TRAVAIL ET ACCOUCHEMENT

L’ACCOUCHEMENT EN PRÉSENTATION DU SOMMET

 OBJECTIFS THÉORIQUES :

 Décrire les différentes présentations,

 Décrire le mécanisme d’accouchement des différentes présentations,

 SCHÉMA DE COURS
 Définition,
 Diagnostic de la présentation du sommet,
 L’accouchement en présentation du sommet.

* Variétés antérieures :
- L’engagement au DS,
- La descente et la rotation au détroit moyen,
- Le dégagement et l’expulsion au détroit inférieur.

* Variétés postérieures :

- Conduite à tenir et rôle de la sage-femme :

* Diagnostic clinique et paraclinique, * Mécanisme de

l’accouchement,
* Diagnostic différentiel, * Conduite à tenir et rôle de la
* Pronostic de l’accouchement, sage-femme.

LES VARIÉTÉS DE L’ACCOUCHEMENT

CÉPHALIQUE

 La présentation du front,
 La présentation du bregma,
 La présentation de la face.

LA PRÉSENTATION DE L’ÉPAULE

 La présentation oblique et transverse,

 L’épaule négligée :

 Définition,
 Étiologies,
 Diagnostic clinique et paraclinique,
 Diagnostic différentiel,
 Pronostic de l’accouchement,
 Mécanisme de l’accouchement,
 Conduite à tenir et rôle de la sage-femme.

LA PRÉSENTATION DU SIEGE

* Définition, * Les risques de l’accouchement par le

siège,
* Fréquence, * Le diagnostic,
* Étiologies, * La conduite à tenir :
* Mécanique obstétricale. - L’accouchement par voie basse,
- La césarienne.
 L’ACCOUCHEMENT NORMAL EN PRÉSENTATION DU
SOMMET
 DÉFINITION :

La présentation du sommet est celle de la tête bien fléchie. C’est la plus normal et la
plus eutocique des présentations, car c’est elle qui s’accommode le mieux à l’utérus et au
bassin. La fréquence est de 95 % des accouchements.
 Le repère : L’occiput est le repère de la présentation. C’est la partie la plus déclive,
facilement repérable, par la fontanelle postérieure formée par les sutures interpariétales et
sous-occipito-bregmatique.

La position de ce repère par rapport au bassin maternel définit les variétés de

présentations.

Variétés : Les variétés antérieures : les plus fréquentes, se divisent en occipito-iliaque

gauche antérieure (O. I. G.A.) et occipito-iliaque droite antérieure (O. I. D. A.) . Les variétés
postérieures se décomposent en occipito-iliaque droite postérieure (O. I. D. P.) et occipito
iliaque gauche postérieure (O. I. G. P.) plus rare.

Les diamètres : de la tête fœtale : la présentation du sommet présente, selon le degré

de flexion :
- Le diamètre sous occipito bregmatique qui mesure = 9,5 cm
- Le diamètre sous occipito frontal qui mesure = 11 cm.

 DIAGNOSTIC DE LA PRÉSENTATION DU SOMMET :

 Il repose sur l’examen abdominal et le toucher vaginal

 Le palper abdominal :

Il permet de constater que :

- La présentation est longitudinale formant un ovoïde à grand axe vertical et à
grosse extrémité supérieur.
- Le pôle céphalique est à la partie basse de l’utérus on le repère en plaçant les
deux mains de part et d’autre de la présentation en plongeant vers l’excavation
pelvienne et en déprimant le segment inférieur. Il est rond, dur, régulier.
- Le siège est dans la région fundique de l’utérus plus mou, mal défini et plus
gros.
- Le plan du dos est repéré en s’aidant de la manœuvre de Budin : La main
gauche appuie sur le fond utérus de haut en bas, ce qui accentue la saillie du
plan du dos. La main
- droite repère alors facilement le plan du dos plus dur que la paroi utérine.

Ce plan se continue en haut avec le siège. En bas, il est séparé de la tête par une
dépression : Le sillon du cou.
Dans les variétés antérieures, le dos est largement accessible au palper. Dans les
variétés postérieures ; les doigts ne perçoivent que son bord latéral.
Le foyer des B. C. F. est perçu du plan du dos au dessous de l’ombilic maternel ; assez
proche de la ligne médiane dans les variétés antérieures plus en dehors dans les variétés
postérieures.

 Le toucher vaginal :

Il permet :
- De confirmer le diagnostic de la présentation par la perception de la
tête dure et ronde.
- De repérer la fontanelle postérieure qui sert de repère et se trouve en
avant (O. I. G. A) ou (O. I. D. A) où en arrière (O. I. D.P) ou (O. I. G.
P).
- D’apprécier le degré de flexion de la tête : plus la fontanelle postérieure
est proche du centre du bassin, plus la présentation est fléchie.
- D’apprécier la hauteur de la présentation haute et mobile, ou au
contraire fixée voire même engagée.
- D’observer l’effacement, la dilatation du col l’intégrité de la poche des
eaux

 Les difficultés du diagnostic :

 Elles sont rares, sauf si l’utérus en travail se relâche mal et s’il existe une bosse séro-
sanguine. L’échographie peut alors être utile montrant le pôle céphalique et permet de
mesurer le bipariétal.

 L’ACCOUCHEMENT EN PRÉSENTATION DU SOMMET :

 Variétés antérieures :

La présentation en O. I. G. A est la présentation la plus fréquente.

La situation de la tête en O. I. D. A. ne sera pas décrite car elle est rare et ne présente
pas de particularité.
Le mobile fœtal franchit chacun des trois étages du bassin en l’adaptant et en
s’orientant de la façon la plus favorable. A chacun des trois étages correspond un temps de
l’accouchement.

L’engagement au détroit supérieur :

 La mécanique obstétricale :
L’engagement de la tête est précédée de deux phénomènes préparatoires :
L’orientation et l’amoindrissement qui constituent l’accommodation foeto pelvienne au
détroit supérieur.

 L’orientation :
Le plus grand diamètre du crâne fœtal s’oriente dans l’un des grands axes du bassin
qui mesure 12 cm
L’occiput est le plus souvent en avant, sa courbe arrondie s’adapte bien à l’arc
antérieur du bassin.

 L’amoindrissement
La présentation s’oriente mais aussi réduit au maximum ses dimensions par :
- Possibilités de chevauchement des os du crâne l’écaille occipitale glissant sous
les pariétaux ;
- Mais surtout une flexion de la tête sur le tronc : le diamètre,
- Occipito frontal devient le diamètre sous occipito bregmatique ne mesurant
que 9,5 cm et devenant identique au diamètre transversal : le biparental
Cette flexion dans les variétés antérieures est due à l’appui du front sur la margelle
postérieure du bassin.
- L’engagement se produit de façon synclite : une flexion latérale qui est à
l’origine d’un asynlitisme.
- L’engagement : le diamètre sous-occipito bregmatique se superpose è l’un des
deux diamètres bipariétal s’orientant dans l’autre diamètre oblique. La région
frontale de la tête fœtale se loge dans l’un des sinus sacro-iliaques, alors que la
partie la plus, la région occipitale : correspond à la partie la plus large du DS.
  La clinique :

 Avant l’engagement :

- A la palpation abdominale, on perçoit bien l’occiput, le front reste à distance

du bord supérieur de la symphyse, la tête est mobile, la saillie acromiale de
l’épaule antérieure est située à 4 travers de doigts au dessus de la symphyse.
- Au toucher vaginal : l’excavation est vide la tête haute, parfois mobile.

 Lorsque la tête est engagée :

- A la palpation abdominale : on ne sent plus l’occiput le moignon de l’épaule

est à moins de trois travers de doigts de la symphyse.
- Au toucher vaginal : lorsque les deux doigts introduits sous la symphyse et
dirigés vers la deuxième pièce sacrée sont arrêtés par la présentation, on dit que
la tête est engagée (signe de Farabeuf). Le point le plus bas de la tête est alors
au niveau du plan des épines sciatiques.
- Le toucher vaginal permet aussi d’apprécier l’évolution de la présentation. Par
la palpation de la suture sagittale médiane, des sutures interpriéto-occipitales, il
précise :

 L’orientation :

Détermine ainsi les variétés de présentation selon la position de l’occiput par rapport
au bassin maternel,

 La flexion :

La présentation est bien fléchie et synclinal lorsque la petite fontanelle et au centre du

D. S. et la suture sagittal superposable à l’un des deux axes obliques du D. S. La grande
fontanelle n’est pas perçue : moins la présentation est bien fléchie et plus la petite fontanelle
se rapproche, de l’éminence ilion-pectinée correspondante.

S’il existe un asynclitisme, celui est dit : antérieur si la suture sagittale est proche ; du
sacrum postérieur le plus souvent si celle-ci est au contraire proche du pubis.

La descente et la rotation au détroit moyen :

 La mécanique obstétricale :

La présentation rencontre dans l’excavation pelvienne des diamètres largement

suffisants lui permettant de descendre au contact du plancher pelvien qui détermine sa
rotation ;

a) La descente :

La présentation progresse selon l’axe d’engagement, sa direction évolue

progressivement au cours de la descente passant de l’axe ombilico-coccygien du DS à un axe
horizontal par un mouvement de pivot autour de la symphyse pubienne.
 b) La rotation :
La présentation rencontre le puissant muscle releveur de l’anus au contact duquel se
fait la rotation. Cette rotation fait toujours correspondre l’axe antéro postérieur de la tête,
c'est-à-dire, le diamètre sous occipito bregmatique et l’axe antéro postérieur du détroit
inférieur donc selon l’axe de la boutonnière musculaire périnéale et l’orifice vulvaire. Une
rotation quasi constante vers l’avant de 45° amène l’occiput sous la symphyse pubienne. C’est
la position occipito-pubienne ou O. P.
La rotation peut être tardive et faire suite à la descente ou lui être synchrone, se
produisant plus ou moins haut dans l’excavation pelvienne.

La clinique :

Le toucher vaginal suit la descente par la position du sommet par rapport aux épines
sciatiques et au périnée.

Il suit également la rotation par la position des sutures et de la petite fontanelle

s’assurant que la rotation de l’occiput se fait vers l’avant habituellement au niveau de la partie
moyenne et surtout de la partie basse de l’excavation. Il arrive qu’au niveau de l’excavation,
on constate un certain degré de déflexion de la tête pouvant ralentir la descente et retarder la
rotation. La présentation entre alors dans le bassin mou pour permettre le dégagement.

Le dégagement et l’expulsion au détroit inférieur :

A ce niveau, la tête fœtale puis le reste du corps sont expulsés hors des voies génitales.

La mécanique obstétricale :

L’expulsion de la tête : La présentation bien fléchie et orientée selon l’axe antéro-

postérieur du détroit inférieur franchi le plan du D. I. L’expulsion proprement dite commence
et comporte :

- L’ampliation périnéale : sous la poussée des contractions utérines et des efforts

expulsifs,
- La présentation refoule le coccyx vers l’arrière et les fibres musculeux
aponévrotiques périnéales.
- La fourchette vulvaire est repoussée en haut et en avant, l’orifice vulvaire tend
à devenir horizontal.
- La mise en tension du faisceau interne du relevé de l’anus ouvre l’orifice anal.
- Le dégagement de la tête : Grâce à la flexion de la tête, la région sous
occipitale de celle-ci se cale sous la symphyse pubienne, la tête se défléchit
ensuite progressivement autour du pivot formé par le bord inférieur de la
symphyse pubienne au maximum.

Les différentes parties de la tête se dégagent successivement de l’occiput à la face en

dernier lieu.
L’expulsion du corps fœtal :
 Les autres parties fœtales suivant les mêmes temps, s’engagent à leur tour descendant
et tourne dans l’excavation avant de se dégager habituellement sans difficulté particulière.

Le dégagement des épaules : Les épaules s’engagent lorsque la tête se dégage dans un
diamètre oblique perpendiculaire à celui ou s’est engagé le sommet. Les diamètres transversal
(bi-acranien : 12,5 à 13 cm se réduisant facilement à 9,5 cm) et antéro-postérieur, sont tout à
fait compatibles avec ceux du D. S Au D. I., les épaules se dégagent de telle sorte que le
diamètre bi-acromial se superpose au diamètre pubo-coccygien l’épaule antérieure se dégage
la première, puis l’épaule postérieure.

Le dégagement du siège : ne pose quand à lui aucun problème en raison des

dimensions réduites.

La clinique :
La préparation à l’expulsion :

La femme est installée en position obstétricale, les fesses au ras du bord de la table.
Les efforts expulsifs, synchrones des contractions utérines doivent être dirigés et
débuter quand la femme a envie de pousser :
Soit en respiration bloque (inspirer, bloquer, pousser)
Soit par une poussée soufflante ou naturelle permettant une poussée efficace non
traumatisante pour la mère et plus douce pour l’enfant. Après inspiration, l’expiration est
freinée, la contraction des muscles abdominaux refoule le diaphragme vers le haut, le bassin
bascule l’enfant dans le bon axe de dégagement, le périnée se distend.
Le matériel nécessaire pour l’accouchement doit être préparé et vérifié.
La vessie doit au préalable avoir été vidée par miction spontanée, sinon par sondage
pour prévenir l’incontinence urinaire d’effort.

Le dégagement de la tête :

Il faut contrôler aux doigts, qu’en avant le sous occiput s’est calé sous la symphyse
pubienne, la déflexion doit alors être contrôlée, une main posée à plat sur le sommet évitant
une expulsion trop brutale l’autre accrochant le menton en arrière de l’anus. Cet appui est
protégé par l’interposition d’une compresse et défléchit la tête vers le haut, lors de cette
manœuvre les efforts expulsifs doivent être interrompus, latéralement les bosses pariétales
apparaissent le périnée se déplisse seul ou en l’abaissant prudemment entre pouce et index
faisant apparaître successivement le front, les yeux, la bouche et le menton. L’expulsion de la
tête nécessite parfois une épisiotomie lorsqu’il existe un risque périnéal.
Une fois sortie la tête subit un mouvement de rotation de restitution qu’il faut le plus
souvent aider en saisissant la tête à deux mains et en amenant l’occiput du côté du dos.
Parfois un circulaire du cordon doit être sectionné entre deux pinces lorsqu’il est trop
serré.

Le dégagement des épaules :

L’épaule antérieure est progressivement dégagée, en s’aidant volontiers d’un effort

expulsif par une traction dirigée vers le bas. Cette traction est exercée par les deux mains par
l’intermédiaire de l’index et du médius, prenant appui uniquement sur des structures osseuses
en avant branches horizontales du maxillaire inférieur et occiput en arrière. La traction est
ensuite progressivement portée vers le haut pour dégager l’épaule postérieure.
Le périnée s’amplifie de nouveau et doit être constamment surveillé alors que les
efforts expulsifs sont interdits : c’est le deuxième temps comportant un risque périnéal. Pour
limiter ce risque il est possible de dégager au préalable le bras antérieur.
Il n’est souhaitable qu’en l’absence de souffrance fœtale, la durée des efforts expulsifs
excède 30 mn, les épaules dégagées il ne reste plus qu’à exercer une traction directement vers
soi pour dégager sans difficultés le tronc et les membres.
L’enfant est alors posé sur la table ou sur le ventre de sa mère recouvert d’un champ
stérile, le cordon est sectionné entre deux pinces. Les premiers soins peuvent être donnés au
nouveau né avant que la délivrance ne soit effectuée.
 Variétés postérieures :

Plus rares que les variétés antérieures, elles se caractérisent par la position postérieure
de l’occiput sur des deux diamètres obliques du D. S. définissant les deux variétés de
position :
* Occipito-iliaque droite postérieure (O. I. D. P) représentant seulement 6 % environ
des présentations du sommet.

Elles ont de nombreuses similitudes avec les variétés antérieures, seules les
différences sont développées ici.

 L’engagement :

 La flexion est moins marqués, contrairement aux variétés antérieures, c’est

l’occiput qui prend contact avec la margelle postérieure du bassin alors que
le front rencontre secondairement la symphyse pubienne plus bas située.
 En conséquence au lieu du diamètre sous occipito bregmatique 9,5 cm, c’est le
diamètre sous occipito frontal (10 à 10,5 cm) qui est confronté au D. S.
L’accommodation foeto-pelvienne est donc moins bonne, responsable :
 D’une dilatation plus longue,
 D’un œdème du col,
 D’un engagement plus long faisant plus souvent intervenir une flexion
latérale de la tête.

* La descente :

Elle est plus lente. La rotation est également difficile. Elle ne se produit le plus
souvent que lorsque la tête prend contact avec le plan des muscles releveurs donc tardivement.
De plus la rotation vers l’avant nécessite une rotation de 135° au lieu de 45° pour les variétés
antérieures.
Il n’est en conséquence, guère surprenant de constater fréquemment une bosse séro-
sanguine dont le volume reflète le degré plus ou moins important de dystocie.

 Le dégagement :

Il s’effectue plus souvent en occipito pubienne. Plus de 95% des cas, parfois la
présentation se dégage en occipito sacré : une rotation 45°vers l’arrière ayant amené l’occiput
contre le sacrum, le front au contacte de la symphyse pubienne l’occiput balayant la face
antérieure du sacrum et du périnée.
Le dégagement ne se fait non pas par déflexion mais au contraire par une flexion de la
tête, il comporte deux conséquences importantes :
 Risque périnéal : lorsque l’occiput se dégage c’est le diamètre fronton occipital
qui franchit l’orifice vulvaire,
 Risque fœtal : le dégagement est plus traumatisant pour l’enfant faisant
intervenir des forces et des pressions sur la tête. L’épisiotomie voire l’extraction
instrumental peuvent utilement a berger une expulsion longue et difficile.

 CONDUITE A TENIR ET LE RÔLE DE LA SAGE-FEMME :

Diagnostic clinique et para clinique :

Examen abdominal :
 L’inspection :
L’utérus a un aspect ovoïde de développement longitudinal
 La palpation :
Elle permet de reconnaître un pole fœtal sus-pubien dur et régulier c’est la tête au
nouveau du fond utérin un pole fœtal plus volumineux irrégulier et moins dur c’est le siège; la
palpation des faces latérales de l’utérus met en évidence d’un coté un plan résistant et
allongé : c’est le dos, de l’autre côté on perçoit une zone irrégulière qui se déprime plus
facilement : c’est la face ventrale du fœtus.
La manœuvre de BUDIN permet de mieux préciser le plan du dos et le sillon du cou.
 L’auscultation des B. C. F :
 Le foyer maximum se situe au-dessous de l’ombilic et du côté du dos.
Dans les variétés antérieures, il est plus latéral.

Autres données :

L’examen abdominal ou le palper abdominal permet également d’apprécier la qualité

des contractions utérines, l’excès éventuel de liquide, la présence d’une cause de dystocie
(débords).

Le toucher vaginal :

Il va confirmer le diagnostic de la présentation céphalique par la perception d’une

boule dure arrondie : Présentation du sommet par la perception de la petite fontanelle, et de la
variété de position.

Il permet également d’évaluer le degré d’engagement de la tête :

- La tête est mobile quand elle ballote au-dessus du D. S.
- Elle est fixée, quand on ne peut plus la refouler
- Elle est engagée quand on ne peut plus introduire deux doigts entre la
présentation et la concavité sacrée.

On doit apprécier en même temps que l’engagement de la position de la tête, la

progression et la dilatation.

L’existence d’une bosse séro-sanguine ou d’un chevauchement important des os du

crâne traduisent une gêne à la progression de la tête, et la possibilité d’une souffrance fœtale.

Diagnostic différentiel :

Il se pose avec la présentation du siège ce diagnostic est important à poser surtout si le

bassin parait anormal et si l’enfant est gros et il s’agit d’une primipare.

Pronostic de l’accouchement :

Après le diagnostic clinique plusieurs situations peuvent être envisagées.

L’accouchement par voie basse est contre indiqué :

 L’urgence peut imposer la césarienne : placenta prævia, procidence du cordon,

 La césarienne s’impose : Avant l’entrée en travail : L’indication peut être maternelle
(bassin), ou fœtale (disproportion foeto pelvienne).

Dans ces cas il faut préparer la femme pour césarienne (psychologiquement, bilan,
physiquement) et avertir le spécialiste.

Le déclenchement peut être nécessaire :

 Le pronostic fœtal peut amener à un accouchement rapide. Lorsque les conditions
locales et degré d’urgence autorisent un déclenchement de nécessite peut se discuter.

Les conditions en sont : la présentation céphalique, l’absence de disproportion foeto-

pelvienne, absence de cicatrice utérine, bilan préopératoire avec visite de l’anesthésiste.

Dans certains cas l’épreuve du travail est proposée :

Une telle décision n’est acceptée qu’après avoir vérifié un certain nombre de critères :
- Un utérus non cicatriciel, grossesse mono fœtale avec présentation céphalique,
confrontation céphalo-pelvienne avec mesure échographique du bipariétal et
radio pelvimétrie. (diagramme de Magnin) ne remplace pas l’appréciation
clinique du degré d’engagement de la tête.
- De plus, il n’est pas valable pour les femmes originaires d’Afrique ou d’Asie,
- Dynamique utérine correcte avec membranes rompues,
- Durée d’observation limitée surtout en cas d’anesthésie loco-régionale.

L’accouchement spontané est accepté:

Dans ce cas, il faut établir trois types de pronostic

* Le pronostic maternel : Il repose sur :

 L’âge (les complications obstétricales sont plus fréquentes après 35 ans) ;

 La partie : l’existence d’un ou de plusieurs accouchements spontanés et
normaux est de bon pronostic,
 L’existence d’une pathologie pré-existante ou concomitante de la
grossesse, dont le retentissement est variable,
 L’assiduité à une méthode de préparation à l’accouchement.

* Le pronostic fœtal : Il est fonction du :

 Développement fœtal : mortalité et morbidité néonatales augmentent

lorsque le poids de naissance est inférieur du deuxième percentile pour
l’âge gestationnel,
 Terme de grossesse : la limite de la prématurité étant de 36 semaines
d’aménorrhée,
 Type de présentation : la présentation du siège est grevée d’une morbidité
plus lourde.

* Le pronostic obstétrical : Il y a trois composantes :

 Une composante mécanique : fonction du type de bassin osseux et du

volume fœtal,
  Une composante dynamique dont l’appréciation repose sur l’intégrité
anatomique et fonctionnelle du muscle utérin, les caractéristiques des
contractions lorsqu’elles sont présentées, l’existence d’une rupture des
membres,
 Une composante périnéale qui dépend de la qualité des parties molles, de
l’existence de cicatrice périnéale, de l’intégration du périnée dans le
schéma corporel.

* Mécanisme de l’accouchement :

 Accouchement de la tête (O. I. G. A.) : L’engagement se fait après

orientations dans le diamètre oblique gauche du bassin et amoindrissement
par flexion,
 La descente et la rotation intra pelvienne amènent la tête en occipito-
pubienne.
 Le dégagement : les bosses sous-occipito, sous occipitaux sous la
symphyse se fait par déflexion de la tête autour de ce point fixe avec
ampliation du périnée.

Accouchement des épaules :

- Le diamètre bi acromial s’engage dans le diamètre oblique droit pendant
que la tête se dégage et fait un mouvement du restitution,
- La descente et la rotation amène l’épaule droite sous la symphyse pubienne
puis l’épaule postérieure se dégage en parcourant le périnée postérieur au tour
de ce point fixe.

Accouchement du siège : Le mécanisme est analogue et ne pose aucun problème.

Cas des occipito postérieurs :

 O. I. D. P : L’occiput est en arrière, d’où flexion imparfaite de la tête par

réaction du rachis maternel et donc diamètre d’engagement plus grand :
l’engagement sera plus lent à obtenir et tardif,
 La rotation pendant la descente doit être de 135° en avant, pénible, tan dive
nécessitant des releveurs toniques, si bien que assez souvent la rotation se fait
en arrière de 45° uniquement surtout si les releveurs sont affaisses et le
dégagement se fait dans ce cas en O. S. ce qui nécessite un mouvement en S
menassent particulièrement le périnée d’où la nécessité d’une épisiotomie.
 O. I. G. P : Elle est très rare de mauvais pronostic et à la limite de la dystocie
ainsi dans les occipito postérieurs, l’accouchement est plus long, les anomalies
du phénomène physiologique en particulier les dystocies dynamiques et la
bosse séro sanguine importante pouvant poser un problème de Diagnostic de
l’engagement

Rôle de la sage-femme :

Dégagement de la tête en O. P :

L’opérateur se place à droite ou devant la femme.

 o Fixation du sous occiput sous la symphyse : Lorsque la tête s’engage dans l’anneau
vulvaire pendant une C. U, on appui sur l’occiput, cette pression a pour effet
d’accentuer la flexion et de permettre au sous occiput de bien se fixer sous le bord
inférieur de la symphyse.

Dégagement proprement dit :

Le périnée est de plus en plus distendu,

Deux moyens pour dégager la tête sans sectionner le périnée :

Agir avec lenteur et progressivité
Voir le périnée pour en surveiller la distension
La main droite agit sur la tête fœtale à travers le périnée pour en aider la déflexion la
main gauche agit directement, les doigts de la main droite commencent à aider la déflexion en
exerçant une pression sur le front puis ils cherchent très en arrière entre l’anus et le coccyx à
accrocher le menton. Des que le menton est accroché l’opérateur est maître du dégagement de
la main droite il aide la déflexion par traction sur le menton.
De la main gauche posée sur le crâne, il retient une déflexion par fois trop brutale. La
bosse occipitale se dégage en premier. La main gauche peut aider au passage successif de
l’une puis de l’autre des bosses pariétaux en écartant les parties latérales de la vulve.
Chez la primipare on se gardera de la brusquerie et qui conduirais à la déchirure et de
périnée et de l’accès de lenteur.
On ne sera pas avare en épisiotomie.

Dégagement de la tête en O. S :

L’épisiotomie est toujours nécessaire.

Fixation du sous occiput à la commissure postérieure de la vulve : La tête sera
maintenue longtemps en flexion jusqu’à cette fixation par pression vers l’avant sur l’occiput à
travers le périnée postérieur.

Déflexion et dégagement de la tête :

A ce moment là seulement, la déflexion lente et progressive de la tête aidée par la

pression des doigts vers l’arrière sur la voûte crânien effectue le dégagement.
Dégagement des épaules :

La tête accouchée accomplie seule son mouvement de restitution de rotation extra

vulvaire, mais il faut par fois l’aider pour permettre l’engagement du diamètre bi acromial.
Après quoi, il faut tirer vers le bas pour caler si nécessaire et tirer vers le haut très
progressivement pour dégager l’épaule postérieure.

Dégagement du siège :

En règle, sans problèmes, il se fait par simple traction horizontale.

 PRÉSENTATION DE LA FACE
 DÉFINITION :

C’est une présentation céphalique, habituellement compatible avec l’accouchement

par voie basse.
Cette présentation est caractérisée par une déflexion complète de la tête du fœtus, qui
amène la face en regard du détroit supérieur. L’occiput entre en contact avec le dos.

 REPÈRE :

La partie la plus accessible est le menton qui devient le point de repère.

  DIAMÈTRE :

Les diamètres d’engagement sont raisonnables : sous menton-bregmatique : 9,5 cm.

VARIÉTÉS DE POSITION :

M. I. G. A, M. I. D. P, M. I. G. P, M. I. G. T, M. I. D.T

5- ÉTHOLOGIE :

Causes maternelles :

 Rétrécissement du bassin,
 Malformation utérine,

Causes fœtales :

 Gros enfant,
 Fœtus porteur de malformations.

Causes ovulaires :

 Hydraminios,
 Placenta Prævia,
 Circulaire du cordon.

 CLINIQUE :

Pendant la grossesse
Inspection : Utérus de forme longitudinale

Palpation : La tête est au dessus de l’aire du D. S, l’occiput faisant saillie et le

front n’est pas perçu.

Auscultation : Le foyer d’auscultation est para ombilical.

Le T. V : Présentation haute et segment inférieur épais.

Pendant la travail

Palpation : la tête reste longtemps haute avec sailli importe de l’occiput

Le T. V. : Trouve une présentation haute, on sent au T. V : le menton, la

bouche, le nez, les arcades orbitaire.
Selon la position du menton on définit l’orientation de la présentation.

 Dg-DIFFÉRENTIEL :
 - Présentation du siège décomplète,
- Présentation du front.

 MECANISME DE L’ACCOUCHEMENT :

La présentation de la face est parfois primitive, se constitue pendant la grossesse par

l’hyperextension du fœtus mais c’est une éventualité exceptionnelle.
Beaucoup plus souvent c’est au début du travail qu’une tête en position indifférente,
élevée et mobile, se défléchi au lieu de se fléchir au moment de pénétrer dans le bassin. La
dilatation est habituellement longue, car le col est mal sollicité.

 Engagement :

La déflexion, en modifiant les diamètres de la tête a réalisé à elle seule

l’amoindrissement préalable et l’engagement.
Cet engagement se fait le plus souvent suivant le diamètre oblique gauche assez
tardivement mais en général sans difficulté.

 Descente et rotation :

La plus grande circonférence de la présentation est représentée par le bloc solidaire

constitué par la boite crânienne et la patrie haute du thorax, dont le diamètre autéro postérieur
est le diamètre de solidarisation qui mesure de 13,5 à 14,5 cm est à peu prés irréductible.
Le mouvement de rotation qui amène le menton sous la symphyse pubienne permet la
désolidarisation de la tête et du thorax. La rotation doit donc obligatoirement s’effectuer avant
la descente.
Il est indispensable pour que la descente de la face se produire que la rotation de
menton se fasse vers l’avant.
Toute autre évolution rend l’accouchement spontané absolument impossible.
Pour les mention antérieures (MIGA – MIDA) ; la descente est relativement aisée
puisque le sternum vient buter sur le bord supérieur du pubis, le mention se trouve donc bas
situé et le trajet qu’il a à parcourir pour arriver sous la symphyse est relativement court 45° sa
rotation s’effectue donc facilement.
Pour les mento-postérieures au contraire, le sternum se trouve arrêté très haut au
niveau de l’aileron. Le menton doit parcourir un trajet beaucoup plus important avant
d’arriver sous la symphyse donc les mento postérieurs reste moins favorable on est obligé
d’intervenir pour éviter l’enclavement.

 Dégagement :

Une fois l’orientation en mento-pubienne réalisée, le dégagement s’effectué en général

sans difficulté le mouvement de flexion qui a désolidarisé le crâne de thorax se poursuit et
amené à l’orifice vulvaire le menton, la face, le front puis l’occiput : au cours de ce
mouvement l’amplification périnéale est évidemment très importance d’où nécessite d’une
large épisiotomie.
 Le reste de l’accouchement après la sortie de la tête ne présente aucune particularité le
nouveau né reste quelques jours la tête défléchie, rejetée en arrière. La face est œdémateuse ;
violacé, ayant subi l’équivalent de la bosse séro- sanguine.

 Conduite à tenir :

Il est capital de poser le diagnostic de la face au début et surtout au cours du travail.

Au début du travail :

On trouve une présentation céphalique élevée, mobile bosse frontale et occipitale,

situées sur le même plan horizontal.

Au T. V :

Excavation vide, ce qui doit surprendre chez une primipare. En réalité aucun Dg précis
n’est possible avant la dilatation et que la présentation est fixée.

Au cours du travail :

Lorsque la dilatation est avancée : la présentation fixé le Dg est faciles fait par
l’atteinte du repère (le menton)
La poche des eaux se rompt assez précocement, mais très vite se développe une bosse
séro sanguine qui modifie l’aspect de la présentation.
Il est important de surveiller la rotation du menton qui doit se faire en avant.
Aviser le spécialiste surtout si le menton tourne en arrière.
Expectative armée prolongée. Respecter la poche

Au niveau de la maison d’accouchement :

 Surveiller le W au début
 Attendre l’évolution et confirmer le Dg

S’il s’agit d’une variété postérieure, orienter la femme vers la maternité avec bloc.
 PRÉSENTATION DU FRONT
 DÉFINITION :

La présentation du front est une présentation ou la déflexion partielle du pôle

céphalique fixe de façon définitive et fait pénétrer dans le détroit supérieur une partie plus ou
moins voisine du front. Selon « LACOMME ».
On élimine ainsi les présentations « provisoires » du front avant ou du tout début du
travail qui seraient suivi d’une flexion ou d’une déflexion en cours de travail réalisant alors
une présentation du sommet ou de la face.

 REPÈRE :

Le repère de cette présentation est le nez.

 DIAMÈTRES :

La tête se présente alors au D. S suivant son plus grand diamètre sagittal : le diamètre
syncipito mentonnier de 13,5 cm environ.
Il est évident qu’une telle présentation ne peut pénétrer dans le bassin, même en
s’orientant suivant le diamètre.
Transverse médian qui ne mesure que 12,5 cm : elle réalise d’une dystocie
irréductible.

 VARIÉTÉ DE POSITION :

La position de la présentation en fonction du diamètre d’engagement :

- diamètre oblique gauche : variété naso-iliaque gauche antérieur : NIGA, variété : N. I. D.

P.
- diamètre oblique droit : variété naso-iliaque droite antérieur : NIDA, variété naso-iliaque
gauche postérieur : N. I. G. P.
- diamètre transverse : variété naso-iliaque gauche transverse : NIGT et NIDT.
- Diamètre antéro-postérieur ; impossible..

 ÉTUDE CLINIQUE :

 Inspection :
N’apporte aucun élément, elle permet seulement d’affirmer une présentation verticale,

 Palpation :
Retrouve une présentation haute mais fixée et certains signes traduisent la mauvaise
flexion de la tête : on perçoit d’un côté au dessus de la symphyse pubienne, la saillie régulière
et arrondie de l’occiput.
Séparée du plan du dos par un sillon en coup de hache, De l’autre côté, la saillie du
menton est parfois perçue.
  L’auscultation :
Met en évidence les bruits du cœur fœtal au dessus de l’ombilic.

 Le toucher vaginal :
On ne peut parler de présentation du front que sur une présentation fixée, toute
présentation mobile peut se fléchir.
Il perçoit alors le repère de la présentation : La racine du nez. La tête est fixée et les
doigts retrouve la saillie du front encadrée d’une part de la grande fontanelle avec ses quatre
côtés, d’où partent quatre sutures et d’autre part de la racine du nez saillie pyramidale de
consistance dure ; qui n’est jamais déformée par la bosse séro sanguine.
De part et d’autre de la saillie nasale, la concavité des arcades sourcilières surplombe
les globes oculaires ; de consistance souple et élastique très caractéristique.
Le T. V : ne retrouve ni la fontanelle postérieure, ni le menton : Ces 2 éléments
négatifs sont capitaux.

 Examen complémentaire :

L’examen radiologique confirmera la déflexion et l’aspect caractéristique du fœtus

(rachis serpente) car une lordose plus ou moins étendue est fréquente.
Cet examen radiologique permet d’éliminer avec certitude une malformation :
anencéphale, hydrocéphalie n’appelant pas l’extraction par césarienne.

 FORMES ÉTIOLOGIQUE :

La présentation du front reste un accident imprévisible jusqu’en début du travail.

Cependant certains facteurs de mauvaise accommodation foeto-pelvienne peuvent être
invoqués :

Causes maternelles :
 Bassin vicié, notamment aplati
 Multiparité
 Axe utérin oblique
 Hydraminios

Causes fœtales :

 Dolichocéphalie

 TRAITEMENT :

Le traitement est donc la césarienne.

Autres gestes thérapeutiques :

Si les membranes sont intactes, ne jamais tenter la moindre manœuvre tendant à

transformer cette présentation de front en présentation du sommet ou de la face : Cette
méthode est inutile et dangereuse.
 PRÉSENTATION DU BREGMA

 DÉFINITION :

C’est une présentation intermédiaire entre le sommet et le front.

C’est une forme particulière de la présentation du front..

 REPÈRE :

La grande fontanelle ou bregma occupe le centre de la dilatation. Le repère de cette

présentation est donc : le front ou le bregma.

 DIAMÈTRE :

Le diamètre de cette présentation est l’occipito-frontal qui est de 12 cm.

 VARIÉTÉ DE POSITION :

- FIGA
- FIDA
- FIDP
- FIGD
- FIGT
- FIDT

La présentation bregmatique est une présentation du W.

 DIAGNOSTIC CLINIQUE :

L’examen clinique retrouve en effet les mêmes signes traduisant la mauvaise flexion
de la tête.

Le T. V :
Décelé une grande fontanelle qui occupe le centre de la présentation : il permet
d’atteindre la racine du nez à la périphérie mais ne permet pas de sentir le maxillaire
supérieur.
A la radio : Lorsque la tête est en transverse, le menton et l’occiput sont sur une même
ligne horizontale tandis que le rachis présente une lordose modérée.

 MECANISME DE L’ACCOUCHEMENT :

L’engagement se fait dans un diamètre oblique ou transverse.

La progression de la tête fœtale oblige à un modelage important et fortement dur d’où
d’importantes déformations et agression fœtale.
La descente et la rotation sont lentes et difficiles pour amener la présentation en naso-
pubien.
 Le dégagement est voisin des variétés occiput-postérieur, mal fléchies qui se fait en O.
S. avec un mouvement en S. une flexion pour faire apparaître la face et le menton.
Le périnée est particulièrement menacé d’où nécessite d’une large épisiotomie.
Le crâne de l’enfant est déformé en « tour » ; la bosse séro sanguine siège en pleine
région bregmatique.

 CONDUITE A TENIR :

- Si la tête ne peut pas s’engager : Césarienne

- Si la tête est engagé : Accouchement par voie basse
- Si la tête stagne à la partie moyenne : extraction par forceps
- La ventouse est contre indiquée.
 La Sage femme doit donc
 Faire une expectative armée : surveillance du W
 En cas de problème aviser le médecin et préparer la femme pour césarienne,
 Au niveau d’une maison d’accouchement : il faut referez tous les cas car risque
des complications ‘souffrance, fœtale hémorragie meringuée.

- Après l’accouchement :

 Surveiller la femme,
 Réanimer et surveiller l’enfant,
 Si la bosse est importante injection de vitamine K1.
 PRÉSENTATION TRANSVERSALE
 DÉFINITION :

La présentation transversale est une présentation ou le foetus est situé en travers dans
l’utérus.
Il présente son épaule au niveau du détroit supérieur ce n’est pas à proprement parler
une présentation mais une position anomalie du fœtus.

 ÉTHOLOGIE :

Cette présentation est favorisée par :

- La grande multiparité,
- L’hydramnios,
- Les malformations utérines,
- Les obstacles prævia,
- Les grossesses gémellaires

 VARIÉTÉS DE PRÉSENTATIONS TRANSVERSE :

 La présentation franchement transversale, la plus rare dans la quelle le fœtus se trouve

perpendiculaire à l’axe du bassin, sa tête et son siège situés sur le même plan
horizontal.
 La présentation oblique ou l’un des pôles, tête ou siège se trouve plus bas situé que
l’autre et plus prés du détroit supérieur. On peut observer ainsi :
o La présentation oblique avec siège incliné dans la fosse iliaque : c’est alors le
plan du fœtus qui répond au détroit supérieur,
o La présentation oblique avec tête inclinée, qui est un vraie présentation de
l’épaule puisque c’est le moignon de l’épaule qui répond effectivement au
détroit supérieur.

La présentation transversale est une position imposée au fœtus par une configuration
spéciale de l’utérus (ex. malformations).
La présentation oblique est par contre, le plus souvent une présentation accidentelle
(absence d’accommodation d’un fœtus anormalement mobil dans un utérus à cavité très
baste).

 LE REPÈRE :

Le repère de cette présentation est le gril costal ou l’acromion de l’épaule.

 DIAMÈTRE :

L’engagement est impossible, donc pas du diamètre d’engagement.

 VARIÉTÉ DE POSITION :
 Le dos du foetus est en avant ou en arrière. L’épaule qui se trouve au détroit
supérieur est tantôt la droite.

Tantôt la gauche, d’où les variétés :

 Épaule droite en dorso antérieur,
 Épaule gauche en dorso antérieur ;
 Épaule droite en dorso postérieur.

 MECANISME DE L’ACCOUCHEMENT :

Il n’existe pas de mécanisme d’accouchement, il faut toujours intervenir par

césarienne.
Parfois l’accouchement est possible quand le fœtus : se présente conduplicata
corpore : c'est-à-dire plié en deux, de petite taille, mort.
 Après une manœuvre externe faite au proche du terme en dehors du travail.
 Après une manœuvre interne pendant la présentation transversale
abandonnée à elle-même évolue vers une dystocie appelée l’épaule
négligée.
Pour que l épaule soit négligée, il faut trois conditions formelles :
 Femme en W,
 Poche rompure,
 Utérus + ou rétracté ce qui implique un W prolongé,
 La présentation a tenté de s’engager, l’infection ovulaire existe
 L’enfant a succombé, en fait l’épaule négligée ne se voit que chez des cas
d’urgence dans cette situation, il s’agit donc d’épaule méconnue.

 CONDUITE A TENIR :

 Pendant la grossesse :

Si le Dg est fait en fin de grossesse, avant l’entrée en W, on essaie de verticalité le

fœtus en présentation céphalique voire même pelvienne. Cette verticalité se fait par version
par manœuvres externes.
Cette verticalisation est habituellement facile chez la grande multipare ou en cas
d’hydraminios. Mais le maintien du fœtus en position verticale par une ceinture est souvent
difficile. Elle est de moins en moins effectuée, actuellement.
En cas d’échec, il faudra pratiquer une césarienne près du terme ou en tout début du
travail.
- Chez la primipare, il faut recouvrir à la césarienne à la fin de la grossesse.

 Pendant le travail :

- Chez la primipare, le seul traitement est la césarienne,

- Chez la multipare :

Les membranes sont intactes :

  la dilatation est complète : version par manœuvre internes. La rupture artificielle
des membranes et le premier de l’intervention.
 La dilatation est incomplète : Expectative ; respectez les membranes, évitez les
touches nombreux ou brutalement ; la dilatation complète ou fait la version par
manœuvre interne.
 Les membranes sont rompues :
- Utérus souple, non rétracté fœtus vivant :
 Si la dilatation est incomplète : césarienne d’urgence,
 Si la dilatation est complète : version par manœuvre interne à la double
condition : utérus souple entre les contractions, l’ouverture de l’œuf est
récente, si non, on aura recours à la césarienne.
Utérus rétracté :

- Enfant vivant : Césarienne,

- Enfant mort : Embryotomie ou parfois césarienne,
- En cas de pré rupture : césarienne.

Utérus rompu :
Césarienne suivant les circonstances on fait soit une suture de la rupture ou une
hystérectomie.
 PRÉSENTATION DU SIEGE

 DÉFINITION :

La présentation du siège est une présentation longitudinale dans laquelle l’extrémité

pelvienne du fœtus est située au pôle de l’utérus, la tête étant dans le fond utérus.
La fréquence est de 1/80 grossesses.

Types de présentation :

Siège complet : les membres inférieurs du fœtus sont repliés en tailleur sous le siège.
Siège décomplété : Les membres inférieurs sont repliés devant le thorax du fœtus (en
attelle). Le Diamètre d’engagement est le bi-trochantérien.

 REPÈRE :

Repère de la présentation est le sacrum

 VARIÉTÉS DE POSITION :

- S.I.G.A
- S.I.D.A
- S.I.D.P
- S.I.G.P
- S.I.G.T
- S.I.D.T.

 ÉTIOLOGIES :

- Malformations utérines,
- Hydramnios ou excès de liquide amniotique,
- Insertion basse du placenta,
- Brièveté du cordon,
- Rétrécissement du bassin,
- Kyste de l’ovaire, fibrome.

 DIAGNOSTIC CLINIQUE :

 Pendant la grossesse :

Inspection :
La présentation est longitudinale.

Palpation :
On perçoit dans le fond utérin un pôle régulier, dur arrondit qui est la tête et à la partie
inférieure de l’utérus un pôle plus petit, mou irrégulier qui est le siège du ballottement
céphalique.
 Ensuite on recherche le plan du dos car en le suivant vers le bas on constate le signe
essentiel permettant de caractériser la présentation : entre le plan du dos et le pôle. On ne
perçoit aucune dépression. Il n’y a pas de sillon du cou. On peut le retrouver dans le fond
utérin.

Auscultation :

L’auscultation perçoit les battements du cœur fœtal du côté du plan du dos qui sont haut
situés.

Le T. V :

Ne donne en général que peu de renseignements. La présentation n’est pas sentie

nettement.
Le Dg sera confirmé par l’échographie au dernier mois de la grossesse.

 Au cours du travail :

Le Dg est habituellement plus facile : l’amincissement du segment inférieur, la

dilatation du col, permettent de reconnaître au toucher vaginal :
- Les 2 fesses de part et d’autre du sillon médian qui centre l’orifice anal, la saillie du
coccyx et de la crête sacrée.
- En cas de présentation du siège complet on perçoit facilement un ou deux pieds identifiés
par la saillie du talon.
Ces éléments ne sont nettement perçus qu’après rupture de membranes.
La présentation pelvienne descend souvent en asynclitisme et une seule fesse est alors
perçue, le sillon inter fessier restant très haut et difficile à atteindre.

 Dg DIFFÉRENTIEL :

Présentation de la face : Elle est parfois difficile à différencier de la présentation du

siège surtout si une bosse séro sanguine importante masque les reliefs osseux. La bouche peut
être prise pour l’orifice anal, les joues pour les fesses.

- Présentation de l’épaule :

Surtout si elle est vue tardivement au cours du travail. La saillie de l’acromion peut
simuler la saillie de la crête sacrée. L’examen approfondi dans cette présentation retrouve le
gril costal.

- La procidence d’un membre :

Au cours d’une présentation céphalique.

Une anencéphalie : dans laquelle le T. V. déclenche des secousses.

 MECANISME DE L’ACCOUCHEMENT :

 Le pôle pelvien :
 L’engagement la descente et le dégagement du pôle pelvien se font sans difficulté ;

 Les épaules :

Les épaules effectuent une rotation en avant après le dégagement du diamètre bi

trochantérien.
Ce mouvement peut être observé grâce à la rotation du dos, qui lui est visible.
Il est capital que cette rotation se fasse dos en avant sinon directement en dorso-
pubienne.

 La tête :

L’évolution des épaules accompagne l’évolution de la tête dernière qui fléchie,

franchit le détroit supérieur sans orientation préalable, et place d’emblée son diamètre sous
occipito-bregmatique dans le diamètre oblique perpendiculaire à celui qu’à emprunté le
diamètre bi acromial.

Plusieurs conditions sont nécessaires pour que l’accouchement évolue normalement :

- La solidarité de la tête et des épaules, obtenue par l’utérus qui appuie sur la tête fœtale.

Ceci exige une dynamique utérine de bonne qualité enfin de travail.

L’engagement et le dégagement de la tête dernière qui est un temps important de
l’accouchement.
Éviter les manœuvres de traction qui entraînent une désolidarisation de la tête et des
épaules.
Deux anomalies du mécanisme de l’accouchement sont essentielles : Le relèvement
des bras ; la tête tend alors à s’enclaver entre les deux membres supérieurs.

La dystocie de la tête dernière :

Soit au détroit supérieur à cause d’un rétrécissement méconnu,

Soit par accrochage du menton au dessus de l’os,
Soit dans l’excavation, la tête étant retenue par un rétrécissement modéré du détroit moyen,
Soit par le col insuffisamment dilaté.

Le dégagement :
En principe le meilleur accouchement par le siège est l’accouchement spontané.
Néanmoins, une aide au dégagement est souvent nécessaire, soit parce que la tête tarde
un peu, soit en raison d’inspiration de l’enfant alors que le thorax est sorti mais la tête reste
retenue.
Ces manœuvres simples sont en nombre de deux et peuvent l’éventuellement se
combiner.

 La manœuvre de bracht : Consiste à relever à la verticale le corps du fœtus saisi par

les pieds, puis le basculer vers le ventre.
  La manœuvre de mauriceau : Le fœtus à cheval sur l’avant bras droit, l’index
introduit dans la bouche accentuant la flexion de la tête.
Deux doigts de la main gauche placés en crochet sur les épaules de part et d’autre
du cou permettent une traction qui amène le sous-occiput sous la symphyse.

 CONDUITE A TENIR :

 Pendant la grossesse.

Établir un bilan minutieux qui tracera la ligne de conduite pour l’accouchement. Les
principaux éléments de ce bilan sont :
- Age parité,
- Taille de la femme se méfier des anomalies pour les femmes moins de 1,50
m,
- Volume du fœtus apprécié par la hauteur utérine et contenu utérin,
- État du bassin qui devra être minutieusement exploré même chez la
multipare : Concavité sacrée saillie des épines sciatiques promontoire (un
toucher mensurateur),
- Une scano pelvimétrie permet d’affirmer le caractère favorable ou non du
bassin,
- État des parties molles : cavité vaginale, longueur et souplesse du périnée.
Au terme de ce bilan, il est des cas ou la césarienne s’impose d’emblée systématique :
primipare âgée gros fœtus, bassin limite.

 Au cours de l’accouchement.

La surveillance minutieuse du travail permet de porter un pronostic sur la terminaison

de l’accouchement et peut éventuellement indiquer au cours du W une intervention par voie
haute.

La dilatation :
Doit être régulière, harmonieuse, spontanée ou corrigée par des médications mineures.
Elle est facilitée par :
 L’intégrité de la poche des eaux jusqu’à dilatation complète,

Il faut signaler que l’apparition d’un liquide teinté et souvent même de

méconium en cours du travail n’est pas forcement un siège de souffrance fœtale.
 La souplesse du col et sa minceur,
 La quantité des C. U.
Une dystocie dynamique majeure est une indication à la césarienne au cours du travail.

Au moment de l’expulsion :

Généralement, ou s’abstient de tout geste tant que l’expulsion spontanée du fœtus se

déroule normalement, restant prêt à intervenir à moindre anomalie.
 C’est la méthode de vermelin. Elle exige :
- Une descente spontanée, du siège sur le périnée,
- D’excellents efforts expulsifs obtenus par une bonne coopération de la parturiente
(préparation à l’accouchement) et favorisés par la pose d’une perfusion d’ocytociques à
dilatation complète,
- Une épisiotomie systématique chez la primipare,
- Impossibilité armé de l’accoucheur : Résister à la tentation de toute traction surveiller la
rotation du dos qui doit se faire en avant.

S’aider d’une expression abdominale au moment du dégagement de la tête pour

favoriser la solidarisation thoraco-céphalique et la flexion de la tête.

Aider le dégagement par les manœuvres (Bracht ou mauriceau ou les 2 combinées).

 Après l’accouchement.

- Surveillance de l’accouchée et du nouveau née,

- Examen soigneux du nouveau né à la recherche de luxation ou de fracture due aux
manœuvres d’extraction.

 La césarienne prophylactique.

Ces indications sont posées en fonction des critères maternels, ovulaires ou fœtaux.

 Les indications maternelles :

o Rétrécissement du bassin,
o Obstacles prævia,
o Primipare âgée,
o Grande multipares.

 Les indications ovulaires :

Placenta prævia,
L’hydramnios (risque de procidence)

 Les indications fœtales :

L’hypotrophie fœtale avec souffrance fœtale chronique ou déflexion primitive de la

tête.
Le gros enfant : les macrosomies (4000 g et plus) ou diamètre bipariétal >100 mm.
Les grossesses gémellaires ou multiples, le premier en siège si la femme est
programmée pour accoucher à la 38ème semaine pour éviter la mortalité périnatale.

 Les risques de l’accouchement par le siège :

 La mortalité périnatale :
 Elle est beaucoup plus grande que dans la présentation céphalique pour plusieurs
raisons :
- La prématurité,
- Les modalités de l’accouchement,
- Les malformations.

 L’anoxie fœtale :
Elle est la première cause de morbidité, elle est due à la compression du cordon au
cours de la descente et du dégagement du siège puis de la tête fœtale.

 Le traumatisme obstétrical :
Il entraîne les lésions suivantes :
Lésions vasculaires intracrâniennes à type d’hémorragies cérébrales ou méningées.
Elles sont secondaires à l’hypo pression cérébrale au cours de l’expulsion. Elles sont
favorisées par l’anoxie et les manœuvres en force.

Les lésions nerveuses et osseuses : dues aux mauvaises techniques (ex lésions
bulbaires et médullaires cervicales provoqués par la fraction en cas de rétention tête dernière,
les paralysies du plexus brachial, fractures et luxations des membres supérieurs).

 Les facteurs de risque :

- Le bassin maternel doit être normal,

- Le fœtus ne doit être gros ni hypotrophie,
- Le muscle utérin : doit être normal : recherche de malformation utérine
d’utérus cicatriciel déflexion primitive de la tête fœtale,
- La prématurité (poids à 1500 g),
- La grossesse gémellaire à premier siège.