DIAPHRAGME

I. INTRODUCTION
A. Définition
Cloison musculo-aponévrotique divisant le tronc en 2 étages, le thorax en haut et
l’abdomen en bas.

B. Intérêt
· Muscle inspiratoire essentiel
· Il peut être siège de traumatismes, de malformations

II. ANATOMIE DESCRIPTIVE

A. Forme générale
Large voûte, regardant en bas et en avant avec
· Une portion antérieure mobile,
sterno-costale,
presque horizontale,
évasée en 2 coupoles (droite et gauche) avec une
dépression
médiane.
· Une portion post vertébrale,
presque verticale

B. Constitution d’ensemble
Le diaphragme est formé par des muscles digastriques tendus
les corps charnus périph
Le centre tendineux

C. Topographie
Le contour diaphragmatique se projette sur le gril costal +/- haut selon le temps
respiratoires. Certains viscères sont thoraco-abdominaux et exposés lors des
traumatismes de la région (rate, foie).

D. Configuration externe
1. Centre tendineux
a. Description
Nappe tendineuse, nacrée, en forme de trèfle
· Le pédicule postérieur est remplacé par une large échancrure
· La foliole antérieure est plus grande et allongée transversalement
· Les folioles latérales sont allongées selon un axe oblique en arrière et en dehors
b. Constitution, par 2 sortes de fibres
· Fibres fondamentales constituent la direction des fibres charnues
· Fibres d’association regroupées en 2 bandelettes
Bandelette semi-circulaire supérieure,
bien visible à la face sup du diaphragme,
s’étend de la foliole antérieure à la foliole droite
en « éventail »
 Bandelette semi-circulaire inférieure,
bien visible à la face inférieure du diaphragme,
transversale de la foliole droite à la gauche.
2. Partie périphérique, charnue
Les fibres naissent du pourtour de l’orifice inférieur du thorax (sternum, 6 dernières
côtes, colonne vertébrale) ; oblique en bas et en arrière ; du processus xiphoïde vers
L3.
a. Portion verticale ou lombaire
· Piliers du diaphragme
Pilier droit naît de la face antérieure des corps de L2 et L3 et des disques
sus, sous et
inter-jacents ; rarement de L4
Il monte en avant un peu latéral ;
le bord médial, libre se recourbe en dedans et s’unit avec celui
du côté
opposé : le ligament arqué médian.
Des fibres charnues, nées de ses faces et de son bord, forment
un faisceau large et épais qui va se jeter sur l’échancrure post
du centre tendineux.
Pilier gauche moins étendu
Naït de L2 et des disques adjacents
Les 2 piliers délimitent des orifices importants
par leurs bords fibreux : le hiatus aortique
plus en avant par leurs fibres charnues interne : le hiatus oesophagien
Chaque pilier présente des interstices fibreux variables : le passage du nerf
grand splanchnique, celui du cordon sympathique.
· Ligament arqué médial
Il est tendu du flanc latéral du corps de L2 à la face antérieure du processus
transverse de L1.
b. Partie costale
· Les insertions costales
Ils se font par 6 faisceaux charnus sur les 6 derniers arcs costaux. L’insertion est
Chondrale sur les 7ième et 8ième arcs
Chondro-costale sur le 9ième arc
Costale sur les 10ième,11ième et 12ième côtes
· Les arcades aponévrotiques
La 1ière unit les sommets de K 10 et K 11
La 2ième unit les sommets de K 11 et K 12
La 3ième ou ligament arqué latéral, unit le sommet de K 12 et celui du
processus transverse de L 1.
· Les fibres détachées
Elles naissent de la 3ième arcade, laissent une déhiscence à la partie
moyenne : le hiatus costo-lombaire.
c. Partie sternale
Elle est représentée par 2 faisceaux charnus, tendus entre la face postérieure du
processus xiphoïde et le bord antérieur de la foliole antérieure du centre tendineux.
Portions sternale et costale sont séparées par une fente.

E. Orifices du diaphragme
1. Orifices principaux
 a. Orifice de la veine cave inférieure (VCI)
· Le plus large de tous, large de 3 à 4 cm
· Fibreux
· Inextensible
· Ovalaire
· En plein centre tendineux à hauteur de T 9
· Limité par en avant, la bandelette semi-circulaire inférieure
En arrière et en dedans, la bandelette semi-circulaire supérieure
· Contient VCI
+/- rameau abdominal du nerf phrénique droit
b. Hiatus aortique
· Fibreux
· Inextensible
· Ovalaire, à grand axe oblique en bas et en arrière
· Médian ou un peu à gauche à hauteur de T 12
· Limité par en arrière, la face antérieure de T 11 et L 2
En avant et latéralement, le ligament arqué médian
· Contient Aorte, en avant
Canal thoracique, en arrière
c. Hiatus oesophagien
· Musculaire
· Extensible
· Contractile
· Limité par l’entrecroisement des fibres charnues des piliers
· Ovalaire à grand axe oblique en bas et en arrière
· Large d’1 cm
· A gauche de la ligne médiane à hauteur de T 10
· Contient œsophage
Vaisseaux et nerfs qui l’accompagnent (nerfs vagues, artérioles
venues de l’artère gastrique gauche ou des artères phréniques,
veines satellites tributaires du système cave ou du système porte).
L’orifice oesophagien paraît complètement fermé ; s’il est déhiscent, il peut favoriser
une hernie hiatale.
Parfois, le hiatus est est unique, oeso-aortique.
2. Orifices accessoires
a. Au niveau du centre tendineux
L’orifice du rameau abdominal du nerf phrénique gauche.
b. Au niveau de la portion postérieure
· Dans l’orifice médial le grand splanchnique
La racine médiale de la veine azygos, à droite
La veine hémi-azygos, à gauche
· Dans l’orifice latéral le petit splanchnique, souvent
Le splanchnique inférieur, parfois
La chaîne sympathique
· Sous le ligament arqué médial : la veine lombaire ascendante
· Dans le hiatus costo-lombaire : lymphatiques et tissu cellulaire
c. Au niveau des portions sternale et costale
 · Entre les faisceaux chondro-costaux : nerfs inter-costaux postérieurs
correspondants
· Dans la fente entre portions sternale et costale
la branche abdominale de l’artère thoracique
et quelques lymphatiques
· Dans la fente médiane, rétro-xiphoïdien, entre les 2 faisceaux sternaux : aucun
élément ; la ponction péricardique peut être pratiquée par cette voie.

III. RAPPORTS
A. Face supérieure
Se font par l’intermédiaire du fascia endothoracique, tapissant toute la face supérieure
du diaphragme.
1. Le centre tendineux
Il répond
· au péricarde fibreux, à ses ligaments et à la face inférieure du cœur (foliole
antérieure)
· aux plèvres diaphragmatiques et à la face inférieure des poumons (folioles
latérales)
2. La portion périphérique
Elle répond
· Latéralement, en arrière, aux plèvres diaphragmatiques et à la face inférieure des
poumons
· l’espace infra-médiastinale postérieur contenant
la partie terminale de l’aorte thoracique,
le canal thoracique
les veines azygos
et le sympathique.

B. Face inférieure
Ils se font par l’intermédiaire du péritoine, tapissant sa face inférieure sauf au niveau des
faces postérieurs du foie et du fundus
1. Portion antérieure, horizontale
Elle répond
· A droite au foie,
· à gauche à la face postérieure de l’oesophage
au fundus
à la rate
et l’angle colique gauche.
Tous ces viscères sont unis au diaphragme par des ligaments limitant des loges où
peuvent se collecter les abcès sous-phréniques.
2. Portion postérieure, verticale
Elle répond
· Latéralement : aux reins et aux surrénales
· Dans la région médiane
en haut, à la région cœliaque avec l’aorte abdominale
la veine cave supérieure
lymphatiques et ganglions cœliaques du
plexus solaire.
En bas, au bloc duodéno-pancréatique.
 IV. VAISSEAUX-NERFS
A. Artères
1. La face supérieure du diaphragme
Elle reçoit
· Les rameaux de l’artère musculo-phrénique
· L’artère phrénique supérieure
· Des rameaux des 4 dernières artères inter-costales postérieures
2. La face inférieure du diaphragme
Elle reçoit les artères phréniques.
Au total, ces vaisseaux très nombreux sont anastomosés dans l’épaisseur du
diaphragme ; leur disposition radiée fait préférer, en chirurgie, les incisions radiées du
diaphragme.

B. Veines
Satellites ou non des artères, elles se drainent pour la plupart dans les veines
phréniques inférieures.

C. Lymphatiques
Il existe 2 réseaux d’origine
· Le réseau sous-pleural (de la face supérieure) drainant la lymphe vers les nœuds
lymphatiques
sternaux,
médiastinaux moyens et postérieurs,
lombaires
· Le réseau sous-péritonéal (de la face inférieure) drainant la lymphe vers les
nœuds lymphatiques
phréniques inférieurs et lombaires
sternaux
L’importance des connexions lymphatiques abdomino-thoraciques explique la
propagation trans-diaphragmatique des processus tumorales ou infectieuses.

D. Nerfs
· Les nerfs phréniques sont les seuls nerfs moteurs (chaque nerf innerve un hémi-
diaphragme)
Le nerf phrénique droit avec 3 rameaux : antérieur, latéral et postérieur
Le nerf phrénique gauche ne présentant pas de ganglions
· Les autres afférences sont très accessoires
les 6 derniers nerfs inter-costaux postérieurs, fournissant des filets sensitifs
(péritoine et
plèvre)
le plexus solaire fournit l’innervation sympathique.

V. EXPLORATIONS
· Radiographie du thorax
· TDM thoraco-abdominale
· IRM thoraco-abdominale
· Mesure de la pression inspiratoire statique maximale
 · Mesure de la pression trans-diaphragmatique
· Mesure de la pression trans-diaphragmatique maximale statique
· EMG

VI. APPLICATIONS CLINIQUES

1. Signes-Symptômes-Syndromes
Respiration paradoxale
2. Pathologies
· Hernies diaphragmatiques
· Contusions du diaphragme
· Paralysie du diaphragme
3. Thérapeutiques
· Plicature du diaphragme
· Ventilation non invasive, sur trachéotomie
· Electro-stimulation diaphragmatique

CONCLUSION