Conduite À Tenir Devant Une Hémorragie Du Post Partum

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www.etude-az.com 10/12/2018
Service de gynécologie – obstétrique. F. Hached Sousse.

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- Saignement de plus de 500 ml (chiffre représentant

l'hémorragie physiologique);d'origine utérine
-Survenant dans les 24 heures qui suivent

l'accouchement,
- 1ère cause de mortalité maternelle
- pathologie grave -> menace le pronostic vital
- prise en charge doit être multidisciplinaire

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7 à 15 décès / 500 à 1000 décès /

100000 naissances 100000 naissances
dans les pays dans les pays en voie
développés . de développement.
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 Utérus vide
 Bonnes contractions utérines
 Placenta normalement inséré
 Absence de troubles de la
coagulation
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* Inertie utérine isolée
* Endométrite hémorragique
* Rétention placentaire
* Retour de couches hémorragiques
* Troubles de l’hémostase
* Facteurs antérieurs à l'accouchement :

- Antécédents d'hémorragie de la délivrance,
- Multiparité,
- Obésité maternelle,
- Surdistension utérine (gros foetus, hydramnios, grossesses
multiples),
- Hématome rétroplacentaire et placenta praevia.
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Ils reflètent la tolérance maternelle à la spoliation sanguine et

dépendent de l'état hémodynamique préalable ainsi que de
l'importance de l'hémorragie
On observe toute une gamme de signes cliniques depuis
l'intolérance maternelle simple jusqu'au choc hémorragique.
Les altérations hémodynamiques peuvent conduire jusqu'à un
choc hypovolémique où :
 la pression artérielle est effondrée,

 le pouls très accéléré
 la pâleur cutanée très importante associée à des
sueurs,
 une sensation de soif intense et une angoisse.
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II s'agit d'une hémorragie externe très brutale et

très abondante survenant immédiatement après
l'accouchement.
Elle est recueillie dans un sac en plastique qui a
été mis en place dès l'expulsion du foetus.
Cette hémorragie est parfaitement indolore, faite
de sang rouge avec de nombreux caillots.
Elle représente le signe d'alarme. Son volume doit
être apprécié de façon exacte +++ .
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II existe une rétention totale du placenta avec un

Avant utérus mou, dépourvu de toute activité contractile et
l’expulsion: perçu très largement au-dessus de l'ombilic.
La remontée du corps utérin provoque une
ascension du cordon ombilical, ce qui signe l'absence
de clivage placentaire.
II s'agit du tableau d'inertie utérine.

Après l'utérus est mou, peu contractile, avec un fond
l’expulsion: utérin nettement au-dessus de l'ombilic.
Lors de l'expression utérine, de nombreux
caillots sont expulsés et, à l'arrêt de cette
dernière, le globe utérin
de sécurité n'existe pas alors qu'il est le témoin
habituel d'une rétraction utérine satisfaisante.
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Après 2* Eliminer un traumatisme de la voie génitale (+++)

l’expulsion: Des lésions de la voie génitale basse peuvent être
associées à un accouchement normal mais surtout au
cours de manoeuvres facilitant l'expulsion (ventouse ou
forceps). Il faut en faire le diagnostic (+++).
Il faut explorer sous anesthésie, très soigneusement tout
le tractus génital :
- Révision utérine,
- Examen sous valves de la filière génitale pour bien
vérifier l'absence de déchirure du col utérin et du
vagin, ou noter la présence d'un hématome pelvigénital
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 Choc hypovolémique
 Troubles de la coagulation
(Syndrome de défîbrination ) II s'agit d'une CIVD secondaire à la perte
des facteurs
de coagulation lors de l'hémorragie et principalement le fibrinogène
Ice rénale
Elle est d'abord fonctionnelle et marquée par une oligo-anurie en
rapport avec la chute de la filtration
glomérulaire. L'atteinte rénale secondaire peut devenir organique par
néphropathie tubulo-interstitielle aiguë ou par nécrose corticale
, surtout si l'état de choc se prolonge ou s'il existe des troubles de
l'hémostase.
 Le Syndrome de Sheehan
nécrose de l'hypophyse secondaire à une hémorragie du post-partum
 Décès .
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1) manœuvres :
Les manœuvres obstétricales doivent être réalisées sous

anesthésie péridurale ou générale.
* Délivrance artificielle
* Révision utérine
* Révision de la voie génitale basse

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consiste à réduire le plus possible le volume de la

main intravaginale qui suit le
Délivrance
artificielle cordon pour pénétrer à l'intérieur de la cavité
utérine. L'autre main abdominale appuie sur le fond
utérin
pour maintenir l'utérus dans le pelvis et éviter qu'il
remonte.
Elle a pour but de vérifier que la cavité utérine est intacte

Révision et vide de tout élément placentaire, de
utérine membrane ou de caillots sanguins. Elle s'effectue dans les
mêmes conditions que la délivrance artificielle.
La technique est la même sauf qu'il n'y a pas le guide du
cordon pour pénétrer à l'intérieur de la cavité
utérine
Révision Elle nécessite une bonne vision et exposition de tout

de la voie le tractus génital, du cul de sac vaginal et col utérin
génitale à la vulve.
basse
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2) Moyens manuels:
II s'agit de réaliser par voie externe, avec

douceur et en continu, un massage manuel du
Massage fond utérin qui
de l'utérus permet de stimuler la rétraction utérine. Elle
n'est pas toujours aisée à mettre en oeuvre
lorsqu'il y a une
obésité.
Compression
de l'aorte
abdominale
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3) Moyens médicamenteux: www.etude-az.com 10/12/2018
En intra-musculaire :
C'est le METHERGIN ou Méthylergométrine qui peut être
utilisé. Pour une ampoule unique, l'action débute après 10 minutes avec
une durée d'efficacité sur la rétraction utérine de 162 minutes.
En intraveineux :
- L'OCYTOCINE ou SYNTOCINON qui, pour une dose unique,
voit son action débuter à 4 minutes avec une durée d'efficacité de 45
minutes. On utilise 10 unités de SYNTOCINON dans 500 ml de glucose
à 10 % avec un temps de passage de 30 minutes.
-Les ANALOGUES DES PROSTAGLANDINES E2 OU

SULPROSTONE (NALADOR). La dose agit en 4 minutes avec
une durée d'efficacité de 102 minutes pour une ampoule de 0,5 mg dans
500 ml de glucose à 10 % en 30 minutes
-On ne peut dépasser la dose totale de 1,5 mg/24 heures.
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L'hystérectomie d'hémostase:
C'est une hystérectomie sub-

totale qu'il faut réaliser car
l'insertion cervicale est souvent
très difficile à localiser et
l'exérèse du col prolonge
inutilement l'intervention avec
une augmentation importante
du risque d'hémorragie
et de complications.
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Ligatures vasculaires
Les deux artères hypogastriques:
II s'agit de réaliser un geste bilatéral de

ligature des artères hypogastrique à
leur naissance qui permet
d'arrêter le flux utérin et de diminuer
la pression veineuse. Leur contrôle est
difficile et le matériel à
utiliser doit être résorbable. Cette
technique ne doit plus être utilisée.
Les deux artères utérines :
C'est la technique actuelle.

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C'est la radiologie vasculaire interventionnelle.

On réalise une embolisation sélective à l'aide d'un cathéter
introduit dans l'artère fémorale puis dans l'artère hypogastrique
correspondante. Le cathéter est poussé jusqu'à l'entrée de l'artère
utérine :
1*Dans un premier temps, on injecte un produit

de contraste qui met en évidence la zone de
saignements vasculaires,
2*On injecte ensuite une substance biologique

résorbable qui bloque l'apport de sang au niveau
de la
moitié de l'utérus. Il est parfois nécessaire
d'emboliser l'artère utérine contro-latérale.
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• monitorage installé
• voie d'abord veineuse
• prélèvement sanguin : associé à une mesure
immédiate d‘hb
• plasma frais congelé (PFC) : trbles hémostase
• Mise en place d'une antibiothérapie à large spectre.
• Restauration et maintien de la volémie en utilisant
des solutés de remplissage.
• Traitement spécifique d'éventuels troubles de la
coagulation
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Rétention placentaire
Débris placentaires
Diagnostic : Echographie
Principes ttt : * Révision utérine prudente

* Antibiothérapie associée
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Post partum : La grossesse suivante

Au cours du post-partum, • En cours de grossesse :
l'anémie est fréquente, il L'instauration d'une supplémentation
faudra la dépister et la martiale sera systématique au début du
traiter. Les risques troisième trimestre.
infectieux sont également • Au cours de l'expulsion :
importants et une A - La délivrance dirigée : On injecte 5 à
antibiothérapie à large 10 Unités d'OcYTOCiNE en intraveineux
spectre sera prescrite lent, très précisément lors du
(AMOXICILLINE + dégagement de
ACIDE CLAVULANIQUE + l'épaule foetale antérieure.
AMINOSIDES). B - Protocole de prise en charge de
Ce traitement antibiotique l'hémorragie de la délivrance .
sera aménagé en fonction C - Auto-transfusion : Elle n'est pas
des allergies éventuelles et admise actuellement chez la femme
de l'allaitement maternel. enceinte car elle a des aspects
contraignants et onéreux.
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La prévention des hémorragies du post partum est

une attitude à avoir lors de tout accouchement.
Une surveillance attentive du mécanisme, le recueil
soigneux de l'hémorragie, la prévention
pharmacologique et la compensation rapide de
l'hypovolémie sont les pièces maîtresses du
dispositif permettant de juguler 95 % des
hémorragies de la délivrance .
La conduite à tenir se résume en vigilance,
rigueur, protocole, coopération multidisciplinaire.
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25

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- 1ère cause de mortalité maternelle

- pathologie grave -> menace le pronostic vital

- prise en charge doit être multidisciplinaire

7 à 15 décès / 500 à 1000 décès /

 Bonnes contractions utérines

 Placenta normalement inséré

* Inertie utérine isolée

* Retour de couches hémorragiques

* Facteurs antérieurs à l'accouchement :

Ils reflètent la tolérance maternelle à la spoliation sanguine et

 la pression artérielle est effondrée,

II s'agit d'une hémorragie externe très brutale et

II existe une rétention totale du placenta avec un

II s'agit du tableau d'inertie utérine.

Après 2* Eliminer un traumatisme de la voie génitale (+++)

Les manœuvres obstétricales doivent être réalisées sous

* Révision de la voie génitale basse

consiste à réduire le plus possible le volume de la

Elle a pour but de vérifier que la cavité utérine est intacte

Révision Elle nécessite une bonne vision et exposition de tout

II s'agit de réaliser par voie externe, avec

3) Moyens médicamenteux: www.etude-az.com 10/12/2018

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C'est une hystérectomie sub-

Les deux artères hypogastriques:

II s'agit de réaliser un geste bilatéral de

C'est la technique actuelle.

C'est la radiologie vasculaire interventionnelle.

1*Dans un premier temps, on injecte un produit

2*On injecte ensuite une substance biologique

Principes ttt : * Révision utérine prudente

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La prévention des hémorragies du post partum est

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