[HYPOTHYROÏDIES DE L’ENFANT] Dr A.

LADJOUZE 2016

CHU Bab El Oued INESSM d’Alger Commentaire [P1]:

Service de Pédiatrie Module de pédiatrie (S5)
Dr A.LADJOUZE
Janvier 2016

HYPOTHYROÏDIES DE L’ENFANT
INTERET ET OBJECTIFS DU COURS:
- L’hypothyroïdie congénitale constitue la première cause de retard mental évitable.
- Nécessité de savoir reconnaitre une hypothyroïdie congénitale dès les premiers jours de vie et
de mettre en place un traitement substitutif le plus rapidement possible.

1. INTRODUCTION :
Les hypothyroïdies de l’enfant regroupent des pathologies congénitales et des pathologies acquises.
Après le Diabète de type I, l’hypothyroïdie est la seconde endocrinopathie la plus fréquente chez
l’enfant, puisqu’elle concerne 1 sur 3000 à 1 sur 3500 enfants. L’hypothyroïdie congénitale est la
principale cause de retard mental évitable dans le monde. Effectivement, les hormones thyroïdiennes
jouant un rôle fondamental dans le développement du Système nerveux central, leur déficit sur le
cerveau en développement entraine un retard mental définitif. C’est pour cette raison qu’un dépistage
de cette pathologie à la naissance a été mis en place dans la plupart des pays développés. En l’absence
de dépistage néonatal systématique, comme c’est le cas en Algérie, il est important de reconnaitre très
tôt les signes de l’hypothyroïdie congénitale afin d’établir un diagnostic le plus rapidement possible et
de mettre en route un traitement le plus rapidement possible, car tout retard dans la mise en route du
traitement entrainera une diminution du Quotient intellectuel de l’enfant.

2. DEFINITIONS
L’hypothyroïdie est définie par une diminution des taux circulants d’hormones thyroïdiennes dans le
sang. Cela peut être dû à un dysfonctionnement de la thyroïde elle-même (hypothyroïdie primaire ou
périphérique) ou à une anomalie de stimulation hypophysaire par la TSH (hypothyroïdie secondaire ou
périphérique).

3. EPIDEMIOLOGIE :
L’hypothyroïdie congénitale concerne 1pour 3500 naissances. En dehors des troubles de
l’hormonosynthèse, il existe une légère prédominance féminine. Celle-ci est encore plus importante en
ce qui concerne les hypothyroïdies acquises d’origine auto-immune.

4. ANATOMIE
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La thyroïde est une glande endocrine située dans la région cervicale médiane basse, formée de deux
lobes reliés par un isthme, pesant entre 15 et 30 g chez l’adulte, chez l’enfant le poids varie selon l’âge.
Elle a une forme caractéristique en H : 2 lobes latéraux unis par une partie médiane. A sa partie
postérieure, on retrouve 2 glandes parathyroïdes de chaque côté : supérieure et inférieure. La thyroïde
et les glandes parathyroïdes sont très différentes, à la fois embryologiquement que sur le plan
fonctionnel. Le rapport anatomique fondamental de la thyroïde est celui des nerfs laryngés récurrents
qui se trouvent à la face postérieure de la glande. La thyroïde est palpable, superficielle. En réalité, il est
difficile de la palper si son volume et sa consistance sont normaux car elle est dépressible. Cependant,
les éléments pathologiques (hypertrophie, nodules...) seront palpables. Elle est mobile à la déglutition
car adhérente au plan de la trachée cervicale. Lors de la déglutition, la trachée et le larynx sont
ascensionnés, la thyroïde est donc embarquée vers le haut.

FIGURE 1: ANATOMIE THYROIDIENNE

Situation en avant des cartilages cricoïde et thyroïde

5. EMBRYOLOGIE DE LA THYROÏDE
La glande thyroïde nait d’une prolifération de l’endoderme sur la ligne médiane à la jonction entre le
premier et le deuxième arc. Ce bourgeonnement s’invagine dans le mésenchyme sous-jacent sous la
forme d’un diverticule dont l’extrémité se développe pour donner l’ébauche thyroïdienne principale.
Cette ébauche migre en direction caudale pour venir se placer à la 7ème semaine de gestation au niveau
de la face antérieure du cou, en avant du cartilage thyroïde. L’ébauche se développe de chaque côté
pour donner les lobes thyroïdiens grâce à une prolifération de cellules endodermiques qui vont donner
des cordons cellulaires qui se fragmentent vers la 10ème SG en amas pour donner les vésicules
thyroïdiennes. Les cellules thyroïdiennes deviennent fonctionnelles vers la fin de la 11ème SG (présence
de thyroglobuline et premières sécrétions hormonales). Les cellules C se développent en périphérie des
vésicules à partir des cellules des crêtes neurales incluses dans la paroi de l’intestin pharyngien. Pendant
cette migration, l’ébauche thyroïdienne reste reliée au plancher de l’intestin pharyngien par le canal
thyréoglosse. Normalement ce canal disparait, seuls persistent l’extrémité distale qui donne le lobe
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pyramidal de la thyroïde et son orifice proximal sous la forme d’une fossette borgne à la pointe du V
lingual : le foramen caecum.

FIGURE 2: EMBRYOLOGIE THYROIDIENNE

A et B : Invagination de l’endoderme
C : Migration de l’ébauche thyroïdienne le long du canal thyréoglosse
D : position définitive de la thyroïde.

6. HISTOLOGIE
La thyroïde est organisée en follicules d'un diamètre moyen de
l'ordre de 200 micromètres (50 à 500). Les follicules sont formés par un
épithélium simple de cellules folliculaires (thyréocytes) délimitant une
cavité (l’espace folliculaire) contenant la substance colloïde. Les
thyréocytes, responsables de la synthèse des hormones thyroïdiennes,
représentent plus de 99 % des cellules de la glande. Il s'agit de cellules
bipolaires (pôle basal et pôle apical) à double fonctionnement : exocrine
vers la qualité folliculaire et endocrine vers la circulation sanguine. La
thyroïde comporte par ailleurs des cellules claires ou para folliculaires
responsables de la synthèse de thyrocalcitonine. FIGURE 3: HISTOLOGIE THYROIDIENNE
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Le pôle basal des thyréocytes repose sur la lame basale du follicule, leur pôle apical présente des
microvillosités se projetant dans la colloïde, et leurs faces latérales sont réunies à celles des cellules
folliculaires adjacentes par des complexes jonctionnels de type gap. Ces jonctions permettent la
coordination de l'activité des cellules folliculaires au sein d'un même follicule. Les thyréocytes possèdent
un noyau basal ou central, des mitochondries, un réticulum endoplasmique granulaire riche et des
ribosomes abondants, un appareil de Golgi à localisation supranucléaire et de nombreux lysosomes,
phagosomes (« gouttelettes de colloïde ») et phagolysosomes, présents essentiellement à leur pôle
apical. Ces caractéristiques morphologiques peuvent varier en fonction du degré d'activité des
thyréocytes. Ainsi, en cas d'hyperactivité, ils augmentent de volume, deviennent prismatiques et sont le
siège d'un développement considérable de leurs organites de synthèse protéique (REG et Golgi);
conjointement, la colloïde diminue de volume et peut même disparaître intégralement. A l'inverse, en
cas d'hypoactivité, les thyréocytes diminuent de taille, deviennent cubiques voire aplatis, présente une
diminution de la richesse en REG et en Golgi alors qu'en parallèle la colloïde augmente de volume.
Fonctions : les cellules folliculaires synthétisent et le relarguent dans le sang les hormones T3 et T4 en 4
temps :
1) capture et transport actif des iodures sanguins depuis les capillaires vers la colloïde
2) synthèse et sécrétion vers le pôle colloïdal d'une glycoprotéine, la thyroglobuline.
3) incorporation de l'iode à la thyroglobuline et formation des hormones T3 et T4.
4) catabolisme des iodo-tyrosines

7. PHYSIOLOGIE DE LA SECRETION DES HORMONES THYROÏDIENNES

7.1. STRUCTURE DES HORMONES THYROÏDIENNES :

Les hormones thyroïdiennes possèdent une même structure organique : la thyronine, formée par deux
noyaux aromatiques reliés par un pont éther. Les hormones se différencient entre elles par le nombre et
la place variables des atomes d'iode qu’elles portent.

7.2. L’HORMONOSYNTHESE
L'iode est un oligo-élément rare, dont les réserves sont faibles dans l'organisme (10 à 20 mg dans la
thyroïde)

- La première étape est la capture d’iodures circulants grâce à une pompe spécifique, un
mécanisme actif, ATP-dépendant saturable (NIS), avec un co-transport sodique.
- L'organification (oxydation) de l'iode s’effectue grâce à une enzyme spécifique liée à la
membrane, la thyroperoxydase (TPO), dont l'activité requiert la présence d’H2O2.
- L'iode oxydé se lie aux résidus tyrosyl de la thyroglobuline (Tg), donne naissance aux précurseurs
des hormones thyroïdiennes : mono-iodo-tyrosine (MIT) et des di-iodo-tyrosine (DIT).
- L’iodation de la Tg se fait au niveau du pôle apical des thyréocytes, dans la colloïde.
- La thyroperoxydase intervient dans le couplage des précurseurs.
- La thyroglobuline porteuse d'hormones thyroïdiennes est stockée dans la cavité colloïde.
- La sécrétion des hormones thyroïdiennes se fait après hydrolyse lysosomiale.
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- T3 et T4 diffusent dans le sang. L’iode est détaché des MIT et DIT, l’iode libre est réutilisé pour la
synthèse d’hormones. La désiodation est intra-thyroïdienne (cycle interne de l’iode).

Mobilisation

Cycle interne de l’Iode

Sécrétion
Hormonale

FIGURE 4: ETAPES DE L'HORMONOSYNTHESE THYORIDIENNE

7.3. AXE THYREOTROPE

La sécrétion hormonale de la thyroïde est contrôlée par l’axe hypothalamo-hypophysaire dès la
12ème SG, il s’agit de l’axe thyréotrope. L’hypothalamus sécrète la TRH (Thyrotropin Releasing Hormone)
qui stimule la sécrétion de TSH (Thyroïd Stimulating Hormone) par l’hypophyse. La TSH va stimuler la
sécrétion d’hormones thyroïdiennes. Cette régulation est soumise à un rétrocontrôle permanent :
l’augmentation du taux sanguin d’hormones thyroïdiennes va provoquer une chute de la sécrétion de
TRH par l’hypothalamus, qui va diminuer la sécrétion de TSH par l’hypophyse ce qui va réduire la
sécrétion d’hormones thyroïdiennes. La diminution du taux d’hormones thyroïdiennes dans le sang va
produire la cascade réactionnelle inverse avec stimulation de sécrétion de TRH et de TSH.

FIGURE 5: RETROCONTROLE DE LA THYROIDE PAR L'AXE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE

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7.4. PHYSIOLOGIE THYROÏDIENNE FŒTALE

La maturation de l'axe hypothalamo-hypophysaire et thyroïdien du foetus humain commence pendant
le premier trimestre de gestation et se poursuit au cours des premiers mois de la vie postnatale. La
TRH est présente dans l'hypothalamus à 10 semaines de développement, tandis que la TSH dès 12 SG.ve
à la partie antérieure du cou. A 10 SG, l'accumulation de colloïde peut déjà être détectée dans les
cellules folliculaires thyroïdiennes, et la synthèse de thyroglobuline a commencé. La maturation
structurale de la glande thyroïde est pratiquement achevée à 17 semaines de développement. D'un
point de vue fonctionnel, le fœtus est en situation d'hypothyroïdie primaire et tertiaire (à la fois
d'origine thyroïdienne et hypothalamique) au milieu de la gestation. Il évolue ensuite vers un stade
d'hypothyroïdie tertiaire modérée pendant les dernières semaines de gestation et enfin vers une
fonction thyroïdienne mature au cours de la période périnatale. La glande thyroïde du fœtus et l'axe
hypophyse-thyroïde deviennent fonctionnels à la fin du premier trimestre de la grossesse. La croissance
fœtale ne paraît pas sous la dépendance des hormones thyroïdiennes, les nouveau-nés hypothyroïdiens
ayant une taille normale. Toutefois, la maturation osseuse est sous la dépendance des hormones
thyroïdiennes: à la naissance, on note un retard des points d'ossification corrélé à l'intensité du déficit.
Durant les deuxième et troisième trimestres de la grossesse, il existe un gradient net materno-fœtal de
T4L; le taux de T4L dans le sang du cordon chez un enfant ayant une athyréose est de 30% de celui de la
mère. Ce passage de T4 de la mère au fœtus contribue à maintenir un taux minimal de T3 intracérébral,
et de réduire les effets de l'hypothyroïdie congénitale chez le fœtus.

En période post-natale, les hormones thyroïdiennes agissent en synergie avec l’hormone de croissance
pour favoriser la croissance osseuse au niveau des chondrocytes. Par ailleurs, la différenciation des
neurones est sous le contrôle des hormones thyroïdiennes: arrêt de la prolifération cellulaire, croissance
des axones et des ramifications dendritiques, formation des synapses, myélinisation. Ce rôle est
essentiel dans les premières semaines de la vie ; il se poursuit jusqu'à l'âge de 18 mois à 2 ans.

7.5. ACTION DES HORMONES THYROÏDIENNES

Elles agissent sur toutes les cellules de l’organisme excepté pour celles constituant la rate et les
Gonades. Les effets des hormones thyroïdiennes sont très complexes, elles concernent le métabolisme,
l’anabolisme, le développement et la croissance. Ainsi, elles agissent sur :
- La croissance staturo-pondérale en agissant sur la maturation osseuse
- La maturation du système nerveux central chez le nouveau-né et le nourrisson et sont
nécessaires au fonctionnement du SNC de l’adulte
- Le métabolisme basal et la régulation de la température
- Le métabolisme des glucides, lipides et protides
- Le système cardiovasculaire (action sur le rythmez cardiaque)
- Système musculaire (développement et fonctionnement des muscles)
- système digestif (motilité et tonus digestifs)
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FIGURE 6: ACTION DES HOROMOES THYROIDIENNES

8. GENES IMPLIQUES DANS LE DEVELOPPEMENT ET LE

FONCTIONNEMENT THYROÏDIENS :
Les gènes associés à l'hypothyroïdie congénitale peuvent être divisés en 2
groupes principaux :

Gènes responsables d'une anomalie de développement de la

glande thyroïde :
- Formes isolées: mutation du gène du récepteur de la TSH
- Formes syndromiques : Mutation des gènes codant pour
la protéine Gsα, facteurs de transcription impliqués dans
le développement de la thyroïde (TTF-1, TTF-2, Pax-8)
Gènes responsables des troubles de l'hormonosynthèse
thyroïdienne: mutation des gènes codant pour la FIGURE 7: GÈNES DU DÉVELOPPEMENT THYROIDIEN
thyroperoxydase, la thyroglobuline, le transporteur d’iode, la
pendrine, la thyroïde oxydase 2.
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9. DIAGNOSTIC DE L’HYPOTHYROÏDIE CHEZ L’ENFANT

A la naissance, les signes d’hypothyroïdie congénitale sont modérés, en l’absence de dépistage
systématique, il est essentiel de les connaitre afin d’établir un diagnostic et de mettre en route un
traitement le plus rapidement possible.

9.1. HYPOTHYROÏDIE CHEZ LE NOUVEAU-NE

Les signes fonctionnels qui peuvent orienter chez un nouveau-né au cours des premières semaines, et
qui s’accentuent avec le temps, sont les signes suivants :
hypothermie néonatale
les difficultés respiratoires initiales sont rares, sauf en cas de goitre volumineux
la prise des biberons est longue et difficile, l’enfant s’endort, ne finit pas ses biberon
constipation, les selles sont rares ; ceci est d’autant plus évocateur qu’il est nourri au lait
maternel.
Cet enfant qui dort beaucoup est considéré comme « très sage », voire « trop sage ». Il ne manifeste
que peu d’intérêt à ce qui l’entoure.
Les Signes cliniques à l’examen du nouveau-né sont :
- L’ictère néonatal, jugé le plus souvent banal, il est persistant après le 10ème jour de vie et demeure
plus longtemps que l’ictère « physiologique », mais sa persistance est variable et il peut avoir
disparu lors du diagnostic. Son début est retardé, les urines sont claires, les selles ne sont pas
décolorées.
- Le cri est caractéristique : il est retardé dans son émission. L’enfant grimace d’abord, puis crie. Ce
cri est rauque, bref, ne dure que quelques secondes.
- Il existe une macroglossie responsable d’une glossoptose qui va entrainer des troubles de la succion
et de la déglutition.
- Persistance du lanugo, hirsutisme dorso-lombaire
- La hernie ombilicale existe dans presque tous les cas.
- L’enfant est hypotonique, la tête ballote sur la nuque,
- le crâne présente une large fontanelle antérieure et une fontanelle postérieure anormalement
perméable, elle reste ouverte après 3 semaines de vie. Les sutures crâniennes sont larges
- Il faut penser à rechercher un goitre.

9.2. HYPOTHYROÏDIE DU NOURRISSON

Si le diagnostic n’est pas fait dans le premier mois, le tableau clinique va se compléter : le visage
infiltré deviendra caractéristique, avec un retard psychomoteur qui sera au premier plan. Après 3 mois
d’évolution on parle de myxœdème congénital :
- La peau est froide (les mains sont bleutées ou violettes), marbrée, sèche, et desquame au niveau
des pieds, des jambes, du dos et des épaules.
- L’enfant est très chevelu, sa chevelure néonatale ne tombe pas, les cheveux sont secs et grossiers.
- Le visage est infiltré, particulièrement le nez, les arcades sourcilières, les oreilles sont gonflées. Le
nez est aplati et grossier, il existe une ensellure nasale marquée.
- La respiration, dans les cas extrêmes, est brève, bruyante, embarrassée en décubitus dorsal. Les
lèvres sont cyanosées, la déglutition difficile du fait de la macroglossie aggrave la dyspnée.
- L’abdomen est distendu, la hernie ombilicale est bien visible,
- Il peut exister une bradycardie, une hypotension artérielle, une hypothermie.
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- L’hypotonie est majeure, l’enfant ne tient pas sa tête à 3 mois.

- La croissance pondérale est conservée et doit même être sujet d’étonnement car les prises
alimentaires ne sont pas en rapport.
- La croissance staturale est diminuée de façon très marquée car elle est à comparer aux 4 cm
d’accroissement moyen lors du premier mois.
- Le périmètre crânien se développe lentement lui aussi.

9.3. HYPOTHYROÏDIE DE L’ENFANT

Lorsque l’hypothyroïdie congénitale n’est diagnostiqué que tardivement, le tableau devient
caricatural avec un retard statural majeur contrastant avec un visage grossier, de grosses lèvres et
langue, des cheveux rares et cassants, un teint jaunâtre et infiltrés et des proportions très infantiles du
corps (brachyskélie=membres très courts) et poids excessif par rapport à la taille. Il existe par ailleurs un
retard de développement psychomoteur et un retard mental avec un déficit intellectuel de l’ordre de
50% qu’on appelait auparavant « crétinisme endocrinien ».

Lorsque le début de l’hypothyroïdie n’est pas congénital (hypothyroïdie acquise), les signes
cliniques seront liés à l’âge de début des troubles. On constatera un retard de la vitesse de croissance
contrastant avec une prise de poids importante, et une pseudohypertrophie des mollets. On peut noter
des difficultés scolaires, une asthénie, une frilosité, une dépilation et une infiltration discrètes ainsi
qu’une constipation opiniâtre.

L’examen clinique s’attachera à la recherche d’un goitre et de signes de dis-immunité associés.

10. EXPLORATION DES HYPOTHYROÏDIES DE L’ENFANT

10.1. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

Exploration hormonale :
La confirmation du diagnostic repose sur le dosage des hormones thyroïdiennes qui seront basses voire
effondrées (T4libre, éventuellement T3libre).
Le dosage de la TSH permettra de définir si l’hypothyroïdie est d’origine périphérique ou centrale.
Lorsqu’elle est élevée, il s’agit d’une hypothyroïdie périphérique, si elle est normale ou basse, il s’agit
d’une hypothyroïdie centrale.
Les autres dosages utiles sont ceux de la thyroglobulinémie qui est effondrée en cas d’athyréose et
élevée en cas de goitre. L’iodémie et l’iodurie sont utiles si on évoque un excès ou une carence en iode.
Les anticorps anti-thyropéroxydase (ATPO) sont utiles chez le grand enfant en cas de suspicion de cause
auto-immune.
Perturbations biologiques associées :
- Hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie
- Hypoglycémie (plus tardive)
- Hypercalcémie initiale liée à la mobilisation du calcium osseux pouvant s’accentuer en cas d’apport de
vitamine D
- Anémie hypochrome hyposidérémique chez le nourrisson, plus tard ell est normocytaire ou
macrocytaire. Elle s’améliore sous traitement.
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10.2. SIGNES RADIOLOGIQUES

10.2.1. A LA NAISSANCE
En cas de forme sévère d’hypothyroïdie congénitale, on notera une absence des 2 points
d’ossification du genou (point d’ossification fémoral inférieur de Béclard et tibial supérieur de Todd).

La radiographie du genou est la seule radiographie demandée à la naissance pour évoquer le diagnostic
d’hypothyroïdie congénitale, en effet, les bilans biologiques permettent de confirmer le diagnostic.

Cependant, si le diagnostic n’est pas fait immédiatement, on peut trouver d’autres signes radiologiques
(inutiles à rechercher en pratique clinique)

10.2.2. CHEZ LE NOURRISSON

Il existe une dysgénésie épiphyaire: avec un aspect fragmenté des épiphyses affectant les points
d’ossifications des extrémités des os longs et les petits os du carpe et du tarse. On note :
- Une densification des os de la voûte du crâne et un retard de fermeture des fontanelles
et des sutures, avec un aspect ballonisé de la selle turcique. De face les rebords
orbitaires densifiés donnent un aspect en lunette.
- Les vertèbres sont densifiées : il existe un élargissement intervertébral, une hypoplasie
et une déformation des corps vertébraux, ovoïdes, ainsi, les vertèbres lombaires L1 et L2
sont cunéiformes.
10.2.3. CHEZ L’ENFANT
Il existe un retard important de la maturation osseuse responsable d’un retard de l’âge osseux.
Le retard osseux entraîne un retard d’apparition des épiphyses qui sont petites, fragmentées,
muriformes. La dysgénésie épiphysaire, elle, siège sur la tête fémorale qui est aplatie et fragmentée
(pseudo-ostéochondrite). Les cols fémoraux sont courts et en coxa vara. Il y a aussi une dysplasie
métaphysaire. La radio du crâne montre en outre une selle turcique distendue, ballonnée, qui peut
donner le change avec un adénome hypophysaire.

10.3. IMAGERIE DE LA THYROÏDE

Ces examens sont à visée étiologique, ils ne doivent en aucun cas retarder la mise en route du
traitement

10.3.1. ECHOGRAPHIE DE LA THYROÏDE

Il s’agit d’un examen subjectif qui est très opérateur dépendant qui nécessite une expérience
particulière chez le nouveau-né. Bien réalisée, elle permettra d’indiquer s’il existe du tissu thyroïdien en
situation habituelle ou ectopique.

Chez l’enfant plus grand, elle permettra plus facilement de mettre en évidence du thyroïdien en position
normale et recherchera des signes d’atteinte auto-immune (hypo-échogénicité de la maladie de
Hashimoto)

10.3.2. SCINTIGRAPHIE THYROÏDIENNE

La scintigraphie thyroïdienne est l’examen de choix pour le diagnostic étiologique de l’hypothyroïdie
congénitale. Idéalement elle s’effectue avec de l’Iode123, mais celui-ci étant rarement disponible, on
utilise le plus souvent du pertéchnéate (Tc99) qui permet de donner des résultats en 15 à 30 mn. La
scintigraphie permettra d’indiquer :

- S’il existe une thyroïde en place avec une captation normale

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- Si la loge thyroïdienne est vide et qu’il n’y a aucune fixation, il peut s’agir d’une
athyréose ou d’une anomalie du récepteur de la TSH ou d’une anomalie de captation
- Si la loge thyroïdienne est vide, mais que la fixation se situe ailleurs, il s’agit d’une
thyroïde ectopique.
La scintigraphie doit être faite avant ou dans les premiers jours qui suivent la mise en route du
traitement pour être interprétable. Cependant sa réalisation ne doit en aucun cas retarder la mise en
route d’un traitement. Ainsi, si elle n’a pas pu être faite avant la mise en route du traitement, elle sera
faite après l’âge de 3 ans, après un arrêt de traitement de 1 mois (sans risque pour l’enfant à cet âge).
Un test au perchlorate pourra permettre de confirmer la cause précise en cas de trouble de
l’hormonosynthèse, mais celui-ci n’est pas indispensable.

10.4. DIAGNOSTIC POSITIF DES HYPOTHYROÏDIES DE L’ENFANT

Nouveau-né: Enfant
Clinique ictère retardé, hypotonie, Retard statural, constipation, asthénie,
constipation frilosité, troubles scolaires
Signes radiologiques Radio Genou: Absence d’1 ou 2 Age osseux retardé: poignet et Main G
points d’ossification
Dosages hormonaux T4l et T3l basses T4l et T3l basses
TSH selon la cause TSH selon la cause
Tg: présence de thyroïde ATPO
Anomalies biologiques Hypercholestérolémie, Anémie, Hypercholestérolémie, Anémie
hypercalcémie
Diagnostic étiologique Echographoie: glande en place ou Echographie: glande en place, signes
non d’auto-immunité (+ATPO)
Scintigraphie: thyroïde ectopique, +/- Scintigraphie si absence de glande
absence de captation en place à l’échographie

11. ETIOLOGIES DES HYPOTHYROÏDIES

11.1. HYPOTHYROÏDIES CONGENITALES

11.1.1. HYPOTHYROÏDIES PRIMAIRES
Elles comprennent les dysgénésies gonadiques qui sont liées à une anomalie de l’ontogénèse
thyroïdienne et les troubles de l’hormonosynthèse thyroïdienne en cas d’anomalie des enzymes en jeu
dans l’hormonosynthèse thyroïdienne.

11.1.1.1. D YSGENESIES THYROÏDIENNES

Elles représentent environ 85% des hypothyroïdies congénitales primaires (ectopie, agénésie ou
athyréose, hypoplasie, hémiagénésie). Elles sont dues à une anomalie de développement de la glande
thyroïde.
- Dans 1/3 des cas il s’agit d’une athyréose (c’est la forme la plus sévère qui se manifeste par un
tableau très sévère, l’absence de tissu thyroïdien à l’échographie et à la scintigraphie. Les
hormones thyroïdiennes sont effondrées de même que la thyroglobuline.
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- dans 2/3 des cas, il s’agit d’une ectopie de la thyroïde (glande ectopique sublinguale, sous
maxillaire…).

FIGURE 8: LOCALISATION DES ECTOPIES THYROIDIENNES

- Les autres dysgénésies sont les hémiagénésies de la thyroïde, les hypolasies thyroidiennes.
Il existe des formes familiales (2 %), et des malformations congénitales sont associées dans 9 % des cas.
Les gènes impliqués sont Pax 8, TTF-1, TTF-2 (TTF pour facteur de transcription thyroïdien).

11.1.1.2. T ROUBLES DE L ’ HORMONOSYNTHESE

10 à 15 % des hypothyroïdies congénitales sont dues à des troubles de l’hormonosynthèse.
Elles sont liées à des mutations de la thyroglobuline, du transporteur d’iode/sodium, de la
thyroperoxidase, de la pendrine ou d’autres enzymes de l’hormonosynthèse thyroïdienne. La thyroïde
est en place mais non fonctionnelle, son volume est normal ou augmenté (goitre). Il s’agit souvent de
cas familiaux, la transmission est souvent autosomique récessive.
On distingue :
- Les Défauts de captation de l’iode: transporteur du sodium/iode : goitre, absence de fixation à la
scintigraphie
- Les Défauts d’oxydation et d’organification : mutations de la TPO : goitre, fixation élevée, test au
perchlorate positif (chute de fixation>10%)
- Les Mutations du gène Pendrine : syndrome de Pendred (associant une surdité
neurosensorielle)
- Les Défauts de couplage : mutations de la TPO
- Les Anomalies de la Tg : mutations du gène de la Tg : goitre, hypothyroïdie sévère, Tg indosable
- Les Défauts de la protéolyse et sécrétion de T4
- Les Défauts de désiodinase : mutations du gène de la désiodinase

11.1.1.3. Résistance à la TSH :

Elles sont liées aux mutations du récepteur de la TSH et sont associées à une pseudo-hypoparathyrodie
[HYPOTHYROÏDIES DE L’ENFANT] Dr A.LADJOUZE 2016

Plus rares sont les résistances aux hormones thyroïdiennes et les anomalies du transport des hormones
thyroïdiennes (mutation MCT8)

11.1.2 HYPOTHYROÏDIES CENTRALES

Elles ont liées à une insuffisance de production de TRH ou de TSH. Le diagnostic est évoqué lorsque la
T4l et la T3l sont basses contrastant avec une TSH dans les normes ou basse. Le Test à la TRH permet de
faire la distinction entre atteinte hypophysaire et atteinte hypothalamique.
- Elles sont peuvent être isolées : Mutations inactivatrices du récepteur de la TRH
- Ou associées à d’autres déficits hypophysaires dans le cadre d’une anomalie de la région hypothalamo-
hypophysaire comme le syndrome d’interruption de la tige pituitaire. Il s’agit de mutations des facteurs
de transcription hypophysaire (Prop1, POU1F1, LHX3, HESX-1)

11.1.3. HYPOTHYROÏDIES CONGENITALES TRANSITOIRES

- Prématuré
- Carence en iode sévère : Une hypothyroïdie même légère chez une femme enceinte résultera en
une atteinte du potentiel psycho-intellectuel de son enfant et ce en l’absence chez celui-ci d’un
dysfonctionnement thyroïdien. Une surveillance systématique de l’hypothyroïdie et de la
présence des auto-anticorps antithyroïdiens doit être faite avant et pendant la grossesse.
L’apport en iode chez la femme enceinte devrait atteindre un minimum de 200µg/jour.
- Surcharge en iode (Bétadine pendant l’accouchement)
- Traitement maternel par antithyroïdiens de synthèse (maladie de Basedow)
- Passage trans-placentaire d’anticorps contre le récepteur de TSH (maladie de Basedow)
- Mutations hétérozygotes inactivatrices de THOX2

11.2. HYPOTHYROÏDIES ACQUISES DE L’ENFANT

11.2.1. HYPOTHYROÏDIES PERIPHERIQUES
- Les causes auto-immunes sont les plus fréquentes. Il s’agit de la maladie de Hashimoto qui est plus
fréquente chez les filles et qui se caractérise initialement par un goitre ferme et régulier qui s’atrophie
avec les années. A l’échographie l’échogénicité est hétérogène. Les anticorps anti-TPO sont positifs.
Les thyroïdites auto-immunes sont plus fréquentes chez les enfants présentant un diabète de type1, une
arthrite juvénile idiopathique, un syndrome de Turner ou une trisomie 21. Elles peuvent aussi s’associer
à d’autres endocrinopathies auto-immunes, rarement dans le cadre d’un syndrome polyglandulaire.
-L’irradiation cervicale dans le cadre d’une radiothérapie pour maladie de Hodgkin peut causer une
hypothyroïdie définitive.
- Le traitement par antithyroïdiens de synthèse ou par iode radioactif dans le cadre d’une maladie de
Basedow peut entrainer une hypothyroïdie.
- La thyroïdectomie
- Les hémangiomes peuvent entrainer une hypothyroïdie de consommation
- Le goitre endémique est encore responsable d’hypothyroïdie dans les régions où il persiste une
carence en Iode.

11.2.2. HYPOTHYROÏDIES CENTRALES

- Chez l’enfant plus grand l’hypothyroïdie centrale est toujours associée à d’autres déficits
hypophysaires (surtout le défict en GH) et doit faire évoquer une tumeur cérébrale ou une histiocytose.
L’IRM cérébrale et l’exploration des autres axes hypophysaires doit être systématique.
[HYPOTHYROÏDIES DE L’ENFANT] Dr A.LADJOUZE 2016

- Une étiologie congénitale peut être diagnostiquée plus tardivement.

12) TRAITEMENT DES HYPOTHYROÏDIES DE L’ENFANT

12.1. BUTS DU TRAITEMENT :

Il s’agit de mettre en route une opothérapie substitutive le plus rapidement possible afin de substituer
la T4l manquante par de la T4l synthétique afin d’éviter ou de réduire le degré de retard psychomoteur.

12.1. ARMES
La L-Thyroxine (T4l) est disponible sous forme de gouttes dans certains pays (1 goutte=5µg). En Algérie,
la forme en goutte n’est pas disponible, nous disposons de la dorme comprimés dosés à 25, 50, 75 et
100µg.
La forme injectable n’a pas d’intérêt en pédiatrie

12.2. MODALITES DE TRAITEMENT

- Il s’agit presque toujours d’un traitement à vie. Le traitement doit être donné le matin de façon
régulière et journalière. Les gouttes doivent être données directement dans la bouche, les comprimés
doivent être coupés et écrasés puis dilués et administrés dans une cuillère ou une seringue directement
dans la bouche, pas dans le biberon
- La posologie initiale doit être élevée autour de 10µg/kg/j (8-12 µg/kg/j) en cas d’hypothyroïdie
congénitale chez le nouveau-né, puis il faudra adapter la posologie en fonction des signes cliniques et du
bilan biologique. Les doses dégrèsseront progressivement, en général la posologie est de 5µg/kg/j à
l’âge de 5 ans.
- La prise de vitamine D de 1 mois doit être reportée jusqu’à normalisation du bilan thyroïdien.
- Dans les hypothyroïdies acquises la posologie est autour de 100%g/m² de surface corporelle
Elle est autour de 5µg/kg/j entre 1 et 5 ans, de 4µg/kg/j de 6 à 12 ans et de 3µg/kg/j chez les
adolescents.
- En cas d’hypothyroïdie centrale, un déficit corticotrope associé doit être traité par hydrocortisone afin
de ne pas décompenser une insuffisance surrénalienne

12.3. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

La surveillance du traitement s’effectue 15 jours après le début du traitement, puis tous les mois
pendant les 6 premiers mois, puis tous les 3 mois pendant jusqu’à 1 ans, puis tous les 6 mois jusqu’à 5
ans puis tous les ans.
Elle consiste en une surveillance clinique à la recherche de signes d’hypothyroïdie évoquant un sous
dosage (constipation, asthénie) ou de signes d’hyperthyroïdie (diarrhée, hyperexcitabilité).
Par ailleurs, il faudra bien sûr évaluer la croissance staturopondérale (courbe de croissance), l’âge
osseux et le développement psychomoteur.
La surveillance est aussi biologique. Chez l’enfant il s’agira de doser la T4l qui doit être dans la limite
supérieure de la norme et la TSH qui doit être dans les valeurs normales basses.

12.4. RESULTATS DU TRAITEMENT ET PRONOSTIC

Le pronostic est lié à la croissance staturo-pondérale et surtout au développement neurologique
Il dépendra :
[HYPOTHYROÏDIES DE L’ENFANT] Dr A.LADJOUZE 2016

- De l’étiologie : une athyréose est plus grave qu’une ectopie thyroïdienne

- De l’âge au début du traitement et de l’assiduité de la prise du traitement
- On sait que si le quotient intellectuel commence à se dégrader dès que l’on dépasse J10 de vie
pour mettre en route le traitement.

13) DEPISTAGE NEONATAL SYSTEMATIQUE

Afin d’éviter le retard de diagnostic et de mise en route du traitement chez les enfants atteints
d’hypothyroïdie congénitale, la plupart des pays développés ont mis en route un dépistage néonatal
systématique de l’hypothyroïdie congénitale associé à d’autres pathologies graves mais pouvant être
traitées avant l’apparition de signes cliniques. Il s’agit de prélever de façon systématique quelques
gouttes de sang chez tous les enfants venant au monde. Ce sang est récolté sur un papier buvard qui
sera analysé et on y dosera la TSH. Si celle-ci dépasse un certain seuil, le diagnostic d’hypothyroïdie
primaire est évoqué et la famille du nouveau-né est convoquée afin de confirmer le diagnostic. Cela
permet en général de pouvoir entreprendre un traitement avant le 10ème jour de vie. Ce dépistage a
révolutionné la prise en charge ces patients atteints d’hypothyroïdie congénitale en permettant d’éviter
l’évolution vers le retard psychomoteur. Seuls les patients atteints d’hypothyroïdie centrale ne sont pas
diagnostiqués. Malheureusement la mise en place du dépistage néonatal n’a pas encore pu être mis en
place dans notre pays.

14) PREVENTION
Elle consiste à dépister systématiquement l’hypothyroïdie dans la fratrie des enfants atteints,
notamment en cas de trouble de l’hormonosynthèse.

15) BIBLIOGRAPHIE
- Structure et physiologie thyroidiennes, V.Vlaeminck,-Guillem, EMC 2011
- Hyperthyroïdie et hypothyroïdie du nouveau-né et de l’enfant, D.Carranza, G.Van Vliet, M.Polak, EMC
2006
- hypothyroïdie congénitale, D.Carranza, G.Van Vliet, M.Polak, annales d’endocrinologie, 2006
- hypothyroïdie congénitale-mise à jour du diagnostic, du traitement et de la génétique, Paediatrica,
2012