Cours d’Odontologie Conservatrice/Endodontie Année universitaire 2023-2024

5ème Année Médecine Dentaire Dr L. TEMMOUCHE

Les reconstitutions corono-radiculaires indirecte

Introduction
La reconstitution corono-radiculaire (RCR) des dents dépulpées est une étape pré-prothétique qui a
pour objectif d’assurer l’étanchéité de l’obturation endodontique et le soutien de la future
reconstitution prothétique périphérique. Le choix entre reconstitution corono-radiculaire indirecte
(inlay-core) et reconstitution par matériaux insérés en phase plastique (tenon fibré/composite) doit
se faire en fonction de paramètres cliniques.
Lorsque l'indication d'une reconstitution indirecte est posée, on doit tenir compte de deux notions
importantes : d'une part, l'élaboration de tenons radiculaires anatomiques et leur mode de fixation
doivent éviter au maximum la fragilisation des racines et, d'autre part, la technique doit être la plus
aseptique possible pour préserver le traitement endodontique.
L'utilisation des reconstitutions corono-radiculaires indirectes métalliques (inlay-cores), justifiée par
un très grand recul et une relative simplicité de mise en œuvre, et reste toujours d'actualité.

1. Comportement de la dent dépulpée

En l'absence de vascularisation et d'innervation une dent dépulpée acellulaire, structure modifiée
(les atteintes infectieuses ou traumatiques aboutissent à une perte de l’anatomie et de l’architecture
originelle de la dent).

La dent dépulpée subit des transformations au niveau moléculaire, cellulaire, tissulaire et structurel,
ce qui peut affecter sa résistance mécanique et ses capacités de défense.

Modifications biologiques

Les structures amélaires d'une dent dépulpée conservent toutes leurs propriétés, la composition
minérale de l'émail, n'est pas qualitativement modifiée. (conserver l’émail)

Cependant, si l'émail est altéré, il doit être remplacé afin de restaurer sa résistance et son aspect de
surface.

La dentine, subit une perte immédiate d'eau, bien que celle-ci ne soit pas significative car l'eau non
liée persiste dans les canalicules sous forme de fluide, tout en étant également présente sous forme
d'eau liée aux cristaux et aux protéines.
Modifications biologiques

Bien que l'on ait longtemps pensé que la dent dépulpée était "déshydratée" et donc plus fragile, il
s'avère en réalité que la perte d'eau réelle n'a pas d'impact significatif sur la résistance du tissu.

Prendre en compte la durée depuis la pulpéctomie, car la trame collagénique se dégrade avec le
temps.

Dans l'ensemble, les fonctions physiologiques de la dent sont altérées : Seule une étanchéité corono-
radiculaire peut garantir une nouvelle protection biologique.

Modifications Biomécaniques

La perte de structures coronaires est le facteur principal de diminution de la résistance mécanique

d’une dent, et cette diminution est proportionnelle au degré de détérioration.

Reeh et al, la perte de résistance mécanique après l'accès au réseau endodontique n'est que de 5%;
la perte des crêtes marginales reste le facteur le plus déterminant dans la diminution de la résistance
à la compression et à la fracture.

La déflexion (possibilité de déformation) des parois cuspidiennes restantes soumises aux forces
occlusales est aussi un facteur de fragilisation mécanique de la dent dépulpée.

La cavité MOD profonde représente la pire configuration sur une dent dépulpée en termes de
risque à la fracture.

La perte de substance dentaire peut-être aussi liée au traitement endodontique lorsque le

praticien réalise une sur-instrumentation et une diminution iatrogène de l’épaisseur des tissus
dentaires résiduels au niveau des parois internes lors de la préparation canalaire.

Pour en résumer, la cavité d’accès et les procédures endodontiques n’exercent qu’une faible
influence sur la résistance mécanique de la dent si elles sont réalisées en respectant l’anatomie
canalaire.
Sedgly et Messner : la dent dépulpée n’entraînerait pas de modifications de ses caractéristiques
mécaniques.

2. Préalables cliniques

 Évaluation endodontique
Avant de commencer toute restauration de la dent dépulpée, il faut contrôler en premier lieux la
qualité de traitement endodontique préexistant.

Une insuffisance de la mise en forme canalaire.

Une obturation à distance ou dépassent l'apex.

Une symptomatologie clinique décrite par le patient.

La présence d'une image radio claire à l'apex d'une racine qui signe la présence d'un foyer
inflammatoire osseux.

Un manque d'étanchéité de l'obturation canalaire.

Non-respect de trajectoire canalaire et les courbures apicales avec l'élargissement de foramen

apical.

 Évaluation parodontale
Il semble essentiel que les solutions prothétiques ne soient mises en œuvre qu’une fois le
pronostic parodontal de chaque dent établie.

L’évaluation parodontale doit mettre en évidence un parodonte assaini, une architecture

osseuse normale et un espace biologique conservé.

Une élongation coronaire est souvent indiquée pour recréer le sertissage périphérique d’une
couronne prothétique ou déplacer l'attache épithéliale apicalement.

Une importance particulière sera accordée à la situation de la limite cervicale : qui est soit sus-
gingivale, juxta ou intra sulculaire.
 Le respect de cet espace biologique constitue un passage obligé avant toute réhabilitation
prothétique fixée, notamment lors de la phase de préparation des dents.

Dans le cas où l'espace biologique n'existe plus, il faut donc le recréer par une chirurgie
parodontale (élongation coronaire) ou un traitement orthodontique (éruption forcée).

 Évaluation esthétique
Plusieurs paramètres sont pris en compte afin de déterminer la couleur de la dent à savoir
l'épaisseur, la composition et la structure des tissus dont les dents sont faites.
Les concepts esthétiques reposent sur la compréhension de la lumière, il est indispensable de
respecter les critères suivants :
 Disparition du métal de nos restaurations à tout l'étage (corono- radiculaire et coronaire).
 Recours à des matériaux qui favorisent la circulation de la lumière.
 Utilisation d'un mode d'assemblage invisible qui participe aux phénomènes lumineux.
Afin de considérer une racine d'une dent dépulpée comme un support de la restauration
prothétique, il faut que l'ancrage de cette racine à l'os alvéolaire soit assuré par un ligament
alvéolo-dentaire sain.

Ainsi, l'attache des fibres desmodontales n'est pas perturbée par la perte de vitalité de la dent et
celle-ci peut physiologiquement continuer à assurer sa fonction sur l'arcade.

3. Définitions
L'Académie Nationale de chirurgie dentaire propose les définitions suivantes pour tout type de
reconstitution corono-radiculaire (RCR) confondu :
Reconstitution corono-radiculaire (RCR) : reconstitution qui intéresse à la fois les portions coronaires
et radiculaires de la dent : elle concerne toujours une reconstitution complexe qui, pour assurer sa
rétention s'adresse à des ancrages radiculaires.
Ancrage radiculaire : l'ancrage radiculaire est une extension de l'obturation coronaire dans un canal
traité, destinée à augmenter la rétention, lorsque les parois résiduelles de la dent sont insuffisantes.

Il existe deux grands types de reconstitutions corono-radiculaires :

Les Reconstitutions Corono-radiculaires directes (foulées) : RCR directes (foulées).

Les Reconstitutions Corono-radiculaires indirectes (coulées) : RCR indirectes (coulées).

4. Le choix du type de la reconstitution corono-radiculaire

ll est communément admis que l’évaluation des parois dentinaires résiduelles après préparation
périphérique externe est le facteur principal de choix de la RCR.
Ainsi, les reconstitutions directes sont indiquées lorsque la dent présente 2,5 voire 2 parois, et
que la mise en place d’un champ opératoire (digue) est possible pour assurer les procédures de
collage dans les meilleures conditions d’étanchéité.
En-deçà de 2 parois résiduelles ou en cas de limites cervicales trop profondes pour garantir une
parfaite isolation, l’inlay-core trouve traditionnellement son indication.
L’application stricte de ces règles élémentaires oriente donc préférentiellement dans le cas de
perte tissulaire modérée ou importante vers la réalisation d’inlay-core.
4.1.Indications des reconstitutions corono-radiculaires indirectes (coulées)

Délabrement coronaire supérieur à la moitié du volume initial ;

Parois en nombre insuffisant ou de hauteur trop faible ;
Délabrement coronaire juxta gingival ;
Moins de 2 mm entre le matériau de restauration et la limite cervicale prothétique ;
Forme de la lumière canalaire rendant impossible l’utilisation d’un tenon préfabriqué.
Les recommandations actuelles sont :
4 ou 3 parois résiduelles + hauteur totale aux deux tiers + épaisseur supérieure à 1,5 mm :
restauration foulée ;
 2 parois + hauteur aux deux tiers + épaisseur égale à 1,5 mm : RCR foulée ou inlay-core ;
1 ou 0 paroi + hauteur au tiers ou nulle + épaisseur inférieure : RCR coulée ;
Correction des mal positions légère (version ; rotation),
Correction du parallélisme des piliers dans le cas des grandes reconstitutions prothétique
scellées.
4.2. Contre-indications des RCR indirectes

Selon l‟ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé) ; l’inlay-core est contre
indiqué :
 Lésion apicale et péri apicale non stabilisés.
 Lorsque la réalisation aggrave largement le délabrement de la dent par rapport à l'état
initial.
 Patient présentant une para fonction non contrôlé (usure, bruxisme) ou une fracture
radiculaire.

5. Avantages et inconvénients des RCR

 Avantages
Restauration anatomique précise et durable,
Etanche au niveau cervical,
Résistance mécanique.

 Inconvénients
Délicate dans son exécution,
Inesthétique pour les dents antérieures si elles ne sont pas en céramique,
Cout élevé,
Un temps de réalisation très long,
Le module d'élasticité des matériaux utilisés en RCR coulée est nettement supérieur à celui de la
dentine qui pourrait être à l'origine de fracture radiculaire,
La RCR coulée impose l'utilisation des matériaux métalliques, ce qui limite le rendu esthétique.
 6. Dimensions
Les recommandations concernant les dimensions des inlays-cores rejoignent celles des tenons utilisés
dans les RCR foulées :
La longueur :
-Préserver 4 à 5 mm du Gutta Percha à l'apex.
-La longueur est égale la hauteur de la couronne clinique au minimum.
-Selon la longueur initiale de la racine, la longueur des inlays-cores peut être située entre la moitié et
les deux tiers de la racine intra osseuse.
Le diamètre : inférieur à un tiers de la largeur radiculaire (préserver au moins 1 mm de dentine
circonférentielle.

Les alliages non précieux : nickel chrome, cobalt chrome, titane.

Les alliages semi-précieux : ils ne contiennent pas d'or mais au moins 50% de Palladium, ils sont
suffisamment résistants et permettent une coulée simple.
Les alliages nobles : sont des alliages majoritairement composés d'or (Au) et de platine (Pt), ils sont
très faciles à travailler et à retoucher après la coulée.
Les céramiques : l’inlay-core en céramique est obtenu par l'adjonction de céramique sur-pressée à un
tenon en zircone standardisé.
Le composite fibré : possède les propriétés mécaniques des fibres synthétiques (module d’élasticité
proche à celle de la dentine, le risque de fracture de la dent est réduit).Ils sont indiqués
particulièrement pour les reconstitutions des dents antérieures.

6.
 7. Type du tenon utilisé
Selon la technique d'empreinte utilisée, l’inlay- core peut être soit à tenon anatomique, soit à tenon
normalisé.
Dans le cas du tenon anatomique :

L'opérateur enregistre l'anatomie réelle du logement par deux méthodes différentes :

Méthode directe : Par un modelage en bouche d’une résine calcinable à l'aide d'un tenon calibré
calcinable, la résine est déposée à l'intérieur du logement canalaire pour la réalisation d'un tenon dit
“anatomique”.
Méthode indirecte (par empreinte) : Elle consiste à prendre l'empreinte du logement canalaire
préparé et de la transmettre au laboratoire.

Selon la technique d'empreinte utilisée, l‟inlay- core peut être soit à tenon anatomique, soit à tenon
normalisé.
Dans le cas du tenon normalisé :

Dans cette technique des préformes métalliques sont utilisées après alésage préalable effectué à
l'aide d'un foret :
Mise en place d'un tenon métallique à l'intérieure du logement canalaire préparé, puis injection du
matériau de basse viscosité sur et autour de la préparation ensuite un porte empreinte garni d'un
matériau lourd vient englober le tout.

8. Les différents modes d’assemblage

 L’assemblage entre la RCR et la dent peut se faire soit par scellement, soit par scellement adhésif, soit
par collage.
Les scellement scellement collage
différentes adhésif
options

Les - oxyphosphates de zinc, -CVIMAR - composites de collage,

Matériaux - polycarpoxylates,
- verres ionomères. - collage auto-adhésif (CAA)

9. Mise en œuvre de la RCR indirecte

Préparation corono-périphérique :
Eviction carieuse et élimination des contre dépouilles interne.
Les angles aigus sont éliminés.
Les parois ayant une faible épaisseur doivent être éliminées.
La forme de la préparation doit être simple pour que la pièce prothétique s'adapte facilement.


Préparation du logement canalaire

Le tenon sera normalisé ou anatomique en fonction de la morphologie radiculaire.
La désobturation du canal se fait à l'aide de foret de Gâte avec stop ajusté sur la longueur de
la désobturation.
Préparation normalisée : la mise en forme est obtenue par le passage des forêts calibrés.
Préparation anatomique : L'alésage anatomique se réalise par le passage successif des forêts de
Largo de diamètre croissant afin de retirer le matériau d'obturation canalaire jusqu'à la longueur
préalablement estimée sur la radiographie, en respectant la morphologie canalaire initiale. Sans
utilisation des forêts calibrés.
Zone de raccordement

C'est une zone de transition qui relie la patrie coronaire à la partie radiculaire de la préparation.

Cette zone doit être légèrement évasée pour qu'elle assure la rigidité des pièces coulées dans un
endroit de faiblesse, et limiter les fractures de l'inlay-core au niveau de l’entrée de la racine.

La réalisation de l’inlay-core

Méthode directe

Cette méthode consiste à réaliser un modèle de la future RCR coulée directement au fauteuil par une
résine acrylique totalement calcinable chémo polymérisable ou photo polymérisable.
D'abord on commence par nettoyage et désinfection du logement.
Ensuite le tenon calibré est ajusté au logement.
Adjonction successive de résine au tenon permet d'enregistrer l'anatomie du logement.
La partie coronaire est enregistrée de même façon et sa mise en forme est réalisée par une fraise
diamantée sous spray pour éviter l'échauffement de résine.

Méthode indirecte (empreinte du logement canalaire) :

C'est la technique la plus utilisée, elle consiste à prendre l'empreinte du logement canalaire préparé
et de la transmettre au laboratoire.
Le logement canalaire doit être parfaitement asséché, parfaitement propre en éliminant les résidus
de fraisage.
Le dégagement et l'exposition du bord de la préparation sont des conditions préalables importantes à
la prise d'une empreinte de précision.
La technique d'empreinte utilisée est la technique de double mélange : Le logement canalaire est
enregistré par l'injection de silicone léger, et la partie coronaire et les dents adjacentes sont
enregistrées par un porte empreinte garni de silicone lourd.
Selon la morphologie de la préparation canalaire réalisée, deux techniques d'enregistrement vont

être envisagées :

Technique d'empreinte du logement calibré ou normalisé

Cette technique est réservée aux racines de section circulaires (incisive et canines). Dans cette
technique des préformes métallique sont utilisés après alésage préalable effectué à l’aide d'un foret.
D'abord le tenon correspondant au foret utilisé pour l'alésage est parfaitement ajusté, en assurant
une émergence de tenon (de 4 mm) de la préparation.
Ensuite une empreinte en double mélange est réalisée : un matériau fluide est injecté autour du
tenon et les limites cervicales avant l'insertion de la porte empreinte chargé d'un matériau lourd.

Technique d'empreinte du logement anatomique :

Cette technique est particulièrement indiquée dans les cas des racines ovoïde.

Un silicone à basse viscosité est injecté directement au fond à l'aide de seringue munie d'aiguille
longue et fine, l'empreinte avec un silicone de haute viscosité vient ensuite englober le tout.

Dans certain cas on a le risque de déformation ou de déchirure de l'empreinte lors du retrait

(séparation de l'empreinte coronaire et radiculaire à cause de racines divergentes), dans ce cas un
tuteur est positionné dans le logement canalaire, juste après avoir placé le silicone léger, le rôle du
tuteur ici est d'augmenter la rigidité de l'empreinte intra canalaire.

La prise de l'empreinte de l'arcade antagoniste est nécessaire pour avoir toutes les informations de
dimensions du faux moignon.
La technique d'empreinte optique est aujourd'hui disponible seulement pour les systèmes de tenon
calibré, cette technique permet une CFAO performante et précise des ancrages radiculaires calibrés.
Elle est indiquée lorsque le canal est de forme circulaire avec un diamètre suffisant (entre 1,1 mm et
1,8).
Les séquences de préparation sont similaires à celles de l'empreinte traditionnelle pour tenon calibré,
le diamètre de dernier foret utilisé à la longueur déterminée indique le diamètre du tenon de
scannage ou « scan posts » à employer pour l'empreinte, ce tenon calibré est relié avec une caméra
et un logiciel.
À l’aide des scan posts, le praticien réalise donc un processus de double numérisation qui permet de
déterminer avec précision les profondeurs réelles et l'emplacement du logement canalaire, la
dernière phase consiste à l'enregistrement de l'arcade dentaire antagoniste, puis l’enregistrement de
l'occlusion en position d’inter-cuspidation maximale.

L’inlay-core métallique
Le scellement de l’inlay-core métallique se fait après essayage et contrôle radiographique de l’inlay-
core en bouche.
Ensuite la restauration esthétique est réalisée au laboratoire.

Soit L’inlay-core monobloc (IPS Empress®) :

C’est une technique dite entièrement céramique, elle consiste à presser de la céramique Empress sur
un tenon préfabriqué en oxyde de zirconium (ZrO2) pour obtenir une RCR monobloc en céramique.
Ce dernier est constitué :
D’une partie coronaire qui est en céramique, D’un faux moignon pressé sur un tenon en zircone,
L’ensemble doit être collé pour assurer la rétention.
L’assemblage du tenon et de la partie coronaire se fait par injection sous pression de lingots de
céramique chauffés à haute température.

Soit L’inlay-core monobloc (IPS Empress®) :

C’est une technique dite entièrement céramique, elle consiste à presser de la céramique Empress sur
un tenon préfabriqué en oxyde de zirconium (ZrO2) pour obtenir une RCR monobloc en céramique.
Ce dernier est constitué :
D’une partie coronaire qui est en céramique,
D’un faux moignon pressé sur un tenon en zircone,
L’ensemble doit être collé pour assurer la rétention.
L’assemblage du tenon et de la partie coronaire se fait par injection sous pression de lingots de
céramique chauffés à haute température.

Soit une technique permettant d'obtenir un inlay-core entièrement en céramique obtenu par
usinage (Celay) :
Une technique de reproduction mécanique, permettant de réaliser des restaurations tout céramique
(sans armature métallique).
Permet l’usinage des couronnes et des bridges par fraisage.
Sur le maître modèle est d’abord fabriquée une maquette en composite photopolymérisable sous
vide nécessaire à la copie.
La prothèse définitive est découpée dans un bloc de céramique.
La reconstitution esthétique et anatomique de la dent est faite classiquement par couches
successives avec la céramique Vitadur alpha®.
LE FAUX-MOIGNON EN COMPOSITE RENFORCÉ PAR DES FIBRES (FRC) :

La très grande rigidité des céramiques limite leurs indications aux racines larges et résistantes.
À cet égard, Il a fallu développer des techniques de laboratoire esthétiques utilisables sur des racines
moins solides.
Parmi ces techniques la technique In-ceram qui propose des reconstitutions en deux parties, une
partie coronaire en céramique à travers laquelle vient s’insérer un tenon en fibre de quartz.