Recommendation Forms

Recommandation missionnaire
Koffi J. Kouassi
Habitat
Yamoussoukro
Cote d'Ivoire
Renseignements personnels
Prénom (deuxième Nom (suffixe) Date de disponibilité pour
Kouadio prénom) Parfait Je servir
N'da Kouame
n'est
pas
d'autre
nom a
par
mon
propre
NOM
Adresse postale
Ville Canton, département, Code postal

Yamoussoukro État ou province
Yamoussoukro
Pays District Aéroport
Côte d’Ivoire ABJ
Il peut s’avérer nécessaire que le département missionnaire communique avec vous de manière
périodique. Veuillez fournir les renseignements suivants.
Téléphone du domicile (indiquez l’indicatif local) Téléphone portable (mentionnez l’indicatif
47-99-00-76 international)
87-47-38-59
Adresse électronique
kouamepk95@gmail
États, provinces ou pays où vous avez vécu récemment (ou pendant un long séjour)
J'ais passé tout ma vie dans mon pays natale et surtout dans la ville de
Yamoussoukro
Adresse de correspondance, si différente de l’adresse de votre domicile
Canton, département,
Ville Code postal
État ou province
Pays District
Téléphone (indiquez le code régional)
Date de confirmation Date de naissance

26 juil. 2009 23 avr. 1995
Sexe Situation matrimoniale actuelle Avez-vous déjà été
Homme Femme Célibataire Marié Veuf ou Divorcé(e)
veuve
Avez-vous déjà été arrêté ? Avez-vous un casier judiciaire ? Avez-vous été condamné pour un délit ?
Oui Non Oui Non Oui Non
(Si la réponse est oui à l’une de ces questions, expliquez en donnant la date d’arrestation, l’accusation et la résolution.)
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Prénom (deuxième prénom) Nom (suffixe) Numéro de certificat de Date de naissance Sexe
Kouadio N'da Kouame Parfait Je membre (Âge) Homme
0010059054940 23 avr. 1995 (28)
n'est
pas
d'autre
nom a
par
mon
propre
NOM
Renseignements sur la citoyenneté
Nationalité de naissance Lieu de naissance (ville, Pays de Nationalité actuelle Si vous avez la double
Côte d’Ivoire état/province/région) naissance Côte d’Ivoire nationalité, indiquez la
Yamoussoukro(Cote Côte d’Ivoire seconde nationalité.
d'Ivoire)
Avez-vous un acte de naissance ? Êtes-vous actuellement citoyen légal de votre pays de résidence ? Si la réponse est non, indiquez votre statut
Oui Non actuel dans votre pays de résidence.
Oui Non
Avez-vous déjà vécu dans un pays sans les documents Si oui, veuillez fournir les date, lieux et situations dans lesquels vous avez vécu dans un pays sans les
légaux pour être dans ce pays? documents légaux pour être dans ce pays.
Oui Non
Êtes-vous resté dans un pays après la date de validité Si oui, veuillez fournir les dates et la situation dans laquelle vous êtes resté dans un pays après la date de
de votre visa ? validité de votre visa.
Oui Non
Votre nationalité vous empêche-t-elle de voyager en Quelles sont les nationalités de vos ancêtres ?
dehors du pays où vous vivez ?
Oui Non
Détenez-vous un passeport en cours de validité ? Quelle est la date d’expiration de votre passeport ?
Oui Non
Saisissez le prénom tel qu’il apparaît sur le (deuxième prénom) Nom (suffixe)
passeport. N'da Kaouame Parfait
Kouadio
Numéro de passeport Pays d’émission
Côte d’Ivoire
Renseignements personnels
Avez-vous un permis de conduire en cours de validité ? Autres papiers d’identité Type de papiers d’identité
Oui Non Oui Non
Votre prénom tel qu’il apparaît (deuxième prénom) Nom (suffixe) Numéro d’identification
sur votre carte d’identité
Pays Canton, département, État ou province Date d’expiration
Votre permis de conduire a-t-il déjà été suspendu ?

Oui Non

0010059054940 23 avr. 1995 (28)
n'est
pas
d'autre
nom a
par
mon
propre
NOM
Renseignements du père
Prénom Deuxième prénom Nom Le père est membre Le père est décédé
Kra Kouadio Djonni Oui Non Oui Non
Lieu de naissance du père (ville, État, province ou département) Profession du père
Houelé Koumanou Force de la Garde Républicaine(militaire).
Adresse postale du père, si elle est différente de la vôtre
Ville Canton, département, État ou province Code postal
Pays District
Téléphone du domicile (indiquez l’indicatif local) Adresse électronique
Numéro de téléphone portable (précisez le pays et incluez l’indicatif

Cochez ici si vous NE VOULEZ PAS que votre père soit contacté.
international)
Renseignements sur la mère

Prénom Deuxième prénom Nom La mère est membre La mère est décédée
Pokou Kra Oui Non Oui Non
Lieu de naissance de la mère (ville, État, province ou département) Profession de la mère
Houélé Koumanou Commerçante de Vivrier.
Adresse postale de la mère, si elle est différente de la vôtre
Pays District

international) Cochez ici si vous NE VOULEZ PAS que votre mère soit contactée.
Renseignements sur le domicile et le soignant

Vous vivez avec : Tuteur (Autre) Lien de parenté
Les deux Uniquement Uniquement Autre
parents la mère le père (nom)
Si vous ne vivez pas avec vos deux parents, veuillez expliquer pourquoi.
Adresse de l’aidant, s’il ne s’agit pas de l’un de vos parents et si son adresse est différente de la vôtre.
Pays District

international) Cochez ici si vous NE VOULEZ PAS que cette personne soit contactée.
Autres membres de la famille qui ont fait une mission

Le père a fait une mission La mère a fait une mission Les grands-parents ont fait une mission
Oui Non Oui Non Oui Non
Si la réponse est oui, donnez le nom de la mission. Si la réponse est oui, donnez le nom de la mission. Si la réponse est oui, donnez le nom de la mission.
L’un de vos parents, frères, sœurs, grands-parents, ou votre petit(e) ami(e) est-il/elle actuellement en mission ?
Si c’est le cas, donnez le nom, le lien de parenté et la mission de chaque personne.
Mon grand frère a faire une Mission Benin et Togo mais il a déjà finir.

Études et service du missionnaire potentiel
Koffi J. Kouassi
Habitat
Yamoussoukro
Cote d'Ivoire
0010059054940 23 avr. 1995 (28)
n'est
pas
d'autre
nom a
par
mon
propre
NOM
Renseignements sur la langue
Quelle est votre langue principale? Note moyenne
Baoulé B+
Indiquez toutes les autres langues que Quel est votre niveau d’expression dans Nombre d’années passées à étudier au Note moyenne
vous parlez. la langue ? cours des cinq dernières années.
(Remplissez cette colonne pour les
langues autres que votre langue
maternelle.)
En quelle langue souhaitez-vous que votre lettre d’appel soit imprimée ?

Anglais
Indiquez si cela vous intéresse d’apprendre une langue.
Très intéressé(e) Intéressé(e) Peu intéressé(e) Pas intéressé(e)
Évaluez votre capacité à apprendre une langue pendant votre mission.
Très bien Bien Assez bien Sans succès
Études et expérience professionnelle
Date d’obtention du diplôme ou
Plus haut diplôme obtenu Vous avez obtenu, ou allez obtenir :
de l’équivalence
CEPE Baccalauréat ou diplôme de fin de cycle secondaire Équivalent Aucun
07 juin 2011
Pendant combien
d’années avez-vous Êtes-vous diplômé du
Évaluez vos résultats à l’école.
assisté au séminaire ou séminaire ?
Excellent Très bon Bon Moyen Médiocre Mauvais à l’institut ? Oui Non
3
Nombre d’années Diplôme
0
Matière principale Établissement scolaire
Lycée Moderne 1(BAD)
Nombre d’années Diplôme
Matière principale Établissement scolaire

Aucune
Activités extrascolaires, talents spéciaux, passe-temps et accomplissements particuliers
Appels dans l’Église et expérience de dirigeant(e)

Greffier de Paroisse
Expérience professionnelle en dehors de chez soi (donnez le nombre d’années pour chaque emploi).
Bureau :
Comptabilité générale Traitement de texte Ordinateurs
Mots/minute
Détails

Études et service du missionnaire potentiel
Koffi J. Kouassi
Habitat
Yamoussoukro
Cote d'Ivoire
Renseignements militaires
Êtes-vous actuellement dans l’armée ou y avez-vous été ? Nom du corps d’armée ou de la branche d’affectation pour le service militaire
Oui Non
Votre pays a-t-il une conscription ou un service militaire obligatoire qui vous oblige Si oui, vous êtes-vous acquitté de vos obligations militaires ?
à servir dans l’armée ? Oui Non
Oui Non
Si non, avez-vous reçu une exemption ou êtes-vous réformé de votre obligation Si non, quand pensez-vous être appelé pour votre service militaire ?
militaire, ou allez-vous en obtenir une ? 6 mois 12 mois 18 mois 24 mois ou plus
Oui Non
Commentaires du candidat Expliquez toute situation particulière que les Frères devraient prendre en considération pour votre appel en mission.
Expliquez les circonstances ou les situations dont les Autorités générales doivent tenir compte en vous attribuant votre appel en mission.

Renseignements de l’unité du candidat missionnaire
Koffi J. Kouassi
Habitat
Yamoussoukro
Cote d'Ivoire
0010059054940 23 avr. 1995 (28)
n'est
pas
d'autre
nom a
par
mon
propre
NOM
Renseignements de l’unité d’origine
Paroisse ou branche d’origine Numéro d’unité Pieu ou mission d’origine Numéro d’unité
Habitat Ward 343005 Bouake Cote d'Ivoire Stake 2072475
Nom de l’évêque ou du président de branche d’origine Nom du président de pieu ou de mission d’origine
Koffi J. Kouassi Gondouai E. Dih
Adresse postale (y compris le pays) Adresse postale (y compris le pays)
Habitat Cité de l' Air
Yamoussoukro Bouake
Cote d'Ivoire Cote d'Ivoire
Téléphone du domicile Téléphone du lieu de travail Téléphone portable Téléphone du domicile WorkPhoneLabel Téléphone portable
(indiquez le code régional) (indiquez le code régional) (indiquez le code régional) (indiquez le code régional) (indiquez le code
régional)
07-58-38-48-17 07-58-38-48-17
07-87-25-28-18
Adresse électronique Télécopie Adresse électronique Télécopie
[email protected] [email protected]
Envoyer les renseignements de l’unité (Si autre que l’unité d’origine)
Paroisse ou branche Numéro d’unité Pieu ou mission Numéro d’unité
Nom de l’évêque ou du président de branche Nom du président de pieu ou de mission
Yamoussoukro Bouake
Téléphone du domicile Téléphone du lieu de travail Téléphone portable Téléphone du domicile Téléphone du lieu de Téléphone portable
(indiquez le code régional) (indiquez le code régional) (indiquez le code régional) (indiquez le code régional) travail (indiquez le code (indiquez le code
régional) régional)
07-58-38-48-17 07-58-38-48-17
07-87-25-28-18
Renseignements de l’unité qui finance (Si autre que l’unité d’origine)
Yamoussoukro Bouake
Téléphone du domicile Téléphone du lieu de travail Téléphone portable Téléphone du domicile Téléphone du lieu de Téléphone portable
(indiquez le code régional) (indiquez le code régional) (indiquez le code régional) (indiquez le code régional) travail (indiquez le code (indiquez le code
régional) régional)
07-58-38-48-17 07-58-38-48-17
07-87-25-28-18
Renseignements sur l’unité du membre (Si autre que l’unité d’origine)

Morofe Ward 2145421 Bouake Cote d'Ivoire Stake 2072475
Bagrou R. Kadi Gondouai E. Dih
Morofe Boutique Noir Cité de l' Air
Yamoussoukro Bouake
Téléphone du domicile Téléphone du lieu de travail Téléphone portable Téléphone du domicile Téléphone du lieu de travail Téléphone portable
(indiquez le code régional) (indiquez le code régional) (indiquez le code régional) (indiquez le code régional) (indiquez le code régional) (indiquez le code
régional)
73-04-08-86 59-97-35-40
07-87-25-28-18

Antécédents de santé personnelle du missionnaire potentiel
Koffi J. Kouassi
Habitat
Yamoussoukro
Cote d'Ivoire
0010059054940 23 avr. 1995 (28)
n'est
pas
d'autre
nom a
par
mon
propre
NOM
Veuillez répondre à toutes les questions suivantes. Soyez honnête avec vous-même, avec votre médecin et avec le Seigneur. De
graves difficultés peuvent résulter de renseignements incomplets ou inexacts. Ne gardez pour vous et ne niez aucun renseignement
de santé.
Légende : Actuel = se produit actuellement ; Passé = s’est produit dans le passé mais est résolu ; Jamais = ne s’est jamais produit
Actuel Passé Jamais Difficultés persistantes provenant de graves blessures ou malformations de votre tête ou commotion
1.
cérébrale répétée
Actuel Passé Jamais Malvoyance, glaucome, ou cataractes (lunettes ou verres de contact nécessaires, infection oculaire
2.
chronique)
Actuel Passé Jamais 3. Problèmes pour entendre une conversation normale (besoin de prothèse auditive)
Actuel Passé Jamais 4. Sinusite, maux de gorge, infections des oreilles ou obstruction nasale récurrents
Actuel Passé Jamais Maladies pulmonaires, emphysème, tuberculose, respiration courte, sang dans les crachats ou
5.
saignement pendant la toux, expectoration colorée ou pneumothorax
Actuel Passé Jamais 6. Rhume des foins ou allergies
Actuel Passé Jamais 7. Asthme
Actuel Passé Jamais Hypertension artérielle, trouble du rythme cardiaque, cardiopathie congénitale, maladie coronarienne,
8.
cardiomyopathie
Actuel Passé Jamais 9. Varices ou thrombophlébites
Maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, brûlures d’estomac, reflux, syndrome du côlon irritable,
Actuel Passé Jamais 10. diarrhée chronique, saignement rectal, maladie cœliaque, intolérance au gluten ou autres problèmes
gastro-intestinaux
Actuel Passé Jamais 11. Maladie de la vésicule ou lithiase des voies biliaires, hépatite, cirrhose ou autres problèmes hépatiques
Actuel Passé Jamais 12. Hernie ou varicocèles
Actuel Passé Jamais 13. Diabète
Actuel Passé Jamais 14. Hypoglycémie
Actuel Passé Jamais 15. Problèmes thyroïdiens ou autres problèmes hormonaux ou perte de poids inexpliquée
16. Problèmes rénaux ou urinaires
Actuel Passé Jamais 16.1 Calculs rénaux
Actuel Passé Jamais 16.2 Incontinence ou énurésie (incontinence nocturne)
Actuel Passé Jamais 17. Maladies sexuellement transmissibles
Actuel Passé Jamais 18. Problèmes cutanés, comme l’eczéma ou le psoriasis
Actuel Passé Jamais 19. Acné nécessitant un traitement
Actuel Passé Jamais 20. Sensibilité au soleil
Actuel Passé Jamais 21. Tatouages
Actuel Passé Jamais Blessure au dos ou au cou, arthrite, spondylite, douleurs dorso-lombaires ou cervicales chroniques, ou
22.
difficultés à soulever des poids
Problèmes aux membres supérieurs : amputation partielle ou malformation, paralysie, douleurs
23.
articulaires, arthrose ou autres problèmes
Actuel Passé Jamais 23.1 Épaule
Actuel Passé Jamais 23.2 Coude
Actuel Passé Jamais 23.3 Main ou poignet
Actuel Passé Jamais 23.4 Autre membre supérieur

Membres inférieurs—amputation partielle ou malformation, paralysie, douleurs articulaires, arthrose ou

24. autres problèmes dans :
Actuel Passé Jamais 24.1 Pied
Actuel Passé Jamais 24.2Cheville
Actuel Passé Jamais 24.3 Genou
Actuel Passé Jamais 24.4 Hanche
Actuel Passé Jamais 24.5 Autres extrémités inférieures (comme des ongles incarnés)
25. Maux de tête fréquents ou graves
Actuel Passé Jamais 25.1 Migraine
Actuel Passé Jamais 25.2Tension ou autres maux de tête

Souffrez-vous d’une maladie affectant le système nerveux et entraînant une faiblesse ou une perte
Actuel Passé Jamais 26. sensorielle telle que la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson ou des séquelles d’un accident
vasculaire cérébral entraînant les mêmes effets ?
Actuel Passé Jamais 27. Convulsions ou épilepsie
Actuel Passé Jamais Sensations fréquentes d’être malade ou facilement fatigué, anémie ou tendance à avoir des
28.
hémorragies
Actuel Passé Jamais 29. Syndrome de fatigue chronique ou fibromyalgie
Actuel Passé Jamais 30. Insomnie, difficulté d’endormissement ou noctambulisme
Actuel Passé Jamais 31. Tumeurs, cancers, leucémie, chimiothérapie, radiothérapie ou implant d’organe
Actuel Passé Jamais 32. Endométriose, règles douloureuses, pertes vaginales anormales, tumeurs ou kystes utérins ou ovariens
33. Traitements médicaux
Actuel Passé Jamais 33.1 Prise actuelle de médicaments (avec ou sans ordonnance, ou vitamines et compléments
alimentaires)
Actuel Passé Jamais 33.2 Réaction ou allergie à certains médicaments
Actuel Passé Jamais Autres maladies ou problèmes de santé physique non indiqués jusqu’à présent, y compris antécédents
34.
familiaux de VIH, sida, tuberculose ou autre maladie
Actuel Passé Jamais 35. Interventions chirurgicales, hospitalisation ou blessures non indiquées ci-dessus
36. Problèmes d’apprentissage :
Actuel Passé Jamais 36.1 TDAH
Actuel Passé Jamais 36.2 Dyslexie
Actuel Passé Jamais 36.3 Diagnostic de trouble du spectre autistique (Asperger, autisme) ou d’un autre trouble du
comportement
Actuel Passé Jamais 36.4 Trouble de la lecture
Actuel Passé Jamais 36.5 Autres difficultés d’apprentissage (notamment les troubles du langage)
37. Problèmes émotionnels :
Actuel Passé Jamais 37.1 Anxiété
Actuel Passé Jamais 37.2 Trouble bipolaire
Actuel Passé Jamais 37.3 Dépression (y compris tendances suicidaires ou tentatives de suicide)
Actuel Passé Jamais 37.4 Trouble obsessionnel compulsif
Actuel Passé Jamais 37.5 Attaques de panique (y compris hyperventilation)
Actuel Passé Jamais 37.6 Angoisse de la séparation (mal du pays)
Actuel Passé Jamais 37.7 Automutilation due à des coupures, brûlures, grattements, etc.
Actuel Passé Jamais Problèmes relationnels dus au caractère, aux humeurs ou aux habitudes (comportement agressif ou
38.
violent)
Actuel Passé Jamais 39. Schizophrénie ou psychose
Actuel Passé Jamais Anorexie (sauter délibérément des repas ou manger de petites quantités), boulimie et frénésie
40.
alimentaire
Actuel Passé Jamais Abus de médicaments prescrits sur ordonnance ou en vente libre, de drogue ou d’alcool, ou
41.
dépendance à ces substances
Actuel Passé Jamais 42. Victime de sévices physiques, sexuels ou émotionnels qui vous affectent toujours
Actuel Passé Jamais 43. Douleurs non diagnostiquées
Actuel Passé Jamais 44. Psychothérapie, traitements médicamenteux, hospitalisation pour problèmes émotionnels
Actuel Passé Jamais 45. Autres problèmes émotionnels
Oui Non Peut travailler 12 à 15 heures par jour, marcher 10 à 12 kilomètres par jour, faire à vélo 15 à 25
47.
kilomètres par jour et monter des escaliers chaque jour.
Oui Non Êtes-vous prêt à recevoir des vaccins (y compris le vaccin COVID si requis dans le pays où vous êtes
48.
affecté)

Déclaration et autorisation du candidat missionnaire
Je déclare que les renseignements indiqués sur le formulaire « Antécédents médicaux du candidat
missionnaire » font le bilan complet et exact de mon état de santé passé et actuel. Aucun renseignement
médical personnel n’a été omis ou déformé.
J’autorise l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours à recueillir, traiter et transmettre mes
données personnelles à d’autres pays, pour les besoins de l’Église, y compris les données confidentielles, en
accord avec la politique de l’Église en matière de protection de la vie privée.
Signature du candidat missionnaire Date
Signature du parent ou du tuteur Date

Koffi J. Kouassi
Habitat
Yamoussoukro
Cote d'Ivoire
0010059054940 23 avr. 1995 (28)
n'est
pas
d'autre
nom a
par
mon
propre
NOM
6. Rhume des foins ou allergies

Veuillez expliquer complètement le problème de santé, en fournissant les dates, la gravité, l’état actuel, les médicaments prescrits, leur dosage et leur fréquence, votre
degré d’autonomie et les limitations de mouvements.
15. Problèmes thyroïdiens ou autres problèmes hormonaux ou perte de poids inexpliquée

25.1 Migraine
Indiquez la fréquence de vos maux de tête.
J'ai toujours des maux de tete dans les moments de la
Heures Jours 1 Semaines
secherèsse surtout dans le Mois de Février.
Vous avez fréquemment la nausée quand vous avez des maux de tête
Oui Non
Vous devez aller au lit quand ils surviennent.
Oui Non
Ils interfèrent avec vos activités quotidiennes habituelles.
Oui Non
Vous prenez régulièrement un traitement médicamenteux pour prévenir vos maux de tête.
Oui Non
Faites la liste des médicaments prescrits que vous prenez pour vos maux de tête, y compris le dosage et la fréquence.
Je prends souvent des médicaments comme des Paracétamol ou de L'aspirine Deux de chaque, par jour.
Faites la liste des médicaments en vente libre (comme l’Excedrin, l’ibuprofène, l’aspirine, etc.) que vous prenez pour vos maux de tête, y compris le dosage et la
fréquence.
Pas de Problème
Vous avez été traité dans un cabinet médical ou aux urgences pour vos maux de tête.
Oui Non

Vous avez été examiné par un médecin pour vos maux de tête.
Oui Non
Indiquez quels tests ont été effectués.

Tomodensitogramme IRM Autre test
En mission, vous parviendrez à avoir un horaire régulier de travail : seize heures de travail par jour, comprenant l’étude des Écritures, le porte à porte, le respect des
règles, l’apprentissage et l’enseignement des leçons, les discours, la bonne entente avec son collègue.
Oui Non
29. Syndrome de fatigue chronique ou fibromyalgie

On vous a diagnostiqué le syndrome de fatigue chronique, le syndrome fibromyalgique, l’encéphalomyélite myalgique (EM) ou la mononucléose chronique.
Oui Non
Fatigue ou manque d’énergie aggravée par le stress ou le surmenage (physique ou mental).
Difficultés pour réfléchir, raisonner ou mémoriser associées à la fatigue.
Troubles du sommeil tels que des difficultés à s’endormir, des réveils fréquents ou le besoin de dormir plus que la moyenne.
Douleur ou courbature musculaire ou articulaire qui limitent d’une façon ou d’une autre l’activité.
Expliquez tous les éléments cochés ci-dessus.
Vous avez pris ou prenez un traitement contre l’épuisement.

Oui Non
Date de fin des séances de
Psychothérapie Date de début des séances de psychothérapie
psychothérapie, le cas échéant
Médicaments (donnez le nom et le dosage) :

Date de début de prise de ce médicament Date de fin de prise de ce médicament, le cas échéant
Hospitalisation (précisez où et quand) :

Les missionnaires dorment de 22 h 30 à 6 h 30. Pourrez-vous respecter cet horaire et bien fonctionner.
Oui Non
Oui Non
36.4 Trouble de la lecture

Décrivez votre trouble de la lecture.
Je n'est Jamais pur lit Rapidement a cause de la bègue
Évaluez à quel point votre trouble interfère avec votre capacité de réussite à l’école, au travail ou dans vos activités quotidiennes.
1 2 3 4 5
Problème mineur Problème sérieux
Vous avez reçu ou recevez actuellement de l’aide pour votre problème de lecture.
Oui Non
Indiquez si vous avez étudié les matières suivantes à l’école (cochez tout ce qui s’applique) :
Cours de documentation Cours ordinaires Enseignement spécialisé
Autre (précisez) :
Vous avez connaissance d’un problème physique ou médical que vous avez qui peut affecter votre capacité à lire.
Oui Non
Vous pourrez gérer avec succès la routine du centre de formation missionnaire : trois cours de trois heures par jour, le temps consacré à l’étude et à la mémorisation,
l’exercice physique limité et le temps libre limité.
Oui Non
Oui Non
37.3 Dépression (y compris tendances suicidaires ou tentatives de suicide)

Vous avez fait une dépression ou en faites une maintenant.
Oui Non
Évaluez le niveau de votre dépression et des problèmes qu’elle cause à l’aide de cette échelle :
1 2 3 4 5
Avez-vous déjà perdu l’intérêt ou le plaisir de faire les Difficultés pour dormir ou excès de sommeil
choses ?
Agitation ou léthargie Difficultés pour réfléchir ou se concentrer
Pensée de mort ou d’être en train de mourir Culpabilité ; sentiment d’inutilité
Pensées suicidaires Augmentation ou diminution de l’appétit
Projet suicidaire ou tentative de suicide Fatigue ou perte d’énergie
Décrivez vos dépressions, notamment leur fréquence, leur durée et leurs causes.
Vous avez suivi ou suivez un traitement pour la dépression.

Oui Non

Psychothérapie Date de début des séances de psychothérapie Date de fin des séances de psychothérapie, le cas échéant
Médicaments (donnez le nom et le

dosage) :
Hospitalisation (précisez où et
quand) :
Vous prévoyez de prendre des médicaments pour la dépression pendant votre mission. (Si la réponse est oui, décrivez les médicaments que vous prenez : nom, dosage
et fréquence de prise.)
Oui Non
règles, l’apprentissage et l’enseignement des leçons, les discours, la bonne entente avec son collègue. (Si la réponse est non, précisez ce que vous ne pourrez pas
faire.)
Oui Non
37.7 Automutilation due à des coupures, brûlures, grattements, etc.

Je me suis Toujours Méfie des Serpents ainsi que d'autre animaux Féroces,mais je n'est jamais eu Peur de ses Animaux.
38. Problèmes relationnels dus au caractère, aux humeurs ou aux habitudes (comportement agressif ou violent)
Dans mon enfance je Papegais
45. Autres problèmes émotionnels

Koffi J. Kouassi
Habitat
Yamoussoukro
Cote d'Ivoire
0010059054940 23 avr. 1995 (28)
n'est
pas
d'autre
nom a
par
mon
propre
NOM
6. Rhume des foins ou allergies

15. Problèmes thyroïdiens ou autres problèmes hormonaux ou perte de poids inexpliquée

25.1 Migraine
Indiquez la fréquence de vos maux de tête.
J'ai toujours des maux de tete dans les moments de la
Heures Jours 1 Semaines
secherèsse surtout dans le Mois de Février.
Vous avez fréquemment la nausée quand vous avez des maux de tête
Oui Non
Vous devez aller au lit quand ils surviennent.
Oui Non
Ils interfèrent avec vos activités quotidiennes habituelles.
Oui Non
Vous prenez régulièrement un traitement médicamenteux pour prévenir vos maux de tête.
Oui Non
Faites la liste des médicaments prescrits que vous prenez pour vos maux de tête, y compris le dosage et la fréquence.
Je prends souvent des médicaments comme des Paracétamol ou de L'aspirine Deux de chaque, par jour.
Faites la liste des médicaments en vente libre (comme l’Excedrin, l’ibuprofène, l’aspirine, etc.) que vous prenez pour vos maux de tête, y compris le dosage et la
fréquence.
Pas de Problème
Vous avez été traité dans un cabinet médical ou aux urgences pour vos maux de tête.
Oui Non

Vous avez été examiné par un médecin pour vos maux de tête.
Oui Non
Indiquez quels tests ont été effectués.

Tomodensitogramme IRM Autre test
Oui Non
29. Syndrome de fatigue chronique ou fibromyalgie

On vous a diagnostiqué le syndrome de fatigue chronique, le syndrome fibromyalgique, l’encéphalomyélite myalgique (EM) ou la mononucléose chronique.
Oui Non
Fatigue ou manque d’énergie aggravée par le stress ou le surmenage (physique ou mental).
Difficultés pour réfléchir, raisonner ou mémoriser associées à la fatigue.
Troubles du sommeil tels que des difficultés à s’endormir, des réveils fréquents ou le besoin de dormir plus que la moyenne.
Douleur ou courbature musculaire ou articulaire qui limitent d’une façon ou d’une autre l’activité.
Expliquez tous les éléments cochés ci-dessus.
Vous avez pris ou prenez un traitement contre l’épuisement.

Oui Non
Date de fin des séances de
Psychothérapie Date de début des séances de psychothérapie
psychothérapie, le cas échéant
Médicaments (donnez le nom et le dosage) :

Hospitalisation (précisez où et quand) :

Les missionnaires dorment de 22 h 30 à 6 h 30. Pourrez-vous respecter cet horaire et bien fonctionner.
Oui Non
Oui Non
36.4 Trouble de la lecture

Décrivez votre trouble de la lecture.
Je n'est Jamais pur lit Rapidement a cause de la bègue
Évaluez à quel point votre trouble interfère avec votre capacité de réussite à l’école, au travail ou dans vos activités quotidiennes.
1 2 3 4 5
Vous avez reçu ou recevez actuellement de l’aide pour votre problème de lecture.
Oui Non
Indiquez si vous avez étudié les matières suivantes à l’école (cochez tout ce qui s’applique) :
Cours de documentation Cours ordinaires Enseignement spécialisé
Autre (précisez) :
Vous avez connaissance d’un problème physique ou médical que vous avez qui peut affecter votre capacité à lire.
Oui Non
Vous pourrez gérer avec succès la routine du centre de formation missionnaire : trois cours de trois heures par jour, le temps consacré à l’étude et à la mémorisation,
l’exercice physique limité et le temps libre limité.
Oui Non
Oui Non
37.3 Dépression (y compris tendances suicidaires ou tentatives de suicide)

Vous avez fait une dépression ou en faites une maintenant.
Oui Non
Évaluez le niveau de votre dépression et des problèmes qu’elle cause à l’aide de cette échelle :
1 2 3 4 5
Avez-vous déjà perdu l’intérêt ou le plaisir de faire les Difficultés pour dormir ou excès de sommeil
choses ?
Agitation ou léthargie Difficultés pour réfléchir ou se concentrer
Pensée de mort ou d’être en train de mourir Culpabilité ; sentiment d’inutilité
Pensées suicidaires Augmentation ou diminution de l’appétit
Projet suicidaire ou tentative de suicide Fatigue ou perte d’énergie
Décrivez vos dépressions, notamment leur fréquence, leur durée et leurs causes.
Vous avez suivi ou suivez un traitement pour la dépression.

Oui Non

Psychothérapie Date de début des séances de psychothérapie Date de fin des séances de psychothérapie, le cas échéant
Médicaments (donnez le nom et le

dosage) :
Hospitalisation (précisez où et
quand) :
Vous prévoyez de prendre des médicaments pour la dépression pendant votre mission. (Si la réponse est oui, décrivez les médicaments que vous prenez : nom, dosage
et fréquence de prise.)
Oui Non
règles, l’apprentissage et l’enseignement des leçons, les discours, la bonne entente avec son collègue. (Si la réponse est non, précisez ce que vous ne pourrez pas
faire.)
Oui Non
37.7 Automutilation due à des coupures, brûlures, grattements, etc.

Je me suis Toujours Méfie des Serpents ainsi que d'autre animaux Féroces,mais je n'est jamais eu Peur de ses Animaux.
38. Problèmes relationnels dus au caractère, aux humeurs ou aux habitudes (comportement agressif ou violent)
Dans mon enfance je Papegais
45. Autres problèmes émotionnels

Examen de santé effectué par le médecin pour le missionnaire potentiel
Koffi J. Kouassi
Habitat
Yamoussoukro
Cote d'Ivoire
0010059054940 23 avr. 1995 (28)
n'est
pas
d'autre
nom a
par
mon
propre
NOM
Instructions destinées aux médecins examinant les candidats missionnaires
Les missionnaires de l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours 4. Stabilisez les problèmes de santé chroniques : asthme, diabète, attaques,
servent dans divers milieux physiques et culturels dans le monde entier. Il est troubles émotionnels, intestins irritables, endométriose, etc. Enseignez avec
naturellement attendu d’eux qu’ils se livrent à des activités missionnaires soin au missionnaire comment traiter ces problèmes de santé et
pendant de nombreuses heures tous les jours, entre autres qu’ils parcourent expliquez-lui les soins personnels dans diverses situations. Expliquez
chaque jour de nombreux kilomètres à pied, six jours par semaine. En général, également l’importance de continuer à prendre tout traitement prescrit.
les rigueurs de la mission font ressortir les difficultés antérieures. Utilisez les
5. Ne signez pas le formulaire Examen de santé effectué par le médecin du
directives suivantes pour examiner le missionnaire potentiel :
missionnaire potentiel sans revoir les antécédents de santé personnelle du
1. Le formulaire d’examen de santé effectué par un médecin pour le candidat missionnaire potentiel avec lui. Veuillez commenter chaque anomalie dont
missionnaire doit être signé par un médecin généraliste, un ostéopathe le missionnaire potentiel à fait la liste.
(dans les pays où cette spécialité est officiellement reconnue), un adjoint au
6. Lorsqu’une maladie, une opération, une blessure, une hospitalisation ou
médecin ou une infirmière (ou un infirmier). Tout examen pratiqué par une
des soins prolongés sont mentionnés, demandez, si possible, un compte
autre personne n’est pas accepté.
rendu au médecin qui a traité le cas. Ce rapport devrait accompagner la
2. Veuillez procéder à un examen physique complet afin de garantir que le recommandation du candidat missionnaire.
missionnaire puisse réussir là où il est affecté. Il est regrettable qu’un
7. Faites procéder aux consultations nécessaires pour vérifier la capacité du
missionnaire doive rentrer chez lui prématurément à cause de problèmes
missionnaire potentiel à servir dans le champ de la mission, ainsi que son
qui auraient pu être évités ou stabilisés avant sa mission.
état de santé physique et émotionnel actuel lorsque c’est souhaitable.
3. Corrigez tout problème tels que les verrues plantaires, les pieds plats, les
8. Indiquez toutes les analyses spécifiques effectuées, y compris les tests
migraines chroniques ou les hernies inguinales avant que le missionnaire
tuberculiniques (élément n° 22), comme indiqué sur le formulaire d’examen
potentiel ne parte pour sa mission. Expliquez au missionnaire potentiel tous
de santé effectué par un médecin pour le candidat missionnaire.
les problèmes de santé qui ne nécessitent pas d’être traités, par exemple
une déviation de la cloison nasale, la varicocèle, un kyste pilonidal etc., 9. Veuillez cocher la case appropriée indiquant les capacités globales du
pour qu’il puisse répondre à un médecin de sa mission qui exigerait que ce missionnaire potentiel à servir dans le champ de la mission de l’« Évaluation
problème soit traité chirurgicalement. des capacités fonctionnelles et du besoin en médicaments ou en soins
médicaux ».

0010059054940 23 avr. 1995 (28)
n'est
pas
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par
mon
propre
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À l’intention du médecin : Veuillez dactylographier, imprimer ou écrire lisiblement à l’encre noire lorsque vous remplissez cet
imprimé. Joignez les renseignements supplémentaires si besoin. Lorsque vous avez rempli le formulaire, envoyez un exemplaire du
formulaire Antécédents médicaux du missionnaire potentiel directement à son évêque ou à son président de branche, à l’aide de
l’enveloppe fournie par le missionnaire potentiel. Nous vous remercions de bien vouloir remplir et vérifier tous les imprimés,
renseignements et recommandations requis. Dans les régions où les services postaux ne sont pas fiables, remettez le formulaire au
missionnaire potentiel sous enveloppe fermée.
Hauteur (en pouces ou en Poids (en livres ou en
Tension artérielle Pouls Vision (avec lentilles correctives, si nécessaire)
centimètres) kilogrammes)
pouce cm Livres Kg / Gauche Droite
Aspect général Attention : Si le résultat du test est anormal, veuillez vous reporter au numéro de
Normal Anormal l’élément, expliquer ce qu’ont donné les autres tests et, si besoin, décrire le
traitement ou les autres consultations.
Peau
Normal Anormal
Yeux
Normal Anormal
Oreilles/équilibre (audiogramme si nécessaire)
Normal Anormal
Nez, gorge, cou et thyroïde
Normal Anormal
Cage thoracique et poumons
Normal Anormal
Cœur et vaisseaux sanguins (souffle)
Normal Anormal
Abdomen (intestin, foie et rate)
Normal Anormal
Parties génitales, varicocèle, hernie et zone pilonidale
Normal Anormal
Dos (antécédents de douleur, handicap, traitement ; également maladie pilonidale)
Normal Anormal
Extrémités supérieures
Normal Anormal
Extrémités inférieures
Normal Anormal
Système neurologique
Normal Anormal
Examen de la poitrine et examen gynécologique si requis
Normal Anormal Non indiqué

0010059054940 23 avr. 1995 (28)
n'est
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par
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propre
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17. Analyse d’urine (facultatif pour les jeunes missionnaires ; saisissez les résultats Attention : Si le résultat du test est anormal, veuillez vous reporter au numéro de
des examens actuels ou « pas d’examen ») l’élément, expliquer ce qu’ont donné les autres tests et, si besoin, décrire le
traitement ou les autres consultations.
• Bandelette sanguine (obligatoire)
• Bandelette urinaire : protéine (obligatoire)
• Bandelette urinaire : sucre (obligatoire)

• Analyse au microscope (si la bandelette révèle une
anomalie)
18. Hémoglobine ou hématocrite (vérifiez le type et entrez le résultat du test)
Hématocrite (%) Hémoglobine (g/dL)
19. Dépistage de la tuberculose:

Risque de transmission de la tuberculose : le missionnaire potentiel a-t-il été en
contact avec une personne souffrant de tuberculose active, ou a-t-il vécu ou
travaillé dans une situation à forte incidence de tuberculose comme un pays, un
centre de soins de santé, un asile, une prison ou une réserve ?
Oui Non
Le test tuberculinique (injection intradermique de tuberculine, interféron ou radio)
est obligatoire pour tous les candidats missionnaires, y compris ceux qui ont
reçu le BCG et/ou ceux dont la réaction positive a été contrôlée.Dans les
endroits où les tests tuberculiniques cutanés ne sont pas disponibles, il
est nécessaire de procéder à une radio pulmonaire.
Une radio pulmonaire est aussi requise dans les circonstances suivantes :
1. Le risque d’exposition à la tuberculose du candidat missionnaire est faible (il a
répondu NON au risque d’exposition ci-dessus) et le diamètre de l’induration
après IDR est de 15 millimètres ou plus.
2. Le risque d’exposition à la tuberculose du candidat missionnaire est élevé (il a
répondu OUI au risque d’exposition ci-dessus) et le diamètre de l’induration
après IDR est de 10 millimètres ou plus.
3. Le test interféron est positif.
Résultats du dépistage :
Millimètres d’induration du test PPD
mm PPD non effectué
22,2. Résultats de l’interféron
Négatif Positif Pas fait
Résultats de la radio thoracique
Normal Anormal Pas fait
Commentaires sur la tuberculose / plan de suivi (exigé si la radio est anormale)
Le missionnaire potentiel prend-t-il des médicaments actuellement ou y-a-t-il d’autres facteurs qui pourraient altérer sa capacité à conduire ? (Si oui, expliquez.)
Oui Non

0010059054940 23 avr. 1995 (28)
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20. Dates de vaccination: Fournissez une date complète pour chaque vaccination que le missionnaire a reçue. Si la date exacte n’est pas notée, fournissez la meilleure
estimation. Tous les missionnaires, y compris ceux qui servent dans leur pays de résidence, doivent être vaccinés pour tétanos / diphtérie, hépatite A et B, rougeole /
oreillons / rubéole (MMR 1 et 2), et polio. Tout vaccin manquant doit être reçu le plus vite possible avant l’entrée au centre de formation des missionnaires.
Diphtérie/Tétanos/Coqueluche #1 Diphtérie/Tétanos/Coqueluche
#2
ROR1 ROR2
Polio
Hépatite A #1 #2
ET hépatite B #1 #2 #3
OU hépatite A et hépatite B combinées #1 #2 #3
Grippe (plus récente)
COVID-19 Pfizer & BioNTech #1 #2
COVID-19 Moderna #1 #2
COVID-19 CureVac #1 #2
COVID-19 Sputnik V #1 #2
COVID-19 Oxford-Astrozeneca #1 #2
COVID-19 Covaxin #1 - fr #2 - fr
COVID-19 Sinovac #1 - fr #2 - fr
COVID-19 BBIBP #1 - fr #2 - fr
COVID-19 CanSinoBIO
COVID-19 Johnson & Johnson

0010059054940 23 avr. 1995 (28)
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par
mon
propre
NOM
Évaluation des capacités fonctionnelles et du besoin en médicaments ou en soins médicaux Après examen de l’histoire du missionnaire potentiel, votre entretien
personnel, l’examen par un médecin et l’analyse des résultats d’examens de laboratoire, indiquez ci-dessous le niveau de service possible du missionnaire potentiel à
divers niveaux d’activité en tant que missionnaire.
Niveau A: Pas de Niveau B: Légère Niveau C: Restriction moyenne Niveau D: Restriction Niveau E: Pas
restriction (Pas de restriction (Légère (Restriction d’activité importante (Limitation d’application (Certains
restriction dans les restriction d’activité ; modérée ; diminution importante de l’activité problèmes de santé
activités, possibilité légère diminution des modérée des facultés ou de ou conditions spéciales, empêchent de faire une
de soulever et de facultés ou de l’énergie, l’énergie qui exige peu de par exemple : conditions mission à plein temps.)
porter des choses, comme des difficultés marche (moins de 5 climatiques particulières,
de marcher plus de avec la marche (entre 5 kilomètres par jour) ou un utilisation d’un fauteuil
10 kilomètres par et 10 kilomètres par jour) travail sédentaire.) roulant, besoin de
jour ou de faire 12 à ou la station debout fréquentes périodes de
16 heures prolongée.) repos, de visites
quotidiennes de médicales et de soins
travail missionnaire.) particuliers.)
Après analyse des antécédents médicaux du candidat, de l’examen physique, des résultats d’examens de laboratoire et des consultations, répondez aux questions
suivantes :
Le missionnaire souffre-t-il d’un quelconque problème de santé physique ou mentale qui nécessite un suivi médical ou de continuer de prendre des médicaments
pendant sa mission ?
Oui Non
Si oui, quel est ce problème de santé ? Par quel médecin et à quelle fréquence le missionnaire doit-il être ausculté ? Quels sont les médicaments requis ?
Mettez vos réponses dans le cadre réservé aux commentaires ci-dessous.
Commentaires
Signature du médecin Nom du médecin Date de l’examen

Docteur en Docteur en Infirmière
médecine ostéopathie
Adresse du médecin Ville Canton, département, État ou province
Pays Code postal District
Téléphone du cabinet (avec indicatif local) Adresse électronique (si disponible)
Autorisation de communiquer les présents renseignements

J’autorise le médecin qui a procède à l’examen à communiquer les renseignements contenus dans les Antécédents médicaux du
missionnaire potentiel et dans l’examen de santé du missionnaire potentiel à mon évêque et au département missionnaire de
l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours. Je sais que les renseignements seront analysés par des médecins. Je sais
que ces renseignements peuvent servir à déterminer les affectations dans le cadre de mon appel missionnaire. Par la présente, je
renonce à toute mise en cause de la responsabilité légale du médecin qui a procédé à la consultation, pouvant résulter de la
divulgation ou de l’utilisation des renseignements par l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours ou par ses
représentants.
Signature du missionnaire potentiel Date
Signature du témoin Date

Examen dentaire du missionnaire potentiel
Koffi J. Kouassi
Habitat
Yamoussoukro
Cote d'Ivoire
0010059054940 23 avr. 1995 (28)
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par
mon
propre
NOM
Au candidat missionnaire :
Faites votre bilan dentaire suffisamment tôt afin d’avoir assez de temps pour recevoir tous les soins nécessaires, y compris les soins d’orthodontie et l’examen des dents
de sagesse. Avant votre rendez-vous chez le dentiste, répondez aux questions ci-dessous concernant les antécédents dentaires, puis lisez et signez l’autorisation.
Informez votre président de pieu ou de district si vous n’êtes pas en mesure de prendre rendez-vous pour un bilan dentaire. Le coût des éventuels soins dentaires avant
et pendant la mission est à la charge des missionnaires et de leur famille. Étant donné que vous n’aurez peut-être pas accès à des soins dentaires pendant votre mission,
soyez honnête avec vous-même et avec votre dentiste concernant tout problème (ou problème potentiel) avec vos dents ou votre mâchoire, y compris les troubles
articulaires ou les dents qui grincent.
Antécédents dentaires (à remplir par le candidat missionnaire)

Les soins d’orthodontie sont-ils tous terminés ? Le cas échéant, veuillez apporter une gouttière amovible
Oui Non Sans objet
supplémentaire en mission.
Vos dents de sagesse ont-elles été retirées ? (Si ce n’est pas le cas, discutez-en avec votre dentiste et faites retirer
Oui Non
vos dents de sagesse s’il y a des problèmes potentiels. Ces soins ne seront pas fournis dans le champ de la mission).
Combien de fois par jour vous brossez-vous les dents ? À quelle fréquence utilisez-vous du fil dentaire ?
Souffrez-vous de douleurs ou de saignements de la bouche, des dents, des gencives ou des articulations de la
Oui Non
mâchoire ? Si oui, précisez.
Autorisation de communiquer les présents renseignements

J’autorise le dentiste qui procède à l’examen à communiquer les renseignements contenus dans cet examen dentaire à mon évêque
et au département missionnaire de l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours. Je sais que les renseignements seront
analysés par des dentistes. Je sais que ces renseignements peuvent servir à déterminer les affectations dans le cadre de mon
appel missionnaire. Par la présente, je renonce à toute mise en cause de la responsabilité légale du dentiste qui a procédé à
l’examen, pouvant résulter de la divulgation ou de l’utilisation de ces renseignements par l’Église de Jésus-Christ des Saints des
Derniers Jours ou par ses représentants.
Signature du missionnaire potentiel Date
Signature du témoin Date
Au dentiste chargé de l’examen : Nous vous informons que cette personne peut servir pour une durée de dix-huit mois à deux ans dans une région du monde où les
soins dentaires professionnels sont rares, voire inexistants et que tous les soins dentaires seront intégralement à sa charge. Ne pas réaliser les soins nécessaires
maintenant pourrait entraîner d’importants problèmes de santé pendant la mission voire le retour prématuré du missionnaire chez lui.
Bilan dentaire (à remplir par le dentiste)

Le candidat missionnaire a-t-il fait un bilan bucco-dentaire complet avec une radiographie dentaire interproximale
Oui Non
(bite-wing) datant de moins de six mois ?
Si les dents de sagesse n’ont pas été enlevées ou sont sorties de travers, une radiographie panoramique ou une autre
Oui Non Sans objet
radio permettant l’évaluation des dents de sagesse a-t-elle été faite dans les six ou douze derniers mois ?
Toutes les dents de sagesse risquant de poser un problème dans les deux prochaines années ont-elles été
Oui Non Sans objet
enlevées ? Toute molaire non éruptée doit être alignée correctement et avoir de l’espace pour sortir sans gêner les
autres dents, ou alors on doit s’assurer qu’elle ne sortira pas.
Toutes les caries ou les infections des gencives ont-elles été résolues ?
Oui Non
Les soins d’orthodontie sont-ils terminés ?
Oui Non Sans objet
Cette personne a-t-elle une bonne hygiène buccale, y compris le brossage et l’utilisation du fil dentaire ?
Oui Non
Étant donné que cette personne n’aura peut-être pas accès à des soins dentaires professionnels (y compris les
Oui Non
examens et les détartrages) pendant dix-huit à vingt-quatre mois, pensez-vous qu’elle n’aura pas de problèmes
dentaires pendant cette période si elle pratique une bonne hygiène buccale ?
Remarques:

Signature du dentiste (Veuillez terminer tous les soins dentaires avant de signer ce Nom du dentiste Date d’achèvement ou d’évaluation
formulaire)
Adresse du dentiste Ville Canton, département, État ou province
Pays Code postal District
Téléphone du cabinet (avec indicatif local) Adresse électronique (si disponible)

Renseignements sur les assurances personnelles du missionnaire potentiel
Koffi J. Kouassi
Habitat
Yamoussoukro
Cote d'Ivoire
0010059054940 23 avr. 1995 (28)
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Vous avez une assurance maladie. Si la réponse est oui, indiquez si vous serez couvert par une assurance maladie
Oui Non pendant votre mission.
Oui Non
Renseignements de la compagnie d’assurance
Nom de la compagnie primaire d’assurance
Nom de l’assuré Date de naissance de l’assuré
Date d’entrée en vigueur de la couverture Cette couverture prendra fin pendant que vous êtes Si la réponse est oui, donnez la date de résiliation (jour,
en mission. mois, année).
Oui Non
Numéro du groupe de l’assuré
Numéro d’identification de l’assuré Adresse où envoyer les demandes d’indemnisation
Pays District Téléphone de la compagnie d’assurance (avec indicatif

local)
Indiquez où ce régime d’assurance s’appliquera pour les services requis pendant votre service missionnaire.
Là où vous résidez actuellement et dans votre État ou votre province
Couverture intégrale Couverture uniquement en cas d’urgence
En cas de couverture complète, indiquez quels avantages supplémentaires sont fournis par votre régime et lesquels nécessitent une autorisation préalable. (Cochez tout
ce qui s’applique.)
Fourni Autorisation préalable nécessaire
Hospitalisation (hospitalisation ou soins
ambulatoires)
Médecine (visite chez le médecin,
laboratoire, radio)
Médicaments prescrits
Kinésithérapie
Maladie émotionnelle (psychothérapie)
Dentaire
En dehors de votre État ou de votre province mais toujours dans votre pays
ambulatoires)
laboratoire, radio)
Kinésithérapie
Dentaire

Renseignements sur les assurances personnelles du missionnaire potentiel
0010059054940 23 avr. 1995 (28)
n'est
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nom a
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mon
propre
NOM
En dehors de votre pays
ambulatoires)
laboratoire, radio)
Kinésithérapie
Dentaire
Cette couverture santé a une franchise annuelle qui doit être réglée avant de recevoir les prestations. Si la réponse est oui, indiquez le montant
Oui Non (en dollars US).
Vous êtes couvert par une autre Si la réponse est oui, indiquez si vous serez couvert par une assurance maladie pendant votre mission.
compagnie d’assurance. Oui Non
Oui Non
Autorisation de communication des données-Jeune missionnaire
J’autorise tout médecin, professionnel de santé, hôpital, clinique, tout autre prestataire de soins de santé ou toute compagnie d’assurance à communiquer à l’Église de
Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours, à ses représentants, ou aux organismes qui lui sont affiliés, tous les renseignements et les compte rendus en rapport avec
une demande de remboursement, une maladie physique ou mentale, un traitement ou des antécédents médicaux, et l’évaluation qui en est faite.
Je comprends que si je tombe malade ou suis blessé(e) pendant ma mission, l’Église réglera les dépenses initiales liées à mes soins médicaux, sauf pour les problèmes
antérieurs à la mission, et que le paiement de l’Église n’est pas destiné à remplacer mon assurance personnelle.
J’autorise l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours à recueillir, traiter et transmettre mes données personnelles à d’autres pays pour les besoins de l’Église,
y compris les données confidentielles, en accord avec la politique de l’Église en matière de protection de la vie privée .
Signature du candidat missionnaire Date
Autorisation de communication des données-Parents du jeune missionnaire
En signant ci-dessous, j’autorise et demande que l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours soit remboursée de toute somme payée pour des soins
médicaux, lesdites sommes étant à la charge en premier lieu de la/des compagnie(s) d’assurance susmentionnée(s), et j’autorise l’Église à prendre toutes les mesures
nécessaires pour les recouvrer.
Signature du parent ou du tuteur Date

Demande d’aide financière supplémentaire pour le missionnaire à plein temps
Koffi J. Kouassi
Habitat
Yamoussoukro
Cote d'Ivoire
0010059054940 23 avr. 1995 (28)
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par
mon
propre
NOM
Instructions: Dans les pays pour lesquels un soutien financier supplémentaire provenant du fonds missionnaire général est
autorisé (uniquement pour les missionnaires seuls à plein-temps)
Le sacrifice est un principe fondamental de l’œuvre Pour demander des fonds supplémentaires, l’évêque ou le
missionnaire. Les missionnaires et leur famille doivent payer président de branche doit -
tous les frais de la mission. Si de l’aide est nécessaire, il doit
être demandé aux collèges, paroisses ou pieux locaux de 1. Remplir cette feuille avec l’aide de la famille du missionnaire
l’apporter. potentiel. Ce formulaire sera signé par le missionnaire
potentiel, un parent, l’évêque ou le président de branche et le
De l’aide peut être demandée au fonds général missionnaire président de pieu ou de mission.
une fois que la famille et les organisations locales de l’Église
ont apporté tout ce qu’elles pouvaient. 2. Envoyez le formulaire à l’évêque ou au président de
branche.
Tout missionnaire demandant de l’aide au fonds
missionnaire général doit avoir des fonds engagés par
une source locale.
Demandeur
Prénom (deuxième prénom) Nom (suffixe)
Kouadio N'da Kouame Parfait Je n'est pas
J’accepte de régler la somme fixée par la J’accepte de régler la somme fixée par la J’accepte de régler la somme fixée par la d'autre nom
présidence d’interrégion au début de mon service présidence d’interrégion au début de mon service présidence d’interrégion au début de mon service
missionnaire. missionnaire. missionnaire. a par mon
propre NOM
J’accepte de
régler la somme
fixée par la
présidence
d’interrégion au
début de mon
service
missionnaire.
Adresse postale Ville Canton, département, État ou Code postal
Yamoussoukro province
Yamoussoukro
Soutien financier disponible Liste des fonds disponibles par mois de chacune des sources suivantes.
Montant mensuel (en monnaie locale)
Apport personnel (par mois) 20000
Famille (par mois) 70000
Autres (par mois) 2500
Montant à régler chaque mois 92500
Quand les engagements ci-dessus ont été pris, les fonds doivent être envoyés chaque mois aux services administratifs.
Explication
Moi et mes Parents nous nous efforcerons a Payer cette petite somme par manque de Moyen Financié

Accords de confidentialité
Koffi J. Kouassi
Habitat
Yamoussoukro
Cote d'Ivoire
0010059054940 23 avr. 1995 (28)
n'est
pas
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nom a
par
mon
propre
NOM
Autorisations, Déclarations et Divulgation de renseignements
Par la présente, j’autorise l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours, ses officiers, ses dirigeants, ses employés, les
organismes et les départements qui lui sont affiliés, y compris (si applicable) le couple dirigeant de ma mission, les dirigeants de la
prêtrise de mon unité d’origine, comme l’évêque et le président de pieu, et les greffiers et les dirigeants ou coordinateurs des
missions des services de l’Église qui assistent les dirigeants locaux de la prêtrise (collectivement « l’Église ») à traiter mes données
personnelles et confidentielles à des fins en rapport avec le service missionnaire de l’Église, en accord avec la politique de l’Église
en matière de protection de la vie privée et ces accords de confidentialité. (Les termes « couple dirigeant de ma mission » désignent
le président de mission et sa femme, le président de site historique et son conjoint, le président de temple et sa femme et/ou le
directeur de centre d’accueil des visiteurs et son conjoint qui me supervisent, selon la mission à laquelle je suis affecté[e].)
Cette autorisation comprend les accords et agréments suivants :
1. L’Église aura accès à mes données personnelles confidentielles, notamment les données en rapport avec mon origine
ethnique, mes croyances religieuses, ma santé physique et émotionnelle et mon casier judiciaire, afin d’évaluer ma
recommandation missionnaire, de choisir mon affectation missionnaire si ma recommandation est acceptée, de veiller au
bon déroulement de ma mission et de réagir aux situations d’urgence et aux autres situations qui pourraient affecter mon
service missionnaire. J’accepte que l’Église traite mes données personnelles confidentielles à ces fins.
2. J’ai informé mes parents et/ou mes aidants que j’inclurai certaines de leurs données personnelles dans ma recommandation
missionnaire.
3. Mon évêque et mon président de pieu (ou mon président de branche, mon président de district et mon président de mission,
selon le cas) jugeront de ma qualification au service missionnaire. Je reconnais qu’ils évalueront ma dignité et ma capacité à
servir en qualité de missionnaire. Je comprends que ces évaluations sont strictement confidentielles et que je renonce par la
présente à tout droit d’accès à ces évaluations.
4. La mise à disposition de mes données personnelles est nécessaire afin que l’Église puisse traiter ma recommandation
missionnaire.
5. J’autorise le transfert de mes données personnelles, notamment les données confidentielles en rapport avec mon origine
ethnique, mes croyances religieuses, ma santé physique et émotionnelle et mon casier judiciaire, au siège de l’Église en
Utah (États-Unis) et dans d’autres pays ayant des lois de protection des données moins strictes que celles du pays où je
réside. Je comprends et je reconnais que le transfert de ces données est nécessaire pour que l’Église évalue ma
recommandation à servir l’Église comme missionnaire.
6. À l’exception des évaluations des dirigeants de la prêtrise, je peux accéder, sur demande écrite, aux données personnelles
que j’ai fournies en rapport avec cette recommandation missionnaire et je peux rectifier toute donnée inexacte.
7. Je comprends qu’il est possible que l’Église me filme ou m’enregistre dans le cadre de mon service missionnaire. L’Église
aura accès aux images et vidéos de moi que je publie sur les réseaux sociaux, ou sur les autres sites Internet ou
applications publiques, au cours de mon service missionnaire. Dans le cadre de mon service missionnaire, j’autorise l’Église
à enregistrer ou à garder une copie de mes nom, voix, image, portrait et représentations en relation avec mon service
missionnaire, et à utiliser ces enregistrements ou copies de quelque manière et fin que ce soit dans le cadre des activités
missionnaires (y compris pour reproduire, distribuer, publier, adapter, éditer, afficher, traduire, résumer, créer des œuvres
dérivées et octroyer des sous-licences). Je renonce à tout droit d’examiner ou d’approuver ces enregistrements et
utilisations, et à toute demande d’indemnisation relative à ceux-ci.
8. Si je conduis un véhicule de l’Église ou si je suis passager de l’un d’eux, j’autorise l’Église à enregistrer des données
télématiques, telles que l’identité des personnes présentes dans le véhicule, le lieu, les déplacements, la vitesse, le temps
d’inactivité, la durée des arrêts, le nombre de kilomètres parcourus, la consommation de carburant, l’entretien, l’utilisation de

8.
la ceinture de sécurité, les accélérations, les ralentissements, les démarrages rapides, les virages difficiles et les accidents.
Certains véhicules sont également équipés de caméras vidéo. Ces données peuvent être utilisées dans le programme de
l’Église relatif à la responsabilités du conducteur, visant à favoriser la sécurité sur la route, les réactions appropriées en cas
d’accidents, la protection des véhicules, de leurs occupants et des autres. Politique de suivi de la télématique pour les
véhicules appartenant à l'église
9. J’autorise l’Église à communiquer, à sa discrétion, des renseignements sur mon service missionnaire à des organisations
gouvernementales ou assimilées, à des fins statistiques ou de communication d’informations restreintes. J’autorise
également l’Église à confirmer mon/mes affectation(s) missionnaire(s) et mes dates de service lorsqu’elle est contactée par
un tiers pour des vérifications de renseignements liés à l’emploi après ma mission (par exemple, si le gouvernement ou un
employeur privé a besoin de la confirmation des lieux et dates de mon service dans le cadre de la vérification de mes
antécédents).
10. Si je suis appelé(e) à être missionnaire des services de l’Église, j’autorise l’Église à communiquer mes données
personnelles et confidentielles (notamment mes coordonnées, les renseignements sur ma santé et sur mes aptitudes
physiques et émotionnelles, et les résultats en rapport avec mon service missionnaire) à tout organisme caritatif ou civique
auquel je suis affecté(e) bénévolement, dans la mesure où cela est nécessaire et approprié, afin de permettre la
coordination et la gestion de mon service missionnaire.
11. À la fin de ma mission, mes coordonnées personnelles peuvent être ajoutées à un répertoire d’anciens missionnaires
accessible au(x) couple(s) dirigeant(s) présidant mon service, afin de nous permettre de rester en contact. Je comprends
que je peux désactiver ou limiter la divulgation de mes coordonnées personnelles en modifiant mes préférences depuis mon
profil, comme décrit dans la politique de l’Église en matière de protection de la vie privée.
12. Je comprends que, bien que l’Église mette tout en œuvre pour protéger la confidentialité de mes données, lorsque que
j’autorise la divulgation de ces renseignements dans le cadre de ces accords de confidentialité, les données communiquées
par téléphone, courriels, SMS et d’autres moyens de communication, sont susceptibles d’être interceptées ou lues par un
tiers.
13. L’Église conservera mes données personnelles pendant ma mission. Certaines données seront détruites après la fin de ma
mission, d’autres seront conservées indéfiniment dans le cadre de la tenue par l’Église de registres historiques ou autres.
Certaines données (comme les données télématiques relatives à l’emploi d’un véhicule) seront rendues anonymes une fois
que mes renseignements personnels ne seront plus nécessaires. J’autorise l’Église à utiliser et à conserver mes données à
son gré.
14. Si j’ai des questions sur la protection de mes données personnelles ou la sécurité des données personnelles traitées par
l’Église, je peux transmettre mes questions au représentant de l’Église chargé de la confidentialité des données à
[email protected].
Fonds missionnaire
Je comprends que tous les dons versés sur le fonds missionnaire de l’Église deviennent la propriété de l’Église et sont utilisés à sa
seule discrétion dans son programme missionnaire, et ne sont pas remboursables.
Appareils électroniques
L’Église autorise l’utilisation de la technologie pour m’aider à atteindre mes objectifs missionnaires. Elle est susceptible de me
fournir un appareil ou de me demander d’en acheter un qui soit approuvé par l’Église, mais, dans les deux cas, je reconnais que
l’utilisation de la technologie est un privilège qui pourra m’être retiré. J’accepte, par la présente, d’utiliser la technologie uniquement
d’une manière qui corresponde à mon appel missionnaire et non de manière obscène, diffamatoire, illégale, incitant à la haine ou
portant atteinte aux droits d’autrui. Je comprends qu’en tant que missionnaire je peux avoir accès à des renseignements personnels
et privés sur d’autres personnes, notamment des amis de l’Église et des membres. J’accepte de garder confidentiel tout
renseignement personnel contenu dans les systèmes et les appareils auxquels je peux avoir accès, et m’engage à ne pas les
divulguer à une personne non autorisée.
Pour garantir que j’utilise l’appareil de manière appropriée, j’autorise l’Église à inspecter et surveiller à tout moment l’usage que j’en
fais. Cela peut inclure : (i) géolocaliser les appareils qui me sont fournis ; (ii) surveiller mes communications, mes recherches sur
Internet, ou mes téléchargements ; (iii) effacer à distance toutes les données de l’appareil ; ou (iv) verrouiller l’appareil pour en
interdire l’accès aux personnes non autorisées. Je comprends que si le contenu d’un appareil est effacé, il est possible que je perde
toutes les données qui n’auraient pas été sauvegardées. Je n’aurai aucune exigence en matière de confidentialité lorsque j’utiliserai
un ordinateur ou un appareil électronique en tant que missionnaire. Je suivrai toutes les règles et les consignes de la mission
concernant l’utilisation de la technologie, notamment les précautions en matière de sécurité comme l’utilisation de mots de passe ou
le cryptage des données. Je m’engage à prévenir immédiatement l’Église en cas de perte ou de vol d’un appareil, à n’installer et à
n’utiliser que des logiciels et des applications autorisés, et à me conformer aux termes et à tous les contrats de licence auxquels
l’Église pourrait être soumise.
Attestation relative à l’assurance, à la responsabilité civile et aux frais médicaux

Le Manuel de l’Église pour les présidents de pieu et les évêques indique qu’il est fortement recommandé à tous les missionnaires
de conserver leur assurance médicale actuelle pendant leur mission. En ce qui concerne les missionnaires de prosélytisme,
maintenir leur assurance personnelle préserve les fonds de l’Église et leur évite de devoir prouver qu’ils sont assurables une fois
leur mission terminée. Le maintien d’une couverture offre une protection pour les maladies chroniques ou congénitales anciennes et

les besoins médicaux après la mission. Pour les missionnaires des services de l’Église, le maintien d’une couverture médicale,
d’une assurance automobile et d’une responsabilité civile leur permet de faire face aux imprévus, car durant leur mission ils sont
seuls responsables de toutes leurs dépenses en matière de soins médicaux, dentaires et de responsabilité civile.
Attestation :
Je comprends que si je suis appelé(e) à une mission de service, je suis l’unique responsable de mes dépenses en matière de soins
médicaux et dentaires et de responsabilité civile.
Si je fais une mission de prosélytisme, je comprends que si je tombe malade ou suis blessé(e) pendant ma mission, l’Église réglera
les dépenses initiales liées à mes soins médicaux, sauf s’il s’agit d’une pathologie préexistante. Aux États-Unis, les paiements se
feront par le biais de Missionary Medical, une division de Deseret Mutual Benefit Administrators (DMBA), organisme à but non
lucratif affilié à l’Église. Les paiements en dehors des États-Unis se feront par l’intermédiaire d’Aetna International et son réseau de
partenaires.
Ces paiements sont faits à partir du fonds général de l’Église et sont gratuits et volontaires par nature. Les paiements ne sont pas
faits à partir d’une compagnie d’assurance de l’Église et ne sont pas destinés à remplacer ma couverture maladie.
De même, si je suis impliqué(e) dans un accident en conduisant un véhicule appartenant à l’Église et pour lequel elle cotise à une
assurance, mais que les dommages qui me sont attribuables dépassent les limites couvertes par celle-ci, l’Église pourra réclamer
ma contribution via toute assurance personnelle ou familiale dont je dispose, à savoir entre autres mes assurances auto,
responsabilité civile, habitation ou responsabilités générales.
Dans tous les cas, je comprends qu’un dossier de réclamation sera déposé auprès de ma compagnie d’assurance. J’accepte de
soutenir toutes les tentatives de remboursement (notamment en aidant à effectuer les demandes de remboursement) dans le cas où
l’Église procède à un paiement initial de mes frais médicaux. J’accepte de soutenir les efforts de Missionary Medical pour
coordonner les soins directement avec mes parents (si la communication de mes données médicales leur est autorisée), les
professionnels de santé et ma compagnie d’assurance.
Je comprends que si je suis impliqué(e) dans un accident, l’Église n’encouragera ni ne découragera l’action en justice à l’encontre
de tiers potentiellement responsables. Je m’engage à rembourser à l’Église les frais médicaux payés en ma faveur dans le cas où
un accord est trouvé ou lorsque la partie responsable procède aux paiements.
Une fois collecté, le numéro national d’identité fourni, par exemple le numéro de Sécurité sociale, le numéro d’identification de
contribuable individuel, etc. sert pour les obligations de signalement des services de santé fédéraux ou pour garantir la couverture
de l’assurance santé pendant le service missionnaire, et sera communiqué selon les besoins à Missionary Medical (DMBA) et aux
organismes d’assurances affiliés/partenaires aux fins prévues.
J’accepte Je n’accepte pas

0010059054940 23 avr. 1995 (28)
n'est
pas
d'autre
nom a
par
mon
propre
NOM
Déclaration de secret médical
Les missionnaires des services de l’Église sont responsables de leur propre santé et subviennent à toutes leurs dépenses en
matière d’assurance et de soins médicaux et dentaires. Cette déclaration de confidentialité médicale ne s’applique que si je suis
appelé(e) à faire une mission de prosélytisme. Pour plus de renseignements sur la façon dont l’Église protège les renseignements
médicaux des missionnaires des services de l’Église, consultez la charte de protection des données à caractère personnel de
l’Église.
Deseret Mutual Benefit Administrators (DMBA), par le biais de son département médical missionnaire, aide à coordonner et à
administrer les soins médicaux des missionnaires de prosélytisme. DMBA est un organisme à but non lucratif, affilié à l’Église et
chargé d’exécuter des tâches pour le Département missionnaire de l’Église. Le gouvernement des États-Unis a promulgué des lois
et une réglementation concernant la protection de la vie privée auxquelles le DMBA doit se conformer. L’une de ses obligations est
de vous fournir une Déclaration de confidentialité médicale expliquant comment vos données médicales seront utilisés et divulgués.
1. Comprendre votre dossier médical / vos renseignements

Chaque fois que vous allez à l’hôpital, chez le médecin, ou chez un autre professionnel de la santé, un dossier de votre visite est
fait. Habituellement, ce dossier contient vos symptômes, votre examen et les résultats de vos tests, les diagnostics, le traitement et
un plan pour de futurs soins ou traitements. Il peut aussi contenir de la correspondance et d’autres documents administratifs.
Les renseignements de santé protégés (ou « RSP ») sont tout renseignement d’identité personnelle qui, une fois lié à des données
de santé, peut être utilisé pour identifier une personne. Ces renseignements peuvent être conservés ou transmis sous une forme
quelconque (par exemple : papier, électronique, verbale, etc.). Tous ces renseignements, souvent appelés vos dossiers médicaux,
servent de :
base pour planifier vos soins et vos traitements

de moyens de communication entre les nombreux professionnels de la santé impliqués dans vos soins
de document légal décrivant les soins que vous recevez
de moyen par lequel vous ou un tiers payant peut vérifier que les services facturés ont effectivement été prodigués
d’outil de formation des professionnels de la santé
de source de données pour la recherche médicale
de source de renseignements pour les représentants de la santé publique en charge de l’amélioration de la santé de la nation
d’outil pour évaluer et surveiller les soins de santé prodigués et les résultats accomplis
2. Vos droits de renseignements de santé

Concernant la partie de votre dossier médical détenue par Deseret Mutual, vous avez le droit de :
Inspecter et obtenir un exemplaire de votre dossier médical

Modifier votre dossier médical
Demander une restriction de certaines utilisations et divulgations de vos renseignements de santé personnels
Obtenir un relevé des divulgations de vos renseignements de santé personnelle (dans d’autres buts que le traitement, le paiement, et les interventions de soins
de santé)
Demander la communication de vos renseignements de santé personnelle par des moyens alternatifs ou en d’autres lieux
Révoquer votre autorisation d’utiliser ou de divulguer vos renseignements de santé personnelle excepté dans le cas où l’action a déjà été prise
3. Nos responsabilités
Deseret Mutual doit :
Maintenir la confidentialité de vos renseignements personnels de santé

Vous fournir une notification de nos devoirs légaux et de pratiques de confidentialité concernant les renseignements que
nous collectons et conservons sur vous
Respecter les termes de cette notification
Vous notifier si nous ne pouvons donner suite à une demande de restriction
Satisfaire vos demandes raisonnables de communication de vos renseignements de santé par des moyens alternatifs ou en
d’autres lieux
Nous n’utiliserons pas ni ne divulguerons vos renseignements de santé personnels sans votre autorisation, sauf pour traitement,
paiement ou interventions de soins de santé, ou comme prévu par la loi.

Nous nous réservons le droit de modifier nos pratiques et de rendre effectives les nouvelles dispositions pour tous les
renseignements personnels de santé que nous conservons. Si nous le faisons, nous vous notifierons les changements par écrit.
4. Pour plus de renseignements ou pour signaler un problème

Si vous avez des questions ou ou si vous voulez des renseignements supplémentaires, vous pouvez contacter l’agent de conformité
de Deseret Mutual par téléphone (1-801-578-5600 ou 1-800-777-3622), par courrier (PO Box 45730, Salt Lake City, UT 84145) ou
par télécopie (1-801-578-5906).
Si vous croyez que vos droits à la confidentialité ont été violés, vous pouvez formuler une plainte auprès de l’agent de conformité de
Deseret Mutual ou auprès du bureau des droits civiques (OCR) du département de la santé et des services sociaux des États-Unis
(HHS). Les plaintes doivent être écrites et peuvent être envoyées par courrier postal ou électronique. Le bureau des droits civique
fournira plus de renseignements sur son site Internet sur la procédure à suivre pour déposer une plainte (www.hhs.gov/ocr/hipaa).
Veuillez noter qu’il n’y aura pas de représailles pour le dépôt d’une plainte.
5. L’utilisation ou la divulgation pour des interventions de traitement, payement et soins de santé
Les interventions de traitement, payement et de santé : Nous pouvons utiliser vos renseignements personnels de santé pour des interventions de traitement,
payement et soins de santé. Par exemple, les renseignements de traitement obtenus par une infirmière, un médecin ou un autre membre de votre équipe de
soins de santé seront enregistrés dans votre dossier et utilisés pour déterminer le type de traitement qui devrait marcher au mieux pour vous. Pour paiement,
une facture peut vous être envoyée, à vous ou à un tiers payant. Pour les interventions de soins de santé, nous pouvons utiliser vos renseignements de santé
pour étudier les moyens d’améliorer l’utilisation ou réduire le coût des soins de santé.
6. Utilisations ou divulgations autorisées ou requises par la loi
La Food and Drug Administration est l’administration américaine des denrées alimentaires et des médicaments.(FDA ) : Nous pouvons communiquer à la FDA
les renseignements de santé concernant les effets indésirables d’aliments, de compléments alimentaires, de produits et de défauts de fabrication de produits ou
des renseignements de surveillance après commercialisation pour permettre les rappels, la réparation ou le remplacement de produits.
Santé publique : Comme la loi l’exige, nous pouvons communiquer vos renseignements personnels de santé aux autorités de santé publique ou de justice
chargées de la prévention ou du contrôle des maladies, blessures ou handicaps.
Institution pénitentiaire : Si vous séjournez dans une institution pénitentiaire, nous pouvons communiquer à l’institution ou à ses agents les renseignements
personnels de santé nécessaires pour votre santé et pour la santé et la sécurité des autres.
Maintien de l’ordre et procédures judiciaires : Nous pouvons communiquer certains renseignements personnels de santé pour des mesures de maintien de
l’ordre comme la loi l’exige ou en réponse à une assignation.

0010059054940 23 avr. 1995 (28)
n'est
pas
d'autre
nom a
par
mon
propre
NOM
Autorisation d’utiliser ou de communiquer les renseignements personnels de santé (RPS)
Que je sois appelé(e) à faire une mission de service ou de prosélytisme, j’autorise l’utilisation et la divulgation de
mes RPS. Toutefois, les catégories de personnes susceptibles d’avoir accès à mes renseignements varieront en
fonction de mon affectation, comme indiqué ci-dessous. Les missionnaires des services de l’Église sont
responsables de leur santé et subviennent à toutes leurs dépenses en matière d’assurance et de soins médicaux
et dentaires.
Nom de la personne dont les renseignements seront divulgués :

Nom: Kouadio N'da Kouame Parfait
Date de naissance: 23 avr. 1995
Qui peut divulguer les renseignements :
1. L’Église et ses organismes affiliés, y compris les services d’aide à la famille de l’Église de Jésus-Christ des Saints
des Derniers Jours (services d’aide à la famille) et, si je suis appelé(e) à faire une mission de prosélytisme, les
administrateurs de Deseret Mutual (DMBA) et leurs partenaires commerciaux.
2. Tout autre fournisseur et/ou établissement de soins médicaux (y compris les professionnels de la santé mentale)
qui m’ont prescrit des traitements antérieurs ou ultérieurs à cette autorisation.
Qui peut recevoir ces renseignements :
1. Les représentants et les employés du Département missionnaire et les employés de la division de la gestion des
risques de l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours.
2. Les Autorités générales de l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours
3. Les dirigeants de la prêtrise de mon unité d’origine (comme mon évêque et mon président de pieu) et les greffiers
qui assistent mes dirigeants locaux de la prêtrise (comme les greffiers de paroisse et de pieu)
4. Le couple dirigeant de ma mission (pour les missionnaires qui font du prosélytisme). Ces termes désignent
également mon président de mission, président de site historique, président de temple ou directeur de centre
d’accueil des visiteurs et leur épouse, en fonction de mon affectation missionnaire.
5. Les personnes qui servent au sein du conseil de santé de mission (pour les missionnaires qui font du prosélytisme)
6. DMBA, y compris son département de santé missionnaire (pour les missionnaires qui font du prosélytisme)
7. Le centre de formation des missionnaires (pour les missionnaires de prosélytisme)
8. Tous les prestataires de santé qui me suivent dans le cadre de mon service missionnaire, y compris les services
d’aide à la famille ou le personnel du centre médical des étudiants de BYU.
9. Les représentants et les employés du département des ressources humaines de l’Église de Jésus-Christ des
Saints des Derniers Jours (pour les missionnaires des services de l’Église)
10. Les dirigeants et les coordinateurs des missions des services de l’Église (pour les missionnaires des services de
l’Église)
11. Dans la mesure où cela est nécessaire et approprié pour gérer mon service missionnaire, les organismes caritatifs
ou civiques où je suis affecté(e) (pour les missionnaires des services de l’Église)
J’autorise la communication des mes données médicales aux personnes suivantes :

Renseignements médicaux Renseignements sur la
Nom Lien de parenté Date de naissance
confidentiels psychothérapie

Renseignements à communiquer :
Mes renseignements personnels de santé (RPS). Les RPS sont des renseignements transmis ou conservés par un prestataire de soins médicaux ou un organisme
d’assurance maladie permettant d’identifier l’état de santé passé, présent ou à venir d’une personne, sur le plan physique ou mental. Ils comprennent, entre autres, les
dossiers médicaux, les symptômes, les diagnostics, les traitements, les pronostics, les résultats d’examens, les médicaments et les renseignements relatifs à l’assurance,
aux déclarations et aux paiements.
But de la communication des renseignements :

Pour l’évaluation globale de ma santé et de mon aptitude à servir comme missionnaire, afin de coordonner et de gérer mes appels durant ma mission et, si je suis
appelé(e) à faire une mission de prosélytisme, pour la gestion et l’administration de mes soins de santé pendant que je suis missionnaire pour l’Église de Jésus-Christ
des Saints des Derniers jours.
Date d’expiration :
Cette autorisation est valable à compter de sa date d’exécution et pendant un an après la fin de ma mission sauf si elle est révoquée, par écrit, avant ce terme. Je peux
révoquer cette autorisation en écrivant à DMBA, Attention : Missionary Medical Department, P.O. Box 45730, Salt Lake City, Utah 84145, États-Unis (pour les
missionnaires de prosélytisme) ou au Church Data Privacy Office (Bureau des données confidentielles de l’Église) à [email protected] (pour
les missionnaires de service). La révocation ne prendra effet qu’après sa réception par le DMBA ou le Church Data Privacy Office et ne s’appliquera pas à l’utilisation
et/ou à la communication des renseignements personnels de santé antérieures à sa réception.
Signature :
Je déclare que les renseignements ci-dessus sont vrais et exacts. J’ai le droit de recevoir un exemplaire de cette autorisation. Je peux révoquer cette autorisation en
écrivant à : Deseret Mutual Benefit Administrators, Attention: Missionary Medical Division, P.O. Box 45730, Salt Lake City, UT 84145-0730, États-Unis. La révocation ne
sera valable que pour les actions postérieures à la réception de celle-ci, mais ne le sera pour aucune action antérieure. Tout renseignement utilisé ou communiqué en
vertu de cette autorisation peut faire l’objet d’une nouvelle divulgation et ne jouirait donc plus de la protection offerte par les règles sur la protection de la vie privée.
Si je suis appelé(e) à faire une mission de prosélytisme, les traitements, paiements, admissions ou éligibilité aux soins médicaux éventuels ne seront pas conditionnés à
la fourniture préalable de cette autorisation, sauf si la loi en vigueur l’exige. Cependant, je comprends et j’accepte que mon refus de signer cette autorisation ou le fait de
la révoquer peut m’empêcher de servir ou de continuer de servir comme missionnaire pour l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours.

Signature du candidat Date

0010059054940 23 avr. 1995 (28)
n'est
pas
d'autre
nom a
par
mon
propre
NOM
Autorisation d’utiliser et de divulguer des notes de séances de psychothérapie
Nom de la personne dont les renseignements seront divulgués :
Nom: Kouadio N'da Kouame Parfait
Date de naissance: 23 avr. 1995
Qui peut divulguer les renseignements :
1. L’Église et ses organismes affiliés, y compris les services d’aide à la famille de l’Église de Jésus-Christ des Saints
des Derniers Jours (services d’aide à la famille) et, si je suis appelé(e) à faire une mission de prosélytisme, les
administrateurs de Deseret Mutual (DMBA) et leurs partenaires commerciaux.
2. Tout autre fournisseur et/ou établissement de soins médicaux (y compris les professionnels de la santé mentale)
qui m’ont prescrit des traitements antérieurs ou ultérieurs à cette autorisation.
Qui peut recevoir ces renseignements :
1. Les représentants et les employés du Département missionnaire et les employés de la division de la gestion des
risques de l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours.
2. Les Autorités générales de l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours
3. Les dirigeants de la prêtrise de mon unité d’origine (comme mon évêque et mon président de pieu) et les greffiers
qui assistent mes dirigeants locaux de la prêtrise (comme les greffiers de paroisse et de pieu)
4. Le couple dirigeant de ma mission (pour les missionnaires qui font du prosélytisme). Ces termes désignent
également mon président de mission, président de site historique, président de temple ou directeur de centre
d’accueil des visiteurs et leur épouse, en fonction de mon affectation missionnaire.
5. Les personnes qui servent au sein du conseil de santé de mission (pour les missionnaires qui font du prosélytisme)
6. DMBA, y compris son département de santé missionnaire (pour les missionnaires qui font du prosélytisme)
7. Le centre de formation des missionnaires (pour les missionnaires de prosélytisme)
8. Tous les prestataires de santé qui me suivent dans le cadre de mon service missionnaire, y compris les services
d’aide à la famille ou le personnel du centre médical des étudiants de BYU.
9. Les représentants et les employés du département des ressources humaines de l’Église de Jésus-Christ des
Saints des Derniers Jours (pour les missionnaires des services de l’Église)
10. Les dirigeants et les coordinateurs des missions des services de l’Église (pour les missionnaires des services de
l’Église)
11. Dans la mesure où cela est nécessaire et approprié pour gérer mon service missionnaire, les organismes caritatifs
ou civiques où je suis affecté(e) (pour les missionnaires des services de l’Église)
Les personnes indiquées ci-dessous auront aussi accès aux notes de vos séances de psychothérapie.
Renseignements médicaux Renseignements sur la
Nom Lien de parenté Date de naissance
confidentiels psychothérapie
Renseignements à communiquer :
Les notes de mes séances de psychothérapie, y compris celles enregistrées sur un support quelconque par le professionnel de la santé mentale qui documentent ou
analysent le contenu de nos conversations tenues dans le cadre de consultation privées, de groupe, conjointes ou familiales, et sont conservées séparément du reste de
mon dossier médical.

But de la communication des renseignements :
Pour l’évaluation globale de ma santé et de mon aptitude à servir comme missionnaire, afin de coordonner et de gérer mes appels durant ma mission et, si je suis
appelé(e) à faire une mission de prosélytisme, pour la gestion et l’administration de mes soins de santé pendant que je suis missionnaire pour l’Église de Jésus-Christ
des Saints des Derniers jours.
Date d’expiration :
Cette autorisation est valable à compter de sa date d’exécution et pendant un an après la fin de ma mission sauf si elle est révoquée, par écrit, avant ce terme. Je peux
révoquer cette autorisation en écrivant à DMBA, Attention : Missionary Medical Department, P.O. Box 45730, Salt Lake City, Utah 84145, États-Unis (pour les
missionnaires de prosélytisme) ou au Church Data Privacy Office (Bureau des données confidentielles de l’Église) à [email protected] (pour
les missionnaires de service). La révocation ne prendra effet qu’après sa réception par le DMBA ou le Church Data Privacy Office et ne s’appliquera pas à l’utilisation
et/ou à la communication des renseignements personnels de santé antérieures à sa réception.
Signature :
Je déclare que les renseignements ci-dessus sont vrais et exacts. J’ai le droit de recevoir un exemplaire de cette autorisation. Je peux révoquer cette autorisation en
écrivant à : Deseret Mutual Benefit Administrators, Attention: Missionary Medical Division, P.O. Box 45730, Salt Lake City, UT 84145-0730, États-Unis. La révocation ne
sera valable que pour les actions postérieures à la réception de celle-ci, mais ne le sera pour aucune action antérieure. Tout renseignement utilisé ou communiqué en
vertu de cette autorisation peut faire l’objet d’une nouvelle divulgation et ne jouirait donc plus de la protection offerte par les règles sur la protection de la vie privée.
Si je suis appelé(e) à faire une mission de prosélytisme, les traitements, paiements, admissions ou éligibilité aux soins médicaux éventuels ne seront pas conditionnés à
la fourniture préalable de cette autorisation, sauf si la loi en vigueur l’exige. Cependant, je comprends et j’accepte que mon refus de signer cette autorisation ou le fait de
la révoquer peut m’empêcher de servir ou de continuer de servir comme missionnaire pour l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours.

Signature du candidat Date

Pièces jointes
0010059054940 23 avr. 1995 (28)
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d'autre
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Recommandation missionnaire

Ville Canton, département, Code postal

Téléphone (indiquez le code régional)

Date de confirmation Date de naissance

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Pays Canton, département, État ou province Date d’expiration

Votre permis de conduire a-t-il déjà été suspendu ?

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Ville Canton, département, État ou province Code postal

Téléphone du domicile (indiquez l’indicatif local) Adresse électronique

Numéro de téléphone portable (précisez le pays et incluez l’indicatif

Renseignements sur la mère

Ville Canton, département, État ou province Code postal

Téléphone du domicile (indiquez l’indicatif local) Adresse électronique

Numéro de téléphone portable (précisez le pays et incluez l’indicatif

Renseignements sur le domicile et le soignant

Ville Canton, département, État ou province Code postal

Téléphone du domicile (indiquez l’indicatif local) Adresse électronique

Numéro de téléphone portable (précisez le pays et incluez l’indicatif

Autres membres de la famille qui ont fait une mission

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En quelle langue souhaitez-vous que votre lettre d’appel soit imprimée ?

Matière principale Établissement scolaire

Appels dans l’Église et expérience de dirigeant(e)

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© 2023 Intellectual Reserve, Inc. Tous droits réservés.

© 2023 Intellectual Reserve, Inc. Tous droits réservés.

© 2023 Intellectual Reserve, Inc. Tous droits réservés.

Actuel Passé Jamais 7. Asthme

Actuel Passé Jamais 12. Hernie ou varicocèles

Actuel Passé Jamais 13. Diabète

Actuel Passé Jamais 14. Hypoglycémie

16. Problèmes rénaux ou urinaires

Actuel Passé Jamais 16.1 Calculs rénaux

Actuel Passé Jamais 16.2 Incontinence ou énurésie (incontinence nocturne)

Actuel Passé Jamais 17. Maladies sexuellement transmissibles

Actuel Passé Jamais 18. Problèmes cutanés, comme l’eczéma ou le psoriasis

Actuel Passé Jamais 19. Acné nécessitant un traitement

Actuel Passé Jamais 20. Sensibilité au soleil

Actuel Passé Jamais 21. Tatouages

Actuel Passé Jamais 23.2 Coude

Actuel Passé Jamais 23.3 Main ou poignet

Actuel Passé Jamais 23.4 Autre membre supérieur

© 2023 Intellectual Reserve, Inc. Tous droits réservés.

Actuel Passé Jamais 24.1 Pied

Actuel Passé Jamais 24.2Cheville

Actuel Passé Jamais 24.3 Genou

Actuel Passé Jamais 24.4 Hanche

25. Maux de tête fréquents ou graves

Actuel Passé Jamais 25.1 Migraine

Actuel Passé Jamais 25.2Tension ou autres maux de tête

Actuel Passé Jamais 30. Insomnie, difficulté d’endormissement ou noctambulisme

33. Traitements médicaux

36. Problèmes d’apprentissage :

Actuel Passé Jamais 36.1 TDAH

Actuel Passé Jamais 36.2 Dyslexie

37. Problèmes émotionnels :

Actuel Passé Jamais 37.1 Anxiété

Actuel Passé Jamais 37.2 Trouble bipolaire