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    Remplir Un Formulaire Médical

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    Sabri Jemai

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    Date :

    Prénom et nom :

    Section
    APPRENTISSAGE
    PRODUCTION ÉCRITE | Stade 1 | Niveau 4

    Domaines Santé

    Situations Consultation médicale

    Intentions Remplir un formulaire médical

    Crédits iconographiques : Cégep de Jonquière, Shutterstock.com

    Ministère de l’Immigration, de la Diversité et de l’Inclusion, en collaboration avec l’Université de Montréal

    Dernière modification : mai 2020


    SANTÉ | Consultation médicale

    TÂCHE : Remplir un formulaire médical

    CONTEXTE DE COMMUNICATION

    Contraintes situationnelles

    Prenez connaissance du tableau des contraintes.

    Remplir un formulaire médical

    Vous êtes dans une clinique dentaire. Avant de rencontrer la ou le dentiste, on vous
    demande de remplir un formulaire médical pour l’ouverture de votre dossier.

    Circonstances Interlocutrices/Interlocuteurs

    Où : Qui :
    � dans une clinique dentaire � la cliente ou le client
    � la personne responsable du dossier
    médical
    Pourquoi :
    � pour ouvrir un dossier

    Quand : Relation :
    � pendant les heures d’ouverture � formelle

    Français langue d’intégration — FLI Section apprentissage Production écrite


    Agir pour interagir 2 Stade 1 — Niveau 4
    SANTÉ | Consultation médicale

    ÉLABORATION DU DISCOURS

    Contraintes linguistiques

    1. Observez le lexique.

    Lexique de la situation
    consommer des drogues des allergies des maux de tête la tension artérielle (haute ou
    consommer de l’alcool une chirurgie des médicaments basse pression)
    être enceinte le diabète des problèmes oculaires un traitement de canal
    fumer des étourdissements des problèmes sanguins un traitement d’orthodontie
    ronfler des infections transmises des produits naturels des troubles cardiaques
    sexuellement des prothèses des troubles nerveux
    l’inflammation des
    gencives

    2. a) Prenez connaissance des illustrations qui représentent les conditions médicales du client.

    (anti-inflammatoires)

    Production écrite Section apprentissage Français langue d’intégration — FLI


    Stade 1 — Niveau 4 3 Agir pour interagir
    SANTÉ | Consultation médicale

    b) Remplissez le formulaire médical ci-dessous.


    Utilisez des données fictives mais réalistes en ce qui concerne les renseignements personnels.
    Utilisez les illustrations observées au point 2 a) pour compléter la section Antécédents
    médicaux du formulaire médical.

    Clinique dentaire
    Dr Adam Allaire
    Formulaire médical
    Confidentiel
    Sexe :
    Date : 2024.04.30 ■ M

     F

    Nom : sabri Prénom : jemai


    1108rue Adélaide
    Adresse :
    Ville : saint ,hubert longueuil
    Province : Québec
    Code postal : 11j08sa

    Téléphone : Date de naissance : 1990.08.11


    514 514 514

    Numéro d’assurance maladie : 010101010101010


    Si vous avez moins de 18 ans, veuillez inscrire le nom du parent ou du tuteur :

    Personne à joindre en cas d’urgence : aladdin jemai

    Raison de la visite : j´ai male la téte

    Antécédents médicaux

    Poids : livres ou 82 kg Taille :1.80 centimètres ou ‘ ‘’


    Prenez-vous des médicaments? Si oui, lesquels :
     Oui

    ■ Non

    Français langue d’intégration — FLI Section apprentissage Production écrite


    Agir pour interagir 4 Stade 1 — Niveau 4
    SANTÉ | Consultation médicale

    Prenez-vous des produits naturels? Si oui, lesquels :


     Oui
    ■ Non

    Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids Êtes-vous enceinte?
    dernièrement?  Oui

    ■ Oui  Non
     Non
    Avez-vous souffert ou souffrez-vous de ces Cochez la case si :
    problèmes de santé? Si oui, cochez la case : ■ Vous fumez

     Troubles cardiaques  Vous avez des prothèses articulaires
     Problèmes sanguins  Vous ronflez
     Tension artérielle (pression)  Vous consommez des drogues
     Infection transmise sexuellement  Vous consommez de l’alcool
     Diabète  Vous avez des allergies
     Maladies de la peau Si oui, lesquelles :
     Problèmes oculaires (des yeux)
     Troubles nerveux
     Maux de tête fréquents
     Étourdissements
     Asthme
     Autre : J'ai mal aux dents
    Craignez-vous les traitements dentaires? Souhaitez-vous discuter de votre santé en privé
    ■ pas du tout
     avec votre dentiste?
     un peu 
    ■ Oui
     beaucoup
     Non
    Antécédents dentaires

    Dernière visite :  0-6 mois  6-12 mois 


    ■ 12 mois et +
    Avez-vous déjà eu ces traitements dentaires? Si oui, cochez la case.
     Traitement des gencives
    ■ Traitement d’orthodontie

     Traitement de canal
     Prothèses
     Chirurgie buccale ou extraction de dents
     Implants dentaires
     Radiographies dentaires
     Autre :
    Je déclare avoir compris le questionnaire et je m’engage à aviser mon dentiste de tout changement de
    mon état de santé.
    Signature : Date :
    001 20/04/2004

    Production écrite Section apprentissage Français langue d’intégration — FLI


    Stade 1 — Niveau 4 5 Agir pour interagir
    SANTÉ | Consultation médicale

    Saviez-vous qu’en milieu hospitalier, quand vous êtes inscrits au régime d’assurance maladie
    du Québec, vous avez droit à certains services de chirurgie buccale en cas de traumatisme ou
    de maladie? Par ailleurs, les enfants de moins de 10 ans reçoivent gratuitement la plupart des
    services en clinique dentaire. Vous pouvez vous informer auprès de la RAMQ pour plus de détails.

    Français langue d’intégration — FLI Section apprentissage Production écrite


    Agir pour interagir 6 Stade 1 — Niveau 4

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