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Liste des abréviations :

o OMS: organisation mondiale de la santé

o FIGO:la fédération internationale de Gynécologie et obstétrique
o SOGC:Société des Obstétriciens et gynécologues au Canada
o HTA: hypertension artérielle
o SA: semaine d’aménorrhée
o TV: toucher vaginal
o PE: pré-éclampsie
o CNGOF: organisme professionnel des médecins exerçant la gynécologie et obstétrique en
France
o AMP: L’assistance médicale à la procréation
o INSERM: l’Institut national de la santé et de la recherche médicale
o MFIU:mort foetale in utéro
o AUDIPOG: association des utilisateurs de dossiers informatisés en pédiatrie Obstétrique
et Gynécologie
o Fivnat: fécondation in vitro Nationale
o ISPITS: institut supérieur de professions infirmières et techniques de santé
o GEU: grossesse Extra -utérines
o CHU:centre hospitalier universitaire
o FSH: Hormone Folliculo- stimulante
o HAS: haute autorité de santé
o SF: souffrance foetale
o HRP:Hématome Retro Placentaire
o VIH: le virus de l'immunodéficience humaine
o InVS:Institut de Veille Sanitaire

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 I. PROBLÉMATIQUE:
A. A l’échelle internationale :

Selon la Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique en 1958 une femme primipare âgée est
définie comme « une femme âgée de 35ans et plus et qui accouche pour la première fois » (FIGO,1958).
D’après l’OMS, la grossesse est considérée comme « tardive » après 35 ans sur la base de la physiologie
féminine. Cependant, pour les spécialistes de la fertilité, la grossesse est dite « tardive » à partir de 40
ans , car la fertilité diminue considérablement après cet âge. Ces spécialistes évoquent même la notion de
« grossesse gériatrique » quand la femme enceinte a plus de 50 ans .

Actuellement, l’accouchement à un âge supérieur ou égal à trente ans expose à des risques obstétricaux à
savoir l’HTA, l’HRP, la rupture utérine, placenta prævia, le diabète, l’hémorragie du post partum…, et
fœtaux sont généralement le retard de croissance intra utérin, prématurité, malformation, macrosomie et la
MFIU (SOGC, 2012).

De nos jours, nombreuses sont les femmes qui mènent une grossesse à un âge de plus en plus tardif. Selon
le Collège National des Gynécologues Obstétriciens de France (CNGOF), le terme de grossesse tardive
s’applique lors d’une grossesse menée après 35 ans et plus particulièrement à 40 ans. A partir de 45 ans,
les grossesses sont considérées comme très tardives (CNGOF, 2005).

La fréquence de la grossesse et de l’accouchement chez la primipare âgée augmente considérablement

dans les pays industrialisés, elle peut s’expliquer par une modification du mode de vie de la population
féminine. En ce qui concerne les pays en voie de développement, elle s’explique par une modernisation
croissante de cette population. L’émancipation et le besoin de réussite professionnelle de la population
féminine retardant souvent l’âge de la première grossesse, peuvent Aussi l’expliquer. La place de la
contraception n’est pas négligeable non plus.(Coulibaly M,2004)

La fréquence des femmes ayant leur première grossesse va en augmentant au fil du temps dans le monde
entier.bien que cela varie d’une société à l’autre en fonction de facteurs géographiques, socio-économique
et culturels, et d’un auteur à l’autre en fonction de limite d’âge choisie et du lieu d’étude .(Davas
E ,Seskia,1948)

Plusieurs études ont été réalisées à ce sujet à travers le monde USA, Europe... Avec une prévalence
entre 0,3 % et 11,6 % pour la grossesse et 1,8% et 2% pour l’accouchement :

En France, en 1984 on note une fréquence de 0,69%(Belaisch-Allart J, 2008).

Aux USA, en 1987,une fréquence de 0,27%(BLICKSTEIN I, 1987).

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En Angleterre, en 1990, une fréquence de 0,65% (SIVALINGAM. N, 1990).

En Turquie, en 1993, une fréquence de11.6% (OZALP S, 2003).

En Inde, en 1994, une fréquence de 1,3%(ALLAHBADIA G, 1994).

A Hongarie, en 2004, une fréquence de 10.9% (Z. KOZINZKY, 2004).

Au Japon en 2009 était de 15%(HIRONORIT, 2012).

En France, en 2010, une fréquence de 3.6% (BLONDEL B, 2012).

En Afrique une étude béninoise sur la grossesse et l’accouchement chez les femmes de 40 ans et plus a
rapporté 308 cas entre 1995 et 1999 avec une fréquence de 1,2% d’accouchement , Mali peu d’études sur
la question dont celle réalisée en 2000, une fréquence de 2.75% (KONE.A, 2002), en 2003 au CHU du
point G avec une fréquence de 14,7% d’accouchement, du 2009 au 2011, la fréquence était de 0,62%
(SIDIBE, 2013).

En Kongo, en 2004, une fréquence de 0,24% (BAMANGA S, 2004).

En France, la dernière enquête nationale périnatale montre que la part des femmes de plus de 35 ans est
passée de 19 % en 2010 à 21 % en 2016. Ce phénomène s’associe à des primiparités de plus en plus
tardive.

Au Canada, près d’une naissance vivante sur cinq est attribuable à une femme de 35 ans ou plus cette
proportion a augmenté, passant de 15 % en 1998 à 18 % en 2007, et la hausse devrait se poursuivre
(Statistique Canada, 2009).

Au cours de cette même période, le taux de naissances vivantes par 1000 femmes a augmenté de 47%
dans le groupe d’âge de 35 à 39 ans (passant de 32,9 pour s’établir à 48,5 par tranche de 1 000) et de 48
% dans le groupe d’âge de 40 ans ou plus (passant de 2,9 à 4,3 par tranche de 1 000) (Statistique
Canada, 2009). Près d’une mère primipare sur trois est âgée de 35 ans ou plus (Statistique Canada,
2006).

Le Comité national d’experts sur la mortalité maternelle (CNEMM) a publié en avril 2009 un rapport issu
d’un travail avec l’Inserm et l’Institut de veille sanitaire (InVS).L’étude porte sur les années 2001-2006.
Le premier constat est que 463 décès maternels ont été identifiés sur l’ensemble du territoire et que la
moitié de ces décès était évitable car le plus souvent liés à des mesures thérapeutiques inappropriées.
Durant cette période d’étude, l’âge moyen des femmes décédées de mort maternelle était de 33,3 ans. Le

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risque de mort maternelle était trois fois plus élevé à 35-39 ans qu’à 20-24 ans, huit fois plus à 40-44 ans
et 30 fois plus au-delà de 45 ans. (Anne-MariePayet,2010).

B. A l’échelle nationale :

Au Maroc, comme dans tous les pays du monde, l’âge de la maternité ne cesse d’augmenter, et par
conséquent le nombre des parturientes âgées de plus de 35 ans est en constante augmentation pour
plusieurs raisons (mariage retardé, stérilité primaire…) (Benchekroun I ,2018)

La plupart des études marocaines dans ce domaine ont montré des résultats où L’âge maternel causait une
augmentation des pathologies et un accroissement de tous Les risques materno-fœtaux. Cependant, ces
études se sont déroulées en majorité, dans des maternités de niveau III. Dès lors, il est impossible de
généraliser ces résultats face à la sélection de leur population. (Benchekroun I ,2018)

Les études publiées sur le sujet et à laquelle nous ferons préférentiellement référence est celui de
JELLOULI W .Il s’agit d’une étude rétrospective comparant 200 primipares âgées de 35 ans et plus à 200
primipares dont l’âge est inférieur à 35 ans, colligées au service d’obstétrique de l’hôpital ELGHASSANI
CHU HASSAN II de Fès durant la période du premier janvier 2007 au 31 mai 2008.
Et dont les résultats a révélé que les primipares âgées représentent 2,36 % des accouchements du CHU
HASSAN II Fès. L’âge moyen est estimé à 37,04 ans. Leur niveau socioéconomique étant bas avec un
pourcentage de 76,5%. Les antécédents étaient marqués par : de mariage retardé. 11% des avortements
spontanés , 9,5% de stérilité 3,5% de prise de contraceptifs oraux.Les grossesses étaient suivies dans 63%
des cas. Les complications rencontrées au cours de la grossesse étaient : L’hypertension artérielle
gravidique dans 10,5% des primipares âgées versus 5% des primipares non âgées. Les métrorragies du
troisième trimestre dans 1% versus 1,5%. Menace d’accouchement prématuré dans 2,5% versus 1,5%.
Les grossesses prolongées dans 8% versus 4%. L’association fibrome et grossesse dans 4% versus 0,5%.
L’évolution de l’accouchement a été marquée par : 13,5% des primipares âgées ont présenté des bassins
cliniquement suspects contre 9% des primipares non âgées. 6% des présentations non céphaliques versus
4%. Les dystocies dynamiques et mécaniques dans 11,5% versus 5%.La rupture prématurée des
membranes dans 47% versus 33%. La souffrance fœtale dans 20% versus 9,5%. L’accouchement s’est
terminé par l’application de ventouse dans 14% des cas versus 11% et par la césarienne dans 42,5% des
cas versus 19%. 1,5% des primipares âgées ont présenté une hémorragie de la délivrance.les suites de
couches étaient généralement normales et aucune mortalité maternelle n’a été déplorée.

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Le pronostic fœtal a été caractérisé par : Le faible poids de naissance dans 13,85% des nouveau-nés issus
de primipares âgées, versus 4,94% des primipares non âgées. 2,97% des nouveau-nés sont des prématurés
versus 1,48%. 18,31% des nouveau-nés avaient un Apgar inférieur à 7 versus 8,9%.2,97% de
malformation retrouvée versus 0%. La mortalité périnatale est estimée à7,42% versus 3,46% .
(JELLOULI,2009)
Une autre étude faite à la maternité Suissi du CHU Rabat-salé-kénitra par Ilham BENCHEKROUN
concernant 16864 femmes ayant accouché, 1457 parturientes (soit 8,6 %) étaient âgées de plus de 35 ans.
Parmi les 1457 parturientes incluses dans l’étude, 1,7 % étaient diabétiques, 0,5 % avaient une
hypertension artérielle chronique, 2,3% avaient une hypertension artérielle gravidique, 1,2 % avaient une
pré-éclampsie et 32 % avaient accouché par césarienne. L’issue néonatale était la prématurité, le faible
poids de naissance et la macrosomie dans 4, 10,7 et 10,5% des cas respectivement.Le taux de
malformations congénitales était de 2% (0,8% avaient une trisomie 21) et de mort fœtale in utero de2,8%.
7,2% des nouveau-nés étaient transférés au service de néonatologie et de réanimation néonatale.
(BENCHEKROUN ,2015)

La réflexion et le choix de nôtre sujet d’étude est née suite à une préoccupation personnelle .En effet, lors
de notre stage effectué au niveau de la Maternité de référence de l’hôpital provincial EL IDRISSI de
Kenitra site de notre étude, nous avons que chez la primipare âgée il y avait beaucoup de risques parmi
lesquelles on note une augmentation des risques sanitaires pour la mère (diabète, Hypertension artérielle,
accouchement difficile, mortalité maternelle) et aussi des risques fœtales (trisomie 21, grande prématurité,
hypotrophie) . Vu la rareté des données et dans le cadre d’obtenir le diplôme de licence en sciences
infirmières, il nous a paru plus judicieux et pertinent d’apporter le maximum d’informations à ce sujet en
décrivant les risques obstétricaux et fœtaux de l’accouchement chez les primipares âgées de 35ans et plus.

II. RECENSION DES ÉCRITS:

Notre recension des écrits est structurée autour deux volets principaux, la première concerne les
définitions des concepts, et la deuxième concerne la revue de littérature.

1. Définition des concepts :

1.1 Définition de primipare :

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Selon l’OMS, une primipare est une femme qui accouche pour la première fois, c’est-à-dire qui n’a
jamais eu d’enfant auparavant. Le terme « primiparité » est utilisé pour décrire l’état de la femme qui est
en train d’accoucher pour la première fois.

1.2 Définition de primipare âgée :

La fédération internationale de gynécologie obstétrique, définit en 1958 la primipare âgée comme une
femme âgée de 35 ans et plus et qui accouche pour la première fois (FIGO, 1958).

1.3 Définition de La grossesse :

Selon l’OMS la grossesse -les 9 mois environ au cours desquels une femme porte L’ombryon puis le
fœtus qui se développe dans son utérus-est pour la plupart des femmes Une période de grand bonheur et
de plénitude.

1.4 Définition de l’accouchement :

L’accouchement est l’ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et de ses
annexes hors des voies génitales maternelles, à partir du moment où la femme a atteint le terme théorique
de 6 mois de grossesse [soit 28 semaines d'aménorrhée (SA)].

On parle d’accouchement prématuré s’il a lieu avant 37 SA et d’accouchement post-Terme s’il a lieu
après 42 SA. L’accouchement est spontané lorsqu’il se déclenche de lui-même, il est provoqué s’il est
induit par une intervention extérieure : on parle alors de déclenchement un accouchement est eutocique si
son déroulement physiologique est normal. Dans le cas contraire, s’il intervient une difficulté,
l’accouchement devient dystocique. (R.Merger, 2001).

1.4.1 Les étapes de l’accouchement :

Chaque accouchement est différent mais sur le plan physiologique, tous suivent trois étapes bien définies
selon JULIE MORTORY :

le travail (dilatation du col de l’utérus et engagement du bébé),L’expulsion (la sortie du bébé) et la

délivrance (expulsion du placenta).

A. Le travail :

a.1. La dilatation du col:

La première phase de l’accouchement, la plus longue, correspond à la phase de dilatation du col de

l’utérus, sous l’action des contractions utérines, véritable <<Moteur » du travail.
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Les contractions vont agir sur le col via trois mécanismes :

 En augmentant la pression intra-utérine ;

 En appuyant sur le col par l’intermédiaire de la poche des eaux ou de la tête du bébé (ou « mobile
fœtal >>) ;
 En tirant directement sur le col par l’intermédiaire du segment inférieur et du raccourcissement
des fibres utérines.

Cette phase de dilatation se décompose en 3 étapes :

 La phase de latence est la phase de mise en route du travail. Les contractions sont d’abord
irrégulières et peu douloureuses, puis se rythment et Gagnent en intensité. Ces contractions
permettent au col de ramollir,raccourcir puis de s’ouvrir jusqu’à 3-4 cm. Cette phase de latence
peut durer quelques heures ; elle est généralement plus longue chez la femme accouchant pour la
première fois.
 La phase active : Les contractions sont plus rapprochées, plus longues et plus douloureuses. Cette
intensification du travail va permettre au col d'arriver à dilatation (7-8). C'est durant cette phase
que peut être posée la péridurale si la future maman le souhaite.
 La phase de décélération : Parfois appelée « phase de désespérance », cette phase est la plus
courte mais la plus difficile car les contractions laissent peu de répit à la maman. Le col arrive à
dilatation complète et le bébé entame sa descente.

a .2 - La descente et l’engagement dans le bassin :

La descente du bébé dans le bassin suit différentes étapes :

 Phase d’engagement : le bébé franchit le détroit supérieur du bassin. Pour franchir ce passage en
forme de cœur, il doit se placer en diagonal afin de bénéficier du plus grand diamètre.
 Phase de descente : le bébé descend dans le détroit moyen en se remettant

Droit, dos en avant, tête fléchie menton contre la poitrine afin de présenter la Partie la plus étroite de son
crâne et passer l’obstacle des épines sciatiques. Dans le même temps, il effectue une rotation.

 Phase de dégagement : le bébé franchit le détroit inférieur du bassin (orifice inférieur du

bassin).
La descente du bébé dans le bassin peut durer de 30 à 40 mn à quelques heures dans Les cas
accouchements les plus difficiles et en fonction de la présentation du bébé et De la position de la maman.

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Plus elle reste mobile et adapte sa position, notamment En terme de fermeture ou d’ouverture des genoux,
plus cette phase d’engagement est Facilitée.

a. L’expulsion :

Une fois arrivé au niveau du détroit moyen, le bébé commence à pousser sur le Périnée, déclenchant alors
chez la maman le réflexe de poussée. Il atteint ensuite le Détroit inférieur, et se dirige vers la vulve, tête
relevée. Dernier obstacle avant sa sortie : le périnée. Aidé par les poussées de la maman sur les
contractions, la tête du bébé va étirer ce faisceau de muscles pour franchir la vulve. Lorsque la tête du
bébé est enserrée par cet anneau musculaire, la future maman doit arrêter de pousser afin de ne pas
brusquer la sortie du bébé et éviter une déchirure du périnée. Millimètre par millimètre, le gynécologue
ou la sage-femme guide la sortie de la tête, puis une fois celle-ci dégagée, la dirige vers le bas pour libérer
une épaule, puis vers le haut pour dégager l'autre. Le reste du corps suit ensuite très vite.

b. La délivrance :

Cette dernière étape de l’accouchement correspond à l’expulsion du placenta, des membranes et du

cordon ombilical, 15 à 20 minutes après la naissance.

Elle se déroule en trois étapes :

 Le décollement du placenta : sous l’effet des contractions, le muscle utérin se rétracte, entraînant
le décollement du placenta.
 L’expulsion : le placenta est expulsé, aidé par une ou deux poussées de la maman et par la
pression de la main de la sage-femme sur le fond utérin. La sage femme vérifie ensuite que le
placenta, les membranes et le cordon sont complets.
 L’hémostase : tous les vaisseaux utéro-placentaires qui nourrissaient jusqu’alors le placenta
saignent mais en se contractant, l’utérus resserre ces vaisseaux et les saignements ne finissent pas
diminuer. Cette étape est surveillée de près par la sage-femme afin de détecter tout début
d’hémorragie de la délivrance, une complication grave de l’accouchement. C’est pour Prévenir ce
risque que la femme est systématiquement gardée deux heures en salle de naissance après
l’accouchement. Si le placenta n’est pas complet ou si les saignements sont anormalement
importants,Une révision utérine est réalisée. Ce geste consiste à introduire une main dans l’utérus
Afin de vérifier qu’il ne reste aucun fragment de placenta ou membranes. (Julie Martory, 2016)
1) Revue de littérature :

Les Risques de la grossesse et de l’accouchement Chez la primipare âgée :

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  Les risques maternels :

Parmi les risques maternels,on peut différencier les risques précoces et les risques tardifs au cours de la
grossesse .

o Les risques précoces :

Ils sont dominés par les risques de fausses-couches spontanées et d’aberrations chromosomiques.

 Les avortements spontanés :

Avortement spontané : l’avortement est l’expulsion du produit de conception de l’utérus avant la

date de viabilité fœtale, cependant la date de viabilité fœtale reste un sujet de débats, L’OMS
considère qu’un fœtus est potentiellement viable s’il pèse 500g et s’il est âgé de plus de 22SA.
L’avortement spontané est une expulsion du produit de conception en dehors de toute tentative
volontaire locale ou générale. L’avortement spontané contribue largement à une primiparité âgée,
le taux des avortements spontanés est plus élevé après la quarantaine,une fréquence d’avortement
spontané de 33,8 % à partir de 40 ans et de 53,2%après 45 ans (Warbuton D,1986)

L’avortement spontané précoce est généralement lié aux aberrations chromosomiques qui
augmentent avec l’âge, ils sont de 2,21% à 40 ans et de 4 % à 42 ans (Sifroi JP,1991). Bien que,
l’avortement spontané tardif est surtout en rapport avec le passé gynécologique des patientes
(fibromes, synéchies ou béances du Col) , et les anomalies chromosomiques n’expliquent que 10 à
20% de ces Avortements.(Boue.J,2000).

 L’infertilité :

Selon L’OMS, l’infertilité est «une maladie du système reproductif définie par l’incapacité d’obtenir
une grossesse clinique après 12 mois ou plus de rapports Sexuels réguliers non protégés »

L’infertilité parait plus fréquente chez les femmes âgées ; elle est de 15-20 % après 40 ans selon les
données de Fécondation In Vitro Nationale , et 12% des procréation médicalement assistée sont
réalisées chez Les femmes âgées de plus de 40 ans .L’étude de la Fécondation In Vitro Nationale note
30% des cas d’infertilité de cause tubaire chez 30% des femmes âgées à partir de 38 ans, cependant
31% des infertilités primaires restent inexpliquées chez les femmes âgées de 40-41 ans versus 26%
pour les Parturientes jeunes (BELAISCHALLARTJ,2004).

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 Selon notre étude, 10% des parturientes avait une infertilité, dont on ignore ces modalités de
traitement une valeur proche de 9,5% retrouvée par (Jellouli W,2009)

Et une valeur plus augmentée de 16% a été rapportée lors d’une étude réalisée au CHU
d’Amiens(CUVILLIER.C,2016).

-En général, Lorsque l’âge de la mère est plus élevé,on observe :

o La diminution de la réserve ovarienne

o Une augmentation de la probabilité d’anomalies fœtales
o Une augmentation du risque de perte de l’embryon ou du fœtus.
o Une augmentation de l’incidence de l’endométriose. (Dr. Arthur Leader,2006)
 Le vieillissement utérin :

Le vieillissement biologique de l’utérus (fonctionnalité de l’utérus) augmenterait le risque en soit,

mais diminue également la fertilité de la femme, qui favorise le recours aux techniques de
procréation assistée. Ces dernières augmentent la probabilité d’avoir des naissances
multiples( jumeaux, triplés) ou un bébé prématuré. Aussi, l’âge avance de la femme enceinte la
prédispose davantage a des naissances multiples, de l’hypertension, du diabète gestationnel ou des
complications placentaires (L’équipe de nutritionnistes de Nourrir la vie, 2016)

 Les anomalies chromosomiques :

le taux d’anomalies chromosomiques est 9 fois plus important pour les femmes âgées de plus de
40 ans par rapport aux femmes âgées de moins de 35ans(Cleary-Goldman J,2005),le risque de
trisomie 21 est de 0,1% tandis qu’il atteint 3% à l’âge de 45 ans.Cependant, la HAS ne
recommande pas une réalisation systématique de L’amniocentèse dans tous les cas de grossesses
tardives, les amniocentèses ne Sont désormais réalisées que lorsque la femme est considérée
comme à haut risque d’avoir un enfant porteur d’une trisomie 21, après le dépistage combiné du
1er ou 2ème trimestre (Pr DOMMERGUES M,2011).

 Malformations congénitales :

D’après l’OMS, les malformations congénitales constituent un groupe de troubles variés d’origine
prénatale qui peuvent être causées par des anomalies d'un seul gène, des troubles
chromosomiques, de multiples facteurs héréditaires, des agents tératogènes dans l’environnement
et des carences en micronutriments. Les malformations congénitales sans anomalie

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 chromosomique chez les Femmes âgées de plus de 40 ans sont peu abordées dans les articles de la
Littérature ; et leurs données sont contradictoires. Ghazi H a mis le point sur le Rôle mineur de
l’âge maternel et la parité sur le risque des malformations Congénitales (Ghazi H,1991), du même
Kessier et al., dans l’une des rares études sur le Taux de malformations congénitales chez les
femmes âgées, ne rapporte aucune Augmentation significative (Kessier I,1980). Au contraire,
Hollier note dans son étude une Augmentation des anomalies congénitales à caryotype normal
chez les femmes âgées de plus de 40 ans avec un pourcentage de 5% et de 3,5 % chez les femmes
âgées de 20 à 24 ans (Hollier LM,2000).

 Grossesse Extra -utérines(GEU) :

Est définie par l’OMS comme une pression artérielle systolique (la pression exercée lorsque le cœur se
contracte) supérieure ou égale à 140 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique (la pression
exercée lorsque le cœur se relâche) supérieure ou égale à 90 mmHg, mesurées à plusieurs reprises
chez un individu adulte au repos.

L’HTA gravidique, est une forme d’hypertension artérielle qui se développe pendant la grossesse.
Selon l’OMS , l’HTA gravidique est définie par une pression artérielle systolique supérieure ou égale
à 140 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 90 mmHg, mesurées à
plusieurs reprises chez une femme enceinte au repos après 20 semaines de grossesse.

Le risque d’hypertension artérielle gravidique est deux fois plus grand chez les femmes âgées de plus
de 35ans par rapport aux femmes jeunes , notamment Chez les primipares de 40 ans et plus
(FRYDMAN R,2010); les données actuelles montrent que Les pressions diastoliques et systoliques
augmentent avec l’âge suite à la perte de la souplesse et la dégradation physiologique des
artères(Freeman-Wany T,2002).
La principale complication de l’hypertension artérielle gravidique est la Pré éclampsie avec ses
complications : la prématurité, le retard de croissance Intra utérin, la mort fœtale in utero et
l’hématome rétro-placentaire. L'OMS définit la grossesse extra-utérine comme une grossesse où
l’embryon se développe en dehors de l’utérus, généralement dans les trompes de fallope. Cette
condition est également connue sous le nom de grossesse ectopique. L’âge maternel est en cause : le
risque est multiplié par 2 pour les femmes de 35 à 39 ans et presque par 4 à partir de 40 ans.
(Encyclopédie Larousse, 2016).

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  les grossesses multiples :sont légèrement plus élevées pour un âge supérieur à 40 ans, AUDIPOG
rapporte un pourcentage de 1,79% des grossesses multiples Chez les femmes âgées entre 40 et 50
ans alors que ce pourcentage est de 1,55% pour la tranche d’âge 20-35 ans(Martin A,2005).
Ces taux peuvent être une Conséquence directe du recours à l’assistance médicale à la procréation
chez les femmes âgées ; il est fréquent que deux embryons ou plus soient implantés. Les
grossesses multiples sont connues par leurs complications fœtales fréquentes : la prématurité, le
retard,de croissance intra-utérin, l’augmentation du risque de malformations congénitales telles
que les malformations cardiaques et le syndrome transfuseur-transfusé.(Martin A,2005)
o Les risques tardifs :

Les risques tardifs peuvent être scindés en deux sous groupes de risque :les pathologies générales et
les pathologies obstétricales.

 Les pathologies générales

a.1 diabète gestationnel :

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, le diabète gestationnel est défini Comme un trouble de la
tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de Sévérité variable. Cette définition comprend
deux entités différentes : un diabète de Type 2 préexistant à la grossesse, découvert à l’occasion de celle-
ci ou une anomalie De la tolérance glucidique qui apparaît en cours de grossesse et disparaît dans le post
partum (National des Gynécologues et Obstétriciens Français,2010 ). Selon l’étude de Cleary-
Goldman J et al., l’âge maternel avancé est Significativement associé à un risque accru de diabète
gestationnel avec un risque plus que doublé chez les femmes âgées de plus de 40 ans par rapport aux
femmes âgées De moins de 35 ans avec respectivement 7,3% contre 2,3% (p<0,001) (10). On peut Aussi
noter que le test d’Hyperglycémie Provoquée par voie Orale (HGPO) est davantage perturbé en cas de
grossesse tardive (National des Gynécologues et Obstétriciens Français,2005)

a.2 l’hypertension artérielle :

L’HTA, ou hypertension artérielle, est définie par l’OMS comme une pression artérielle systolique (la
pression exercée lorsque le cœur se contracte) supérieure ou égale à 140 mmHg et/ou une pression
artérielle diastolique (la pression exercée lorsque le cœur se relâche) supérieure ou égale à 90 mmHg,
mesurées à plusieurs reprises chez un individu adulte au repos.

L’HTA gravidique, est une forme d’hypertension artérielle qui se développe pendant la grossesse. Selon
l’OMS , l’HTA gravidique est définie par une pression artérielle systolique supérieure ou égale à 140
12
mmHg et/ou une pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 90 mmHg, mesurées à plusieurs
reprises chez une femme enceinte au repos après 20 semaines de grossesse.

Le risque d’hypertension artérielle gravidique est deux fois plus grand chez les femmes âgées de plus de
35ans par rapport aux femmes jeunes , notamment chez les primipares de 40 ans et plus (FRYDMAN
R,2010); les données actuelles montrent que Les pressions diastoliques et systoliques augmentent avec
l’âge suite à la perte de la souplesse et la dégradation physiologique des artères(Freeman-Wany T,2002).

La principale complication de l’hypertension artérielle gravidique est la pré-éclampsie avec ses

complications : la prématurité, le retard de croissance Intra utérin, la mort fœtale in utero et l’hématome
rétro-placentaire.

Une étude comparative réalisée à la maternité de Port-Royal entre 2 groupes de femmes âgées de 43 ans
et de 25 à 35 ans. Cette comparaison révèle un risque plus élevé d’HTA gravidique et de PE (11,1% vs
3,6%( chez le groupe des femmes âgées par rapport aux femmes jeunes (VINCENT-ROHFRITSCH
A,2012 )

a.3 l'Anèmie:

L'OMS définit l'anémie comme une condition dans laquelle la quantité d'hémoglobine dans le sang est
inférieure à la normale pour l'âge et le sexe du patient.

Les seuils de l'anémie peuvent varier légèrement selon l'âge, le sexe et d'autres facteurs, mais en général,
l'OMS considère qu'une personne est anémique si son taux d'hémoglobine est inférieur à 13 g/dL chez les
hommes adultes, 12 g/dL chez les femmes non enceintes et 11 g/dL chez les femmes enceintes.
Chez les enfants, les seuils peuvent varier en fonction de l'âge.

Les primipares âgées sont plus susceptibles de développer une anémie pendant leur grossesse que les
femmes plus jeunes,Il y a plusieurs raisons pour lesquelles les primipares âgées sont plus susceptibles de
développer une anémie. Tout d'abord, elles ont souvent des niveaux de fer et de vitamines inférieurs avant
leur grossesse, ce qui peut augmenter le risque de développer une carence en fer ou en vitamines pendant
la grossesse. De plus, les femmes plus âgées peuvent être développer d'autres problèmes de santé qui
peuvent contribuer à l'anémie, tels que des saignements ou des maladies chroniques.

a.4 la mortalité maternelle :

13
la mortalité maternelle se définit par le décès d’une femme au cours de sa grossesse ou dans les 42 jours
suivants l’accouchement (Institut de veille sanitaire,2019)

Durant la période entre 1998 à 2000, l’INSERM a révélé un risque de décès maternel 3 fois supérieur
chez les femmes de 35 à 50 ans par rapport aux femmes jeunes, alors que le risque est maximal et peut se
multiplier par 15 chez les femmes de plus de 45 ans .Le CNGOF trouve que les causes impliquées dans ce
risque élevé de décès maternel sont les suivantes : les hémorragies, les Infections, les pathologies liées à
l’hypertension artérielle, les accidents vasculaires cérébraux, les embolies amniotiques.(InVS,2019)
Il faut noter que cet évènement reste très rare, surtout dans les pays développés ; 262 décès maternels en
France ont été identifiés, soit 8,1 décès pour 100 000 naissances vivantes en 2021(Les morts maternelles
en France,2021 )
Les causes de la mortalité maternelle : (OMS, 2016)

Hémorragie sévère (pour l’essentiel après l’accouchement) ; Infections

(habituellement après l’accouchement) ;

 Hypertension durant la grossesse (pré-éclampsie et éclampsie) ;

 Complications dues à l’accouchement ;

 Avortement pratiqué dans de mauvaises conditions de sécurité.

Les autres causes de complications sont associées à des maladies comme le paludisme, et le VIH durant la
grossesse.

 Les pathologies obstétricales :

b.1 placenta prævia et accréta :

Le placenta est un organe présent uniquement chez la femme au cours de la grossesse et qui permet les
échanges entre la mère et le fœtus, pour apporte à ce dernier toutes les substances dont il a besoin pour
son développement. Le placenta prævia définit l’implantation anormalement basse de celui-ci, au niveau
du segment inférieur de l’utérus. Le risque principal de cette anomalie est la survenue de saignements si
le placenta se décolle. En cas de saignements génitaux au cours du dernier trimestre de la grossesse, une
consultation rapide est nécessaire pour une échographie qui étudiera la position du placenta. Le rythme

14
cardiaque du fœtus est également exploré et en fonction de plusieurs critères, une extraction du fœtus par
césarienne peut être décidée. (JEFF, 2017)

Le placenta accréta, increta ou percreta correspond à une mauvaise position du placenta au sein de
l’utérus. Au lieu d’être uniquement fixé à la muqueuse utérine (ou endomètre), le placenta se place trop
profondément. On parle de placenta accreta lorsque le placenta est légèrement inséré jusque dans le
myomètre (muscle utérin), de placenta increta lorsqu'il est complètement inséré dans ce muscle, ou encore
de placenta percreta lorsqu'il « déborde » au-delà du myomètre vers d'autres organes. (Dr Frédéric,
2016)

Les femmes âgées de plus de 40 ans auraient un pourcentage de 2% de développer un placenta prævia,
selon les données de la littérature, le risque De placenta prævia est huit à dix fois plus important chez les
femmes âgées Après l’élimination du facteur de la parité.(GILBERT W.M,1999 )

- L’âge parait être un facteur de risque et le risque de placenta prævia est surtout Lié aux modifications de
la vascularisation de l’endomètre âgé.

-Le risque d’HRP et de placenta accréta est essentiellement lié à la parité de la Femme, indépendamment
de son âge.

b.2 Hématome Rétro-placentaire(HRP) :

L’hématome rétroplacentaire est un décollement prématuré du placenta de l’utérus, habituellement après

20 semaines de grossesse. Ce peut être une urgence obstétricale.(Antonette T,2022)

 Les risques fœtaux :

Il existe de nombreux risques dans ce contexte de grossesse tardives,en plus de ceux d’anomalies
chromosomiques et de fausse-couches spontanées décrits auparavant.

 La prématurité :

Selon l’OMS ,on considère comme prématuré un bébé né vivant avant 37 semaines
d’aménorrhée .cette notion recouvre 3 sous-catégories :

 La prématurité extrême (<28semaines) ;

15
  La grande prématurité (entre la 28e et la 32e semaine) ;

 La prématurité moyenne,voire tardive (entre la 32e et la 37e semaine).

La majorité des études notent un taux d’accouchement prématuré plus Important lors d’une
grossesse à un âge avancé notamment chez les primipares âgées (Khoshnood B,2008),
Vincent-Rohfritsch rapporte lors de son étude sur 261 femmes âgées de plus de 43 ans un
risque de prématurité 3 fois plus important par rapport aux femmes jeunes (VINCENT-
ROHFRITSCH,2012).

Cette prématurité s’explique par les complications obstétricales rencontrées au cours de la

grossesse, qui peuvent nécessiter un déclenchement du travail voire un accouchement urgent
par voie Haute .

 La mortinatalité :

Un fœtus viable qui est expulsé mort des voies génitales maternelles est appelé mort-né. Il y a deux
façons dont cela peut se produire : soit la mort est survenue pendant la grossesse après 180 jours de
gestation, ce qui est appelé mort ante-partum ou mort in-utero, soit elle est survenue pendant le travail
d’accouchement, ce qui est appelé mort per-partum.

L’OMS préconisa alors une subdivision des décès fœtaux selon la durée de gestation à laquelle ils
surviennent et le groupement suivant a été proposé :

 Mortalité fœtale précoce pour toute grossesse de moins de 20SA (semaine

D’aménorrhée).
 Mortalité fœtale intermédiaire entre 20ème semaine révolue et 28ème semaine.
 Mortalité fœtale tardive de 28 semaines et plus de la durée de gestation.

-Le taux de mortinatalité augmente selon l’âge maternel avec 0,27% chez les femmes de 25-29 ans
et 0,53% chez les femmes de plus de 40 ans. Ce taux chez une primipare de plus de 35 ans est
également doublé par rapport a autre de 25 à 29 ans (Waldenström U et al, 2015)

 La mort fœtale in utero (MFIU) :

Selon l’OMS, la mort in utero se définit par un décès entre 22SA et le début du travail ; Et si l’âge
gestationnel est inconnu, la mort in utero se définit par un décès quand le poids du fœtus est
supérieur à 500g.
16
  La macrosomie fœtale :

D’après l’OMS, la macrosomie désigne un poids de naissance supérieur à 4000 grammes,

indépendamment de la durée de la grossesse ou de l’âge gestationnel.

Cependant, la macrosomie peut également être définie par un poids de naissance supérieur au 90 e
percentile pour l’âge gestationnel et le sexe, ou un poids de naissance supérieur à 4500 grammes.

Les risques de macrosomie foetale :

Selon l’OMS, ces risques comprennent :

 Complications lors de l'l’accouchement : la macrosomie fœtale peut augmenter le risque de

dystocie des épaules, qui survient lorsque la tête du bébé sort mais les épaules restent coincées
dans le canal de naissance. Cette complication peut entraîner des lésions nerveuses permanentes
chez le bébé, des hémorragies chez la mère, ainsi qu’une augmentation de la durée de
l’accouchement.
 Traumatismes pour le bébé : en raison de leur taille plus importante, les bébés macrosomes ont un
risque plus élevé de subir des traumatismes à la naissance, tels que des fractures du bras ou de la
clavicule.
 Risques de césarienne : en raison des risques de complications pendant l’accouchement, les
femmes qui attendent un bébé macrosome ont plus de chances d’avoir une césarienne.
 Risques pour la santé à long terme : les bébés macrosomes ont un risque accru de développer des
problèmes de santé à long terme tels que le diabète de type 2, l’obésité et l’hypertension artérielle.
 Les modes d’accouchement :
 L’extraction instrumentale du fœtus est « l’art de donner naissance par les voies
naturelles à un enfant vivant grâce à l’utilisation d’un moyen mécanique ».

Le risque d’accouchement instrumental est associé à la parité mais aussi à l’âge maternel.
Chez les primipares, il y a 20,8% d’accouchements instrumentaux chez les femmes âgées de
plus de 35 ans contre 16,4% chez les femmes de moins de 35 ans avec une différence
significative. Cependant, concernant les multipares de plus de 35 ans, il y a 5,3%
d’accouchements instrumentaux contre 4,2% chez les moins de 35 Ans, sans différence
significative (p<0,005). On remarque donc que l’accouchement instrumental est plus
dépendant de la parité que de l’âge avancé (Wang Y et al,2011)

17
 La césarienne est une intervention chirurgicale qui permet de faire accoucher une femme
en pratiquant une incision dans l’abdomen et l’utérus.

Le taux d’accouchement par césarienne est plus élevé chez la femme âgée de Plus de 40
ans, selon MARTIN A et MAILLET le risque de césarienne urgente ou programmée est
multiplié par 2. Cette prévalence est la conséquence des antécédents de myomectomie, de
pathologie gravidique, ainsi qu’au travail long et dystocique, et enfin les anomalies de
présentations fœtales qui concernent 7,6% de parturientes de 40 ans et plus, contre 5% des
parturientes âgées entre 20 et 34 ans, d’après l’étude d’AUDIPOG réalisée en 2002-2003
(MARTIN A,2005 )
 Les pathologies du travail :
 Taux significativement plus élevés de césariennes X2 plus chez les
primipares.
 Retrouvé pour toutes les indications (urgences, réglées)
 Plus de présentations non céphaliques durée du travail plus long chez les
primipares âgées
 Plus de déclenchements
 Taux d’extraction instrumentale plus élevé dans toutes les études quelle que
soit la parité
 Les lésions périnéales graves sont plus fréquentes
 Plus d’hémorragies graves après 40 ans (supérieures à 1 litre)
 Atonie utérine
 Risque de thromboses en suites

((Bellaïch-Allart et al, 1991), ((Berkowitz et al, 1990)

 Les hémorragies de la délivrance :

Une hémorragie de la délivrance est définie par l’OMS comme une hémorragie d’origine
utérine, survenant dans les 24 heures suivant l’accouchement, et responsable d’une perte
sanguine estimée à au moins 500 millilitres. C’est une complication redoutable de
l’accouchement qui concerne 5 % des femmes et est la première cause de mortalité maternelle
liée à la grossesse en France et dans le monde.

18
 Certaines études montrent une augmentation avec l’âge avancé du risque d’hémorragie du
post-partum immédiat, en particularité chez les primipares La cause de l’hémorragie serait due
à la mauvaise contractilité de l’utérus qui augmenterait les atonies et aux césariennes
beaucoup plus fréquentes. Cependant, toutes les études ne s’accordent pas sur ce sujet, nous
ne pouvons donc pas réellement conclure (CNGOF,2017)

A. Les facteurs favorisants les complications de la grossesse et de l'accouchement chez

les primipares âgées de 35ans et plus:

a. Facteurs biologiques:

o Le Vieillissement utérin : L'utérus subit les effets délétères de l'âge :

augmentation de la résistance artérielle, modifications de la qualité et de la quantité du flux
sanguin artériel. Cette altération de la vascularisation de l’endomètre pourrait être un autre facteur
de risque conduisant à des embryons qui peuvent arrêter de croître en raison d’un manque
d’oxygène. En fait, la plupart des fausses couches précoces sont associées à de graves anomalies
embryonnaires. Enfin, un corps jaune de mauvaise qualité, caractérisé par une diminution de la
production de progestérone, entraîne des déséquilibres hormonaux avec augmentation des
œstrogènes, ce qui favorise l’apparition de fibromes. Ces tumeurs bénignes qui se développent au
sein du muscle de l’utérus posent des difficultés supplémentaires pour l’implantation de l’ovule.
(MeyerAudrey, 2007)

o La baisse de la qualité ovocytaire:

Due à l’âge maternel : les “bons” follicules riches en récepteurs FSH disparaissent avec le temps,
laissant place à des follicules moins réceptifs à cette hormone, ces follicules pouvant être de moins
bonne qualité. (Marie AUSSEDAT, 2011)

b.Facteurs pathologiques:

o La stérilité : Il s’agit souvent d’une stérilité primaire méconnue mal ou non traitée dans les
pays sous-développés et les pays en voie de développement. Dans les pays sous-
développés, le niveau socio-économique et culturel bas, le défaut de diagnostic et de la
prise en charge de la stérilité font de ce facteur la primordiale étiologie; ainsi BAMANGA

19
 dans leur étude rétrospective portant sur 38 primipares âgées ayant accouché au CHU de
Brazzaville au Kongo, du 1er janvier 1996 au 31/12/2000 (soit 5 ans), ont rapporté une
fréquence de 23,6% de stérilité. (BAMANGAS,2004)

Dans les pays développés, l’augmentation de la primiparité tardive est le reflet de l’efficacité du
traitement de la stérilité (DUMONT. M, 1985)

o Les avortements spontanés:

Selon Martin et R. Maillet , le risque de fausse couche augmente de 2 à 3 fois après 40 ans, et dans
l’article BELASCH-ALLART J nous avons trouvé que le pourcentage de grossesses avortées
spontanément par PMA était de 39,6 % chez femmes de plus de 42 ans. Il est généralement admis qu’au
moins 60 % de ces fausses couches précoces sont associées à des anomalies chromosomiques dues à des
modifications du système endocrinien et de l’intégrité des ovules, alors qu’en l’absence d’anomalies
chromosomiques, les fausses couches peuvent être dues à une altération de la fonction utérine,ou
Diminution de la force physique (ALLART J,2008).

o Chirurgie gynécologique : Les femmes primipares âgées ont des antécédents de chirurgie
gynécologique, principalement des fibromes utérins, ou des déformations, qui peuvent
entraver l’implantation ou le développement de l’ovule et entraîner l’infertilité. (Jellouli,
2009)

Pathologie générale : Il s’agit surtout de diabète, cardiopathie ou hypertension artérielle, qui peuvent être
responsables de primiparité tardive par le biais de deux facteurs:

 Avortement spontané ou provoqué.

 Contre-indication temporaire à la grossesse en attendant l’équilibre de la pathologie.
(Jellouli, 2009)

20
 c. Facteurs socio-économiques:
 Mariage retardé :

Autrefois les femmes se mariaient à un âge précoce, pourtant actuellement le mariage est de plus en plus
tardif , le changement du statut culturel ,scolaire et économique de la femme marocaine peut être la cause
d’un projet de mariage retardé, d’après l’enquête du ministre de la santé en 2018, l’âge du premier
mariage est en élévation proportionnelle par rapport au niveau scolaire, il est de 22,7 ans pour les femmes
non scolarisées contre 29 ans pour les femmes ayants un certificat d’études secondaires ou plus.En plus,
le travail de la femme est de plus en plus fréquent et accepté par la société marocaine, 81,2% des femmes
approuvent une nécessité de l’exercice d’une activité économique par leurs filles(Ministère de la
Santé,2018), donc le mariage et le statut d’une mère femme au foyer ne sont plus les rêves de vie pour la
femme marocaine.

 la contraception:

La contraception fait référence à une gamme de médicaments, de dispositifs et de méthodes qui aident à
prévenir la grossesse. Le programme de planification familiale mis en place par le ministère de la Santé a
considérablement amélioré l'accès aux moyens de contraception dans diverses régions du Maroc. La forte
prévalence de l'utilisation de la contraception, dépassant les 60%, permettra aux femmes de retarder le
moment de leur première grossesse pour des raisons liées à leur réussite professionnelle ou leur situation
économique.

Ces contraceptifs offrent également de nombreuses options de planification familiale. Encouragés par
certains états qui connaissent des explosions démographiques, ces moyens peuvent être responsables de
naissances primipares tardives chez les femmes qui ont retardé la procréation en raison de la réussite
professionnelle ou des circonstances économiques (TIMJERDINE, 1998)

 La stabilité économique : Les conditions économiques d'un couple sont souvent meilleures
après l'âge de 35 ans du fait d'une durée de travail plus importante et donc de l'accumulation
régulière de capital. (Marie AUSSEDAT, 2011)
d. Facteurs socio-culturels : Interruption volontaire de grossesse l'environnement social et culturel
dans lequel vit une femme, la religion dominante et ses croyances personnelles participent à sa
décision face à une grossesse accidentelle et non désirée.

Ceci n'empêche que l'interruption volontaire de grossesse a toujours été couramment pratiquée
dans le monde, même là où elle est interdite par la loi. (Jellouli, 2009).

21
 III. LE CADRE DE REFERENCE:
La réponse des professionnels de santé aux besoins d’identification des risques obstétricaux et
fœtaux de l’accouchement chez les primipares âgées est influencée par trois variables :

Problèmes liées aux moyens Problèmes liées aux

matériels moyens humains

-Monitoring pour chaque La réponse des professionnels de

femme ; santé aux besoins
d’identification des risques -Manque de gynécologues
-Echographie,
obstétricaux et fœtaux de
Radiographie
l’accouchement chez les
-Manque de pédiatre
et scano- pelvimétrie ; primipares âgées
-chariot équipé pour
L’extrême urgence -Manque de médecin
-Table chauffante avec néonatologue
Thermomètre d’ambiance
et
-Manque de Sages- femmes
Chronomètre;
Problèmes
-Couveuses en nombre organisationnels
-Manque d’anesthésiste
Suffisants; réanimateur
-Source d’O2 et de vide;
-Manque de service de
Réanimation gynéco-
-Boites de réanimation Obstétricale dans la -Manque d’infirmières
pour Le nouveau-né en maternité. polyvalentes
-manque de salle de réveil
-Manque de service de
réanimation néonatale.
-Problème de circuit de la
parturiente.
-Manque de bloc
opératoire libre (réservé
pour les cas urgents).
-Salle d’expectantes ne
dispose pas de personnel 22
particulier.
-Manque d’ambulance
Le but de recherche :

Décrire la réponse des professionnels de santé aux besoins de l’identification des risques obstétricaux et
fœtaux de l’accouchement chez les primipares âgées de 35ans et plus, au niveau de la maternité de
référence de l’hôpital Provinciale EL IDRISSI de Kenitra .

Question de recherche :

Quelle est la réponse des professionnels de santé aux besoins de l’identification des risques obstétricaux
et fœtaux de l’accouchement chez les primipares âgées de 35ans et plus , au niveau de la maternité de
référence de l’hôpital provinciale EL IDRISSI de Kenitra ?

23
24
IV. DEVIS DE RECHERCHE :

Suite au but et à la question de la recherche on a zoomé sur la troisième problème qui est liée aux
moyens humains,et nous avons établis un devis de recherche qui comprend les éléments ci-dessous allant
du type de l'étude jusqu'aux considérations éthiques.

1. Le type de l'étude :

Il s'agit d'une étude descriptive exploratoire quantitative du premier niveau, visant à décrire la réponse
des professionnels de santé aux besoins de l'identification des risques obstétricaux et fœtaux de
l'accouchement chez les primipares âgées de 35 ans et plus , au niveau de la maternité de l'hôpital
provinciale EL IDRISSI de Kenitra .

2. Le milieu et lieu de l'étude :

a. Le milieu de l'étude :

La présente recherche était effectuée au niveau du CHPIK.

Il est situé sur le versant sud-est de la ville, sa porte principale s'ouvre à proximité de
l'autoroute vers rabat. C'est le plus important des établissements de soins à Kenitra. C'est un
hôpital de type pavillonnaire, bâti en 1933, à l'emplacement de la fameuse forêt "de
Maamoura, il dessert toute la ville de Kenitra et les régions voisines ce qui correspond à une
population de 1.859.540 habitants dont 23% vivent en milieu urbain et 77% en milieu rural.

La marche des services est assurée par des médecins, des infirmiers/infirmières, des sages-
femmes, des administrateurs, et des techniciens des agents de service qualifiés.

La permanence des soins est assurée 24H/24H par un personnel dévoué et compétent.

b. Le lieu de l'étude :
La maternité de référence du CHPIK est une maternité à vocation provinciale, restructurée en
2008. Elle est située au niveau du pôle mère-enfant de l'hôpital provincial qui s'inscrit dans la
nouvelle approche organisationnelle afin d'assurer une prise en charge globale du couple mère-
enfant dans une vision holistique plus moderne.

25
 c. Les critères de choix du lieu de l'étude:
L'étude s'est élaborée au niveau de la maternité de référence du CHPIK pour différentes
raisons:

C'est une maternité de référence qui connait un taux très élevé des accouchements, plus
de 12.000 accouchements par année.

La maternité la plus proche de notre institution comme ça nous allons économiser du

temps et du matériel; aussi nous effectuons des stages au niveau de ce site, donc nous
avons un contact avec le personnel et nous connaissons très bien le local.

Effectif important du personnel (Matrice humaine 2016 profil infirmier: 66 personnes)

L'accessibilité géographique

La représentativité des données de notre problématique et l'irritation de notre recherche

au niveau de cette structure

Population cible avec effectif important et de différentes provenances (urbaines et

rurales)
Service de premier contact avec notre population cible qui assure leur prise en
charge
Une connaissance du milieu et du personnel grâce aux stages effectués au niveau de
l'hôpital provinciale EL IDRISSI, ce qui permettra d'avoir le consentement et la
coopération des participants.
3. La population cible et plan d’échantillonnage :
a. La population cible :

C'est une étude qui intègre toutes les professionnels de santé (sages-femmes, des infirmières
polyvalentes, gynécologues, pédiatre) au niveau des services d'admission et salle
d'accouchement .Le choix de cette catégorie professionnelle est justifié par le fait qu'elle est
26
 concernée par la prise en charge des femmes Primipares âgées de 35 ans et plus à la maternité
de référence du centre hospitalier EL IDRISSI de Kenitra.
b. Echantillonnage :
Répondant au type et au but de l’étude¸ un échantillonnage exhaustive est adopté dans cette
recherche et pour déterminer l’ensemble de la population accessible ¸on a pris contact avec les
professionnels de santé existants au niveau de la maternité de l'hôpital provinciale EL
IDRISSI.
⇒ Critère d'inclusion:

L'étude a touché systématiquement les professionnels de santé de service de la maternité de

l'hôpital provinciale EL IDRISSI à raison de leur implication directe dans la prise en charge
des primipares âgées de 35 ans et plus.

⇒ Critère d’exclusion :

Nous avons exclu de cette étude les infirmières / les infirmiers chefs et les responsables car ils
ne sont pas impliqués directement dans le processus de la prise en charge de ces femmes.

4. Méthodes et instruments de collecte des données :

La méthode de collecte des données dans ce type d'étude descriptive exploratoire quantitative
vise à accumuler le plus d'informations possibles, afin de cerner les divers aspects du
phénomène étudié.
De ce fait, Les instruments dont on va user pour élaborer la présente étude sont :
un questionnaire destiné à tous les personnels de santé du service d'admission et la
salle d'accouchement. Qui est une méthode de collecte des données qui nécessitent des
réponses écrites, de la part des sujets, à un ensemble de questions. Cette méthode
traduit les objectifs de l'étude en des variables mesurables et aide à organiser et
contrôler les données de telle sorte que les informations recherchées puissent être
recueillies de manière rigoureuse (Fortin, 1996).le questionnaire est auto administré,
et construit selon les étapes décrites par Fortin.
 la délimitation de l'information pertinente à recueillir.

 la formulation des questions.

 l'établissement de la séquence des questions et du format.

27
  La révision de l'ébauche du questionnaire.

 le pré-test du questionnaire.

 la rédaction de l'introduction et des directives.

Un entretien semi directif avec les personnels de santé, semble indispensable pour
cette étude. cet instrument permettra la liberté d'expression et la facilitation de
réponses de la part des personnes concernées, qui peuvent livrer leurs idées, leurs
ressentis et leurs expériences professionnelles sur le sujet.
L'utilisation de ces méthodes va permettre de collecter des informations riches et
variées répondant à notre but et à nos questions de recherche. Cette collecte effectuée
auprès des différentes sources représente un modèle permettant de minimiser les biais
découlant de l'utilisation d'une seule méthode.

 Le déroulement de la collecte des données :

Au préalable l'autorisation administrative nécessaire à toute intervention en milieu
d'étude est obtenue par la direction de l'ISPITS. (Annexe N°3) « Cette autorisation
facilite l'accès à l'infrastructure, qui a permet aussi de recevoir toute les explications
nécessaires sur l'objet, les finalités et les procédures de l'étude. » avant de soumettre les
instruments de collecte des données à la population étudiée, un pré test est nécessaire
pour juger la pertinence de leur contenu et ce auprès d'une population des menées
caractéristiques et non retenu dans l’échantillon.
Après autorisation nous avons pris contact avec le chef du pole infirmier et l'infirmière
chef du département mère-enfant pour pouvoir débuter la collecte des données au
niveau de la maternité de référence du CHPIK

5. Les méthodes d’analyse des données :

L'analyse des données a pour objectif de classer et structurer les résultats, cette dernière s'est
effectuée par un dépouillement manuel des données des questionnaires et par une analyse des
résultats de l'entretien aussi. En effet, le logiciel Excel a été utilisé quant à la tabulation des
données et leur configuration conséquente en graphiques appropriés.

28
6. Considérations éthiques :
Le déroulement du présent travail ne passa pas sans être principalement marqué par la
valorisation d'un certain nombre de considérations éthiques.
Ces dernières eurent trait au respect des droits à savoir
 une demande d'autorisation à la direction de l'ISPITS pour collecte de données ;
 le contact avec les responsables du service au niveau du milieu de l'étude afin de leur
présenter l'autorisation et les informer sur l’étude, son but et son déroulement;
 une affection accidentelle et préalable des participants afin de leur expliquer le cadre, le
thème, le but et le déroulement de cette recherche;
 l'autodétermination dans la mesure où le consentement éclairé des participants fut
recherché au préalable.
 l'anonymat et confidentialité des données puisque d'une part, les identités de ces derniers
ne furent nullement liées à leurs réponses ;
 traitement juste et équitable des données avec neutralité et objectivité.

29
 ANNEXES N°1:
Facteurs pathologique :
Facteurs socio -économiques
Les facteurs de risques
➢ Laobstétricaux
stérilité et fœtaux :
➢ Les avortements ➢ Le mariage retardé
spontanés ➢ La stabilité économique
➢ Chirurgie gynécologique ➢ La contraception
➢ Pathologie générale

Facteurs socio-culturels :
Risques et complications de
Facteurs biologiques : ➢ Interruption volontaire
la grossesse et
➢ Le vieillissement utérin l’accouchement chez la de grossesse
➢ L’assistance médicale à la
➢ La baisse de la qualité primipare âgée
procréation
ovocytaire

Les risques maternels : Les risques foetaux :

➢ Les fausses couches spontanées La prématurité
➢ Les anomalies chromosomiques ➢
➢ Grossesse extra-utérines(GEU) ➢ Mortalité fœtale
➢ Le diabète ➢ Mort fœtale in utero
➢ L’hypertension artérielle
➢ La macrosomie fœtale
gravidique
➢ ➢ Les malformations congénitales
La mortalité maternelle
➢ ➢ Souffrance fœtale
Placenta prævia et accréta
➢ ➢ Trisomie 21
L’hémorragie rétro placentaire
➢ ➢ Hypotrophie
Hémorragie de la délivrance

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ANNEXE N°2

les étapes de l’accouchement

31
ANNEXES N°3 :
Demande d’autorisation pour collecte des données.

32