Dentaire Nataf Noemie DUMAS

Vieillissement et soins en Médecine Bucco-Dentaire :
confrontation des schémas thérapeutiques à la faisabilité

clinique
Noémie Nataf
To cite this version:

Noémie Nataf. Vieillissement et soins en Médecine Bucco-Dentaire : confrontation des schémas
thérapeutiques à la faisabilité clinique. Sciences du Vivant [q-bio]. 2020. �dumas-03130679�
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AVERTISSEMENT
Cette thèse d’exercice est le fruit d’un travail approuvé par le jury de soutenance
et réalisé dans le but d’obtenir le diplôme d’État de docteur en chirurgie
dentaire. Ce document est mis à disposition de l’ensemble de la communauté
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UNIVERSITÉ DE PARIS
UFR D'ODONTOLOGIE - MONTROUGE
Année 2020 N° M027
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement le : 12 mai 2020
Par
Noémie NATAF
Vieillissement et soins en Médecine Bucco-Dentaire : confrontation

des schémas thérapeutiques à la faisabilité clinique
Dirigée par M. le Docteur Charles-Daniel Arreto
JURY
M. le Professeur Benjamin Salmon Président

M. le Docteur Jean-Claude Tavernier Assesseur
M. le Docteur Nathan Moreau Assesseur
M. le Docteur Charles-Daniel Arreto Assesseur
Mme le Docteur Emmanuelle Magny Invité
Tableau des enseignants de l’UFR
PROFESSEURS MAÎTRES DE
DÉPARTEMENTS DISCIPLINES
DES UNIVERSITÉS CONFÉRENCES
M. COURSON
Mme DAVIT-BÉAL
Mme JEGAT
ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE Mme DURSUN
Mme SMAIL-FAUGERON
Mme VITAL
Mme VANDERZWALM
1. DÉVELOPPEMENT, Mme BENAHMED

CROISSANCE ET M. DUNGLAS
ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE
PRÉVENTION Mme KAMOUN
Mme LE NORCY
PRÉVENTION, ÉPIDEMIOLOGIE,
Mme FOLLIGUET Mme GERMA
ÉCONOMIE DE LA SANTÉ ET
M. PIRNAY M. TAVERNIER
ODONTOLOGIE LÉGALE
Mme COLOMBIER M. BIOSSE DUPLAN

PARODONTOLOGIE
Mme GOSSET M. GUEZ
Mme EJEIL
M. GAULTIER
M. MAMAN M. HADIDA
CHIRURGIE ORALE
2. CHIRURGIE ORALE, Mme RADOI M. MOREAU
PARODONTOLOGIE, M. NGUYEN
BIOLOGIE ORALE Mme TAÏHI
M. ARRETO
Mme CHAUSSAIN
Mme BARDET (MCF)
M. GOGLY
BIOLOGIE ORALE Mme CHARDIN
Mme SÉGUIER
M. FERRE
Mme POLIARD
M. LE MAY
Mme BERÈS
Mme BESNAULT
DENTISTERIE RESTAURATRICE Mme BOUKPESSI M. BONTE
ENDODONTIE Mme CHEMLA Mme COLLIGNON
M. DECUP
Mme GAUCHER
M. CHEYLAN
M. DAAS
M. DOT
M. EID
PROTHÈSES Mme WULFMAN Mme FOUILLOUX-PATEY
Mme GORIN
3. RÉHABILITATION ORALE M. RENAULT
M. RIGNON-BRET
M. TRAMBA
M. ATTAL
Mme BENBELAID
Mme BENOÎT A LA GUILLAUME (MCF)
M. BOUTER
FONCTION-DYSFONCTION,
M. CHARRIER
IMAGERIE,
M. SALMON M. CHERRUAU
BIOMATÉRIAUX
M. FLEITER
Mme FRON CHABOUIS
Mme MANGIONE
Mme TILOTTA
M. BÉRENHOLC M. PELLAT
Mme BRION M. PIERRISNARD
PROFESSEURS ÉMÉRITES M. LASFARGUES M. SAFFAR
M. LAUTROU Mme WOLIKOW
M. LEVY
Liste mise à jour le 04 novembre 2019

Remerciements
À M. le Professeur Benjamin Salmon
Docteur en Chirurgie dentaire
Spécialiste qualifié en Chirurgie orale
Docteur de l’Université Paris Descartes
Habilité à Diriger des Recherches
Professeur des Universités, UFR d’Odontologie - Montrouge
Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Chef de service de l’hôpital Bretonneau
Mes remerciements les plus sincères pour l’honneur que vous me

faites de venir présider ce jury. Je souhaite vous remercier pour la
qualité de vos enseignements en Imagerie et en Chirurgie à l’hôpital
Bretonneau ainsi que pour votre soutien et vos conseils durant mes
années de clinique qui ont contribué à l’enrichissement de mon
apprentissage.
À M. le Docteur Jean-Claude Tavernier
Docteur en Sciences odontologiques
Maître de Conférences des Universités, UFR d’Odontologie - Montrouge
Chevalier de l’ordre national du mérite
Officier de l’ordre des palmes académiques
C’est un honneur que vous me faites de siéger dans ce jury de thèse.

Je vous remercie pour vos enseignements enrichissant en Ethique
lors de ma formation à la faculté de Chirurgie Dentaire de
Montrouge. Veuillez trouver l’expression de mes remerciements les
plus sincères.
À M. le Docteur Nathan Moreau
Spécialiste qualifié en Chirurgie orale
Ancien Interne des Hôpitaux
Docteur de l’Université Pierre et Marie Curie
Lauréat de l’Académie Nationale de Chirurgie dentaire
Merci de me faire l’honneur d’accepter de participer à ce jury. Je

vous remercie pour vos enseignements de Chirurgie, d’Algies de la
face et d’AFGSU prodigués durant ces années d’études. Merci
également pour votre soutien, votre plaisir à instruire votre savoir et
la confiance que vous m’avez accordés au sein de l’hôpital
Bretonneau. Veuillez recevoir au travers de ces mots l’expression de
ma plus sincère gratitude.
À M. le Docteur Charles-Daniel Arreto
Je vous remercie d’avoir accepté de diriger cette thèse d’exercice.

Durant la préparation de cette thèse vous avez su être à mon écoute,
disponible et me donner des conseils qui ont permis de faire aboutir
ce travail. Je vous remercie également pour les enseignements que
vous m’avez prodigués en Pharmacologie, en Chirurgie et en
consultation d’Odontologie gériatrique à l’hôpital Bretonneau et pour
votre bienveillance au cours de ces années. Vous trouverez dans ce
travail le témoignage de ma reconnaissance pour votre implication.
À Mme. le Docteur Emmanuelle Magny
Docteur en Médecine
Praticien Hospitalier gériatre, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Chef de service en gériatrie à l’hôpital intercommunal de Créteil
Je vous remercie pour l’honneur que vous nous faites en acceptant

de siéger dans notre jury. Je vous suis très reconnaissante pour
l’intérêt que vous avez manifesté pour ce sujet ainsi que pour vos
conseils qui ont été un enrichissement à la réalisation de cette thèse.
Ce fut très intéressant de croiser nos deux disciplines, à savoir la
Médecine et l’Odontologie. Veuillez trouver dans ce travail ma
reconnaissance pour votre implication.
Mes remerciements vont également :
A mes parents. Je vous remercie pour votre soutien, votre présence et votre patience. Je remercie
ma mère qui m’a inculqué les valeurs de sérieux et de rigueur indispensables à la réussite de telles
études. Je remercie mon père pour m’avoir transmis la passion de son métier, m’avoir fait part de
son savoir, et m’avoir aidée à faire qu’aujourd’hui ce métier est le mien.
A ma sœur Johana, qui m’a montré le chemin lors de mes études et m’a transmis ses connaissances
au sein de l’hôpital Bretonneau et qui sera toujours là pour moi. Et à Ludo.
A Arthur, qui m’accompagne et m’encourage à chaque instant.
A mes professeurs de l’hôpital Bretonneau qui m’ont transmis leur passion, leur savoir et leur
rigueur.
A mes amis de toujours, Rebecca, Dina, Jade, Julia, Andréa, Kassandra, Agathe et Jonathan mais aussi
à Alicia, Anne, Chloé, Constance, Laure, Laura, Iris, Ryme, Sara, Karen, Jenny que j’ai rencontrées ici à
Montrouge.
A Manou, venue accompagnée malgré elle. Peut-être que ta princesse sera influencée par mon
travail. Merci pour ta disponibilité.
Et à tous les autres.
Merci d’avoir été là pour moi durant ces six années qui ont changé ma vie.
Table des matières
LISTE DES ABREVIATIONS ................................................................................................................................. 3
INTRODUCTION ................................................................................................................................................ 4
1 : SENESCENCE : L’EFFET DU TEMPS SUR L’ORGANISME ET INCIDENCE DANS L’APPREHENSION DU SUJET AGE
EN ODONTOLOGIE. ........................................................................................................................................... 6
1.1 SENESCENCE ET VIEILLISSEMENT USUEL............................................................................................................ 6

1.2. VIEILLISSEMENT DE LA SPHERE BUCCO-DENTAIRE ..................................................................................................... 7
1.2.1. Vieillissement musculaire ..................................................................................................................... 7
1.2.2. Vieillissement articulaire ...................................................................................................................... 8
1.2.3. Vieillissement osseux .......................................................................................................................... 11
1.2.4. Vieillissement muqueux ...................................................................................................................... 13
1.2.5. Vieillissement dentaire ....................................................................................................................... 14
1.3. INFLUENCE DE LA SENESCENCE SUR LA THERAPEUTIQUE : LIMITES CLINIQUES ? ............................................................ 15
1.3.1. Soins d’odontologie conservatrice et d’endodontie............................................................................ 15
1.3.2. Soins parodontaux .............................................................................................................................. 16
1.3.3. Soins chirurgicaux ............................................................................................................................... 16
1.3.4. Soins prothétiques .............................................................................................................................. 17
1.3.5. Incidences des altérations physiologiques dans la prise en charge bucco-dentaire. .......................... 20
2 : VIEILLISSEMENT REUSSI ET LIMITES SOCIOLOGIQUES VOIRE ETHIQUES A LA PRISE EN CHARGE EN

ODONTOLOGIE GERIATRIQUE. ....................................................................................................................... 26
2.1. VIEILLISSEMENT REUSSI ET THERAPEUTIQUE. ......................................................................................................... 26

2.1.1. Le vieillissement réussi et ses composantes. ...................................................................................... 26
2.1.2. Thérapeutiques : tout est possible ? ................................................................................................... 28
2.2. LIMITE ETHIQUE .............................................................................................................................................. 31
2.3. HIERARCHISER LES OBJECTIFS THERAPEUTIQUES DANS LA PRISE EN CHARGE DU SUJET AGE. ............................................. 31
2.3.1 Eliminer les foyers infectieux ............................................................................................................... 32
2.3.2. Maintenir une hygiène bucco-dentaire optimale afin de favoriser la qualité de vie .......................... 32
2.3.3. Assurer une prévention des infections buccales à long terme ............................................................ 32
2.3.4. Assurer une réhabilitation fonctionnelle prothétique pour maintenir ou améliorer la fonction
masticatrice ................................................................................................................................................. 33
2.3.5. Assurer un résultat esthétique acceptable ......................................................................................... 33
3 : VIEILLISSEMENT PATHOLOGIQUE, COMMENT PRENDRE EN CHARGE LE PATIENT ? ................................... 34
1
3.1. QU’EST-CE QUE LE VIEILLISSEMENT PATHOLOGIQUE. .............................................................................................. 34
3.1.1. Pathologies et précautions ................................................................................................................. 34
3.1.2. Nutrition et polymédication ............................................................................................................... 40
3.2. TROUBLES NEUROCOGNITIFS, AUTONOMIE ET DEPENDANCE..................................................................................... 41
3.2.1. De l’autonomie à la dépendance ........................................................................................................ 42
3.2.2. Troubles neurocognitifs. ..................................................................................................................... 44
3.2.3. Problématiques liées à l’abstention.................................................................................................... 48
3.3. HYGIENE ET DEPENDANCE. ................................................................................................................................ 51
4 : ARBRE DECISIONNEL : PRISE EN CHARGE DU SUJET AGE SELON SON MODE DE VIEILLISSEMENT ............... 53
4.1. ETAPES DE RAISONNEMENT DANS LA PRISE EN CHARGE DU SUJET AGE : LES PLANS DE TRAITEMENT. ................................. 53
4.1.1. Motif de consultation et demande du patient. ................................................................................... 53
4.1.2. Dépendance, pathologies et médications, contexte socio-économique et entourage. ...................... 54
4.1.3. Changement de l’observance et modifications de l’état de santé générale. ...................................... 54
4.1.4. Compliance du patient et déficiences cognitives. ....................................................................... 54
4.2. ARBRE DECISIONNEL .................................................................................................................................. 54
4.3. ACCUEIL DU PATIENT AGE AU CABINET DENTAIRE. .................................................................................................. 56
4.3.1. Accès aux handicaps physiques. ......................................................................................................... 56
4.3.2. Risques lorsque la personne âgée est au fauteuil et conduite à tenir. ............................................... 56
4.3.3. Contexte juridique .............................................................................................................................. 57
CONCLUSION .................................................................................................................................................. 58
BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................................................................. 59
TABLE DES FIGURES ........................................................................................................................................ 62
TABLE DES TABLEAUX ..................................................................................................................................... 64
ANNEXES ........................................................................................................................................................ 65
2
Liste des abréviations
(Par ordre alphabétique)
ADL : Activities of Daily Living
AGGIR : Autonomie Gérontologique Groupes isoressources
ATM : Articulation temporo-mandibulaire
AVK : Antivitamines K
BPCO : Broncho-pneumopathie chronique obstructive
CIF : Classification Internationale du Fonctionnement
GIR : Groupes isoressource
IADL : Instrumental Activities of Daily Living
INR : International normalized ratio
INSEE : Institut national de la statistique des études économiques
MEOPA : Mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote
MMS : Mini-mental state
NFS : Numération de formule sanguine
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PNN : Polynucléaires neutrophiles
SRIP : Situation à risque infectieux potentiel
TCA : Temps de céphaline activée
TP : Taux de prothrombines
TQ : Temps de Quick
TS : Temps de saignement
3
Introduction
A l’instar de bon nombre de pays industrialisés et après une longue période de forte natalité, la
France connaît un vieillissement de sa population que les courbes actuelles de natalité ne sont pas
près d’infléchir. Par conséquent, la population des patients pris en charge par le chirurgien-dentiste
suit cette tendance.
Selon la définition de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le terme de « personne âgée »
s’applique pour une personne autour d’environ 65 ans. Cet âge correspondrait au début du
vieillissement ou à la fin de la période de croissance et d’expansion du corps. Les personnes âgées
d’au moins 65 ans constituaient au premier janvier 2018, 19,6 % de la population française. Elles
devraient représenter 1 français sur 4 en 2040 d’après les projections de population de l’INSEE. Cette
augmentation constitue une problématique de santé publique, notamment lorsqu’il s’agit
d’améliorer leur qualité de vie. Ce défi concerne tous les professionnels de santé dans leur exercice
quotidien ce qui positionne complètement le chirurgien-dentiste aux avant-postes.
D’un point de vue sociétal, c’est à l’âge du départ à la retraite, soit vers 60 ans (l’âge légal est fixé à
62 ans actuellement, et un âge d’équilibre pourrait être fixé à 64 ans en 2025), qu’on devient âgé.
D’ailleurs c’est également un critère pour bénéficier de l’attribution par l’Etat des allocations
destinées aux personnes âgées ou encore pour être admis en consultation d’Odontologie gériatrique.
Mais la seule référence chronologique qu’est l’âge est trop réductrice et ne permet pas à elle seule
de caractériser l’immense diversité qui existe entre les individus « d’au moins 60 ou 65 ans ».
D’un point de vue strictement sémantique, le vieillissement est défini dans le dictionnaire du
Larousse comme « le fait de devenir vieux » soit « [l’] ensemble des phénomènes qui marquent
l’évolution d’un organisme vivant vers la mort ».
D’un point de vue scientifique, le vieillissement s’effectue selon un processus découlant de
mécanismes qui sont d’une part génétiques, donc liés à la capacité limitée de reproduction des
cellules. D’autre part, ces mécanismes font aussi intervenir des facteurs extrinsèques tels que
l’environnement (exposition aux rayonnements ultraviolets par exemple), les habitudes alimentaires
et toxiques qui peuvent accélérer le processus du vieillissement et contribuer à la désorganisation de
l’appareil génétique. Ces mécanismes ont d’abord des influences aux niveaux cellulaire, puis
métabolique, et enfin sur l’organisme qui voit ses capacités fonctionnelles se réduire. Les systèmes
de régulation physiologique de l’organisme sont altérés au cours du temps comme en témoigne le
vieillissement du rein. En effet, cette période se caractérise par l’amorce d’une diminution non
4
seulement de son poids d’environ 20 % mais aussi de sa taille accompagnée d’une sclérose
glomérulaire et d’une fibrose tubulo-interstitielle. Par conséquent, les fonctions rénales telles que le
débit de filtration glomérulaire diminuent de façon importante. Le rein voit ses capacités diminuer, la
régulation du bilan sodé est moins efficace et l’excrétion des charges sodées est ralentie. Ces
mécanismes intervenant aux diverses échelles de l’organisme aboutissent à des modifications de
l’apparence corporelle.
Bien que vieillir soit un phénomène inévitable, plusieurs facteurs doivent être considérés dans
l’appréhension du sujet « âgé » comme son état de santé générale, son niveau d’autonomie et son
niveau de fragilité. A ce stade, il nous faut passer d’un positionnement statique de définition vers un
positionnement dynamique de prise en charge. Afin de poser les termes de l’équation de la prise en
charge de la personne âgée en Odontologie et de la résoudre, un emprunt du modèle de Rowe et
Kahn semble s’imposer pour tenter de répondre à la question suivante : les soins en Odontologie
sont-il toujours réalisables dans des conditions optimales ? Devant certains écueils rencontrés lors de
notre exercice quotidien chez les personnes âgées, on peut constater que la faisabilité clinique des
soins chez les personnes âgées oscille entre les complications et la complexité. Les complications
sont dépendantes de facteurs paramétrables et quantifiables ce qui les place dans le champ de notre
compétence médicale et technique. A l’opposé, la complexité se perçoit à travers la définition d’un
système complexe, c’est-à-dire un ensemble constitué d'un grand nombre d'entités en interaction
qui empêchent l'observateur de prévoir sa rétroaction, son comportement ou évolution par le calcul.
Autrement dit, la complexité repose sur des facteurs peu paramétrables et plutôt qualitatifs ou semi-
quantitatifs ce qui les place dans un champ du faiblement prédictif voire du chaotique. Cette dualité
permet de mieux appréhender la prise en charge des soins chez la personne âgée et de poser la
pertinence des soins comme asymptote à la fois épistémologique et éthique.
L’objectif du présent travail sera donc d’essayer de déterminer s’il existe des limites dans la prise en
charge en Odontologie gériatrique et d’en définir les contours selon trois dimensions : scientifique,
sociologique et éthique. Dans ce but, nous nous appuyerons sur le modèle de Rowe et Kahn utilisant
trois grands modes de vieillissements : usuel, réussi et pathologique. Enfin, nous proposerons un
arbre décisionnel de prise en charge de la personne âgée en Médecine Bucco-Dentaire afin d’éclairer
le chirurgien-dentiste dans son exercice.
5
1 : Sénescence : l’effet du temps sur l’organisme et
incidence dans l’appréhension du sujet âgé en
Odontologie
1.1 Sénescence et vieillissement usuel
La sénescence caractérise le vieillissement physiologique des tissus et des organes. Il est nécessaire
de préciser que les caractéristiques physiologiques du vieillissement s’appliquent inévitablement à
tous les sujets âgés quel que soit le mode de vieillissement selon lequel ils évoluent. Pour des raisons
didactiques, elles seront traîtées avec le vieillissement usuel. Rowe et Kahn1 proposent de distinguer
trois modes de vieillissement : usuel, pathologique et réussi. Le vieillissement habituel ou usuel est le
mode de vieillissement selon lequel le patient ne présente pas de pathologie mais présente de
nombreux facteurs de risque augmentant la probabilité d’en développer de façon conséquente.
Figure 1: Relation entre risque de maladie et présence de maladie, invalidité et mort dans la
population des personnes âgées
POURCENTAGE NON AFFECTÉ
Décès
Invalidité
Risque
Maladie
ÂGE (années)
Source: Rowe et Kahn, « Successful Aging », 1997.
1 Rowe et Kahn, « Successful aging ».
6
A partir de données observationnelles recueillies aux Etats-Unis en 1980, les auteurs ont établi un
diagramme sur lequel on observe quatre courbes : celle du risque, celle de la maladie, celle de
l’invalidité et celle du décès qui caractérise la mortalité liée à l’âge observée. La courbe du risque
représente la portion de la population non-malade qui présente un risque significatif de développer
une maladie. Elle débute arbitrairement à 80 % contrairement aux autres courbes qui elles débutent
à 100 %, car Rowe et Kahn soulignent l’existence de facteurs de risques présents dès la naissance
pour causes génétiques ou environnementales. On observe une évolution importante et rapide de
cette courbe avec l’âge, cela reflète ce que Rowe et Kahn qualifient de syndrôme de vieillissement
usuel qui est associé à un risque de maladie chronique.
1.2. Vieillissement de la sphère bucco-dentaire2
Le vieillissement appelé aussi sénescence est un processus physiologique dont les modifications
surviennent après la maturation d’un organisme. Ce processus affecte les muscles masticateurs, les
articulations temporo-mandibulaires, les os maxillaires et les muqueuses tapissant la cavité orale et
assurant les fonctions orale et manducatrice. La connaissance des caractéristiques de ce processus
c’est-à-dire les conséquences de la sénescence sur la sphère bucco-dentaire constitue un préalable à
la réalisation des soins en Odontologie gériatrique afin de mieux appréhender les limites de la prise
en charge des personnes âgées.
1.2.1. Vieillissement musculaire
Le vieillissement des muscles de la face est peu et mal connu. Il est difficile à analyser car on peut
effectuer des études qui portent seulement sur la morphologie des muscles. L’analyse de la
dynamique musculaire est difficile à réaliser du fait que les mouvements, par exemple l’ouverture et
la fermeture buccales impliquent plusieurs muscles qui intéragissent simultanément. La conséquence
principale de la sénescence musculaire est la sarcopénie3. Il s’agit d’une perte de masse et de
fonction musculaire liée à l’âge. On observe donc un changement de dimensions en taille, en volume
et donc en masse des muscles. Il y aurait une perte de masse musculaire d’environ 30 % entre 30 et
80 ans. On parle de myopathie dégénérative qui se caractérise sur le plan fonctionnel par une
diminution en nombre et en taille des fibres musculaires et des vaisseaux ainsi que d’une diminution
de l’activité des enzymes musculaires.
2 Revol et al., « Stomatologie gériatrique ».

3 Tournadre et al., « La sarcopénie ».
7
Une étude effectuée en 1998 par Kohyama et al4 portait sur les capacités masticatoires de différents
aliments solides et liquides (six aliments différents : riz, viande, fromage, pain croustillant, pommes
et cacahuètes). Ils ont effectué des mesures électromyographiques sur deux populations. La
première était constituée par des sujets âgés entre 58 et 77 ans et la deuxième par des sujets jeunes
entre 23 et 42 ans. Chez les sujets âgés, l’activité électromyographique est plus faible que chez les
sujets jeunes. Pour le même type d’alimentation, on observe plus de cycles masticatoires et un
temps de mastication plus long chez les sujets âgés. La conséquence tirée est que l’efficacité de
réduction des aliments en particules est plus faible chez les sujets âgés. De plus, il est important de
noter que l’édentation aggrave cette situation et de ce fait permet de souligner la nécessité de
réaliser des prothèses.
1.2.2. Vieillissement articulaire
L’articulation temporo-mandibulaire (ATM) est une articulation bicondylaire (diarthrose) à disque

interposé. On estime qu’il s’agit de l’articulation la plus mobile chez l’Homme. Cette articulation5 est
en lien très étroit avec les muscles de l’appareil manducateur et les dents (surtout des secteurs
postérieurs avec lesquelles il s’établit une synergie afin de permettre le calage postérieur des deux
types de structures). Ainsi cette articulation subit à la fois les conséquences des altérations de
l’occlusion dentaire, de la sénescence osseuse et musculaire.
Figure 2 : Coupes saggitales de l’ATM droite bouche fermée.
Disque Tubercule articulaire

Fosse mandibulaire articulaire
.
Méat acoustique
externe Faisceaux supérieur et
inférieur du muscle
Processus ptérygoïdien latéral
condylaire
mandibulaire
Source : Bonnefoy, Chikhani et Dichamp, « Anatomie descriptive de l’articulation temporo-mandibulaire »,

2013.
4 Kohyama, Chikhani, et Martin, « Chewing patterns of various texture foods studied by electromyography in young and
elderly populations ».
5 Bonnefoy, Chikhani, et Dichamp, « Anatomie descriptive et fonctionnelle de l’articulation temporo-mandibulaire ».
8
1.2.2.1. Effets de l’édentation sur l’articulation temporo-mandibulaire
Chaque articulation temporo-mandibulaire est corrélée au fonctionnement de l’articulation

controlatérale et à l’occlusion. Ainsi l’édentation, en particulier molaire, a pour conséquence une
augmentation des contraintes mécaniques sur l’articulation. Celle-ci entraîne des variations en
charge et souvent le passage vers une alimentation plus molle.
1.2.2.2. Arthrose et atteinte condylaire
Les articulations portantes (genou, hanche) sont atteintes en vieillissant presque systématiquement
par l’arthrose, un processus de dégénérescence. L’articulation temporo-mandibulaire n’est pas une
articulation portante. Dans leur étude sur les modifications anatomiques de l’articulation temporo-
mandibulaire avec l’âge, Touré, Duboucher et Vacher6 ont constaté que plus de la moitié des sujets
âgés de plus de 75 ans présentent des manifestations radiologiques d’arthrose de l’articulation
temporo-mandibulaire. Malgré le fait que ce soit une articulation non portante, les forces excercées
sur cette articulation sont importantes. Cependant, ils précisent dans leur conclusion qu’il est difficile
de comprendre l’arthrose de l’articulation temporo-mandibulaire, elle est le plus souvent unilatérale
et asymptomatique ; et la compréhension dépend des méthodes d’études et de mesures qu’elles
soient microscopiques, radiologiques ou histologiques. Il existe une corrélation entre l’incidence de
l’arthrose et l’âge mais le processus de dégénerescence arthrosique n’est pas obligatoire. Le plus
souvent les surfaces condylaires de l’os temporal et de la mandibule sont atteintes d’une
déminéralisation diffuse accompagnée d’un amincissement des corticales osseuses sans
dégénerescence arthrosique. Les atteintes du condyle mandibulaire concernent majoritairement son
versant antérieur et sont caractérisées par un remaniement osseux allant de la géode à une abrasion
du condyle plus ou moins sévère.
6 Touré, Duboucher, et Vacher, « Anatomical modifications of the temporomandibular joint during ageing ».
9
Figure 3 : Atteinte condylienne limitée (A), le remaniement intéresse tout le versant antérieur (B),
érosion très importante ayant détruit une grande partie du condyle mandibulaire (C)
(A) (B) (C)
Source : Gaudy, Brunel et Charrier, « Vieillissement : modification des structures musculaires, osseuses et
articulaires maxillo-mandibulaires », 2001.
1.2.2.3. Altération du disque articulaire7
Les sujets âgés sont atteints de dysfonctions de l’articulation dans 25 % des cas. Le disque articulaire
est soumis à des contraintes de compressions-cisaillements lors des mouvements de l’appareil
manducateur. Ces contraintes ont pour conséquence d’user progressivement le disque articulaire.
Lorsque les contraintes sont très intenses comme dans les situations de bruxisme on peut observer
une perforation du disque. Lorsque les forces sont excessives le disque se désagrège. Cependant de
manière générale, on observe un amincissement sans perforation du disque articulaire chez le sujet
âgé. Ces atteintes du disque articulaire sont associées à un remaniement du condyle mandibulaire.
Figure 4 : Disque articulaire de l’ATM en vue supérieure (A), coupe sagittale (B), et perforation discale
intéressant le bourrelet postérieur du disque articulaire de l’ATM (C)
Bourrelet Zone Bourrelet Zone Bourrelet
Bourrelet
postérieur intermédiaire antérieur intermédiaire antérieur
postérieur
(A) (B) (C)
7 Bonnefoy, Chikhani, et Dichamp, « Anatomie descriptive et fonctionnelle de l’articulation temporo-mandibulaire ».
10
1.2.3. Vieillissement osseux
Il est intéréssant avant d’évoquer le vieillissement osseux d’effectuer un bref rappel sur les structures
le composant. On distingue deux types de structures osseuses : l’os cortical et l’os trabéculaire. Ces
deux structures osseuses sont composées de couches successives ayant la même composition c’est
pourquoi on parle d’os lamellaire. L’os cortical est composé d’ostéons orientés longitudinalement
tandis que l’os trabéculaire est constitué de gorges et de zones plates. Les propriétés de ces deux
types d’os sont issues de la quantité de leurs composants, leur morphologie et l’interaction entre ces
composants à chaque niveau qui varient d’un type d’os à l’autre.
Physiologiquement, l’os est un tissu qui se remanie tout au long de la vie. Il existe un pic de masse
osseuse qui survient vers 25-30 ans puis on observe une perte osseuse progressive avec le
vieillissement de l’individu. Boskey et Coleman8 ont décrit ces modifications sur le plan histologique
et physiologique et ont permis de conclure que les propriétés mécaniques et physiques ainsi que la
composition de l’os changent avec l’âge. Ces changements sont la conséquence de modifications
génétiques, moléculaires et cellulaires. L’os est soumis à un équilibre entre formation et résorption
osseuse et avec l’âge la balance tend vers la résorption pour les os tels que la hanche, le tibia et le
fémur. Il pourrait en être de même pour des os soumis à moins de forces. Ces changements sont
causés par la génétique, les charges auxquelles sont soumis ces os ainsi qu’à leur activité cellulaire.
Des études ont montré que la fragilité osseuse augmente avec l’âge : l’os cortical et l’os trabéculaire
se fragilisent et s’amoindrissent. On observe de nombreuses zones de résorption : la lumière des
systèmes haversiens s’élargit et les trabécules osseux diminuent à la fois en nombre et en volume
tandis que les contenus graisseux et les adipocytes augmentent à la fois en nombre et en volume au
sein de la moelle osseuse par différenciation des ostéoblastes.
En ce qui concerne le remodelage osseux des maxillaires, il est important de rappeler dans un
premier temps qu’ils sont composés de deux parties : l’os basal et l’os alvéolaire où s’ancrent les
dents. Le vieillissement engendre généralement une expansion de l’os basal. L’os alvéolaire se
caractérise par un turnover celullaire élevé et son remaniement physiologique est sous influence des
dents, et des tissus parodontaux. Plusieurs facteurs influencent la perte de l’os alvéolaire comme le
nombre de dents absentes, l’importance du traumatisme chirurgical ou encore l’état de santé
parodontal. Il est important de souligner que l’avulsion d’une dent entraîne une modification
qualitative et quantitative de l’alvéole chez tout individu, peu importe son âge. Nous observons une
perte osseuse à la fois verticale et horizontale, qui peut être influencée par plusieurs précautions lors
8 Boskey et Coleman, « Aging and bone ».
11
de l’extraction et après. La cicatrisation de l’os alvéolaire après extraction, se traduit par un
comblement de l’alvéole par de l’os spongieux.
Figure 5 : Remaniement tissulaire après extraction
Source : Cours du Dr Biosse Duplan et Schropp et al., « Bone healing and soft tissue contour changes following
single tooth extraction : a clinical and radiographic 12 month prospective study », 2003.
Le maxillaire et la mandibule sont affectés différemment par la résorption osseuse. Au maxillaire la

résorption est centripète. Le secteur prémolo-molaire est le plus atteint, les fibres d’insertion du
muscle buccinateur vont se déplacer peu à peu vers la crête alvéolaire. Les régions tubérositaires et
incisivo-canine sont moins atteintes par la résorption dans le sens vertical. Cependant, en ce qui
concerne la résorption de l’os alvéolaire en région incisivo-canine, la résorption centripète conduit à
l’apparition d’une crête en lame de couteau.
A la mandibule, la résorption osseuse alvéolaire est globalement centrifuge. Chez un sujet denté, la
portion de l’os alvéolaire correspond à plus de la moitié de la hauteur totale de la mandibule. Ainsi la
résorption de l’os alvéolaire n’est pas négigeable. Elle peut progresser jusqu’aux insertions osseuses
des muscles mylo-hyoïdien et buccinateur. En cas d’édentation, cette résorption peut être totale et
seul l’os basal perdure. Dans le secteur antérieur, l’insertion du muscle mentonnier se déplace vers la
crête. Les insertions des deux muscles peuvent se rejoindre et former une crête en lame de couteau.
12
Figure 6 : Directions de la résorption osseuse de la mandibule (A) et résorption terminale à la
mandibule (B)
(A) (B)
Plus précisément, Gaudy et al.ont montré que le sens de la résorption mandibulaire suivait un
schéma plus complexe (Fig. 6 A et B) : centrifuge au niveau molaire et centripète dans la région
incisivo-canine. Ils insistent notamment sur le rapprochement des foramens mentonniers par rapport
à l’axe de la crête (Fig. 6-B). Ces foramens finissent progressivement par se situer précisément au
cœur de la concavité crestale.
1.2.4. Vieillissement muqueux9
La sénescence des muqueuses buccales se caractérise par une atrophie aboutissant à une perte de la
masse tissulaire. Les muqueuses deviennent plus fines, plus lisses et perdent de leur élasticité. Ainsi
les muqueuses masticatoires et de recouvrement deviennent plus fragiles face aux traumatismes et
aux compressions. Elles sont susceptibles d’être sujettes non seulement aux ulcérations mais aussi à
d’autres atteintes externes d’où la possibilité d’un retard de cicatrisation de ces muqueuses. Par
ailleurs, elles deviennent plus sèches en raison de la diminution de sécrétion des mucines, éléments
constitutifs de la couche de protection hydrophile de la muqueuse buccale. Il en résulte que la
personne âgée peine à mastiquer les aliments durs et supporte peu le port des prothèses amovibles.
La muqueuse spécialisée recouvrant le dos de la langue n’est pas exclue de la sénescence. Cela se
traduit par une atrophie des papilles gustatives. Le patient perd le gout, et cela favorise la
malnutrition du sujet âgé.
9 Séguier, Bodineau, et Folliguet, « Vieillissement des muqueuses buccales ».
13
Figure 7 : Blessure palatine sous-prothétique avec un retard de cicatrisation chez un patient âgé.
Source : Séguier, Bodineau et Folliguet, « Vieillissement des muqueuses buccales : aspects fondamentaux et
cliniques », 2010.
1.2.5. Vieillissement dentaire10
Toutes les structures de la dent sont affectées par la sénescence. Dans l’émail, le pourcentage de
minéraux et la taille des cristallites augmentent. Dans la dentine, l’apposition de dentine péri-
tubulaire entraîne progressivement l’oblitération des canalicules dentinaires. C’est la sclérose
dentinaire, qui réduit la perméabilité de la dentine. Au niveau de la pulpe, on observe une fibrose
progressive par augmentation du nombre de fibres de collagènes. Elle se traduit par une diminution
de la densité de l’innervation, de la vascularisation et de la présence des cellules pulpaires
conduisant à une réduction du volume pulpaire accompagnée parfois de l’apparition de
calcifications.
Figure 8 : Vue externe et vue en coupe de dents « jeunes » (A) et « âgées » (B)
(A) (B)
Source : Belmin, Gériatrie pour le praticien, 2018.
10 Pouyssegur-Rougier et Mahler, Odontologie gériatrique : optimiser la prise en charge au cabinet dentaire.
14
1.3. Influence de la sénescence sur la thérapeutique : limites cliniques ?
Toutes ces modifications liées à la sénescence des tissus dentaires et muqueux, auront des
retentissements sur les thérapeutiques effectuées par l’odontologiste. Il faudra les prendre en
considération afin d’assurer une prise en charge différentiée et spécifique du patient âgé.
1.3.1. Soins d’odontologie conservatrice et d’endodontie
Les modifications structurales de la dent entraînent une augmentation du risque de fractures et de

fêlures. On observe des lésions d’usure abrasives qui peuvent parfois être suffisamment importantes
pour conduire à une diminution de la dimension verticale d’occlusion. Les traitements
endodontiques sont compliqués par la rétraction pulpaire, par un volume canalaire réduit ou encore
par la présence possible de calcifications à anticiper, mais ils ne sont pas pour autant contre-indiqués
chez le patient âgé. Il a même été montré que leur pronostic n’est pas modifié.
Figure 9 : Situations de caries radiculaires chez le sujet âgé.
Source : Pouyssegur-Rougier et Mahler, Odontologie gériatrique : optimiser la prise en charge au cabinet

dentaire, 2010.
La prévalence de la maladie carieuse augmente significativement chez le sujet âgé. Elle est souvent
liée à des facteurs de risque tels qu’une hygiène bucco-dentaire insuffisante, une alimentation
sucrée, des récessions gingivales ou une xérostomie. Dans cette population spécifique, on observe
des caries principalement cervicales, radiculaires et des récidives carieuses. Il faut être
particulièrement attentif et la prévention est primordiale. Cette prévention s’effectue en modifiant
et surtout en adaptant les techniques d’hygiènes aux capacités du patient ou en formant la personne
à ses côtés. C’est ainsi que l’on favorisera l’élimination la plus efficace de la plaque dentaire. On
complémentera avantageusement cette élimination mécanique par un apport fluoré régulier avec un
dentifrice fluoré, renforcé ou non avec l’application d’un vernis fluoré afin de protéger les dents et
renforcer l’émail. Il sera important également d’équilibrer l’alimentation afin de limiter les apports
sucrés et d’augmenter la consommation de protéines en donnant des conseils au patient ou en
l’adressant à un spécialiste.
15
Enfin, en ce qui concerne la thérapeutique, quatre points sont essentiels :
1. Evaluer les capacités de réalisation des soins dentaires du patient afin d’adapter la méthode
de brossage et le matériel.
2. Evaluer la faisabilité des soins d’odontologie restauratrice avant de les entreprendre, en
évoquant la compliance du patient, la possibilité d’isoler de manière étanche le site
opératoire de la salive, la capacité du patient à tolérer la durée des séances et la possibilité
de réaliser un suivi pour favoriser la diminution des facteurs de risques carieux.
3. Contrôler et assurer un suivi rapproché : tous les quatre mois environ.
4. Privilégier les soins conservateurs mais attention le coiffage pulpaire est déconseillé car le
potentiel réparateur pulpaire est affaibli.
Figure 10 : Vieillissement dentaire physiologique à 86 ans (A) et vieillissement dentaire pathologique

à 76 ans (B).
(A) (B)

dentaire, 2010.
1.3.2. Soins parodontaux
Les soins parodontaux sont essentiels chez le sujet âgé afin de favoriser une bonne hygiène bucco-
dentaire. L’enseignement à l’hygiène orale permet d’adapter et de réevaluer le matériel en fonction
des capacités du patient et de sa santé parodontale. De même qu’en odontologie conservatrice, les
contrôles et suivis doivent être réguliers et rapprochés. Les techniques chirurgicales parodontales ne
sont pas contre-indiquées mais il faut être prudent et tenir compte de la médication et des
pathologies du patient afin de prendre les bonnes précautions et s’assurer d’une balance bénéfice-
risque positive.
1.3.3. Soins chirurgicaux
Supprimer les foyers infectieux bucco-dentaires reste une priorité majeure chez le sujet âgé. Cela
passe par les avulsions de dents fortement délabrées à l’état de racine, ou encore infectées. Comme
16
nous l’avons précedemment évoqué, il est nécessaire d’essayer d’être le plus préservateur et le
moins traumatique possible lors des avulsions chez le sujet âgé. En effet, l’objectif est de favoriser le
pronostic de la réhabilitation prothétique aux niveaux fonctionnel, psychologique et esthétique pour
le patient âgé. On peut s’aider d’implants pour favoriser la rétention et la stabilisation de la prothèse
chez le sujet âgé avec certaines limites. Les chirurgies muco-gingivales et osseuses sont autorisées si
l’état de santé général du patient le permet. Elles peuvent améliorer l’état de santé bucco-dentaire
du patient et son bien-être.
1.3.3.1. Avantages de la prothèse implanto-portée en Odontologie gériatrique
L’apport de l’implantologie en Odontologie gériatrique n’est pas négligeable. L’utilisation des

implants pour stabiliser une prothèse amovible complète à la mandibule permet non seulement de
renforcer la stabilisation et la rétention de celle-ci, mais surtout de favoriser le pronostic du port de
la prothèse. On obtient un confort nettement supérieur de la prothèse, avec un retentissement
psychologique sur le patient indéniable. Cependant, il est nécesaire que ce confort soit cohérent avec
la réalisation des méthodes d’hygiène et la capacité du patient à assurer une présence régulière à ses
rendez-vous de contrôle pour favoriser la pérennité de sa prothèse.
1.3.3.2. Limites
Dans le cas où la sénescence osseuse est telle que la résorption est très importante, le choix des sites
implantaires peut s’avérer plus délicat. De plus, les diminutions de la trabéculation osseuse et de la
fraction minérale doivent être prises en compte dans la phase pré-implantaire. En effet, au cas où
une trabéculation osseuse et une fraction minérale seraient trop faibles, on aura une absorption des
forces de mastication fortement réduite. Parfois ces facteurs peuvent à eux seuls contre-indiquer la
prise en charge implantaire du sujet âgé.
1.3.4. Soins prothétiques
Nous avons vu que les performances des muscles masticateurs diminuent avec l’âge. Le
remplacement de la denture naturelle par une prothèse partielle ou totale ne fait que favoriser cette
réduction de l’activité masticatoire. Ainsi, l’option la plus favorable est la prothèse fixée. De plus, la
sénescence du système neuromusculaire entraînant un allongement de la déglutition, une activité
masticatoire moins efficace et une dexterité linguale plus faible, la personne sénescente aura plus de
difficultés à s’adapter à sa nouvelle prothèse. En ce qui concerne l’ATM, nous avons vu que le
condyle mandibulaire tend à voir son volume diminuer avec son aplanissement, ceci permet aux
ligaments articulaires d’avoir plus de laxité ce qui complique la détermination du rapport
17
intermaxillaire du sujet âgé. La résorption osseuse si elle est importante entraîne une réduction du
volume crestal et la muqueuse crestale est moins adhérante, ces deux facteurs jouent sur la
stabilisation de la prothèse qui s’obtiendra avec plus de difficultés. De plus, comme la résorption de
l’os alvéolaire est centrifuge à la mandibule, en secteur molaires les insertions des muscles
buccinateurs et mylohyoidiens vont se réunir pour former une crête en lame de couteau d’une part.
D’autre part au niveau antérieur, l’insertion du muscle mentonnier va se déplacer suite à la
résorption et va géner la stabilisation de la prothèse. Parfois-même, les foramens mentonniers
peuvent se déplacer suite à la résorption crestale et être à l’origine de douleurs provoquées par leur
compression par la prothèse. Enfin, les insertions des muscles génio-glosses et génio-hyoïdiens
peuvent se calcifier et entraîner la formation d’une épine osseuse qui va aller à l’encontre de la
stabilisation de la prothèse.
Figure 11 : La résorption dans la région incisivo-canine mandibulaire entraîne la formation d’une

crête en lame de couteau (A), et un déplacement de l’insertion du muscle mentonnier (B)
Muscle mentonnier Muscle génio-hyoïdien

Muscle génio-glosse
(A) (B)
Les muqueuses étant plus fragiles et plus sèches, on observe plus de traumatismes liés à la prothèse.
On observe également une diminution des immunoglobulines et des mucines avec pour conséquence
de favoriser les infections opportunistes telles que les stomatites candidosiques sous prothétiques.
1.3.4.1. Conséquences de la sénescence sur l’édentation11
Dans le cas de l’édentation plusieurs difficultés existent : l’absence de dents diminue l’efficacité de la
mastication. Les aliments ne sont plus broyés mais avalés et donc mal assimilés par l’organisme car
11 Dupuis et Pompignoli, Diététique, édentation et prothèse amovible.
18
les substances nutritives ne peuvent plus être extraites par les enzymes. Les résorptions centripète
au maxillaire et centrifuge à la mandibule engendrent une arcade maxillaire « rétrécie » et une
arcade mandibulaire « élargie ».
Figure 12 : Dysharmonie entre les maxillaires édentés induisant un décalage plus ou moins important
entre les deux arcades
Source : Dupuis et Pompignoli, Diététique : édentation et prothèse amovible, 2005.
Ainsi, chez le patient édenté, la mastication s’opère selon un mode adaptatif dysfonctionnel
caractérisé par une action latérale de la crête mandibulaire par rapport à la crête maxillaire donc ne
faisant intervenir que les muscles masticateurs impliqués dans la diduction. Cette adaptation a des
retentissements non seulement sur l’articulation temporo-mandibulaire qui peut être à l’origine de
douleurs mais aussi sur les muqueuses buccales affaiblies. Ainsi, elle est autant à l’origine de lésions
sur les crêtes édentées que sur la langue. Par ailleurs, en réponse à cette sollicitation musculaire
augmentée, cette adaptation conduit aussi à une augmentation progressive du volume lingual
jusqu’à ce que la langue finisse par s’interposer entre les deux arcades pour contribuer à maintenir la
dimension verticale.
Figure 13 : Interposition de la langue permettant le maintien de la dimension verticale
19
1.3.4.2. Incidence de l’édentation sur la réalisation prothétique.
Le décalage des bases osseuses engendre la nécessité qu’une adaptation soit mise en oeuvre lors du
montage des dents prothétiques en secteur postérieur. Ainsi, au maxillaire, les dents prothétiques
doivent être montées à l’extérieur de l’arcade maxillaire afin de respecter un rapport inter-arcade
fonctionnel et harmonieux.
Figure 14 : Montage des molaires maxillaires en dehors de la crête pour un articulé correct
De plus, il faut aussi prendre en compte l’augmentation du volume de la langue en élargissant

l’arcade supérieure pour permettre à la langue d’avoir suffisamment d’espace et favoriser le confort
du patient et l’adaptation de la prothèse. La sculpture de l’extrados prothétique est primordiale. En
vestibulaire, les surfaces polies stabilisatrices doivent permettre les mouvements de la musculature
sans que ceux-ci déstabilisent la prothèse, et doivent permettre d’éviter une stagnation des aliments.
Au niveau lingual, l’extrados doit constituer un berceau pour la langue. Enfin, le palais prothétique
doit reproduire au plus proche l’anatomie du palais, avoir une épaisseur maximale de 2 mm afin de
ne pas gêner la langue qui risque de déstabiliser la prothèse. En outre, cette épaisseur maximale de 2
mm permettra au patient de déglutir de la façon la plus physiologique possible.
1.3.5. Incidences des altérations physiologiques dans la prise en charge bucco-dentaire.
Le temps a non seulement des effets biologiques généraux sur le patient âgé dans sa totalité mais
aussi locaux notamment sur la sphère bucco-dentaire. Ces effets sur les fonctions physiologiques
doivent être considérés comme des altérations des fonctions physiologiques sans nécessairement
aboutir à une situation pathologique. Ces altérations ont des conséquences sur les capacités
physiques, cognitives et psychologiques du patient.
20
1.3.4.1. Vieillissement des muscles.
En plus des muscles faciaux, les autres groupes musculaires subissent le vieillissement ce qui
concourre à altérer la précision des mouvements et les performances du sujet vieillissant quelque
soit la région de l’appareil locomoteur. C’est pourquoi dès son arrivée au cabinet, il faut aider le
patient à poser ses affaires et à s’installer. La durée de la séance doit être adaptée à ses capacités.
1.3.4.2. Vieillissement vasculaire.
Les gros vaisseaux voient leur adaptabilité s’amoindrir. Il faut éviter de relever trop rapidement le
patient, plus sensible à l’ischémie et à l’hypotention orthostatique. En effet, le passage d’une
position allongée à la position debout de façon brutale peut engendrer une chute de la pression
artérielle systolique se traduisant cliniquement par un malaise.
1.3.4.3. Altérations de la vue, l’audition et de la mémoire.
Les troubles de la vision peuvent constituer un obstacle à la réalisation d’un brossage efficace par le
patient. Il faut établir un suivi régulier. Il est important de se positionner en face du patient pour
communiquer, et lui parler à voix haute de façon intelligible. Eviter le port du masque lors de
l’échange, qui rend difficile la compréhension des propos. Même si le patient ne souffre pas de
troubles de la mémoire, il peut être tout de même utile de lui retranscrire les informations par écrit.
Si l’on sent qu’une des informations concernant les prescriptions ou les pathologies du patient
semblent lui échapper, ne pas hésiter à contacter son médecin traitant.
1.3.4.4. Vulnérabilité et fragilité.
La vulnérabilité est un concept employé en gériatrie permettant de mieux comprendre les effets du
vieillissement sur l’organisme notamment l’évolution des capacités fonctionnelles selon l’avancée en
âge (Fig. 15). Ainsi, un schéma a été proposé pour utiliser des paramètres cliniques et pour évaluer si
l’organisme du sujet âgé est plus ou moins apte à faire face à l’effort, au stress, aux agressions ou
encore aux maladies.
21
Figure 15 : Evolution des capacités fonctionnelles selon l’avancée en âge
Selon ce schéma (fig.15), on observe que chez le sujet âgé vulnérable, les capacités fonctionnelles
que le sujet peut fournir sont inférieures à celles qui lui sont requises pour pouvoir faire face à une
situation de stress alors que pour le sujet jeune elles sont largement supérieures. Dans le cas des
patients atteints de maladies aiguës, les capacités fonctionnelles sont réduites et la vulnérabilité est
plus importante que dans le cas des patients non malades (fig.16).
Figure 16 : Evolution de la vulnérabilité en cas de maladie de durée limitée
22
Le concept de fragilité quant à lui qualifie un syndrôme, c’est à dire l’ensemble des symptômes
permettant de caractériser un état pathologique. En l’absence de consensus pour définir le concept,
plusieurs modèles existent. Ces modèles ont établi des échelles ou catégories qui permettent de
classer les individus âgés selon leur fragilité pour pouvoir adapter la thérapeutique. Ce dépistage
peut s’effectuer par exemple avec les critères de Fried dont le modèle semble être le plus répandu
dans la littérature et a été validé par de nombreuses études. Ce modèle s’applique aux personnes
âgées vivant dans leur domicile, en bonne santé et indépendantes dans la réalisation des actes de la
vie quotidienne. Cette échelle repose sur quatre parties se basant sur un auto-questionnaire : le
Minnesota Leisure Time Activity. Le patient est examiné afin d’évaluer sa vitesse de marche et sa
force de préhension. Ainsi, de manière simplifiée, le sujet fragile correspond cliniquement à un
individu qui manque de force, se fatigue rapidement, habituellement inactif, se déplaçant lentement,
ayant peu d’appétit ou ayant récemment perdu du poids, un mauvais moral et un déclin des
fonctions cognitives. Ces symptômes ne sont pas toujours tous présents et existent à des degrés
variables. Cet outil a également permis de déterminer la prévalence de la fragilité : 12 % aux Etats-
Unis, 17 % en Europe (étude sur dix pays européens) et 15 % en France (étude de Santos-Eggimmann
et al, 2009). Cette prévalence augmente avec l’âge. La fragilité est un véritable problème de santé
publique. Son évaluation permet d’adapter les objectifs de traitement au sujet en favorisant la
prévention et permet également de tenter de renforcer le sujet et de retarder au maximum son
déclin. Ce modèle, permet de catégoriser les personnes âgées en non fragiles, pré-fragiles ou fragiles.
Difficilement utilisable en clinique par la nécessité d’un dynamomètre, il reste une référence en
recherche clinique.
23
Tableau 1 : Critères cliniques de fragilité proposés par Fried
Question posée :
« Au cours des 12 derniers mois, avez-vous perdu plus de 4,5 kg sans le vouloir
1. Perte de poids
(c’est-à-dire sans faire de régime ou d’activité physique) ? »
Critère rempli en cas de réponse OUI
Utilisation de la question suivante de l’échelle de dépression CES-D :

« Durant la semaine écoulée, j’ai eu l’impression que toute action me demandait
un effort »
2. Fatigue subjective 1. : jamais ou très rarement ;

2. : occasionnellement ;
3. : assez souvent ;
4. : fréquemment ou tout le temps.
Critère rempli en cas de réponses 3 ou 4.
Suivant la version courte du questionnaire Minnesota Leisure Time Activity

(échelle d’activité de loisirs du Minnesota), des questions sont posées concernant
la marche, les tâches ménagères, la tonte de la pelouse, le ratissage, le jardinage,
3. Faible activité la randonnée, le vélo d’appartement, la danse, l’aérobic, le bowling, le golf, le
physique tennis, les sports de raquette, la gymnastique suédoise, la natation.
Le calcul des kilocalories dépensées par semaine est fait en utilisant les
algorithmes standardisés.
Critère rempli si <383 kcal pour les hommes et <274 kcal pour les femmes.
4. Vitesse de marche Mesurée pour une distance de marche de 4,57 m ou de 4 m.

lente
Seuils stratifiés par sexe et taille.
Mesurée par un dynamomètre.

Seuil stratifié par sexe et quartiles d’indice de masse corporelle (IMC).
5. Force de préhension 3 critères remplis ou plus = fragile ;
1 à 2 critères remplis = préfragile ;
0 critère = non fragile ou robuste.
Source : Belmin, Gériatrie pour le praticien, 2018, d’après : Fried et al. « Fraility in older adults: evidence for a
phenotype. » 2001.
24
D’autres outils existent aussi. Le Fraility index ou critères de Rockwood est beaucoup plus simple à
utiliser et est employé plus couramment dans les centres de gériatrie. Il consiste à réaliser une
évaluation gériatrique multidimensionnelle dans un premier temps puis une analyse clinique permet
de classer le patient dans l’une des sept catégories de l’échelle de fragilité. Cet outil est beaucoup
plus simple à utiliser en médecine générale et gériatrique.
Tableau 2 : Echelle de fragilité de Rockwood
CATEGORIE CARACTERISTIQUES DES PERSONNES

Robuste, actif, motivé et en forme. A une activité physique régulière. Décrit sa
1. Très en forme
santé comme « excellente ».
Sans maladie symptomatique, mais moins en forme que les personnes de la
2. En forme
catégorie 1.
3. En forme, avec une Les symptômes de la maladie sont bien contrôlés (en comparaison avec les
comorbidité traitée personnes de la catégorie 4)
Personne non dépendante, se plaignant souvent d’un ralentissement, ou ayant

des symptômes de maladies, ou décrivant sa santé comme au mieux comme
4. Apparemment vulnérable
« acceptable ». Si dysfonction cognitive, ne remplit pas les critères de trouble
neurocognitif majeur.
A une dépendance légère pour des activités instrumentales de la vie
5. Légèrement fragile
quotidienne.
6. Modérément fragile A besoin d’une aide humaine pour des activités intrumentales de la vie
(anomalie pour les ADL et quotidienne et quelques activités de base de la vie quotidienne. La marche est
habituellement limitée.
IADL)
7. Sévèrement fragile Complètement dépendant des autres pour des activités de base de la vie
(dépendant) quotidienne.
Source : Belmin, Gériatrie pour le praticien, 2018 , d’après : Rockwood et al. « A brief clinical instrument to
classify fraility in elderly people. » 1999.
Ce concept qui présente des limites telles que l’absence de consensus pour sa définition, reste un
outil utile pour la prévention et l’estimation d’un risque élevé d’évolution défavorable du sujet âgé.
Pour les personnes âgées de 75 ans et plus atteintes de fragilité et/ou d’une ou plusieurs maladie(s)
chronique(s), la Haute Autorité de Santé a mis en place le plan personnalisé de santé en 2014 (PPS)
qui porte sur les soins, les aides et parfois l’éducation thérapeutique. Il permet de favoriser la prise
en charge pluriprofessionnelle. Mais tous les individus âgés ne sont pas fragiles. Certains arrivent à
conserver une réactivité face aux évènements stressants en utilisant leurs capacités d’adaptation. Ils
vieillissent « en forme » selon un mode de vieillissement réussi.
25
2 : Vieillissement réussi et limites sociologiques voire
éthiques à la prise en charge en Odontologie gériatrique
2.1. Vieillissement réussi et thérapeutique

Aujourd’hui, vieillir en conservant une activité physique, intellectuelle voire professionnelle concerne
une majorité des plus de 65 ans. Ces patients sont en demande de soins et ne souhaitent pas être
qualifié de « personne âgée ». Ces sujets en « quête de jeunesse éternelle » ont plus de temps pour
s’occuper d’eux, ils recherchent la beauté et la jeunesse d’autrefois. Leurs demandes de soins pour
des raisons esthétiques afin de figer leur sourire et de lutter contre les effets du temps sont-elles
assouvissables ou existe-t-il des limitations aux soins en odontologie gériatrique ?
2.1.1. Le vieillissement réussi et ses composantes
Le vieillissement réussi a été décrit par Rowe et Kahn,12 il présente trois caractéristiques principales :
faible probabilité de maladie ou de facteurs de risque, un fonctionnement physique et cognitif élevé
et une vie sociale et familiale active. Souvent, on y associe une dimension subjective de « bien-être »
ou de « satisfaction de vie ». La gérontologie préventive vise à favoriser ce mode de vieillissement. La
proportion de personne évoluant selon le mode de vieillissement réussi correspond à la surface
située à l’extremité gauche de la figure 1, il s’agit de la population qui n’est pas malade, avec un
risque très faible de développer une maladie. Le vieillissement réussi ne consiste pas seulement en
l’absence de maladies, mais il s’agit de l’interaction entre ses trois composantes.
Figure 17 : Un modèle de vieillissement réussi selon Rowe et Kahn
Source: Rowe et Kahn, « Successful Aging », 1997.
12 Rowe et Kahn, « Successful aging ».
26
Plus globalement, on parle de vieillissement réussi lorsque le sujet présente une légère diminution
des capaités fonctionnelles en vieillissant et ainsi à un âge avancé présente des capacités de réserve
importantes. Ainsi ces personnes peuvent faire face à des stress importants et leur état de santé
général est plus proche de celui d’un sujet moins âgé. Ainsi vieillir « en forme » s’entretient. Le
maintien de cet équilibre, son renforcement et la nécessité de continuer à avoir des activités,
permettent d’entretenir les réserves naturelles et de stimuler les capacités d’adaptation de
l’organisme.
2.1.1.1. Eviter la maladie et le handicap
Cette composante n’implique pas seulement l’absence de maladie ou de handicap mais considère
également la présence ou non ainsi que la sévérité des facteurs de risque de maladie.
2.1.1.2. Des fonctions cognitives et physiques élevées
Les fonctions physiques et cognitives sont nécessaires pour permettre à l’individu d’être actif. En ce
qui concerne les fonctions cognitives, il s’agit particulièrement des capacités d’apprentissage et la
mémoire à court-terme. Le maintien des fonctions physiques est essentiel car une simple altération
de celles-ci devient un obstacle aux activités du quotidien qu’elles soient productives ou récréatives.
2.1.1.3. Un engagement avec la vie
Ce concept traduit la capacité de continuer à avoir des relations sociales, des échanges relationnels
avec un support émotionnel et une activité qualifiée de « productive » par Rowe et Kahn. Ils le
justifient par le fait qu’elle créée une « valeur sociétale ». Elle consiste par exemple à s’occuper d’un
membre de la famille dépendant ou encore à s’investir comme bénévole dans une association ou un
hôpital (Herzog & Morgan 1992). Dans leur article Rowe et Kahn étudient différentes études et
arrivent à la conclusion suivante concernant les relations sociales et leurs effets : l’isolement
(l’absence de liens sociaux) constitue un facteur de risque pour la santé tandis que le soutien social,
émotionnel et matériel peut avoir des effets positifs sur la santé. Cependant il n'existe pas un type de
soutien efficace, celui-ci dépend des exigences et de la situation de la personne.
Ce concept de vieillissement réussi suscite quelques controverses. Un patient peut avoir une
pathologie et se considérer en bonne santé et tout de même conserver ses relations et ses activités
physique, sociale et professionnelle. D’ailleurs dans le cas de plusieurs pathologies, lorsqu’elles sont
équilibrées le patient est considéré comme « sans pathologie » et les possibilités de soins sont
élargies.
27
2.1.2. Thérapeutiques : tout est possible ?
L’OMS dans ses « Dix faits sur le vieillissement et la santé »13 affirme qu’une personne âgée de 80 ans
peut présenter des capacités physiques et mentales comparables à celles de personnes âgées de 20
ans. Par exemple, le bodybuilder de 81 ans Toshisuke Kanazawa qui est arrivé sixième à une
compétition de bodybuilding pour les plus de 65 ans en 2016. Evidemment, bien que cette
population soit en forme, elle n’échappe pas à l’effet du temps sur l’organisme et ce qui a été vu
concernant les conséquences de la sénescence sur la sphère oro-faciale s’applique. Cependant, cette
population peut souvent rechercher la « jeunesse » et ses demandes esthétiques peuvent parfois
orienter notre thérapeutique. Mais cela est-il toujours raisonnable ? Existe-t-il des contre-indications
aux soins chez le sujet âgé ? Nous tenterons de détecter la limite entre faisabilité clinique et réalité
thérapeutique dans les soins qualifiés de longs.
Figure 18: Toshisuke Kanazawa, bodybuilder à 81 ans.
Source : Kopcek, lequipe, 2018 .
2.1.2.1. Orthodontie et vieillissement
Avec l’âge, la courbe occlusale peut être altérée par des lésions abrasives et érosives, l’équilibre
occlusal peut en être atteint aboutissant à une malocclusion. Les séniors voyant leur sourire altéré
peuvent réclamer, surtout lorsqu’ils ont préservé une vie sociale, une correction de celui-ci par
l’orthodontie. Selon Grollemund et Rinkenbach14 il est nécessaire d’établir un plan de traitement
pluridisciplinaire afin d’éviter des traitements trop ambitieux susceptibles d’altérer la cinématique
occlusale et d’avoir pour conséquences néfastes des désordres temporo-mandibulaires. Sinon, outre
les contre-indications médicales et parodontales, il faudra évaluer d’une part la dextérité du patient
13 Organisation mondiale de la santé, « 10 faits sur le vieillissement et la santé ».

14 Grollemund et Rinkenbach, « Séniors et orthodontie ».
28
pour anticiper une éventuelle difficulté lors de la réalisation des méthodes d’hygiène et prévoir des
séances régulières de suivi parodontal. Par ailleurs, les mêmes auteurs évoquent que suite au
traitement orthodontique, il existe un risque d’apparition de « triangles noirs » liés à la disparition
des papilles interdentaires.
Figure 19 : Illustration des « triangles noirs » disgracieux
Source : Grollemund et al., « Séniors et orthodontie du déni au choix raisonné »,2014.
2.1.2.2. Chirurgie implantaire et vieillissement
En 2016, Srinivasan et al15 ont effectué une revue systématique et une méta-analyse afin d’évaluer
les résultats de traitements implantaires chez des patients âgés de 65 ans et plus. Ils ont ainsi prouvé
de façon significative qu’il existait une évolution favorable, à long terme, en matière de survie des
implants et que les modifications cliniques constatées au fil du temps étaient acceptables et leurs
complications minimes. Cela leur a permis de conclure que l’âge à lui seul ne peut pas être un facteur
limitant du traitement implantaire. D’autres études ont suggéré que l’âge n’est pas un obstacle à la
bonne ostéointégration des implants, le taux de réussite est proche de celui des patients plus
jeunes.16
Le consensus de Mc Gill17 reconnait que la prothèse complète retenue par deux implants à la
mandibule est le traitement de premier choix pour la réhabilitation prothétique d’un édentement
mandibulaire. En effet, ils permettent de réduire la résorption osseuse, favorisent l’efficacité
masticatoire, limitent l’atrophie des masséters et améliorent significativement l’hygiène orale du
patient.
15 Srinivasan et al., « Dental implants in the elderly population : a systematic review and meta-analysis ».
16 Müller et Barter, Les traitements implantologiques en gériatrie.
17 Feine et al., « The McGill consensus statement on overdentures. Mandibular two-implant overdentures as first choice
standard of care for edentulous patients. Montreal, Quebec, May 24-25, 2002 ».
29
Avant d’envisager un traitement implantaire chez les sujets âgés il faut considérer les facteurs
suivants18 : l’état de santé général du patient, ses conditions parodontales, le déclin de ses capacités
à maintenir une hygiène bucco-dentaire correcte et l’altération de ses fonctions orales. On peut
ajouter à cela l’état psychologique du patient et sa capacité à surmonter une épreuve chirurgicale.
Sato et al décrivent quatre indications implantaires types chez le sujet âgé en comparaison au sujet
plus jeune, en tenant compte d’un déclin de la fonction futur :
1. Quand une prothèse fixe ou une prothèse amovible partielle sont indésirables. Par exemple,
dans le cas où la dent adjacente est saine ou si la dexterité du patient est inadéquate à
l’insertion/désinsertion de la prothèse.
Figure 20 : Mise en place d’un implant en position de l’incisive supérieure droite maxillaire sans
préparation pour les dents adjacentes
Source : Sato, Kitagawa, et Isobe, « Implant treatment in ultra-aged society », 2018.
2. Cas où un pilier de la prothèse existante a été perdu, on modifie légèrement la prothèse et

insère un implant.
3. La mise en place d’un implant à l’extrémité d’une prothèse permet de la stabiliser.
Figure 21 : Mise en place d’un implant en distal de la prothèse.
Source : Sato, Kitagawa, et Isobe, « Implant treatment in ultra-aged society », 2018.
4. Cas où la stabilisation d’une prothèse complète mandibulaire est desirée (retenue par deux
implants).
18 Sato, Kitagawa, et Isobe, « Implant treatment in ultra-aged society ».
30
2.2. Limite éthique
Doit-on réaliser tous les soins que le patient demande malgré son âge ? Est-ce raisonnable ? Des
réflexions sur les limites de traitements pour les personnes âgées ont été rédigées19 . Nous tenterons
de répondre à la problématique à partir des différentes réflexions exposées. Le praticien doit évaluer
la nécessité et la possibilité de la réalisation de la thérapeutique demandée par le patient en fonction
de son état de santé général et de sa situation clinique. L’âge ne peut pas être à lui seul une contre-
indication aux soins chez le sujet âgé. Il est avant tout nécessaire d’informer le patient des risques, de
lui donner des explications claires voire même imagées sur la durée du traitement, les risques et les
désagréments. Il faut également effectuer des devis et exposer toutes les thérapeutiques
envisageables. Il faudra laisser un délai d’au moins 10 jours au patient pour qu’il puisse réflechir et
rester à sa disposition pour ses questions. Si médicalement et techniquement l’acte est réalisable, et
bénéfique pour le patient il n’y a aucune raison valable de ne pas procurer le soin concerné. Il ne
faudra pas oublier de peser les bénéfices et les risques pour le patient. Si les soins sont à visée
principalement esthétique, le risque encouru devient supérieur aux bénéfices escomptés. Le
consentement eclairé du patient doit être recherché.
2.3. Hiérarchiser les objectifs thérapeutiques dans la prise en charge du sujet

âgé
La population des personnes agées de plus de 60 ans devrait doubler d’ici 2050 d’après le rapport
mondial de l’OMS sur le vieillissement datant de 2016.
Figure 22 : Prédiction de l’évolution de la population âgée de plus de 60 ans dans le monde selon
l’OMS
Source : Organisation mondiale de la santé, « Rapport mondial sur le vieillissement », 2016.
19 Pirnay, L’éthique en médecine bucco-dentaire.
31
Cette population « ne souhaitant pas vieillir » peut être très demandeuse de réhabilitation
prothétique ou encore de soins esthétiques visant à « rajeunir » leur sourire. Quelle que soit la
demande du patient, il ne faut pas oublier de hiérarchiser les objectifs thérapeutiques par ordre de
priorité selon les objectifs décrits en médecine buco-dentaire20.
2.3.1 Eliminer les foyers infectieux
La Société Française de Chirurgie Orale définit les foyers infectieux bucco-dentaires comme « la
présence effective de foyers bactériens, qu’il s’agisse d’une infection averée ou qu’il n’y ait pas de
répercussions cliniques au moment de l’observation ». Il s’agit de la présence d’infections avérées
telles que l’abcès, la cellulite ou de dents à l’état de racine.
2.3.2. Maintenir une hygiène bucco-dentaire optimale afin de favoriser la qualité de vie
Il est nécessaire de réaliser un enseignement à l’hygiène orale du patient âgé. La réalisation des
techniques d’hygiènes peut être compliquée par les limitations fonctionnelles motrices, sensorielles,
les mouvements deviennent moins précis et plus difficiles à réaliser. Il faut être clair, proposer des
méthodes simples et efficaces, adaptées aux capacités du patient et assurer un suivi régulier de ces
méthodes d’hygiène afin de s’assurer que le patient les réalise toujours de façon correcte.
2.3.3. Assurer une prévention des infections buccales à long terme
Une fois la cavité buccale assainie et les foyers infectieux éliminés, il est nécessaire de mettre en
place un suivi régulier du patient. Lors de ces rendez-vous, un des objectifs majeurs est la prévention
des infections buccales à long terme. Elle passe par la détection des situations à risque infectieux
potentiel (SRIP) qui sont « susceptibles de devenir des foyers infectieux dans le futur du fait des
conditions réunies à l’échelon local ». Ces situations doivent être étudiées et analysées dans le
contexte global du patient afin d’anticiper , lorsque cela semble nécessaire, les évictions de futurs
foyers infectieux pouvant constituer une menace pour l’état de santé du patient.
20 Schimmel, « Preventive strategies in geriatric dental medicine ».
32
2.3.4. Assurer une réhabilitation fonctionnelle prothétique pour maintenir ou améliorer la
fonction masticatrice 21
La réhabilitation prothétique d’un édentement, qu’il soit unitaire, multiple ou complet, a un rôle
majeur dans l’équilibration occlusale et permet le maintien d’une dimension verticale stable. Elle a
également un rôle de conservation des fonctions telles que la déglutition (même lorsque les
mécanismes volontaires sont perdus par le patient, par exemple pour les troubles cognitifs), la
phonation et d’une manducation fonctionnelle permettant d’échapper à la dénutrition et de
favoriser le bien-être du patient. Lorsque le praticien a le choix entre une réhabilitation prothétique
fixée ou amovible, la solution fixée sera entreprise. Lorsque le rapport couronne clinique-racine est
peu favorable, la solution de solidariser les couronnes sera choisie. En effet, la solution fixe permet
un confort supplémentaire pour le patient. Elle n’engendre pas les blessures fréquemment
rencontrées dans le cas de la prothèse amovible, le risque de perte est moindre et elle présente une
meilleure pérennité dans le temps pour les patients présentant des troubles salivaires. Cette
réhabilitation prothétique contribue également à rétablir un soutien tissulaire esthétique.
2.3.5. Assurer un résultat esthétique acceptable
Chez la personne âgée, la dimension verticale a tendance à diminuer de par l’abrasion et la perte des
dents. Cette usure progressive engendre une diminution de l’étage inférieur de la face et les sillons
naso-géniens sont de plus en plus marqués. La perte des dents et l’atteinte des soutiens tissulaires
provoque une perte de volume du visage. Un résultat esthétique acceptable implique la prise en
compte de deux facteurs. Dans un premier temps, le respect des règles de montage esthétique
intégrant à la fois le choix de teinte et de formes, adaptées aux dents persistantes ou similaires à
celles de photographies antérieures. Les repères esthétiques que sont la ligne interincisive, la ligne
haute et basse du sourire, et la situation des pointes canines dans l’alignement des ailes du nez
homolatérales doivent être correctement positionnés . Dans un second temps, les souhaits du
patient doivent être pris en compte pour que ce résultat esthétique soit accepté par ce dernier. Le
recueil des souhaits du patient et des photographies de ce dernier lorsqu’il était denté faciliteront les
échanges entre le patient, le praticien et le prothésiste.
21 Dupuis et Léonard, « La prothèse chez les seniors ».
33
3 : Vieillissement pathologique, comment prendre en
charge le patient ?
3.1. Qu’est-ce que le vieillissement pathologique

Ce mode de vieillissement implique des pathologies sévères et/ou compliquées ou encore des
handicaps qui peuvent être responsables de dépendance. La vie sociale du patient peut être altérée.
Son mode de vie varie lui aussi, et il est difficile de conserver le même que celui d’avant l’expression
de la pathologie.
3.1.1. Pathologies et précautions
Il existe peu de maladies spécifiques au sujet âgé. Elles existent déjà chez le sujet jeune
généralement, mais leur fréquence augmente chez le sujet âgé. On retrouve principalement les
cardiopathies, le cancer, la dépression. Les plus fréquentes sont l’arthrose, l’athérosclérose et les
pathologies dentaires. En moyenne, le sujet âgé de plus de 80 ans présente cinq pathologies . Il est
donc très important avant de réaliser les soins en odontologie de prendre contact avec le médecin
traitant et de se mettre d’accord avec ce dernier en ce qui concerne les précautions à prendre.
Figure 23 : Principales pathologies des plus de 65 ans.

dentaire, 2010.
34
3.1.1.1. Pathologies cardio-vasculaires
Les risques rencontrés chez les patients présentant des pathologies cardio-vasculaires sont le risque
d’hypertension artérielle, le risque hémorragique liée à la prescription d’antiagrégants plaquettaires,
d’AVK ou d’anticoagulants directs, le risque infectieux chez les patients à haut risque et le risque vital
en cas d’infarctus du myocarde, de crise de tachycardie ou encore de crise hypertensive.
En ce qui concerne le risque hémorragique, il sera nécessaire, avant tout acte chirurgical, de faire
pratiquer un bilan d’hémostase (TS, TP, TCA) accompagné d’une numération de formule sanguine
(NFS) et d’une numération plaquettaire, le praticien évaluera le risque hémorragique du patient.
Figure 24 : Valeurs normales du bilan d’hémostase
Source : Berthélémy, « Le bilan d’hémostase et de la coagulation », 2015.
Pour les patients prenant des anticoagulants oraux ou des anti-agrégants plaquettaires, il n’existe pas
de tests biologiques spécifiques. Cependant, l’Odontologiste évaluera l’INR du patient placé sous
antivitamines K (AVK) coumariniques (SINTROM, MINISINTROM, COUMADINE) ou indanedione
(PREVISCAN). Cet examen doit dater de la veille de l’intervention chirugicale ou du matin même. La
prise en charge au cabinet dentaire est possible si l’INR est inférieur à 3. Au cabinet, les actes sans
risque hémorragique ou à risque hémorragique modéré (par exemple, une avulsion en secteur
localisé, un implant unitaire ou un surfaçage) peuvent être réalisé en prévoyant des moyens
d’hémostase locale et en réalisant la chirurgie la plus atraumatique possible suivie d’une surveillance
régulière.
Pour les patients prenant à la fois des antiagrégants plaquettaires et des AVK, ou dont l’INR est
supérieur à 3 ou sous héparines (INNOHEP, LOVENOX, FRAGMINE, FRAXIPARINE) seuls les
35
actes non invasifs peuvent être réalisés au cabinet dentaire. Pour tout acte invasif, adresser le
patient à l’hôpital.
Pour les patients souffrant d’hypertension artérielle, prendre la tension en première consultation
puis la réevaluer le jour de l’intervention. Si la pression systolique est inférieure à 160 mm de Hg,
l’intervention peut être réalisée, sinon reprendre la tension et si celle-ci reste élevée, reprogrammer
l’intervention en anticipant une prémédication sédative en vérifiant les interactions avec les
médicaments du patient. Le jour de l’intervention, le chirurgien-dentiste doit s’assurer que la
pression systolique est inférieure à 160 mm de Hg.
Le risque infectieux concerne les patients porteurs de prothèses valvulaires, ou ayant des
cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales, ou des antécédants
d’endocardite infectieuse. Ces patients étant à haut risque d’endocardite infectieuse, il faudra
réaliser les soins endodontiques en une seule séance, sous champ opératoire et lorsque l’ensemble
du réseau canalaire est accessible sous antibioprophylaxie (Annexe 1). L’antibioprophylaxie sera
également indiquée pour les actes chirurgicaux et elle sera à prendre dans l’heure qui précède
l’intervention. Il existe des contre-indications à certains actes, il faudra vérifier les recommandations
les plus récentes concernant le profil du patient et entrer en contact avec son cardiologue.
3.1.1.2. Diabète
L’hémoglobine glyquée (HbA1c) permet de révéler le pourcentage de glycosylation de l’hémoglobine

dans le sang soit l’évolution de la glycémie durant les trois derniers mois. Le taux normal d’HbA1c se
situe entre 4 et 6 % de l’hémoglobine totale. Le chirurgien-dentiste doit connaître ce taux avant de
pratiquer des soins invasifs chez les sujets diabétiques. Le diabète est bien équilibré si HbA1c<6,5 %,
mal équilibré si HbA1c>6,6 %, et non équilibré si HbA1c>7 %. Pour les patients mal équilibrés, la prise
en charge au cabinet dentaire est envisageable, avec une antibiothérapie prophylactique jusqu’à
cicatrisation muqueuse pour les actes invasifs. Pour les patients non équilibrés, la prise en charge
hospitalière est indiquée.
3.1.1.3. Cancer des voies aérodigestives supérieures
Le cancer des voies aérodigestives supérieures a un taux de décès de 54 %, il se place en cinquième

position en termes d’incidence des cancers. Chaque année, plus de 600 000 nouvelles personnes en
sont touchées à travers le monde. La plupart des cancers des voies aérodigestives supérieures sont
des carcinomes épidermoïdes. Leur apparition concerne principalement les hommes d’âge mûr puis
36
les femmes et les sujets jeunes.22 Le facteur de risque principal est la synergie entre l’alcool et le
tabac. Les carcinomes épidermoïdes concernent surtout la cavité buccale, le larynx et le pharynx. Les
autres cancers concernent les fosses nasales, les cavités sinusiennes et le nasopharynx et sont plus
rares.
Figure 25 : Répartition topographique et histologique des cancers des VADS et facteurs de risque
Source : Haute autorité de santé, « Cancer des voies aérodigestives supérieures », 2009.
Le traitement de ces cancers passe par la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie seule ou

combinées. Il est nécessaire de recueillir lors de l’entretien médical la date du cancer, et le
traitement qui a été mis en place. Si le traitement est chirurgical, il n’existe pas de précautions
particulières, mais le praticien peut entrer en contact avec le chirurgien pour la mise en place
éventuelle d’une prothèse maxillo-faciale si nécessaire par la suite.
Si le traitement est la radiothérapie, le rôle du chirurgien-dentiste sera de remettre en état la cavité
buccale avant le traitement et de confectionner des gouttières de fluoration qui seront à porter
pendant et après la radiothérapie. Si la radiothérapie est supérieure à 30 Gy et que les dents se
situent dans le champ d’irradiation pendant et après la radiothérapie les actes invasifs seront réalisés
sous antibioprophylaxie curative jusqu’à cicatrisation muqueuse, la chirurgie sera la moins
traumatique possible afin d’éviter l’ostéoradionécrose. Un suivi régulier tous les 4 à 6 mois sera
ensuite mis en place.
Si le traitement est la chimiothérapie, le chirurgien-dentiste doit entrer en contact avec l’oncologue
afin de se renseigner sur le protocole et les indications à suivre. Réaliser un maximum de soins avant
le début de la chimiothérapie. Pour tout soin dentaire pendant et après la chimiothérapie il est
nécessaire de prescrire une numération de formule sanguine et une numération plaquettaire 48
heures avant l’extraction. Si les PNN sont inférieurs à 1500/mm3 aucune extraction ne sera réalisée
22 Lefebvre et Chevalier, « Épidémiologie des cancers des voies aérodigestives supérieures ».
37
au cabinet dentaire, il faudra adresser le patient à l’hôpital. Les traitements pris lors de cette
chimiothérapie peuvent faire intervenir des médicaments tels que les bisphosphonates et les anti-
angiogéniques seuls ou en association. Avec les anti-angiogéniques, le risque hémorragique est
accru. Avec les anti-TNF alpha, le risque infectieux est important. Il faudra voir avec l’oncologue s’il
peut aménager des fenêtres thérapeutiques pour ces deux traîtements et prévoir un bilan sanguin :
TP, TCA et plaquettes sanguines avant de réaliser les soins. Les bisphosphonates seuls ou associés à
des anti-angiogéniques présentent un risque important d’ostéochimionécrose.
Tableau 3 : Facteurs de risques d’ostéochimionécrose des maxillaires
Source : Trivalle et Michel, Gérontologie préventive : éléments de prévention du vieillissement pathologique,

2016.
3.1.1.4. Affections ostéo-articulaires
Les patients atteints de pathologies ostéo-articulaires peuvent prendre des bisphosphonates. Ce

traitement a de nombreuses répercussions sur l’organisme et particulièrement sur la cicatrisation
osseuse, le principal risque étant l’ostéonécrose. Lorsque la prise des biphosphonates s’effectue par
voie orale, le patient peut être pris en charge au cabinet dentaire. Les soins invasifs s’effectueront
sont antibiothérapie au long cours jusqu’à cicatrisation muqueuse complète. Il est nécessaire d’aider
le patient à supprimer les irritants tels que l’alcool et le tabac. Si les bisphosphonates sont prescrit
par voie intraveineuse, la prise en charge s’effectuera à l’hôpital.
38
3.1.1.5. Affections respiratoires
Les affections respiratoires fréquemment rencontrées chez les personnes âgées sont la broncho-
pneumopathie chronique obstructive (BPCO) dont l’expression clinique est une insuffisance
respiratoire et l’asthme. Pour ces patients les soins peuvent être réalisé avec une prémédication
sédative ou sous MEOPA, notamment pour les actes pouvant provoquer un stress important chez le
patient asthmatique et ainsi être à l’origine d’une crise. La recherche des foyers infectieux bucco-
dentaire doit être effectuée. Prévoir les soins de préférence le matin, et s’assurer que le patient
asthmatique a apporté son inhalateur bronchodilatateur et le patient souffrant de broncho-
pneumopathie chronique obstructive son oxygène. Anticiper une éventuelle crise d’insuffisance
respiratoire aiguë.
3.1.1.6. Insuffisance rénale et hépatique
L’insuffisance rénale s’évalue avec la clairance à la créatinine. Lorsque celle-ci est supérieure à 30
mL/mn, l’insuffisance rénale est modérée ; entre 15 et 30 mL/mn celle-ci est sévère. Le patient
insuffisant rénal présente un risque infectieux vis-à-vis des actes invasifs ; il faudra prévoir une
antibiothérapie prophylactique. L’insuffisant rénal présente également un risque hémorragique
évoluant selon le stade de l’insuffisance rénale. Dans le cas d’une insuffisance rénale modérée, le
risque hémorragique est faible. Le patient présente un trouble de l’hémostase primaire, il faut
prévoir les moyens d’hémostase locale. Lorsque l’insuffisance rénale est sévère, la prise
d’antivitamines K perturbe la coagulation mais engendre un risque hémorragique modéré. Il faut
prescrire un INR avant les soins et prévoir des moyens d’hémostase locale. Lorsque la clairance à la
créatinine est comprise entre 15 mL/min et 10mL/min, les patients peuvent être en attente de
greffe ; au-delà de 10mL/min, l’insuffisance rénale est terminale, les patients sont prioritairement en
attente de greffe et souvent soumis à une dialyse rénale. Dans ces deux derniers cas, la prise en
charge odontologique du patient s’effectue plutôt en milieu hospitalier.
La prescription d’un bilan hépatique pour les patients souffrant d’insuffisance hépatique, inclut
l’albuminémie, le taux de prothrombine (TP) et les transaminases ASAT et ALAT. Il permet de
catégoriser l’insuffisance hépatique du patient. Dans le cas d’une hypertransaminasémie progressive
>250 UI, le patient est considéré comme insuffisant hépatique chronique. Les soins sont réalisables
au cabinet dentaire en ville avec une antibiothérapie prophylactique pour les actes invasifs. Il faudra
également adapter les posologies de certaines familles d’antibiotiques (macrolides, lincosamides et
synergistines) selon l’importance de la dysfonction hépatique présente. Ces patients présentent en
plus du risque infectieux un risque hémorragique associé. Ce risque doit être évalué en dosant le TP
afin de détecter s’il existe une perturbation significative de la coagulation. Il faudra prévoir les
39
moyens d’hémostase locale pour toute chirurgie orale. Pour les cas d’hypertransaminasémie brutale,
l’insuffisance hépatique est considérée comme aiguë et la prise en charge doit s’effectuer en
structure hospitalière.
3.1.1.7. Dépression
Chez les patients dépressifs, les obstacles rencontrés sont d’une part psychologiques avec une
motivation du patient et une adhésion au traitement soumis à des variations d’une séance à l’autre.
L’Odontologiste doit prévoir d’adapter le plan de traitement selon les capacités du patient. Le
traitement ne doit pas être vécu par ce type de patient comme un fardeau. D’autre part, le risque
médicamenteux est un obstacle fréquemment rencontré : il faudra être prudent vis-à-vis des
intéractions médicamenteuses et des effets indésirables qui doivent être renseignés et consultés
avant toute prescription.
3.1.2. Nutrition et polymédication
Chez la personne âgée, l’hygiène bucco-dentaire est souvent délaissée voire oubliée. La mauvaise
hygiène bucco-dentaire favorise l’apparition des lésions carieuses, des pathologies du parodonte et
d’infections dentaires qui sont fréquentes chez le sujet âgé vulnérable en raison de la faiblesse du
système immunitaire. Ces affections engendrent des conséquences sur son quotidien. L’appareil
masticatoire devient moins efficace par la présence des fractures et des mobilités dentaires. L’apport
nutritionnel est affecté d’une part qualitativement car la personne âgée a tendance à s’orienter vers
une alimentation molle ou liquide. D’autre part, quantitavement, car il existe un lien statistique entre
l’édentement et un faible apport en nutriments conduisant à un régime athérogène23. De plus,
l’édentement associé au port d’une prothèse mal adaptée aurait une conséquence significative sur la
perte de poids qui serait supérieure à 4 %24.
L’Odontologiste doit également prendre en compte la polymédication, qui peut être à l’origine d’un
syndrôme sec buccal.25 Le fonctionnement des glandes salivaires n’est pas lié à l’âge chez le sujet en
bonne santé. Cependant, on observe un dysfonctionnement des glandes salivaires dans les cas des
sujets âgés présentant une pathologie systémique telle que le diabète ou la maladie d’Alzheimer, ou
présentant une pathologie immunitaire telle que le syndrôme de Gougerot-Sjögren, ou encore
comme effet indésirable de médications ayant un effet inhibiteur sur la salivation. Cette situation
clinique est observée dans le cas de prescription de plus de 400 médicaments et pour environ 80 %
23 Ritchie et al., « Oral health problems and significant weight loss among community-dwelling older adults ».
24 Marcenes et al., « The relationship between dental status, food selection, nutrient intake, nutritional status, and body
mass index in older people ».
25 Folliguet, « Prevention bucco-dentaire chez les personnes agees ».
40
des médicaments les plus prescrits chez les personnes âgées ou dans le cas d’un traitement par
radiothérapie. Les effets de l’hyposialie apparaissent alors progressivement. Les muqueuses et le
parodonte sont les premières structures atteintes. Le port des prothèses en devient moins
confortable. Puis s’ensuit l’apparition de caries dans la portion cervicale des dents pouvant aboutir à
la fracture de leur couronne. Cela s’accompagne alors d’un évitement des aliments solides et
engendre un trouble nutritionnel. Le rôle de l’Odontologiste devient alors prépondérant dans la
détection des premiers symptômes et la prise en charge de l’hyposialie. Enfin les polypathologies et
la polymédication associées à la fragilité du patient peuvent également favoriser certaines
complications infectieuses comme les infections fongiques. Les traitements médicamenteux à long
terme comme la corticothérapie peuvent être à l’origine d’une immunodépression du patient.
3.2. Troubles neurocognitifs, autonomie et dépendance
En 2001, l’OMS a proposé une Classification Internationale du Fonctionnement (CIF)26, du handicap

et de la santé. Le terme « handicap » représente à la fois les déficiences, les restrictions de
participation et les limitations d’activités. Cette classification insiste sur le fait que l’environnement
peut influer sur tous ces facteurs. En gériatrie, le plus souvent ce sont les déficiences qui sont à
l’origine du handicap. Le terme « déficiences » traduit les dysfonctionnements, qu’il s’agisse d’écart
ou de perte importante par rapport à la normale, des fonctions organiques (c’est-à-dire les fonctions
physiologiques des systèmes organiques) et des systèmes anatomiques de l’individu. Ainsi la notion
de handicap est le résultat d’interactions entre les problèmes de santé de l’individu, et les facteurs
contextuels qui l’entourent. Ils correspondent aux facteurs environnementaux, internes et externes.
Ce handicap peut aboutir à une perte de l’indépendance engendrant une limitation de l’activité.
26 Organisation mondiale de la santé, Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé : CIF.
41
Figure 26 : Aperçu de la CIF
Source : Organisation mondiale de la santé, Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de

la santé , 2001.
3.2.1. De l’autonomie à la dépendance
Les concepts de gériatrie tels que l’autonomie et la dépendance sont à définir dans un premier
temps. Ensuite nous exposerons un moyen d’évaluer l’autonomie du sujet âgé afin de permettre au
chirurgien-dentiste de mieux comprendre dans quelle situation se trouve son patient, de faciliter les
échanges avec son médecin traitant et d’établir un plan de traitement efficace étant le plus adapté
aux capacités du patient.
3.2.1.1. Autonomie
L’autonomie est définie comme la capacité à se gouverner soi-même et à prendre des décisions pour
soi.
3.2.1.2. Dépendance
La dépendance correspond à la perte de l’autonomie fonctionnelle, c’est-à-dire que le sujet a besoin

d’une aide humaine pour réaliser les gestes du quotidien. En 2013, on dénombrait 1,3 millions de
personnes âgées dépendantes en France, dont un tiers logé en institution. Il est intéressant de
souligner ici qu’une personne dépendante peut être autonome.
42
3.2.1.2. Evaluer l’autonomie
Il existe de nombreuses méthodes permettant d’évaluer l’autonomie d’un sujet âgé. En France, la
grille AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupes IsoRessources) permet d’évaluer le degré
d’autonomie des personnes âgées. Elle constitue le critère d’attribution de l’allocation personnalisée
d’autonomie. Elle présente dix sept items dont dix qualifient l’activité corporelle et mentale et sept
sont consacrées aux activités sociales et domestiques.
Figure 27 : Les dix sept variables de la grille AGGIR
Source : Coutton, « Evaluer la dépendance à l’aide de groupes iso-ressources (GIR) » , 2001.
Chaque item est ensuite côté selon une modalité : A : fait, B : fait partiellement et C : ne fait pas,
cette cotation s’effectue en répondant oui ou non aux adverbes « spontanément »,
« totalement », « habituellement », « correctement ».
Figure 28 : Cotation des items de la grille AGGIR
Source : Coutton, « Evaluer la dépendance à l’aide de groupes iso-ressources (GIR) », 2001.
Puis un algorithme permet de classer la personne selon l’un des six groupes isoressources (GIR). Les
GIR 1 à 4 sont bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie.
43
Figure 29 : Cotation du GIR selon les caractéristiques du patient
Source : Caisse nationale de l’autonomie, « Qu’est-ce que la grille AGGIR ? », 2020.
3.2.2. Troubles neurocognitifs.
3.2.2.1. Qu’est ce qu’un trouble neurocognitif ?
Selon l’OMS, dans le monde 50 millions de personnes sont atteintes de troubles neurocognitifs
anciennement nommés démences, et chaque année 10 millions de nouvelles atteintes sont
diagnostiquées. Souvent, il s’agit de syndrômes provoqués par un traumatisme ou par une maladie.
Ils ne font pas partie du processus physiologique du vieillissement. La fonction cognitive est plus
affectée chez les patients atteints de troubles neurocognitifs que dans les cas de vieillissement usuel.
Il s’agit de l’un des facteurs principaux causant une dépendance des personnes âgées.
Généralement, on caractérise ces troubles neurocognitifs de mineurs lorsqu’ils n’ont pas de
retentissement sur l’autonomie du patient et de majeurs lorsqu’ils en ont. Il existe différents stades
de troubles neurocognitifs dont les retentissements sont plus ou moins sévères sur l’autonomie du
44
patient. Il peut s’agir de symptômes passant comme inaperçus tels que les oublis, la perte de repères
spatiaux dans un environnement familier et la perte des repères temporaux. Les symptômes peuvent
être plus évidents et affecter l’autonomie du patient qui se perd à son domicile, présente des
troubles du comportement et de la communication et nécessite une aide pour les soins d’hygiène.
Les troubles neurocognitifs peuvent engendrer une inactivité et une dépendance presque totale du
patient qui présente des difficultés à se déplacer, à reconnaitre ses proches. Les changements dans le
comportement sont plus importants et peuvent aller jusqu’à un comportement agressif de ce
dernier. Il est nécessaire pour le soignant de diagnostiquer le stade du trouble neurocognitif dont le
patient est atteint pour adapter son attitude et son approche lors des soins.
3.2.2.2. Une référence pour apprécier l’état cognitif du patient ?
Il existe de nombreux outils de dépistage de troubles cognitifs des patients. Par exemple l’évaluation
du MMS : mini-mental state aujourd’hui le plus utilisé dans le monde, se présente sous la forme d’un
questionnaire dont les réponses sont courtes principalement et de quelques activités que le patient
doit réaliser pour évaluer plusieurs capacités. Ces capacités sont classées en six sous-sections :
orientation, apprentissage, attention et calcul, rappel ou rétention mnésique, langage et praxies
constructives. Il correspond à un examen de débrouillage des troubles cognitifs du patient. Il se
présente en 30 questions, chaque bonne réponse vaut un point.
45
Figure 30 : Mini-Mental State Examination dans sa version consensuelle établie par le groupe de
recherche et d’évaluation des outils cognitifs (GRECO).
Source : Kalafat ,Hugonot-Diener, Poitrenaud, « Standardisation et étalonnage français du « Mini-Mental

State » (MMS) version GRECO, 2003.
46
Une fois les points comptés, un score global est obtenu et est confronté à un seuil. Le seuil est fixé
selon le niveau socio-culturel du patient, en effet plusieurs études dont celle de Kalafat et al27 ont
montré un effet positif très marqué du niveau socio-culturel sur la note totale au MMS dans la
population des patients âgés entre 50 et 89 ans. Si la note est proche du seuil correspondant au
niveau socio-culturel du patient, d’autres examens plus poussés seront effectués afin de confirmer
ou d’infirmer l’hypothèse des troubles cognitifs et s’ils sont bien présents, de les caractériser plus
précisément. Le score du MMS peut être précisé dans le dialogue entre médecin traitant et
Odontologiste, d’où la nécessité de connaitre cet outil. Cet outil de dépistage permet à
l’Odontologiste d’estimer le pronostic des différents types de soins entrepris auprès du patient et
d’ajuster la thérapeutique aux capacités de ce dernier, afin qu’elle soit la plus adaptée et la plus
efficace.
3.2.2.3. Les troubles neurocognitifs majeurs : la maladie d’Alzheimer28
Les troubles neurocognitifs majeurs constituent le principal motif d’entrée en institution gériatrique.
La maladie d’Alzheimer est le plus fréquent des troubles neurocognitifs majeurs. Sa prévalence est de
1,5 % à l’âge de 65 ans et double tous les 4 ans pour atteindre 30 % à l’âge de 80 ans. Le chirurgien-
dentiste doit être conscient des spécificités de la prise en charge du patient atteint d’Alzheimer.
Cette maladie présente trois stades d’évolution : le stade léger où les mémoires à court terme,
sémantique et épisodique sont atteintes. Le patient est encore autonome et indépendant mais peut
progressivement sombrer dans l’anxiété et la dépression. Il faut réaliser un maximum de soins
d’hygiène, de prévention et de soins restaurateurs et prothétiques lorsque le patient est compliant.
Le stade modéré se caractérise par un oubli à mesure et une atteinte de la mémoire
autobiographique. Le patient présente des troubles de la compréhension et du langage. Il a une
perte d’autonomie et a besoin d’aide pour les activités de la vie quotidienne (toilette, habillage,
repas…). Pour les patients évoluant au stade sévère, ce sont toutes les mémoires qui sont atteintes.
Les troubles moteurs sont importants et engendrent une perte de la marche. Le patient a besoin
d’une aide totale pour tous les actes de la vie quotidienne. Dès le stade modéré, la présence des
troubles comportementaux et moteurs constituent des obstacles au maintien des bonnes techniques
d’hygiène bucco-dentaire et des prothèses amovibles par le patient seul, et une aide devient
nécessaire. Près de 80 % des sujets ayant des troubles neurocognitifs majeurs présentent des
maladies parodontales dont la sévérité est corrélée au stade de leur démence. Chez ces patients on
note une prévalence de dents cariées deux fois supérieure. Souvent, ces dents cariées se fracturent
27 Kalafat, Hugonot-Diener, et Poitrenaud, « Standardisation et étalonnage français du « mini mental state » (MMS), version
GRECO. »
28 Lacoste-Ferré, Duran, et Vellas, « Maladie d’Alzheimer et odontologie ».
47
et laissent place à des fragments radiculaires qui sont l’origine de blessures. Les édentements
touchent essentiellement les dents postérieures et leur remplacement par des prothèses amovibles
serait bénéfique pour l’hygiène. Cependant, le risque de perte de ces prothèses est élevé.
Ainsi, face à ces patients il faut établir une stratégie de soins adaptée à leur état cognitif. Pour les
stades légers et modérés, presque tous les soins sont réalisables tant que le patient est coopérant. Il
faut voir régulièrement le patient (environ tous les six mois) afin de s’assurer d’une bonne hygiène
bucco-dentaire et effectuer un maximum de soins préventifs tels que la fluoration et les détartrages
réguliers. Tant qu’ils sont réalisables, effectuer les soins restaurateurs à minima et les soins
prothétiques. Une sédation consciente peut être utilisée. Pour les cas où la coopération devient plus
difficile dans les cas de démence modérée à sévère, les suivis doivent être plus rapprochés (tous les
trois mois environ). Il faut continuer à réadapter les prothèses tant que cela est possible et tenter de
soulager le patient en réalisant les soins d’urgence, lorsqu’ils sont envisageables les soins
restaurateurs sont réalisés à minima (on peut cureter les caries radiculaires et cervicales à
l’excavateur et les obturer à l’aide d’un ciment verre ionomère ; les mieux adaptés pour le moment).
Ces soins conservateurs sont rares, les avulsions sont plus fréquentes et les soins sont réalisés sous
sédation consciente. Dans le cas des patients non coopérants en cas de trouble neurocognitif sévère,
l’urgence est de soulager la douleur, soigner les infections et limiter les blessures liées aux morsures.
Les avulsions sont réalisées avec une sédation consciente comme le mélange équimolaire oxygène-
protoxyde d’azote (MEOPA).
3.2.3. Problématiques liées à l’abstention29
Dans les cas de trouble neurocognitif modéré et sévère, nous avons vu que seuls les soins
permettant de gérer les urgences infectieuses et parfois carieuses sont réalisés. Mais la réhabilitation
prothétique n’est plus envisagée. Nous avons vu les méfaits liés à l’édentement. Est-ce éthique de
laisser un patient édenté, sous prétexte que la réalisation des soins est complexe ? Il est vrai que
souvent le sujet âgé présentant des troubles neurocognitifs à un stade modéré ou sévère peut
devenir agressif et il est très difficile d’obtenir la compliance de ce dernier. Plusieurs problématiques
se posent dans cette situation : celle de la relation tripartite qui s’établit entre le praticien, le patient
et le proche ; celle de la difficulté de réalisation des soins prothétiques et conservateurs de qualité et
celle du rapport bénéfices-risques. Pour évaluer la coopération du patient dément il existe différents
tests.
Le test de Niessen et al. est simple à réaliser, constitué de cinq items, il permet d’obtenir un score sur
dix. Si le score est compris entre 0 et 3 : la coopération du patient est possible à obtenir mais de
29 Pirnay, Questions d’éthique : dans l’exercice professionnel du chirurgien-dentiste.
48
façon non constante. Le chirurgien-dentiste devra adapter les séances de façon à ce qu’elles soient
peu nombreuses, de durée assez courte et il devra être rassurant. Si le score est compris entre 4 et
7 : le patient se présente peu coopérant et son obtention est difficile. Dans cette situation l’utilisation
de la sédation pour les soins peut être envisagée. Lorsque le score est compris entre 8 et 10, il n’est
plus possible d’obtenir la coopération du patient. La sédation est alors nécessaire lors de la
réalisation des soins.
Figure 31 : Test de Niessen et al. (1985)
Source : Lacoste-Ferré, Duran et Vellas. « Maladie d’Alzheimer et odontologie », 2013.
Le test de Nordenram et al est constitué de cinq items et permet de caractériser le comportement du

patient vis-à-vis des soins d’hygiène bucco-dentaire du patient. Les deux premiers items permettent
de caractériser la coopération du patient lors des soins au cabinet dentaire. Les trois items suivants
permettent de caractériser le comportement du patient lors du brossage et de sa méthode.
Figure 32 : Test de Nordenram et al. (1997)
Source : Lacoste-Ferré, Duran et Vellas, « Maladie d’Alzheimer et odontologie », 2013.
49
3.2.3.1. Problématique de la relation tripartite et du consentement
Souvent le patient âgé handicapé vient accompagné d’un proche. Dès l’entretien il est nécessaire de
cibler le motif de consultation du patient. Souvent ce sont les proches qui monopolisent la parole lors
de l’entretien car ils souhaitent une réhabilitation prothétique pour leur parent. Dès lors le praticien
doit centrer son attention sur le patient. Il faut réflechir sur l’origine de son handicap, par exemple si
celui-ci est physique le patient est apte à choisir ce qui est bon pour lui. Dans le cas où les fonctions
cognitives sont atteintes, il faut déterminer la sévérité du trouble. Si le patient présente des troubles
de la compréhension, il faudra adapter les informations et les techniques de communication. Dans le
cas où les troubles sont sévères, il faudra tout de même donner une information au patient et tenter
d’obtenir son consentement. Souvent les proches n’ont pas réellement conscience de l’effort fourni
par le patient à chaque séance et du poids que peut représenter de nombreux aller-retour au cabinet
dentaire. L’Odontologiste devra leur expliquer la situation et le contexte où se situe leur parent et les
limites qui se présentent lors de l’établissement du plan de traitement afin qu’ils intègrent que des
compromis seront certainement plus bénéfiques au patient.
3.2.3.2. Problématique de la réalisation des soins prothétiques et conservateurs
La réalisation de ces soins nécessite une certaine compliance du patient. Souvent aux stades de
démence modérée et sévère le patient devient agressif, il s’oppose aux soins et refuse d’ouvrir la
bouche. La réalisation d’une prothèse adaptée nécessite une certaine participation aux soins de la
part du patient. Certaines positions ou mouvements fonctionnels de la part du patient peuvent être
requis durant la prise du matériau à empreinte pour plus de précision. Il est évident que pour ces
patients cela n’est pas réalisable et par conséquent la qualité des soins fournis sera moindre. De plus,
l’acceptation d’une prothèse amovible en bouche nécessite la coopération du patient qui la portera
même si celle-ci provoque un inconfort ou une certaine gêne durant les premiers jours par manque
d’habitude du patient. Par conséquent, lorsque les troubles cognitifs sont importants cette étape est
difficilement réalisable et le patient ne supportant pas un corps étranger dans sa bouche, peut aller
jusqu’à refuser qu’on l’y introduise.
3.2.3.3. Rapport bénéfice-risque
Le rôle du chirurgien-dentiste sera d’aiguiller le patient et son proche. Il devra soulever les facteurs
négatifs liés à la situation et en faire prendre conscience à ces derniers. Les décisions thérapeutiques
doivent être adaptées à la situation du patient, sa motivation et sa coopération, en s’aidant
d’éléments de réflexion éthiques et déontologiques.
50
3.3. Hygiène et dépendance
Des protocoles d’hygiène suivant les groupes de dépendance ont été mis en place pour les personnes
âgées en institution.30Ils peuvent également être appliqués par les aidants à la maison. Quatre
groupes de patients distincts sont établis : capacités normales, capacités légèrement réduites,
capacités fortement réduites et dépendance totale. L’aide est adaptée aux capacités du patient.
L’aidant doit s’assurer du brossage régulier et de l’hygiène des prothèses. La prévention passera par
des contrôles aussi réguliers que possible chez le chirurgien-dentiste. L’utilisation de matériel
d’hygiène bucco-dentaire adapté aux besoins et aux capacités du patient ainsi que l’utilisation d’un
dentifrice fluoré permettront d’effectuer une stabilisation à la fois sur le plan parodontal et sur le
plan des lésions carieuses, dont l’apparition sera ainsi limitée. Dans les cas où les capacités du patient
sont normales ou légèrement réduites, il pourra réaliser le brossage seul ou avec un aidant, selon sa
dextérité et son acuité visuelle. Lorsque les capacités sont fortement réduites ou que la dépendance
est totale, l’aidant réalisera les soins d’hygiène bucco-dentaire.
Figure 33 : Protocole d’hygiène selon le groupe de dépendance
Source : Trivalle et Michel, Gérontologie préventive : éléments de prévention du vieillissement pathologique,

2016.
30 Trivalle et Michel, Gérontologie préventive : éléments de prévention du vieillissement pathologique.
51
Le test de Nordenram vu précedemment peut également se présenter utile pour mieux caractériser
les besoins du patient atteint de troubles neurocognitifs lors de la réalisation des soins d’hygiène
bucco-dentaire.
52
4 : Arbre décisionnel : prise en charge du sujet âgé selon
son mode de vieillissement
4.1. Etapes de raisonnement dans la prise en charge du sujet âgé : les plans de
traitement
4.1.1. Motif de consultation et demande du patient
La réalisation du plan de traitement chez le sujet âgé nécessite de fixer des objectifs accessibles. La
situation clinique, physique, la motivation et l’état psychologique du patient doivent être
régulièrement réévalués. Le rôle du praticien est d’aider le patient âgé à cerner ses besoins et ses
envies de soins. Il est nécessaire de considérer le contexte socioéconomique du patient et les
demandes des proches31 . Leur influence est importante et souvent ils n’ont pas la notion de l’effort
demandé au patient et des changements engendrés dans son quotidien.
Tableau 4 : Planification du traitement en Odontologie gériatrique (d’après Riesen et coll. 2002)
Demande de traitement,
Examen oral,
Plan de traitement académique (idéal)
Plaintes/douleur,
Raison médicale justifiant le traitement dentaire
Etat général et observations fonctionnelles,
Plan de traitement clinique Handicap physique et mental,
(raisonnable) Rapport coût et bénéfice,
Autonomie
Demande de traitement subjective,
Souhaits de la famille,
Plan de traitement pratique (possible)
Aspects financiers,
Traitement dentaire préliminaire/diagnostic invasif
Changement de l’observance,
Plan de traitement modifié (actualisé)
Modifications de l’état de santé générale et buccodentaire
Source : Muller et Barter, Les traitements implantologiques en gériatrie, 2017.
31 Müller et Barter, Les traitements implantologiques en gériatrie.
53
L’établissement du plan de traitement chez le sujet âgé s’effectue en plusieurs étapes. Un plan de
traitement idéal (académique) est formulé en premier lieu afin de répondre aux problématiques du
patient, à son motif de consultation et proposer ce qui serait idéal pour le patient au niveau des
aspects esthétiques et fonctionnels si celui-ci était en bonne santé.
4.1.2. Dépendance, pathologies et médications, contexte socio-économique et entourage
Cependant, il est rare que les caractéristiques idéales du patient qui seraient requises dans cette
situation (bonne condition physique, mentale, parfaite autonomie…) soient toutes réunies. Il faut
établir un plan de traitement plus raisonnable, clinique, permettant de répondre aux besoins du
patient mais en prenant compte cette fois-ci des caractéristiques spécifiques du patient. Qu’il
s’agisse de pathologies nécessitant des précautions et des contre-indications, un handicap physique
ou lié à un état de dépendance, que l’on évaluera avec la grille AGGIR. Les objectifs thérapeutiques
seront réajustés aux rapports coûts bénéfices-risques et à tous ces critères. Des thérapeutiques
pouvant être moins techniques voire moins invasives seront alors proposées mais leur efficacité sera
réelle.
4.1.3. Changement de l’observance et modifications de l’état de santé générale
Chez le patient âgé, les souhaits de la famille et le contexte économique sont à prendre en compte.
Ils peuvent amener le chirurgien-dentiste à proposer un plan de traitement pratique, qui réduit les
options de traitement possibles. Nous avons vu que le patient âgé est vulnérable, son état de santé
générale peut changer rapidement, il est donc nécessaire de le réévaluer régulièrement et d’ajouter
des modifications au plan de traitement afin de l’adapter au patient.
4.1.4. Compliance du patient et déficiences cognitives
La compliance est le moteur de la réussite du plan de traitement. C’est pourquoi le praticien doit
rechercher à chaque séance la motivation du patient et la réevaluer.
4.2. Arbre décisionnel
L’arbre décisionnel que nous proposons vise à faciliter la prise en charge du patient âgé au cabinet
dentaire ou en milieu hospitalier. Les problématiques identifiables par le clinicien et correspondant à
l’état de la personne âgée y sont présentées selon un ordre chronologique allant de l’entretien
clinique à l’examen clinique en passant par les séances de suivi.
54
Figure 34 : Arbre décisionnel de prise en charge du sujet âgé
Source : Auteur, 2020.
55
4.3. Accueil du patient âgé au cabinet dentaire
La prise en charge du patient âgé au cabinet dentaire nécessite de pouvoir l’accueillir, notamment si
ce dernier est atteint d’un handicap physique. Il est alors nécessaire d’identifier les risques à venir
lorsque le patient âgé sera soigné au fauteuil et d’anticiper la conduite à tenir.
4.3.1. Accès aux handicaps physiques
Le cabinet dentaire doit être adapté à l’accès aux sujets âgés handicapés physiques. Il faut s’assurer
que rien ne puisse les faire trébucher. Le cabinet doit être doté d’un éclairage permettant une
visibilité suffisante et les sièges doivent être stables et peu profonds. En ce qui concerne les troubles
de la vision, les textes doivent être imprimés en gros caractères et le personnel soignant doit se tenir
à disponibilité du patient pour remplir tout document éventuel.
4.3.2. Risques lorsque la personne âgée est au fauteuil et conduite à tenir
Le risque de malaise lié à une hypotention orthostatique est à prendre en compte lors des soins et
surtout après ces derniers. Lors des soins, allonger le patient au minimum et réduire la durée
d’attente avant le soin et la durée des soins autant que possible. Rassurer le patient et limiter les
étapes douloureuses lors des soins. Ne pas trop chauffer le cabinet et limiter les bruits. Par exemple,
éviter de laisser l’aspiration active lorsque ce n’est pas nécessaire, ou une musique forte en fond. Si
un soin nécessite une position allongée pendant une longue durée, l’Odontologiste doit prendre le
temps de redresser le patient au fauteuil de façon progressive par étape. Il est nécessaire de
s’assurer que le patient ne présente pas de trouble lorsqu’il se lève du fauteuil.
56
Figure 35 : Risques et conduite à tenir auprès de la personne âgée au fauteuil

dentaire, 2010.
4.3.3. Contexte juridique
Si aucun tuteur ou représentant légal n’est nommé, les personnes âgées sont libres de leur
consentement et de leurs choix thérapeutiques. Il est important de donner au patient âgé une
information claire, pouvant être écrite, de s’assurer de sa compréhension et de laisser au sujet âgé le
temps de réflexion qui lui est nécessaire. Il peut être bénéfique pour le patient de lui conseiller d’en
parler avec ses proches. Le traitement ne sera alors démarré que lorsque le patient sera convaincu
des bénéfices apportés et son consentement écrit pourra lui être demandé.
57
Conclusion
L’effet du temps sur l’organisme et ses conséquences sur la sphère oro-faciale ont une incidence
dans la prise en charge du patient âgé en Médecine Bucco-Dentaire. Le praticien se doit de les
connaître afin d’adapter sa thérapeutique et d’améliorer son pronostic. Pour autant, chaque individu
a sa propre manière de vieillir, et doit donc être considéré dans sa globalité par le soignant. Les
limites rencontrées ne sont pas générales pour le « groupe des patients âgés de plus de soixante
ans » mais elles sont spécifiques à chacun d’entre eux : elles peuvent varier d’un jour à l’autre selon
la fragilité, l’autonomie, l’état de santé générale, l’environnement ou encore la motivation du
patient.
Quelle que soit la situation, il existe différentes possibilités de venir en aide à un patient âgé qui se
présente au cabinet : dans certains cas tous les soins que le patient réclame sont possibles, dans
d’autres, le rôle du praticien est de convaincre le patient d’adhérer à la thérapeutique la mieux
adaptée à son profil. Dans les cas ou l’adhésion du patient est plus complexe, la gestion des
urgences, les soins de prévention et un suivi régulier permettront de stabiliser la situation.
L’éducation thérapeutique ne concerne pas seulement le patient mais également son entourage.
Leur perception est souvent biaisée par la puissance du lien qui les unit à leur proche, et le
chirurgien-dentiste doit les éclairer sur ce qui sera réellement bénéfique à ce dernier. La
hiérarchisation des objectifs thérapeutiques, en tenant compte des limites évoquées ci-dessus, est la
clé d’un plan de traitement qui ne peut être réussi que s’il est sans cesse réévalué et adapté au
principal interessé : le patient.
58
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61
Table des figures
Figure 1: Relation entre risque de maladie et présence de maladie, invalidité et mort dans la
population des personnes âgées ............................................................................................................. 6
Figure 2 : Coupes saggitales de l’ATM droite bouche fermée................................................................. 8
Figure 3 : Atteinte condylienne limitée (A), le remaniement intéresse tout le versant antérieur (B),
érosion très importante ayant détruit une grande partie du condyle mandibulaire (C). ..................... 10
Figure 4 : Disque articulaire de l’ATM en vue supérieure (A), coupe sagittale (B), et perforation discale
intéressant le bourrelet postérieur du disque articulaire de l’ATM (C). ............................................... 10
Figure 5 : Remaniement tissulaire après extraction ............................................................................. 12
Figure 6 : Directions de la résorption osseuse de la mandibule (A) et résorption terminale à la
mandibule (B) ........................................................................................................................................ 13
Figure 7 : Blessure palatine sous-prothétique avec un retard de cicatrisation chez un patient âgé. ... 14
Figure 8 : Vue externe et vue en coupe de dents « jeunes » (A) et « âgées » (B)................................. 14
Figure 9 : Situations de caries radiculaires chez le sujet âgé. ............................................................... 15
Figure 10 : Vieillissement dentaire physiologique à 86 ans (A) et vieillissement dentaire pathologique
à 76 ans (B). ........................................................................................................................................... 16
Figure 11 : La résorption dans la région incisivo-canine mandibulaire entraîne la formation d’une
crête en lame de couteau (A), et un déplacement de l’insertion du muscle mentonnier (B) .............. 18
............................................................................................................................................................... 18
Figure 12 : Dysharmonie entre les maxillaires édentés induisant un décalage plus ou moins important
entre les deux arcades. ......................................................................................................................... 19
Figure 13 : Interposition de la langue permettant le maintien de la dimension verticale.................... 19
Figure 14 : Montage des molaires maxillaires en dehors de la crête pour un articulé correct. ........... 20
Figure 15 : Evolution des capacités fonctionnelles selon l’avancée en âge .......................................... 22
Figure 16 : Evolution de la vulnérabilité en cas de maladie de durée limitée. ..................................... 22
Figure 17 : Un modèle de vieillissement réussi selon Rowe et Kahn .................................................... 26
Figure 18: Toshisuke Kanazawa, bodybuilder à 81 ans. ........................................................................ 28
Figure 19 : Illustration des « triangles noirs » disgracieux. ................................................................... 29
Figure 20 : Mise en place d’un implant en position de l’incisive supérieure droite maxillaire sans
préparation pour les dents adjacentes. ................................................................................................ 30
Figure 21 : Mise en place d’un implant en distal de la prothèse. ......................................................... 30
62
Figure 22 : Prédiction de l’évolution de la population âgée de plus de 60 ans dans le monde selon
l’OMS. .................................................................................................................................................... 31
Figure 23 : Principales pathologies des plus de 65 ans. ........................................................................ 34
Figure 24 : Valeurs normales du bilan d’hémostase ............................................................................. 35
Figure 25 : Répartition topographique et histologique des cancers des VADS et facteurs de risque .. 37
Figure 26 : Aperçu de la CIF ................................................................................................................... 42
Figure 27 : Les dix sept variables de la grille AGGIR. ............................................................................. 43
Figure 28 : Cotation des items de la grille AGGIR.................................................................................. 43
Figure 29 : Cotation du GIR selon les caractéristiques du patient. ....................................................... 44
Figure 30 : Mini-Mental State Examination dans sa version consensuelle établie par le groupe de
recherche et d’évaluation des outils cognitifs (GRECO). ....................................................................... 46
Figure 31 : Test de Niessen et al. (1985) ............................................................................................... 49
Figure 32 : Test de Nordenram et al. (1997) ......................................................................................... 49
Figure 33 : Protocole d’hygiène selon le groupe de dépendance. ........................................................ 51
Figure 34 : Arbre décisionnel de prise en charge du sujet âgé. ............................................................ 55
Figure 35 : Risques et conduite à tenir auprès de la personne âgée au fauteuil. ................................. 57
63
Table des tableaux
Tableau 1 : Critères cliniques de fragilité proposés par Fried ............................................................... 24

Tableau 2 : Echelle de fragilité de Rockwood........................................................................................ 25
Tableau 3 : Facteurs de risques d’ostéochimionécrose des maxillaires. .............................................. 38
Tableau 4 : Planification du traitement en Odontologie gériatrique (d’après Riesen et coll. 2002) .... 53
64
Annexes
Annexe 1 : Schémas d’administration préconisés pour l’antibioprophylaxie
Situation Antibiotique Posologie *
Prise unique dans l’heure qui

précède l’intervention
Absence d’allergie aux

Amoxicilline 2g-p.o. ou i.v.
pénicillines
En cas d’allergie aux pénicillines Clindamycine 600 mg-p.o. ou i.v.
*établie pour un adulte à la fonction normo-rénale
p.o. : voie orale.
i.v. : voie intraveineuse, lorsque la voie orale n’est pas possible.
Source : Agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé, 2011
65
Vu, le Directeur de thèse Vu, le Doyen de l’UFR d’Odontologie - Montrouge
Docteur Charles-Daniel ARRETO Professeur Louis MAMAN
Vu, le Président d’Université de Paris

Professeur Christine CLERICI
Pour le Président et par délégation,
Le Doyen Louis MAMAN

Vieillissement et soins en Médecine Bucco-Dentaire : confrontation
des schémas thérapeutiques à la faisabilité clinique
Résumé :
La réalisation des soins en Médecine Bucco-Dentaire chez les personnes âgées, oscille entre
complications et complexité. Le temps a un effet incontestable sur l’organisme et sur la prise en
charge du patient âgé en Odontologie. Cependant chaque personne âgée est unique et les modes de
vieillissements sont divers et variés. Pour certains tous les soins semblent être envisageables tandis
que pour d’autres, l’abstention est la meilleure thérapeutique. Dans ce travail, nous étudions les
possibilités et les limites à la réalisation des soins chez le sujet âgé selon les caractéristiques qui lui
sont propre. Pour cela, nous considérons d’une part les impacts de la sénescence et des pathologies
sur la réalisation des soins. D’autre part, nous nous interrogeons sur la pertinence des soins chez la
personne âgée en considérant son environnement, son autonomie et la structure de soins dans
laquelle elle est prise en charge. Ensuite, nous évaluons l’aspect éthique de la réalisation ou non des
soins. Plusieurs concepts de gériatrie sont présentés. Ils constituent des outils qui aident le
chirurgien-dentiste à établir et adapter le plan de traitement dans sa pratique quotidienne. Les
étapes du raisonnement dans la prise en charge du sujet âgé sont présentées. Dans un dernier
temps, nous proposons un arbre décisionnel de prise en charge en Odontologie de la personne âgée.
Discipline :
Odontologie gériatrique
Mots clés français (fMeSH et Rameau) :

Gérodontologie -- Dissertation universitaire ; Vieillissement -- Dissertation universitaire ; Personnes âgées
-- Soins dentaires -- Thèses et écrits académiques ; Déontologie dentaire -- Thèses et écrits académiques
English keywords (MeSH) :

Geriatric Dentistry -- Academic Dissertation ; Aging -- Academic Dissertation
Université de Paris
UFR d'Odontologie - Montrouge
1, rue Maurice Arnoux
92120 Montrouge

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confrontation des schémas thérapeutiques à la faisabilité

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D’autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt toute

Code de la Propriété Intellectuelle. Articles L 122.4

Code de la Propriété Intellectuelle. Articles L 335.2 - L 335.10

Année 2020 N° M027

Vieillissement et soins en Médecine Bucco-Dentaire : confrontation

Dirigée par M. le Docteur Charles-Daniel Arreto

M. le Professeur Benjamin Salmon Président

1. DÉVELOPPEMENT, Mme BENAHMED

Mme COLOMBIER M. BIOSSE DUPLAN

Liste mise à jour le 04 novembre 2019

À M. le Professeur Benjamin Salmon

Docteur en Chirurgie dentaire

Spécialiste qualifié en Chirurgie orale

Docteur de l’Université Paris Descartes

Habilité à Diriger des Recherches

Professeur des Universités, UFR d’Odontologie - Montrouge

Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

Chef de service de l’hôpital Bretonneau

Mes remerciements les plus sincères pour l’honneur que vous me

Docteur en Chirurgie dentaire

Docteur de l’Université Paris Descartes

Docteur en Sciences odontologiques

Maître de Conférences des Universités, UFR d’Odontologie - Montrouge

Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

Chevalier de l’ordre national du mérite

Officier de l’ordre des palmes académiques

C’est un honneur que vous me faites de siéger dans ce jury de thèse.

Docteur en Chirurgie dentaire

Spécialiste qualifié en Chirurgie orale

Ancien Interne des Hôpitaux

Docteur de l’Université Pierre et Marie Curie

Maître de Conférences des Universités, UFR d’Odontologie - Montrouge

Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

Lauréat de l’Académie Nationale de Chirurgie dentaire

Merci de me faire l’honneur d’accepter de participer à ce jury. Je

Docteur en Chirurgie dentaire

Docteur de l’Université Paris Descartes

Maître de Conférences des Universités, UFR d’Odontologie - Montrouge

Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

Je vous remercie d’avoir accepté de diriger cette thèse d’exercice.

Docteur de l’Université Paris Descartes

Praticien Hospitalier gériatre, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

Chef de service en gériatrie à l’hôpital intercommunal de Créteil

Je vous remercie pour l’honneur que vous nous faites en acceptant

A Arthur, qui m’accompagne et m’encourage à chaque instant.

Et à tous les autres.

LISTE DES ABREVIATIONS ................................................................................................................................. 3

1.1 SENESCENCE ET VIEILLISSEMENT USUEL............................................................................................................ 6

2 : VIEILLISSEMENT REUSSI ET LIMITES SOCIOLOGIQUES VOIRE ETHIQUES A LA PRISE EN CHARGE EN

2.1. VIEILLISSEMENT REUSSI ET THERAPEUTIQUE. ......................................................................................................... 26

3 : VIEILLISSEMENT PATHOLOGIQUE, COMMENT PRENDRE EN CHARGE LE PATIENT ? ................................... 34

TABLE DES FIGURES ........................................................................................................................................ 62