Formulaire de Plainte PDF

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PROTÉGÉ
(une fois complété)

FORMULAIRE DE PLAINTE
VOS COORDONNÉES (Vous êtes la partie plaignante)

Prénom Nom de famille

Adresse postale

Ville ou localité Province Code postal

Numéro de téléphone Numéro de téléphone Numéro de cellulaire Numéro télécopieur


au domicile (incluant au travail (incluant (incluant indicatif (incluant indicatif
indicatif régional) indicatif régional) régional) régional)

À quel numéro peut-on vous joindre le jour ? ☐Domicile ☐Travail ☐Cellulaire

Quels pronoms aimeriez-vous que nous utilisions pour vous designer lors du traitement de
votre plainte? (il, elle, iel, etc.)

Adresse courriel à laquelle vous nous autorisez à envoyer des renseignements personnels
concernant votre plainte :

Lorsque vous déposez votre plainte, la Commission considère que vous acceptez
qu’elle partage votre adresse électronique avec le défendeur : sauf si la plainte
concerne le harcèlement sexuel. Dans tous les autres cas, il vous appartient d’informer
la Commission si vous ne souhaitez pas que nous partagions votre adresse
électronique avec le défendeur.
Cochez la case si vous avez un appareil ATS (téléphone à texte) ☐
La Commission reconnaît qu’il lui incombe de veiller à ce que toutes les personnes ayant des
besoins individuels reçoivent les mesures d’adaptation dont elles ont besoin pour participer
pleinement et équitablement au processus de plainte. Les besoins individuels sont des
besoins précis liés à l’un des motifs de discrimination prévus par la Loi. Est-ce que vous ou
votre représentant avez besoin de mesures d’adaptation pour participer à la procédure
de plainte?

Cochez la case qui s’applique à votre situation (si aucun énoncé ne s’applique, veuillez
communiquer avec la Commission)
☐ Citoyen canadien
☐ Résident permanent
☐ Est entré au Canada muni d’un visa de visiteur, d’étudiant ou de travailleur étranger.
Il est de votre responsabilité de nous informer si vos coordonnées changent pendant le
traitement de la plainte, à défaut de quoi ce dernier pourrait être retardé ou votre dossier
pourrait être fermé.

COORDONNÉES D’UNE AUTRE PERSONNE CONTACT

Veuillez fournir les coordonnées d’une personne que la Commission pourrait appeler si elle
n’arrive pas à vous joindre. Cette personne peut être un membre de votre famille ou un ami.

Nom de la personne contact

Numéro de téléphone au Numéro de téléphone au Numéro de cellulaire (incluant


domicile (incluant indicatif travail (incluant indicatif indicatif régional)
régional) régional)

Courriel

COORDONNÉES DE VOTRE REPRÉSENTANT

Vous n’avez pas besoin d’engager un avocat ou un autre représentant pour déposer une plainte.

☐ Je n’ai pas un représentant

Si vous choisissez d’embaucher un avocat, veuillez fournir ses coordonnées :

Nom de votre représentant Cabinet

Adresse postale

Ville ou localité Province Code postal

Téléphone au travail Numéro de cellulaire Télécopieur (incluant indicatif


(incluant indicatif (incluant indicatif régional) régional)
régional)

Courriel

Je désire que l’information au sujet de ma plainte soit envoyée : (choisissez une seule option)
☐ uniquement à moi;
☐ uniquement à mon représentant; ou
☐ à mon représentant avec copie à moi.
PROCÉDURES DE RÈGLEMENT DE GRIEFS OU AUTRES RECOURS
Êtes-vous membre d’un syndicat ou d’un organisme équivalent? ☐ Oui ☐ Non
☐ J’autorise la Commission à contacter mon syndicat (ou autre) au sujet de ma plainte.
Dans l’affirmative, veuillez fournir les renseignements suivants :

Nom de votre syndicat ou de l’organisme équivalent

Nom de votre représentant syndical

Cellulaire Téléphone au travail


(incluant indicatif régional) (incluant indicatif régional)

Courriel
VOTRE PLAINTE

Votre nom:

ORGANISATION CONTRE LAQUELLE VOUS DÉPOSEZ UNE PLAINTE


(Il s’agit de la partie mise en cause)

S’il y a plus d’un mis en cause, vous devez déposer une plainte distincte contre chacun d’eux.

Nom de l’entreprise, de l’organisation ou de l’association

Dans quelles ville et province (ou territoire) la situation discriminatoire s’est-elle produite?
(Si les événements se sont déroulés en dehors du Canada, veuillez appeler la Commission)

Ville ou localité Province ou territoire

Quand la discrimination a-t-elle eu lieu ? (le dernier acte jugé discriminatoire doit avoir eu
lieu il y a moins d’un an, mais certaines exceptions peuvent s’appliquer)
Date de début (jj/mm/aaaa) Dernière date (jj/mm/aaaa)

J’ai de bonnes raisons de croire que j’ai fait l’objet de discrimination par le mis en
cause, pour le ou les motifs de discrimination suivants (Cochez uniquement les motifs qui
s’appliquent à votre plainte) :
☐ Race
☐ Origine nationale ou ethnique
☐ Couleur
☐ Religion
☐ Âge
☐ Sexe (inclut grossesse et accouchement)
☐ Orientation sexuelle
☐ Identité ou expression de genre
☐ État matrimonial
☐ Situation de famille
☐ Caractéristiques génétiques
☐ Déficience
☐ État de personne graciée
Dites-nous ce qui vous est arrivé. Il est important d’expliquer comment vous vous
identifiez à un ou des motifs de discrimination, le traitement que vous avez subi,
pourquoi vous croyez que le traitement que vous avez subi est attribuable au ou aux
motifs ET quand le traitement a eu lieu.

Veuillez répondre aux questions suivantes dans votre dossier de plainte. Si vous ne répondez
pas à ces questions dans votre dossier de plainte, il pourrait y avoir des retards dans le
traitement de votre plainte ou votre plainte pourrait ne pas répondre aux critères
d’acceptabilité.

Questions auxquelles vous devez répondre dans votre plainte :


1. Comment vous identifiez-vous aux motifs de discrimination que vous avez cochés dans
ce formulaire? (Par exemple, si vous avez choisi l’origine nationale ou ethnique,
indiquez d’où vous venez sur le plan géographique, culturel ou historique, p. ex., je suis
Cri.e, je suis Indien.ne de l’Est)
2. Comment avez-vous été traité par l’entreprise, l’organisation ou l’association et en quoi
avez-vous été désavantagé par ce traitement?
3. Pourquoi croyez-vous que le traitement que vous avez subi est attribuable aux motifs
auxquels vous vous identifiez?
4. Quand ces événements se sont-ils produits?
5. En quoi ces événements vous ont-ils nui?
6. Comment avez-vous tenté de régler la situation?

Vous pouvez aussi choisir de répondre à ces questions sur des feuilles séparées (max. trois
(3) pages). Si vous avez d’autres documents pour appuyer votre plainte, conservez-les avec
vous. On pourrait vous les demander au cours du traitement du dossier.
MÉDIATION
Dans le cadre de la médiation, un médiateur formé par la Commission travaille avec vous et le
défendeur pour trouver une solution à la plainte (règlement). Les médiateurs sont impartiaux. Cela
signifie qu’ils ne représentent ni vous ni le défendeur. La médiation et le règlement sont tous deux
volontaires.
Les avantages de la médiation sont les suivants :
• Aisance. Vous n’avez pas besoin d’être dans la même pièce que le défendeur pour
participer.
• Confidentialité. Ce qui est dit pendant la médiation n’est partagé avec personne.
• Efficacité. La procédure est beaucoup plus rapide si vous et le défendeur parvenez à
régler la plainte.
• Souplesse. Vous pouvez chercher des solutions par la médiation qui ne sont pas
disponibles auprès du Tribunal canadien des droits de la personne (Tribunal).
• Équité. Vous pouvez vous présenter avec votre représentant ou une personne de
confiance.
• Gratuité. La participation à la médiation ne vous coûte rien.
Veuillez noter que c’est peut-être la seule occasion que vous aurez d’accéder à la
médiation par l’entremise de la procédure de la Commission. Consultez la FAQ sur le
formulaire de plainte pour obtenir de plus amples renseignements.

Acceptez-vous de participer à la médiation?


 Oui.
 Non.
 Je ne suis pas certain. J’aimerais avoir plus de renseignements sur la médiation avant de
prendre ma décision.
CONSENTEMENTS

La Commission canadienne des droits de la personne (Commission) a besoin de votre


consentement à chacune des trois déclarations suivantes pour accepter votre plainte. La
Commission protégera tous vos renseignements personnels en vertu de la Loi sur la
protection des renseignements personnels
☐ Les renseignements contenus dans ce formulaire de plainte sont vrais, autant que je sache.
☐ J’autorise la Commission à recueillir mes renseignements personnels liés à la plainte (tels que
les renseignements me concernant dans ce formulaire de plainte) et à les utiliser pour traiter ma
plainte en matière de droits de la personne.
☐ Je comprends que pour traiter ma plainte, les personnes et les organismes qui ont été
impliqués dans ce qui m’est arrivé peuvent avoir besoin de fournir à la Commission des
renseignements, de vive voix ou dans des documents, qui se rapportent à moi et à ma
plainte. J’autorise donc les personnes identifiées par la Commission à lui fournir les
renseignements dont elle a besoin pour traiter ma plainte. Par exemple :
• Si votre plainte concerne votre emploi, la Commission peut avoir besoin de vos dossiers
d’emploi.

• Si votre plainte concerne un handicap, la Commission peut avoir besoin de votre dossier
médical.

• Si votre plainte est liée à la Loi de l’impôt sur le revenu, y compris vos impôts ou vos
avantages fiscaux, la Commission peut obtenir vos renseignements de contribuable auprès
de l’Agence du revenu du Canada.

Les trois consentements suivants sont facultatifs. Je comprends que si je ne les accepte
pas, la Commission traitera quand même ma plainte.

Dans certains cas, un autre organisme fédéral (p. ex., l’Office des transports du Canada ou
le Conseil de la radiodiffusion et des télécommunications canadiennes) peut avoir la
compétence pour traiter les questions soulevées dans une plainte. Si c’est le cas, le fait de
nous donner l’autorisation de partager votre plainte avec l’organisme approprié peut
contribuer à un traitement plus rapide de votre plainte.

☐ (Facultatif) J’autorise la Commission à partager ma plainte et mes coordonnées avec un autre


organisme, afin de déterminer l’organisme approprié pour traiter ma plainte et de transférer ma
plainte à cet organisme, qui pourra traiter la plainte de manière plus appropriée.
CONSENTEMENTS (suite)

La Commission applique la Loi canadienne sur les droits de la personne (LCDP). La LCDP
ne s’applique qu’aux prestataires de services et aux employeurs sous réglementation
fédérale. Les provinces et les territoires ont chacun leurs propres organismes de défense
des droits de la personne et leurs propres lois qui protègent les gens contre la
discrimination. Parfois, il peut être difficile de savoir si une plainte est de compétence
fédérale ou provinciale.

Si votre plainte semble relever d’une loi provinciale ou territoriale, le fait de nous donner le
consentement de partager votre plainte avec la commission ou le tribunal des droits de la
personne de la province ou du territoire concerné peut contribuer à un traitement plus
rapide de votre plainte.

☐ (Facultatif) J’autorise la Commission à communiquer ma plainte et mes coordonnées à


l’organisme provincial ou territorial des droits de la personne qui semble avoir la compétence
nécessaire pour traiter ma plainte et à transférer ma plainte à cette commission ou ce tribunal des
droits de la personne.

La Commission élabore parfois des politiques et des guides, et prépare des rapports ou
d’autres informations statistiques à des fins d’élaboration de politiques, de recherche et
d’éducation du public à l’appui de son mandat en vertu de l’article 27 de la LCDP.

☐ (Facultatif) J’accepte que la Commission utilise les renseignements fournis dans ma plainte
pour l’aider à faire des recherches et à traiter les questions relatives aux droits de la personne au
Canada. Je comprends que la Commission n’inclura jamais mes renseignements personnels ou
d’autres renseignements permettant de m’identifier dans un rapport public, et que mes
renseignements personnels sont toujours protégés par les lois sur les renseignements
personnels.

Signature du plaignant : ________________________________

Nom (en caractères d’imprimerie) : _______________________________

Date : _________________

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