8.la Délivrance Normale Et Pathologique

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La Délivrance Normale Et Pathologique Gynécologie-Obstétrique

Dr Daouadji

❖ INTRODUCTION & DEFINITION :


Délivrance normale :
- La délivrance est la période la plus dangereuse pour la mère
- C’est l’ensemble des phénomènes aboutissant à l’expulsion du placenta et des membranes
- Elle évolue en 4 phases
L’hémorragie de la délivrance :
- Urgence mettant en jeu le pronostic maternel
- Perte de sang survenant au moment de la délivrance ou dans les 24h qui suivent l’accouchement
- Caractéristiques :
✓ Volumétrie : > 500 ML (accouchement par voie basse), >1000 ML (accouchement par
césarienne)
✓ Topographie : origine strictement endo-utérine (aire d’insertion placentaire)
✓ Temporel : survenant dans les 24 heures suivant l’accouchement
✓ Retentissement sur l’état général maternel

❖ LA DELIVRANCE NORMALE :
- Les phases d’une délivrance normale :
1. Phase de décollement :
- Après l’expulsion du fœtus
- La rétraction utérine (phénomène passif) provoque un hématome retro-placentaire physiologique
- Après un repos de 10 à 15 mn, il y a reprise des contractions utérines (phénomène actif) qui vont finir
le décollement

2. Phase de migration :
- Sous l’effet et des contractions utérines et de son propre poids, le placenta migre selon deux modalités
✓ Il se retourne en doigt de gant
✓ La migration se fait par glissement

3. Phase d’expulsion :
- Mode Baudelocque : face fœtale lisse
qui sort la première
- Mode Duncan : face maternelle
charnue qui sort la première

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4. Phase d’hémostase :
- Assurée par la rétraction utérine qui obture entre les mailles les vaisseaux ligature vivante de Pinard
- Elle est complétée par les mécanismes normaux de la coagulation
- La thromboplastine secrétée par le placenta entraine une thrombose des sinus veineux maternels

Les conditions indispensables pour un bon hémostase :


✓ Une contraction et une rétraction utérines efficaces
✓ Insertion normale du placenta
✓ Vacuité et intégrité utérine totale
✓ Hémostase normale (mécanismes normaux de la coagulation)
✓ Attitude médicale qui respecte la physiologie

La délivrance se fait dans un délai de 30mn après la naissance.

Toute perturbation de l’une de ces conditions === hémorragie de la délivrance

Manœuvre de déplissement du segment inférieur pour savoir si le Placenta est


décollé ou pas

❖ PHYSIOPATHOLOGIE :
- Chaque étape de la délivrance peut être perturbé
Phase de décollement :
- Insuffisance de contractilité utérine
- Adhérence anormale du placenta : cicatrice utérine, fibrome, malformation utérine, placenta accréta….

Phase de migration :
- Hypotonie (insuffisance de contractilité utérine)
- Hypertonie (incarcération, enchatonnement)

Phase d’hémostase :
- Utérus non vide (rétention placentaire)
- Utérus de mauvaise qualité (fibromateux, épuisé par un long travail, distendu)
- Sevrage brutal d’ocytociques ou abus de substances suppressives ou anesthésiques
- Hémorragie importante ou coagulopathie

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❖ FACTEURS DE RISQUE :
- Le principe c’est que tout femme qui accouche est susceptible de faire une hémorragie de la délivrance

Avant le travail Liés au travail

- Toxémie, - Prématurité (<36 SA),


- ATCDS d’hémorragie de la délivrance - Ocytociques Pd le travail
- ATCDS de césarienne - Retard de la délivrance
- ABRTS - Accouchement laborieux
- Âge > 35 ans, - Césarienne en urgence
- Multiparité - Rétention placentaire
- surdistention utérine : macrosomie - Les halogénées comme anesthésiques
,hydraminios,GG - Pré-éclampsie
- Présence de myome - HRP

❖ LES ETIOLOGIES :
A. Les facteurs utérins :
Altération de la muqueuse utérine :
- Processus inflammatoire
- Manouvres endo utérines : curetage abrasif, aspiration endo utérine, curage, révision utérine
- Cicatrice de chirurgie utérine
- Lésions endo utérines : fibromyome….
Anomalie de contraction utérine :
✓ Inertie utérine :
- Généralisée : macrosomie, hydramnios, travail long
- Localisée : en regard d’un fibrome
- En regard d’un myome intra mural
✓ Hypertonie utérine :
- Spasme cervical : de l’orifice cervical interne réalisant l’incarcération placentaire totale d’un placenta le
plus souvent décollé
- Spasme au niveau de l’une des cornes ou au milieu du corps utérin retenant une partie du placenta
non décollé réalisant l’enchatonnement

B. Les facteurs placentaires :


- Placenta très développé : macrosomie, GG, diabète (très grande surface d’implantation)
- Cotylédon aberrant
- Anomalie d’implantation :
• D’insertion : placenta prævia
• De pénétration : P. accréta, P. incréta, P. percréta, P. destrueus:

C. Les facteurs iatrogènes :


- Les tocolytiques
- Les ocytociques : deux mécanismes
• Rétraction utérine brutale sur placenta non encore entièrement décollé

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• Épuisement du myomètre lorsque le travail s’est déroulé en majeure partie sous perfusion
d’ocytociques suspendu brutalement après la naissance de l’enfant
- Les anesthésiques
- Les manouvres dangereuses
• Expression utérine
• Application d’un forceps
• Traction sur le cordon

D. Les facteurs généraux :


- Troubles de la coagulation :
• Troubles congénitaux
• Troubles acquis (TRT anticoagulant, hépatite virale du 3ème trimètre, déficits complexes des
insuffisances hépatiques, stéatose hépatique gravidique)
- Fuites hémorragiques importantes :
• PP, HRP, rupture utérine, délabrement vaginal, déchirure du col
- Anomalies des plaquettes : thrombopénie, thrombopathie

❖ ETUDE CLINIQUE :
Diagnostic positif :
1. Les signes cliniques :
- Selon la gravité et la rapidité d’installation de l’hémorragie : de la simple intolérance maternelle au
choc hémorragique.
- Ils dépendent de l’importance de l’hémorragie mais aussi de l’état hémodynamique préalable de la
patiente.
2. La spoliation sanguine :
- Flot de sang rouge ou noir d’apparition brutale
- Des caillots s’évacuant à chaque contraction utérine ou à l’expression
- Une involution utérine supérieure à la normale (due à la distension de la cavité utérine en lien avec une
hémorragie intra-utérine non extériorisée).

3. L’état générale de la patiente :


- L'altération de l’état général et plus particulièrement le niveau de conscience de la patiente peut être le
signe précurseur d’une hémorragie. Tout professionnel doit être vigilant devant l’apparition :
✓ Un malaise jusqu’à la perte de connaissance
✓ Une pâleur cutanée
✓ De sueurs
✓ D’angoisse
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✓ D’une sensation de soif intense
- Reconnaissance de la gravité :
✓ Par l’appréciation du retentissement sur l’état général :
• Hypotension, accélération du pouls, polypnée
• Pincement de la différentielle, angoisse
• Tardivement : pâleur, sueurs, refroidissement des extrémités signalant un
collapsus majeur
✓ Peser systématiquement les caillots et les compresses recueillies car c’est la
quantification rapide du saignement qui fait le diagnostic de gravité

*** Les pertes sanguines peuvent atteindre 1 à 2 litres en quelques min

❖ COMPLICATIONS :
- Anémie maternelle
- Choc hémorragique
- Coagulation intravasculaire disséminée
- L’insuffisance rénale
- Syndrome de Sheehan : Nécrose Hypophysaire survenant après le choc hémorragique >>> une
insuffisance anté-hypophysaire.
- Décès maternel en absence de prise en charge rapide

❖ TRAITEMENT :
But :
- Lever le choc
- Assurer l’hémostase et supprimer la cause
- Compenser la spoliation sanguine
TRT curatif :
- Médical, obstétrical, chirurgical

1. TRT médical :
- La réanimation se fait en parallèle avec la recherche étiologique
- DLG, si hémorragie importante : position de Trendelenburg
- 1 ou 2 voies d’abord veineuse de gros calibre
- Oxygénothérapie : 6 à 8 litres/mn
- Bilan sanguin : groupage + Rh, FNS, plaquettes, fibrinogène
- Remplissage par les macromolécules : pas plus de 1.5 L
- Transfusion de sang frais total, PFC
- ATB à larges spectres
- Sonde urinaire pour la surveillance de la diurèse
- Surveillance : TA, PVC, pouls

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2. TRT obstétrical :
- Pour but :
✓ D’arrêter l’hémorragie
✓ Obtenir une rétraction utérine
- Vérifier la vacuité utérine :
✓ Si placenta non expulsé au bout de 30 mn : délivrance artificielle + révision utérine
✓ Si placenta expulsé : révision : rétention d’un cotylédon aberrant, rupture utérine
- Examen sous valve du col et du vagin : réparation chirurgicale des lésions

Les procédés médicamenteux :


✓ Dérivés de l’ergot de seigle (méthyl ergotamine : methergin): action rapide et prolongée en
dehors des CI : 1 amp 0.2 mg en IM
✓ syntocinon: action rapide mais brève
• 5 UI en IVD+10 UI dans 500 cc de SGI 5 % en une heure
• 5 à 10 UI en intramyométriale
• Dose maximale 40UI pd 2h
✓ Sulprostone (Nalador)
✓ L’acide tranexamique Exacyl : anti-fibrinolytique

Les procédés manuels :


✓ Massage utérin par des mouvements circulaires fermes, exercés sur le fond et le corps
poursuivis aussi longtemps que nécessaire avec des pauses
✓ Sac de sable sur l’abdomen
✓ Traction vers le bas du col Pd 20 à 30 mn

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3. Traitement chirurgical :
- Le recours à la chirurgie devra succéder à la prise en charge médicale et obstétricale lorsque celles-ci
sont inefficaces, et de toute façon être associé à la réanimation.
- Les techniques de conservation utérines doivent être réalisées en priorité

Les ligatures vasculaires ou dévascularisation utérine


✓ Ligature des pédicules utérins
✓ Triple ligature de Tsirulnikov (ligaments ronds, les utéro-ovariens, les pédicules utérins)
✓ Ligature bilatérale des artères hypogastriques
Traitement radical : hystérectomie d’hémostase
✓ Totale ou subtotale

4. TRT prophylactique :
✓ Pdt la grossesse :
- Dépister les pathologies et les facteurs de risque
✓ Pd le travail :
- Respect de la physiologie de la délivrance
- Éviter la traction sur le cordon et les expressions inadéquates
- Surveillance de la délivrance
- Examen du délivre
- Compenser les pertes sanguines
✓ Après l’accouchement :
- Surveillance 2 H en salle de travail et 24 H en milieu hospitalier

❖ CONCLUSION :
- Le dépistage des facteurs de risque, le respect de la physiologie du travail et de la délivrance
constituent la clé de prévention de l’hémorragie de la délivrance

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