Item 310 Elevation de La Creatinine

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Objectifs CNCI

- Devant une élévation de la créatininémie, argumenter les principales hypothèses


diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ

- Clairance / formule de
Cockroft
- Rechercher prise

- Etiologies d'IRA (3 / 2 / 4) médicamenteuse

- Aucune - Arguments pour IRA / IRC


- Eliminer cause
- Obstructif = globe / TR /
obstructive
dilatation
- Bandelette urinaire
- Fonctionnel = DEC / iono
- Prise PA / température
urine-sg
- Echographie rénale
- Organique = BU +
protéinurie 24h

- Généralités

 Définition
 Insuffisance rénale = diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG)
 En pratique
o DFG < 60mL/min → IR certaine
o DFG = 60-90 mL/min → IR si marqueurs d'atteinte rénale (Hu/Pu) persitant ≥ 3M
 Créatinine plasmatique
 Créatinine = déchet endogène non toxique issue du catabolisme de la créatine
musculaire
 Bon moyen d'évaluation du DFG car:
o Elimination exclusivement urinaire
o Totalement filtrée par le glomérule
o Pas de réabsorption et tres peu de sécrétion tubulaire (15%)
 !! Formule de Cockroft non valable (ou mauvaise approximation) si
o Dénutrition sévère ou obésité
o Insuffisance hépato-cellulaire
o Sujet âgé (> 75ans) et enfant
 Valeurs normales
 Créatininémie:
o N = 80-115μM (chez H / 50-90μM chez F)
o Variable selon la masse musculaire: cf. sujet dénutri, athlète ou enfant...
o Si IR = DFG ↓ = créatininémie ↑
 Clairance de la créatinine = estimation du DFG
o N = 90 - 120 mL/min
o Clairance calculée = Formule de Gault et Cockcroft +++
 [(140 - âge) x poids x A] / [créatinine]pl
 avec A = 1.23 chez H / 1.04 chez F
o Clairance mesurée: (peu utilisée en pratique)
 [créatinine]u x Vol u / [créatinine]pl (donc nécessite une diurèse des 24h)
 Diurèse des 24h
o conservée: diurèse > 500mL/24h (ou 20mL/h)
o oligurie: diurèse < 500mL/24h
o anurie: diurèse < 100mL/24h

- Etiologies

 Insuffisance rénale aiguë


 IRA obstructive
o Lithiase urinaire (sujet jeune +++)
 Calcul bilatéral (ou unilatéral sur rein unique)
o Pathologies tumorales (sujet âgé +++)
 HBP / cancer de la prostate / cancer de la vessie
 Tumeur de voisinage: col / rectum / ovaire / utérus
o Pathologie inflammatoire
 Fibrose ou liposclérose rétroperitonéale
 IRA fonctionnelle
o Hypovolémie vraie
 Déshydratation extra-cellulaire (DEC) (cf item 219)
 Pertes extra-rénales: cutanées / digestives / 3ème secteur
 Pertes rénales: levée d'obstacle / polyurie osmotique / diurètique
 Syndrome hémorragique +/- état de choc
o Hypovolémie efficace
 Etats oedémateux majeurs
 Hypoprotidémie: syndrome néphrotique / IHC / dénutrition
 Insuffisance cardiaque congestive: IVD ou ICG
 Décompensation oedémato-ascitique de cirrhose
 Médicaments interférant avec hémodynamique rénale (↓ DFG) (PMZ)
 AINS (→ vasoconstriction de l'a. afférente par inhibition des PG)
 IEC et ARA II (→ vasoD de l'a. efférente par inhibition de l'AT II)
 IRA organique
o Nécrose tubulaire aiguë (NTA) = 80% des cas
 Par ischémie: hypotension sévère persistante (DEC / choc)
 Par toxicité: Mdts néphrotoxiques (iode) / pigments (hémolyse /
rhabdomyolyse)
 Par obstruction: syndrome de lyse tumorale / myélome
o Néphropathie glomérulaire aiguë (cf item 264)
 SNA sur GN post-SGA / GNRP débutante
o Néphropathie interstitielle aiguë (cf item bonus)
 Immuno-allergiques +++ : sulfamides, ampicilline, FQ, AINS
o Néphropathie vasculaire aiguë (cf item 134)
 SHU / emboles de cholestérol / PAN / infarctus segmentaire rénal
 Insuffisance rénale chronique
 Néphropathies glomérulaires = 50% (cf item 264)
o Néphropathie diabétique: diabète de type 2 ++
o NG chroniques primitives: maladie de Berger (GN à IgA) ++
o NG chroniques secondaires: LED +++ / amylose ++
 Néphropathies vasculaires = 20% (cf item 134)
o Néphroangiosclérose +++
 Néphropathies tubulo-interstitielles = 10% (cf item bonus)
o Néphropathie de reflux ++ (3%)
 Néphropathies héréditaires = 10% (cf item 277)
o Polykystose rénale autosomique dominante (PKRAD) +++
 !! Etiologie indéterminée: >10%

- Diagnostic

 Diagnostic positif d'insuffisance rénale


 Il est biologique: IR si clairance de la créatinine (~ DFG) < 90mL/min
 En pratique, si DFG < 60mL/min = IR indiscutable
 Diagnostic différentiel entre IRA et IRC
 Eléments en faveur d'une IRC
o Anamnèse
 Anciens dosages élevés de créatininémie
 Atcd néphrologiques et généraux: diabète, HTA, etc.
 Signes urémiques chroniques: asthénie, nycturie, crampes, etc.
o Imagerie = taille des reins diminuée
 Echographie: reins < 10 cm
 ASP: reins < 3 vertèbres L1
o Biologie
 Anémie normochrome normocytaire arégénérative (cf défaut d'EPO)
 Hypocalcémie: [Ca] < 2.2 mM (cf deefaut de conversion en Vit D active)
 Exceptions à connaitre

IRA IRC

o Avec reins de taille


normale (4)
 Diabète ++ / Amylose
o Avec anémie
 Hydronéphrose
 Choc hémorragique
bilatérale
 Sd hémolytique et
 Polykystose rénale
urémique
(PKRAD)
o Avec hypocalcémie
o Sans hypocalcémie
 Syndrome de lyse tumoral
 Sarcoïdose / Myélome
 Rhabdomyolyse
o Sans anémie
 Polykystose rénale
(PKRAD)

 Diagnostic étiologique
 Si insuffisance rénale aiguë
o IRA obstructive
 Clinique
 Terrain: Atcd de lithiase / HBP / cancer des voies urinaires
 Signes fonctionnels: fièvre / signes urinaires / douleur lombaire
 Signes physiques: globe vésical / touchers pelviens (TR pour HBP) PMZ
 Diurèse: conservée voire ↑ / urines troubles +/- hématurie
 Paraclinique
 ASP: recherche calculs radio-opaques / évaluer taille des reins
 Echographie rénale +++ : recherche dilatation pyélo-calicielle
o IRA fonctionnelle
 Clinique
 Terrain: insuffisance cardiaque / diarrhée / diabète (Sd cardinal)
 Signes de DEC: hypotension orthostatique / tachycardie / perte de poids
 Paraclinique
 NFS: rechercher hémoconcentration (cf DEC)
 Ionogramme urinaire et sanguin: recherche activation SRAA

IRA IRA
fonctionn organiq
elle ue

!! même (urée/
> 100 < 100
unité créat)p

[urée] U/P > 10 < 10


Réabsorpti
on H2O [créat]
> 30 < 30
U/P

> 20
[Na]u < 20 mM
Réabsorpti mM
on Na+
FE Na < 1% > 1%

Excrétion [Na]u/
<1 >1
K+ [K]u

o IRA organique
 Clinique
 Bandelette urinaire (BU) : rechercher protéinurie / hématurie
 Rechercher signes associés: HTA / oedème / signes extra-rénaux
 Paraclinique
 Protéinurie des 24h +++ : quantifier protéinurie / hématurie
 Synthèse

NG NV NI
NTA
aiguë aiguë aiguë

HTA - +/- + -

oedèmes - +/- - -

protéinurie - + +/- +/-

hématurie - + + +/-

leucocyturie - - - +

 Si insuffisance rénale chronique


o Clinique
 Pour NG: BU +++ / rechercher protéinurie et hématurie / s. associés
 Pour NV: rechercher HTA / localisations d'athéroS / souffle de l'a. rénale
 Pour NTI: rechercher prise médicamenteuse / Atcd d'IU et de lithtiase
 Pour NH (PKRAD): rechercher atcd familiaux / palpation des reins
o Bilan paraclinique systématique en 1ère intention (13) (HAS 2007)
 Positif: créatinine avec calcul de la clairance
 Evaluation du retentissement
 Uricémie / urée sanguine
 Ionogramme sanguin (Na-K-Cl-HCO3-)
 Bilan phospho-calcique (sang-urines)
 EPP: protidémie / albuminémie
 NFS-plaquettes
 Exploration d'une anomalie lipidique (EAL)
 Orientation étiologique
 Echographie rénale +/- vésicale (hydronéphrose)
 ECBU avec étude du sédiment ou ECQU
 Protéinurie des 24h / ionogramme urinaire
 Glycémie
 Pré-thérapeutique
 Echo-doppler des artères rénales avant d'introduire l'IEC
o Bilan de seconde intention
 si néphropathie glomérulaire: bilan immunologique et PBR (cf item 264)
 si néphropathie vasculaire: échoD a. rénales / bilan du terrain (cf item 134)
 si néphropathie tubulo-interstitielle: cystographie rétrograde (cf item bonus)

- Synthèse: CAT devant une élévation de la créatinine

 1. Poser le diagnostic positif d'IR


 [créatinine] > 115μM
 Clairance < 90mL/min (formule de Cockroft)
 2. CAT immédiate
 ARRÊT des médicaments néphrotoxiques
 Rechercher SdG: [hyperkaliémie / acidose / OAP / anurie]
 3. Déterminer si c'est une IR aiguë ou chronique
 Anamnèse / imagerie / biologie
 4. Rechercher le diagnostic étiologique
 a. Toujours éliminer une IR obstructive en 1er
 b. puis rechercher une IR fonctionnelle (IRA +++)
 c. enfin, chercher une étiologie organique
 Néphropathie glomérulaire
 Néphropathie tubulaire
 Néphropathie interstitielle
 Néphropathie vasculaire

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