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    Certificatmdical Maladie CIPRES

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    Ce document est un certificat médical pour une maladie professionnelle dans la zone CIPRES. Il contient des informations sur le patient comme le nom, l'emploi et l'adresse. Le médecin doit identifier la maladie, son siège, le diagnostic et la période d'arrêt de travail.

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    model de certificat medical CIPRES

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    CertificatmdicalMaladieCIPRES

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    REPUBLIQUE DU CAMEROUN REPUBLIC OF CAMEROON

    Paix - Travail - Patrie Peace - Work - Fatherland

    CErTIFICAT MéDICAL DE MALADIE à CArACTèrE prOFEssIONNEL


    (zONE CIprEs)
    MEDICAL CERTIFICATE OF OCCUPATIONAL DISEASE
    (CIPRES)
    Je soussigné, ..................................................................................................................................................................................................................
    I, the undersigned, hereby,

    Certifie avoir examiné le : ..............................................................................................................................................................................................


    Certify that, on this day, I have examined

    Nom et prénom(s) ………………………………………………..………………..................................................................................................................


    Surname and Given name(s)

    Matricule ………………………………sexe………………………………situation matrimoniale ....................................................................................


    Registration number sex marital status

    Date de naissance…………………………………………………………lieu de naissance : ..........................................................................................


    Date of birth place of birth

    Emploi/profession : ......................................................................................................................................................................................................
    Occupation

    Adresse de la victime : ..................................................................................................................................................................................................


    Address of the victim

    Téléphone :…………………………………………………………………………Mail :........................................................................................................


    Telephone Mail

    Date de la dernière visite périodique : ..........................................................................................................................................................................


    Date of the last usual medical visit

    Antécédents médicochirurgicaux : ..............................................................................................................................................................................


    Medical or surgical history

    IDENTIFICATION DE LA MALADIE/ DISEASE


    (A remplir par le médecin de l’entreprise ou le médecin traitant) / (To be fulfilled by the company or the attending physician)

    Date de la 1ère constatation médicale : ..................................................................................................................................................................


    Date of the 1st medical finding :

    Circonstances d’apparition et histoire de la maladie : ..........................................................................................................................................


    Circumstancies and history of the disease onset
    ......................................................................................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................................................................................

    Nature des lésions : ..................................................................................................................................................................................................


    Type of injuries :

    Siège des lésions : ....................................................................................................................................................................................................


    Damaged part of the body

    Diagnostic évoqué : ..................................................................................................................................................................................................


    Diagnosis :

    Arrêt de travail: de ………………….. jours allant du …………………………… au : ..............................................................................................


    Sick leave : of days from the to the
    Signature et cachet du médecin
    Signature and seal of the physician
    Fait à…………………………………..……..Ce jour le : ............................................
    At today the
    COM/DECT/CNPS/2021

    Les Organismes de Prévoyance Sociale (OPS) de la zone CIPRES


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