Parasitoses Et Mycoses Des Re Gions Tempe Re Es Et Tropicales Association Française Des Enseignants de Parasitologie Médicales Anofel
Parasitoses Et Mycoses Des Re Gions Tempe Re Es Et Tropicales Association Française Des Enseignants de Parasitologie Médicales Anofel
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Pharmacie Clinique Pratique en Oncologie Association
Nationale Des Enseignants De Pharmacie Clinique
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Parasitoses et mycoses
des régions tempérées et tropicales
Dans la même collection
5e édition
Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour l'avenir de l'écrit, tout
DANGER particulièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du « photocopillage ».
Cette pratique qui s'est généralisée, notamment dans les établissements d'enseignement, provoque
une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer
des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd'hui menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont
passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent être adressées à
LE l'éditeur ou au Centre français d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins,
PHOTOCOPILLAGE 75006 Paris.
TUE LE LIVRE Tél. 01 44 07 47 70.
Illustrations :
Les schémas et cycles ont été réalisés par Hélène Fournié.
Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.
Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées
dans le présent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont
autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une
utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information
de l'œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété
intellectuelle).
Auteurs
Dr Angoulvant Adéla, hôpital de Bicêtre
Dr Alanio Alexandre, hôpital Saint-Louis, Paris
Pr Bonnin Alain, Dijon
Dr Bourée Patrice, Bicêtre, Paris
Dr Bouteille Bernard, Limoges
Dr Brenier-Pinchart Marie-Pierre, Grenoble
V
Pr Bretagne Stéphane, hôpital Saint-Louis, Paris
Pr Candolfi Ermanno, Strasbourg
Pr Chandenier Jacques, Tours
Dr Contet-Audonneau Nelly, Nancy
Pr Dalle Frédéric, Dijon
Pr Danis Martin, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
Dr Datry Annick†, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
Dr Debourgogne Anne, Nancy
Dr Degeilh Brigitte, Rennes
Dr de Gentile Ludovic, Angers
Pr Derouin Francis†, hôpital Saint-Louis, Paris
Dr Desoubeaux Guillaume, Tours
Dr Develoux Michel, hôpital Saint-Antoine, Paris
Dr Duhamel Chantal, Caen
Dr Duong Thanh Hai, Tours
Pr Dupouy-Camet Jean, hôpital Cochin, Paris
Dr Faussart Alexandra, Paris
Pr Favennec Loïc, Rouen
Pr Fortier Bernard†, Nancy
Pr Gangneux Jean-Pierre, Rennes
Dr Gari-Toussaint Martine, Nice
Dr Gaudart Alice, Nice
Dr Gay-Andrieu Françoise, Lyon
Dr Izri Arezki, Bobigny
Les auteurs
Pour toute proposition de modification (corrections, additions, suppressions, etc.), prière de s'adres-
ser aux coordinateurs :
Pr Claude Guiguen, laboratoire de Parasitologie-Mycologie, faculté de médecine Rennes, claude.
guiguen@univ-rennes1.fr
Pr Françoise Botterel, laboratoire de Parasitologie-Mycologie, faculté de médecine, Créteil francoise.
botterel@hmn.aphp.fr
Préface
Chers lecteurs,
Cet ouvrage Parasitoses et mycoses des régions tempérées et tropicales est, à la suite de la collection
des Abrégés, la cinquième édition dans la collection des Référentiels des Collèges. Ceci témoigne
de son succès et de la volonté de ses auteurs, dont je salue l'investissement, de vous proposer un
ouvrage régulièrement actualisé.
Le contenu de cette version a été mis à jour pour être en adéquation avec le programme de l'ECN,
particulièrement sur les thérapeutiques fongiques et parasitaires. De plus, pour aider les étudiants
à la préparation du concours, de nombreux QRM ont été inclus, soit isolés, soit dans des dossiers
progressifs, en fin d'ouvrage.
De nombreuses iconographies illustrent le texte et, pour permettre un accès plus large à des icono-
graphies enrichies et renouvelées, un site Internet en accès libre regroupant plus de 1 500 photos et
vidéos (www.eanofel.fr) est en cours de validation.
Je souhaite que cet ouvrage édité sous l'égide de l'association ANOFEL vous accompagne dans votre
formation initiale ou continue.
Bonne lecture.
Pr Sandrine Houzé
Présidente de l'association ANOFEL
VII
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Avant-propos
à la cinquième édition
La Collégiale nationale des enseignants et praticiens hospitaliers de Parasitologie et Mycologie médi-
cales (ANOFEL) a élaboré en 2006–2007 ce manuel pour les maladies parasitaires et fongiques à
l'usage des étudiants en médecine du deuxième cycle et de tous les médecins, pharmaciens et bio-
logistes soucieux de formation complémentaire. Ce livre, qui a impliqué la majorité des hospitalo-
universitaires et praticiens hospitaliers de la discipline, a pris la suite d'un travail collectif initié dès
1982 sous la forme d'un polycopié national rédigé par notre association et coordonné par Claude
Guiguen. L'ouvrage actuel est issu du cours en ligne accessible sur le « Campus Parasitologie »
de l'Université numérique francophone des sciences de la santé et du sport (UNF3S). Sa rédaction a
été complètement revue par chaque auteur et un travail important d'homogénéisation a été réalisé
par le comité éditorial et notre éditeur.
L'ouvrage rassemble les connaissances essentielles utiles à tout médecin pour la plupart des parasi-
toses et mycoses, qu'elles sévissent partout dans le monde ou plus spécifiquement dans les régions
tropicales. Elles sont exposées selon un plan homogène abordant successivement l'épidémiologie, la
physiopathologie, la clinique, le diagnostic biologique, le traitement et la prévention. Une abondante
illustration (schémas, cycles, tableaux synthétiques, photographies et liens vidéos) enrichit le texte.
Elle est issue pour la majorité du site ANOFEL 5 (www.cd.anofel.fr).
Les sections « Épidémiologie », « Physiopathologie » et les « Points clés » (qui terminent chaque
chapitre) sont particulièrement utiles aux étudiants de la troisième année du DFGSM (diplôme de
formation générale en sciences médicales), auxquels sont enseignées les bases de la Parasitologie- IX
Mycologie dans la plupart des facultés de médecine en France. Les sections « Clinique », « Diagnostic
biologique », « Traitement et prévention » sont très orientées sur les items des Épreuves Classantes
Nationales (iECN), dont les objectifs spécifiques sont rappelés en tête de chaque chapitre et sont
enseignés dans les unités d'enseignement et les modules transdisciplinaires du DFASM (diplôme de
formation approfondie en sciences médicales). Enfin, la partie « Pratique » de l'ouvrage rassemble
24 cas cliniques progressifs et 15 cas cliniques classiques, suivis des réponses attendues et notées, sur
le modèle des dossiers des iECN.
Le succès des précédentes éditions a conduit le comité éditorial à mettre à jour le texte initial en
ajoutant des nouveautés épidémiologiques, diagnostiques, thérapeutiques, des nouveaux schémas
de cycles parasitaires, la prévention des maladies à transmission vectorielle, des tableaux récapitula-
tifs des médicaments antiparasitaires, antifongiques et des algorithmes synthétisant les principales
étiologies des splénomégalies, adénomégalies et anémies, parasitaires ou fongiques, tropicales ou
cosmopolites. Enfin, cette cinquième édition s'est enrichie de 40 QRM (soit 100 au total), avec les
réponses attendues et argumentées.
La Collégiale ANOFEL, en réponse aux attentes des étudiants et des personnels de santé, s'est effor-
cée de mettre à disposition un ouvrage clair et synthétique qui constitue une référence incontour-
nable pour la connaissance des parasitoses et mycoses d'importance médicale des régions tempérées
et tropicales.
Les membres du comité éditorial
Juin 2016
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Note aux lecteurs
Dans cet ouvrage, l’éditeur et les auteurs ont tenu compte de la réforme des études de médecine
et nous avons indiqué, pour chaque chapitre, la numérotation des items du programme de l’iECN
(BO du 16 mai 2013).
Tous les items traités avec, pour chacun, son intitulé et les objectifs pouvant s’appliquer aux parasi-
toses et mycoses sont indiqués en début d’ouvrage par ordre chronologique et repris dans chacun
des chapitres.
Compléments en ligne
Des compléments numériques sont associés à cet ouvrage. Ils sont indiqués dans la marge par un
pictogramme ainsi que par des flashcodes qui renvoient vers les vidéos .
Pour accéder à ces compléments, connectez-vous sur www.em-consulte.com/complement/474839
et suivez les instructions pour activer votre accès.
Vidéo 7 – Taenia saginata, anneau retrouvé dans les draps du patient. (Source : CHU Pitié-Salpêtrière,
Paris.)
Vidéo 8 – Pthirus pubis (pthirose). (Source : LAM, centre médical de l’Institut Pasteur, Paris.)
Vidéo 9 – Demodex folliculorum. (Source : LAM, centre médical de l’Institut Pasteur, Paris.)
Vidéo 10 – Cordylobia anthropophaga. Myiase furonculeuse fraichement extraite. (Source :
Parasitologie, CHU Saint-Antoine, Paris.)
XII
Table des matières
Les auteurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Préface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII
Avant-propos à la cinquième édition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX
Note aux lecteurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Table des items traités dans cet ouvrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
Table des abréviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXV
I Parasitoses
Introduction à la parasitologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
I. Définitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
II. Classification, diversité, spécificité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
III. Relation hôte-parasite et pathogénicité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
IV. Cycles parasitaires, épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
V. Traitements et programme de lutte : principes généraux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1 Amœbose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
II. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
III. Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
IV. Diagnostic biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
V. Examens complémentaires non biologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
VI. Traitement et prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 XIII
2 Giardiose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
II. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
III. Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
IV. Diagnostic biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
V. Traitement et prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4 Trichomonose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
II. Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
III. Diagnostic biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
IV. Traitement et prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
5 Paludisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
II. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
III. Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
IV. Diagnostic biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
V. Traitement et prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
6 Toxoplasmose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
II. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
III. Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
IV. Diagnostic biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
V. Examens complémentaires non biologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
VI. Traitement et prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
7 Leishmanioses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
II. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
III. Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
IV. Diagnostic biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
V. Traitement et prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
10 Oxyurose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
II. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
III. Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
IV. Diagnostic biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
V. Traitement et prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
11 Trichocéphalose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
II. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
III. Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
IV. Diagnostic biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
V. Traitement et prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
12 Ascaridiose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
II. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
III. Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
IV. Diagnostic biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
V. Traitement et prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Table des matières
13 Ankylostomoses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
II. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
III. Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
IV. Diagnostic biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
V. Traitement et prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
14 Anguillulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
II. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
III. Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
IV. Diagnostic biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
V. Traitement et prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
15 Trichinellose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
II. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
III. Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
IV. Diagnostic biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
V. Traitement et prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
16 Syndromes de larva migrans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Syndromes de larva migrans viscérale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
I. Toxocarose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
II. Anisakiose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Syndrome de larva migrans cutanée (dermatite ankylostomienne) . . . . . . . . . . . . . . . . 154
I. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
II. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
III. Physiopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 XV
IV. Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
V. Diagnostic biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
VI. Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
17 Filarioses humaines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Filarioses lymphatiques : bancroftose, wuchéreriose ou brugiose . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
II. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
III. Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
IV. Diagnostic biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
V. Traitement et prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Onchocercose (cécité des rivières) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
II. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
III. Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
IV. Diagnostic biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
V. Traitement et prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Filariose à Loa loa (loaose ou loase) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
II. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
III. Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
IV. Diagnostic biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
V. Traitement et prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Mansonelloses et dirofilarioses
en impasse chez l'Homme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
18 Dracunculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
II. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
III. Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
IV. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
V. Traitement et prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Table des matières
19 Distomatoses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Distomatose hépatobiliaire à Fasciola hepatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
II. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
III. Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
IV. Diagnostic biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
V. Examens complémentaires non biologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
VI. Traitement et prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Autres distomatoses hépatobiliaires, intestinales et pulmonaires . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
I. Autres distomatoses hépatiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
II. Distomatoses pulmonaires, ou paragonimoses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
III. Distomatoses intestinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
II Ectoparasitoses
Introduction à l'entomologie médicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
I. Définitions et classification simplifiée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
II. Protection contre les arthropodes
vecteurs ou nuisants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
III Mycoses
Introduction à la mycologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
I. Mycètes agents de mycoses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
II. Pouvoir pathogène des champignons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
III. Classification des mycoses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
28 Candidoses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
II. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
III. Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
IV. Diagnostic biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
V. Traitement et prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
29 Cryptococcose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
II. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
III. Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
IV. Diagnostic biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
V. Traitement et prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
31 Pneumocystose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
II. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
III. Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
IV. Diagnostic biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
V. Traitement et prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
32 Histoplasmoses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
Histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. capsulatum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
II. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
III. Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
IV. Diagnostic biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
V. Traitement et prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. duboisii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
II. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
III. Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
IV. Diagnostic mycologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
V. Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Annexes
Étiologie infectieuse des splénomégalies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Étiologie des adénomégalies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Étiologie des anémies tropicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
Étiologie des hyperéosinophilies sanguines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
Principaux antiparasitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
XVIII
Principaux antifongiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Entraînement
QRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Questions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Réponses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Glossaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Table des items traités
dans cet ouvrage
Programme du DFASM (BO n° 20 du 16 mai 2013)
ITEM n° 4 / INTITULÉ : La sécurité du patient. La gestion des risques. Les événements indésirables associés aux soins
(EIAS) / OBJECTIFS : Connaître et expliquer les mesures préventives des infections associées aux soins (IAS) : infection
urinaire, infection sur cathéter vasculaire, pneumonie, infection du site opératoire.
ITEM n° 8 / INTITULÉ : Éthique médicale / OBJECTIFS : Décrire les principes éthiques et l'argumentation d'une décision
d'interruption volontaire ou médicale de grossesse (IVG / IMG) ; les questions posées par le diagnostic prénatal et le
diagnostic préimplantatoire (DPN/DPI). Décrire les principes éthiques et les procédures réglementaires du don d'organe
(donneur décédé et don d'organes entre vifs).
ITEM n° 26 / INTITULÉ : Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation / OBJECTIFS :
Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque fœtal.
ITEM n° 79 / INTITULÉ : Altération de la fonction visuelle / OBJECTIFS : Argumenter les principales hypothèses
diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents et principes de traitement.
ITEM n° 81 / INTITULÉ : Œil rouge et/ou douloureux / OBJECTIFS : Diagnostiquer un œil rouge et/ou douloureux. XIX
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
ITEM n° 89 / INTITULÉ : Déficit neurologique récent (voir item 335) / OBJECTIFS : Diagnostiquer un déficit neurologique
récent. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge, notamment en unité neurovasculaire en cas de
suspicion d'accident vasculaire cérébral.
ITEM n° 103 / INTITULÉ : Épilepsie de l'enfant et de l'adulte / OBJECTIFS : Diagnostiquer les principales formes
d'épilepsie de l'enfant et de l'adulte. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter
l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
ITEM n° 107 / INTITULÉ : Troubles de la marche et de l'équilibre / OBJECTIFS : Devant un trouble de la marche ou de
l'équilibre. Argumenter les hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
ITEM n° 108 / INTITULÉ : Troubles du sommeil de l'enfant et de l'adulte / OBJECTIFS : Diagnostiquer les troubles du
sommeil du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
ITEM n° 109 / INTITULÉ : Dermatoses faciales : acné, rosacée, dermatite séborrhéique / OBJECTIFS : Diagnostiquer l'acné,
la rosacée, la dermatite séborrhéique. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
ITEM n° 113 / INTITULÉ : Prurit / OBJECTIFS : Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les
examens complémentaires pertinents. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
ITEM n° 144 / INTITULÉ : Fièvre aiguë chez l'enfant et l'adulte / OBJECTIFS : Diagnostiquer la cause. Conduire le
diagnostic étiologique d'une fièvre aiguë. Connaître les indications et les modalités du traitement symptomatique d'une
fièvre aiguë. Identifier les situations d'urgence et celles imposant l'hospitalisation d'un patient fébrile.
Table des items traités dans cet ouvrage
ITEM n° 145 / INTITULÉ : Infections naso-sinusiennes de l'adulte et de l'enfant / OBJECTIFS : Connaître les différentes
formes de sinusite et les explorations éventuellement nécessaires pour en étayer le diagnostic. Connaître les arguments
cliniques permettant de distinguer une sinusite maxillaire aiguë, d'une rhinite ou d'une rhinopharyngite. Prescrire le
traitement approprié, antibiotique et/ou symptomatique, à un patient présentant une sinusite maxillaire aiguë, une
rhinite, une rhinopharyngite.
ITEM n° 148 / INTITULÉ : Méningites, méningoencéphalites chez l'adulte et l'enfant / OBJECTIFS : Connaître
l'épidémiologie des méningites et encéphalites chez l'adulte et l'enfant. Diagnostiquer un purpura fulminans
(voir item 328), une méningite, une méningoencéphalite. Connaître les principaux agents infectieux
responsables de méningites, de méningoencéphalites, d'abcès cérébraux. Connaître la conduite à tenir dont
le traitement en urgence face à un purpura fulminans, une suspicion de méningite ou de méningoencéphalite,
au domicile, au cabinet médical et aux urgences hospitalières. Hiérarchiser les examens complémentaires
en cas de suspicion de méningite, de méningoencéphalite. Interpréter le résultat d'un examen du liquide
céphalorachidien.
ITEM n° 149 / INTITULÉ : Endocardite infectieuse / OBJECTIFS : Diagnostiquer une endocardite infectieuse. Connaître les
portes d'entrées et les agents infectieux les plus fréquemment en cause. Connaître les grands principes du traitement
médical et chirurgical. Connaître la prévention des endocardites infectieuses.
ITEM n° 152 / INTITULÉ : Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et mycosiques de l'adulte et
XX de l'enfant / OBJECTIFS : Diagnostiquer et connaître les principes du traitement des infections cutanéo-muqueuses à
Candida, cutanée à Malassezzia et des phanères (teignes, onychomycose). Diagnostiquer et connaître les principes du
traitement des infections à dermatophytes de la peau glabre, des plis et des phanères.
ITEM n° 158 / INTITULÉ : Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcies, chlamydioses, syphilis, papillomavirus
humain (HPV), trichomonose / OBJECTIFS : Diagnostiquer et traiter une gonococcie, une chlamydiose, une syphilis récente
et tardive, une infection génitale à HPV, une trichomonose. Connaître les principes de la prévention et du dépistage des
IST, notamment chez les partenaires.
ITEM n° 165 / INTITULÉ : Infections à VIH / OBJECTIFS : Prévenir et reconnaître les principales complications infectieuses
associées au VIH.
ITEM n° 166 / INTITULÉ : Paludisme / OBJECTIFS : Connaître les circonstances imposant la recherche d'un paludisme
et les examens complémentaires permettant de confirmer le diagnostic et d'évaluer le retentissement. Connaître les
critères de gravité, les principes de l'hospitalisation. Connaître le traitement et les principes de la surveillance d'un accès
palustre. Connaître les principes de la prévention antivectorielle et de la protection médicamenteuse. Accéder aux sources
d'information permettant la mise en œuvre des mesures de prophylaxie adaptées. Identifier les situations d'urgence et
planifier leur prise en charge.
ITEM n° 167 / INTITULÉ : Gale et pédiculose / OBJECTIFS : Diagnostiquer et traiter une gale et une pédiculose. Connaître
la conduite à tenir devant un cas contact et en cas d'épidémie.
Table des items traités dans cet ouvrage
ITEM n° 168 / INTITULÉ : Parasitoses digestives : giardiose, amœbose, téniasis, ascaridiose, oxyurose / OBJECTIFS :
Diagnostiquer et connaître les principes du traitement d'un téniasis, d'une ascaridiose, d'une oxyurose, d'une giardiose,
d'une amœbose intestinale aiguë et d'un abcès amibien du foie.
ITEM n° 169 / INTITULÉ : Zoonoses / OBJECTIFS : Diagnostiquer et connaître les principes du traitement des principales
zoonoses : brucellose, fièvre Q, leishmaniose, toxoplasmose, maladie de Lyme, maladie des griffes du chat, pasteurellose,
rickettsioses, tularémie, échinococcoses (hydatidose).
ITEM n° 170 / INTITULÉ : Pathologie infectieuse chez les migrants adultes et enfants / OBJECTIFS : Diagnostiquer
les pathologies infectieuses les plus fréquentes rencontrées chez les migrants. Connaître les conseils d'hygiène et de
prévention adaptés aux conditions de vie des migrants.
ITEM n° 171 / INTITULÉ : Voyage en pays tropical de l'adulte et de l'enfant : conseils avant le départ, pathologies du
retour : fièvre, diarrhée, manifestations cutanées / OBJECTIFS : Connaître les conseils d'hygiène et de prévention adaptée,
y compris la vaccination anti-amarile. Connaître les principales causes de fièvre, diarrhée, de manifestations cutanées et
de manifestations cutanées au retour d'un pays tropical.
ITEM n° 172 / INTITULÉ : Diarrhées infectieuses de l'adulte et de l'enfant / OBJECTIFS : Connaître les principaux agents
infectieux causes de diarrhées. Reconnaître les signes de gravité d'une diarrhée infectieuse. Connaître les indications et
savoir interpréter les résultats d'un examen bactériologique, virologique et parasitologique des selles.
ITEM n° 173 / INTITULÉ : Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l'adulte et l'enfant (voir item 326) /
OBJECTIFS : Antiparasitaires – Connaître les principales molécules antiparasitaires et leurs indications. Antifongiques –
Connaître les principales molécules antifongiques, leurs indications et modalités d'utilisation. Bon usage des anti-
infectieux – Connaître les principales situations cliniques nécessitant une documentation microbiologique. Connaître
XXI
l'impact écologique des anti-infectieux et les facteurs d'émergence de la résistance aux anti-infectieux. Connaître les
principales situations cliniques en infectiologie ne relevant pas d'une prescription d'anti-infectieux. Préciser les critères de
choix de l'antibioprophylaxie dans le cadre chirurgical. Connaître l'organisation de la lutte contre les infections associées
aux soins dont la surveillance des infections du site opératoire. Expliquer les mesures de prévention des principales
infections associées aux soins (voir item 4). Connaître le rôle du référent en infectiologie d'un établissement.
ITEM n° 175 / INTITULÉ : Risques sanitaires liés à l'eau et à l'alimentation. Toxi-infections alimentaires / OBJECTIFS :
Préciser les principaux risques liés à la consommation d'eau ou d'aliments (crudités, viandes et poissons ingérés crus ou
insuffisamment cuits).
ITEM n° 183 / INTITULÉ : Hypersensibilités et allergies cutanéomuqueuses chez l'enfant et l'adulte. Urticaire, dermatites
atopique et de contact / OBJECTIFS : Expliquer la physiopathologie de l'urticaire et des dermatites atopique et de
contact. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
ITEM n° 184 / INTITULÉ : Hypersensibilité et allergies respiratoires chez l'enfant et chez l'adulte. Asthme, rhinite /
OBJECTIFS : Expliquer la physiopathologie de l'asthme et la rhinite. Diagnostiquer une hypersensibilité respiratoire chez
l'enfant et chez l'adulte. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Décrire les principes de la
prise en charge au long cours. Identifier le caractère professionnel d'une allergie respiratoire : démarche diagnostique
étiologique, éviction du risque.
ITEM n° 185 / INTITULÉ : Déficit immunitaire / OBJECTIFS : Argumenter les principales situations cliniques et/ou
biologiques faisant suspecter un déficit immunitaire chez l'enfant et chez l'adulte.
ITEM n° 187 / INTITULÉ : Fièvre chez un patient immunodéprimé / OBJECTIFS : Connaître les situations d'urgence et
les grands principes de la prise en charge. Connaître les principes de la prise en charge en cas de fièvre aiguë chez un
patient neutropénique. Connaître les principes de prévention des infections chez les patients immunodéprimés.
Table des items traités dans cet ouvrage
ITEM n° 199 / INTITULÉ : Dyspnée aiguë et chronique / OBJECTIFS : Diagnostiquer une dyspnée aiguë chez l'adulte et
l'enfant. Diagnostiquer une dyspnée chronique.
ITEM n° 201 / INTITULÉ : Hémoptysie / OBJECTIFS : Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les
examens complémentaires pertinents.
ITEM n° 203 / INTITULÉ : Opacités et masses intrathoraciques chez l'enfant et chez l'adulte / OBJECTIFS : Diagnostiquer
une opacité ou une masse intrathoracique, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens
complémentaires pertinents.
ITEM n° 206 / INTITULÉ : Pneumopathie interstitielle diffuse / OBJECTIFS : Diagnostiquer une pneumopathie interstitielle
diffuse.
ITEM n° 209 / INTITULÉ : Anémie chez l'adulte et l'enfant / OBJECTIFS : Argumenter les principales hypothèses
diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
ITEM n° 210 / INTITULÉ : Thrombopénie chez l'adulte et l'enfant / OBJECTIFS : Argumenter les principales hypothèses
diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
ITEM n° 213 / INTITULÉ : Syndrome mononucléosique / OBJECTIFS : Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
devant un syndrome mononucléosique et justifier les premiers examens complémentaires les plus pertinents.
XXII
ITEM n° 214 / INTITULÉ : Éosinophilie / OBJECTIFS : Argumenter les principales hypothèses diagnostiques devant une
hyperéosinophilie et demander les premiers examens complémentaires les plus pertinents.
ITEM n° 216 / INTITULÉ : Adénopathie superficielle de l'adulte et de l'enfant / OBJECTIFS : Devant une ou
des adénopathies superficielles, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens
complémentaires pertinents.
ITEM n° 228 / INTITULÉ : Douleur thoracique aiguë et chronique / OBJECTIFS : Diagnostiquer une douleur thoracique
aiguë et chronique. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
ITEM n° 232 / INTITULÉ : Insuffisance cardiaque de l'adulte / OBJECTIFS : Diagnostiquer une insuffisance cardiaque
chez l'adulte. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et
planifier le suivi du patient.
ITEM n° 254 / INTITULÉ : Œdèmes des membres inférieurs localisés ou généralisés / OBJECTIFS : Argumenter les
principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
ITEM n° 257 / INTITULÉ : Hématurie / OBJECTIFS : Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les
examens complémentaires pertinents.
ITEM n° 272 / INTITULÉ : Splénomégalie / OBJECTIFS : Argumenter les principales hypothèses diagnostiques devant une
splénomégalie et demander les premiers examens complémentaires les plus pertinents.
Table des items traités dans cet ouvrage
ITEM n° 273 / INTITULÉ : Hépatomégalie et masse abdominale / OBJECTIFS : Devant une hépatomégalie, une masse
abdominale, ou la découverte de nodules hépatiques, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les
examens complémentaires pertinents.
ITEM n° 282 / INTITULÉ : Diarrhée chronique chez l'adulte et l'enfant / OBJECTIFS : Argumenter les principales
hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
ITEM n° 296 / INTITULÉ : Tumeurs intracrâniennes / OBJECTIFS : Diagnostiquer une tumeur intracrânienne. Identifier les
situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
ITEM n° 311 / INTITULÉ : Tumeurs vésicales / OBJECTIFS : Diagnostiquer une tumeur vésicale.
ITEM n° 331 / INTITULÉ : Coma non traumatique chez l'adulte et chez l'enfant / OBJECTIFS : Diagnostiquer un coma non
traumatique. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière.
ITEM n° 337 / INTITULÉ : Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l'adulte / OBJECTIFS : Diagnostiquer un
malaise, une perte de connaissance, une crise comitiale chez l'adulte. Identifier les situations d'urgence et planifier leur
prise en charge pré-hospitalière et hospitalière (posologie).
ITEM n° 338 / INTITULÉ : État confusionnel et trouble de conscience chez l'adulte et chez l'enfant / OBJECTIFS :
Diagnostiquer un état confusionnel et un trouble de la conscience. Identifier les situations d'urgence et planifier leur
prise en charge pré-hospitalière et hospitalière.
ITEM n° 341 / INTITULÉ : Convulsions chez le nourrisson et chez l'enfant / OBJECTIFS : Diagnostiquer une convulsion
chez le nourrisson et chez l'enfant. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et XXIII
hospitalière (posologie).
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Table des abréviations
ABPA aspergillose bronchopulmonaire allergique
ACT Artemisinin-based Combination Therapy
ADN acide désoxyribonucléique
ALAT alanine-amino-transférase (= TGP, transaminase)
AMM autorisation de mise sur le marché d'un médicament
ANSM Agence nationale de sécurité du médicament (anciennement Afssaps)
API aspergillose pulmonaire invasive
APOC African Program Onchocerciasis Control
ARN acide ribonucléique
ARS agence régionale de santé
ASAT aspartate-amino-transférase (= TGO, transaminase)
ATU autorisation temporaire d'utilisation (pour les médicaments sans AMM)
BEH Bulletin épidémiologique hebdomadaire
BK bacille de Koch
CATT test d'agglutination sur carte des trypanosomes
CCMC candidose cutanéomuqueuse chronique
CDC Centers for Disease Control and Prevention (États-Unis)
CMV cytomégalovirus
CPK créatine phosphokinase
CRP C-Reactive Protein
CSH cellules souches hématopoïétiques XXV
DCI dénomination commune internationale
DEAE diéthylaminoéthylcellulose
DEET N,N-diéthyl-m-toluamide
DFMO difluorométhyl-ornithine
DOM-TOM département d'outre-mer, territoire d'outre-mer
EBAAP N-butyl-N-acétyl-béta-alaninate d'éthyle
ECG électrocardiogramme
EDTA acide éthylène-diamino-tétra-acétique
EHPAD établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
ELIFA Enzyme-Linked Immunofiltration Assay
ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (test immuno-enzymatique)
fL femtolitre (10−15 litre)
γ-GT gamma-glutamyl-transférase
G6PD glucose-6-phosphate déshydrogénase
GB globule blanc
GR globule rouge
GVH maladie du greffon contre l'hôte (graft versus host disease)
HAI hémagglutination indirecte
Hb hémoglobine
HCSP (Haut Conseil de la Santé Publique)
HES hématoxyline-éosine-safran
HLA Human Leukocytes Antigen : système principal de groupes tissulaires
HRP-2 Histidine-Rich Protein 2 (antigène de Plasmodium falciparum)
HTLV-1 Human T-cell Lymphotropic Virus 1
ICAM-1 Intercellular Adhesion Molecule 1
IDR intradermoréaction
Table des abréviations
TMP triméthoprime
TNF Tumor Necrosis Factor
UFC unité formant colonie
VGM volume globulaire moyen
VIH virus de l'immunodéficience humaine
VIH-1 virus de l'immunodéficience humaine de type 1
VIH-2 virus de l'immunodéficience humaine de type 2
VS vitesse de sédimentation
XXVII
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CHAPTER X.
schiller.
It was nearly twelve o’clock when the Edinburgh coach reached
Stirling, carrying Harry, much subdued and cast down, but in reality
this time detained by obstacles over which he had no control. During
all this journey he had been contemplating the grim strength of ruin
face to face—feeling himself now utterly beyond help or hope, able
to do nothing but sit down and wait for the final blow. The place at
which he had appointed his servant to meet him was some distance
from the coach-office; and taking his little valise in his hand, Harry
walked with a heavy, weary step, much unlike his usual elastic one,
to find John.
The streets were still and deserted, the shops shut, the lights
extinguished in almost every house he passed. The very public-
houses, inns, and lower places of the same kind had put out all but
one solitary lamp, which, just enough to light those who were within,
looked dreary and melancholy to everybody without. Harry went
along the street feeling himself an utter stranger here. This was
partly true; for the friends he had made were of a very unpromising
kind, and, themselves broken men for the most part, could render
little comfort to a man at the point of ruin; but partly it was the mere
desolation of the silent street, echoing to his footstep, which
impressed the sensitive mind of Harry. He went along with his valise
under his arm, and his pale face drooping—a face marked with lines
of altogether new rigidity, and full of a silent forlorn despair, which it
was touching to see in one so young, and naturally so hopeful. He
could not tell what chill it was that overpowered his heart—ruin!—a
descent from his rank and his inheritance—a return characterless,
and with many a new habit of evil, to the occupation in which once
before he had failed—worse than all, the remembrance of his sins,
which returned to look him in the face like upbraiding spirits. Yet
even this was not all: a vague dread, a shivering, mysterious
presentiment of some unknown evil to come, hovered over these
real griefs, and gave them shape and form, in a torpor of despair.
He set out upon the road with his servant at a rapid pace; but in
spite of himself, the tramp of John’s horse, continually taking the
course of his own behind, irritated him almost beyond endurance. He
suffered it as long as he could, feeling his irritation a weakness; but
at last yielded to the overpowering sense of annoyance which this
trifling matter occasioned him, and sent his man on, following himself
more slowly.
The night was very dark—dark as it is only in a perfectly rural
country; and as the ringing silence closed about him, and he heard
nothing but an occasional sigh from the river, or a faint flutter among
the falling leaves, or the sound of his own progress upon the solitary
road, Harry’s thoughts strayed away from his great miseries. Once or
twice, a leaf in its descent blew across his face, and made his horse
wince, and his heart beat—and then, there returned upon Harry his
vague and inexpressible fear; but shut out from every sight, as he
was, by this utter darkness, there rose up scenes of cheerful light
before his imagination, beautiful to see: Uncle Sandy’s house at Ayr
—the little parlour in Glasgow—the home in Allenders to which he
was returning. A strange, dreamy pleasure stole over him—he forgot
his sins, his misfortunes, his near and inevitable ruin—he thought of
the home enjoyments which no man had known more largely—he
thought of his little loving wife—of the passionate affection of Martha
—of Rose’s gentler tenderness, and strange little poetic Lettie, with
her wistful eyes. Poor Harry! his heart swelled with sudden relief as
these came to his imagination: little domestic remembrances, looks,
words, innocent mistakes and blunders, things which long ago
brought pleasant, kindly laughter, or tender tears to the faces of them
all. The reins fell loosely on his horse’s neck as he resigned himself
to this repose; and the cottage firesides at Maidlin, and the boyish
companions of Ayr, looked in, and interwove themselves with those
fancies of home. Sometimes he tried to rouse himself, and a sharp
pain shot through his heart as for a moment he remembered his real
state and prospects; but still this singular dream returned upon him,
and in his heart he thanked God!
Meanwhile, in Allenders they sit and watch, looking out with dread
and sickening pain into the darkness, praying till their hearts are
again “like to break.” Sometimes Agnes kneels down by a chair, and
hides her face, and utters a low unconscious cry; sometimes Martha
walks heavily up or down the room, pausing in the midst, to think she
hears in reality the sound which has mocked them in imagination all
the night. “I am going to my own room—do not come to me,” said
Martha, at last, in a half-whisper, and she left them without another
word.
But not to her own chamber to weep or pray, as they thought; Mysie
nodding by the kitchen fire was suddenly startled by Martha’s
appearance, with a rigid white face like death, and a cloak
enveloping her whole person. With a slight scream, the drowsy girl
started to her feet, scarcely knowing if she saw a human being or a
spirit.
“Mysie, you are bold,” said Martha, with such distinct rapidity that
her words seemed to occupy no time. “I want the carriage instantly. I
am going to seek my brother. Come, and show me what has to be
done.”
“I’ll waken John,” said the terrified Mysie.
“I do not require John. What is to be done, I can do myself. Give me
a light.”
But Mysie, who was in reality a brave girl, and could manage
horses as easily as she managed the brown cow, and who besides
doted on little Harry and the baby, and would not have hesitated at
even a greater thing for their father, answered by lifting John’s
lantern; and catching down a plaid which hung on the wall as they
passed, she led the way to the stables without another word.
It was a strange scene: Mysie excited, and still half-dreaming,
forced the unwilling horse between the shafts; and Martha, like a
marble statue, with hands which never trembled nor hesitated,
secured the fastenings in perfect silence. John could not have done
this daily business of his in half the time which it took these women
to lead the carriage softly out of the stables round by a lane behind
the house into the highway. They had no time to seek for the lamps
to light them, so Martha carried the lantern in her hand, and held it
up into the darkness as they advanced, while Mysie drove on
steadily towards Stirling.
They had not gone a mile, Martha continually lifting her lantern and
gazing into the gloom, when they heard that some one on a
gallopping horse approached them. Martha rose to her feet, and held
up the light. It seemed to scare the animal, who suddenly paused,
with reins dangling on his neck and foam upon his breast; but he
was riderless. “It’s Allenders’ ain horse,” said Mysie, in a strong
hissing whisper through her closed teeth, as she touched the bay in
the carriage with her whip, and with a leap they proceeded. But
Martha desperately caught at the reins of the other horse, and
grasped them—she could not, even in her agony for Harry, bear to
think that her other children should receive such a dreadful shock as
this, while she was not with them to strengthen them. And the
exhausted animal went on quietly for a little time—then he began to
plunge and rear, and turn towards home. “Let him go—let him go,”
again whispered Mysie, now desperate with anxiety and fright. “You
canna get lookit at the roadside for hauding him—let him go.”
And Martha did let him go.
Not twenty yards farther on, their horse suddenly came to a dead
pause—and there, lying across the highway, was a dark figure, with
a battered hat by its side, and the face gleaming ghastly in the light
of Martha’s lantern. She was bending over him before Mysie’s first
gasp of terror gave her breath; and Martha’s white lips were calling
upon God, upon God—but no sound came from them upon the
heavy darkness.
And the heart beats faintly still in Harry’s breast, and the blood
oozes slowly from the cut upon his brow. She feels it warm upon her
hands—this is how she knows it to be blood—as she lifts his death-
like face upon her knee; and still as her hand presses upon his heart,
and she bends her cheek to his lips to feel if he still breathes, Martha
calls upon the name of the Lord. The name—she can say nothing
but the name—but in it is all prayer.
And now she lifts him up into her own arms, up to the fierce heart
which has throbbed with passionate love for him all his life. Mysie
humbly and with terror asks to help her; but Martha, rising from her
knee with all her burden in her arms, thrusts away unconsciously the
trembling aid, and places him—her boy, her son, poor Harry!—in the
carriage like a child. Then through the gloom which no longer needs
a light, through the horror of darkness which lies over them like a
cloak of iron, pressing down upon their very hearts and hiding the
face upon which Martha’s eyes are fixed continually, though she can
only feel it where it lies upon her knee—through this night of solemn
gloom and terror, which is the end—home!
And now, Harry’s horse neighs and craves admittance at his stable-
door; and John, roused out of the sleep from which Mysie had
promised to wake him on his master’s return, starts up terrified, and
cannot find his lantern nor the key which Martha’s trembling helper
has left in the stable-door; and Rose and Agnes rush together, in
terror which has no voice, to seek Martha in her room, and finding
her gone, flee out into the impenetrable darkness and call to John for
the lamps he cannot find, and carry uncovered candles—which, in
the damp air, will not burn—to the gate, with a terrible apprehension
of stumbling over Harry in their path; but, still, accident—any but the
slightest—does not cross their distracted minds, and they never
once think of death!
Yet anguish and terrible dread come upon them as they struggle on
along the dark way, groping for they know not what, while the
darkness blinds their eyes, and chokes their very breath. But far on
—far along the road, where there is a little eminence, half a mile
away, appears a faint, slowly moving light. Instinctively drawing
closer together, they stand, and listen, and watch this speck in the
intense gloom. And Agnes does not know that her incoherent
prayers are said aloud; nor does Rose, though she remembers
words of them after, like the broken words of a dream.
But the light comes nearer; and John, who has turned his master’s
horse into the stable, and given him water, comes back, to grope his
way to his young mistress on the road, and stand beside her,
watching the slow motion of this distant light. Defenceless and open
stands the house of Allenders, where children lie asleep, serene and
peaceful, worn out with pleasure; and not even the watchers at the
gate, amid all their terror and apprehension, have any idea what it is,
which comes towards them through the night.
What is it? Mysie, hearing some far-off whisper of voices, holds up
her lantern, unwitting that the chief light it throws is upon those two
behind. Martha, sitting rigid in the carriage, with a face of deadly
whiteness on her knee, and her hand pressing upon the heart of the
passive, insensible form—pressing against it, as if the frail life
needed to be held fast, lest it should glide away. A shrill cry startles
the darkness at their side, and Martha only knows they have reached
the gate of Allenders, when she hears Harry’s little gentle wife fall
heavily upon the ground, and is startled by the cry of Rose.
Mysie, frightened and exhausted, stopped the carriage. “Drive on!”
said Martha, and her lips spoke the words half-a-dozen times before
they broke, shrill and loud, upon Mysie’s terrified ear. “Rose, be
calm. John, carry Agnes in. I, myself, will care for Harry; he is alive.”
Alive!—but that was all!
Candles stood wasting on the hall table, and the cold black air stole
in heavily, damp and chill. Upon the stairs, a little white figure called
on Martha and Rose, and shivered, and cast looks of terror on the
open door. For Violet had been dreaming of Harry—dreaming terrible
dreams—and she could not rest.
“Let me carry him. I’m stronger than you, and I’ll be as tender as a
woman,” pleaded the awe-stricken John.
But Martha pushed him aside. “A doctor—a doctor! instantly!”
It was all she could say, as she lifted up her burden.
It was well for Martha that her frame was strong, and hardly strung;
for Mysie, who silently assisted, and supported poor Harry’s feet, left
still the great weight of his insensible form in Martha’s arms; and
Martha felt the strain when it was over—she knew nothing of it now.
Alas, poor Harry!—they laid him on his bed; they clustered round
him, the faces which he had seen in his imagination two little hours
ago, so fresh and bright. In this room, where the fire was faintly
dying, were arranged many little things which Rose had fancied he
might want when he came home; but there he lay, with the blood
upon his brow, unconscious, silent, with nothing but his heavy
breathing to tell them that he was alive.
And immediately they heard the desperate gallop at which John set
off, to bring the doctor. The doctor—not Gilbert Allenders, but a
respectable surgeon in the neighbourhood—returned with him
without delay; and John took especial pains to inform him on the
road, that Allenders was “as muckle himsel as I am,” when they
parted.
Poor Harry’s leg was broken again; he had sustained some severe
internal injuries, and was terribly bruised over his whole frame. The
surgeon remained all the night, and did everything it was possible to
do, dispatching John to Stirling for assistance before the dawn. But
when the grey still morning began to steal into the room, and Harry,
faintly conscious, lay moaning on his bed, Agnes clasping her hands
in sorrowful entreaty; and lifting up her pathetic eyes to the doctor’s
face, asked if there was any hope.
When she asked, she had scarcely any doubt there was. Danger,
suffering, even positive agonies of endurance were before him, she
saw; but Harry’s wife did not think he could die.
“We have always hope so long as there is life,” said the doctor,
turning his head away.
And Agnes gasped and fell again. It was the warrant of death.
“Will he die?” said Martha, crushing her hands together as she too
looked, but with eyes that demanded an answer, in the doctor’s face.
He waved his hand, and again turned away. The good man saw the
mighty love which would detain and hold this parting soul, and he
could not meet its despair.
“Harry will die!”—no one said it; no one spoke those terrible words
of doom; but it seemed to them all that the air was heavy with the
sentence; and from Martha, who never wearied and never closed her
eyes, ministering by his bedside within, to little Lettie crouching close
to his door, and praying that God would take her—only take her, and
save “my Harry;” there was not one among them who did not carry in
their very face this great and terrible doom.
Wiping the deadly dews from his brow, administering to him the
almost hourly opiates, which no hand in the house, except her own,
not even the surgeon’s, was steady enough to prepare, Martha
watched by him night and day. Harry was seldom conscious, seldom
able to recognize, or address his nurse; but in his broken ravings
were things that touched her to the heart; things of the pure youth—
the household life; nothing—they all thanked God for the especial
mercy—nothing mingling with these innocent remembrances, of his
times of secret sin.
CHAPTER XII.
“Miss Lettie, the auld man’s ta’en an ill turn. He cries for you to
gang and tell him how the maister is—will ye gang to the loft and
speak to the auld man, Miss Lettie?”
Violet left her place at Harry’s door, and went.
Old Adam lay upon his bed in his ordinary dress, with his long,
brown lean fingers lying crossed upon the homely cover, as if they
were clutching it—but in reality they grasped nothing. A feeble
tremble was in his frame as he lay vacantly looking up to the rafters
above him; and his ashy face, though it was indeed scarcely paler
than usual, struck Violet with terror, as if it had been the very face of
death.
“Oh Dragon, my Harry!” cried poor little Lettie.
“They tell me the horse had thrown him, and dragged him alang the
road wi’ ae fit aye the stirrup—was that true, Missie? and I aye kent
mysel it was a thrawart beast, and no to be depended on,” said
Dragon. “I’ve been lying here thinking on the puir lad, this haill
morning; and I was just putting it ower in my mind if it wadna be best
to crave the Lord to take me, and spare the young life; but I never
can win that length though I try—for I aye mind I’m a harmless auld
body, doing ill to nae man, and what for should I ask to die?”
“Would God do that, Dragon? Would God take somebody else, and
leave Harry? Oh! will ye ask Him to take me?” cried Harry’s little
sister, “for he’s very ill, and Martha thinks he will die. Dragon, if God
would take you and me, and save Harry, would you no come? and
God would aye let us see the sun shining on the water, and a’ body
blythe in Allenders—Dragon, if we were in heaven!”
And Violet’s passionate cry, and voice choked with sobbing, again
awoke the old man’s torpid heart. He raised himself from his bed
feebly, and leaning on his elbow, looked at the little figure kneeling
by his bed-side, with its clasped hands, and gleaming eyes,—and
Adam Comrie slowly shook his head.
“Missie, I’m auld—I whiles forget things I ken weel, and speak as if I
was a bairn mysel; but ae life canna redeem anither, little bairn. Na,
na, I wad gang wi’ ye blythe, puir wee innocent heart, to take care of
ye—if God didna send an angel to take care of us baith—” said the
old man, with a momentary wandering, “but there never was but
Ane, that could redeem lives out of God’s hand with His ain. We’re a’
forfeit ourselves, bairnie; if my life was mine, and your’s your ain, we
might offer them for Mr. Hairy; but God has your bit heartie in His
hand, as well as mine, and will lay them quiet when it is His
pleasure, and no a day before. There was Ane that had His life free
to lay down, and free to take up—and there was but Ane. I’ve had
glimmerings o’ Him mysel,” continued Dragon, fixing his unsteady
eyes on the roof, and wandering from the first subject into the more
immediate personal interest which his own words recalled to him,
“glimmerings like blinks of the sun out of clouds; but if I whiles lose
mind of the Lord—for I’m auld and feeble, and sae lang in this world,
that it’s ill to believe I have to gang away—if I whiles lose mind, that
am but a puir useless creature, is that to say that He loses mind o’
me?—as if He didna ken what was the guid reason, wherefore, I
wasna taken hence in my strength, but left to wear out my days like
a sleep, and to forget! Ane might think the like o’ me, sae aged and
frail, had been forgotten out of the course of nature, and left because
He didna mind—but never you trow that, bairnie—I ken He minds,
and when it’s my time, He’ll send for me, as thoughtful as if I was the
grandest man on this earth. What’s about my memory, though it
whiles can carry naething but bairnly things? Is that to rule His, think
ye, that grows not auld for ever? And I ken He never forgets.”
Absorbed and full of awe, Violet followed unconsciously the half-
palsied wave of the old man’s head and figure as he spoke, and
watched the unusual gleam which shot from the eyes, which he in
vain tried to fix on the rafter. Poor, dim unsteady eyes! they glanced
about in every direction, as if they possessed some distinct energy
and will of their own.
But when Adam sank back on his pillow, Lettie shivered and
thought she had forgotten Harry—poor Harry! She could still hear his
moan in her ears.
“Oh, my Harry, my Harry! Dragon, do ye think God will take him up
—up—yonder beside Him?” and Lettie turned her eyes full of dark
wistful reverence and fear upon the old man’s face.
“Wad God take you, and me, think ye, to save him?” said Dragon,
now wandering back into a mild half-delirious waking sleep, “but then
we’re forfeit—forfeit—and there was but Ane. I’m content to gang,
bairnie, content to gang—where’s your hand? and I dinna ken how
we maun travel, but the angel will tell us when he comes; and I’ll
take care o’ ye a’ the way, for we’re no to expect the angel, that’s a
stranger, to take heed to a’ a little bairn’s wants like the like of me. Ye
can say we’re ready. Ye can say I’ve got the better o’ mysel, and I’m
willing to gang.”
But Lettie, excited and terrified, dared not say aloud the strange
prayer, “Take Dragon and me, and save Harry,” which was in her
heart.
And Dragon’s feeble hand tightened on hers, till Lettie looking up in
fright and sudden fear, saw that his head had fallen back, and that
an ashy paleness like that of his face was creeping over the rigid
fingers which grasped her own. But Dragon’s loud and heavy
breathing showed her that this was not death. Lettie withdrew her
hand with pain and difficulty from his grasp, and ran to call
assistance. She pressed her finger on her own pulse, as she
followed Mysie and the doctor back again to the old man’s bedside,
and a strange cold thrill of fear and expectation shot through her
frame. Poor little visionary Lettie! She thought her prayer was heard
—she thought the angel had called Dragon, and it became her to be
ready now.
But Lettie’s shivering hope was vain. A slight, almost momentary,
“shock” had come upon the old man, but it passed away. It passed
away—nature began to warm again in the withered worn-out frame,
and Lettie’s pulse beat true and steady, with a young life whose
delicate strength should yet bear many things—while hour by hour
the tide of strong manhood ebbed, and Harry, poor Harry! drew
nearer to his grave.
CHAPTER XIII.
piccolomini.
The doctors were in almost constant attendance—the minister of
the parish came to pray by the bedside of the half-conscious patient,
whose heavy moans broke in upon his supplication. The children of
Maidlin, awe-stricken and full of wonder and curiosity, hung about
the gate of Allenders, telling each other how Harry fell, and how the
trail was found on the road, where his horse had dragged him along
the damp, loose soil. And their mothers came in bands in the early
afternoon to speak of it with kindred awe and mystery, and stealing
round by the back of the house, beckoned Mysie out to learn from
her how the sufferer was. More dignified people, and even Sir John
Dunlop himself, sent messengers to inquire for poor Harry; and
Gilbert Allenders, like an ill-omened shadow, continually hovered
about the door.
Poor Harry! they never spoke to each other, these women who
watched him; but Agnes and Rose perceived when they approached
the bed that it was only a strong self-restraint which prevented
Martha from thrusting them away. She was jealous now, even of
them—she could not bear to see him touched by any hand but her
own—as if it was her hand alone which could touch him without
inflicting pain; and they saw her shiver when the surgeon drew near
him, as if with bodily fear. And sometimes, when Martha laid Agnes
down upon the sofa in this sad sick room, and covered her tenderly
as if she were a child, an hour of feverish sleep would fall upon the
little wife; and Rose, when sent to her own room for the night, after
lingering at the door, and wandering up and down to see if anything
could possibly be wanted which was not ready, would weep herself
into a trance of slumber, from which the awakening was bitter—but
Martha never slept.
And Harry lay upon his bed, unconscious, and never said a word
which testified that he knew them there. Conscious of pain—
conscious of the agony of being touched or moved, which drew from
him those shrill cries and heavy moanings—and with dim, dreamy
eyes, which seemed to recognize sometimes where it was he lay, as
they wandered over the well-known furniture; but though he spoke of
them all in his times of greater ease, and addressed them by loving
names, which brought a swooning deadly sickness over Agnes, and
convulsed Martha with a terrible tenderness, he never spoke to them
as present beside him; wandering, broken lines of thought, strange
visible associations which connected one distant thing with another,
came from him in an interrupted flow—and sometimes strange half-
dreaming prayers, exclaimed vehemently at one time, at another
repeated with a placid smile like a child’s—“Lead us not into
temptation—deliver us from evil,” made up the prolonged and
audible reverie of Harry’s stricken soul.
On the morning of the third day, while Martha sat beside him on one
side, and Agnes, with her face buried in the coverlet, knelt by the
bed, silently praying and weeping, on the other, a gradual awakening
came to Harry’s face. Martha, whose look never left it, saw the
dreamy eyes light up, at first faintly, but gradually rising into life. Then
he saw Agnes, and stealing his feeble hand along the bed, laid it on
her head. She started up with a faint cry, and Harry’s trance was
broken.
“Am I to die?” he said, in a whisper, when for some moments they
had held his hands in silence—his hands, one of which was bathed
in the tears of Agnes, while on the other had fallen a single great
burning drop, falling from Martha’s heavy eyelid, like a drop of living
fire.
But no answer came to him, except the convulsive sobs of Agnes,
and a tightened and clinging pressure of the hand which lay in
Martha’s grasp.
“Then let me see them, Martha,” said Harry, faintly; “let me see
them all once again. You will be better without me, and I will be
better away. Oh God! my God! I have lost a life.”
“But not a soul, Harry—not a soul,” cried Martha, bending down her
head, to kiss with burning vehemence the hand on which her tears
fell now like hail-drops. “First look up, Harry, my son! my son!—and
there is another life!”
And the dim eyes turned upward to the roof—to the human mortal
screen built between him and the sky; and saw, not the heavens
opened, and Jesus standing at the right hand of God, but only a
household of weeping women, half frantic with love and eagerness,
crying aloud for him before the everlasting throne, where mercy sits
and judgment; and a blank numbness was on Harry’s soul. He could
not throw himself before this footstool, and ask with his last breath
for that deliverance which comes from Him who never thrust one
empty away. Sleep was upon him, and he craved repose; he trusted
to them who interceded—he leaned with faint consciousness upon
their supplications; but for himself he could ask nothing—his heart
was voiceless, apathetic, asleep.
“Pray for me, Martha,” said Harry, faintly.
For this was all his hope.
Pray for him! When was it, working or resting, that Martha forgot
thus to pray?
“And gather them all,” said Harry—“gather them all in here, that I
may see them before I die.”
He said the words with a faint, mournful pathos. He was not
rebellious to his doom—poor Harry! but it seemed to him that he was
sinking into some pensive, gentle rest. This was how the visible
death, drawing near, disclosed itself, in the midst of his great pain, to
his heart.
And Martha called them in, one by one—Rose, Lettie, Katie Calder,
little Harry, and the infant boy. You would have thought, to hear him
speak, that this dying man was passing away into the heaven which
he already knew for home, and that there interposed no obscuring
cloud between him and the sky; or that this suffering of death
consciously made up for all the evil that had gone before—for neither
remorse nor terror overshadowed Harry, nor did he speak of faith.
Poor Harry! this benumbed and quiet peace seemed all he desired.
And when he had bidden them farewell, gently, faintly, without any
violence of emotion—with a perfect calm and submission, and what
people call resignation to the will of God—Harry laid himself down
again to die.
But his head had scarcely fallen back again upon the pillow, when
he started violently—a start which wrung from him a half scream of
pain.
“Send for Lindsay, Martha!—send for Robertson, in Stirling! Any
one—any one you can get most easily!—at once, before I die!”
Without hesitation, Martha went to obey his order; and John, who
was swift and ready, was in the saddle in a very few minutes,
galloping to Stirling for a lawyer.
But when Martha returned to the sick chamber, Harry had relapsed
into unconsciousness, and she sat down, watching by him silently,
as she had done before. Within a few hours the lawyer came. The
whole country rang with the news of the accident, and people forgot
how they had condemned poor Allenders, in pity for him, and for the
family, whose singular devotion to him it needed little discernment to
discover. So Mr. Robertson had left his house at once, to his own
inconvenience, to come to the dying man. But Harry lay upon his
bed, communing aloud with his own heart; and the very lawyer
turned aside and wept, as he heard this heart laid open. A sinful man
had Harry been!—shipwrecked and lost! Yet it was a child’s heart!
And Martha’s words, or an influence more wonderful than them,
was breathing on the chaos of this disturbed and wandering soul.
Poor Harry! And his lips spoke aloud the texts and psalms which he
had learned a child, at Martha’s knee. In the room there was a hush
like death, through which now and then the restrained sob of Agnes
struggled faintly. She was still lying in the same position, her face
hidden, in prostrate, powerless grief; and Rose knelt beside her, pale
as death, fixing the eyes, from which her tears fell down continually,
upon Harry’s face, while her throat quivered now and then with a
convulsive gasp. Martha, at his other side, with her head bent upon
her folded arms, shook with great tremblings, like successive waves
—but no sound came from her; and the lawyer, afraid to move, and
full of awe, stood silent at the foot of the bed. Through this scene
ascended Harry’s voice, low and faint, but distinctly audible; and now
he reads from his child’s memory, what has been read by his
bedside only recently, in hope to catch some passing gleam of
consciousness—the last words of the Lord!
Oh! wonderful, benign and tender words!—spoken under the very
death-shadow, by that One who alone was free to redeem—who can
tell what was their influence upon the rapt soul, which, past all
human intercourse, was still open to the dealings of the Lord?
Mysterious awe and wonder hushed even their very prayers. No
human speech could move him now, or reach his veiled and hidden
soul: but the way was all open to God.
All through the night Harry continued thus—with broken prayers,
and words of Holy Writ, mingling with the common things to which he
sometimes returned—and towards the dawn he fell into a broken
sleep.
The lawyer, meanwhile, waited. It was a singular kindness; but
Harry might awake out of his trance at any moment, and this man,
who had a kindly heart, was concerned for the family, and sufficiently
interested to give his time without much grudging. And they had all a
vague expectation that Harry would awake from this sleep, in
possession of his faculties.
They were right, he did so; and after a few minutes of repose and
contemplation, and of tender words to those around him, he started
again, and asked for the lawyer. Mr. Robertson came from the
library, where he had been sitting, and Harry sent his sisters and his
wife away.
They were not long shut out from the sick room. The lawyer left the
chamber and the house, with a farewell of deep and melancholy
sympathy; and for about an hour after, Harry continued conscious of