), with similar rates for all categories of disclosure partner. In our study, only a small minority (15.3%) of
status: 1.1% for ‘‘confirmed disclosure’’, 0.9% for ‘‘dis- women reported not having revealed their HIV status to the
closure based on self-declaration without confirmation’’; child’s father. However, this proportion may be underes-
0.7% for ‘‘non-disclosure’’ and 1.6% for ‘‘disclosure status timated, because more than one third of the disclosures
unknown to the clinician’’; P = 0.8. were solely self-reported, without confirmation by the
obstetrician or midwife. The pattern of factors associated
with unconfirmed disclosure was intermediate between
Discussion those for non-disclosure and disclosure confirmed by the
clinician. This signifies that the partner failed to accom-
This is the largest national study ever to have been carried pany the woman during prenatal visits and delivery,
out, anywhere in the world, on the disclosure of HIV infec- reflecting less confident relationships within the couple.
tion by pregnant women to their partner. Moreover, this Also, it is likely that at least some women in this category
study evaluates the recent situation in an industrialized would have falsely reported disclosure to their care
country with broad, free access to the prevention of mother- provider.
to-child transmission, whereas most other published studies In 12% of cases, the clinician was unable to report
of this type were conducted in low-income countries, on whether the mother had revealed her HIV status to her
smaller numbers of women [10–12, 14, 16–18]. partner. This situation occurred when the clinician failed to
123
AIDS Behav
ask the question, did not note the answer, or obtained their partner (42% confirmed by clinician), whereas 86% of
contradictory answers and was unable to draw a conclu- the women born in France (58% confirmed by clinician)
sion. In some cases, the clinician did not ask for various had done so. The higher proportion of single women
reasons, such as a perceived lack of cooperation by the among African women cannot entirely account for this
patient, emotional or psychiatric problems. lower disclosure rate, because the association remained
The factors identified as associated with HIV disclosure significant after adjustment for cohabitation status. Nev-
to partners in the context of pregnancy vary between ertheless, the rate of disclosure among African-born
studies, with all previous studies carried out in African women giving birth in France tended to be higher than
countries [11, 12, 14, 17, 18, 22]. In our survey, Sub- those reported in most antenatal care studies carried out in
Saharan African origin, being single, late HIV diagnosis Sub-Saharan African countries [11, 18]. In Tanzania, the
during pregnancy, late booking, and unknown or HIV- rate of disclosure to a partner was only 22% within
seronegative status of the partner were independently 2 months after delivery and 40% after 4 years [14].
related to non-disclosure. The women for whom the cli- Another important finding of our study was the rela-
nician did not know whether or not they had informed her tionship between disclosure and optimal PMTCT. Women
partner had characteristics similar to the women in the non- not revealing their HIV infection to their partner were more
disclosure category. Neither being unemployed nor initial likely to have later access to care, including HIV screening,
maternal CD4 lymphocyte count remained associated with late booking and late initiation of ART. This association
non-disclosure after adjustment. Other relevant socio-eco- was independent of African origin, which was previously
nomic factors, such as educational level or income, might shown to be associated with later access to HIV testing and
be associated, but were not recorded in this study. care [23]. Women who did not disclose their HIV status
One third of the single women did not disclose their HIV were also more likely to have a persistently detectable viral
status to the child’s father; by contrast, only 6.2% of women load at delivery, independently of the timing of treatment
living with their partner had not revealed their HIV status to initiation. This pattern may reflect the impact on compli-
him. We did not collect information about the stability of ance with antiretroviral therapy of keeping HIV infection
relationship. However, fewer single women diagnosed status secret. However, rather than a causal relationship,
during pregnancy than single women diagnosed before both non-disclosure and poor compliance may be related to
conception disclosed their HIV status to the father (31.8 vs. common cultural, socioeconomic and psychological factors
56.6%, P \ 0.01); this may reflect some single women [24], particularly the difficulties coping with the stigma
loosing contact with the father during the pregnancy. surrounding HIV infection [17, 25, 26].
Conversely, as disclosure was before booking for most of The strong association between lack of postnatal prophy-
the women, this difference may reflect the higher degree of laxis and non-disclosure may partly reflect the difficulties of
trust and dialogue within cohabiting couples. A meta- treating the newborn without the father’s knowledge. In
analysis of 17 studies in developing countries showed that, maternity wards, non-disclosure has ethical, legal and prac-
although fear of divorce being a major cause of non-dis- tical implications. Legally, the parents share responsibility for
closure, disclosure was not associated with the break-up of their child’s care, and the partner cannot be denied informa-
the marriage, with most of the women who disclosed their tion about his child’s health if he asks for it. This may place the
status to their partner reporting supportive reactions [11]. clinician in the awkward position of having to deal with the
The partner was also HIV-positive for 29.7% of the father’s questions about his child’s follow-up without dis-
women who disclosed their HIV status, but only 2.5% of closing confidential information about the mother. From a
those who did not. Conversely, 8.3% of the women who practical standpoint, the partner may be present in the delivery
disclosed their HIV status reported that the partner had not room, where MTCT prophylaxis, such as intravenous zido-
been tested, versus 37.5% of those who had not disclosed vudine, is administered. The woman’s chart should therefore
their HIV status. In the absence of disclosure, the woman’s indicate that he is unaware of her HIV status.
knowledge of her partner’s HIV status was less reliable. We have found no other published survey investigating
According to French guidelines, a free HIV test should be the direct relationship between non-disclosure and MTCT
offered routinely to the partner as part of the prenatal care or prevention measures. Two studies in Kenya have shown
package [9]. The uptake rate for such tests has not been that counseling and testing fathers is beneficial for PMTCT
evaluated, but is thought to be quite low. Open discussion [10, 12]: greater use of nevirapine and formula milk
of this topic might lead to greater uptake of testing in feeding [12], lower vertical transmission rates [10]. In
expectant fathers and to more disclosure within couples. contexts other than pregnancy, disclosure of their infection
Women born in Sub-Saharan Africa now account for status by subjects living with HIV was shown to be asso-
three quarters of the French Perinatal HIV cohort. We ciated with treatment compliance in France [22] and the
found that 69% of these women had revealed their status to USA [27], but not in a survey of men in the UK [28].
123
AIDS Behav
Non-disclosure reflects social and psychological vul- (Garrait V., Lemerle S., Pichon C., Richier C., Touboul
nerability, which may be due at least in part to the obstacles C.); Hôpital Béclère, Clamart (Bornarel D., Chambrin V.,
hindering the implementation of PMTCT strategies. Clech L., Foix L’Hélias L., Labrune P., Schoen H.);
Encouraging the disclosure of HIV status is a particularly Hôpital Louis Mourier, Colombes (Crenn-Hebert C.,
important objective for couples that have or plan to have Floch-Tudal C., Mazy F., Hery E., Meier C.); Hôpital
children. Antenatal couple counseling and testing has d’enfants, Dijon (Martha S., Reynaud I.); Hôpital Inter-
proved effective in several developing countries [12, 29]. communal, Evreux (Allouche C., Touré K.); Hôpital
In our study, the proportion of non optimal PMTCT strat- Francilien Sud, Evry-Corbeil (Chevojon P., Devidas A.,
egies, although higher in women who did not disclose their Granier M., Marchand C., May A., Nguyen R., Turpault I.);
HIV status than in those who did, remained low in both Hôpital de Fontainebleau (Alissa K., Routier C.); Hôpital
groups, with extensive use of HAART, very few cases of Victor Fouche, Fort de France (Hatchuel Y., William C.);
virological failure (10,000 cp/ml or more) close to delivery Hôpital de Lagny (Chalvon Demersay A., Froguel E.,
and no impact on the resulting rate of HIV transmission to Gourdel B., Lanty C.); Hôpital Les Oudairies, La Roche
neonates. This finding is encouraging as it demonstrates the sur Yon (Aubry O., Brossier J.P., Esnault J.L., Leautez S.,
efficacy of a health system promoting universal free access Perré P., Suaud I.); Hôpital de La Seyne sur Mer (Cham-
to HIV care, making it possible to reach the most socially ouilli J.M.); Hôpital André Mignot, Le Chesnay (Hentgen
underprivileged populations, including illegal immigrants. V., Messaoudi F.); Hôpital de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre
Nevertheless, these findings highlight the need to develop a (Fourcade C.; Fridman S.; Peretti D.); Hôpital Jeanne de
multidisciplinary approach, and particularly psychological Flandres, Lille (D’angelo S., Hammou Y., Mazingue F.);
support, for women during (and also after) pregnancy and Hôpital de Longjumeau (Bailly-Salin P., Turpault I., Sea-
especially for single women who discovered their HIV ume H.); Hôpital Hôtel Dieu-Institut d’hématologie-
infection during pregnancy. Women’s HIV associations oncologie pédiatrique, Lyon (Bertrand Y., Brochier C.;
may be particularly suitable for this. Support during Cotte L., Kebaı̈li K., Tache N., Roussouly MJ., Thoirain
pregnancy may also be provided by people other than the V.); Hôpital François Quesnay, Mantes La Jolie (Delanete
father of child and it would be informative to investigate A., Doumet A., Granier F., Salomon JL.); Hôpital la
disclosure to other family members or friends. Further- Conception, Marseille (Cravello L.); Hôpital La Timone
more, restrictions to free access may have a dramatic Marseille (Thuret I.); Hôpital de Meaux (Karaoui L.,
impact on the MTCT rate, particularly as concerns the most Lefèvre V.); Hôpital Marc Jacquet, Melun (Le Lorier B.);
vulnerable women. Furthermore, progress must be made Hôpital Intercommunal, Montfermeil (Dehlinger M.,
towards reducing the stigma still attached to HIV infection, Echard M., Mullard C., Talon P.); Hôpital Arnaud de
particularly in people from Africa, and towards ensuring Villeneuve, Montpellier (Benos P., Guigue N., Lalande
widespread access to HIV screening for future fathers. M.); Hôpital Intercommunal, Montreuil (Heller-Roussin
B., Riehl C., Winter C.); Maternité Régionale A. Pinard,
Nancy (Hubert C.); Hôpital de Nantes (Brunet-François C.,
Appendix Mechinaud; Reliquet, V.), Hôpital l’Archet-Fondation
Lenval, Nice (Bongain A., Deville A., Galiba E., Monpoux
The following persons and institutions participated in the F.); Hôpital Caremeau, Nı̂mes (Dendale-Nguyen J.);
ANRS French Perinatal Cohort (EPF):Hôpital Nord, Hôpital Orléans (Arsac P., Werner E.); Hôpital d’Orsay
Amiens (Decaux N., Douadi Y., Gondry J., Li Thiao Te V., (Chanzy S., De Gennes C., Isart V.); Hôpital Bichat, Paris
Schmit J.L.); Hôpital d’Angers (Fournié A.); Hôpital Vic- (Bastian H. Bourgeois-Moine A., Matheron S., Rajguru
tor Dupouy, Argenteuil (Allisy C., Brault D.); Hôpital R.); Hôpital Cochin-Port Royal, Paris (Boudjoudi N., Fir-
Robert Ballanger, Aulnay (Questiaux E., Zakaria A., tion G., Fouchet M., Goupil I., Pannier A.); Hôpital Lari-
Goldenstein C.); Hôpital de Bastia (Pincemaille O.); boisière, Paris (Ayral D., Ciraru-Vigneron N., Mouchnino
Hôpital de la Côte Basque, Bayonne (Bonnal F., Cayla C., G.); Hôpital Necker, Paris (Boucly S., Blanche S., Maignan
Hernandorena X.); Hôpital Saint Jacques, Besançon (Es- A., Parat S., Rouzioux C., Viard,JP., Yamgnane A., Cayol
tavoyer J.M., Maillet R.); Hôpital Avicenne, Bobigny V.); Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris (Bonmarchand M., De
(Bentata M.); Hôpital Jean Verdier, Bondy (Benoist L., Montgolfier I., Quetin F., Edeb N., Lemercier D., Harif M.,
Bolie S., Bonier N., Lachassine E., Rodrigues A.); Hôpital Marcel S., Pauchard M., Tubiana R.); Hôpital Robert
Pellegrin, Bordeaux (Douard D., Roux D., Schaeffer V.); Debré, Paris (Faye A., Garion D., Leveille S.; Levine M.,
Hôpital Clémenceau, Caen (Beucher G., Brouard J., Ottenwalter A., Recoules A.); Hôpital Saint-Antoine, Paris
Goubin P.); Hôpital André Rosemon, Cayenne (Elenga N.); (Bui E., Carbonne B., Meyohas M.C., Rodriguez J.);
Hôpital de Creil (Carpentier B., Duval-Arnould M., Hôpital Saint Michel, Paris (Aufrant C.); Hôpital Tenon,
Kingue-Ekollo C.); Hôpital Intercommunal, Créteil Paris (Hervé F., Lebrette M.G.); Hôpital Trousseau, Paris
123
AIDS Behav
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123
9- Discussion et conclusion
145
L’objectif de cette thèse était de décrire la prise en charge en France des femmes enceintes
de vue du risque de transmission et d’évaluer, par des méthodes observationnelles, l’efficacité
des recommandations reposant sur un niveau de preuves limité dans certaines situations
minoritaires.
1- Résultats principaux
a- Les stratégies non optimales de PTME sont rares en France
Les pratiques de PTME non recommandées, très minoritaires en France quelle que soit la
période considérée, ont encore diminué au cours des dix dernières années. En 2009, on
observait ainsi moins de 6% (et même moins de 1% pour certaines pratiques) de dépistage du
VIH au dernier trimestre de grossesse, d’absence ou d’initiation au-delà de 32 semaines
d’aménorrhées d’antirétroviraux, de traitement par monothérapie de zidovudine malgré une
charge virale > 10 000 cp/ml, d’accouchement par voie basse malgré une charge virale > 400
cp/ml, d’absence de prophylaxie intra-partum, d’absence de prophylaxie post-natale du
nouveau-né, et d’allaitement. En adéquation avec les recommandations depuis 2004, presque
toutes les femmes ont reçu un cART pendant la grossesse en 2009. Reflet de cette excellente
couverture thérapeutique et préventive, 94% des femmes présentaient en fin de grossesse une
charge virale en dessous de 400 cp/ml et seulement 1,3% étaient en échec virologique (CV >
10 000 cp/ml). Le taux de transmission mère-enfant du VIH est inférieur à 1% depuis 2003.
Certains aménagements à ces recommandations sont proposés pour la prévention de la

transmission mère-enfant du VIH-2. Compte tenu de sa rareté - environ 2% des nouveaux
diagnostics de VIH en France (150) – ces aménagements reposent sur des arguments indirects,
issus principalement d’études antérieures à l’ère des multithérapies. Spontanément, en
l’absence de prophylaxie périnatale, la transmission verticale du VIH-2 est plus faible que celle
du VIH-1 : 0 à 4% (33 , 34 , 35 , 36 , 37) vs 15 à 40% (5 , 153 , 154 , 155). Entre 1986 et
1993, dans EPF, la transmission était de 1,3% pour le VIH-2 versus 17,5% pour le VIH-1. Nos
travaux (chapitre 5) ont conforté la pertinence d’autoriser une prophylaxie par monothérapie de
zidovudine et un accouchement par voie basse chez les femmes n’ayant pas d’indication pour
elles-mêmes et hors primo-infection. C’est ainsi qu’entre 1997 et 2007, comparées aux femmes
infectées par le VIH-1, les femmes infectées par le VIH-2 avaient reçu moins souvent, et plus
tardivement un traitement antirétroviral, moins souvent une multithérapie, avaient plus souvent
146
accouché par voie basse et allaité. Mais même dans ces conditions, le taux de transmission est
resté aussi faible qu’avant l’ère des cART et était similaire au taux actuel de transmission du
VIH-1 (90).
b- Les accouchements par césarienne restent très fréquents, même en cas de charge virale
bien contrôlée
Le taux de césarienne dans la cohorte EPF est élevé (52,7% entre 2005 et 2010) soit plus du
double de celui observé dans la population générale française (126). Ce taux élevé est en
partie expliqué par une proportion élevée de césarienne programmée, même chez les femmes
ayant une charge virale bien contrôlée.
L’indication de césarienne programmée la plus souvent rapportée dans EPF était un utérus
cicatriciel, secondaire à un antécédent de césarienne, isolé ou associé à une autre indication
maternelle ou fœtale. Un seul antécédent de césarienne n’est pas une indication formelle à une
nouvelle césarienne (131). Les données d’EPF ne permettent pas de prendre en compte le
nombre d’antécédents de césarienne, mais il est vraisemblable que le contexte de la
séropositivité maternelle incite les obstétriciens à éviter toute prise de risque et favorise les
césariennes itératives (133). La demande peut aussi venir des femmes elles-mêmes, surtout si
elles ont déjà expérimenté une césarienne à titre de PTME pour une grossesse antérieure.
Pour 17% des femmes dont la dernière charge virale disponible est inférieure à 400 cp/ml, la
PTME était le seul motif de césarienne programmée rapporté, ce qui semble s’écarter à
première vue des recommandations françaises récentes. Mais l’analyse des facteurs associés à
la voie basse montre que les obstétriciens intègrent d’autres facteurs que la dernière charge
virale pour décider ou non de s’abstenir d’une césarienne, et notamment la précocité de la
première consultation obstétricale, du diagnostic, et de l’initiation du traitement.
Cette prudence vis-à-vis de la voie basse n’est peut-être pas sans risque. L’augmentation de la
morbidité de la césarienne, rapportée en population générale (120 , 121, 122), est retrouvée
dans EPF : les complications et les hospitalisations prolongées du post-partum sont plus
élevées qu’en cas d’accouchement par voie basse. Or nos analyses, concordantes avec
d’autres études (43, 55, 117, 118, 119 ), ne mettent pas en évidence un bénéfice de la
césarienne programmée en termes de prévention de la transmission du VIH, par rapport à la
voie basse, chez les femmes traitées par cART avec un bon contrôle virologique. L’évaluation
du rapport bénéfices/risques de cette stratégie reste d’actualité.
147
c- Certaines situations obstétricales, autrefois à risque, ne sont plus associées à une

augmentation de la transmission périnatale du VIH à l’ère des cART
La diminution spectaculaire du taux de transmission mère-enfant du VIH dans les pays

industrialisés, l’augmentation de l’âge maternel chez les femmes enceintes séropositives et le
souhait de mener une grossesse avec les mêmes exigences de sécurité pour la santé de
l’enfant, en dehors du risque de transmission, sont à l’origine d’une demande croissante de
dépistage prénatal, en particulier de trisomie 21. Nos travaux ont rapporté des résultats
rassurants pour la réalisation d’une amniocentèse sous multithérapie, alors qu’elle était
associée à un risque accru de transmission avant l’ère des cART (91). Ces résultats ont été
renforcés par deux autres études postérieures concordantes (210 , 211). Les recommandations
actuelles préconisent de débuter une multithérapie au moins 15 jours avant l’amniocentèse
(68) .
Nos travaux vont également dans le même sens concernant l’accouchement par voie basse
chez les femmes recevant une multithérapie, le taux de transmission étant très bas et
strictement similaire à celui observé avec une césarienne programmée lorsque la charge virale
était bien contrôlée, ce qui est également retrouvé par d’autres auteurs (43, 55, 117, 118,
119 ).
Une analyse est en cours pour réévaluer dans EPF le risque de transmission en fonction de la
durée de rupture des membranes. Sur ce sujet, une étude canadienne n’a pas montré
d’augmentation du risque de transmission chez les femmes avec une charge virale bien
contrôlée (135) de même qu’une étude espagnole chez des femmes traitées par multithérapie
(136).
Une autre étude, réalisée dans EPF, a montré l’absence de risque supplémentaire de
transmission en cas de grossesses multiples chez les femmes enceintes recevant une
multithérapie (38).
Néanmoins, la validité de ces résultats rassurants devrait être confirmée par des études
collaboratives. Un nombre important de sujets est nécessaire pour mettre en évidence des
écarts peu importants avec une puissance suffisante, compte tenu des taux de transmission
très faibles dans les pays industrialisés.
148
d- Les stratégies de PTME non optimales sont liées à des marqueurs de conditions de vie
précaires
Un dépistage du VIH effectué après 28 semaines, est toujours trop tardif pour la mise en place
d’une PTME optimale. Entre 2005 et 2009, ce retard était plus fréquent chez les femmes sans
activité professionnelle, chez celles vivant seules, n’ayant pas révélé leur propre séropositivité
VIH au père de l’enfant à naître ou lorsque le père n’était pas testé. De même, l’absence
d’activité professionnelle et la non révélation de la séropositivité était associée à une initiation
tardive du traitement antirétroviral et à une plus grande fréquence de charge virale détectable
à l’accouchement, indépendamment l’un de l’autre.
Notre analyse publiée en 2008, concernant des femmes séropositives ayant accouché avant
2005 en France, montrait qu’un dépistage tardif du VIH était plus fréquent chez les femmes
migrantes d’un pays d’Afrique sub-saharienne que chez les femmes originaires de France
métropolitaine. Ce dépistage tardif entraînait chez elles une initiation plus tardive du
traitement antirétroviral. Il n’y avait pas de différences pour les autres stratégies non
optimales de PTME et, contrairement aux idées reçues et aux pratiques dans les pays
africains, le taux de césarienne inappropriée, de même que le taux de césarienne en général,
n’était pas plus faible chez les femmes africaines accouchant en France que chez les
françaises, et l’allaitement était aussi rare chez elles.
Bien que les diagnostics tardifs aient diminué chez les femmes migrantes d’Afrique par
rapport à la période précédente, l’écart avec les femmes nées en France restait significatif.
Après ajustement sur l’activité professionnelle et le statut marital de la mère ainsi que sur le
statut VIH du père, l’odds ratio diminuait en partie et l’association n’était plus significative,
suggérant le rôle partiellement explicatif des conditions de vie.
Les migrantes représentent près de 80% des femmes enceintes infectées par le VIH
accouchant en France. Leurs conditions de vie sont plus précaires que celles des femmes nées
en France métropolitaine : 23,8 % des femmes du premier groupe vivaient seules et sans
travail versus 6,4% des femmes nées en France métropolitaine. De même, seulement 25,0%
des femmes nées en Afrique sub-saharienne vivaient en couple, avaient une activité
professionnelle et un conjoint qui travaillait versus 52,8% des femmes nées en France
métropolitaine, (p<0,01). Les premières sont également plus nombreuses à ne pas avoir révélé
leur statut VIH au père de l’enfant à naître.
Plusieurs études en population générale française ont mis en évidence les relations entre un
mauvais état de santé et un moindre recours aux soins avec une situation économique et
149
sociale défavorisée, un faible accès à une assurance complémentaire de santé et une

intégration sociale insuffisante des immigrés (212 , 213 , 214 , 215 , 216 , 217). L’Enquête
périnatale nationale (EPN) a mis en évidence une augmentation de la fréquence des
surveillances prénatale limitées chez les femmes immigrées, surtout originaires d’Afrique
sub-saharienne (126, 218 ).
Le secret vis-à-vis du VIH, associé à des pratiques de PTME moins optimales, s’inscrit
également dans ce contexte de précarité et d’isolement, susceptible de fragiliser l’accès au
système de soins et aux démarches à suivre pour en bénéficier.
2- Limites des travaux

La cohorte EPF est la seule cohorte nationale en France et l’une des plus larges et anciennes à
l’échelle internationale dans le domaine de la transmission mère-enfant du VIH. Cette cohorte
inclut environ 70% des femmes enceintes séropositives accouchant en France avec une bonne
exhaustivité au niveau de chaque maternité participante, permettant de servir d’observatoire
des pratiques de PTME en France. Néanmoins, il est possible que les pratiques non optimales
soient un peu sous-estimées. Certaines régions à faible prévalence du VIH, sont mal
couvertes ; de même, les sites les mieux représentés sont les maternités universitaires ou de
taille importante. Il se peut ainsi que l’on couvre moins bien les structures moins habituées à
prendre en charge des femmes enceintes séropositives. Mais les données d’EPF ne montrent
pas de différences majeures dans les pratiques entre petites et grosses maternités. Enfin, le
refus de participation des femmes peut être lié à un refus global de prise en charge ou à des
conditions de vie plus précaires. Mais le taux de refus est rare et ne devrait pas avoir un poids
important dans les estimations globales.
Par ailleurs, le niveau d’études, la catégorie socioprofessionnelle ou les revenus du foyer, non
collectés dans EPF, ainsi que l’ancienneté de la résidence en France, collectée seulement
depuis 2008, sont des facteurs que nous aurions souhaité prendre en compte pour mieux
comprendre les enjeux liés aux conditions de vie de ces femmes sur la prise en charge de leur
grossesse.
3- Perspectives
Certains travaux sont en cours dans le prolongement de cette thèse : une analyse de la relation
entre transmission périnatale du VIH et durée de rupture des membranes chez les femmes
traitées par multithérapie : l’évaluation de « l’effet centre » sur le risque de pratiques non
150
optimales, avec un modèle hiérarchique pour intégrer des facteurs liés à la maternité
d’accouchement (niveau, type, taille, nombre d’accouchements, localisation).
Une collaboration est en court entre la cohorte EPF et une cohorte de femmes enceintes (GHU
Paris Nord) visant à étudier l’impact de la précarité maternelle sur la prise en charge des
grossesses, comportant notamment des auto-questionnaires et des questionnaires en face-à-
face.
CONCLUSION
Le contexte en France est favorable à l’application des stratégies de PTME : le dépistage du
VIH y est gratuit et systématiquement proposé aux femmes enceintes au cours du premier
trimestre de grossesse, les traitements et la césarienne programmée sont remboursés par la
sécurité sociale et l’allaitement artificiel est très fréquent en France en population générale, ne
suscitant pas de stigmatisation particulière. De plus, EPF contribue depuis sa création à
mobiliser un large réseau de cliniciens motivés et informés pour la prise en charge des
femmes enceintes séropositives, ce qui favorise l’application des recommandations à l’échelle
nationale.
Nos résultats sont globalement encourageants. Les pratiques non optimales sont rares et les
écarts liés à l’origine géographique ou à des facteurs socio-économiques n’ont pas de
répercussion visible sur le taux de transmission mère-enfant du VIH. Ces résultats sont
vraisemblablement dus, en grande partie, à l’accès gratuit et universel aux soins pour
l’infection à VIH et pour la prise en charge anténatale. Il est fondamental de maintenir un tel
accès pour les femmes migrantes en situation irrégulière, à l’origine d’une précarité plus
grande encore et favorisant sans doute des situations les plus à risque, et notamment un
dépistage trop tardif du VIH.
Le plan national de lutte contre le VIH/SIDA et les IST 2010-2014 prévoit de poursuivre les
actions de prévention en adoptant des stratégies prenant en compte la place des migrants dans
tous les lieux de la société française pluriculturelle (structures sanitaires, sociales, médias,…),
d’une part, et, d’autre part, dans des réseaux spécifiques que certains migrants peuvent
parfois utiliser (service administratif spécifique, culturel, médias ou associations
communautaires,…) (219).
151
Le maintien du secret du statut VIH de la mère vis-à-vis de l’entourage et du père de l’enfant,

rend plus difficile l’application des stratégies de PTME. Nous avons montré que ce secret
était maintenu plus souvent par les femmes dont le partenaire n’était pas lui-même dépisté.
L’application en pratique du dépistage du VIH du conjoint, en principe systématiquement
proposé dans le cadre des consultations prénatales, est mal évaluée, mais certainement
insuffisante. La méconnaissance de l’infection VIH du conjoint de femmes séronégatives peut
être à l’origine de primo-infections en cours de grossesse, elles-mêmes responsables d’une
partie des transmissions verticales méconnues en période périnatale.
Un accompagnement pluridisciplinaire des femmes enceintes séropositives, intégrant un

soutien psychologique et social, est souhaitable, s’appuyant notamment sur des associations et
des groupes de soutien pour limiter l’isolement social et affectif et aider les femmes qui
craignent le rejet et la stigmatisation à la suite de l’annonce de leur séropositivité.
152
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165
11- Annexes
11- Annexes
166
11- Annexes
Annexe 1 : Evolution des

recommandations en France
167
Tableau 1 : Evolution des recommandations françaises de traitement antepartum pour la PTME à partir de 1997
1994 : apparition des traitements en monothérapie d’AZT pendant la grossesse et à l’accouchement et pour le nouveau-né (ESSAI ACTG076
ANRS024) (essai : administration de l’AZT à partir du 2ème trimestre de grossesse 16 SA) (CV en cp/ml et CD4 en cells/mm3)
Année Femmes non traitées en début de grossesse Femme déjà traitée
Ne nécessitant pas d’ARV pour elle-même Nécessitant un ARV pour elle-même
Critères de décision Molécules Moment Critères de Molécules Moment Critères de Changement
prescrites d’initiation décision prescrites d’initiation décision du traitement
initial
CD4>500 et CV<10 000 Monothérapie A partir de CD4<500 ou Trithérapie CV<500 Non bithérapie ou
d’AZT 1 16 SA CV>10 000 trithérapie (2IN+IP)
2 IN 2 +IP 3 ou
Déficit immunitaire 3 IN ou 500<CV<5000 2 IN->2 IN+IP
1997 ESSAI ANRS075 Bithérapie A partir de modéré bithérapie 15-28SA 2 IN+IP->non
AZT+3TC 4 32 SA envisageable ARV virologiquement
Déficit immunitaire inefficace avec un oui
avancé 2 IN+IP 14-19SA déficit de CD4 prononcé
CD4>500 sans signes cliniques Monothérapie Cd4<350 ou Trithérapie Dès que CD4>350 et CV<5 000 Non sauf
et CV<30 000 d’AZT +CP 6 cv>30 000 ou signes 2 IN+IP possible Ddc ou Efavirenz
cliniques ou 2IN+INN 7
1999 28 -32 SA (dont AZT) Oui
- CS impossible 5 Bithérapie CD4<350 ou CV>5 000 Recherche de
AZT+3TC 350<cd4<500 et Monothérapie 28-32 SA mutation de
10 000<CV<30000 d’AZT + CS résistance
CD4>350 sans signes cliniques
- CV< 10 000 AZT+CP Contrôle virologique
er optimal et multithérapie
Bithérapie ou CD4<350 ou signes Fin du 1 Non sauf
2000 - CV>10 000 28-32 SA Trithérapie en cours
Trithérapie cliniques trimestre Efavirenz
- CS impossible1 AZT+3TC
Cd4>350 sans signes cliniques
- CV < 10 000 AZT +CP
Non sauf
2 IN+IP
CD4<350 ou signes Efavirenz
2002 -> risque de prématurité ou AZT+3TC 28-32 SA Ou 13 SA Cd4>350 et CV<400
cliniques Ddc
CS impossible Ou 2 IN+IP 2 IN +INN
D4t+ddl
- CV > 10 000 2 IN+IP
1
AZT=Zidovudine
2
IN=INTI=Inhibiteur nucléosidique de la transciptase inverse
3
IP=Inhibiteur de Protéase
4
3TC=Lamiduvine
5
Césarienne programmée impossible : refus de la femme ou risque d’accouchement prématuré
6
CP= césarienne programmée
7
INN=INNTI=Inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse
Cd4>350 sans signes cliniques 2 IN+IP CV<400 = Non sauf :
ARV efficace Efavirenz->IP
Cd4<350 ou signes
2004 - CV <10 000 et pas de facteurs Possibilité 28-32SA 2 IN+IP 13 SA D4T-ddl->2IN
cliniques
de risque obstétrical AZT +CP
CV>400 Réévaluation du trt 1
Cd4>350 sans signes cliniques Cd4<350 ou signes Cv<50 =ARV efficace Non sauf :
cliniques Efarirenz -> IP
- CV < 100 000 2 IN+IP 26-28 SA Didanosine+Stavudi
et pas de risque de prématurité Indication urgente 2 IN+IP Dès que ne-> 2 IN
possible Tenofovir->IN
2006 - Facteur de risque de prématurité 2 IN+IP 14-20 SA 3 INTI->2 IN+IP
ou CV>100 000
Possibilité Sans indication 2 IN+IP 12 SA
- CV<1000 et pas de risque de AZT ou AZT 26-28 SA urgente CV>50 Réévaluation du trt
prématurité + 3TC
avec CP
Cd4>350 et pas de signe Cd4<350 CV<50 Non
clinique Ou signes cliniques + bonne tolérance Efavirenz->IP/r
Tenofovir->IN
- CV< 100 000 Indication urgente 2 IN+IP Dès que 3 IN->2 IN+IP
et pas de risque de prématurité 2 IN+IP 26-28SA possible
2008 - Facteur de risque de prématurité CV>50 Réévaluation du trt

ou 2 IN+IP Sans indication 2 IN+IP 12 SA
CV >100 000 14-20 SA urgente
Possibilité
- CV Très faible et pas de risque AZT ou AZT
de prématurité + 3TC 26-28 SA
avec CP
Cd4>500 et pas de signes CV<50 Non
cliniques + bonne tolérance Efavirenz->IP/r
- CV< 100 000 Tenofovir->IN
et pas de risque de prématurité 2 IN+IP 14-26 SA
Cd4<500 ou signes 2 IN+IP Dès que
2010 - Facteur de risque de prématurité CV>50 Réévaluation du trt
cliniques possible
ou 2 IN+IP 14-20 SA
CV >100 000
possibilité
- CV Très faible et pas de risque Monothérapie 14-26 SA
de prématurité d’AZT
1
Vérification de l’observance, du dosage, test génotypique de résistance
Tableau 2 : Evolution des recommandations françaises de mode d’accouchement, traitement intrapartum et postnatal pour la PTME à
partir de 1997
Année Mode d’accouchement ARV intra-partum ARV postnatal recommandé
Critères de décision Mode d’accouchement recommandé
Charge virale à 36 SA ARV recommandé
Monothérapie Césarienne programmée à 39SA -perfusion d’AZT - AZT monothérapie pendant 6 semaines
1997 CV détectable Multithérapie Si bénéfice /risque favorable
CV indétectable Multithérapie Voie basse
Monothérapie Césarienne envisagée -perfusion d’AZT - AZT monothérapie pendant 6 semaines
- AZT+3TC à discuté en cas de risque élevé de transmission
1999 CV détectable Multithérapie Césarienne programmée à 38 SA
CV indétectable Multithérapie Voie basse
Monothérapie Césarienne programmée à 38 SA -perfusion d’AZT - AZT monothérapie pendant 6 semaines
-Névirapine en monodose - AZT+3TC à discuté en cas de risque élevé de transmission
2000 CV détectable Multithérapie Césarienne programmée à 38 SA discutée au cas par cas, en cas
CV indétectable Multithérapie Voie basse de prise en charge tardive
Monothérapie Césarienne programmée à 38 SA -perfusion d’AZT - AZT monothérapie pendant 6 semaines
-Névirapine en monodose en - si CV>1000 ou pas d’ARV anténatal : => intensification
2002 CV>400 copies/ml Multithérapie Césarienne programmée à 38 SA cas de prise en charge tardive, (AZT+3TC)
CV<400 copies/ml Multithérapie Voie basse
Monothérapie Césarienne programmée à 38 SA -perfusion d’AZT systématique - AZT monothérapie
-Névirapine en monodose en - Si pas d’ARV anténatal ou CV>10 000 ou conditions
2004 CV>400 copies/ml Multithérapie Césarienne programmée à 38 SA cas de prise en charge tardive, accouchements difficiles : intensification par
CV<400 copies/ml Multithérapie Voie basse AZT+3TC+nelfinavir ou névirapine monodose
Monothérapie Césarienne programmée à 38 SA -Perfusion d’AZT - CV<1000 et pas de complication à l’accouchement + ARV
1 -Névirapine en monodose en anténatal optimal=> monothérapie d’AZT pendant 6 semaines 2
2006 CV>400 à 36 SA Multithérapie Césarienne programmée à 38 SA cas de prise en charge tardive - risque élevé de transmission 3 => intensification 4
CV<400 copies/ml Multithérapie Voie basse ou échec virologique - Prématuré <33SA et cv>500 => intensification 5
Monothérapie Césarienne programmée à 38 SA -Perfusion d’AZT pour toutes - AZT monothérapie pendant 6 semaines si CV<1000 7
les femmes - Intensification si CV>1000 ou pas d’ARV maternel ou
2008 CV>400 à 36 SA 6 Multithérapie Césarienne programmée à 38 SA - Névirapine pour les femmes complication obstétricales
CV<400 copies/ml Multithérapie Voie basse sans ARV anténatale - Prématuré <33 SA et cv >500 =>intensification
CV>400 à 36 SA 8 Quel que soit le Césarienne programmée à 38 SA - Perfusion d’AZT pour toutes - CV<1000 avec ARV optimal : AZT de 4 à 6 semaines
traitement les femmes - Prise en charge tardive ou CV >1000 ou complication
2010 - Névirapine pour les femmes obstétricale ou prématurité : intensification 9
CV<400 copies/ml Voie basse sans ARV anténatale
1
ou prise en charge tardive ou indications obstétricales
2
Raccourcissement à 4 semaines proposé par certains.
3
cv>1000 cp/ml ou complications obstétricales ou ARV antenatal non optimal
4
association AZT, 3TC, névirapine en dose unique et Nelfinavir
5
AZT+3TC+Nelfinavir ou +Névirapine en dose unique
6
7
Raccourcissement à 4 semaines proposé par certains.
8
9
Intensification par AZT+3TC+lopinavir pendant 4 semaines ou névirapine en dose unique ou névirapine pendant 15 j
11- Annexes
Annexe 2 : Recommandations aux
Etats-Unis et au Royaume-Uni
171
11- Annexes
Etats-Unis (Recommendations of Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1 Infected Women for
Maternal Health and Interventions to Reduce Perintal HIV Transmission in the United States)
Les recommandations actuelles aux Etats-Unis sont :

- Pour les femmes nécessitant un traitement pour elle-même : le traitement cART doit être initié aussi tôt
que possible.
- Pour les femmes ne nécessitant pas de traitement pour elle-même : le traitement cART doit après le
premier trimestre.
Le traitement par zidovudine peut être envisagé si la femme ne nécessite pas de traitement pour elle-
même et la CV<1000 copies/ml sans ARV.
Une césarienne programmée à 38 SA est recommandé pour les femmes ayant une charge virale >1000
copies/ml à l’accouchement.
Le traitement prophylactique néonatal par zidovudine dure 6 semaines.
Royaume uni (current British HIV Association (BHIVA) guidelines 2008)
Au Royaume Uni, il est recommandé :

- de traiter par monothérapie de Zidovudine à 28 SA si :
- les charges virales répétées sont < 10 000 copies/ml
- la femme n’a pas besoin de traitement par cART
- la femme est d’accord pour accoucher par césarienne
- de traiter par cART sinon et de débuter :
- après le 1er trimestre de grossesse s’il y a une indication maternelle
- entre 20 et 28 SA si la CV>10 000 copies/ml et qu’il n’y a pas d’indication maternelle
Une césarienne programmée à 38SA est recommandée pour les femmes traitées par monothérapie ou les
femmes traitées par cART avec une charge virale détectable (CV<50 copies/ml).
Elle est également envisageable à 39 SA si le traitement a été débuté entre 20 et 28 SA et que la charge
virale est indétectable si la femme le demande.
L’allaitement artificiel est recommandé pour toutes les mères.
La plupart des enfants nés de mères séropositives doivent être traitée pas zidovudine pendant 4 semaines
172
11- Annexes
Annexe 3 : Recommandations
OMS pour les pays en voie de
développement
173
11- Annexes
Les recommandations de l’OMS pour la PTME sont de traiter dès que possible les femmes qui ont besoin
d’un traitement pour elle-même (CD4<350 /mm3). Deux options antirétrovirales prophylactiques
équivalentes en efficacité sont proposées :
- Option A :
o traitement prophylactique maternelle : ‘AZT’ pendant la grossesse+ ‘NVP dose
unique+AZT+3TC’ pendant l’accouchement + ‘AZT+3TC’ 7 jours en postpartum
o traitement prophylactique néonatal
les nouveau-nés allaités : NVP dose unique à la naissance + NVP tous les jours
jusqu’à 1 semaine après l’exposition à l’allaitement
les nouveau-nés recevant l’allaitement artificielle : NVP dose unique à la naissance
+ NVP tous les jours ou 2 fois/jours pendant 4 à 6 semaines
- Option B :
o traitement prophylactique maternelle pendant la grossesse et jusqu’à 1 semaine après l’arrêt
de l’allaitement : AZT+3TC+LPV/r ou AZT+3TC+ABC ou AZT+3TC+EFV ou TDF+3TC
(ou FTC) +EFV
o traitement prophylactique néonatal : NVP ou AZT pendant 4 à 6 semaines (allaitement ou
non)
Ces 2 options thérapeutiques peuvent être initiées aussi tôt que possible à partir de 14 SA.
La Césarienne programmée ne doit pas être systématique ; ses bénéfices/risques doivent être évaluée. Chez
les femmes qui n’ont pas reçu de traitement prophylactique ou celles dont la maladie est mal contrôlée
sous ART, le taux de transmission est élevé et la césarienne peut diminuer les risques de transmission.
174
11- Annexes
Annexe 4 : Tableau
supplémentaire du chapitre 3
175
11- Annexes
Tableau : Taux de transmission en fonction du mode d’accouchement selon différents seuils de

charge virale à l’issue chez les femmes traitées par cART en France (EPF 2005-2010)
(1) (2) Césarienne (3) Césarienne

Voie basse programmée en urgence
p p
N % (n) N % (n) (1) vs (2) N % (n) (1) vs (3)
Charge virale
≥ 10 000 cp/ml 13 7,7 (1) 21 4,8 (1) 1,0 11 9,1 (1) 1,0
≥ 1000 cp/ml 30 6,7 (2) 59 1,7 (1) 0,3 30 3,3 (1) 0,3
A terme < 1000 cp/ml 1537 0,3 (5) 948 0,5 (5) 0,5 627 0,6 (4) 0,3
< 400 cp/ml 1520 0,3 (5) 911 0,6 (5) 0,5 612 0,7 (4) 0,3
< 50 cp/ml 1281 0,4 (5) 702 0,4 (3) 1,0 503 0,2 (1) 1,0
Charge virale
≥ 10 000 cp/ml 0 0,0 (0) 3 0,0 (0) - 8 0,0 (0) -
≥ 1000 cp/ml 4 0,0 (0) 12 0,0 (0) - 16 12,5 (2) -
Prématuré < 1000 cp/ml 167 0,6 (1) 144 1,4 (2) - 169 2,4 (4) 1,0
< 400 cp/ml 164 0,6 (1) 135 0,7 (1) 0,6 166 2,4 (4) 0,4
< 50 cp/ml 138 0,7 (1) 100 0,0 (0) 1,0 126 0,8 (1) 1,0
176
Prise en charge des femmes enceintes infectées par le VIH en France à l’ère des multithérapies : des recommandations
aux pratiques
L’objectif de cette thèse est de décrire la prise en charge en France des femmes enceintes infectées par le VIH à l’ère des
multithérapies, de mesurer les écarts par rapport aux recommandations, d’identifier des facteurs liés à des prises en charge non
optimales du point de vue du risque de transmission et d’améliorer les recommandations pour certaines situations minoritaires
encore mal étudiées. Ce travail est issu des données de l’Enquête Périnatale Française (ANRS-EPF), la seule cohorte nationale
et l’une des plus larges sur le plan international, avec 17 491 couples mères-enfants inclus depuis 1986.
Actuellement, presque toutes les femmes sont traitées par multithérapie (96,5% en 2009) et le taux de transmission est inférieur
à 1% (0,6% ; IC95% : 0,2-1,4). Les prises en charge non optimales du point de vue de la prévention de la transmission mère-
enfant du VIH (PTME) (dépistage du VIH tardif, absence ou retard à l’initiation des traitements antirétroviraux pendant la
grossesse, en perpartum ou en prophylaxie post-natale, échec virologique en fin de grossesse, accouchement par voie basse
malgré une charge virale non contrôlée, allaitement maternel) sont de plus en plus rares en France (0,2% à 5,5% en 2009). Le
taux de césarienne reste cependant nettement plus élevé qu’en population générale, du fait notamment d’un taux élevé de
césariennes programmées malgré une charge virale contrôlée, ce qui n’est pas conforme aux recommandations. On n’observe
pas pour autant un taux de transmission plus bas pour les césariennes programmées lorsque la charge virale est contrôlée.
L’immigration en provenance d’un pays d’Afrique sub-saharienne est associée à un diagnostic du VIH plus tardif pendant la
grossesse, mais l’accès à la PTME et l’observance semblent similaires à ceux des Françaises de métropole, une fois le
diagnostic établi. La non divulgation du statut VIH maternel au père de l’enfant, plus fréquente chez les africaines, est associée
à une PTME moins optimale, mais sans augmentation de la transmission mère–enfant du VIH.
Nous avons également évalué les recommandations pour certaines situations minoritaires. Pour les femmes infectées par le
VIH-2 (2,6% des femmes de la cohorte EPF), dont le risque de transmission mère-enfant est spontanément faible, nos résultats
contribuent à justifier une prise en charge moins intensive que celles des femmes infectées par le VIH-1. Pour les femmes
nécessitant une amniocentèse, associée à un risque accru de transmission mère-enfant avant l’ère des multithérapies, nos
résultats ne montrent pas d’augmentation de risque chez les femmes traitées par multithérapie.
Nos résultats sont globalement encourageants pour un système offrant un accès universel et gratuit aux soins pour le VIH,
facilitant ainsi l’accès aux soins aux populations en situation de précarité, qui restent néanmoins les plus à risque de prises en
charge non optimales.
Mots clés : VIH, grossesse, recommandations, pratique, prise en charge non optimale, PTME
Access to prevention of mother to child HIV transmission in the multitherapy era: implementation of the guidelines
The objective of this Ph.D thesis is to describe the care received by HIV-infected pregnant women in France in the era of
multitherapy, to assess how actual practices differ from recommendations, to identify factors related to non optimal care for
prevention of mother-to-child HIV transmission (PMTCT) and to improve recommendations for some minority situations that
have not been well evaluated.
Work for this thesis was done using data from the French perinatal cohort ANRS-EPF, the only national multicenter cohort and
one of the largest, having included 17 491 mother-child couples since 1986.
Currently, almost all women are treated with multitherapy (96.5% in 2009) and the transmission rate is below 1% (0.6%;
95%CI: 0.2-1.4). Non optimal care for PMTCT (late HIV diagnosis, lack or late initiation of antiretroviral treatment during
pregnancy, intrapartum and postnatal prophylaxis, virological failure at delivery, vaginal delivery despite uncontrolled viral
load, maternal breastfeeding) has become increasingly rare in France (between 0.2% and 5.5% in 2009). The cesarean section
rate is however clearly higher than in the general population, most notably due to a higher rate of elective cesarean section
among women with a controlled viral load, which does not comply with the recommendations. And yet elective cesarean
section performed on women with a controlled viral load does not result in a lower transmission rate.
Migration from a sub-Saharan African country is associated with a later HIV diagnosis during pregnancy, but access to PMTCT
and adherence seem similar once HIV infection is diagnosed. Failure for a mother to disclose her HIV status to the child’s
father, which occurs more frequently with African women, is associated with less optimal PMTCT strategies but without any
increase in MTCT rate.
We have also evaluated the recommendations for some minority situations. For HIV-2 infected women (2% of EPF cohort),
who had a spontaneously lower MTC rate, our results contribute to justifying a less intensive PMTCT than for HIV-1 infected
women. For women needing an amniocentesis, which, before the multitherapy era, was associated with an increased
transmission rate, our results suggest that the transmission risk is no longer greater for women being treated by multitherapy.
Our findings are encouraging as they demonstrate the effectiveness of a health care system which promoting free universal
access to HIV care has succeeded in reaching out the most under privileged populations, thereby making it easier for them to
receive optimal care although they remain at risk for non optimal PMTCT practices.
Keywords : HIV, pregnancy, guidelines, access, non-optimal, PMTCT, practices

VA Jasseron Carine 26112012

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Prise en charge des femmes enceintes infectées par le

VIH en France à l’ère des multithérapies : des

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HAL is a multi-disciplinary open access L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est

Année 2012 Thèse n°_______

Doctorat de l’Université Paris Sud

Présentée et soutenue publiquement par

Prise en charge des femmes enceintes infectées par le

Président : Pr Philippe Van De Perre

Je souhaite tout d’abord exprimer ma grande reconnaissance à mes 2 directrices de thèse,

J’adresse également mes remerciements aux membres de l’équipe de recherche d’EPF :

2- Sources de données et description des caractéristiques de la population

2.1- L’enquête Périnatale Française ANRS-EPF 22

2.2- Principales variables étudiées 27

2.3- Description de la population étudiée 30

3- Situations non optimales ou non conformes aux recommandations de

5- Prise en charge des femmes infectées par le VIH-2 64

6- Réalisation d’une amniocentèse chez les femmes infectées par le VIH 82

7- Accès à la PTME des femmes enceintes originaires d’Afrique

8- Non divulgation du statut VIH au père de l’enfant : contexte et rôle sur la

9- Discussion et conclusion 145

10- Bibliographie 153

11- Annexes 166

Annexe 1 : Evolution des recommandations en France 167

Annexe 2 : Recommandations aux Etats-Unis et au Royaume-Uni 171

Annexe 3 : Recommandations OMS pour les pays en voie de développement 173

Annexe 4 : Tableau supplémentaire du chapitre 3 175

Figure 2.1 : Schéma d’organisation de la cohorte française ANRS-EPF

Figure 2.2 : Evolution des inclusions de femmes enceintes infectées par le

Figure 2.3 : Evolution du pourcentage de grossesses de femmes

Figure 2.4 : Evolution du pourcentage de grossesses primipares entre

Figure 2.5 : Evolution de l’âge maternel des femmes enceintes séropositives

Figure 3.1 : Evolution du moment du diagnostic de VIH chez les femmes

Figure 3.2 : Evolution du type de traitement antirétroviral des femmes

Figure 3.3 : Evolution du mode d’accouchement des femmes séropositives

Figure 3.4 : Evolution de l’administration d’un traitement antirétroviral intra-

Figure 3.5 : Evolution des traitements prophylactiques administrés aux

Figure 3.6 : Evolution de la charge virale proche de l’accouchement et

Figure 3.7 : Evolution des paramètres immuno-virologiques à l’accouchement

Figure 3.8 : Evolution du taux de transmission mère-enfant du VIH en

Tableau 4.2 : Indications de césariennes des femmes infectées par le VIH en

Tableau 4.5 : Complications maternelles immédiates post-partum

Tableau 4.6 : Taux de complications et d’hospitalisation prolongée en fonction

Tableau 4.7 : Taux de transmission en fonction du mode d’accouchement

Tableau 7.2 : Tableau 3 de l’article 2005-2009 (associations entre stratégies

Tableau 7.3 : Découverte tardive de la séropositivité pendant la grossesse en

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- Jasseron C. Burgard M., Matheron S, Damond F, Hamrene K, Blanche S, Faye A,

- L Mandelbrot, C Jasseron, D Ekoukou, A Batallan, A Bongain, E Pannier, S Blanche, R

- C Jasseron, L Mandelbrot, C Dollfus, N Trocmé, R Tubiana, JP Teglas, A Faye, C

- C Jasseron, J Pollet, Y Hammou, J Sibiude, L Assoul, N Bouallag, R Tubiana, J

- C Jasseron, J Pollet, Y Hammou, J Sibiude, L Assoul, N Bouallag, R Tubiana, J