Code AGDREF : 1237

PRÉFET DU VAL DE MARNE

DEMANDE DE CHANGEMENT DE STATUT EN QUALITÉ DE JEUNE AU PAIR

(article L 313-9° du Ceseda)

Si vous n’avez pas toutes les pièces mentionnées, ne venez pas en Préfecture.
Liste des pièces à fournir (originaux et copies) :
Les documents étrangers doivent être traduits en français par un traducteur assermenté.
La fiche de renseignement et des modèles de documents sont téléchargeables sur le site internet de la préfecture :
https://www.val-de-marne.gouv.fr/Demarches-administratives/Etrangers/Creteil/Documents-utiles

• Justificatif de séjour régulier : carte de séjour ou visa de long séjour valant titre de séjour accompagné de la confirmation de
validation du visa en ligne auprès de l’Office français de l’immigration et de l’intégration (OFII) 1 ou autorisation provisoire de
séjour pour fin d’études et recherche d’emploi.

• Justificatif de nationalité : passeport en cours de validité (pages d’identité et de validité). À défaut : attestation consulaire
avec photographie, datée de moins d’un an, faisant expressément mention de la nationalité du demandeur ou tout autre
document permettant de justifier de manière probante de la nationalité (exemples :carte d’identité, carte consulaire, etc).

• Lettre personnelle de demande de changement de statut en qualité de jeune au pair, datée et signée.
Afin d'assurer la lisibilité du document, merci de le rédiger sur un logiciel de traitement de texte et de l'imprimer.

• Convention d’accueil (CERFA n°15973*01) remplie et signée par le jeune au pair et la famille d’accueil.

• Justificatif d'assurance-maladie couvrant la durée du séjour : attestation d'assurance maladie (la carte vitale ne constitue
pas un justificatif d'assurance-maladie recevable).

• Tout document attestant d’un parcours complet d’études secondaires ou d’une forme de qualifications professionnelles :
exemples :diplôme obtenu, attestation de formation, relevé de notes, certificat de scolarité, etc.

• Justificatif de domicile :
La date du document doit être de moins de 6 mois, y compris pour un échéancier.
Si le demandeur est locataire ou propriétaire : facture d’électricité ou d’eau ou de gaz ou de téléphone fixe (facture de
mobile non acceptée) ou d’accès à internet ou le bail de location (faisant apparaître le nom et les coordonnées des parties)
assorti de la dernière quittance de loyer ou la taxe d’habitation, datée de moins de 6 mois.
Si le demandeur est hébergé à l’hôtel : attestation de l’hôtelier et facture du dernier mois.
Si le demandeur est hébergé par un particulier : attestation d’hébergement, datée de moins de 6 mois, précisant le nom de
l’hébergeant et de l’hébergé, et signée par l’hébergeant. L’attestation doit être accompagnée d’un justificatif d’identité de l’hé-
bergeant en cours de validité (carte nationale d’identité, passeport ou carte de séjour) et d’un justificatif de domicile daté de
moins de 6 mois au nom de l’hébergeant.

• Fiche de renseignements préalablement complétée, datée et signée.

• 3 photographies, format 35 mm x 45 mm – tête nue, moins de 3 mois et ressemblantes, norme ISO/IES 1979-44-5 2005 (pas
de copie).

1 Depuis le 18 février 2019, le titulaire d’un visa de long séjour valant titre de séjour valide en ligne
(sur le site du ministère de l’Intérieur) son visa, au plus tard trois mois après son entrée en France .
Mise à jour : 28 07 20
 PRÉFET DU VAL DE MARNE

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Attention : toutes les rubriques de cet imprimé doivent obligatoirement être complétées.
Ce formulaire doit être rempli en caractères majuscules, daté, signé et obligatoirement présenté le jour du rendez-vous

Situation du demandeur :
Nom de naissance : ………………………………………………………………………………………………
Nom d’épouse : …………………………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance : ………………………………… Lieu de naissance : …………………………………
Nationalité : …………………………………………
Date d’entrée en France : ………………………… avec visa : B--- C--- D---- sans visa
Sexe : masculin- féminin-
Adresse (numéro, nature et nom de la voie, code postal et ville de résidence) : ………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Chez (M./Mme, nom et prénom de l’hébergeant) : …………………………………………………………………………
Téléphone portable : ……………………………………………………
Téléphone fixe : …………………………………………………………
Mail : …………………………………………………………@………………………………………………
EN MAJUSCULES – EXEMPLE : [email protected] INSCRIRE : [email protected] ZÉRO = Ø -TIRET: ( _ ) ( - )
8 6

Situation familiale :
célibataire------------------------------------------------- en concubinage depuis le : …………………………
divorcé(e) depuis le : ………………………------- veuf(ve) depuis le : …………………………………
pacsé(e) depuis le : ………………………… lieu d’enregistrement du pacs : ………………………
séparé(e) légalement……………………… séparé(e) de fait depuis le : …………………………
marié(e) en e noces depuis le : …………………………
Ville et pays de célébration du mariage : ………………………………………………

Situation de votre conjoint :

Nom de naissance : ………………………………………………………………………………………………

Nom d’épouse : …………………………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance : ………………………………… Lieu de naissance : …………………………………
Nationalité : ……………………………………………………………………………………………………
Pays de résidence : ………………………………………………………………………………………………
Titulaire d’un titre de séjour en France :- non--- oui--numéro étranger : ……………………………
(09 ou 10 chiffres – Pas de lettres : exemple : 9403016071)

Depuis combien d’années justifiez-vous d’une communauté de vie avec votre conjoint : ……………………
1/2
 Enfants :

Date de Pays de Pays où vit Scolarisé ou à

Nom Prénom Nationalité
naissance naissance l’enfant charge (oui/non)
1er enfant
2e enfant
3e enfant
4e enfant

Membres de famille (parents, frères et sœurs) :

Pays de N°étranger
Nom Prénom Nationalité
résidence ou de CNI
Père
Mère

Frères et sœurs

Situation professionnelle et ressources du demandeur :

Activité salariée, précisez laquelle : ………………………………………………………………………………
Salaire mensuel : ……………………………………………………………………………………………………
Promesse d’embauche
Nature de l’emploi et montant des revenus : ……………………………………………………………………
Activité indépendante, commerçante, artisane
Revenus mensuels : ………………………………………………………………………
En recherche d’emploi----------------------------- Sans activité professionnelle
Prise en charge financière------------------------- Ressources issues de l’étranger
Ressources issues de prestations sociales--- --- Rente
Sans ressources-------------------------------------- Retraite
En arrêt maladie En congé maternité

JE SUIS INFORMÉ(E) QUE LES TITRES, ACTES D’ÉTAT CIVIL ET DOCUMENT PRÉSENTÉS DANS LE CADRE
DE LA PRÉSENTE DEMANDE DE TITRE DE SÉJOUR FERONT L’OBJET D’UNE AUTHENTIFICATION AUPRÈS
DES AUTORITÉS COMPÉTENTES OU ORGANISMES QUI LES ONT ÉMIS ET CERTIFIE SUR L’HONNEUR QUE
MES DÉCLARATIONS SONT EXACTES ET DÉCLARE QUE MON DOSSIER DÉPOSÉ EST COMPLET.

Je soussigné, M. ………………………………… certifie sur l’honneur que mes déclarations sont exactes.

Date :
(JJ/MM/AAAA)

Signature du demandeur :

2/2
 ATTESTATION D’HÉBERGEMENT

Je soussigné(e)

Monsieur, Madame,
(Rayer la mention inutile)

Nom :
(Nom de jeune fille pour une femme)

Épouse :
(le cas échéant)

Prénom :

demeurant (numéro et nom de la rue, code postal et ville) :

certifie sur l’honneur, héberger à l’adresse mentionnée ci-dessus, la personne suivante :

Monsieur, Madame,
(Rayer la mention inutile)

Nom :
(Nom de jeune fille pour une femme)

Épouse :
(le cas échéant)

Prénom :

J’ai connaissance des sanctions pénales encourues par l’auteur d’une fausse attestation.

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à
le

Signature de l’hébergeant(e)