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1 Syndrome de Guillain-Barré : physiopathologie et aspects diagnostiques

2 Pathophysiological and diagnostic aspects of Guillain-Barré syndrome
3
4 V. T. CARPENTIER 1,2,3,4, L. LE GUENNEC 5,6, S. A. A. FALL 5, K. VIALA 7, S.
5 DEMERET 5, N. WEISS 5,8,9,10*
6
1
7 APHP. Université Paris Saclay, Hôpital Raymond Poincaré, Service de Médecine Physique
8 et de Réadaptation, Garches, France
2
9 U1179 END-ICAP, INSERM, UFR Simone Veil – Santé, Université de Versailles Saint-
10 Quentin-en-Yvelines (UVSQ), Université Paris Saclay, Montigny-le-Bretonneux, France
3
11 ISPC Synergies, Paris, France
4
12 Groupe de Recherche en Neuro-Orthopédie de Garches (GRENOG), Garches, France
5
13 APHP. Sorbonne Université, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Département de Neurologie,
14 Unité de Médecine Intensive Réanimation à orientation neurologique, Paris, France
6
15 U1016, UMR8104, Institut Cochin, INSERM, CNRS, Université de Paris, Paris, France
7
16 APHP. Sorbonne Université, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Département de
17 Neurophysiologie Clinique, Paris, France
8
18 Sorbonne Université, Groupe de Recherche Clinique en REanimation et Soins intensifs du
19 Patient en Insuffisance Respiratoire aiguE (GRC-RESPIRE), Paris, France
9
20 UMR-S 938 Centre de Recherche de Saint-Antoine, INSERM, Sorbonne Université, Paris,
21 France
10
22 Sorbonne Université, Brain Liver Pitié-Salpêtrière (BLIPS) Study Group, Paris, France

23
24 *Auteur correspondant
25 Nicolas Weiss, Unité de Médecine Intensive Réanimation à orientation neurologique,
26 Département de Neurologie, AP-PH. Sorbonne Université, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47-
27 83, boulevard de l’hôpital, 75013 Paris Cedex 13, France
28 Tel: +33 (0) 1.42.16.27.70
29 Fax: +33 (0) 1.42.16.19.89
30 Mail: [email protected]
31

1
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 1 Résumé
2 Le syndrome de Guillain-Barré (SGB), première cause de neuropathie aiguë acquise, se
3 présente par un déficit sensitivo-moteur flasque ascendant rapidement progressif. Son
4 diagnostic est urgent du fait d’un risque d’atteinte des muscles respiratoires ou d’une
5 dysautonomie chez respectivement 30 % et 10 % des patients. Le diagnostic de SGB repose
6 avant tout sur l’anamnèse et l’évaluation clinique, et les examens complémentaires permettent
7 d’éliminer un diagnostic différentiel et de confirmer secondairement le diagnostic.
8 Le SGB est précédé par un évènement infectieux chez environ 2/3 des patients. Cette
9 infection provoque une réponse immunitaire dirigée contre des antigènes glucidiques de
10 l’agent pathogène et peut entrainer la formation d’anticorps anti-gangliosides. Par mimétisme
11 moléculaire, ces anticorps peuvent se fixer sur des motifs glucidiques structurellement
12 proches présents sur les nerfs de l’hôte. Leur fixation aboutit à un blocage de la conduction
13 nerveuse et/ou une démyélinisation pouvant se compliquer d’une perte axonale. Il a été
14 découvert différents types d’anticorps anti-gangliosides associés à des formes particulières de
15 SGB : le syndrome de Miller-Fisher, la forme diplégie faciale et paresthésies, la forme
16 pharyngo-cervico-brachiale, la forme paraparétique, et l’encéphalite de Bickerstaff. Les
17 différences sémiologiques entre ces formes peuvent s’expliquer par une différence
18 d’expression de ces gangliosides entre les différents nerfs de l’organisme. Dans cette mise au
19 point, nous décrirons la physiopathologie et l’approche diagnostique du SGB et de ses formes
20 particulières.
21
22 Summary
23 Guillain-Barré syndrome (GBS) is the most common cause of acute neuropathy. It usually
24 onset with a rapidly progressive ascending bilateral weakness with sensory disturbances, and
25 patients may require intensive treatment and close monitoring as about 30% have a respiratory
26 muscle weakness and about 10% have autonomic dysfunction. The diagnosis of GBS is based
27 on clinical history and examination. Complementary examinations are performed to eliminate
28 a differential diagnosis and to secondarily confirm the diagnosis.
29 GBS is usually preceded by an infectious event in ≃ 2/3 of cases. Infection leads to an
30 immune response directed against carbohydrate antigens located on the infectious agent and
31 the formation of anti-ganglioside antibodies. By molecular mimicry, these antibodies can
32 target structurally similar carbohydrates found on host’s nerves. Their binding results in nerve
33 conduction failure or/and demyelination which can lead to axonal loss. Some anti-ganglioside
34 antibodies are associated with particular variants of GBS: the Miller-Fisher syndrome, facial

1
35 diplegia and paresthesias, the pharyngo-cervico-brachial variant, the paraparetic variant, and
36 the Bickerstaff brainstem encephalitis. Their semiological differences might be explained by a
37 distinct expression of gangliosides among nerves. The aim of this review is to present
38 pathophysiological aspects and the diagnostic approach of GBS and its variants.
39
40 Mots clés
41 Syndrome de Guillain-Barré, syndrome de Miller-Fisher, physiopathologie, diagnostic
42
43 Mots clés en anglais
44 Guillain-Barre syndrome, Miller-Fisher syndrome, pathophysiology, diagnosis

45
46

2
47 1. Introduction
48 Le syndrome de Guillain-Barré (SGB) est la première cause de neuropathie aiguë
49 acquise avec environ 100000 cas par an dans le monde et un taux d’incidence de 0,8 à 1,9
50 pour 100000 personnes par an. Il est plus fréquent chez l’homme avec un sexe ratio de 1,5.
51 Bien que le risque de SGB augmente avec le vieillissement, il peut survenir à tout âge [1]. Son
52 diagnostic repose avant tout sur l’anamnèse et l’évaluation clinique. Les examens
53 complémentaires, électroneuromyogramme (ENMG) et ponction lombaire (PL), permettent
54 principalement d’éliminer un diagnostic différentiel, et confirment secondairement le
55 diagnostic. En raison d’une possible atteinte des muscles respiratoires (30 % des cas environ)
56 et d’une dysautonomie (10 % des cas selon la définition de la dysautonomie), le SGB
57 constitue un diagnostic d’urgence afin de permettre une prise en charge adaptée [2].
58 Historiquement, sa première description est celle de Landry en 1859, qualifiée alors de
59 paralysie ascendante à une époque où la PL n’existait pas. Ce syndrome a ensuite été
60 individualisé comme une entité nosologique en 1916 par Guillain, Barré et Strohl par leur
61 description clinique, électrophysiologique et biochimique en mettant en évidence cette
62 « dissociation albumino-cytologique » permettant de différencier le SGB des autres
63 neuropathies infectieuses, dont notamment la poliomyélite antérieure aiguë (pour une
64 description historique détaillée voir Goodfellow and Willison [3]). Au fil du temps, des
65 formes particulières de SGB ont été identifiées et leur rattachement a pu être définitivement
66 réalisé par une meilleure compréhension de la physiopathologie de la maladie.
67 L’objectif de cette mise au point est de présenter les données actuelles concernant la
68 compréhension physiopathologique et l’approche diagnostique du SGB et de ses formes
69 particulières appelées « variants ».
70
71 2. Aspects physiopathologiques
72 Quelques années après la description initiale du SGB, le lien temporel entre infection
73 et début des symptômes a été souligné, soulevant l’hypothèse d’une réaction auto-immune
74 post-infectieuse [3]. En effet, la survenue d’un SGB est précédée d’un évènement infectieux
75 dans environ 2/3 des cas lorsqu’on combine les éléments anamnestiques et sérologiques des
76 patients. A partir des données acquises par les études électrophysiologiques et
77 anatomopathologiques, il est dorénavant admis de distinguer trois types de SGB : la
78 polyneuropathie démyélinisante inflammatoire aiguë (acute inflammatory demyelinating
79 polyneuropathy ; AIDP), la neuropathie axonale motrice aiguë (acute motor axonal

3
 80 neuropathy ; AMAN) et la neuropathie axonale sensitivo-motrice aiguë (acute motor sensory
81 axonal neuropathy ; AMSAN).
82 Les mécanismes physiopathologiques à l’origine de cette neuropathie aiguë sont
83 mieux établis pour les AMAN et les AMSAN que pour les AIDP. En effet, des anticorps, de
84 type IgG, spécifiquement dirigés contre des gangliosides de la membrane péri-axonale
85 (notamment GM1 et GD1a), exprimés au niveau des nœuds de Ranvier, ont été mis en
86 évidence dans les AMAN (Fig. 1) [4]. De plus, des modèles murins d’immunisation à partir
87 de ces gangliosides ont permis de reproduire des symptômes très proches du SGB.
88 L’hypothèse du mimétisme moléculaire entre les molécules des surfaces microbiennes et
89 celles de l’axolemme (ou membrane péri-axonale) a depuis été étayée par la mise en évidence
90 d’une homologie importante entre des motifs glucidiques exprimés par les principaux agents
91 infectieux responsables de SGB et les gangliosides exprimés au niveau de l’axolemme [5]. Ce
92 phénomène est observé et bien décrit lors d’infections bactériennes à Campylobacter jejuni
93 pouvant provoquer chez l’hôte une synthèse d’auto-anticorps dirigés contre des gangliosides
94 au nœud de Ranvier (Fig. 1).
95 Dans les formes de type AIDP, les anomalies des conductions motrices sont au
96 premier plan, avec ralentissement des vitesses et blocs de conduction observés en ENMG, la
97 dégénérescence axonale n’est que secondaire dans les formes sévères. Dans les formes
98 axonales, AMAN ou AMSAN, l’ENMG montre une diminution des amplitudes motrices,
99 pouvant correspondre à un blocage de la conduction au niveau des nœuds de Ranvier (on
100 parle alors de nodopathie ou de paranodopathie), ou à une perte axonale précoce.
101 Les mécanismes post-infectieux responsables des AIDP sont moins bien décrits, même
102 si des phénomènes semblables sont présumés, et les motifs antigéniques ciblés sont inconnus
103 à l’exception de certaines structures identifiées dans les AIDP secondaires à des infections à
104 Mycoplasma pneumoniae, comme les anticorps anti-galactocérébroside [6]. En revanche, des
105 anticorps ciblant certaines structures constitutives de la gaine de myéline ont été identifié chez
106 des patients atteints d’AIDP, dirigés contre des protéines la myéline (PMP22, P0 et P2), des
107 domaines spécifiques du nœud de Ranvier (notamment la gliomédine, la contactine, la
108 moésine, la neurofascine et TAG-1,) ou des glycolipides des membranes gliales (la sulfo-
109 glucuronyl-paragloboside ou SGPG, la galactocérébroside, les sulfatides et LM1) [7,8]. Par
110 ailleurs, certains gangliosides, tel que les GM1 et les GQ1b, ne sont pas exclusivement
111 retrouvés dans l’axolemme et sont aussi présents dans les membranes gliales des nœuds de
112 Ranvier, et des anticorps ciblant ces motifs glucidiques ont été mis en évidence dans des

4
113 AIDP [9]. La fixation du complément sur ces auto-anticorps abouti à l’activation de la voie
114 finale du complément et cela, a priori, quelle que soit le sous-type de SGB [10,11].
115 De manière intéressante, il a récemment été observé que certaines AMAN et AIDP
116 étaient associées à anticorps ciblant des néo-antigènes résultant de l’association de domaines
117 glycolipidiques de plusieurs molécules. Ces anticorps dits anti-complexes ne se lieraient qu’à
118 des complexes hétéromériques ou multimériques et sont plus difficiles à détecter [12].
119 Au niveau histopathologique, il a été mis en évidence une infiltration cellulaire
120 inflammatoire de lymphocytes T dans les AIDP et leur quasi-absence dans les AMAN
121 [13,14]. Bien que la biopsie neuromusculaire ne soit pas recommandée dans les SGB, il existe
122 une infiltration macrophagique à la fois dans l’AIDP et l’AMAN, impliquées dans la
123 phagocytose des débris myéliniques et cellulaires [15].
124 Au niveau électrophysiologique, un bloc fonctionnel du potentiel d’action nerveux
125 survient dans les AMAN et les AMSAN. En effet, il existe dans ces sous-types de SGB une
126 suspension du courant nerveux en lien avec un blocage des pompes Na+/K+ par les auto-
127 anticorps au niveau des nœuds de Ranvier. Cela est responsable d’un influx de Na+ à
128 l’intérieur de l’axone, ce qui perturbe l’équilibre biochimique au sein de sa membrane et
129 bloque le courant électrique nerveux et sa conduction saltatoire. On observe donc
130 principalement une baisse du potentiel d’action nerveux en cas d’AMAN et d’AMSAN. En
131 revanche dans les AIDP, le bloc est dit structurel, car en lien avec à une dégradation de la
132 myéline sur un segment nerveux, et il est avant tout observé un ralentissement de la vitesse de
133 conduction nerveuse dans ce sous-type de SGB [3].
134 Il est important de noter que même sans traitement spécifique, certains patients
135 peuvent récupérer de leur SGB, soit par levée des blocs fonctionnels de la conduction
136 nerveuse dans les AMSAN et les AMAN, ou par une remyélinisation dans les AIDP. En effet,
137 ces phénomènes sont réversibles sauf en cas de dégénérescence axonale secondaire due à un
138 blocage fonctionnel trop prolongé en cas d’AMAN ou d’AMSAN, ou d’une mise à nu de
139 l’axone trop longue en cas d’AIDP [16].
140 La mise en lumière des mécanismes de mimétisme moléculaire et la découverte
141 d’anticorps anti-gangliosides spécifiques a démontré que certaines formes particulières de
142 polyradiculonévrites aiguës appartiennent bien au spectre du SGB. Ainsi des anticorps anti-
143 GQ1b sont retrouvés dans plus de 90 % des cas de syndrome de Miller-Fisher (SMF) et dans
144 70% des cas d’encéphalite de Bickerstaff, et des anticorps anti-GT1a dans environ 50% des
145 formes pharyngo-cervico-brachiales [17]. Les différences sémiologiques entre ces formes
146 peuvent s’expliquer par une expression distincte de ces gangliosides au sein des nerfs de

5
147 l’organisme. Ainsi, le ganglioside GQ1b est très exprimé dans les nerfs responsables de
148 l’oculomotricité extrinsèque [18].
149 Si le mimétisme moléculaire a été identifié comme l’évènement central de la
150 physiopathologie du SGB, d’autres facteurs non identifiés jouent probablement un rôle
151 important dans la survenue de cette maladie, et les facteurs de susceptibilité génétique à
152 développer un SGB sont peu décrits [19–21]. En effet, plus de 99 % des patients ayant une
153 infection à Campylobacter jejuni ne développent pas de SGB, et les facteurs permettant de
154 prédire une réponse auto-immune suite à cette infection ne sont pas connus [22–24]. De plus,
155 alors que la plupart des patients ne présentent qu’un seul épisode de SGB durant leur
156 existence, environ 2 à 5 % des patients feront un second épisode, sans que cela ne
157 corresponde à une polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique (chronic
158 inflammatory demyelinating polyneuropathy) [25].
159
160 3. Aspects diagnostiques
161 3.1. Présentation clinique
162 Le SGB se présente typiquement par un trouble sensitivo-moteur ascendant
163 rapidement progressif symétrique [26]. Classiquement, le patient rapporte des paresthésies des
164 extrémités des membres inférieurs qui remontent vers la racine des membres, auxquelles
165 s’ajoutent ensuite un déficit moteur [27]. Les réflexes peuvent persister en phase initiale avant
166 de diminuer en intensité jusqu’à s’abolir (Tableau 1). Ils peuvent parfois persister, notamment
167 dans certaines formes axonales ou purement motrices, et très exceptionnellement être vifs
168 [28]. Cette première phase d’installation est, par définition, inférieure à 4 semaines (et de
169 moins de 15 jours dans 80 % des cas) et ce délai permet de distinguer les polyneuropathies
170 inflammatoires aiguës des formes subaiguës et/ou chroniques dont le bilan à la recherche de
171 causes secondaires, et le traitement diffèrent [26,29]. Lors de cette phase d’installation, les
172 troubles sensitivo-moteurs peuvent atteindre les membres supérieurs puis la face. La parésie
173 puis la paralysie des muscles de la face, du larynx et du pharynx constitue un signe de gravité
174 qui nécessite comme l’atteinte diaphragmatique présente dans 30 % des cas, une prise en
175 charge adaptée en réanimation. Les patients peuvent également présenter une dysautonomie
176 avec des arythmies cardiaques, une instabilité tensionnelle, une rétention urinaire ou un iléus
177 fonctionnel [30]. La dysautonomie est d’autant plus fréquente que la présentation initiale est
178 sévère, mais des cas de dysautonomie au premier plan contrastant avec une atteinte sensitivo-
179 motrice peu intense sont décrits. Il est à noter que la présence d’un niveau sensitif à
180 l’anamnèse ou à l’examen clinique, tout comme la présence de troubles sphinctériens, alors

6
181 que le malade ne présente pas de tétraparésie, sont atypiques et nécessitent d’éliminer en
182 urgence une atteinte médullaire par une IRM médullaire. Des douleurs radiculaires et des
183 lombalgies importantes sont fréquentes et peuvent compliquer le diagnostic initial en
184 précédant l’apparition des autres signes neurologiques [31]. La présentation clinique, la
185 sévérité et la durée de la maladie sont très variables d’un patient à l’autre. La parésie peut
186 aller d’une faiblesse sans retentissement fonctionnel à une tétraplégie avec recours à une
187 ventilation mécanique invasive [26]. De manière similaire, certains patients sont extrêmement
188 douloureux alors que d’autres sont principalement ataxiques. Dans les cas les plus sévères,
189 heureusement rares, le patient peut présenter un locked-in syndrome en raison d’une paralysie
190 complète de tous les muscles de l’organisme [32,33].
191 La phase d’installation fait suite à une phase de plateau qui peut durer de quelques
192 jours à quelques semaines, plus rarement quelques mois, suivie d’une phase de récupération
193 de plusieurs mois. Bien que la plupart des malades récupéreront sans ou avec de très faibles
194 séquelles, les cas les plus sévères peuvent présenter au décours de la maladie un handicap
195 marqué. Jusqu’à 20 % des patients ne récupèrent pas une marche sans aide technique à un an
196 de leur maladie [34].
197 Les patients atteints de SGB peuvent de manière anecdotique présenter des troubles du
198 sommeil avec des impressions de dépersonnalisation, i.e. vivid dreams [35]. Ces troubles
199 pourraient cependant être sous-estimés dans la mesure où ils sont plus fréquents chez les
200 patients sévères sous ventilation mécanique invasive dont la communication est difficile.
201 Lorsque ce phénomène est décrit par des patients non ventilés, et a fortiori, non encore admis
202 en réanimation, cela doit constituer un signe d’alerte car ce phénomène semble être associé à
203 un risque de dysautonomie et de syndrome de perte de sel (voir infra).
204
205 3.2. Facteur déclenchant inflammatoire
206 Deux tiers des patients rapportent des signes cliniques en lien avec une infection
207 respiratoire ou gastro-intestinale dans le mois précédent l’apparition du SGB [36].
208 Campylobacter jejuni est le microorganisme le plus fréquemment retrouvé. Il y est associé
209 jusqu’à 50 % des cas en fonction des zones géographiques étudiées ; sa fréquence étant plus
210 importante dans les pays asiatiques [37]. D’autres bactéries telle que Mycoplasma
211 pneumoniae et Haemophilus influenzae ont été également mises en causes. Des virus
212 (cytomégalovirus, virus Epstein-Barr, virus Influenza de type A, virus de l’hépatite E) ou des
213 arboviroses (Chikungunya, Dengue et Zika) peuvent aussi précéder un SGB. Néanmoins,
214 seuls 6 agents infectieux ont été retrouvés comme associés dans des études cas-contrôles bien

7
215 conduites : le Campylobacter jejuni, le cytomégalovirus, le virus de hépatite E, le
216 Mycoplasma pneumoniae, le virus Epstein-Barr et le virus Zika [36,38–42]. Une relation entre
217 le virus Sars-Cov-2 et le SGB est encore discuté [43].
218 Des cas de SGB ont été décrits suite à l’administration de vaccins, comme celui contre
219 la rage de type Semple ou divers types de vaccins contre l’influenza A (incidence d’un cas
220 pour 100 000 vaccinations). Bien qu’un lien ait été montré dans des études bien menées entre
221 l’administration du vaccin contre la grippe et la survenue d’un SGB [44] - bien moindre
222 cependant que le risque de SGB dans les suites de la campagne de 1976 - , il faut noter que le
223 risque de survenue d’un SGB suite à la vaccination est nettement inférieur au risque de
224 survenue d’un SGB en contractant la grippe [45,46]. Pour l’heure, 7 cas de SGB ont été
225 constatés dans les 2 semaines suivant une vaccination ChAdOx1-S contre le Sars-Cov-2
226 (Covishield™/Vaxzevria, Astra-Zeneca) [47], et quelques cas rapportés avec les vaccins à
227 ARN messager mais ce nombre doit être mis en relation avec le nombre important de
228 vaccinations réalisées dans un contexte de pandémie [48–50]. Des cas ont également été
229 rapportés après des vaccinations pour le papillomavirus, la rougeole, les oreillons, la rubéole,
230 ainsi que pour le méningocoque (vaccin conjugué tétravalent), sans pour autant remettre en
231 cause leur balance bénéfice risque [51].
232 Des cas de SGB faisant suite à différentes immunothérapies ou chimiothérapies ont été
233 rapportés dans la littérature : anti-tumor necrosis factor, interférons de type I, inhibiteurs de
234 points de contrôle immunitaire ou chimiothérapie (sels de platine, brentuximab) [52–54].
235 Enfin, bien que rare, la survenue de SGB dans les suites d’un traumatisme crânien ou d’une
236 chirurgie et a été décrite [55,56].
237
238 3.3.Surveillance et critères de gravité
239 Du fait de la progression de la maladie sur plusieurs jours à quelques semaines, il est
240 important, tant que le malade est dans la phase de progression, d’évaluer régulièrement sa
241 gravité. Cette évaluation repose avant tout sur l’évaluation de la fonction respiratoire et de
242 l’importance des troubles de la déglutition. En dehors d’une détresse respiratoire évidente, la
243 manière la plus simple d’évaluer la fonction respiratoire au lit du malade est de tester sa
244 capacité à lever la tête et les coudes [57] et de le faire compter en apnée (on demande au
245 patient de compter après une inspiration maximale, à chaque fois de la même manière afin de
246 suivre son évolution) [25,58,59]. L’impossibilité de lever les coudes et la tête et une chute
247 rapide du comptage en apnée ou une valeur inférieure à 15 indique une insuffisance
248 respiratoire importante nécessitant de discuter le recours à une ventilation mécanique

8
249 invasive. Si la mesure d’une capacité vitale est possible au lit du malade, une valeur inférieure
250 à 20 ml/kg est encore un meilleur facteur pronostic d’insuffisance respiratoire (Tableau 2)
251 [60,61]. La prise de la saturation en oxygène n’a que peu de valeur dans la mesure où la
252 désaturation est un élément tardif dans l’atteinte respiratoire restrictive du SGB. L’équipe du
253 centre Erasme à Rotterdam a développé un score, Erasmus Guillain-Barré Syndrome
254 Respiratory Insufficiency Score (EGRIS), permettant de prédire la probabilité que le patient
255 ait besoin de ventilation mécanique à une semaine [62,63]. Ce score inclut l’importance du
256 déficit moteur évalué par le score Medical Research Council sur 60 points, le délai entre le
257 début des symptômes et l’admission, et la présence de symptômes au niveau de la face ou de
258 l’oropharynx (Tableau 2).
259
260 4. Examens complémentaires
261 Le National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) des Etats-Unis a
262 été le premier en 1978 à proposer des critères diagnostiques pour le SGB [64,65]. Par la suite
263 en 2011, un comité d’experts internationaux, dit de Brighton, a établi de nouveaux critères
264 diagnostiques (Tableau 1) afin de standardiser les études épidémiologiques et faciliter les
265 études de pharmacovigilance [66]. Aucun de ces deux systèmes n’exige le résultat d’examen
266 complémentaire pour le diagnostic de SGB probable. Les critères de Brighton retiennent
267 cependant la PL et l’ENMG pour classer le SGB avec un haut niveau de certitude (Tableau 1).
268 Cependant, ils prennent toute leur importance en cas de présentation atypique.
269

270 4.1.Électroneuromyogramme
271 L’électroneuromyogramme (ENMG), bien que pouvant être strictement normal si
272 réalisé précocement, permet d’étayer le diagnostic et de distinguer les sous-types. Les
273 anomalies de la conduction nerveuse sont les plus prononcées deux semaines après le début
274 des signes cliniques [67]. Il est habituel de réaliser un ENMG des quatre membres sur au
275 moins quatre nerfs moteurs différents et trois nerfs sensitifs différents, puis d’étudier les
276 réflexes monosynaptiques H et les ondes F. L’ENMG permet de distinguer l’AIDP, l’AMAN,
277 et l’AMSAN [68]. L’ENMG peut retrouver dans le cas d’une AIDP une latence motrice
278 distale prolongée et/ou une vitesse de conduction réduite et/ou une latence prolongée des
279 ondes F, et/ou une dispersion temporelle et/ou des blocs de conduction permettant de classer
280 le SGB en AIDP [69]. Dans le cas d’une AMAN ou d’une AMSAN, l’ENMG retrouve une
281 diminution des amplitudes motrices (dans l’AMAN), sensitives ou les deux (dans l’AMSAN).

9
282 Certaines AMAN ou AMSAN peuvent également présenter des blocs de conductions [70]. Il
283 peut être nécessaire de répéter les ENMG pour bien distinguer les différents sous-types ; en
284 effet, le premier ENMG peut parfois mal classer les malades ou ne pas permettre de les
285 classer, ce qui peut avoir une importance pour le suivi et le pronostic [71,72].
286
287 4.2.Ponction lombaire
288 Historiquement à l’origine de la description nosologique, la PL a pour principal intérêt
289 d’éliminer un diagnostic différentiel. En effet, en absence de diabète sucré, de compression
290 médullaire, la mise en évidence de la dissociation albumino-cytologique (hyperprotéinorachie
291 augmentée sans cellularité importante, <10 cellules par µL) est très évocatrice d’une
292 polyneuropathie inflammatoire mais peut être totalement absente, dans la moitié des cas, dans
293 la première semaine d’apparition des symptômes et entre 10 et 30 % des cas dans la seconde
294 semaine. Une hypercellularité peut être retrouvée, mais elle dépasse exceptionnellement 50
295 cellules par µL et une pléiocytose entre 10 et 50 cellules par µL doit faire porter le diagnostic
296 SGB avec précaution [26,73]. L’intérêt de la PL est d’autant plus important qu’existe une
297 suspicion de radiculite infectieuse, maladie de Lyme ou infection à virus de la varicelle et du
298 zona, évoqués en cas de diplégie faciale ou d’éruption évocatrice.
299
300 4.3.Autres examens
301 En dehors de l’ENMG et de la PL, l’examen le plus important est l’IRM médullaire.
302 Celle-ci devra être réalisée en cas de doute avec une atteinte médullaire, notamment une
303 myélite infectieuse ou post-infectieuse, si le patient décrit ou présente un niveau sensitif et/ou
304 des troubles sphinctériens alors que l’atteinte neurologique n’est pas majeure.
305 L’intérêt diagnostique de la recherche d’anticorps anti-gangliosides est limité pour le
306 moment. Différentes raisons expliquent cela : les kits d’analyse et leur sensibilité sont
307 variables, les résultats prennent souvent plusieurs semaines à être obtenus et enfin, leur
308 négativité, notamment dans les AIDP, n’exclut pas le diagnostic. Par contre, dans certaines
309 formes particulières, e.g. syndrome de Miller-Fisher (SMF), leur mise en évidence sera un
310 argument de poids pour confirmer le diagnostic (voir infra).
311 De manière similaire, les sérologies infectieuses souvent réalisées, bien
312 qu’intéressantes d’un point de vue épidémiologique et éventuellement de recherche, ont peu
313 d’intérêt diagnostique. D’autres techniques microbiologiques type cultures ou PCR sont de
314 peu d’intérêt en routine vu la nature post-infectieuse du SGB.

10
315 Il peut être intéressant de réaliser systématiquement un bilan minimal de neuropathie
316 comportant une numération formule sanguine, un ionogramme avec créatinine, un dosage
317 d’HbA1c, un dosage de vitamine B12 et des folates, une sérologie VIH, une électrophorèse et
318 une immuno-électrophorèse des protéines plasmatiques [74,75]. Certaines équipes réalisent
319 systématiquement un scanner abdomino-pelvien à la recherche d’anomalies en faveur d’une
320 hémopathie ou d’une maladie de système qui pourrait être responsable d’une neuropathie
321 inflammatoire secondaire.
322 En cas de présentation atypique, atteinte de la face, d’évolution très rapide (moins de
323 24h), atteinte clairement asymétrique, une IRM cérébrale est parfois réalisée pour éliminer un
324 accident vasculaire ou un autre diagnostic différentiel plus rare.
325
326 4.4.Perspectives dans le bilan diagnostique
327 De manière prometteuse, différentes études ont récemment suggéré l’intérêt de
328 l’échographie des troncs nerveux. Ainsi, il a pu être montré que les patients présentant un
329 SGB avaient précocement dans l'évolution de la maladie à la fois des racines et des troncs
330 nerveux épaissis [76,77]. Bien que très préliminaires, ces résultats sont encourageants car
331 l’échographie est réalisable au lit du malade et cela même en réanimation. Une autre avancée
332 pourrait être le dosage sanguin des neurofilaments qui semble augmenter dans le SGB et dont
333 l’élévation pourrait être corrélée à la gravité [78,79].
334
335 5. Formes cliniques particulières
336 Alors que le SGB classique se présente comme une atteinte sensitivo-motrice
337 ascendante, des formes cliniques particulières de SGB existent et vont se présenter
338 différemment. Ces formes particulières, comme les sous-types de SGB, vont dépendre des
339 zones géographiques étudiées (Fig. 2). Le SGB peut toucher tous les types de fibres nerveuses
340 mais peut ne concerner qu’un seul type. Ainsi, environ 15 % des malades présentent une
341 atteinte purement motrice sans aucun trouble sensitif : les AMAN [30]. Les formes sensitives
342 pures sont possibles, même si elles ne répondent pas aux critères diagnostiques validés du
343 SGB [80]. Certains patients peuvent ainsi être extrêmement invalidés par une ataxie majeure
344 les empêchant de se mettre debout. À noter, que ces formes ne correspondent pas stricto senso
345 aux indications de traitement malgré la gêne importante occasionnée.
346
347 5.1.Syndrome de Miller-Fisher, SGB « descendant », encéphalite de Bickerstaff :
348 complexe GQ1b

11
349 Le syndrome de Miller-Fisher (SMF), caractérisé par l’association d’une
350 ophtalmoparésie, d’une ataxie, et d’une aréflexie, est bien plus fréquent en Asie qu’en Europe
351 [17,81–83]. Il fait suite à une infection dans 80 % des cas. La recherche des anti-gangliosides
352 retrouvent des anti-GQ1b dans plus de 90% des cas de SMF et dans environ 70 % des cas
353 d’encéphalite de Bickerstaff. De façon significative, il a pu être montré que les anti-GQ1b
354 étaient en mesure de se fixer au niveau du cervelet, de la réticulée activatrice ascendante et
355 dans ganglions rachidiens postérieurs sur du tissu humain et que les nerfs oculomoteurs
356 exprimaient plus de GQ1b que les autres nerfs de l’organisme. Ceci explique certainement la
357 spécificité observée des symptômes cliniques. Il peut exister un chevauchement avec le SGB
358 en associant une parésie ou une atteinte des autres nerfs crâniens [84]. Les formes de SGB
359 dites « descendantes », où les symptômes commencent comme un SMF puis s’étendent vers
360 une atteinte sensitivo-motrice descendante avec atteinte possible des muscles respiratoires,
361 sont considérées, par la plupart des auteurs, comment étant une variante du SMF ; certains
362 auteurs appellent ces formes des « SMF + ». L’existence de ces formes descendantes de SGB
363 est probablement l’argument le plus important pour proposer un traitement aux patients
364 atteints de SMF dit « bénin » et pour lequel certaines équipes proposent une abstention
365 thérapeutique en dehors de la surveillance.
366 À côté de ces formes moins fréquentes mais classiques, des formes exceptionnelles
367 ont été décrites. Ainsi, des cas avec atteinte isolée d’un nerf oculomoteur associée à la
368 présence d’anticorps anti-GQ1b ont été rapportés. La présence d’une ophtalmoparésie, d’une
369 ataxie, de signes d’atteinte pyramidale et de troubles de la conscience associés à la présence
370 d’anticorps anti-GQ1b définit le syndrome de Bickerstaff [83,85,86]. Il faut cependant noter
371 que ce diagnostic est souvent porté à tort devant tout SGB présentant un trouble de la
372 conscience. Certaines des complications du SGB classique - dysautonomie ou syndrome de
373 perte de sel - peuvent être pourvoyeuses d’encéphalopathie postérieure réversible compliquant
374 une hypertension artérielle ou une hyponatrémie sévère, causes classiques de troubles de la
375 conscience qu’il ne faut pas méconnaître dans le contexte.
376 Dans toutes ces formes, la PL trouve une dissociation albumino-cytologique avec les
377 limites décrites précédemment. D’un point de vue électrophysiologique, bien que
378 l’exploration de la face soit compliquée, le profil du SMF est plutôt un profil axonal. Parfois
379 seul le blink reflex, i.e. l’analyse électrophysiologique du clignement, est anormal. Le profil
380 électrophysiologique de l’encéphalite de Bickerstaff est également plutôt axonal.
381
382 5.2.Forme pharyngo-cervico-brachiale : complexe GT1a

12
383 Une autre présentation exceptionnelle a été décrite plus tardivement : la forme
384 pharyngo-cervico-brachial du SGB caractérisée par une parésie oropharyngée, cervicale et des
385 membres supérieurs [87]. Cette forme est ainsi à évoquer devant des personnes présentant une
386 « tête tombante », des troubles de la déglutition et une paralysie des 2 membres supérieurs
387 alors que les membres inférieurs ne sont pas déficitaires. Dans les formes pures, il ne s’y
388 associe pas d’ophtalmoplégie ou d’ataxie. La recherche d’anti-gangliosides retrouve des anti-
389 GT1a dans plus de 50 % des cas. Il est à noter que par le passé, vu la moindre spécificité des
390 techniques de laboratoire, les anti-GT1a étaient identifiés comme des anti-GQ1b en raison de
391 réactions croisées. Il n’est pas impossible que la spécificité des anti-GT1a augmente à l’avenir
392 vu que ce bruit de fond a dorénavant disparu. Des formes de chevauchement existent avec des
393 patients présentant en plus de cette symptomatologie caractéristique une ophtalmoplégie et
394 une ataxie. Dans ces derniers cas, une double positivité aux anti-GT1a et aux anti-GQ1b est
395 souvent constatée. La PL retrouve la dissociation albumino-cytologique et l’ENMG montre
396 un profil axonal.
397
398 5.3.Forme diplégie faciale et paresthésies
399 La forme particulière de SGB ayant été décrite le plus récemment est la forme diplégie
400 faciale associée à des paresthésies [88–90]. Probablement exceptionnelle, il n’est pas
401 impossible que cette forme soit sous-diagnostiquée. Un épisode infectieux des voies aériennes
402 supérieures la précèderait dans deux tiers des cas et environ 30 % des patients auraient des
403 éléments dans leur bilan en faveur d’une infection à cytomégalovirus. Elle se caractérise par
404 une diplégie faciale se constituant sur 24 à 48 heures le plus souvent. Les deux côtés seraient
405 touchés de manière simultanée dans 30 % des cas. A l’anamnèse, des paresthésies modérées
406 décrites comme inaugurales sont souvent retrouvées. Cependant, moins de 30 % des malades
407 présentent des éléments objectifs d’une atteinte sensitive à l’examen. Les réflexes sont abolis
408 dans 45 % des cas aux quatre membres et dans 41 % uniquement aux membres inférieurs. La
409 PL retrouve la dissociation albumino-cytologique avec les limites précisées préalablement et
410 l’ENMG montre un profil démyélinisant avec des anomalies du blink-reflex (réponses R1 et
411 R2 retardées ou abolies) s’il est réalisé. La recherche d’anti-gangliosides est négative en IgG
412 mais pourrait être positive en IgM dans 20 % des cas. Il est important de ne pas faussement
413 porter ce diagnostic devant une cause infectieuse de diplégie faciale, e.g. maladie de Lyme ou
414 infection au virus de la varicelle et du zona, qui nécessiterait un traitement spécifique.
415 L’apport de la PL semble ici primordial.
416

13
417 5.4.Autres formes
418 Des cas de SGB se présentant comme une paraplégie avec des réflexes vifs ou des
419 SGB de présentation classique mais avec des réflexes vifs ont été décrits, posant le problème
420 du diagnostic différentiel avec une myélite. Ils seraient associés à la présence d’anti-
421 gangliosides anti-GM1 [28,91]. L’ensemble de ces formes particulières partage l’élément
422 fondamental du SGB qu’est la dissociation albumino-cytologique et une présentation clinique
423 semblant dépendante de l’expression des gangliosides au niveau des différents nerfs. Ceci
424 explique que certains auteurs aient proposé de séparer le SGB en entités dépendantes de la
425 positivité des anti-gangliosides : maladie du complexe GQ1b, maladie du complexe GT1a…
426 [17,92,93].
427
428 6. Diagnostics différentiels
429 Comme discuté préalablement, l’absence de diagnostic différentiel probant est un élément
430 majeur du diagnostic de SGB. Vu l’importance des diagnostics différentiels possibles et du
431 fait qu’ils varient en fonction de la présentation clinique, de l'âge et du pays d'origine des
432 patients (Tableau 3), il est important de procéder de manière séquentielle. En effet, certains
433 diagnostics différentiels sont plus fréquents que d’autres. Il nous apparaît ainsi important de
434 répondre successivement aux questions suivantes : s’agit-il d’une polyneuropathie
435 d’apparition aiguë (moins de 4 semaines entre le début et maximum des symptômes) ? ;
436 existe-t-il des signes en faveur d’une atteinte médullaire (niveau sensitif ou troubles
437 sphinctériens au premier plan) ? ; s’agit-il d’une polyneuropathie inflammatoire aiguë
438 primaire ou secondaire ? ; existe-t-il des arguments pour une autre cause de neuropathie ? ;
439 existe-t-il des signes typiques en faveur d’une pathologie plus rare (paralysie périodique,
440 botulisme) ? En pratique clinique, les 3 principaux diagnostics différentiels sont constitués par
441 les myélites, les radiculites infectieuses (maladie de Lyme, virus de la varicelle et du zona,
442 etc.) et les polyneuropathies aiguës secondaires à une hémopathie maligne. L’apparition, et
443 possiblement la disparition, de la symptomatologie en moins de 24 heures doit faire évoquer
444 une paralysie périodique. L’ionogramme sanguin au moment de la paralysie peut aider, de
445 même que les signes associés de thyrotoxicose. La présence d’une mydriase bilatérale, et à
446 fortiori d’une bouche sèche, devant un tableau de SGB doit faire évoquer de principe un
447 botulisme. Dans ce cas, il est important de le préciser sur la demande d’ENMG afin que
448 l’opérateur puisse rechercher des signes dans cette optique. Si une IRM médullaire est
449 réalisée, il est important de garder à l’esprit que la mise en évidence d’un rehaussement non
450 systématique des racines nerveuses proximales après injection de gadolinium est possible

14
451 dans le SGB et n’oriente pas forcément vers une autre cause de radiculite. Devant une
452 suspicion de SMF, notamment si la présentation est atypique, une IRM cérébrale est parfois
453 proposée pour éliminer un accident vasculaire cérébral du tronc cérébral. Un botulisme, une
454 neuropathie diphtérique ou une myasthénie sont plus rarement évoqués devant un SMF
455 (Tableau 4).
456
457 7. Conclusion
458 Le SGB est une polyneuropathie inflammatoire aiguë faisant le plus souvent suite à
459 une stimulation immunitaire secondaire à une infection. Il se présente comme un déficit
460 sensitivo-moteur flasque ascendant et peut se compliquer d’une insuffisance respiratoire
461 nécessitant le recours à la ventilation mécanique dans 30 % des cas et d’une dysautonomie
462 dans environ 10 % des cas. Évoluant en 3 phases, le pronostic est globalement bon à long
463 terme même si environ 20 % des malades gardent des difficultés à marcher de manière
464 indépendante à un an [34]. Toutefois, le taux de mortalité est de 3 à 7 % [94]. Alors qu’à
465 distance du SGB les séquelles neurologiques sévères sont peu fréquentes, il peut persister des
466 paresthésies à distance de l’épisode et des symptômes de stress post-traumatique important
467 [95]. Par ailleurs, environ 40 % des malades changent d’activité professionnelle après un
468 SGB.
469 Depuis sa description initiale, il y a un peu plus d’un siècle, d’énormes progrès ont été
470 réalisés quant à la compréhension de la physiopathologie du SGB. Cependant, depuis
471 découverte de l’efficacité des traitements par échanges plasmatiques thérapeutiques ou
472 immunoglobulines intraveineuses dans les années 80 puis 90, aucune nouvelle stratégie n’a
473 démontré son efficacité. Des études prometteuses issues de la compréhension des mécanismes
474 physiopathologiques ont cependant récemment suggéré un effet bénéfique du blocage précoce
475 du complément par éculizumab dans le SGB [10,96].
476
477 Conflit d’intérêt : aucun
478

15
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743

744

26
745 Tableau 1. Critères diagnostiques de la NINDS et de Brighton pour le syndrome de Guillain-Barré.
Critères NINDS Critères de Brighton
Nécessaires En faveur Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4
Signes cliniques
Parésie flasque bilatérale des membres X - X X X -
Réflexes ostéo-tendineux diminués ou absents X - X X X -
Absence de diagnostic différentiel X - X X X X
Signes cliniques additionnels
Évolution monophasique des symptômes (généralement moins de 4
- X - - - -
semaines pour atteindre la phase de plateau)
Relative symétrie des symptômes - X - - - -
Symptômes et signes sensitifs modérés - X - - - -
Récupération débutante après 2 à 4 semaines de plateau - X - - - -
Atteinte des nerfs crâniens - X - - - -
Dysfonctionnement du système nerveux autonome - X - - - -
Absence de fièvre à l’installation des symptômes - X - - - -
Analyse du liquide céphalo-spinal (LCS)
Nombre de leucocytes <50 / μl (généralement <10) - X X X* - -
Augmentation des protéines (après la première semaine) - X X X* - -
Électroneuromyogramme (ENMG)
Cohérents avec un ralentissement et ou un blocage de la conduction - X X X* - -
746 Le système de Brighton distingue des critères « nécessaires » pour porter le diagnostic (en particulier la parésie bilatérale flasque des membres associée à une diminution, ou à
747 une abolition, des réflexes ostéo-tendineux) et des critères « en faveur » du diagnostic de SGB. Le système de Brighton permet de déterminer un niveau de certitude
748 diagnostique allant de 1 à 4 (4 étant le plus faible).
749 *Pour atteindre le niveau 2 des critères de Brighton, les résultats de l'ENMG ou de l'analyse du LCS doivent être disponibles

27
750 Tableau 2. Critères de gravité d’un syndrome de Guillain-Barré permettant d’évaluer la probabilité d’un recourt à la ventilation mécanique.
Score Erasmus Guillain-Barré Syndrome Respiratory Insufficiency (EGRIS) *
Durée entre l'apparition de la faiblesse et l'admission à l'hôpital
>7 jours 0
4 à 7 jours 1
≤3 jours 2
Atteinte faciale et/ou bulbaire lors de l'admission à l'hôpital
Non 0
Oui 1
Déficit moteur évalué selon le Medical Research Council lors de l'admission à l'hôpital+
60 à 51 0
50 à 41 1
40 à 31 2
30 à 21 3
≤20 4
Évaluation clinique au lit du malade
Impossibilité de lever les coudes
Impossibilité de lever la tête du lit
Chute rapide du comptage en apnée ou une valeur inférieure à 15
Capacité vitale inférieure à 20 mL/kg
Troubles bulbaires importants
Atteinte axonale à l’ENMG
751 * Probabilité que le patient ait besoin de ventilation mécanique lors de la première semaine d’hospitalisation : ~5 % pour un score de 0 à 2 ; 20-30 % pour un score de 3 à 4 ;
752 et 60-80 % pour un score de 5 à 7.
753 +
Somme des scores MRC des deltoïdes, des biceps, des extenseurs radial du carpe, des ilio-psoas, des quadriceps et des tibiaux antérieurs.

28
754 Tableau 3. Diagnostics différentiels du syndrome de Guillain-Barré.
Virus ciblant les cellules de la corne antérieure ou les motoneurones
Poliomyélite, entérovirus non poliomyélitiques (entérovirus 71), virus du Nil occidental
Virus de l'herpès simplex -1 et -2, cytomégalovirus, virus d'Epstein-Barr, virus de la varicelle et
du zona
Virus de la rage, VIH
Myélite transverse
Mycoplasma pneumoniae
Virus de l'herpès simplex -1 et -2, cytomégalovirus, virus d'Epstein-Barr, virus de la varicelle et
du zona
Myélite post-infectieuse
Entrée dans une maladie démyélinisante (sclérose en plaques, neuromyélite optique, etc.)
Lésion de la moelle spinale
Sténose spinale aiguë (prolapsus discal, abcès épidural ou hématome)
Occlusion de l'artère spinale antérieure
Neuropathies périphériques aiguës
Infections (Diphtérie, virus du Nil occidental, VIH, Paralysie à tiques, maladie de Lyme etc.)
Consommation de toxines ou de poisons (tétrodotoxine, plomb, thallium, arsenic, etc.).
Médicaments (cisplatine, brentuximab, etc.) *
Carences (vitamines B1, B9 et B12)
Neuropathie diabétique
Hémopathie maligne (MGUS, syndrome POEMS, etc.)
Sarcoïdose
Porphyrie
Troubles de la jonction neuromusculaire
Myasthénie

29
 Syndrome de Lambert-Eaton
Botulisme
Neuromyopathie de réanimation
Troubles musculaires
Myosite aiguë
Paralysie périodique et trouble électrolytiques (hypokaliémie, hypophosphatémie,
hypermagnésémie, etc.)
Polymyosite et dermatomyosite.
Maladies mitochondriales
Troubles fonctionnels
755 * Peuvent être également des facteurs déclenchant de SGB.

30
756 Tableau 4. Diagnostics différentiels du syndrome de Miller-Fisher, du syndrome pharyngo-cervico-brachial et du syndrome de Bickerstaff.
Myasthénie grave
Accident vasculaire cérébral du tronc cérébral
Neuropathie diphtérique
Botulisme
Rhombencéphalite
Infectieuse (par exemple, listériose, tuberculose, brucellose, maladie de Lyme, virus herpès
simplex -1 et -2, virus d'Epstein-Barr, virus JC, toxoplasmose, cryptococcose)
Auto-immunes (sclérose en plaques, sarcoïdose, maladie de Behçet, lupus érythémateux
disséminé, etc.
Tumeurs (lymphome, etc.) et syndromes paranéoplasiques
Méningite (inflammatoire, infectieuse, carcinomateuse et lymphomateuse)
Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
757
758

31
759 LÉGENDES DES FIGURES
760 Figure 1. Physiopathologie du syndrome de Guillain-Barré et mimétisme moléculaire.
761
762 Figure 2. Aspects cliniques des formes de syndrome de Guillain Barré.
763
764 Les zones ombragées indiquent les zones de parésie. Le double contour indique la présence d'une ataxie. "Zzz" indique une hypersomnolence.
765

32