réalités Pédiatriques – n° 261_Novembre 2022

L’année pédiatrique

Quoi de neuf
en ORL pédiatrique ?

Élargissement du réseau outre-mer. N’hésitez jamais à orienter un

consacré aux malformations patient vers un de nos centres de com-
ORL rares pétence ou de référence, ou simplement N. LEBOULANGER
à demander un avis au moindre doute Service d’ORL et de Chirurgie
cervico-faciale pédiatrique,
Cette année a lieu le renouvellement de ou devant une malformation tête et cou, Hôpital Necker Enfants Malades, PARIS.
la labellisation des réseaux maladies qu’elle soit inhabituelle ou banale.
rares par le ministère de la Santé. C’est
l’occasion de faire le point sur toutes
les actions menées ces cinq dernières Développement de
années, de préciser les difficultés et les l’oto-endoscopie
besoins et de définir les objectifs à viser.
Les endoscopes chirurgicaux permettent
Le réseau MALO (Malformations ORL une vision rapprochée du champ opé-
rares), pour rappel, a pour missions d’or- ratoire, en grand angle et en haute-
ganiser la prise en charge, l’organisation définition. Ces outils commencent
des soins, la recherche et la formation sur désormais à être utilisés en chirurgie de
les malformations ORL rares [1]. l’oreille. En oto-endoscopie, en effet, les limitée à l’intérieur du conduit auditif
endoscopes sont de petite taille, habi- externe et donc invisible sans examen
Ce réseau MALO dépend de la filière tuellement de 3 mm de diamètre et de otoscopique. En effet, l’endoscope peut
maladies rares TeteCou. Les filières 14 cm de long. L’optique peut être droite, ensuite directement être inséré dans le
fédèrent et coordonnent plusieurs orientée à 0° (regardant dans l’axe de la conduit auditif externe. Cette technique
réseaux dont les thématiques sont tige de l’instrument) mais aussi angulés est utilisée depuis quelques années chez
proches. La filière Tetecou comprend à 30°, 45° ou 70° permettant d’explo- l’adulte dans plusieurs centres, mais son
ainsi les réseaux CRANIOST (malforma- rer une plus grande partie de l’oreille développement a été différé chez l’enfant
tions crane et face), SPRATON (séquence moyenne en vision directe qu’avec le à cause d’une étroitesse plus importante
de Robin et apparentés, troubles de la microscope opératoire. L’oto-endoscopie du conduit et donc d’un geste techni-
déglutition), O-RARE (malformations est déjà utilisée depuis plusieurs années quement plus difficile à réaliser et qui
dentaires rares), MAFACE (malforma- en combinaison avec le microscope nécessite de suivre une courbe d’appren-
tions crânio-faciales) et MALO [2]. pour les interventions d’otite chronique tissage spécifique : le chirurgien doit être
agressive (cholestéatomes ou poches de capable de réaliser à une main (l’autre
Le réseau MALO est déjà bien réparti sur rétraction tympaniques). Après le temps main tenant l’optique) les gestes habi-
le territoire [3]. Cette année, sous réserve chirurgical principal au microscope, tuellement réalisés à deux mains avec le
d’une acception des candidatures, l’offre l’endoscope est utilisé pour vérifier dif- microscope. Une gestuelle importée de
de soin devrait s’étendre avec la labelli- férents recoins de l’oreille moyenne et la chirurgie endonasale et de nouveaux
sation en tant que centre de compétence éventuellement compléter le geste. instruments aspiratifs permettent de
(CCMR) des services d’ORL pédiatrique compenser cette difficulté [4-6].
de Dijon, Nice, Rennes, Bordeaux et De plus en plus souvent, cette chirurgie
Saint-Denis de la Réunion. Ces ajouts, de l’oreille moyenne peut entièrement Une autre solution est le recours à un bras
logiques, compte-tenu de la compétence être réalisée à l’aide d’endoscope et en robotisé porte-endoscope, qui permet de
des praticiens des centres candidats et se passant du microscope. En plus de libérer une main du chirurgien tout en
de la répartition géographique des hôpi- la vision large et d’excellente qualité conservant une liberté de mouvement à
taux, permettront de densifier et structu- qu’elle procure, cette technique per- 6 degrés de liberté avec l’optique [7]. La
rer l’offre de soin tant en métropole qu’en met de réaliser une incision minimale, chirurgie oto-endoscopique robotisée

24
réalités Pédiatriques – n° 261_Novembre 2022

L’année pédiatrique

permet de repousser les limites tech- la plupart du temps pas d’une hypersa- injections. L’efficacité est en effet tempo-
niques, d’opérer des pathologies plus livation mais bien d’une incontinence raire mais a tendance à se consolider au
complexes à deux mains en bénéficiant salivaire souvent multifactorielle : cours du temps, et la répétition des injec-
des avantages visuels des optiques [8]. défaut de fermeture buccale par trouble tions est bien plus facile à réaliser (et à
moteur et/ou sensitif, malocclusion, dys- accepter pour les patients et leur famille)
Les avantages pour l’enfant et les parents fonction pharyngée. Les fuites salivaires ainsi qu’au bloc opératoire sous anesthé-
de la voie d’abord minimale invasive chroniques se voient la plupart du temps sie générale. Les effets secondaires ont
sont une convalescence accélérée et chez des enfants atteints de polyhandi- concerné moins de 10 % des patients et
l’absence de risque de complication des cap, d’étiologies variées. sans conséquences à long terme.
voies d’abord traditionnelles (sténose
de conduit, cicatrice chéloïde, etc.). Le La première ligne de traitement, quand la Plusieurs équipes pédiatriques réalisent
caractère dissimulé de la cicatrice et l’ab- simple rééducation labiale n’est pas pos- désormais ce type d’injection sous anes-
sence de pansement rassurent également sible, est l’application d’anticholiner- thésie locale avec échographie et les
les parents et favorisent le retour rapide giques en patch. Ce traitement est assez résultats d’un contrôle prospectif, qui
en collectivité. Il existe finalement peu souvent mal toléré avec des effets secon- validera définitivement la technique,
de limites anatomiques chez l’enfant, daires généraux (tachycardie, consti- sont en attente. La facilité de réalisation
mais le chirurgien doit être formé à la pation) et une efficacité incomplète. La et le caractère aisément répétable en font
chirurgie endoscopique qui requiert chirurgie, consistant en la ligature des quoi qu’il en soit une option thérapeu-
une gestuelle particulière par rapport à la canaux excréteurs des glandes paro- tique préférentielle chez des patients fra-
chirurgie traditionnelle au microscope. tides et en l’exérèse des deux glandes giles et au suivi médical souvent dense.
Même si l’oto-endoscopie ne rempla- sous-maxillaires, est possible mais relati-
cera probablement pas complètement le vement lourde et générant à l’inverse une
microscope opératoire, au moins à court sécheresse buccale très désagréable, elle- Freins de langue :
et moyen termes, elle devrait se dévelop- même génératrice de mauvaises odeurs attention aux abus
per dans les années qui viennent pour et d’une dégradation dentaire très rapide.
les chirurgies de perforation tympa- La présence d’un frein de langue, reliant
nique. Une courte vidéo démonstrative L’injection de toxine botulique est une la face ventrale de cette dernière au
de myringoplastie pour perforation tym- autre possibilité, la sous-unité A de la plancher buccal, est physiologique. Ce
panique peut être visionnée sur la chaine toxine botulique ayant une efficacité frein peut être plus ou moins court et est
YouTube “Otology in Paris” [9] (fig.1). antisécrétoire puissante et connue. Cette réputé pouvoir entraîner des troubles
technique a été bien décrite chez l’adulte, de l’alimentation chez le nouveau-né
puis chez l’enfant quand faite sous anes- et/ou de la phonation chez l’enfant plus
Toxine botulique thésie générale, mais sa faisabilité et sa grand, quand le langage est bien installé.
et fuites salivaires réalisation en consultation sous anesthé- La réalisation d’une section à cet endroit
sie locale étaient moins bien documen- (une frénectomie) chez les nouveau-nés
Des fuites salivaires chroniques peuvent tées. Une étude française vient de nous présentant un frein notablement court et
être très handicapantes. Elles peuvent éclairer sur ce point [10]. L’efficacité des difficultés alimentaires et un geste
entraîner irritation cutanée, mauvaises et la tolérance ont été évaluées sur une connu et parfois pratiqué, souvent sur
odeurs corporelle, halitose, ainsi que série de plus de 160 injections (paro- des critères subjectifs.
d’autres problèmes d’hygiène. Il ne s’agit tidiennes et/ou sous-maxillaires) réa-
lisées sous anesthésie locale (patchs La société française de pédiatrie ambu-
de lidocaïne appliqués au moins 1 h à latoire a, début 2022, publié un com-
l’avance et inhalation pendant le geste muniqué de presse [11], repris ensuite
de protoxyde d’azote) avec si besoin un en avril par l’Académie nationale de
contrôle échographique. La tolérance médecine [12] alertant sur une augmen-
globale a été excellente, et l’efficacité au tation importante et non justifiée de
moins égale à celle du même geste réalisé cet acte chirurgical. Ces communiqués
sous anesthésie générale, en comparant rappellent l’absence de définition anato-
avec les données de la littérature. Bien mique claire d’un frein de langue court,
que rétrospective, cette étude a montré de critères diagnostiques permettant de
une nette amélioration de la qualité de relier un frein court à des difficultés ali-
Fig. 1 : Oreille moyenne gauche, en oto-endoscopie
peropératoire. Le patient est allongé, le haut est
vie des enfants et de leurs parents au mentaires ou des douleurs supposées et
donc vers la gauche. cours du temps, au fur et à mesure des de preuves scientifiques solides quant à

26
 réalités Pédiatriques – n° 261_Novembre 2022

l’utilité du geste de section, à l’âge opti- difficultés d’allaitement, l’enfant devra Endoscopic Surgery: Preliminary
mal pour le réaliser et à la technique être évalué par un professionnel de for- Results on 37 Patients. Front Surg,
2021;6;8:740935.
chirurgicale choisie. Enfin, des compli- mation universitaire respectant une
8. ( h t t p s : / / w w w. a p h p . f r / c o n t e n u /
cations y compris sévères sont possibles, médecine basée sur des preuves et même premiere-mondiale-lap-hp-exerese-
notamment une hémorragie grave chez dans ce contexte, une section de frein dune-lesion-congenitale- de-loreille-
des petits nourrissons avec une toute de langue devra être discutée et rester moyenne-par-endoscopie).
petite réserve sanguine et chez lesquels exceptionnelle ; enfin, s’il est décidé de 9. https://youtu.be/Ma25rgeOe3w
une hémostase endobuccale est difficile réaliser le geste, il ne pourra être effectué 10. T O U L E M O N D E P, M A LT E Z E A N U A,
à faire. qu’après échec des mesures conserva- BROUCQSAULT H et al. Tolerance of sali-
vary gland botulinum toxin A injection
trices et après délivrance d’une infor- under local anesthesia for the treatment
La littérature ORL récente, en 2022 tou- mation claire et complète aux parents. of sialorrhea in children: An observa-
jours, montre en effet qu’il n’y a pas de Prudence et vigilance sont donc de mise tional study. Eur Ann Otorhinolaryngol
lien évident entre frein court et effica- face à la multiplication des frénectomies Head Neck Dis, 2022;139:77-81.
cité d’une section [13]. L’état des lieux inutiles et dangereuses. 11. h t t p s : / / a f p a . o r g / 2 0 2 2 / 0 1 / 1 7 /
section-de-freins-de-langue-
nord-américain, lui, permet de consta-
chez-les-nourrissons-et-les-enfants-
ter effectivement une augmentation très alerte-sur-des-pratiques-abusives/
importante du nombre de section de BIBLIOGRAPHIE 12. https://www.academie-medecine.
freins de langue mais sans indications ni fr/wp-content/uploads/2022/04/
techniques standardisées ou bien codi- 1. https://maladiesrares-necker.aphp.fr/ PCRA-23-Coup-de-frein-a%CC%80-la-
fiées [14]. Enfin, sur près de 400 couples malo/ freenotomie-linguale.pdf
2. https://www.tete-cou.fr/ 13. HATAMI A, DREYER CW, MEADE MJ et al.
mère/nouveau-né, il n’a pas pu être mis
3. https://www.tete-cou.fr/offre-de-soins/ Effectiveness of tongue-tie assessment
en évidence de lien significatif entre tools in diagnosing and fulfilling lin-
reseau-malo
brièveté du frein de langue et difficultés gual frenectomy criteria: a systematic
4. RIDGE SE, SHETTY KR, LEE DJ. Current
alimentaires [15]. trends and applications in endoscopy review. Aust Dent J, 2022;67:212-219.
for otology and neurotology. World 14. W E N Z, W A L N E R D L , P O P O VA Y
L’Académie nationale de médecine met J Otorhinolaryngol Head Neck Surg, et al. Tongue-tie and breastfeed-
2021;6:101-108. ing. Int J Pediatr Otorhinolaryngol,
ainsi en garde contre une augmentation 2022;160:111242.
inutile et artificielle de ce geste potentiel- 5. LUU K, CHI D, KIYOSAKI KK et al. Updates
in Pediatric Cholesteatoma: Minimizing 15. SOUZA-OLIVEIRA AC, CRUZ PV, BENDO CB
lement dangereux et à l’efficacité discu- Intervention While Maximizing et al. Does ankyloglossia interfere
table chez le nouveau-né, augmentation Outcomes. Otolaryngol Clin North Am, with breastfeeding in newborns? A
que l’on pourrait craindre être causée 2019;52:813-823. cross-sectional study. J Clin Transl Res,
2021;7:263-269.
par l’exploitation financière possible de 6. ISAACSON G, HAROUNIAN JA. Results of
jeunes parents anxieux. Les recomman- pediatric endoscopic and endoscopi-
cally assisted tympanoplasty. World
dations émises sont claires : en l’absence
J Otorhinolaryngol Head Neck Surg,
de difficultés d’allaitement, un frein de 2017;3:136-141. L’auteur a déclaré ne pas avoir de liens
langue court et/ou épais n’est pas une 7. V ELEUR M, L AHLOU G, T ORRES R d’intérêts concernant les données publiées
indication de section ; en présence de et al. Robot-Assisted Middle Ear dans cet article.

27