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    Demande D'Élection de Domicile: Renseignements Sur Le Demandeur

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    16029*01

    DEMANDE D’ÉLECTION DE DOMICILE


    Décret n° 2016-641 du 19 mai 2016 relatif à la domiciliation des personnes sans domicile stable

    RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR

    Mme M.
    Nom(s) : Chérif
    Prénom(s) : Sami
    Date de naissance : 2 3 0 2 1 9 8 2 Lieu de naissance : Tunisie

    Nom(s), prénom(s) et date de naissance des ayants droit:

    Numéro de téléphone: 0753851682


    Courriel: [email protected]
    1ère demande Renouvellement
    Numéro d’usager (réservé à l’organisme domiciliataire):

    Demande à élire domicile auprès de l’organisme suivant : (à compléter par


    l’organisme)

    Nom de l’organisme :
    Responsable de l’organisme (Nom, Prénom, Fonction):
    Si organisme agréé, préfecture ayant délivré l’agrément:
    Adresse postale:
    Courriel:
    Téléphone:

    Fait à Bordeaux le 2 9 0 7 2 0 2 3 Fait à le 2 9 0 7 2 0 2 3

    Je certifie l’exactitude de l’ensemble des éléments SIGNATURE ET CACHET DE L’ORGANISME


    apportés en vue de la délivrance de cette attestation
    et m’engage à signaler immédiatement à l’organisme
    procédant à l’élection de domicile tout changement
    modifiant cette déclaration.

    SIGNATURE DU DEMANDEUR
    Le cachet de l’organisme fait office d’accusé de
    réception.

    Tout organisme de domiciliation a obligation d’accuser réception de la demande, de proposer un entretien au demandeur et
    de notifier la décision d’accord ou de refus motivée à la demande dans un délai maximum de deux mois.

    PROPOSITION D’ENTRETIEN

    Vous êtes convoqué à un entretien le : à h


    avec :
    à l’adresse suivante :

    La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (article 441-1 et suivants du code pénal). La loi punit également
    quiconque utilise une fausse identité ou un document administratif destiné à l’autorité publique (article 433-19 du code pénal). La loi 78-17 du
    06/01/1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés garantit un droit d’accès et de rectifications pour les données
    apportées dans ce document. Elle garantit un droit d’accès et de rectifications pour les données vous concernant auprès de l’organisme
    domiciliataire. Les données issues de ce formulaire seront traitées par voie informatique. Les données issues de ce formulaire seront
    communicables dans le respect des textes réglementaires en vigueur.

    DÉCISION RELATIVE A LA DEMANDE D’ÉLECTION DE DOMICILE

    RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR

    Mme M.
    Nom(s) : Chérif
    Prénom(s) : Sami
    Date de naissance : 2 3 0 2 1 9 8 2 Lieu de naissance : Tunisie

    RENSEIGNEMENTS SUR L’ORGANISME DOMICILIATAIRE

    Nom de l’organisme :
    Numéro d’agrément:
    Si organisme agréé, préfecture ayant délivré l’agrément:

    DÉCISION

    Votre demande est: acceptée refusée


    Si applicable*, élection de domicile effectuée au titre de la commune ou de l’arrondissement:

    Motif en cas de refus:

    Orientation proposée:

    Fait à le 2 9 0 7 2 0 2 3
    SIGNATURE ET CACHET DE L’ORGANISME

    Voies et délais de recours : Dans un délai de deux mois à compter de sa notification, la présente décision peut faire
    l’objet d’un recours gracieux auprès de l'autorité hiérarchique (maire, président du CCAS/CIAS ou directeur/président de
    l’organisme agréé) ou d’un recours contentieux auprès du tribunal administratif dans le ressort duquel se situe
    l’organisme.

    *Si l’organisme domiciliataire est un centre intercommunal d’action sociale (CIAS) ou un centre communal
    d’action sociale (CCAS) dont la commune est divisée en arrondissements.

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