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LA GROSSESSE EXTRA – UTERINE (G.E.U.)

INTRODUCTION
 Pertinence
Il s’agit d’un thème qui est très important pour plusieurs raisons :
1) C’est une affection fréquente
2) Elle constitue une urgence gynécologique du fait de son risque hémorragique.
3) Elle met en jeu le pronostic vital maternel.
4) Elle peut compromettre le pronostic obstétrical ultérieur de la femme à cause du risque de
stérilité 2nd et de récidive.
 Objectifs spécifiques
 Citer les facteurs favorisant la G.E.U.
 Indiquer les localisations de la G.E.U.
 Décrire les signes cliniques de la G.E.U.
 Enumérer les affections simulant la G.E.U.
 Indiquer la méthode de traitement de la G.E.U.

I/ GENERALITES

A -Définition
La G.E.U. encore appelée grossesse ectopique est la nidation et le développement de l’œuf
fécondé en dehors de la cavité utérine.

B –Rappels

1-anatomie
a-Macroscopie :
Aussi appelées trompes de Fallope, les trompes utérines constituent la portion initiale des
voies génitales féminines et sont en situation intra péritonéale. On distingue quatre parties
pour chaque trompe de dedans en dehors :
- La portion interstitielle :
-L’isthme
-L’ampoule
- Le pavillon

2. Histologie :
La trompe utérine montre à sa face interne des plis longitudinaux qui jouent le rôle de rails
pour la migration de l’œuf. La trompe est constituée par une musculature lisse et d’un
revêtement péritonéal.
La muqueuse contient des cellules à cils vibratils et des cellules glandulaires.

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3. Vascularisation et innervation :
Les artères qui vascularisent la trompe proviennent de l’artère utérine, branche de l’artère
iliaque et de l’artère ovarienne qui elle-même nait de l’aorte abdominale.

4-Anatomie fonctionnelle de la trompe :

La trompe présente une double fonction :
- La captation de l’ovule.
- Le transit du spermatozoïde, de l’ovule et de l’œuf.

5-fécondation :
La fécondation a lieu dans le 1/3 externe de la trompe de Fallope.
Après 4 à 5 jours de transit tubaire l’œuf entouré de la membrane pellucide atteint la cavité
utérine au stade de MORULA. La nidation a lieu vers le 6ème jour après disparition de la
membrane pellucide au stade de Blastocyste quel que soit le lieu où l’œuf se trouve.
La GEU résulte d’un retard dans le transport de l’œuf fécondé
NB : la fécondation peut avoir lieu à la surface même de l’ovaire

II/ ETIOPATHOGENIE

A-Age de survenue
La G.E.U. peut survenir à n’importe quel moment de la période d’activité génitale.

B-Fréquence
KONE M (Yopougon) 2010 : 3,1%
ILOKI H (Congo) 2,9%
LANSAC (France) 13000 cas de GEU en 2005
La croissance des GEU est en rapport avec l’augmentation des IST et de leurs séquelles
tubaires ; le recul de l’âge de la première grossesse laissant le temps de l’installation d’une
pathologie tubaire

C-Facteurs favorisants

1-les infections génitales : surtout la salpingite

Elles sont dues aux infections sexuellement transmissibles, Le Chlamydiae Trachomatis est le
germe le plus fréquent à l’origine des lésions tubaires. Les séquelles inflammatoires de
l’épithélium peuvent constituer des brides qui vont couder ou modifier la morphologie des
trompes.
Autres germes en cause : Bacille de Koch, schistosoma haematobium.
Les GEU sont 6 fois plus fréquentes chez les femmes avec antécédent de salpingite.
2. Antécédent d’avortement provoqué clandestin compliqué d’infection génitale

2. Les antécédents de chirurgie pelvienne :

Ils peuvent être une source d’adhérence péri-annexielle ou de réaction inflammatoire tubaire.
Cependant, les pathologies tubaires qui ont motivé le geste chirurgical prédisposent, en elles-
mêmes, à la GEU.

3. Le dispositif intra-utérin :

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Le DIU prévient moins bien la GEU que la grossesse intra-utérine, il a une action anti- nidatoire
4. La contraception orale :
Les progestatifs micro dosés en prise continue augmentent le risque de GEU en raison de
l’action inhibitrice sur les contractions musculaires des trompes.
5. Le tabac :
La consommation de tabac, même modérée exposait au risque de GEU avec une relation dose-
effet, un des mécanismes incriminés est l’altération de la motilité tubaire et utérine.
6. La fécondation in vitro (FIV) et le transfert d’embryons :
Plus le nombre d’embryons réimplantés est important plus le risque de survenue de GEU
serait grand avec des localisations particulières : GEU bilatérales, grossesses hétérotopiques,
interstitielles ou abdominales.
Il existe un risque de passage rétrograde dans les trompes
7. La stérilisation tubaire :
Les mécanismes sont multiples : obturation tubaire incomplète, repérméabilisation
spontanée tubaire avec reconstruction anormale de la lumière.
8. L’âge :
L’âge maternel augmente le risque de GEU indépendamment d’exposition aux diverses lésions
inflammatoires tubaires ou lésions infectieuses chroniques tubaires (salpingites).
9.autres facteurs
-Antécédent GEU
-fibromyome de la corne utérine
-adénomyose des cornes utérines
-polype des cornes utérines
-malformation tubaire (diverticule)

D-Pathogénie
L’implantation en dehors de l’utérus de l’œuf fécondé s’explique par 2 mécanismes :
-soit un retard de la captation de l’œuf par le pavillon tubaire
-soit un arrêt ou un ralentissement de migration de l’œuf dans la trompe de Fallope.
Le péristaltisme tubaire peut être perturbé par les malformations congénitales, des influences
hormonales ou des séquelles inflammatoires.
Quel que soit le mécanisme mis en cause la GEU va être à l’origine des lésions d’anatomie
pathologique.

III/ ANATOMIE PATHOLOGIQUE

A-Au plan macroscopique

1-localisation :
 Sur la trompe utérine : la plus fréquente +++ 95% de toutes les localisations
GEU ampullaire : 73% des localisations tubaires
GEU infundibulaire (pavillonnaire) 5%
GEU isthmique 20%
GEU interstitielle ou intramurale 2%
 Autres localisations 5%
1) Sur l’ovaire : GEU ovarienne (3,2%)

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Le diagnostic de G.E.U. ovarienne peut être retenu si les 4 conditions ci-dessous sont réunies :
a- Trompes homo et contro-latérales intactes
b- sac ovulaire à la place anatomique habituelle de l’ovaire
c- ligament utéro ovarien doit relier le sac ovulaire à l’utérus
d- le tissu ovarien doit être en contact direct avec le sac ovulaire
2) Sur le col de l’utérus : GEU cervicale (1,5%)
3) Dans l’abdomen : GEU abdominale (1,3%).
L’œuf se développe primitivement ou secondairement (après avortement tubo-abdominal par
exemple) dans la cavité péritonéale, en se fixant sur n’importe quel organe. La grossesse
abdominale primitive est exceptionnelle.
L’évolution peut se prolonger au-delà du cinquième mois, mais des accidents hémorragiques
graves peuvent survenir.

2-L’aspect des lésions

La GEU tubaire se présente comme une voussure ovoïde, rouge foncé ou violacée
La trompe est hypervascularisée, turgescente et congestive
L’ovaire porte un corps jaune normal qui involue en cas de mort de l’œuf.
L’utérus est légèrement augmenté de volume, ramolli ; l’endomètre subit une transformation
déciduale.

B- Au plan microscopique
L’examen de la caduque utérine recueillie par curetage ou par expulsion spontanée révèle :
- la présence de cellules déciduales,
- l’absence de villosités choriales
- les atypies cellulaires d’ARIAS-STELLA.

C-Evolution des lésions

En règle générale : l’évolution donne lieu à des complications hémorragiques. Le trophoblaste
érode la paroi tubaire et engendre un hematosalpinx le sang dont il est constitué peut
s’écouler :
-vers l’utérus et engendre les métrorragies
-vers le pavillon tubaire et suinté dans la grande cavité péritonéale expliquant la douleur
pelvienne.
-L’hematosalpinx peut distendre la paroi tubaire jusqu’à sa rupture tubaire avec lésion
vasculaire. Il s’en suit soit :
 Inondation péritonéale (quand l’hémorragie intrapéritonéale est abondante)
 hématocèle (quand l’hémorragie intrapéritonéale est peu abondante, distillante)
 L’œuf ectopique tubaire peut être expulsé dans la cavité abdominale : réalisant un
avortement tubo abdominal.
La régression spontanée est possible avec une résorption progressive de l’œuf et des caillots,
liée à une implantation superficielle de l’œuf, souvent au niveau du pavillon.
Les différentes lésions anatomopathologiques sont à l’origine des diverses formes cliniques.

IV/ ETUDE CLINIQUE

A-Type de description : GEU tubaire non rompue
1-EXAMEN CLINIQUE

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a -signes fonctionnels : Triade : douleur, anomalies des dernières règles (pertes de sang,
métrorragies) syncope.
 douleur :
*siège : pelvien, unilatéral
*irradiation : cuisses, lombes, épigastre, dos
*intensité : variable, souvent forte
*évolution par renforcement paroxystique survenant par crises récidivantes
*type :
- simple sensation de pesanteur pelvienne
- sensation d’endolorissement pelvien
- ou colique salpingienne
accompagnés
 métrorragies
elles peuvent se manifester sous la forme d’anomalies des dernières règles :
-anomalies quant au moment de survenue des règles :
- Soit un léger retard des règles
- soit quelques jours d’avance sur la date prévue des règles
-anomalies quant à la durée des dernières règles :
- Soit durée très courte par rapport à l’habitude
- soit durée anormalement prolongée
-anomalies quant à leur aspect et leur abondance (métrorragies)
- abondance : peu abondante
Perte de sang s’écoulant goutte à goutte, pertes distillées selon
Merger.
- couleur : brun, sépia, noirâtre comme du café noir.
- évolution : récidivante
- Accompagnées de douleur pelvienne et d’expulsion de fragments de caduque
 Le 3ème élément de la triade : = syncopes ou à moindre degré Lipothymies.
Devant cette triade
L’interrogatoire recherchera les facteurs de risques déjà mentionnés.

b- Signes généraux
- Accélération du pouls ++

c- Signes physiques
 Inspection : ballonnement sus pubien
 Palpation abdominale :
- réveille une douleur unilatérale à la partie basse de la fosse iliaque
- pas de contracture abdominale
- légère défense abdominale
 L’examen au spéculum :
- paroi vaginale violacée
- Col violacé et macroscopiquement sain
- Sang noir sépia provient de l’utérus
 T.V. combiné au palper
-col ramolli, douloureux à la mobilisation
-utérus ramolli, augmenté de volume mais son volume est plus petit pour l’âge de la grossesse.

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-masse latero-uterine
- Unilatérale
- douloureuse
- séparée de l’utérus par un sillon
- mobile
- molasse
- volume variable
- Douglas libre ou indolore avant tout accident hémorragique mais comblé et
douloureux après accident hémorragique

En résumé :
- Trouble des DDR
- sensibilité pelvienne
- quelque chose dans un CDS vaginal (Henri Mondor)

2-EXAMENS COMPLEMENTAIRES
 Examen complémentaire à visée diagnostique

1)- dosage plasmatique de HCG au mieux de HCG.

L'hormone gonadotrophine chorionique est une hormone peptidique sécrétée
spécifiquement par le trophoblaste. Elle est donc spécifique de la grossesse en dehors des cas
rares de sécrétion par une tumeur de type chorio-épithéliome.
Le dosage sanguin par méthode radio-immunologique ou immuno-enzymologique. Il est
spécifique et très sensible. La limite de détection est de 1 mUI/ml. Un dosage inférieur à ce
chiffre permet d'exclure le diagnostic de grossesse.
L'HCG est retrouvé dans le sang maternel dès le 10e jour post ovulatoire.
La cinétique des HCG est importante. Son taux dans les grossesses normalement évolutives
double toutes les 48 heures au cours du premier mois. Quand ce taux atteint plus de 1500
mUI/ml, on doit normalement voir un sac ovulaire en échographie endovaginale et s'il atteint
2500 mUI/ml, il devient visible par échographie abdominale
La stagnation ou la faible progression évoque la GEU sans l'affirmer.
La progression normale (doublement toutes les 48 heures) ne permet pas d'éliminer la GEU
qui peut être évolutive.
Taux < 0 : exclut grossesse
un taux > 0 : signe l’existence d’une grossesse mais ne localise pas la grossesse.

2)- Echographie : ++++

Elle peut se faire par voie abdominale : un sac ovulaire intra-utérin est visible à partir de la 5e
semaine d'aménorrhée.
On doit cependant préférer aujourd'hui la voie vaginale, le sac ovulaire étant visible dès la 4e
semaine d'aménorrhée
L’échographie montre :
-une absence de sac gestationnel Intra utérin (utérus vide)
-un sac gestationnel extra utérin avec embryon vivant (masse latero-uterine)
Il faut connaître le piège du pseudo sac gestationnel (PSG) : la transformation déciduale de la
caduque utérine sous l’influence hormonale (Progestérone du corps jaune gravidique) réalise
un contour échogène. Celui-ci contenant des sérosités et des caillots peut en imposer pour un

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sac trophoblastique. Ce pseudo sac gestationnel est fréquent (10 à 20 % des GEU), il est source
de diagnostic erroné de GIU.
Certains caractères permettent de le différencier d’un véritable sac trophoblastique
• contours trop fins, irréguliers sans zone hypo échogène périphérique
• forme ovulaire aplati peu tonique variant en fonction du remplissage vésical
-épanchement liquidien

3) Culdocentèse ou ponction CDS Douglas

+  2 cc de sang incoagulable noir

4) Cœlioscopie
La cœlioscopie a pour objectif de confirmer le diagnostic et de réaliser la thérapeutique ; elle
montre la GEU sous la forme précédemment décrite dans le sous chapitre de l’examen
macroscopique

4) La Progestérone plasmatique
Un taux supérieur à 25 ng/ml exclut une G.E.U. avec une sensibilité > 97% (H. Fernandez). La
progestéronémie est un bon marqueur de la vitalité ovulaire au seuil de 20-25 ng/ml, mais elle
n’a pas de valeur localisatrice du processus gravidique.
Au total, sur un plan diagnostique, il n’y a pas d’intérêt prouvé à utiliser le dosage plasmatique
de la progestérone.

 Examens a visée pronostique

En urgence : en pratique
*groupe sanguin ABO
*groupe rhésus
*N.F.S. ou taux Hémoglobine.

3-Evolution : en règle générale

Non traitée l’évolution de la GEU donne lieu à des complications hémorragiques qui seront
étudiées aux chapitres suivants.
Il y a 2 évolutions exceptionnelles qui sont :
- la régression spontanée avec mort de l’œuf,
- le développement de la grossesse jusqu’à terme.

V/ FORMES CLINIQUES

A-G.E.U. ROMPUE
Elle réalise un tableau d’inondation péritonéale : hémopéritoine par hémorragie interne.
1-Signes fonctionnels
 Douleur
- Siège : abdominal mal localisé
- Début : brutal en coup de poignard
- Irradiation : lombes, épigastre, épaules
- intensité : sensation atroce en coup de poignard
sensation d’écoulement d’un liquide chaud dans l’abdomen

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 Métrorragies : minimes faites de sang noir

2-Signes généraux : Signes de choc hypovolémique

- Soif d’air et soif d’eau
- bourdonnement d’oreilles
- état de choc hémorragique
- état général : très vite altéré
- pâleur extrême des conjonctives
- tachycardie,
- dyspnée à type de polypnée superficielle avec battement des ailes du nez
- angoisse
- refroidissement des extrémités
- nez pincé
- sueur profuse
- hypotension artérielle
- Syncopes se succèdent.

3-Signes physiques
 Inspection : léger météorisme abdominal
 palpation : abdomen douloureux,
Douleur à la décompression de l’ombilic (cri de l’ombilic)
 Percussion abdominale : matité déclive dans les flancs
 spéculum : col sain macroscopiquement
col et paroi vaginal violacés
sang provient de l’utérus
 TV :
utérus semble flotter dans du liquide
utérus douloureux à la mobilisation
les doigts introduits dans le cul-de-sac postérieur du Douglas réveillent une
vive douleur = cri du Douglas.
 Ponction du Douglas sous valve : sang incoagulable noir  2 cc.
Non traitée ou traitée trop tardivement la patiente meurt d’hémorragie interne.
L’interrogatoire oriente vers la G.E.U. rompue : par la notion des troubles des dernières règles.

B-HEMATOCELE RETRO UTERINE

 Début :
 Le plus souvent progressif et imprévu
 métrorragies :
- surviennent
- s’arrêtent
- se reproduisent
 douleur pelvienne
 syncopes
 quelques fois : douleur abdomino-pelvienne domine le tableau
nausées
vomissements
défense sous-ombilicale

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 Hématocèle constituée :
 Signes fonctionnels (idem comme au début)
 signes généraux (idem comme au début)
 Signes physiques
 Palpation : abdomen souple, douloureux dans sa partie basse
 TV : très douloureux, masse volumineuse dans le petit bassin très douloureuse
- rénitente
- bien limitée en bas fond CDS Douglas
- mal limitée en haut et latéralement
- refoule le rectum vers la concavité sacrée
- col rétro-symphysaire
- utérus refoulé en avant et surélevé, chassé par la masse.
 Toucher rectal (T.R.) : perçoit cette masse qui est volumineuse

Evolution : hématocèle enkystée

hématocèle suppurée

C-GROSSESSE ABDOMINALE

 Signes fonctionnels :
1) Grossesse douloureuse +++++++
douleur par intermittence
2) trouble plus ou moins de l’évacuation des matières et des gaz
3) nausées, vomissements
 Signes physiques
Palpation : fœtus apparaît trop grand, trop étalé, trop superficiel.
TV : 2 masses
1 masse volumineuse = œuf abdominal
1 petite masse = utérus vide.
 Examens complémentaires
 Radiographie de A.S.P. profil : cravatage de l’œuf par les anses intestinales, fœtus projeté
vers le rachis maternel
 Echographie abdominale : elle montre le fœtus en position abdominale avec un utérus
vide
A terme l’accouchement est impossible par les voies naturelles. Il se produit un faux travail
avec l’apparition :
- Coliques douloureuses
- Expulsions de caduques

D- Forme pseudo-abortive
Elle est fréquente, avec des hémorragies importantes.
L'expulsion de débris de caduque, que l'on peut prendre pour du placenta, trompe mais au
toucher vaginal le col est fermé, le corps est petit pour l'âge de la grossesse. On peut sentir une
petite masse latero-uterine douloureuse.
Il faut savoir penser à la GEU lors d'un curetage qui ne ramène que peu de chose, et refaire un
toucher vaginal en profitant du relâchement musculaire dû à l'anesthésie générale.

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Il faut y penser encore lorsque l'examen histologique des débris de curetage montre une
transformation déciduale sans villosités, des atypies d’Arias Stella

E- La grossesse cervicale
Elle se présente cliniquement comme une fausse couche très hémorragique avec au toucher
vaginal l'impression d'un gros col. Le curetage évacuateur ne suffit pas à assurer l'hémostase
qui n'est souvent obtenue que par un cerclage du col ou une hystérectomie.

F- Forme simulant une salpingite avec des douleurs à type de coliques

La fièvre, une hyperleucocytose et des métrorragies posent problème. Mais dans la GEU, les
signes sont unilatéraux, le vagin est propre, il n'y a pas de leucorrhées, le col est normal, la
glaire est propre et non purulente ;

G- - Formes hétéro topiques :

L’association d’une GEU avec une grossesse intra-utérine est exceptionnelle en dehors des
inducteurs de l’ovulation et des procréations médicalement assistées. Le diagnostic de
gestation ectopique est particulièrement difficile. Le profil de la cinétique de L’HCG et les
constatations échographiques étant faussées par la présence d’un sac gestationnel Intra-
utérin évolutif. L’aggravation de la symptomatologie douloureuse ou l’augmentation de
volume d’une masse annexielle doivent faire penser au diagnostic de grossesse hétéro
topique.

VI/ DIAGNOSTIC

 Diagnostic positif
- Douleurs pelviennes
- Métrorragies minimes, noirâtres
- sensibilité pelvienne
- masse latero-uterine (quelque chose de douloureux dans un CDS vaginal)
L’échographie et la cœlioscopie sont des examens complémentaires précieux pour le
diagnostic positif

 Diagnostic différentiel
 Devant la douleur abdomino-pelvienne : il faut éliminer
- Salpingite
- dystrophie ovarienne
- kyste de l’ovaire compliqué
- fibrome utérin pédiculé tordu
- appendicite
- occlusion intestinale
 Devant une masse latero-uterine : il faut éliminer
- Grossesse intra-utérine associée à un kyste ovarien fonctionnel
- kyste ovarien fonctionnel non compliqué (kyste lutéinique, corps jaune persistant,
kyste folliculaire)
- grossesse angulaire
 Devant les métrorragies au 1er trimestre de la grossesse : il faut éliminer
- Menace d’avortement spontané

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-restes d’avortement
-grossesse môlaire
-Les causes gynécologiques d’origine cervicale :
- cancer du col
- cervicite
- bilharziose du col
- tuberculose du col
- polype du col.
 Devant les signes d’hémopéritoine (cas d’inondation péritonéale) : il faut éliminer
- Rupture d’un kyste ovarien hémorragique
- rupture d’une rate
- Rupture du foie

VII-TRAITEMENT

A-Curatif

1-But :
- assurer l’hémostase
- prévenir les récidives

2-Méthodes :
a-La chirurgie conventionnelle par laparotomie.
Le diagnostic de GEU étant fait, l'attitude classique (et souvent la seule possible dans bien des
pays) est la laparotomie avec deux possibilités :
■ le traitement radical par salpingectomie avec résection cunéiforme ou non de la corne
utérine correspondante ou parfois par une annexectomie

■ le traitement conservateur par expression tubaire simple ou par césarienne tubaire

(salpingotomie). Dans ce cas, la trompe est incisée et le trophoblaste et les caillots extraits par
l'incision.
L'hémostase est faite par électrocoagulation ou par des points. La brèche est ensuite refermée
par quelques points bien que l'intérêt de la suture ne soit pas démontré.
Inconvénient : récidive de GEU
Avantage : conserve les chances de grossesses ultérieures

b- La cœliochirurgie est actuellement le traitement le plus habituel dans les pays

développés.
Le traitement peut être :
■ conservateur : il s'agit alors d'une césarienne tubaire. La trompe est incisée par
électrocoagulation et la GEU extraite par aspiration. La cavité péritonéale est lavée au sérum
chaud et la trompe laissée ouverte cicatrisera spontanément. L'hémostase si nécessaire sera
réalisée par électrocoagulation à la pince bipolaire ;
■ radical : c'est la salpingectomie après hémostase du méso par électrocoagulation ou par
pose de clips. La trompe est extraite par un trocart sus-pubien ou par culdotomie.
La toilette abdominale par aspiration et l'adhésiolyse sont recommandées, mais leur intérêt
en termes de fertilité ultérieure n'est pas démontré

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Ces techniques cœlioscopiques simplifient les suites opératoires, diminuent les adhérences
postopératoires et surtout abrègent la durée d'hospitalisation.

c- Le traitement médical
Il est basé sur l’utilisation de méthotrexate par voie générale : cet antimitotique a pour but de
bloquer le développement du trophoblaste qui se résorbe spontanément.
Il est recommandé d'utiliser le schéma à dose unique de 1mg/kg par voie intramusculaire,
La surveillance biologique se fera par le contrôle des taux d'HCG : il est important que le taux
d'HCG à J7 soit inférieur à 85% de l'HCG à J0. Si ce n'est pas le cas, une deuxième dose de
méthotrexate est préconisée.

d- Méthode complémentaire =
Réanimation par transfusion de sang iso groupe iso sanguin

3- indications

a- la laparotomie a encore des indications

- la rupture cataclysmique de GEU avec état de choc hémorragique nécessitant le transport
immédiat en salle d'opération, le groupage, les transfusions massives ;
-les GEU interstitielles ou les hématocèles enkystées ;
-les femmes obèses ou au pelvis très adhérentiel chez lesquelles la cœliochirurgie sera difficile
voire impossible
-l'absence de matériel adéquat ou de pratique de la cœliochirurgie.
Dans ces cas, la salpingectomie est de règle.
Si GEU non rompue : salpingotomie si possible
Si GEU infundibulaire non rompue : expression tubaire
Si Hématocèle : annexectomie

b- La cœliochirurgie est recommandée dans les situations suivantes :

-hémodynamique permettant une cœliochirurgie,
-HCG > 10 000 mUI/ml,
- hematosalpinx > 4 cm à l'échographie,
-contre-indication au traitement médical,
-impossibilité de suivi ambulatoire.
Le traitement conservateur est préférable ; Une surveillance postopératoire du taux d’HCG est
indispensable. Ce taux doit franchement baisser à 48 heures.
La salpingectomie est indiquée quand l'hematosalpinx fait plus de 6 cm de diamètre, l'état
tubaire est très mauvais et laisse penser qu'il y aura une récidive, l'hémostase est impossible,
la surveillance de l'HCG est impossible.

c- Le traitement par le méthotrexate IM est recommandé :

-si le taux d'HCG est inférieur à 1000 mUI/ml,
- la GEU est pauci- ou asymptomatique,
-la GEU est non visible à l'échographie.
Il reste envisageable si
-le taux d'HCG est inférieur à 5000 mUI/ml,
-l'hématosalpinx est inférieur à 4cm

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-si certains facteurs n'incitent pas au traitement chirurgical : patiente multi opérée,
antécédents chirurgicaux pelviens importants, obésité morbide, contre-indications
anesthésiques
 Les contre-indications du méthotrexate sont :
-le refus de la patiente ;
- les difficultés de surveillance en ambulatoire, mauvaise compliance ;
-une hémodynamique instable ;
-un épanchement intra-abdominal ;
-des douleurs importantes ;
-une GEU supérieure à 4 cm ;
-un taux de β-HCG supérieur à 5000 mUI/ml (discutable entre 5000 et 10000)
-une thrombopénie inférieure à 100 000/mm³ ;
-une leucopénie inférieure à 2000/mm³ ;
-une créatinine supérieure à 130 µmol/L ;
-des ALAT ou ASAT supérieur à 2 fois la normale ;
Le score de Fernandez peut être utilisé pour définir la place du traitement médical

Tableau 1 : Score pour le traitement médical de la GEU selon Fernandez

Données cliniques et de laboratoires Score :1 Score :2 Score :3

Age gestationnel >49 49-42 <42

(jours d’aménorrhées)
Taux d’HCG (mUI/ml) <1000 1000-5000 >5000

Taux de progestérone (ng/ml) <5 5-10 >10

Douleurs abdominales Absentes Provoquées Spontanées

Hematosalpinx (cm) <1 1-3 >3

Hémopéritoine (ml) 0 1-100 >100

D’après Fernandez, le traitement médical de la GEU est possible si le score est inferieur a 13.
Au-delà, l’option chirurgicale prime.

B -Prévention de la G.E.U.
Elle consiste à faire la prévention des : IST, I.V.G.

VIII/ PRONOSTIC
Pronostic vital : encore grave en C.I. 2ème cause de mortalité maternelle au 1er trimestre de la
grossesse.
Pronostic fonctionnel réservé car : stérilité, récidive de la GEU.
Pronostic fonctionnel néanmoins meilleur chez la femme qui était déjà mère avant d’avoir la
GEU.
Pronostic fonctionnel sombre chez la femme qui inaugure sa vie obstétricale par une GEU.

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CONCLUSION
La G.E.U. est une affection fréquente et très grave.
La localisation la plus fréquente se situe dans la trompe utérine.
Les formes cliniques de la G.E.U. sont nombreuses. Le diagnostic doit être précoce mais il est
souvent difficile.
C’est pour cela devant tout trouble des règles associé à la douleur pelvienne, il faut examiner
soigneusement la patiente en pensant à la G.E.U.
Au moindre doute demander les examens complémentaires dont l’échographie et la
cœlioscopie pour confirmer le diagnostic de la G.E.U.
Le traitement sera d’autant plus conservateur que le diagnostic sera précoce, permettant ainsi
un meilleur pronostic obstétrical.

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Figure1 : Différentes localisations des grossesses ectopiques selon Cunningham,

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