ORL 2019/2020

LES SINUSITES
I. INTRODUCTION :
• Inflammation ou altération fonctionnelle de la muqueuse sinusienne.
 Aigue ˂ 3 mois
 Chronique ˃ 3 mois
• La symptomatologie clinique varie en fonction de la localisation sinusienne
• Pathologie fréquente et potentiellement grave
• Diagnostic repose sur la clinique – endoscopie +++
• TDM : formes chronique et récidivantes
• Traitement médico-chirurgical

II. Objectifs :
 Prendre en charge correctement une sinusite maxillaire aigue
 Reconnaître précocement les complications des sinusites
 Poser le diagnostic d’une ethmoïdite de l’enfant
 Evoquer le diagnostic des autres formes cliniques

III. RAPPEL PHYSIO ANATOMIQUE :

1. Rappels anatomiques :
Chez l’enfant
• Sinus ethmoïdal : A la naissance
• Sinus maxillaie : 2 ans
• Sinus frontal : 5 à 6 ans
• Sinus sphénoïdal : 8 à 10 ans

2. Rappels physiologiques :
• Epithélium respiratoire pseudo-stratifié riche en cellules ciliées et en cellules à mucus
• Drainage et ventilation sinusienne sont assurés par les ostia :
 Ostium max + Ostia éthmoïdaux antérieur + Ostium frontal → Méat moyen
 Ostia éthmoïdaux postérieurs + Ostium sphénoïdal → Méat supérieur
• Fonctions des sinus : QE !
 Productions des mucus pour les VADS
 Cavités de résonnance qui donnent des harmoniques à la voix
 Allégement de la face
 Potentialise l’olfaction
• Conditions nécessaires pour un fonctionnement normal des sinus : QE !
 Mucus de quantité et de qualité normal
 Mouvement muco-ciliaire correct
 Ostium ouvert → drainage et ventilation efficace

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Irritants, tabac, agent chimique Allergène Agent infectieux : rhinogène, dentaire

Inflammation de la muqueuse
(œdème + hypersécrétion)

↘ Transport ciliaire Obstruction ostiale

Stagnation

Surinfection

Facteur mécanique

IV. EPIDEMIOLOGIE :
• Age :
 Adulte +++
 Enfant : ethmoïdite +++
• 30 à 35 millions de cas
• 3ème cause de prescription d’ATB dans le monde
• Coût annuel : 3,4 billions $

V. MICROBIOLOGIE :
• Sinus = cavité aseptique
• Sinusite : peut être d’origine :
 Virale
 Bactérienne :
 Streptococcus pneumoniae : 35 – 40%
 HI : 25 à 30%
 Moraxella cattarhalis : 20 à 25%
 Autres < 15% : staph, entérobactéries, anaérobies
 Mycosique : aspergillus fumigatus/niger/flavus, mucormycoses
 Polymicrobienne

VI. DIAGNOSTIC :
 TDD : sinusite maxillaire aigue (SMA)

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1. Clinique :
a. Contexte
• Terrain : âge , tares
• Rhinogène
• Dentaire
• Traumatique
• ATCD
b. Signes fonctionnels :
• Syndrome de dysfonctionnement naso-sinusien
 Anosmie/Hyposmie
 Douleur faciale
 Obstruction nasale ADORE
 Rhinorrhée antérieure/postérieure
 Eternuement
• Fièvre
• Autres (4) : Larmoiements, Lourdeur faciale, Toux, Otalgie → atteinte des organes de voisinage

c. Interrogatoire :
• Terrain : âge, tares…
• ATCD : rhinologiques, dentaires, médicamenteux, traumatiques
• Contexte : Rhinogène ou Dentaire
• Uni ou bilatéral
• Complications :
 Ophtalmologiques
 Neurologiques

d. Examen physique :
• Exacerbation de la douleur à la pression en regard du sinus maxillaire
• Rhinoscopie : Préférable si chronicité ++++
 Muqueuse inflammatoire
 Sécrétions purulentes provenant du méat moyen
 Evaluation morphologique de la fosse nasale :
 Déviation septale
 Concha bullosa
 Synéchies
 Processus tumoral ou CE
• Examen bucco-dentaire +++
• Reste de l’examen ORL
• Examen somatique : examen ophtalmologique et neurologique

QEE :

 Tableau aigu  SMA non

compliquée
 Diagnostic : Clinique / Pas examens
complémentaires +++

2. Paraclinique :

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a. Imagerie :
• TDM C- du massif facial :
 Non systématique sauf chronicité ou récidives ( QE )
 Coupe coronale, axiale, et reconstruction sagittale
 Analyse fine du contenu et des parois sinusiennes
 Rechercher une étiologie
 Rechercher une complication
• IRM : si CI de la TDM
• Angio-IRM : rechercher une thrombophlébite du sinus caverneux

b. Biologie :
• Bactériologie :
 Indications particulières : Sinusite atypique et/ou répondant mal au traitement + terrain ID : sinusite en milieu de
réanimation
 Prélèvement protégé avec acheminement rapide au laboratoire
 Etude directe, culture, ATBgramme
• Autre : en fonction de l’étiologie :
 Bilan allergologique
 Sérologie VIH, ANCA
 Bilan inflammatoire : VS, CRP
 Bilan rénal, pulmonaire

VII. FORMES CLINIQUES :

1. Formes topographique +++

a. Sinusite frontale :
• Algie frontale intense surtout à l’antéflexion de la tête
• Parfois absence d’autres signes rhinologiques
• Souvent associée à une sinusite ethmoïdale/Maxillaire
• Lorsqu’elle est isolée : sténose ou obstacle au niveau du canal nasofrontal
b. Sinusite sphénoïdale :
• Céphalées atypiques profonde rétro-orbitaire
• Syndrome d’HTIC Céphalées atypiques  Endoscopie
• Rhinorrhée postérieure  Si obstrué  TDM
• Signes ophtalmologiques ( nerf optique ) ++  Sinus
c. Ethmoidites : sphénoïdale
• La sinusite la plus fréquente chez l’enfant ( ˃ 3 ans )
• Complications orbitaires : fragilité de la paroi externe de l’ethmoïde
• Tableau clinique :
 Fièvre
 Syndrome nasosinusien
 Signes ophtalmologiques :
 Comblement de l’angle interne de l’œil
 Inflammation palpébrale
 Exophtalmie
 BAV Hospitalisation +++
 Trouble de la motilité oculaire
d. Pansinusite : Uni ou bilatérale
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• Unilatérale Cause dentaire ou mycosique

• Bilatérale :
 Terrain d’ID : Diabète , VIH , lymphome , corticothérapie prolongée
 Déficit immunitaire primitif en IgG
 Mucoviscidose / Dyskinésies ciliaire : Enfant
2. La sinusite hyperalgique : Blocage ostial évoluant vers un empyème nécessite un drainage en urgence

3. La sinusite d’origine dentaire :

• Sans rhinite précédente
• Rhinorrhée souvent nauséabonde + anosmie
• Un cliché panoramique dentaire foyer dentaire molaire ou pré-molaire (abcè, kyste apical)
• Le traitement stomatologique

4. Les formes selon le germe

• Anaérobies/Staph/Pyocyaniques/aspergillus (mycose) : sinusites chroniques
• L’Antibiothérapie probabiliste sans documentation bactériologique

5. Formes évolutives :

a. Sinusite aigue :
• Tableau clinique riche : Douleur, Fièvre, Dysfonctionnement nasal
• Guérison à la fin du traitement avec retour ad integrum ( l’état normal ) de la muqueuse

b. Sinusite récidivante :
• Plusieurs sinusites/an, patient asymptomatique entre les crises
• Rechercher les facteurs favorisants : rhinogène, dentaire…

c. Sinusite chronique :
• Symptomatologie atypique :
 Obstruction nasale
 Anosmie/Dysosmie : cacosmie
 Céphalées chroniques
 Toux chronique
 Pharyngite chronique
• Complications fréquentes

6. Formes compliquées : Sinusites frontales, éthmoïdales ou sphénoïdales ( QE +++ )

a. Exteriorisation à la paroi antérieure :

• Fluctuation de l’angle supéro-interne de l’orbite
• Evolue vers la fistulisation
b. Complications orbi-oculaire
• Abcès extra periosté de l’orbite : œdème palpébral, exophtalmie inféro-externe, chémosis
• Phlegmon orbitaire : paralysie des nerfs occulo-moteurs, BAV, exophtalmie
• Thrombophlébite des veines ophtalmique qui peuvent s’étendre au sinus caverneux

c. Complications endocrâniennes :
• Méningite suppurée ou aseptique

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• Empyème extra dural avec sd d’HTIC

• Abcès du cerveau
• Thrombose du sinus longitudinal supérieur

 Quand penser à une complication QEE +++

 Syndrome méningé
 Altération de l’état de consicence
 Exophtalmie
 Œdème palpébral
 Trouble de la motilité oculaire
 Douleurs insomniantes
 Nécrose

VIII. TRAITEMENT :
1. But :
 Stériliser le contenu sinusien
 Permettre un bon drainage des sinus
 Corriger les facteurs favorisants
 Eviter les complications

2. Moyens
a. Antibiotiques
Sinusite aigue non compliquée : Traitement ambulatoire :
• ATB : ++++ (7-14 jours)
 Amox + Ac clav, 2 à 3 prise/j : 80-100 mg/kg/j

 C2G/C3G (allergie pénicilline) 2 prises/j

 C2G 2 prises/j : cefuroxime axétil 30 mg/kg/j
 C3G 2prises/j : cefpodoxime 8mg/kg/j

 Pristinamycine (≻ 6 ans), 2 prises/j

 Allergie Bétalactamines
 4 jours
 Quinolones : (âge ≻14 ans), 1 prise/j
Lévofloxacine, Moxifloxacine
b. Corticoïdes (locale/générale)
c. Décongestionnant nasal : Otrivine® 2 gouttes*3/j Pendant 5j
d. Antalgiques/Antipyrétiques
e. Lavage des fosses nasales : sérum salé, solutions hypertoniques ( Toujours +++ )
f. Antimycosique
g. AINS : AUCUNE indication
h. Traitement dentaire (granulome, kyste dentaire)
i. Traitement chirurgical :
• Voie endoscopique endonasale : mini-invasive / esthétique
• Plusieurs types d’intervention :
 Méatotomie moyenne

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 Ethmoïdectomie moyenne
 Sphénoïdectomie
 Elargissement du canal nasofrontal
 Drainage d’abcès
 Autres : septoplastie , ablation de synéchies , cure de concha bullosa
3. Indications :
a. Sinusite aigue :
• ATB : Amoxicilline acide clav pdt 7 à 10j
• Corticothérapie ( Pas systématique )
• Antalgiques – antipyrétiques
• Chirurgie si :
• Formes hyperalgiques
• Formes compliquées
• Echec de traitement médical
b. Sinusite chronique et récidivante :
• Traitement médical idem puis TDM dans 3 semaines
• Disparition des opacités et rechercher des facteurs favorisants (dentaires +++)
• Opacités présentes :
 Pansinusite bilatérale : maladie de la muqueuse
 Pansinusite unilatérale ou opacité localisée : chirurgie enoscopique endonasale
c. Formes compliquées :
• Hospitalisation
• ATB parentérale : (adaptée à l’antibiogramme)
• Chirurgie : drainage d’abcès
 Complications ophtalmologiques
 Complications intracrâniennes
IX. EVOLUTION
1. Sinusite aigue :
• Evolution spontanée
 30-50% : guérison
 50-70% : passage à la chronicité
• Sous traitement précoce et bien conduit :
 ≻90% : guérison
 < 10% : complication/chronicité
2. Evolution vers la chronicité/complications :
• TTT inadadapté ou mauvaise observance
• Virulence de germes
• Mycoses
• Facteurs favorisants anatomo physiologiques
• Terrain
X. CONCLUSION
• Le diagnostic positif de la SMA est clinique
• Les sinusites compliquées : traitement précoce + surveillance rapprochée
• La sinusite + une maladie générale = collaboration multidisciplinaire
• ATB + chirurgie endoscopique endonasale = amélioration du pronostic des sinusites

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