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    Questionnaire IRM

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    FICHE DE

    RENSEIGNEMENTS IRM

    Merci d’amener impérativement cette fiche complétée et signée le jour de l’examen.

    PATIENT PERSONNE DE CONFIANCE


    Nom : Nom :
    Prénom : Prénom :
    Date de naissance : Numéro de téléphone :
    Taille : Poids : (si possible joignable au moment de l’examen)

    CONTRE-INDICATIONS FORMELLES A L’EXAMEN (ENTOURER VOTRE REPONSE)

    - Pacemaker, stimulateur cardiaque ou défibrillateur (référence à communiquer) …… OUI NON


    - Valves cardiaques (référence à communiquer) ……………………………………... OUI NON
    - Pompe électrique implantable : morphine, insuline…………………………………. OUI NON
    - Neurostimulateur (référence à communiquer) ……………………………………… OUI NON
    - Implant cochléaire ou prothèse auditive interne (référence à communiquer) ………. OUI NON
    - Retard de règles……………………………………………………………………… OUI NON
    - Capteur à glycémie (prendre le RDV en fonction du changement de capteur………. OUI NON

    Si vous répondez OUI à une des questions ci-dessus merci de nous contacter au 03.20.09.92.92.

    AUTRES QUESTIONS :

    - Antécédents oncologiques…………………………………………………………… OUI NON


    - Matériel implanté (clips, stent, plaque, prothèse) …………………………………… OUI NON
    - Insuffisance rénale…………………………………………………………………… OUI NON
    - Eclat métallique……………………………………………………………………… OUI NON
    - Appareil dentaire et/ou auditif……………………………………………………….. OUI NON
    - Piercing………………………………………………………………………………. OUI NON
    - Claustrophobie………………………………………………………………………. OUI NON
    - Allergies……………………………………………………………………………… OUI NON
    o Si oui, lesquelles ? ……………………………………………………………

    ANTECEDENTS CHIRURGICAUX :

    - Opérations chirurgicales…………………………………………………………………. OUI NON


    o Si oui, lesquelles ?.......................................................................................... OUI NON

    Je certifie l’exactitude de ces réponses et donne mon accord pour la réalisation de l’examen de ce jour

    Je certifie avoir pris connaissance de la fiche d’informations sur l’IRM.

    J’autorise l’injection de produit de contraste si besoin

    Fait à Le :

    Signature (des parents si mineur) :

    ATTENTION : Avant d’entrer dans la salle d’examen, il faut retirer tout objet métallique (montre, appareil auditif, carte bancaire…) à cause
    du champ magnétique. Le praticien ne pourra pas être tenu responsable d’un oubli de votre part.

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