Mesure 19 Soins et vie des malades

cancer du poumon 1
Bilan initial

JUIN 2011

recommandations professionnelles

Cancer du poumon
Bilan initial

COLLECTION
Recommandations & Référentiels

recommandations
de prise en charge
spécialisée

démarche diagnostique
ET bilan préthérapeutique
des cancers du poumon à
petites cellules et non à
petites cellules

conduite à tenir devant

un nodule pulmonaire

destiné à l’usage des

professionnels de santé

www.e-cancer.fr
 2 CanCer du poumon
Bilan initial

L’Institut National du Cancer (INCa) est l’agence nationale sanitaire et

scientifique chargée de coordonner la lutte contre le cancer en France.

Ce doCument S’inSCrit danS la miSe en Œuvre

du plan CanCer 2009-2013

mesure 19 :
renforcer la qualité des prises en charge pour tous les malades
atteints d’un cancer.

Ces recommandations pour la pratique clinique ont été élaborées

dans le cadre d’un partenariat entre l’INCa et la Société française de
pneumologie de langue française (SPLF).

La Société française de chirurgie thoracique et cardiovasculaire

(SFCTCV), la Société française de radiologie (SFR), la Société
française de radiothérapie oncologique (SFRO), la Société française
de médecine nucléaire (SFMN), la Société française de cancérologie
(SFC), la Société française de pathologie (SFP) et le Collège national
de médecine générale (CNMG) ont également pris part à ce travail
notamment dans le cadre de la relecture nationale.

Les recommandations ne peuvent envisager l’ensemble des situations

cliniques et ne peuvent donc se substituer au jugement et à la
responsabilité du médecin vis-à-vis de son patient.

Ce document a été publié en juin 2011 avec le soutien financier de

UNICANCER - Fédération française des Centres de Lutte Contre le
Cancer. www.unicancer.fr

Ce document doit être cité comme suit : © Cancer du poumon, Bilan initial,
collection Recommandations et référentiels, ouvrage collectif édité par l’INCa,
Boulogne-Billancourt, juin 2011.

Ce document peut être reproduit ou diffusé librement pour un usage

personnel et non destiné à des fins commerciales ou pour des courtes
citations. Pour tout autre usage, il convient de demander l’autorisation
auprès de l’INCa en remplissant le formulaire de demande de reproduction
disponible sur le site Internet www.e-cancer.fr ou auprès du département
communication institutionnelle de l’INCa à l’adresse suivante :
[email protected]
cancer du poumon 3
Bilan initial

Bilan diagnostique
Toute suspicion de cancer du poumon nécessite un bilan
diagnostique dans les meilleurs délais.

>>> imagerie

Radiographie de thorax (face et profil)

TDM thoracique avec injection si radiographie suspecte :
> En cas de forte suspicion : coupes abdominales

Une imagerie normale n’élimine pas le diagnostic. En cas de forte
suspicion : bronchoscopie souple indiquée

>>> CONFIRMATION DU DIAGNOSTIC

Le diagnostic est confirmé par l’examen anatomopathologique.

Une analyse histologique (biopsie) doit être préférée à un examen
cytologique lorsqu’elle est réalisable
Techniques de prélèvement :
> Bronchoscopie souple en cas de tumeur centrale
> Ponction transpariétale à discuter en cas de tumeur périphérique
non accessible à la bronchoscopie
> Plus rarement, le recours à d’autres voies d’abord peut être
nécessaire
Pour tout carcinome non à petites cellules non épidermoïde, en
cas de patient présentant une tumeur localement avancée ou
métastatique, du matériel tumoral (biopsie, cytobloc) doit être
envoyé à la plateforme de génétique moléculaire dont relève le
centre pour :
> Recherche de mutation du gène EGFR1, en cas de traitement
prévu par un inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR (en
référence aux indications réglementairement prévues pour les
produits concernés)
> Analyses complémentaires des biomarqueurs émergents, effec­
tuées dans le cadre du programme INCa 20112 (recherche de
mutations KRAS, BRAF, HER2, PI3KCA, translocation EML4-ALK)

>>> MARQUEURS TUMORAUX

Les marqueurs tumoraux sériques ne doivent pas être dosés

pour le diagnostic de cancer du poumon

1. EGFR : epidermal growth factor receptor.

2. © Programme INCa pour la détection prospective des biomarqueurs émergents dans le cancer du
poumon, le cancer colorectal et le mélanome : une approche pour un accès rapide aux thérapies
ciblées. Collection Rapports et Synthèses
 4 cancer du poumon
Bilan initial

Conduite à tenir devant un nodule pulmonaire

Les critères cliniques et d’imagerie permettent d’orienter la démarche
diagnostique en définissant 3 situations :
> nodule bénin ;
> nodule très suspect de malignité ;
> nodule indéterminé .

EXAMEN CRITÈRES CRITÈRES

DE MALIGNITÉ DE BÉNIGNITÉ
Examen • Âge
clinique • Tabac, exposition à
-
un agent cancérigène
• Antécédent de cancer

TDM en • Diamètre élevé • Foyer de densité

coupes fines • Contours irréguliers graisseuse (-40 à
• Bronchogramme -80 UH, déviation
aérien ou bronche standard comprise)
dilatée dans • Calcifications
l’environnement du diffuses, lamellaires
nodule ou centrales ou
• Cavitation avec paroi en «pop corn»
épaisse • Aspect compatible
• Image persistante en avec un ganglion
verre dépoli de plus intrapulmonaire :
de 10 mm ou avec nodule < 10 mm,
composante solide distant de moins de
10 mm de la plèvre,
au-dessous du niveau
de la carène, forme
angulaire
TEP-TDM • Absence d’hypermé-
tabolisme (si nodule
-
solide) et diamètre
≥ 10 mm
 CanCer du poumon 5
Bilan initial

Patient présentant un nodule Patient présentant un Patient présentant

très suspect de malignité nodule indéterminé un nodule bénin

Chirurgie diagnostique et Arrêt des explorations

thérapeutique si patient opérable,
sinon ponction
Le nodule est-il
solide ?
oui non

Patient présentant un Patient présentant un nodule

nodule solide non solide ou mixte

Le nodule mesure-t- • TDM de contrôle à 6 semaines

oui il plus de 10 mm ? non

L’image est-elle
résolutive ?
• TEP-TDM

oui
Arrêt des
non explorations
Existe-t-il un hyper-
métabolisme ?

• Surveillance : TDM
non de contrôle sur
un minimum de 2 ans • Surveillance :TDM de contrôle
oui (5-10 mm : M3, M6, M12
annuelle sur un minimum de 5 ans
puis M24 ; < 5 mm : annuelle) • Prélèvement histocytologique si
• Prélèvement
augmentation du volume tumoral
histocytologique si augmen-
(≥ 2 mm) ou verre dépoli pur et
• Prélèvement tation du volume tumoral
> 10 mm ou nodule mixte
histocytologique (≥ 2 mm)
(composante solide)
 6 cancer du poumon
Bilan initial

Bilan d’extension d’un cancer

du poumon non à petites cellules

Le bilan d’extension doit dater de moins de 6 semaines avant

l’initiation du traitement

>>> tumeur accessible à un traitement locorégional

Évaluation du statut tumoral (T) :

> TDM thoracique avec injection
> Bronchoscopie souple avec biopsies des éperons adjacents
> IRM thoracique si tumeur de l’apex
> Échographie cardiaque endo-oesophagienne si doute sur
une atteinte atriale


Évaluation du statut ganglionnaire (N) :
> TEP-TDM
> Exploration médiastinale avec biopsie en cas d’hypermé­
tabolisme ganglionnaire médiastinal ou encore en cas de
tumeur centrale, de doute sur un envahissement hilaire ou
de ganglions > 16 mm à la TDM et de faible fixation de la
tumeur :
• Examen de référence : médiastinoscopie cervicale
• Alternative : technique mini-invasive (ponction-biopsie
transbronchique avec ou sans échoguidage, transoeso­
phagienne échoguidée ou transthoracique) – médiasti­
noscopie indiquée si examen non contributif

Évaluation du statut métastatique (M) :

> Imagerie cérébrale systématique (TDM avec injection ou IRM)
> TEP-TDM
> Confirmation anatomopathologique de toute métastase
susceptible de modifier le traitement

>>> tumeur non accessible à un traitement

locorégional

TEP-TDM non indiquée

Imagerie cérébrale à discuter
Si signes d’appel : examens complémentaires réalisés selon
l’incidence thérapeutique attendue
 CanCer du poumon 7
Bilan initial

oui La tumeur est-elle accessible à un non

traitement locorégional en particulier
après imagerie thoracique ?

• Examens discutés en fonction des

signes d’appel clinique

Évaluation de l’extension N Évaluation de l’extension M

• TEP-TDM

Existe-t-il un hypermétabolisme
et un impact thérapeutique
attendu (1) ?

oui non

• Examen anatomopathologique • Évaluation de l’extension N • TDM abdominale si non

• Prélèvement réalisé en première terminée réalisée initialement (coupes
intention par PTBA ou PTOA hépatiques et surrénaliennes),
(éventuellement échoguidée) lecture en fenêtres osseuses
ou médiastinoscopie • TEP-TDM
• Si PTBA ou PTOA négative, • Imagerie cérébrale
deuxième prélèvement par systématique (TDM avec
médiastinoscopie injection ou IRM)
• Prélèvement
anatomopathologique si image
suspecte

1. Une exploration médiastinale est également recommandée, même en l’absence d’hypermétabolisme

en cas de tumeur centrale, doute sur un envahissement hilaire, ganglions ≥ 16 mm au scanner (petit
axe) et de faible métabolisme de la tumeur primitive ; PTBA : ponction-biopsie transbronchique à
l’aiguille ; PTOA : ponction-biopsie transoesophagienne à l’aiguille.
 8 cancer du poumon
Bilan initial

Bilan d’extension d’un cancer

du poumon à petites cellules
Son objectif est de définir les possibilités d’un traitement local
par radiothérapie, en association avec la chimiothérapie

>>> bilan d’extension locorégionale

TDM thoracique
Bronchoscopie souple

>>> bilan d’extension à distance

Réalisé pour tout patient pour lequel un traitement

locorégional est envisageable. Il comprend :
> TDM abdominale (coupes hépatiques et surrénaliennes,
lues en fenêtres osseuses)
> TDM ou IRM cérébrale
Les examens sont réalisés séquentiellement :
> En cas de métastase découverte à l’un d’eux : arrêt des
explorations
> En cas de signes d’appel de métastase : réaliser en premier
lieu l’examen le plus adapté pour en faire le diagnostic

À l’issue de ces examens, si la tumeur est toujours accessible à

un traitement locorégional, une TEP-TDM peut être proposée,
permettant en outre de mieux définir les champs d’irradiation.

Une exploration de la moelle osseuse, réalisée via une

ponction ou biopsie ostéomédullaire, n’est réalisée qu’en cas
de perturbation non expliquée de l’hémogramme.

Un site métastatique unique doit dans la mesure du possible

être confirmé histologiquement.

Chez les rares patients de stade T1N0, dans le cas où

un traitement chirurgical est envisagé, une exploration
médiastinale doit alors être réalisée.
 CanCer du poumon 9
Bilan initial

La tumeur est-elle
accessible à un traitement
locorégional en particulier
après imagerie thoracique ?

oui non

• Examens discutés en
reCHerCHe d’une loCaliSation métaStatiQue :
• Choix et séquence des examens orientés par la clinique
fonction des signes
• En l’absence de point d’appel clinique :
d’appel clinique
• TDM abdominale si non réalisée initialement (coupes
hépatiques et surrénaliennes), lecture en fenêtres osseuses
• Imagerie cérébrale (TDM avec produit de contraste ou IRM)
• Hémogramme
• Arrêt des explorations dès la découverte d’un site métastatique
et confirmation histologique (si possible)

Existe-t-il une suspicion de métastase

à l’issue de la séquence des examens ?

non oui

• TEP-TDM (confirmation • Confirmation histologique

histologique en cas • Arrêt des explorations
d’hypermétabolisme)
 10 cancer du poumon
Bilan initial

Bilan fonctionnel avant chirurgie

>>> évaluation de la fonction respiratoire


Mesure systématique du VEMS par spirométrie

Explorations complémentaires :
> Deux attitudes peuvent être recommandées : recommanda­
tions de l’ACCP (cf. page 12) ou de l’ERS/ESTS (cf. page 13)

>>> évaluation du risque cardiovasculaire

Examens systématiques :

> Appréciation clinique du risque cardiovasculaire
> Electrocardiogramme
> Dosage de la créatininémie
Explorations complémentaires :
> À discuter selon les résultats des examens systématiques
 cancer du poumon 11
Bilan initial

Bilan fonctionnel avant radiothérapie

L’indication de la radiothérapie tient compte du risque de
pneumopathie radique, préalablement apprécié par :
L’existence d’une pneumopathie interstitielle diffuse
Les résultats des explorations fonctionnelles respiratoires
(EFR) avec mesure de la DLCO
L’appréciation du V20 (volume de parenchyme pulmonaire
sain recevant 20 Gy ou plus selon les données des
histogrammes dose-volume pulmonaire)
 12 CanCer du poumon
Bilan initial

évaluation de la fonction respiratoire :

recommandations accp(1)
• Réaliser une spirométrie

VEMS > 1,5L pour une lobectomie VEMS < 1,5L pour une lobectomie
VEMS > 2L pour une pneumonetomie VEMS < 2L pour une pneumonetomie
VEMS > 80 % de la VT VEMS < 80 % de la VT

Existe-t-il une dyspnée

inexpliquée ou pathologie
interstitielle diffuse sur la
radiographie/TDM thoracique ?

non oui
• Mesurer la DLCO

DLCO > 80 % de la VT DLCO < 80 % de la VT

• Estimer le VEMSpop et la DLCOpop

VEMSpop et VEMSpop et/ou VEMSpop < 30 % ou

DLCOpop > 40 % DLCOpop < 40 % VEMSpop × DLCOpop < 1650

• Réaliser
une épreuve d’effort avec
mesure de la VO2 max

VO2 max > 15 % 10 % < VO2 max < 15 % VO2 max < 10 %
ET VEMSpop ET
DLCOpop < 40 %

Pas d’augmentation Augmentation du Augmentation du

du risque opératoire risque opératoire risque opératoire

% : toutes les valeurs sont exprimées en pourcentage de la valeur théorique (VT)

DLCOpop : valeur postopératoire prédite de la diffusion pulmonaire du monoxyde de carbone ;
VEMSpop : valeur postopératoire prédite du volume maximum expiré en 1 seconde ; VO2 max :
consommation maximale d’oxygène (ml/kg/min) ; VT : valeur théorique.
1. Colice GL, Shafazand S, Griffin JP, Keenan R, Bolliger CT, American College of Chest
Physicians. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for
resectional surgery: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest
2007;132(3 Suppl):161S-77S.
 cancer du poumon 13
Bilan initial

Évaluation de la fonction respiratoire :

recommandations ERS/ESTS(1)
• Réaliser une spirométrie
• Mesure de la DLCO

VEMS et DLCO > 80 % de la VT VEMS et/ou DLCO < 80 % de la VT

• Réaliser une épreuve

d’effort avec mesure de la VO2 max

VO2 max > 75 % 35 % < VO2 max < 75 % VO2 max < 35 %
(> 20 ml/kg/min) (10 - 20 ml/kg/min) (< 10 ml/kg/min)

• Estimer le VEMSpop et la DLCOpop

(en % de la VT)

VEMSpop et VEMSpop et/ou

DLCOpop > 30 % DLCOpop < 30 %

• Estimer la VO2 maxpop

(en % de la VT)

VO2 maxpop > 35 % VO2 maxpop < 35 %

(> 10 ml/kg/min) (< 10 ml/kg/min)

Résection possible : jusqu’à Résection possible : Pneumonectomie ou

pneumonectomie étendue à discuter lobectomie non recommandée

% : toutes les valeurs sont exprimées en pourcentage de la valeur théorique (VT)

DLCOpop : valeur postopératoire prédite de la diffusion pulmonaire du monoxyde de carbone ;
VEMSpop : valeur postopératoire prédite du volume maximum expiré en 1 seconde ; VO2 max :


consommation maximale d’oxygène (ml/kg/min).
1. Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, Rocco G, Sculier JP, Varela G et al. ERS/ESTS clinical
guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemo-
radiotherapy) [Comment in: Eur Respir J. 2010 Apr;35(4):935; author reply 935-6. PMID:
20356996;Erratum in: Eur Respir J. 2009 Sep;34(3):782]. Eur Respir J 2009;34(1):17-41.
 14 cancer du poumon
Bilan initial

Groupe de travail
L’ensemble des participants aux groupes de travail et de lecture
ont rempli une déclaration publique d’intérêt disponible sur
www.e-cancer.fr

Virginie Westeel (coordinatrice scientifique), pneumologue,

Hôpital Jean Minjoz, Besançon

Fabrice Barlési, pneumologue, Hôpital Nord, Marseille

Benjamin Besse, oncologue médical, Institut Gustave Roussy, Villejuif
Pierre Bonnette, chirurgien, Hôpital Foch, Suresnes
Laurent Brouchet, chirurgien, Hôpital Rangueil-Larrey, Toulouse
Anne Charloux, pneumologue, Centre hospitalier, Strasbourg
Line Claude, radiothérapeute, Centre Léon Bérard, Lyon
Claire Danel-Chrétien, anatomopathologiste, Hôpital Bichat-
Claude Bernard, Paris
Gilbert Ferretti, radiologue, Centre hospitalier, Grenoble
Khaldoun Kerrou, médecin nucléaire, Hôpital Tenon, Paris
Sylvie Lantuejoul, anatomopathologiste, Hôpital Michallon,
Grenoble
Cécile Le Pechoux, radiothérapeute, Institut Gustave Roussy,
Villejuif
Jean-Marc Pauly, médecin généraliste, Cabinet médical, Rodemack
Marie-Pierre Revel, radiologue, Hôpital européen Georges
Pompidou, Paris
Pierre-Jean Souquet, pneumologue, Hôpital Lyon-Sud Pierre-
Bénite, Lyon
Jean Trédaniel, oncologue médical, Hôpital Saint-Joseph, Paris
Jean-Michel Vergnon, pneumologue, Hôpital Nord, Saint-Etienne

Coordination INCa
 épartement des recommandations pour les professionnels de santé,
D
direction des soins et de la vie des malades

Sylvie Guillo, méthodologiste

Valérie Mazeau-Woynar, médecin, responsable du département
François Planchamp, méthodologiste
Laetitia Verdoni, médecin
 cancer du poumon 15
Bilan initial

Groupe de relecture
Charles André, anatomopathologiste ; Laurent Arnould, anatomopathologiste ;
Corinne Bailly, radiologue ; Aurélie Bellière, radiothérapeute ; Elisabeth
Biron, pneumologue ; Françoise Bonichon, médecin nucléaire ; Patrick
Bourguet, médecin nucléaire ; David Bourquard, médecin nucléaire ;
Elisabeth Brambilla, anatomopathologiste ; Michel Brauner, radiologue ;
Isabelle Brenot-Rossi, médecin nucléaire ; Pierre-Yves Brillet, radiologue ;
Marie-France Carette, radiologue ; Daniel Castera, radiothérapeute ;
Nathalie Caunes, oncologue médical ; Pierre Clavère, radiothérapeute ;
François Clément, chirurgien ; Christelle Clément-Duchène, pneumologue ;
Marie-Christine Copin, anatomopathologiste ; Frédéric Courbon, médecin
nucléaire ; Catherine Daniel, pneumologue ; Eric Dansin, pneumologue ;
Charles Dayen, pneumologue ; Didier Debieuvre, pneumologue ; Adrien
Dixmier, pneumologue ; Elizabeth Fabre, oncologue médical ; Michel Febvre,
pneumologue ; Pascal Foucher, pneumologue ; Pierre Fournel, pneumologue ;
Philippe Fourneret, radiothérapeute ; Clément Fournier, pneumologue ;
Gislaine Fraboulet, pneumologue ; Francesco Giammarile, médecin nucléaire ;
Philippe Giraud, radiothérapeute ; Jacques Giron, radiologue ; Benoît
Godbert, pneumologue ; Eric Gremillet, médecin nucléaire ; David Groheux,
médecin nucléaire ; Anne-Lise Hachulla, radiologue ; Christophe Hermant,
pneumologue ; Claude Hossein-Foucher, médecin nucléaire ; José Hureaux,
pneumologue ; Henri Janicot, pneumologue ; Jacques Jougon, chirurgien ;
Corinne Lamour, pneumologue ; Jean-Marie Larrieu, médecin généraliste ;
Eric Lartigau, radiothérapeute ; Igor Latorzeff, radiothérapeute ; Jacques Le
Treut, pneumologue ; Marie-Germaine Legrand-Hougnon, pneumologue ;
Olivier Leleu, pneumologue ; Hervé Lena, pneumologue ; Antoine Levy,
pneumologue ; Jean-Yves Limeul, médecin généraliste ; Sophie Maitre,
radiologue ; Jacques Margery, pneumologue ; Patrick Mascarel, radiologue ;
Julien Mazières, pneumologue ; Boris Melloni, pneumologue ; Pierre
Mourlanette, pneumologue ; Béatrice Nayl, oncologue médical ; Georges
Noël, radiothérapeute ; Pierre Olivier, médecin nucléaire ; Gérard Oliviero,
pneumologue ; Maurice Pérol, pneumologue ; Bruno Picavet, pneumologue ;
Nicolas Pourel, radiothérapeute ; Alain Prévost, pneumologue ; Caroline
Prunier Aesch, médecin nucléaire ; Elisabeth Quoix, pneumologue ; Stéphane
Raymond, pneumologue ; Véronique Reboullet, pneumologue ; Jean-François
Régnard, chirurgien ; Jacques Rémy, radiologue ; Alain Rind, chirurgien ; Robert
Riou, oncologue médical ; Gilles Robinet, pneumologue ; Isabelle Rouquette,
anatomopathologiste ; Augustin Salemkour, radiothérapeute ; Philippe
Slaouti, pneumologue ; Claude Soler, médecin nucléaire ; Bruno Taviot,
pneumologue ; Luc Thiberville, pneumologue ; Pascal Thomas, chirurgien ;
Jean-Pierre Vallée, médecin généraliste ; Fabien Vaylet, pneumologue ; Laurent
Vervueren, médecin nucléaire ; Erika Viel, oncologue médical.
 SoinS et vie deS maladeS

pour plus d’informations

www.e­cancer.fr

toutes les informations sur le plan cancer 2009­2013

www.plan­cancer.gouv.fr

Ce document a été publié en juin 2011 avec le soutien

financier de UNICANCER - Fédération française des Centres
de Lutte Contre le Cancer. www.unicancer.fr

Le rapport intégral Cancer du poumon, Bilan Initial est

disponible gratuitement en téléchargement et en commande
sur www.e-cancer.fr

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tél. : 01 41 10 50 00
fax. : 01 41 10 50 20
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