Challenges of malnutrition care among HIV-infected

children on antiretroviral treatment in Africa

Julie Jesson, Valeriane Leroy

To cite this version:

Julie Jesson, Valeriane Leroy. Challenges of malnutrition care among HIV-infected children on an-
tiretroviral treatment in Africa. Médecine et Maladies Infectieuses, 2015, 45 (5), pp.149 - 156.
�10.1016/j.medmal.2015.03.002�. �hal-04607478�

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Manuscript Number:

Title: Les défis de la prise en charge de la malnutrition chez les enfants infectés par le VIH sous
traitement antirétroviral en Afrique

Article Type: Revue generale

Section/Category: Infectiologie générale

Keywords: Afrique; Croissance; Enfant; Nutrition; VIH

Corresponding Author: Mrs. Julie Jesson,

Corresponding Author's Institution: Inserm U897, University of Bordeaux, ISPED

First Author: Julie Jesson

Order of Authors: Julie Jesson; Valériane Leroy, MD, PhD

Abstract: Parmi les 3 200 000 enfants infectés par le VIH estimés dans le monde en 2013, plus de 90 %
des vivent en Afrique subsaharienne. Malgré les progrès dans l'accès au traitement antirétroviral, la
prise en charge de ces enfants est encore limitée en 2014 : faute de diagnostic précoce du VIH à 6
semaines, beaucoup d'enfants sont encore mis sous traitement antirétroviral tardivement, à un stade
avancé de la maladie et présentent déjà d'autres comorbidités, telles que la malnutrition. En plus d'être
un problème majeur en Afrique sub-Saharienne dans la population générale, la malnutrition est un
fardeau supplémentaire chez les enfants infectés par le VIH, car ils ne répondent pas de la même façon
que les enfants non infectés à une prise en charge nutritionnelle classique. Ainsi, l'infection par le VIH
et la malnutrition interagissent, en formant un cercle vicieux. Il est important de comprendre les liens
entre les deux ainsi que l'effet du traitement antirétroviral sur ce cercle pour pouvoir les prendre en
compte dans une prise en charge pédiatrique optimale du VIH. Un monitorage plus soutenu de la
croissance au cours du suivi et l'introduction d'un soutien nutritionnel adapté chez les enfants infectés
par le VIH, notamment à l'initiation du traitement antirétroviral, sont des points importants qui
pourraient améliorer la réponse au traitement antirétroviral et améliorer la prise en charge du VIH
pédiatrique dans les pays à ressources limitées.
. Titre/Auteurs/Coordonnees

Les défis de la prise en charge de la malnutrition chez les enfants

infectés par le VIH sous traitement antirétroviral en Afrique

Challenges of malnutrition care among HIV-infected children on

antiretroviral treatment in Africa

J. Jesson, V. Leroy
Inserm, Centre U897 Epidémiologie et Biostatistiques, Bordeaux, France.
Université de Bordeaux, Institut de Santé Publique, d’Epidémiologie et de Développement
(ISPED), Bordeaux, France.

Auteur correspondant: Julie Jesson

Inserm, Centre de Recherche U897, Institut de Santé Publique, d’Epidémiologie et de Développement
(ISPED), Université de Bordeaux - CS61292, 146 rue Léo Saignat, 33076 Bordeaux Cedex, France
E-mail: [email protected], tel : 0683619227

Sources de financement : Julie Jesson est sous contrat doctoral du Ministère de l’Enseignement et de
la Recherche.
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Manuscrit (4458/6000 mots)

1
2 1. Introduction
3
4
5 En 2013, 3 200 000 d’enfants de moins de 15 ans vivaient avec le VIH dans le monde, dont
6
7 3 000 000 en Afrique subsaharienne, soit 91%. Cette région du monde est donc la plus touchée
8
9 par le VIH, avec 240 000 enfants nouvellement infectés encore chaque année [1].
10
11
Pour réduire ce chiffre, la prévention de la transmission mère-enfant (PTME) de l’infection par le
12
13
14 VIH reste un défi majeur en 2014, malgré les progrès réalisés depuis les années 2000.
15
16 Globalement, en Afrique subsaharienne, 52 % des enfants nés de mères séropositives
17
18 bénéficiaient d’une prophylaxie antirétrovirale pour la PTME en 2013. Cependant, d’importantes
19
20 disparités géographiques existent : en Afrique Australe et en Afrique de l’Est, le pourcentage
21
22
23 d’enfants ayant reçu une intervention de PTME est de 65 %, tandis qu’il est seulement de 15 %
24
25 dans les régions d’Afrique de l’Ouest et d’Afrique Centrale. De plus, 63 % des femmes enceintes
26
27 séropositives reçoivent un traitement antirétroviral pendant leur grossesse pour la PTME, avec les
28
29 mêmes disparités géographiques : 75 % en Afrique australe et Afrique de l’Est versus 30 % en
30
31
32 Afrique de l’Ouest et Afrique centrale [2]. Ainsi, l’épidémie pédiatrique de l’infection par le VIH
33
34 continue en Afrique sub-Saharienne en 2014 (Figure1).
35
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Figure 1 : Nouvelles infections chez les enfants de
41
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43 moins de 15 ans en Afrique en 2013. UNAIDS
44
45 (http://www.unaids.org/en/dataanalysis/datatools/aidsi
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47 nfo)
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 Hormis la PTME pour prévenir les nouvelles infections par le VIH, l’amélioration de la prise en

1 charge des enfants infectés par le VIH demeure donc un enjeu important. Seulement 24 % des
2
3 enfants séropositifs sont sous traitement antirétroviral dans le monde. Cette couverture
4
5 antirétrovirale reste inférieure à celle des adultes vivant avec le VIH, qui est globalement de 38 %
6
7
en 2014 [1]. De plus, l’initiation au traitement antirétroviral reste tardive dans les pays à ressources
8
9
10 limitées, à un âge médian de 5 ans [3]. Or, en l’absence de traitement antirétroviral, un tiers des
11
12 enfants infectés par le VIH mourront avant l’âge de un an, et plus de la moitié avant l’âge de deux
13
14 ans [4]. Ainsi, malgré les progrès effectués, le VIH pédiatrique demeure un problème majeur de
15
16 santé publique en Afrique subsaharienne, et des efforts importants restent à faire pour une
17
18
19 meilleure prise en charge.
20
21
22
23 En outre, le continent est également très affecté par la malnutrition, élément qui devrait être pris en
24
25 compte dans la prise en charge pédiatrique du VIH. La malnutrition est définie ici comme une
26
27
28 insuffisance en apports nutritionnels, entrainant retard pondéral, retard statural, carences en
29
30 vitamines et minéraux, voire œdèmes. En 20 ans, la prévalence de la malnutrition en Afrique
31
32 subsaharienne a été très faiblement réduite, passant de 32 % à 27 % entre 1990 et 2010. L’objectif
33
34 1 du Millénaire pour le Développement ayant pour cible l’extrême pauvreté et la faim avec la
35
36
37
réduction de moitié de la malnutrition entre 1990 et 2015 est donc loin d’être atteint dans cette
38
39 région [5].
40
41 La malnutrition infantile entrave le bon développement de l’enfant et réduit ses capacités
42
43 cognitives [6]. Elle est associée à plus d’un tiers des décès chez les enfants de moins de 5 ans
44
45
dans le monde [7]. Dans le Sahel, plus de la moitié de ces décès sont attribuables à la
46
47
48 malnutrition. Les causes sont multiples : la malnutrition peut être due à des complications pendant
49
50 la grossesse, à un apport nutritionnel insuffisant ou encore faire suite à une maladie infectieuse,
51
52 comme la pneumonie, le paludisme, la rougeole, des épisodes de diarrhée, ainsi que l’infection par
53
54 le VIH [8].
55
56
57 Plusieurs formes de malnutrition existent [9] :
58
59 - Le retard de croissance ou malnutrition chronique (faible taille pour âge) : suite à de multiples
60
61 carences et à des épisodes infectieux répétés in utero ou dans la jeune enfance, l’enfant est
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 petit pour son âge. Les conséquences néfastes sur son développement physique et cognitif

1 peuvent être irréversibles. Cette forme de malnutrition concerne 39 % des enfants de moins de
2
3 5 ans en Afrique subsaharienne, soit près de 56 millions d’enfants.
4
5 - L’émaciation ou malnutrition aiguë (faible poids pour taille) : suite à une perte de poids récente
6
7
due à une carence ou une infection aigue, la masse corporelle est réduite, les fonctions vitales
8
9
10 sont limitées et le risque de décès est plus grand. Cette situation peut être rapidement inversée
11
12 avec une prise en charge adaptée. Cette forme de malnutrition concerne 9 % des enfants de
13
14 moins de 5 ans en Afrique subsaharienne, soit 13 millions d’enfants.
15
16 - L’insuffisance pondérale (faible poids pour âge) : l’enfant est amaigri mais cette définition ne
17
18
19 permet pas de distinguer la malnutrition aiguë de la malnutrition chronique. En revanche, cet
20
21 indicateur permet de suivre facilement l’évolution nutritionnelle d’un enfant, et concerne 21 %
22
23 des enfants de moins de 5 ans en Afrique subsaharienne, soit 30 millions d’enfants.
24
25 Comme pour le VIH, de fortes disparités régionales existent concernant la prévalence de la
26
27
28 malnutrition, quelque soit la forme considérée (Figure 2). L’Afrique de l’Ouest et l’Afrique centrale
29
30 sont parmi les régions les plus touchées par l’insuffisance pondérale et la malnutrition aigüe (22 %
31
32 et 11 % respectivement), tandis que les taux de malnutrition chroniques les plus élevés sont
33
34 retrouvés en Afrique de l’Est (42 %) [9].
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Figure 2 : Prévalences de l’insuffisance pondérale, de la malnutrition chronique et de la
55
56
57 malnutrition aiguë (de droite à gauche respectivement) chez les enfants de moins de 5 ans.
58
59 UNICEF, OMS, Banque Mondiale 2012.
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 Ainsi, la malnutrition infantile et l’infection pédiatrique par le VIH sont donc deux problèmes

1 majeurs en Afrique subsaharienne, d’autant plus qu’ils interagissent entre eux. Il est important de
2
3 s’intéresser aux liens existants entre eux ainsi qu’à leur interaction avec les traitements
4
5 antirétroviraux, et d’étudier les différentes options de supplémentation nutritionnelle, pour
6
7
améliorer la croissance et la prise en charge globale des enfants infectés par le VIH.
8
9
10
11 2. L’infection par le VIH et la malnutrition chez l’enfant : un cercle vicieux
12
13
Dès le début de l’épidémie, la malnutrition était déjà l’un des signes cliniques évocateurs de
14
15
16 l’avancée de l’infection par le VIH et du SIDA, qualifié de « slim disease » [10]. La malnutrition et
17
18 l’infection par le VIH ont des conséquences communes, tant sur le plan biologique, immunologique
19
20 que sur le plan socio-économique. Ces deux problèmes interagissent entre eux et forment ainsi un
21
22 cercle vicieux.
23
24
25 D’une part, la malnutrition détériore le système immunitaire, en particulier chez l’enfant [11]. Chez
26
27 les personnes malnutries, les tissus lymphoïdes contenant les cellules immunitaires sont
28
29 dégradés, ce qui diminue la concentration en cellules CD4, cibles du VIH. Par conséquent, le
30
31 système immunitaire est affaibli et les résistances aux infections sont réduites [12]. Avec des effets
32
33
34 similaires au VIH sur le système immunitaire, la malnutrition a donc une influence sur la
35
36 progression de la maladie à VIH. De plus, comme les nutriments jouent un rôle en tant que
37
38 cofacteurs des voies métaboliques du système immunitaire, des carences en vitamines et en
39
40 minéraux (par exemple les vitamines A, C, E, le sélénium, le zinc) contribuent au stress oxydatif,
41
42
43
ce qui accélère la mort des cellules immunitaires et accélère la réplication du virus [13]. Des
44
45 études ont également montrées que les carences en vitamines A et en fer augmentaient le risque
46
47 de mortalité chez les personnes infectées par le VIH [14]. Malgré ces études, le rôle de la
48
49 malnutrition dans l’altération des mécanismes immunitaires reste encore insuffisamment exploré
50
51
[11, 15].
52
53
54 D’autre part, l’infection par le VIH augmente le risque de malnutrition. Les personnes infectées par
55
56 le VIH ont une forte activité des cytokines pro-inflammatoires (TNF-α, IL-1 β, IL-6) qui peut causer
57
58 une réduction de la masse corporelle et un retard de croissance chez les enfants [16]. Les
59
60 infections opportunistes liées au VIH peuvent également altérer le statut nutritionnel. Par exemple,
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 les candidoses orales et œsophagiennes rendent la prise alimentaire plus difficile. Les enfants

1 infectés par le VIH et sévèrement malnutris présentent fréquemment plusieurs infections

2
3 superposées, comme une tuberculose, une pneumonie, une infection cutanée, ou encore des
4
5 diarrhées persistantes qui peuvent expliquer l’état nutritionnel de l’enfant [17]. L’anémie, possible
6
7
conséquence de la malnutrition, est aussi une complication spécifique de l’infection par le VIH qui
8
9
10 peut entrainer un retard de croissance [14].
11
12 L’infection par le VIH affecte donc directement l’état nutritionnel de l’enfant, via les manifestations
13
14 cliniques de la maladie. Elle l’affecte aussi indirectement, en ayant une influence sur
15
16 l’environnement socio-familial de l’enfant. En effet, dans les pays à ressources-limitées, le VIH
17
18
19 peut concerner les membres les plus productifs de la famille, en particulier les parents, ce qui
20
21 réduit la production agricole et les capacités économiques du foyer, et entraîne une situation
22
23 d’insécurité alimentaire pour les enfants [18].
24
25 Ainsi, de nombreux éléments entrent en jeu lorsqu’on étudie les liens entre malnutrition et infection
26
27
28 par le VIH. Le schéma suivant (Figure 3) conceptualise le problème.
29
30
31
32 - Statut VIH des parents - Forte activité des cytokines pro-
33 - Femmes enceintes infectées par le VIH Infection VIH inflammatoires
34 : prématurité, petit poids de naissance, - Infections opportunistes (candidoses,
35 allaitement… diarrhées…), anémie…
36
37
38 Contexte socio-
39 économique Fonctions Immunitaires
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42 - Dégradation des tissus lymphoïdes
43 - Insécurité alimentaire - Stress oxydatif dû aux carences en
44 Malnutrition
vitamines et minéraux…
45
46
47 Figure 3 : Liens causaux entre l’infection par le VIH et la malnutrition chez l’enfant
48
49
50
51 Les liens entre malnutrition et VIH chez l’enfant sont donc complexes. Un déficit nutritionnel peut
52
53
54
faire progresser l’infection par le VIH, affecter le système immunitaire et conduire à des infections
55
56 opportunistes. L’infection par le VIH, quant à elle, détériore l’état nutritionnel suite à une réduction
57
58 des fonctions immunitaires, à cause des effets des co-infections liées au VIH et de son impact
59
60 négatif sur l’environnement socio-économique.
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 1 La malnutrition est donc une complication fréquente de l’infection par le VIH. Une prévalence
2
3 élevée de la malnutrition à l’entrée dans les soins souligne ainsi le fait que les enfants infectés par
4
5 le VIH sont déjà à un stade avancé de la maladie lorsqu’ils accèdent à la prise en charge [3].
6
7
L’infection par le VIH est aussi diagnostiquée de façon relativement fréquente chez des enfants
8
9
10 hospitalisés suite à une malnutrition aigüe sévère. D’après une méta-analyse de 17 études
11
12 conduites en Afrique subsaharienne dans cette population, la séroprévalence du VIH étaient
13
14 globalement de 29%, avec des variations selon les contextes, de 2 % dans des hôpitaux ruraux au
15
16 Nigéria jusqu’à 72% dans un grand hôpital central du Malawi [19]. Dans ce même pays, plus
17
18
19 récemment, c’est une prévalence de 43% d’infection par le VIH parmi des enfants avec une
20
21 malnutrition aigüe sévère qui a été retrouvée [20]. De plus, chez les enfants sévèrement malnutris,
22
23 le risque de mortalité est trois plus grand chez les enfants infectés par le VIH par rapport aux
24
25 enfants non-infectés [21]. Chez des enfants infectés par le VIH et non traités, un faible poids pour
26
27
28 âge et une anémie sont d’important prédicteurs de mortalité [22].
29
30
31 3. Traitement antirétroviral et état nutritionnel chez l’enfant
32
33
34 Les traitements antirétroviraux ont pour but de de supprimer la réplication virale et aident à la
35
36 récupération des fonctions immunitaires. Ils peuvent alors avoir un impact sur l’état nutritionnel.
37
38 Par exemple, sous traitement antirétroviral, la concentration de cytokines pro-inflammatoires
39
40 diminue, ce qui améliore l’état du système immunitaire et réduit le risque d’infections opportunistes
41
42
43
chez les enfants. Par conséquent, leur statut nutritionnel peut s’améliorer également [23]. Depuis
44
45 l’introduction des antirétroviraux dans les pays à ressources limitées depuis 2004, la morbidité et la
46
47 mortalité pédiatrique liées au VIH a été considérablement réduire [3, 24, 25].
48
49 L’initiation d’un traitement antirétroviral chez l’enfant peut aussi entrainer des troubles
50
51
métaboliques, et avoir des effets néfastes sur le statut nutritionnel, particulièrement dans les
52
53
54 premiers mois de traitement. Les complications sont multiples, comme les nausées et
55
56 vomissements, la lipodystrophie, la réduction de la densité minérale osseuse [2].
57
58 La lipodystrophie, consistant à un trouble de la distribution des tissus graisseux et à une
59
60 dérégulation du métabolisme lipidique, est source de dépression et d’échec thérapeutique chez les
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 adolescents. Les troubles lipidiques chez l’enfant peuvent être accentués par le régime

1 antirétroviral, notamment s’il est basé sur des inhibiteurs de protéase (IP) [28,29] ou s’il comprend
2
3 de la stavudine [30].
4
5 Une faible densité minérale osseuse se retrouve notamment chez les enfants et adolescents sous
6
7
traitement antirétroviral précoce, ce qui augmente les risques de fractures. Les traitements à base
8
9
10 d’IP, de tenofovir et de stavudine accentueraient cette réduction de la densité osseuse [31].
11
12
13
14 Il est important de tenir compte du statut nutritionnel de l’enfant infecté par le VIH lorsqu’il
15
16 commence un traitement antirétroviral. Une insuffisance pondérale a été rapportée chez plus de 50
17
18
19 % des enfants infectés par le VIH lors de la mise sous traitement antirétroviral dans des pays à
20
21 ressources limitées [12,24,25]. La malnutrition chronique peut concerner plus de deux tiers de ces
22
23 enfants [32-34]. Or, les enfants sévèrement malnutris à l’initiation du traitement ont un risque plus
24
25 élevé d’événements morbides nécessitant une hospitalisation dans les premières semaines de
26
27
28 traitement [35]. Ils sont également plus à risque d’être perdus de vue [25]. De nombreuses études
29
30 ont montré que le risque de décès dans les premiers mois de traitement était plus important, en
31
32 moyenne 2 à 3 fois, chez les enfants malnutris par rapport aux enfants non malnutris
33
34 [19,25,36,37]. De même, une détérioration de l’état nutritionnel dans les premiers mois de
35
36
37
traitement s’accompagne d’un risque de décès 2 à 3 fois plus grand [36]. Afin de réduire les
38
39 événements morbides et le taux de mortalité dans les premiers mois de traitement antirétroviral,
40
41 une évaluation et un accompagnement nutritionnel durant cette période serait une solution.
42
43
44
45
Plusieurs études ont montré qu’un déficit de croissance lié au VIH pouvait être corrigé avec
46
47
48 l’initiation d’un traitement antirétroviral [24, 32-34, 38-42]. Plusieurs facteurs peuvent influencer la
49
50 réponse au traitement antirétroviral, et par conséquent la réponse nutritionnelle.
51
52 Des études en Afrique subsaharienne ont montré que l’évolution de la croissance après initiation
53
54 était plus importante chez les enfants les plus sévèrement malnutris à l’initiation [23,32,39-42].
55
56
57 Cependant, malgré une amélioration globale de l’état nutritionnel chez l’enfant après initiation
58
59 traitement antirétroviral, il demeure des facteurs importants associés à la qualité de la réponse
60
61 antirétrovirale.
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 Les enfants sévèrement immunodéprimés à l’initiation du traitement antirétroviral peuvent avoir

1 une meilleure évolution de la croissance par rapport à des enfants non immunodéprimés à
2
3 l’initiation [33,38,42]. D’autres résultats ne montrent cependant pas d’association entre le degré
4
5 d’immunodéficience et la récupération nutritionnelle [43]. On peut supposer que les problèmes
6
7
nutritionnels des enfants sévèrement immunodéprimés à l’initiation sont dus en partie aux effets du
8
9
10 VIH. Sous traitement antirétroviral, les enfants deviennent moins immunodéprimés et leur état
11
12 nutritionnel s’améliore. Chez les enfants non immunodéprimés, les problèmes nutritionnels ne
13
14 peuvent pas s’expliquer complètement par les effets du VIH, et d’autres facteurs, indépendants de
15
16 l’infection, peuvent expliquer que les traitements sont insuffisants pour restaurer l’état nutritionnel.
17
18
19 Egalement, une meilleure évolution de la croissance a été retrouvée chez les enfants les plus
20
21 avancés dans la maladie [33,38,42].
22
23 L’évolution de la croissance après initiation du traitement antirétroviral peut également différer
24
25 selon le sexe, au détriment des garçons [39]. Une étude conduite au Malawi n’avait pas montré
26
27
28 d’association [32]. Peu d’études ont été réalisées sur ce sujet. Les différences de sexe dans les
29
30 réponses immunitaires aux maladies infectieuses ont été peu investiguées [44]. Il est donc difficile
31
32 d’interpréter cette potentielle différence de réponse au traitement entre garçons et filles.
33
34 Les traitements à base d’IP sont associés à une meilleure réponse virologique et à moins de
35
36
37
mutations résistantes par rapport aux traitements non basés sur ces IP [45]. Leurs effets sur la
38
39 croissance sont encore incertains. Comparé aux régimes non basés sur des IP, l’évolution de la
40
41 croissance était meilleure avec un traitement à base d’IP dans une étude de cohorte prospective
42
43 aux Etats-Unis [46], tandis qu’elle était moins importante dans un essai clinique mené en Inde et
44
45
en Afrique subsaharienne [45]. L’addition d’un IP au régime de traitement a permis à des enfants
46
47
48 infectés par le VIH de rattraper leur croissance dans une cohorte européenne [47].
49
50
51
52 Enfin, l’âge auquel l’enfant initie un traitement antirétroviral peut influencer la réponse nutritionnelle
53
54 au traitement. Beaucoup d’études sur ce sujet montrent que plus l’enfant initie tôt le traitement,
55
56
57 meilleure est la réponse nutritionnelle en poids [33,34,38,39,42,43,48] et en taille [27,39,43,48].
58
59 Néanmoins, certaines études n’ont pas montré d’effet de l’âge sur la réponse nutritionnelle sous
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64 8
65
 traitement [32, 46], voire une évolution de la croissance en taille moins importante chez les plus

1 jeunes enfants [33].

2
3 Ces résultats sur l’âge pourraient constituer un élément supplémentaire en faveur de l’initiation
4
5 précoce du traitement antirétroviral chez les enfants. Désormais, l’Organisation Mondiale de la
6
7
Santé (OMS) recommande que tous les enfants infectés par le VIH et de moins de 5 ans doivent
8
9
10 initier un traitement antirétroviral, quelle que soit l’avancée de la maladie [49]. La question de
11
12 quand commencer le traitement antirétroviral afin d’avoir la meilleure optimisation de sa réponse
13
14 continue toutefois de se poser [50]. Dans cette réflexion, l’argument nutritionnel pourrait intervenir
15
16 et guider les recommandations.
17
18
19 Enfin, si tous les enfants infectés par le VIH ont eu une récupération nutritionnelle sous traitement
20
21 antirétroviral, avec un gain significatif en poids et en taille, le statut nutritionnel n’est pas
22
23 complètement restauré pour une part importante d’enfants, qui restent malnutris, même après un à
24
25 deux ans de traitement [24,32,34,35,39,42,48,51]. Ainsi, le traitement antirétroviral ne suffit pas et
26
27
28 des interventions spécifiques sont nécessaires pour améliorer la prise en charge nutritionnelle des
29
30 enfants infectés par le VIH
31
32
33 4. La prise en charge nutritionnelle des enfants infectés par le VIH
34
35
36 D’après les recommandations de l’OMS, par rapport à un enfant non-infecté, les besoins
37
38 énergétiques d’un enfant infecté par le VIH sont augmentés de 10 % lorsque celui-ci est
39
40 asymptomatique, de 20 à 30 % en cas d’infection symptomatique du VIH ou d’infections
41
42
43
opportunistes, et de 50 à 100 % en cas de malnutrition sévère [52]. Cependant, ces
44
45 recommandations se basent principalement sur des études menées chez des adultes infectés par
46
47 le VIH ou chez des enfants non-infectés par le VIH, et ont donc un faible niveau de preuve. Deux
48
49 revues de la littérature ont permis d’identifier huit essais cliniques sur la supplémentation en
50
51
micronutriments [53], et trois essais cliniques sur la supplémentation en macronutriments [54]
52
53
54 chez les enfants infectés par le VIH, la grande majorité avant l’ère des antirétroviraux. De plus, une
55
56 autre revue systématique a récemment permis d’identifier six études de cohortes sur la
57
58 supplémentation en macronutriments [55].
59
60
61
62
63
64 9
65
 Dans ces revues, la supplémentation en vitamine A réduisait de moitié la mortalité pédiatrique

1 toutes causes et améliorait la croissance à un an en Tanzanie chez des enfants infectés par le VIH
2
3 non traités. La supplémentation en Zinc réduisait la morbidité due à la diarrhée, et une
4
5 supplémentation multiple en micronutriments réduisait la durée d’hospitalisation chez les enfants
6
7
malnutris. Elle améliorait également leur appétit et leur statut nutritionnel quand elle était prise
8
9
10 pendant 6 mois après une sortie d’hospitalisation. Aucun de ces apports en micronutriments
11
12 n’entrainait d’effets délétères.
13
14 Même si les différents supports en macronutriments étudiés (apports renforcés en lait en poudre à
15
16 base de maltodextrine, concentré de protéines de lactosérum, spiruline) amélioraient l’apport
17
18
19 énergétique et protéinique, ils ne modifiaient pas grandement le risque de morbidité et de mortalité
20
21 par rapport à leurs placebos (apport standard en lait en poudre à base de maltodextrine,
22
23 maltodextrine et repas traditionnels respectivement).
24
25 Des études observationnelles ont analysé l’effet des Aliments Thérapeutiques Prêt-à-l’Emploi
26
27
28 (ATPE ou RUTF) chez des populations d’enfants malnutris, dont certains infectés par le VIH.
29
30 Malgré une récupération souvent complète d’une malnutrition aigüe ou d’une insuffisance
31
32 pondérale grâce à ces produits [56], l’effet était moins important chez les enfants infectés par le
33
34 VIH par rapport aux enfants non-infectés dans une étude menée au Malawi en 2001, avant
35
36
37
diffusion des traitements antirétroviraux [57]. Dans ce même pays, dans l’ère des traitements
38
39 antirétroviraux, la récupération nutritionnelle était meilleure lorsque les enfants initiaient un
40
41 traitement antirétroviral lors de la période de soutien nutritionnel, par rapport aux enfants qui
42
43 initiaient un traitement après la période de soutien [58].
44
45
Si ces stratégies de supplémentation sont bénéfiques pour l’état nutritionnel de l’enfant et
46
47
48 réduisent le risque de morbidité et de mortalité, leurs effets en termes de réponses
49
50 immunologiques et virales sont peu significatifs. Ces stratégies ne peuvent se substituer au
51
52 traitement antirétroviral. En plus d’améliorer l’état nutritionnel, les stratégies de supplémentation
53
54 pourraient également améliorer l’adhérence au traitement antirétroviral des enfants infectés par le
55
56
57 VIH, comme cela a été montré plusieurs fois chez l’adulte en Afrique [59,60].
58
59
60
61
62
63
64 10
65
 5. Perspectives

1 Ainsi, la nutrition demeure un élément essentiel pour améliorer la prise en charge du VIH
2
3
pédiatrique. La meilleure façon de prendre en compte la nutrition et de l’intégrer aux soins VIH
4
5
6 reste encore un défi en 2014 [61, 62]. Les données anthropométriques et nutritionnelles des
7
8 enfants infectées par le VIH sont encore trop peu disponibles en routine dans les programmes de
9
10 prise en charge pédiatrique du VIH en Afrique subsaharienne. Or, une meilleure intégration de ces
11
12 données pourrait permettre de mieux comprendre les obstacles à la prise en charge globale des
13
14
15 enfants infectés par le VIH dans les pays à ressources limitées.
16
17
18 a. Le rôle des données anthropométriques dans le suivi de l’enfant
19
20
La réponse au traitement antirétroviral est couramment évaluée à l’aide d’indicateurs biologiques :
21
22
23 la concentration en cellules CD4 et la charge virale VIH [63]. Cependant, ces indicateurs peuvent
24
25 être difficiles à mesurer, particulièrement dans les pays à ressources limitées, car cela demande
26
27 des technologies sophistiquées et couteuses, pas toujours disponibles en routine. C’est pourquoi
28
29 l’utilisation de paramètres cliniques plus facilement mesurables, tels que les mesures de poids et
30
31
32 de taille, pourraient être une alternative intéressante pour améliorer le monitorage de la réponse
33
34 au traitement antirétroviral chez les enfants infectés par le VIH [64]. Une corrélation entre
35
36 l’évolution des paramètres cliniques et immunologiques d’une part, et l’évolution des paramètres
37
38 anthropométriques d’autre part pourrait être possible chez les enfants infectés par le VIH,
39
40
41 particulièrement à l’initiation d’un traitement antirétroviral [39]. Pour cela, des recherches plus
42
43 approfondies sont nécessaires, afin notamment d’identifier des valeurs pronostiques de poids et de
44
45 taille correspondant à une mauvaise réponse au traitement antirétroviral, et des seuils de poids et
46
47 de taille en-dessous desquels un mauvais état nutritionnel peut traduire un taux de CD4 trop faible
48
49
ou une charge virale trop élevée.
50
51
52 Une prise en compte plus systématique des données anthropométriques dans la prise en charge
53
54 pédiatrique est nécessaire. Comme le recommande l’OMS, une malnutrition modérée à sévère
55
56 inexpliquée sans amélioration malgré une prise en charge adaptée doit faire suspecter une
57
58 infection par le VIH [31]. Chez les enfants infectés par le VIH, une surveillance accrue de la
59
60
61 croissance peut prévenir la survenue d’événements morbides et optimiser la réponse au traitement
62
63
64 11
65
 antirétroviral. Une meilleure intégration de la prise en charge nutritionnelle dans la prise en charge

1 pédiatrique du VIH devra passer par une meilleure information sur la nutrition auprès des enfants
2
3 et leurs familles [65], ainsi qu’une meilleure formation sur ce sujet auprès des professionnels de
4
5 santé [66, 67].
6
7
8
9
b. Identifier un soutien nutritionnel adapté chez les enfants infectés à l’initiation
10
11 du traitement antirétroviral
12
13 En raison de l’interaction entre malnutrition et le VIH chez l’enfant, ces deux problèmes devraient
14
15
16
être traités ensemble chez les enfants infectés par le VIH, dans une prise en charge globale
17
18 comprenant à la fois un accès au traitement antirétroviral et un soutien nutritionnel adapté selon
19
20 les besoins. En effet, l’initiation au traitement antirétroviral ne peut pas suffire à rétablir le statut
21
22 nutritionnel des enfants infectés par le VIH et malnutris, qui représentent plus de la moitié de la
23
24
population dans de nombreuses études. De plus, dix ans après le début de la disponibilité des
25
26
27 traitements antirétroviraux en Afrique subsaharienne, des cohortes d’adolescents infectés par le
28
29 VIH dans la période périnatale émergent. Or, ces adolescents présentent souvent un retard de
30
31 croissance, irréversible à ce stade, qui peut être expliquée par un manque de prise en charge,
32
33 notamment une mise sous traitement antirétroviral tardive. Cette forme de malnutrition chronique
34
35
36 entrave leur bon développement physique et cognitif, et peut les stigmatiser [68]. Il est
37
38 indispensable en 2014 de prendre en compte leur prise en charge sur le plan nutritionnel.
39
40 Actuellement, les recommandations de l’OMS spécifiques de la prise en charge nutritionnelle des
41
42 enfants infectés par le VIH sont peu précises : aucun support nutritionnel n’est spécifié, pas plus
43
44
45 que le moment optimal pour intégrer ce soutien nutritionnel à la prise en charge thérapeutique [52].
46
47 Il est donc important de déterminer un soutien nutritionnel adapté pour améliorer la croissance et
48
49 réduire la morbidité chez les enfants infectés par le VIH dans les pays à ressources limitées. La
50
51 période d’initiation au traitement antirétroviral mériterait particulièrement d’être accompagnée
52
53
nutritionnellement quand les enfants sont fréquemment malnutris. Il est nécessaire de prendre en
54
55
56 charge rapidement ces problèmes nutritionnels, avant qu’ils ne deviennent irréversibles. Pour cela,
57
58 des protocoles de recherche interventionnelle sont à mettre en place et à évaluer.
59
60
61
62
63
64 12
65
 En Afrique, les recherches pour améliorer le statut nutritionnel en Afrique subsaharienne devrait

1 s’axer en priorité sur des interventions communautaires, les études sur ce sujet devraient ainsi
2
3 tenir compte de l’acceptabilité sociale de l’intervention, de son efficacité et de son impact sur les
4
5 populations [66]. En dehors des études quantitatives sur la supplémentation nutritionnelle, il est
6
7
important d’avoir également une réflexion sur le plan qualitatif, afin d’éviter les effets délétères à
8
9
10 long terme. En effet, une prise rapide de poids dans l’enfance pourrait être associée à des
11
12 problèmes cardiovasculaires, au diabète ou à l’obésité à l’âge adulte [69]. Tous ces éléments sont
13
14 à prendre en compte pour développer et évaluer des interventions nutritionnelles dans le contexte
15
16 spécifique du VIH pédiatrique.
17
18
19
20 6. Conclusion
21
22 La nutrition est une question d’intérêt chez les personnes infectées par le VIH dans les pays à
23
24
25 ressources limitées [70], particulièrement chez les enfants qui ont des besoins spécifiques pour
26
27 leur croissance et leur développement. Cependant, les données anthropométriques et
28
29 nutritionnelles sont encore insuffisantes, que ce soit sur les interactions entre la nutrition et les
30
31 traitements antirétroviraux, sur l’impact de l’infection et des traitements sur le métabolisme, ou sur
32
33
34 la supplémentation nutritionnelle et ses effets. De plus, les études existantes se concentrent pour
35
36 la plupart dans les régions d’Afrique Australe et d’Afrique de l’Est. Peu d’études ont été réalisées
37
38 en Afrique de l’Ouest et en Afrique Centrale sur ce sujet, alors que l’épidémiologie et la prise en
39
40 charge du VIH sont plutôt hétérogènes entre les différentes régions d’Afrique subsaharienne, ce
41
42
43
rendant l’extrapolation des résultats difficile. D’autres recherches dans ces contextes sont donc
44
45 nécessaires pour une meilleure compréhension des interactions entre VIH et malnutrition, adaptée
46
47 au contexte géographique, pour optimiser la prise en charge pédiatrique et la réponse au
48
49 traitement antirétroviral. Des efforts importants demeurent pour que la nutrition fasse partie
50
51
intégrante de la prise en charge pédiatrique du VIH. L’utilisation des données anthropométriques
52
53
54 au cours du suivi de l’enfant infecté par le VIH, notamment en tant qu’indicateur d’évolution de
55
56 l’infection, serait une alternative intéressante dans un contexte où les mesures de CD4 et de
57
58 charge virale, paramètres classiques de suivi de l’infection, sont difficiles d’accès et coûteux pour
59
60 les programmes de prise en charge. La question du coût-efficacité des interventions nutritionnelles
61
62
63
64 13
65
 proposées doit également être évaluée, pour faciliter la mise en place opérationnelle de ces

1 interventions de santé publique. Apporter le soutien nutritionnel nécessaire aux enfants infectés
2
3 par le VIH, dès l’initiation au traitement antirétroviral, aiderait à une réduction de la morbidité et de
4
5 la mortalité, leur assurerait une croissance optimale et un meilleur développement cognitif et
6
7
social. Tous ces bénéfices seront utiles pour améliorer leur qualité de vie durant l’enfance, jusqu’à
8
9
10 l’âge adulte.
11
12
13
14 Conflit d’intérêt : aucun
15
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