BP 20404 - 44004 Nantes Cedex 1
Nantes, le 03 janv. 2023
Madame, Monsieur,
Nous avons le plaisir de vous adresser, ci-joint, votre carte d'ATTESTATION DE TIERS PAYANT COGEVIE qui
vous permet de bénéficier de l'avance des frais engagés auprès de nombreux professionnels de santé qui
ont signé ces accords.
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Vos informations...
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ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de validité :
COGEVIE SANTE POLE A Du 01/01/2023 au 31/12/2023
N° AMC : 00402925 BP20404 44004 NANTES CEDEX 1
Typ Conv : voir colonnes CSR : Assuré principal AMC : N° Contrat : C01_00013127
N° adhérent : 0100382090 R SEBOUAI IMENE
Bénéficiaire(s) du tiers payant
Nom - Prénom Date de naissance Rang N° INSEE PHAR* VILL* CSTE* TRAN* EXTE OPTI MED SAGE HOSP DENT AUDI CURE
Typ Conv SP SP SP SP IS OC/CB OC OC OC OC OC OC
SEBOUAI IMENE 07/07/2003 1 2030792050031 21 100/100/100 100% 100% 100% 100% (1) PEC (2) PEC (2) PEC (2) PEC (2) PEC (2) PEC (2) PEC
(*) : Règle de calcul 029 : Mt RC = 100% TR-MRO Important :
(1) : Pour un opticien conventionné Carte Blanche, prise en charge et règlement via Seules les dépenses avec la
CBPEC. Tél. 09 69 39 66 39 (numéro cristal) mention SP sont prises en
(2) : Demande de Prise en charge nécessaire charges par SP Santé
100/100/100 : Taux AMC sur combinaison 1 pharmacie à (65% LPP 60%)/30% 15%
ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de validité :
COGEVIE SANTE POLE A Du 01/01/2023 au 31/12/2023
N° AMC : 00402925 BP20404 44004 NANTES CEDEX 1
Typ Conv : voir colonnes CSR : Assuré principal AMC : N° Contrat : C01_00013127
N° adhérent : 0100382090 R SEBOUAI IMENE
Bénéficiaire(s) du tiers payant
Nom - Prénom Date de naissance Rang N° INSEE PHAR* VILL* CSTE* TRAN* EXTE OPTI MED SAGE HOSP DENT AUDI CURE
Typ Conv SP SP SP SP IS OC/CB OC OC OC OC OC OC
SEBOUAI IMENE 07/07/2003 1 2030792050031 21 100/100/100 100% 100% 100% 100% (1) PEC (2) PEC (2) PEC (2) PEC (2) PEC (2) PEC (2) PEC
(*) : Règle de calcul 029 : Mt RC = 100% TR-MRO Important :
(1) : Pour un opticien conventionné Carte Blanche, prise en charge et règlement via Seules les dépenses avec la
CBPEC. Tél. 09 69 39 66 39 (numéro cristal) mention SP sont prises en
(2) : Demande de Prise en charge nécessaire charges par SP Santé
100/100/100 : Taux AMC sur combinaison 1 pharmacie à (65% LPP 60%)/30% 15%
Signification de la codification : Adresse de prise en charge :
PHAR Pharmacie remboursable COGEVIE SANTE POLE A
LABO Laboratoire
BP20404
RADL Radiologue
AUXM Auxiliaire Médical 44004 NANTES CEDEX 1
CSSE CSTE + EXTE Attestation
CSTE Centre de Santé sauf prothèse Centre d'appel
dentaire
Tél. : 02 72 00 56 14
de tiers payant
EXTE Soins externes sauf prothèse
dentaire
LPPS Fournisseurs sauf opticien et
Fax : 02 72 00 56 24
Adresse mail :
[email protected] santé
audioprothésiste Attention : Cette attestation est
Adresse Administrative : personnelle, elle comporte des informations
TRAN Transporteur confidentielles. Elle doit rester en votre
OPTI Opticien COGEVIE SANTE POLE A
possession pour justifier de votre qualité de
HOSP Hospitalisation hors soins BP20404 bénéficiaires du tiers payant. En cas de perte
externes
DEPR Prothèse dentaire 44004 NANTES CEDEX 1 de droits, elle doit être restituée à l’émetteur.
AUDI Audioprothèse
ISanté Cette carte est émise par et sous la
SP SP Santé
OC Organisme Complémentaire 326, rue du Gros Moulin responsabilité de COGEVIE, organisme
IS iSanté gestionnaire auquel il convient de
BP 10320 – 45203 Montargis cedex
s’adresser pour réclamation.
Tel : 0 820 03 12 43 FAX : 01 49 09 79 29
Signification de la codification : Adresse de prise en charge :
PHAR Pharmacie remboursable COGEVIE SANTE POLE A
LABO Laboratoire
BP20404
RADL Radiologue
AUXM Auxiliaire Médical 44004 NANTES CEDEX 1
CSSE CSTE + EXTE Attestation
CSTE Centre de Santé sauf prothèse Centre d'appel
dentaire
Tél. : 02 72 00 56 14
de tiers payant
EXTE Soins externes sauf prothèse
dentaire
LPPS Fournisseurs sauf opticien et
Fax : 02 72 00 56 24
Adresse mail :
[email protected] santé
audioprothésiste Attention : Cette attestation est
Adresse Administrative : personnelle, elle comporte des informations
TRAN Transporteur confidentielles. Elle doit rester en votre
OPTI Opticien COGEVIE SANTE POLE A
possession pour justifier de votre qualité de
HOSP Hospitalisation hors soins BP20404 bénéficiaires du tiers payant. En cas de perte
externes
DEPR Prothèse dentaire 44004 NANTES CEDEX 1 de droits, elle doit être restituée à l’émetteur.
AUDI Audioprothèse
ISanté Cette carte est émise par et sous la
SP SP Santé
OC Organisme Complémentaire 326, rue du Gros Moulin responsabilité de COGEVIE, organisme
IS iSanté gestionnaire auquel il convient de
BP 10320 – 45203 Montargis cedex
s’adresser pour réclamation.
Tel : 0 820 03 12 43 FAX : 01 49 09 79 29
