Nous sommes là pour vous aider

Demande
d’allocation de veuvage

En raison des difficultés actuelles d’acheminement du courrier, pour une meilleure prise
en compte de votre demande, nous vous remercions de compléter ce formulaire en ligne.
Pour nous le faire parvenir, connectez-vous à votre espace personnel et cliquez sur votre nom
puis sur « Ma messagerie » et « Transmettre mon formulaire ».
Vous pourrez également nous communiquer vos pièces justificatives.

Cette notice a été réalisée

pour vous aider à compléter
votre demande.

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cerfa
en attente Réf. S 5186h – 03/2020
 Notice – Demande d’allocation de veuvage cerfa
Au titre des articles L. 356-1 à L. 356-4, D. 356-1 et suivants du code
en attente
de la sécurité sociale

►►Ce formulaire vous permet de demander votre allocation de veuvage auprès de l’Assurance
retraite pour l’ensemble des activités que votre conjoint a pu exercer en tant que :
■■salarié ;
■■ chef d’entreprise, conjoint collaborateur, artisan, commerçant et industriel, etc.
►►À savoir avant de demander votre demande d’allocation
L’allocation de veuvage est une aide financière temporaire destinée à protéger les conjoints survivants
qui n’ont pas l’âge pour prétendre à une retraite de réversion.
►Les
► conditions suivantes doivent être remplies
●●votre conjoint est décédé ou a été déclaré absent par jugement du tribunal de grande instance ;
●●votre conjoint décédé doit avoir été affilié à titre obligatoire ou volontaire, à l’Assurance retraite pendant
une période d’au moins 3 mois (continue ou discontinue) au cours des 12 mois qui précèdent le mois
du décès ou il se trouvait dans une des situations suivantes: titulaire de l’allocation aux adultes
handicapés (AAH), chômeur indemnisé, retraité, indemnisé en maladie, maternité, invalidité, accident
du travail ;
●●vous avez moins de 55 ans. Si vous ne remplissez pas la condition d’âge, vous pouvez demander
la retraite de réversion ;
●●vous n’êtes pas divorcé de votre conjoint décédé, vous n’êtes pas remarié, vous n’avez pas conclu
un pacte civil de responsabilité, vous ne vivez pas en couple ;
●● vous n’avez pas de ressources ou vos ressources sont inférieures à un montant déterminé ;
●●vous devez résider en France métropolitaine ou dans un département d’outre-mer (Guadeloupe,
Guyane, Martinique, Réunion, Mayotte), en Polynésie, en Nouvelle-Calédonie au moment de votre
demande. En application des règlements européens ou de certains accords internationaux de sécurité
sociale, d’autres lieux de résidence sont possibles, selon votre nationalité ou celle de votre conjoint
décédé. Des informations sont disponibles sur le site www.lassuranceretraite.fr (la condition de
résidence n’est pas requise si votre conjoint décédé relevait de l’assurance vieillesse volontaire).
►À► noter
L’allocation en cours de service peut se cumuler avec certains revenus d’activité professionnelle : salariée,
non salariée, formation, création ou reprise d’une entreprise. Ces revenus peuvent faire l’objet d’un abattement
pendant 12 mois, consécutifs ou non, si l’activité a débuté au plus tôt le 1er jour du mois du dépôt de la demande
d’allocation de veuvage.
►Auprès
► de quel organisme déposer votre demande
Cette demande doit être complétée, signée et accompagnée de tous les justificatifs demandés (voir page IV).
Vous devez déposer votre demande dans un délai de 2 ans à compter du premier jour du mois du décès
ou du jugement déclaratif d’absence.
Si vous résidez en France, vous devez adresser votre demande d’allocation de veuvage par
courrier au Centre national de traitement de l’allocation veuvage à l’adresse suivante :
Carsat Bourgogne – Franche-Comté
Centre national de traitement de l’allocation veuvage – 21044 Dijon cedex
Si vous résidez à l’étranger, vous devez adresser votre demande d’allocation de veuvage par
courrier à l’adresse suivante :
Caisse nationale d’assurance vieillesse
15 avenue Louis Jouhanneau – 37078 Tours cedex 2
Nous vous recommandons toutefois de nous transmettre cette demande en mode dématérialisé, en vous
connectant à votre espace personnel.
►►Nous fixerons le point de départ de votre allocation
Si vous faites votre demande :
■■dans les 12 mois suivant le décès le point de départ de l’allocation sera fixé au 1er jour du mois au cours
duquel est survenu le décès de votre conjoint ;
■■au-delà des 12 mois suivant le décès le point de départ de l’allocation sera fixé au 1er jour du mois de
votre demande.
Important : passé le délai de 2 ans suivant le décès ou le jugement déclaratif d’absence, nous ne
pourrons plus accepter votre demande.
Pour en savoir plus, consultez notre site internet ou contactez votre conseiller retraite.
Réf. S 5186h – 03/2020
II
 Notice – Demande d’allocation de veuvage cerfa
Au titre des articles L. 356-1 à L. 356-4, D. 356-1 et suivants du code
en attente
de la sécurité sociale

►►Paiement
L’allocation de veuvage est servie pendant 2 ans à partir du 1er jour du mois qui comprend le décès. Si vous
avez au moins 50 ans à la date du décès, le service de l’allocation est prolongé jusqu’à votre 55e anniversaire.
Le montant de l’allocation est fixé forfaitairement. Il peut être réduit en fonction de vos ressources. Le paiement
de l’allocation peut être suspendu si vous ne remplissez plus l’une des conditions (ressources, résidence,
vie maritale, etc.).
L’allocation est supprimée le 1er jour du mois qui suit votre remariage ou votre 55e anniversaire.
►►Quelles sont les ressources à déclarer ?
Vous devez déclarer vos ressources personnelles perçues en France et/ou dans un autre pays.
Afin d’étudier votre demande, vous devez nous indiquer le montant brut mensuel de vos ressources (sauf
pour les revenus professionnels des non-salariés pour lesquels vous devez indiquer un montant brut annuel)
pour les 3 mois précédant le décès de votre conjoint si le point de départ de l’allocation est fixé au 1er jour
du mois du décès. Sinon, les ressources à indiquer sont celles des 3 mois précédant la demande d’allocation.
►Sont
► à déclarer :
1. salaires, traitements, vacations, commissions ;
2. revenus professionnels des non-salariés (bénéfices industriels ou commerciaux (BIC), bénéfices non
commerciaux (BNC), bénéfices agricoles (BA), micro BIC/BNC, etc.) : indiquez le montant annuel retenu
par l’administration fiscale ;
3. indemnités versées par la caisse d’assurance maladie (indemnités journalières de maladie, accident
du travail, maladie professionnelle, maternité, paternité, adoption) ;
4. allocations chômage ou préretraite versées par Pôle emploi ou votre employeur ;
5. pensions, retraites, rentes personnelles et de réversion de base (y compris la majoration de pension
de réversion) tous régimes : pension d’invalidité, rente d’accident du travail, rente d’ascendant, etc.)
précisez les noms et adresse des organismes payeurs et vos références ;
6. retraites complémentaires personnelles et de réversion tous régimes : précisez les noms et adresse des
organismes payeurs et vos références ;
7. prestations diverses (pension d’invalidité, rente d’accident du travail, pension de veuves de guerre, etc.) :
précisez les noms et adresse des organismes payeurs et vos références ;
8. allocations [allocation du fonds de solidarité anciens combattants, allocation pour enfant à charge de
la caisse des dépôts et consignation, etc. SAUF allocation adulte handicapé (AAH) et ses compléments,
revenu de solidarité active (RSA), allocation d’aide sociale] : précisez les noms et adresse des organismes
payeurs et vos références ;
9. autres revenus (prestation compensatoire suite à divorce, rente viagère issue d’un contrat d’assurance
vie ou d’une vente en viager, revenus de la mise en gérance d’un commerce ou d’un fonds artisanal,
avantages en nature, etc.) : indiquez la nature du revenu déclaré.
Pour les rubriques 10 et 11 : biens dont vous êtes propriétaires, avez l’usufruit ou avez fait donation depuis
moins de 10 ans :
10. b iens immobiliers : maisons, appartements, immeubles, terrains, commerces, etc. (y compris ceux mis
en location), SAUF votre habitation principale et les bâtiments d’exploitation agricole : indiquez
la nature, l’adresse et la valeur actuelle des biens déclarés :
●●si les biens sont indivis, en copropriété, en nue-propriété ou en usufruit, indiquez la valeur totale
du bien et votre part,
●●si vous êtes commerçant ou artisan ou exploitant agricole en activité ou si le commerce/l’entreprise
est en gérance, précisez la valeur du fonds et, le cas échéant, la valeur des murs ;
11. biens mobiliers : placements d’argent tels que PEL, LEP, Livret A, etc., d’actions ou d’avoirs tels
que les Sicav, bons du trésor, comptes rémunérés, titres, actions, obligations, indemnités de départ
attribuées à certains artisans, commerçants et exploitants agricoles, le capital non réinvesti de la vente
d’un bien, etc.) : indiquez la nature et la valeur actuelle des biens déclarés.

Vous êtes tenu de nous signaler tout changement de résidence ou toute modification de vos ressources
ou de votre situation familiale.

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III
 Notice – Demande d’allocation de veuvage cerfa
Au titre des articles L. 356-1 à L. 356-4, D. 356-1 et suivants du code
en attente
de la sécurité sociale

►►Justificatifs à joindre dans tous les cas

■■un scan ou une photographie d’un justificatif d’état civil (voir ci-dessous) ;
■■un relevé d’identité bancaire (RIB) ou de caisse d’épargne (Rice) ;
■■un scan ou une photographie de votre dernier avis d’impôt sur le revenu ou votre avis de situation
déclarative à l’impôt sur le revenu.
►►Pièces justificatives obligatoires à joindre en fonction de votre situation
Vous devez fournir un scan
En fonction de votre situation
ou une photographie lisible
Si vous êtes de nationalité française,
ou ressortissant de l’Union européenne*,
de l’Islande, du Liechtenstein, de la Norvège ► votre carte d’identité, ou passeport, ou toute autre
pièce justificative d’état civil et de nationalité
ou de la Suisse
toute pièce justifiant de votre état civil et de
Si vous êtes d’une autre nationalité ► la régularité de votre séjour, en cours de validité :
titre de séjour ou récépissé de votre demande
Si vous avez cessé votre activité au cours des
3 mois avant cette demande ou avant le décès
de votre conjoint
► le justificatif de votre cessation d’activité
Vous avez créé votre entreprise durant cette
période ► le justificatif de votre création d’entreprise
Vous devez fournir uun scan ou
Si votre conjoint n’était pas retraité,
une photographie lisible pour 3 mois au cours
en fonction de sa situation des 12 mois précédant son décès.
Votre conjoint était salarié de l’Assurance
retraite ► ses bulletins de salaire
Votre conjoint était salarié de l’Assurance retraite
et en arrêt de travail pour raison de santé ► ses décomptes d’indemnités journalières
Votre conjoint était au chômage ► ses attestations du Pôle emploi
- ses avis de paiement et la notification de sa rente
accident du travail ou de sa pension d’invalidité
Votre conjoint était titulaire d’une rente accident
du travail ou d’une pension d’invalidité ► - les décomptes d’indemnités journalières (ou une
attestation) délivrés par votre caisse primaire
d’assurance maladie pour les 2 dernières années

Votre conjoint était titulaire de l’allocation

aux adultes handicapés ► son dernier avis de paiement de l’allocation
aux adultes handicapés
Votre conjoint avait cotisé à l’assurance
volontaire ► une quittance attestant le paiement
de ses cotisations
Votre conjoint avait interrompu son activité
salariée pour toute autre raison ► un document justifiant la raison de son interruption
de travail

* Liste des pays de l’Union européenne

Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie,
Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Roumanie,
Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède

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IV
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Au titre des articles L. 356-1 à L. 356-4, D. 356-1 et suivants du code
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de la sécurité sociale

1. Votre identité
Votre N° de sécurité sociale

Madame Monsieur

Votre nom de famille (de naissance) : ..................................................................................................................................

Votre nom d’usage (facultatif et s’il y a lieu ; ex. : nom du conjoint) : .............................................................................................

Vos prénoms (soulignez votre prénom usuel) : ..........................................................................................................................

Votre date de naissance : Votre nationalité : ............................................................................

Commune de naissance : ...............................................................................................................................................

(indiquez l’arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille)

Département de naissance : ................................................... Pays de naissance : ....................................................

2. Vos coordonnées
Votre adresse :

Complément d’adresse (bât., esc., étage, lieu-dit) :

Code postal :

Commune : .....................................................................................................................................................................

Pays : ...............................................................................................................................................................................

Votre adresse mail* : ......................................................................................................................................................

Votre téléphone* :

3. Votre situation de famille actuelle

célibataire marié pacsé en concubinage divorcé séparé veuf

depuis le depuis le

conjoint porté disparu depuis le

* Les données de contact collectées sont destinées à faciliter l’instruction de votre demande en cas de besoin d’échanges dans le cadre de nos missions
de service public. Les destinataires de ces données sont les régimes de retraite de base concernés par la demande d’allocation de veuvage.
Les données collectées sont conservées le temps nécessaire au versement de la prestation.

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4. Votre conjoint décédé ou disparu

Son N° de sécurité sociale

Madame Monsieur

Son nom de famille (de naissance) : ....................................................................................................................................

Son nom d’usage (facultatif et s’il y a lieu ; ex. : nom du conjoint) : ...............................................................................................

Ses prénoms (soulignez votre prénom usuel) : ..........................................................................................................................

Sa date de naissance : Sa nationalité : ....................................................................................

Commune de naissance : ...............................................................................................................................................

(indiquez l’arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille)

Département de naissance : ................................................... Pays de naissance : ....................................................

Sa date de décès ou de disparition :

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5. L’activité de votre conjoint

Votre conjoint avait-il demandé ou percevait-il une retraite de l’Assurance retraite ?
oui non Si oui, n° de retraite :
Nom de la caisse de retraite :
Son adresse :

Si oui, passez directement au bas de cette page, datez et signez.

Si non, complétez ci-dessous.

Merci de nous indiquer sa situation au cours des 12 mois avant son décès ou sa disparition

Cochez les cases correspondant à sa situation

Votre conjoint était :
salarié de l’Assurance retraite salarié du régime agricole
agricole non salarié du régime agricole artisan
industriel ou commerçant autres, précisez : ...........................................................................
Votre conjoint était salarié en France ................................................................................................................................................................................................. oui non
Si oui, jusqu’à quelle date ?
Votre conjoint avait interrompu son travail .............................................................................................................................................................................. oui non
précisez la raison (par exemple : maladie, chômage, formation, etc.) : .....................................................................................
Votre conjoint cotisait à l’assurance volontaire pour le risque vieillesse ............................................................................ oui non
Votre conjoint était affilié à l’assurance vieillesse des bénéficiaires
de certaines prestations familiales ......................................................................................................................................................................................................... oui non
(par exemple : bénéficiaire du complément familial, de l’allocation pour jeune enfant, etc.)
Votre conjoint habitait hors de France ............................................................................................................................................................................................. oui non
précisez le pays : ................................................................................................................................................................
la période du au
Votre conjoint exerçait une activité hors de France............................................................................................ oui non
précisez le pays : ................................................................................................................................................................
la période du au

Partie réservée au conseiller retraite

1re intervention le demande délivrée le réception le
Je soussigné certifie avoir vérifié à l’aide des pièces justificatives valables que le demandeur m’a
Cachet de l’organisme :
présentées, la conformité des renseignements fournis sur sa nationalité, son état civil et celui de son
conjoint.
Signature du conseiller retraite : Fait le

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Vos nom et prénoms :.........................................................................................................................................

Votre n° de sécurité sociale :

Allocation de veuvage – Déclaration de ressources

Madame, Monsieur,

Pour me permettre d’examiner vos droits à l’allocation de veuvage, je dois connaître vos ressources perçues
en France et/ou dans un autre pays.

Les ressources à indiquer sont celles des 3 mois précédant le décès de votre conjoint si le point de départ
de l’allocation est fixé au 1er jour du mois du décès. Sinon, les ressources à indiquer sont celles des 3 mois
précédant la demande d’allocation.

Par exemple, si le point de départ de l’allocation est fixé le 1er avril d’une année, vous devez indiquer vos ressources
des mois de janvier, février et mars.

Pour vous aider à établir votre déclaration de ressources, reportez-vous aux informations figurant sur les pages Ill
et IV de la notice, notamment le détail des ressources à exclure.

Enfin, n’oubliez pas de joindre le scan ou la photographie de votre dernier avis d’impôt sur le revenu ou votre
avis de situation déclarative à l’impôt sur le revenu.

Recevez, Madame, Monsieur, mes sincères salutations.

Votre correspondant,

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de la sécurité sociale

Avant de compléter votre déclaration, lisez attentivement les informations figurant

en page 4 et reportez vous à la notice d’information en pages III et IV.
Vous devez préciser les mois concernés et inscrire dans chaque colonne le montant brut
de vos revenus personnels perçus en France et/ou dans un autre pays (y compris ceux versés
par une organisation internationale).
3 mois civils avant cette demande 3 mois civils avant le décès
Mois de Mois de Mois de Mois de Mois de Mois de
......................... ......................... ......................... ......................... ......................... .........................

1 – Salaires et gains assimilés

............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €

2 – Revenus professionnels des non-salariés (inscrivez le montant annuel retenu par l’administration fiscale)

............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €

3 – Indemnités maladie

............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €

4 – Allocations chômage

............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €

5 – Pensions, retraites, rentes, retraites complémentaires personnelles

(indiquez les noms et adresses des organismes servant la/les prestations ainsi que la/les références)
Organisme :

............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €

............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €

............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €

............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €

6 – Retraites de réversion de base

(indiquez les noms et adresses des organismes servant la/les prestations ainsi que la/les références)

............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €

............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €

............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €

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de la sécurité sociale

7 – Retraites de réversion complémentaires

(indiquez les noms et adresses des organismes servant la/les prestations ainsi que la/les références)

............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €

............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €

............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €

8 – Allocations : allocation amiante, etc.

(indiquez les noms et adresses des organismes servant la/les prestations ainsi que la/les références)

............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €

............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €

9 – Autres revenus : pension alimentaire, prestation compensatoire, etc.

(indiquez la nature de la prestation ainsi que les noms et adresses des organismes
ou des personnes servant la/les prestations ainsi que la/les références)

............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €

............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €

Vos
 biens personnels (si la succession n’est pas réglée, n’indiquez pas les biens issus de
la communauté)
10 – Biens immobiliers : maisons, appartements, terrains, commerces, etc.
(à l’exclusion de votre habitation principale et des bâtiments de l’exploitation agricole)

■ Précisez la nature du bien immobilier déclaré et s’il y a lieu indivis, nue-propriété ou usufruit :
Adresse Valeur actuelle

.................................... €

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 Déclaration – Demande d’allocation de veuvage cerfa
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de la sécurité sociale

Habitez-vous la maison dont vous êtes propriétaire ? oui non

Une partie de cette maison est-elle louée ? oui non
Si oui, valeur de la partie louée ................................. €
■ Donations : avez-vous fait une donation de biens immobiliers depuis moins de 10 ans ? oui non
Date de la donation : Lien de parenté avec le bénéficiaire de la donation :......................................................
Précisez la nature du bien immobilier donné
Adresse Valeur actuelle
(maison, appartement, terrain)

........................................................................................................ ................................... €

11 – Biens mobiliers : livrets d’épargne, titres, actions, obligations, capitaux d’assurance

■ Précisez la nature du bien mobilier : Valeur actuelle

Maison
....................................................................................................................................................................... ................................... €
....................................................................................................................................................................... ................................... €
....................................................................................................................................................................... ................................... €

....................................................................................................................................................................... ................................... €
....................................................................................................................................................................... ................................... €
....................................................................................................................................................................... ................................... €

....................................................................................................................................................................... ................................... €
....................................................................................................................................................................... ................................... €
....................................................................................................................................................................... ................................... €

■ Donations : avez-vous fait une donation de biens mobiliers depuis moins de 10 ans ? oui non
Date de la donation : Lien de parenté avec le bénéficiaire de la donation :......................................................
Précisez la nature du bien mobilier donné (livrets d’épargne, titre actions, etc.) Valeur actuelle

Action
....................................................................................................................................................................... ................................... €
....................................................................................................................................................................... ................................... €
....................................................................................................................................................................... ................................... €

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur cette demande.
Je m’engage : - à faciliter toute enquête pour les vérifier ;
- à vous faire connaître immédiatement toute modification de ma situation.
Je reconnais être informé qu’une vérification de l’exactitude de mes déclarations et de l’authenticité des documents produits à l’appui
de ma demande, peut être effectuée dans le cadre de l’exercice du droit de communication prévu par les articles L. 114-19 à L. 114-21
du code de la sécurité sociale.
Fait à : ................................................................ le
Conformément au règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi « informatique et libertés » du
6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification de vos données personnelles. Vous Votre signature :
pouvez exercer ces droits auprès du délégué à la protection des données de votre caisse. Si vous estimez,
après avoir contacté le délégué à la protection des données, que vos droits « informatique et libertés » ne sont
pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation en ligne à la Cnil ou par voie postale. La loi rend passible
d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue
d’obtenir ou de tenter d’obtenir des avantages indus (art. 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 à 441-9 du code pénal).
En outre, l’inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l’absence de déclaration d’un changement
de situation ayant abouti au versement ou non de prestations indues, peut faire l’objet d’une pénalité financière
en application de l’article L. 114-17 du code de la sécurité sociale.

Vous venez de remplir votre demande d’allocation de veuvage.

Pour que votre dossier soit complet, vous devez obligatoirement joindre les pièces indiquées dans les informations pratiques
(page III de la notice jointe).

Réf. S 5186h – 03/2020

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