Lithiase vésiculaire (LV) et complications

- Il y a 3 types de lithiase :
1. Cholestérolique (80%) :
• Calculs mixtes (cholestérol+ bilirubinate de calcium) : 80 % des calculs cholestéroliques ++++
• Calculs purs: 20 % des calculs cholestéroliques
2. Pigmentaire (20%) : *très souvent calcifiés
• Calculs noirs: constitués de sel calcique, de bilirubine.
• Calculs bruns: formés principalement de bilirubinate et de palmitate de calcium.
3. Médicamenteuse (exceptionnelle).

La prise en charge de ces pathologies doit toujours reposer sur: la prise en charge immédiate (douleur+/- infection), Je traitement d'un
éventuel calcul présent dans la voie biliaire principale et enfin, la vésicule qui reste « l'usine à calculs »

- La femme est plus touchée que l’homme (2 fois plus).

- *+FDR de la lithiase cholestérolique : âge > 60 ans, sexe féminin, obésité, dyslipidémie (hyperTGémie, pas hypercholestérolémie !), trt
(contraception orale, ciclosporine, octréotide…), maladie de Crohn, résection iléales (X jéjunales), by-pass gastrique, mucoviscidose,
régime alimentaire hypercalorique et hyperglucidique, prédisposition familiale (hérédité), grossesse, nutrition parentérale totale
- *+FDR de la lithiase pigmentaire : calculs noirs (hémolyse chronique (X anémie) et cirrhose) / calculs bruns (infection de la bile et
obstacle sur les voies biliaires « stase »).

 La voie biliaire principale est constituée de :

- Le canal hépatique commun : il est formé par la convergence des
deux canaux hépatiques droit et gauche au niveau du hile du foie
- Le canal cholédoque : il fait suite à la réunion du canal cystique
avec le canal hépatique.
 La voie biliaire accessoire est constituée de : la vésicule biliaire et
du canal cystique

La lithiase vésiculaire est la présence d'un ou plusieurs calculs dans la

vésicule biliaire (calculs biliaires)

- LV asymptomatique :
o *80% des calculs vésiculaires sont asymptomatiques.
o Découverte fortuite au cours d’une écho.
o *N’est pas une indication de cholécystectomie. De même,
aucune autre exploration n'est indiquée (Abstention)
o Les petits calculs vésiculaires sont plus sujets à migrer que les gros

- LV symptomatique = colique hépatique :

Elle est secondaire à la mise en tension des voies biliaires accessoires en amont d'un calcul situé dans le collet
vésiculaire ou dans le canal cystique.
o Clinique -> La douleur est le seul symptôme : douleur brutale, intense, continue (épigastrique 66% ou HD
33% [signe de Murphy +]), irradiant vers l’omoplate ou l’épaule droite, durant moins de 6h. Les
vomissements sont fréquents. Par contre, Pas de défense+++, ni ictère, ni fièvre. L'horaire de
déclenchement le plus fréquent est le début de la nuit
o Facteurs favorisants -> repas copieux, ingestion de graisses ou d’alcool, stress et période prémenstruelle.
o Biologie -> normale (élévation modérée des transaminases -> passage du calcul dans la voie biliaire = migration lithiasique ->
origine biliaire de la douleur).
o *+L’écho est l’examen de référence (*est + performante pour visualiser une lithiase vésiculaire qu’une lithiase de la VBP). La
lithiase est hyperéchogène avec un cône d'ombre postérieur (renforcement acoustique post), Les calculs sont mobiles avec les
changements de position du patient, les voies biliaires sont normales <7mm
Le scanner et l'IRM retrouvent évidemment ces signes, mais sont moins sensibles et n'ont aucune indication pour une lithiase
vésiculaire non compliquée.
L'échographie n'est pas urgente si le diagnostic est évident et que la douleur a disparu, elle peut être faite en ville. En revanche, si la
douleur est toujours présente, l'échographie s'impose pour éliminer une complication
o Trt -> trt symptomatique [antispasmodique (Spasfon® : 2 cp x 3/j), antalgiques si besoin (Dafalgan® : 1 g x 3/j)] +
cholécystectomie par cœlioscopie +++ [*efficace sur les crises de coliques hépatiques, elle présente un risque opératoire
minime].
o La douleur cesse lorsque le calcul revient dans la vésicule biliaire ou passe dans la voie biliaire principale. Les crises de colique
hépatique peuvent se répéter à intervalles variables (de quelques jours à quelques années) => toute douleur de CH > 6h ->
suspicion de *+complications : cholécystite (A/C et ses complication), angiocholite, pancréatite aiguë +++
Cholécystectomie : souvent réalisée sous cœlioscopie, sauf contre-indication (cancer de la vésicule connu, CI anesthésique, choc
septique, trouble de l'hémostase, fistule bilio-digestive, syndrome de Mirizzi). *Pour éviter les autres complications de la lithiase :
cholécystite, angiocholite et pancréatite aiguë (potentiellement mortelle)
Rappel : Une lithiase vésiculaire asymptomatique (qlq soit l’âge et qlq soit sa forme [microlithiase …]) / ne doit pas être
cholécystectomisée sauf *vésicule porcelaine
- LV compliquée : Cholécystite aiguë : *c’est la complication la + fréquente de la lithiase biliaire
o Inflammation aiguë de la paroi de la vésicule. Le plus souvent secondaire à une obstruction prolongée (> 6h) de la voie biliaire
accessoire par un calcul enclavé dans le collet, *le siphon vésiculaire ou le canal cystique. On parle alors de cholécystite aiguë
lithiasique.
o On peut distinguer 3 phases : - inflammation et œdème de la vésicule (hydrocholécyste)
- infection de la bile par les germes intestinaux
- nécrose ischémique de la paroi vésiculaire.
*L’évolution est le + souvent favorable
o *+Clinique -> colique hépatique (> 6h, 66% épigastralgies, signe de Murphy +), fièvre (38,5°C), vomissements (fréquents).
*Défense et douleur de l'hypochondre droit+++ .Par contre, il n’y a pas d’ictère (seulement en cas de lithiase de la VBP associée).
X contracture
- Chez les patients âgés ou immunodéprimés, le tableau (notamment la défense) peut être moins franc ou se présenter
d'emblée par un choc septique ou une défaillance multi-viscérale
o Biologie -> normale [PA normal] (si ictère -> cholestase -> lithiase de la VBP).
- *Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (entre 10.000-20.000/mm3), CRP élevée
o **+L’écho est l’examen de référence, elle montre
i. Murphy Radiologique (douleur à l'inspiration lorsque la sonde est en regard de la vésicule)
ii. une image d’un ou plusieurs calculs intra-vésiculaire
iii. *+ une vésicule lithiasique (la lithiase est hyperéchogène avec un cône d’ombre post), aux parois épaisses (> 4 mm) {le
signe majeur] : [Paroi dédoublée/feuilletée par une ligne claire hypodense], augmentée de volume (> 4 cm) contenant
du sludge (bile épaisse et hétérogène),
iv. *Pas de dilatation de la VBP ni du canal cystique
*La TDM abdominale donne les mêmes renseignements que l'échographie. Elle est indiquée en cas de doute diagnostique
R! 10% des cholécystites sont alithiasiques (en cas d’états de choc, de séjour en réanimation, d’infections bactériennes…).
o Complications -> cholécystite gangréneuse (sd infectieux majoré), abcès sous-hépatique=sous phrénique (EPL droit associé,
élévation de la coupole diaphragmatique droite et l’écho met en évidence une collection sous-hépatique), fistule cholécysto-
duodénale (le plus souvent *asymptomatique) ou cholécysto-colique et la péritonite biliaire (due à une perforation vésiculaire
mais pas de pneumopéritoine) QCM38/40
o La cholécystite peut être classée en 3 stades (classification de Tokyo) -> gravité faible, gravité modérée et gravité sévère.
o *+Trt -> c’est une urgence médico-chirurgicale
Trt symptomatique + *ATBthérapie (débutée dès le dg posé) + cholécystectomie (précédée d’un drainage de la vésicule par voie
transcutanée si cholécystite sévère).

- LV compliquée : Cholécystite chronique

Elle est secondaire à une succession de cholécystites à bas bruit non traitées, de résolution spontanément favorable ou d'obstruction
partielle ou intermittente de la voie biliaire accessoire
o L’inflammation chronique peut entrainer :
 Une vésicule scléro-atrophique -> les calculs se mobilisent au sein de la vésicule, provoquant des lésions d’ulcération et de sclérose.
L’évolution se fait vers une atrophie de la vésicule autour d’un gros calcul (mis en évidence par l’écho).
 Une vésicule *porcelaine -> la paroi vésiculaire devient très fibreuse et est le siège de dépôts calciques. Le dg peut se faire grâce à
l’ASP, le scanner et en per-opératoire. Elle présente un risque de transformation maligne en ADK de la VB.
 Des fistules biliaires ->
- Fistule bilio-digestive (cholécysto-duodénale dans la majorité des cas, le plus souvent *asymptomatique, sinon peut être
révélée par une angiocholite ou une occlusion digestive [sd de Bouveret ou iléus biliaire] -> (Niveaux hydroaériques,
aérobilie/Pneumobilie, calcul radio-opaque) à l’ASP par obstruction
- Fistule bilio-biliaire (entre la voie biliaire accessoire et la VBP, avec un tableau identique à celui d’une lithiase de la VBP).
R! Le sd de Bouveret est dû à la migration et au blocage d’un calcul dans le bulbe duodénal (dg posé par le scanner et l’écho). L’iléus
biliare est dû à la migration du calcul jusqu’à la valvule de Bauhin [La valvule iléo-cæcale] (dg posé par le scanner).
 Un calculo-cancer -> calcul biliaire causant un ADK de la vésicule (très rare). *De mauvais pronostic
o *Trt -> cholécystectomie sous coelio. Il n'y a pas besoin de traitement antibiotique car il n'y a pas d'infection ou d'inflammation
aiguë de la paroi vésiculaire.
R! Dans le cas du sd de Bouveret, on extrait le calcul par gastrostomie. En cas d’iléus biliaire, on pratique une laparotomie, une
éntérotomie et une extraction du calcul. La cholécystectomie n'est pas systématique car elle expose à une perte de substance
duodénale difficilement suturable et risquant de se sténoser. De plus, grâce à la fistule biliaire, il n'existe plus de risque de complication
lithiasique (car plus de stase de bile)
Et en cas de calculo-cancer, cholécystectomie par laparotomie (coelio CI), résection hépatique du lit vésiculaire et curage pédiculaire.

- Lithiase de la VBP :
o Elle concerne l’ensemble des manifestations secondaires à la migration d’un calcul dans la VBP. La majorité de ces calculs
provient de la vésicule biliaire (> 90 %) +++. Les autres étiologies sont :
• Calculs secondaires à la stase biliaire en amont d'une sténose (qu'elle soit maligne ou bénigne) ➔ calculs pigmentaires bruns
• Calculs secondaires à une maladie de Caroli (dilatation kystique des canaux intra-hépatiques)
o Elle peut être: • Asymptomatique = non compliqué
• Responsable d'angiocholite, de pancréatite aiguë
o Environ 1/3 des calculs de la VBP sont asymptomatiques.
 o 12 % des patients opérés pour lithiase vésiculaire symptomatique ont des calculs dans la voie biliaire principale ➔ *intérêt de la
cholangiographie per-opératoire.
o Explorations -> écho (dilatation de la VBP > 8 mm de diamètre, *l'échographie est peu sensible pour les calculs de la VBP)
environ 30% des cas, les lithiases de la VBP n’entraînent pas de dilatation (soit parce que l’obstacle est incomplet ou parce que la
voie biliaire n’a pas eu le temps de se dilater), scanner (moins sensible que l’écho), bili-IRM (très sensible et très spécifique,
permet de visualiser tous les types de calculs, même des microlithiases), écho-endo (*le meilleur examen qui permet de
visualiser le calcul dans la VBP sensibilité et spécificité d’environ 100%, c’est l’examen avec la meilleure valeur prédictive
négative) et CPRE (examen à visée thérapeutique, non diagnostique).
*CHOLANGIO-GRAPHIE PER-OPERATOIRE : Examen très sensible, systématique au cours de la cholécystectomie par
laparotomie ou cœlioscopie
o *+Trt -> trt endoscopique (CPRE) +++ [Au cours d'une anesthésie générale, le duodénoscope est amené en face de la papille, la
voie biliaire est cathétérisée et l'injection de produit de contraste (cholangiographie rétrograde) permet de confirmer la
présence de calculs + sphinctérotomie endoscopique, on extrait les calculs (désobstruction de la VBP)] suivie d’une
cholécystectomie par coelioscopie.
- ou *Trt chirurgical : cholédectomie avec ablation du calcul et fermeture du cholédoque + cholécystectomie
Un drainage nase-biliaire peut également être posé si l'obstacle n'a pas complètement été levé ou si l'on souhaite pouvoir faire
des radiographies de l'arbre biliaire
*Les trois meilleurs examens pour mettre en évidence un calcul biliaire : écho-endo bilio pancréatique/Bili-IRM/Cholangiographie rétro

- Complications de la lithiase de la VBP :

o Angiocholite : *le + s due à un calcul enclavé dans la VBP, jamais due à une hépatite aigue.
C’est une infection bactérienne d’origine biliaire qui peut se compliquer d’un sepsis. Elle complique 6 à 9 % des calculs de la
VBP. Un calcul s'est bloqué dans la VBP (le plus souvent au-dessus du sphincter d'Oddi -> la bile s'infecte (comme tout liquide
de l'organisme qui stagne) puis l'ictère apparaît lorsque la bile (infectée) passe dans le sang.
E. co/i est retrouvé le plus souvent en cas d'angiocholite peu sévère, en revanche, les angiocholites sévères sont
fréquemment polymicrobiennes
Clinique -> triade de Charcot (douleur-> fièvre-> ictère dans moins de 48h). ou *fièvre isolée
L'ictère est typiquement fluctuant (ce qui diffère de l'ictère constant en cas d'obstacle tumoral).
Il n'y a pas de défense abdominale (sa présence doit faire évoquer une cholécystite associée) ni de masse abdominale ou de
grosse vésicule.
*+Biologie -> hyperleucocytose à PNN, cholestase et cytolyse. Hémocultures (répétées avant l’ATB) : positives dans plus de
70 % des cas➔ antibiogramme.
Examens complémentaires -> écho (en 1ère intention) *dilatation des VBP dans 70% des cas et scanner (meilleure sensibilité).
*Bili-IRM en cas de lithiase résiduelle après cholécystectomie
*Complications -> 1choc septique (*2insuffisance rénale traduit une forme grave [oligurie/élévation de la créatinine sérique) et
abcès hépatiques.
Les autres signes de gravités d’une angiocholite : 3troubles de la conscience, 4pancréatite nécrosante associée, 5instabilité
hémodynamique
*+Trt -> nécessite une hospitalisation en urgence
 Trt symptomatique :
• Correction d'un éventuel choc ou d'un sepsis grave: remplissage, correction des troubles hydro-électrolytiques, injection de
vitamine K si hémostase perturbée.
• Antalgiques, A jeun
 Traitement curateur :
• *Antibiothérapie probabiliste, intraveineuse, à adapter secondairement à l'antibiogramme et aux fonctions rénales
- Augmentin + aminoside (genta) X Doxicycline
- Alternative : C3G (Claforan® -Cefotaxime) + Flagyl® -Metronidazole + Aminosides (Gentalline® -Gentamycine)
 On peut distinguer deux évolutions cliniques:
• Evolution favorable de l'infection ➔ on revient au cas d'une lithiase de la VBP avec nécessité de traiter le calcul et la
vésicule (sphinctérotomie endoscopique puis cholécystectomie par voie coelio)
• **Le sepsis n'est pas contrôlé, apparition d'un choc septique =*forme ictéro-urémigène ➔ indication à une
sphinctérotomie endoscopique en urgence pour drainer la bile infectée (RPC 2010). La prise en charge de la vésicule sera faite
dans un deuxième temps.

o Pancréatite aiguë :
La lithiase de la VBP est avec l’alcool la cause la plus fréquente de pancréatite aiguë.
 Il faut toujours rechercher une origine lithiasique devant une pancréatite aiguë (même si le patient est alcoolique, car c'est
une étiologie facilement curable de pancréatite et l'omission de cette étiologie peut tuer le patient)
Les explorations sont identiques à celles de l’angiocholite.

- Lithiase intrahépatique :
o Se définit par la présence de calculs dans voies biliaires en amont de la convergence biliaire.
o Elle est le plus souvent associée à une lithiase de la VBP.
o Manifestations -> angiocholite, cirrhose biliaire secondaire, cholangiocarcinome…
o Examens complémentaires -> l’écho et le scanner peuvent confirmer le dg, mais l’examen de référence est la bili-IRM.
o Trt -> plusieurs possibilités : abstention thérapeutique, dissolution médicale (acide ursodésoxycholique / Ursolvan), trt
endoscopique (drainage), trt radiologique (drainage percutané) et trt chirurgical (dérivation biliaire, hépatectomie ou transplantation).
- Lithiase résiduelle :
-*Une lithiase résiduelle est essentiellement dû à des calculs ignorée au moment de la cholécystectomie -> intérêt de la
cholangiographie per-opératoire.
- Après cholécystectomie, une lithiase faite de calculs bruns pigmentaires peut survenir, du fait d'une stase (p. ex., en amont d'une
sténose post-opératoire) et d'une infection. La proportion de la lithiase canalaire pigmentaire après cholécystectomie augmente avec
le temps.
- *Sphinctérotomie endoscopique est le trt de choix
- **Cholangio-IRM est l’examen de choix, échoendoscopie en cas de doute Dg