ARTICLE ORIGINAL

ECHOGRAPHIE DU PREMIER TRIMESTRE : UN OUTIL DE DÉPISTAGE

PRÉCOCE DES MALFORMATIONS FŒTALES ET DES ANOMALIES
CHROMOSOMIQUES.
Dalenda Chelli*, Inès Gaddour*, Inès Najar*, Fethia Boudaya*, Béchir Zouaoui*, Ezzeddine Sfar*, Habiba Chaabouni**, Hèla Chelli*,
Channoufi Mohamed B.*.

* Service « A » du Centre de Maternité et de Néonatalogie de Tunis, La Rabta, Tunis.

** Service des maladies génétiques et héréditaires, Hôpital Charles Nicolle, Tunis.

D. Chelli, I. Gaddour, I. Najar, F. Boudaya, B. Zouaoui, E. Sfar, D. Chelli, I. Gaddour, I. Najar, F. Boudaya, B. Zouaoui, E. Sfar,
H. Chaabouni, H. Chelli, C. Mohamed B.. H. Chaabouni, H. Chelli, C. Mohamed B..
ECHOGRAPHIE DU PREMIER TRIMESTRE : UN OUTIL DE FIRST TRIMESTER ULTRASOUND : AN EARLY SCREENING
DÉPISTAGE PRÉCOCE DES MALFORMATIONS FŒTALES ET TOOL FOR FETAL STRUCTURAL AND CHROMOSOMIC
DES ANOMALIES CHROMOSOMIQUES. ABNORMALITIES.
LA TUNISIE MEDICALE - 2009 ; Vol 87 (n°12) : 857 - 862 LA TUNISIE MEDICALE - 2009 ; Vol 87 (n°12) : 857 - 862

RÉSUMÉ SUMMARY
Prérequis : Le diagnostic anténatal a connu un très grand essor ces Background: Prenatal diagnosis has been greatly expanded in recent
dernières années. De multiples critères échographiques et years. Many biological and sonographic criteria participated in the
biologiques ont participé à l’épanouissement de la médecine fœtale. development of fetal medicine.
But: Analyser l’apport de l’échographie du premier trimestre dans le Aim : Analyze the contribution of first trimester ultrasound in
diagnostic anténatal précoce des aneuploidies et des malformations prenatal diagnosis of aneuploidy and early fetal malformations, and
fœtales, et son impact sur la stratégie globale de la prévention du its impact on the strategy of prevention of disability.
handicap. Methods: A prospective longitudinal descriptive study including all
Méthodes : Etude prospective descriptive longitudinale continue women who did a first trimester ultrasound during their pregnancy.
incluant toutes les femmes ayant bénéficié d’une échographie du We evaluated the detection rate of malformations and chromosomal
premier trimestre. Nous avons essentiellement évalué le taux de abnormalities of the morphological embryonary study and nuchal
dépistage des malformations et des anomalies chromosomiques de translucency. These tests were then confronted with the results of
l’étude mini-morphologique et la clarté nucale. Ces tests ont été fetal samples and the outcome of pregnancy.
ensuite confrontés aux résultats des prélèvements fœtaux et à l’issue Results: 593 ultrasound examinations were performed. The average
des grossesses. age of pregnant women was 32.7 years. The mini-morphological
Résultats : 593 échographies T1 ont été réalisées intéressant 597 ultrasound study revealed 26 abnormalities (3 major lethal
embryons. L’âge moyen des gestantes était de 32,7 ans. L’étude mini- malformations, 5 cystic hygroma and 18 increased nuchal
morphologique a permis de diagnostiquer 26 anomalies et / ou signes translucency). Chromosomal abnormalities were found in six cases.
d’appel échographiques (3 malformations majeures létales, 5 The first trimester ultrasound has ensured the detection of 2/3 of total
Hygromas kystiques et 18 Hyperclarté nucales). Quatre cas de aneuploidies of the study.
Trisomie 18 et deux cas de Trisomie 21 ont été confirmés aux Conclusion: The first trimester ultrasound allows early detection of
prélèvements fœtaux. L’écho T1 a assuré ainsi le dépistage des 2/3 du a large number of aneuploidies and fetal malformations.
total des aneuploidies de l’étude.
Conclusion : L’échographie du premier trimestre permet le dépistage
précoce d’un nombre élevé d’aneuploidies et de malformations
fœtales.

M O T S - C L É S K E Y - W O R D S
Echographie du premier trimestre, Clarté nucale, Hygroma kystique, First trimester ultrasound, Nucal transluscency, Cystic hygroma,
Marqueurs sériques. Maternal serum screening.

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 Chelli D. - Echographie du premier trimestre

Depuis 20 ans la médecine fœtale s’est considérablement fœto-protéine, l’estriole et l’HCG) ont été proposés à toutes les
développée. Le domaine du dépistage des malformations et des femmes avec comme seuil de normalité 1/250. Tous les
aneuploïdies a connu une progression régulière. L’échographie prélèvements ont été réalisés à l’Institut Pasteur de Tunis. Nous
du premier trimestre (écho T1) de la grossesse a gagné ses avons conduit un dépistage séquentiel par la mesure de la CN et
galons d’échographie obstétricale et est devenue une étape des MS. Les échographies du 2ème trimestre étaient proposées
incontournable du suivi de la grossesse. En effet, elle est passée entre 22 et 24 SA et celles du troisième trimestre l’étaient entre
d’un examen simple et rapide pour dater et vérifier l’évolutivité 32 et 34 SA. Les prélèvements fœtaux pour caryotype ont été
de la grossesse à une véritable approche morphologique indiqués en cas de : malformations embryo-fœtales, hyperclarté
embryonnaire. La mesure de la clarté nucale, spécifique à nucale (CN>95ème P), seuil de MS > 1/250 et age supérieur à
l’écho T1, constitue actuellement un outil de taille dans le 37 ans à la demande de certaines patientes. Le type de
diagnostic prénatal. L’écho T1 est systématiquement proposée prélèvement était dicté par le terme, après consentement des
depuis 2004 à toutes les femmes qui consultent précocement au parents. Selon le terme, nous avons réalisé des biopsies de
service « A » du Centre de Maternité et de Néonatologie de trophoblaste, des amniocentèses au delà de 15 SA et
Tunis. exceptionnellement une cordocentèse. Les interruptions de
Les objectifs de l’étude sont les suivants : grossesse étaient discutées préalablement en staff
1- Analyser l’apport de l’échographie dans le diagnostic pluridisciplinaire. En cas d’évolution favorable de la grossesse,
anténatal des aneuploïdies et des malformations fœtales au nous avons essayé d’évaluer le pronostic néonatal immédiat par
premier trimestre. un examen complet à la naissance par les pédiatres.
2-Evaluer la place de l’écho T1 dans la stratégie globale de
prévention du handicap en terme de santé publique. R E S U LTAT S
Durant la période d’étude, 593 écho T1 ont été réalisées dont 4
M AT E R I E L E T M E T H O D E S concernaient des grossesses gémellaires. Nous avons ainsi
Il s’agit d’une étude prospective descriptive longitudinale examiné 597 embryons. L’âge moyen des gestantes était de 32,7
continue menée sur une année du premier janvier au 31 ans (extrêmes : 19 et 45 ans). 37,7% parmi elles étaient âgées
décembre 2005. La population éligible a regroupé toutes les de plus de 35 ans. Trois femmes avaient déjà eu un enfant
femmes qui ont bénéficié d’une échographie du premier trisomique 21.
trimestre entre 11 SA et 14 SA pendant la période de l’étude. L’examen mini-morphologique de l’embryon a permis de
Les enfants nés vivants ont été suivis jusqu'à la fin de l’année dépister cinq hygromas kystiques et trois malformations létales
2008. (un cas d’acranie-exencéphalie, un cas d’iniencéphalie avec
Plusieurs opérateurs ont participé à la réalisation des rachischisis et un cas de malformation complexe du rachis
échographies. Il s’agissait essentiellement de seniors de associée à une acranie et une omphalocèle (Figure 1)), soit une
l’équipe ayant eu une formation avec des diplômes en prévalence de 1,35% d’anomalies mini-morphologiques.
échographie. Les variables étudiées ont été principalement : les
caractéristiques de la population des gestantes (âge de la mère Figure 1 : Syndrome polymalformatif : omphalocèle + acranie
et antécédents d’aneuploïdies et de malformations), et les
données de l’échographie (évolutivité de la grossesse et siège
intra utérin, nombre d’embryons et chorionicité, étude
biométrique, examen mini morphologique, mesure de la clarté
nucale (CN) et la recherche des os propres du nez). Le terme
échographique a été déterminé selon la longueur crânio-caudale
(LCC). Nous avons retenu pour l’étude les embryons dont la
LCC variait entre 45 et 84 mm (correspondant aux termes de 11
SA et 13 SA + 6j). Nous avons réalisé un examen mini
morphologique afin de détecter des malformations majeures.
Concernant la mesure de la CN, nous avons pratiqué une
échographie bidimensionnelle en commençant
systématiquement par la voie sus-pubienne. La voie vaginale a
été adoptée, au besoin, de manière complémentaire. Nous avons
appliqué la méthode de la «Fetal Medicine Foundation» [1]. La
valeur de la CN a été exprimée en percentiles (p) par rapport à
la LCC, en prenant comme seuil de normalité le 95ème p. Nous
avons évalué la qualité des clichés selon le Score de Hermann Après avoir éliminé ces 8 embryons, 589 CN ont pu être
[2] et nous avons retenu ceux dont le score était d’au moins 4 mesurées. Nous avons noté : 571 CN normales (soit un taux de
(acceptable). Par ailleurs, la présence de l’os propre du nez était 97%, Figure 2) et 18 CN pathologiques (soit un taux de 3%). La
évaluée. figure 3 illustre la variation des valeurs de la CN par rapport à
Les marqueurs sériques du deuxième trimestre (MS) (l’alpha- la LCC.

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 LA TUNISIE MEDICALE - 2009 ; Vol 87 (n°12)

Figure 2 : Aspect échographique d’un embryon avec clarté nucale Tableau 1 : Indications et résultats des prélèvements fœtaux, et devenir
normale (Flèche). des grossesses.
Type Indications Résultats Evolution

1 ITG
2 Trisomie 18
1 FCS à 12 SA
5 Hygromas kystiques
11 Biopsies
trophoblastiques 3 Caryotypes 2 arrêtées
Normaux 1 BB en BSA
6 Caryotypes 5 BB en BSA
6 Hyper clarté nucales
Normaux 1 perdue de vue
1 Trisomie 18
2 ITG
43 1 Trisomie 21
prélèvements 7 Hyper clarté nucales 1 MFIU à 32SA
5 Caryotypes
fœtaux 3 BB en BSA
Normaux
1 perdue de vue
1 Trisomie 18
2 ITG
32 Amniocentèses 1 Trisomie 21
6 Marqueurs sériques (+)
4 Caryotypes
4 BB en BSA
Normaux
6 Caryotypes
16 âge ≥ 37 ans 6 BB en BSA
Normaux
3 Caryotypes
3 ATCDs d’aneuploïdies 3 BB en BSA
Normaux
Figure 3 : Variation de la valeur de la clarté nucale (CN) en fonction de
la longueur cranio-caudale (LCC) dans la population d’étude.
Au total, nous avons effectué 7,2% de tests invasifs suite à
l’écho T1 ou bien dés le début T2. Nous avons recensé 18 CN
pathologiques (3%), dont 11 à caryotype normal (1,9%), 2
aneuploïdies (une Trisomie 18 et une Trisomie 21) et 5 hyper
clartés nucales sans caryotype. Deux des patientes ayant une
CN normale, étaient porteuses d’une Trisomie 21 et d’une
Trisomie 18 diagnostiquées au 2èmè trimestre après screening
sérique positif. Parmi les 5 grossesses avec CN pathologiques
sans caryotype, seules 3 ont bénéficié d’un dosage des MS
revenus négatifs.
Concernant le suivi des patientes à écho T1 normale et MS
normaux, l’examen échographique systématique, nous a permis
de diagnostiquer 7 anomalies chez des fœtus qui n’ont présenté
aucun signe pathologique au premier trimestre. Ces anomalies
dépistées, ont permis de diagnostiquer une triploïdie 47 XXX et
de suspecter fortement une Trisomie 18 qui n’a
malheureusement pu être confirmée qu’après la naissance. Les
résultats du dépistage par l’échographie du deuxième trimestre
Les os propres du nez ont été appréciés dans 300 cas seulement, sont résumés dans le tableau 2.
soit un taux de 50,2%. Nous avons noté 3 cas d’absence d’OPN
(1%), avec clarté nucale normale dans deux cas. Tableau 2 :Anomalies morphologiques révélées à l’échographie T2/T3
Seules cent vingt neuf femmes, (soit 22%) ont bénéficié du et issues des grossesses chez les patientes à échographie T1 normale et
marqueurs sériques normaux.
triple test ou marqueurs sériques du deuxième trimestre. Sept
tests positifs ont été enregistrés. N° Anomalies échographiques Caryotype Evolution
Onze biopsies de trophoblaste ont été réalisées au premier 1
Fémur court (T2)
Normal
Accouchement à terme
RCIU (T3) bébé vivant
trimestre pour signes d’appel échographiques (anomalies Accouchement à terme
morphologiques ou CN > 95e percentile). 32 amniocentèses ont 2 Arthrogrypose des mains Normal
bébé vivant
été faites au début du deuxième trimestre (T2) de la grossesse. Hydramnios + mains crispées Accouchement à terme
19 amniocentèses étaient programmées à l’avance pour âge
3 Trisomie 18
(clunshed hands) bébé décédéà H1 de vie
maternel supérieur à 37 ans ou bien pour antécédents de 4 Pyélectasie + dysmorphie faciale 47, XXX
Accouchement à terme
trisomie 21, 6 pour dépistage par les marqueurs sériques T2 bébé vivant
positifs et 7 suite à une anomalie de la CN. Dans ces derniers 5 Dysplasie rénale multikystique (T3) Normal
Accouchement à terme
cas, les patientes n’ont donné leur accord pour prélèvement bébé vivant
fœtal (PF) qu’au cours du deuxième trimestre. Dans ces cas, 6 Fémur court (T2) Normal
Accouchement à terme
nous avons pratiqué 7 amniocentèses de rattrapage. Ainsi, entre
bébé vivant
Accouchement à terme
le premier trimestre et le début du deuxième trimestre, nous 7 Pyélectasie rénale bilatérale Normal
bébé vivant
avons réalisé 43 PF. Les indications et les résultats des 43 PF
sont récapitulées dans le tableau 1.

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 Chelli D. - Echographie du premier trimestre

En raison du manque de standardisation de la technique de

L’écho T1 nous a ainsi permis de diagnostiquer 26 anomalies et mesure, la définition de l’hyperclarté nucale varie d’une étude à
/ ou signes d’appel échographiques (3 malformations majeures, l’autre [8]. Le terme d’hyperclarté nucale fait référence à une
5 Hygromas Kystiques et 18 Hyper clartés nucales), soit 78% mesure au-delà du 95 ème percentile. Nous avons adopté cette
du total des signes dépistés au cours de la période d’étude. Sept démarche dans notre pratique quotidienne.
Figure 4 : Hygroma kystique : aspect macroscopique et échographique
anomalies échographiques ont été dépistées à l’écho T2, soit (coupe axiale).
21% du total des signes dépistés au cours de la période d’étude.
L’échographie T1 nous a donc permis de dépister environ les
4/5 des anomalies et signes d’appel échographiques. Au prix de
3,5% de test invasifs, l’écho T1 a dépisté les 2/3 des
aneuploïdies.

DISCUSSION
L’écho T1 est devenue une étape incontournable du suivi
prénatal de la grossesse. D’après nos recherches
bibliographiques sur la base de données « Medline », il s’agit de
la première étude Tunisienne relatant l’expérience d’un service
de gynécologie obstétrique en matière de stratégie de dépistage
des aneuploïdies et de diagnostic précoce des malformations au
premier trimestre. Cependant, il s’agit d’une petite série dont
l’analyse trouve une faible sensibilité de l’écho T1. Ceci semble
en rapport avec l’implication de médecins en cours de
formation (résidents). Ces données confortent l’importance de
la formation des jeunes médecins en échographie.
Les limites du dépistage de la Trisomie 21 fondé sur l’âge
maternel et le caractère invasif des prélèvements fœtaux ont
motivé le développement de nouvelles méthodes de diagnostic
prénatal notamment l’écho T1 et les marqueurs sériques
maternels.
L’écho T1 permet un examen mini-morphologique de
l’embryon. Cet examen contribue au dépistage d’un large
éventail de malformations fœtales, notamment les anomalies
d’organes (SNC, cœur, poumon, reins), des membres et de la
paroi abdominale [3]. Les sensibilités et spécificités de
l’examen ont été évaluées et discutées pour chaque organe sur
une série de 11702 grossesses [4]. Les auteurs concluent que ,
si l’écho T1 ne détecte pas toutes les anomalies
morphologiques, elle permet de faire un diagnostic précoce de
celles qui sont majeures. Dans notre série, l’examen mini-
morphologique a permis de dépister deux syndromes
polymalformatifs, soit une prévalence de 0,33%. Parmi les
autres anomalies qui peuvent être détectées par l’écho T1, nous
citons tout particulièrement l’hygroma kystique. Cette atteinte
des parties molles semble constituer un signe d’appel majeur
d’aneuploidie [5]. Dans notre étude, deux enfants sur cinq Pour la mesure de la clarté nucale, nous nous sommes référés à
porteurs d’hygroma kystique, avaient une trisomie 18. la technique décrite par Nicolaides [7]. Il s’agit d’une technique
Cependant, la distinction entre clarté nucale et hygroma colli faisable et reproductible. Le taux d’échec de faisabilité varie
n’est pas clairement élucidée. Certains considèrent qu’il s’agit entre 1,4% et 4,3% selon les auteurs [9]. Pour ce, un contrôle
de deux entités différentes alors que d’autres soutiennent que continu de sa pratique est nécessaire [10]. Différentes équipes
l’hygroma kystique (Figure 4) est un continuum anatomique de ont proposé des systèmes de contrôle qualité de la mesure de la
la clarté nucale [4]. D’autres études prospectives avec un suivi CN. Le score le plus utilisé est celui de Herman [2] qui a établi
pédiatrique à plus long terme sont nécessaires afin de pouvoir des critères d’analyse des clichés échographiques. Nous avons
affirmer qu’hyper clarté nucale et hygroma cervical sont deux adopté ce score dans notre étude.
entités différentes. En ce qui concerne la performance de la CN dans le dépistage
Les premières publications concernant la clarté nucale des aneuploïdies le taux de détection varie de 29 à 100% selon
remontent à 1992 [6, 7]. les études pour un taux de faux-positifs de 5% [8]. Il est
intéressant de distinguer la performance de ce test dans les

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populations à haut risque et bas risque. Nous nous sommes étude, nous n’avons pas eu recours au calcul du risque intégré
adressés à une population générale, à bas risque. Parmi 11 mais plutôt à une utilisation du risque séquentiel en raison de la
études prospectives [8] évaluant la performance de la mesure de non disponibilité des logiciels nécessaires au calcul du risque
la CN comme test de dépistage de la trisomie 21 dans les intégré.
populations à bas risque, la sensibilité globale du test est de La stratégie de dépistage vise à identifier les malformations et
70%. Cependant, prises individuellement, ces études montrent les aneuploidies. Cependant, une nouvelle entité intermédiaire
une grande variabilité dans la performance, en rapport avec des est ressortie : l’hyperclarté nucale à caryotype normal (HCN,
différences méthodologiques. Si l’on sépare les études Figure 5). En effet, en l’absence d’aneuploïdies, une HCN peut
provenant du groupe de la Fetal Medicine Foundation des être associée à un pronostic péjoratif du à une augmentation du
autres, la sensibilité est de l’ordre de 72 et de 50%, risque de mort in utero, de syndrome génétique rares,
respectivement [8]. La spécificité de la méthode basée sur la d’anomalies morphologiques, en particulier des malformations
CN est très grande approchant les 100% (99,8% pour les cardiaques, et de retard de développement néonatal [20]. Si le
Trisomies 21 et 99,4% pour toutes les anomalies caryotype est normal, le risque périnatal n’augmente pas
chromosomiques toutes confondues) [11]. Dans notre série la significativement avant que l’épaisseur nucale n’atteigne 3,5
sensibilité est de 33% et la spécificité est de 98% pour toutes les mm ou plus (>99e percentile). L’augmentation du risque
aneuploïdies. Cette différence de la sensibilité par rapport à la augmente ensuite de façon exponentielle avec l’épaisseur de la
littérature pourrait être partiellement expliquée par la petite nuque [21]. Cependant, si le fœtus survit jusqu’à la moitié de la
taille de notre échantillon et par l’acceptation d’un score gestation et que l’échographie de 20-22 SA ne révèle aucune
d’Herman [12] assez bas. anomalie avec une échographie morphologique spécialisée du
Dans une étude portant sur 96127 grossesses, Snijders a montré cœur normale, le risque de complications périnatales et de
l’importance de la CN dans le dépistage des aneuploïdies. Dans retard de développement postnatal ne semble pas
cette étude, on observe un taux d’hyperclarté nucale de 4,9% de significativement augmenté [22]. Dans notre étude, nous avons
toute la population étudiée [13]. Nous avons enregistré dans enregistré 1.8% d’hyperclarté nucale à caryotype normal.
notre série un taux de 3%. Selon nos résultats et après revue de la littérature, l’écho T1
D’autres marqueurs d’aneuploïdies ont été proposés pour assure via la mesure de la clarté nucale et l’étude
compléter la mesure de la CN. En effet, il a été démontré que la morphologique précoce le dépistage précoce d’un taux élevé
visualisation des os propres du nez (OPN) est un signe d’anomalies malformatives et chromosomiques. Pour
indépendant de l'épaisseur de la clarté nucale dans la trisomie Economidès et dans une population non sélectionnée, 78.6%
21 et peut donc être associé dans le calcul de risque [14]. Selon des malformations diagnostiquées en période anténatale le sont
les mêmes auteurs, l’étude des OPN au T1 combinée à l’âge de au premier trimestre, la combinaison premier et deuxième
la mère et à la mesure de la CN augmenterait significativement trimestre permettant 82.3% de diagnostic [23]. Dans notre série,
la sensibilité du test de dépistage (92% versus 82,2%) tout en 33 anomalies ont été dépistés au cours des deux examens
diminuant les faux positifs (3% versus 8,3%). Au cours de notre échographiques réalisés au premier et au deuxième trimestre de
étude, nous avons enregistré deux cas de trisomie 21 dont un la grossesse, dont 26 au T1 soit 78%. C’est dire que l’examen
présentait une absence d’OPN. échographique du T1 est capital mais il doit toujours être
D’autres pistes échographiques de dépistage des aneuploidies complété par une étude morphologique fœtale détaillée au
sont décrites tel que l’étude du doppler du ductus vénosus et de deuxième trimestre de la grossesse. En effet, c’est à partir de ce
la fréquence cardiaque embryonnaire au premier trimestre [15]. terme qu’une étude fine du cœur et du cerveau sera possible.
Nous n’y avons pas eu recours dans cette étude. L’échographie du troisième trimestre garde aussi son
Le 2éme filtre, dans l’ordre chronologique du dépistage, est importance dans l’étude morphologique cérébrale
représenté par les marqueurs sériques du deuxième trimestre essentiellement.
Figure 5 : Aspect échographique d’une hyper clarté nucale.
(MS T2), décrits depuis 1988 par Wald et Al, encore appelés le
« triple test ». En moyenne, le taux de détection de la trisomie
21 par les MS T2 seuls est de 60% pour un taux de faux positifs
de 5% [16]. Plus récemment, les recommandations 2007 de
l’ACOG (American Collège of obstetric and gynecology)
incluent les marqueurs sériques du premier trimestre dans les
stratégies de dépistage des aneuploïdies [17]. Le taux de
détection des aneuploidies par les marqueurs sériques T2 dans
notre étude est de 33.3%. Ce taux relativement faible pourrait
être expliqué par le faible effectif de la population de femmes
étudiées.
Dans une perspective de dépistage optimal d’anomalies
chromosomiques, le calcul du risque intégré combine les MS à
l’âge maternel et à la mesure de la CN. La pratique d'une telle
méthode combinée améliore sensiblement le taux de détection
avec une diminution des faux positifs [18, 19]. Dans notre

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 Chelli D. - Echographie du premier trimestre

intérêt considérable dans la médecine fœtale. Désormais, elle

permet le dépistage précoce d’un nombre élevé d’aneuploidies
CONCLUSION et de malformations fœtales par la réalisation d’un authentique
L’échographie du premier trimestre traditionnellement réalisée examen morphologique. La mesure de la clarté nucale d’autre
afin d’établir l’âge gestationnel, le diagnostic de vitalité, de part, assure l’identification de groupes à risque nécessitant des
siège et de nombre de la grossesse, a dernièrement acquis un investigations complémentaires. Cependant, cet examen doit
être complété par un examen morphologique à 20-22 SA,

RÉFÉRENCES

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 LA TUNISIE MEDICALE - 2009 ; Vol 87 (n°12)

certaines pathologies n’étant pas encore visibles au premier

trimestre.

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