Ce document décrit l'exploration d'une dyslipidémie, y compris les conditions de prélèvement pour le bilan lipidique, les analyses effectuées dans le bilan de première intention et le bilan orienté, ainsi que la classification des dyslipidémies.
0 évaluation0% ont trouvé ce document utile (0 vote)
45 vues14 pages
Ce document décrit l'exploration d'une dyslipidémie, y compris les conditions de prélèvement pour le bilan lipidique, les analyses effectuées dans le bilan de première intention et le bilan orienté, ainsi que la classification des dyslipidémies.
Ce document décrit l'exploration d'une dyslipidémie, y compris les conditions de prélèvement pour le bilan lipidique, les analyses effectuées dans le bilan de première intention et le bilan orienté, ainsi que la classification des dyslipidémies.
Ce document décrit l'exploration d'une dyslipidémie, y compris les conditions de prélèvement pour le bilan lipidique, les analyses effectuées dans le bilan de première intention et le bilan orienté, ainsi que la classification des dyslipidémies.
Téléchargez comme PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd
Télécharger au format pdf ou txt
Vous êtes sur la page 1/ 14
Biochimie : exploration d’une dyslipidémie Dr. Lahouel F.
Université de MOSTAGANEM Faculté de médecine Module de biochimie
Exploration d’une dyslipidémie
Plan du cour: Introduction I. Rappels métabolique II. Régulation du métabolisme lipidique III. Exploration d’une dyslipidémie IV. Pathologie du métabolisme lipidique Dyslipidémie primaire Dyslipidémie secondaire V. Prise en charge diététique et thérapeutique des dyslipidémies VI. Athérosclérose
INTRODUCTION : Les principaux lipides du plasma sont les acides gras, les triglycérides, le cholestérol et les phospholipides.
Des concentrations plasmatiques élevées en lipides, particulièrement en cholestérol
sont associées par un lien de causalité à la pathogenèse de l’athérosclérose, le processus responsable de la majorité des maladies cardiovasculaires (maladies coronariennes, vasculocérébrales et vasculaires périphériques)
I. Rappels métabolique: Les lipides, molécules insolubles dans l’eau, sont transportés dans le sang sous forme de lipoprotéines Il en existe cinq classes: CM: lipides exogènes TG++++ VLDL: lipides endogènes produit par le foie LDL: voie d’apport du cholestérol HDL: voie de retour du cholestérol En plus d’une lipoprotéine particulière: Lp(a) Biochimie : exploration d’une dyslipidémie Dr. Lahouel F.Z
II. Régulation du métabolisme:
Principalement hormonale, elle porte sur le métabolisme des TG dont l’importance énergétique est fondamentale Lipogenèse (synthèse des TG) et lipolyse (catabolisme des TG) sont régulée de manière inverse, quand l’une est activée l’autre doit être freinée L’insuline, principale hormone anabolisante, joue un rôle clé dans cette régulation
III. Exploration du métabolisme lipidique:
Quand pratiquer un bilan lipidique? À titre de dépistage chez sujet à risque 1. Chez l’adulte -Age: Homme >50 ans, Femme >60 ans, ou ménopausée -Antécédent Familial de Dyslipidémie ou de Maladie Cardiovasculaire -Tabagisme actif ou arrêt <3 ans -Surpoids ou Obésité -Hypertension Artérielle -Diabète Sucré
2. Chez l’enfant (>2ans): avec antécédent familial ou facteur de risque
3. Avant certaines prescription médicamenteuse: corticoïdes, contraceptif,
rétinoïdes
4. Patient dont l’aspect du sérum est lipémique
Biochimie : exploration d’une dyslipidémie Dr. Lahouel F.Z
Devant un signe d’appel:
Dépôts lipidiques extravasculaires:
Xanthomes des extenseurs des doigts Xanthomes des tendons d’Achille
Arc cornéen Xanthélasmas
Ou, une maladies métaboliques générales, maladies cardiovasculaires
Le Bilan Lipidique: Il comprend: Le bilan de première intention: pour explorer une anomalie lipidique
Le bilan orienté: utilisé pour:
- une confirmation diagnostique - pour une surveillance de traitement - après la découverte d'une maladie susceptible d'entraîner une hyperlipémie
1. Les Conditions de Prélèvements
-Après un Jeûne Strict de 12 h (+++)
-Le patient doit conserver son alimentation habituelle dans les deux semaines qui précèdent l’analyse. -Pas de prise d’alcool la veille du Prélèvement (↑TG) Biochimie : exploration d’une dyslipidémie Dr. Lahouel F.Z
-En dehors d’un épisode infectieux ou inflammatoire aigu
-Le bilan sera répété en cas d’anomalie à 1 mois d’intervalle.
2/ Bilan de première intention :
-L'aspect du sérum à jeun -Dosages des triglycérides, du cholestérol total, du cholestérol HDL, calcul ou dosage direct du LDL cholestérol.
Aspect du sérum Après un jeûne de 12 heures, le sérum doit être clair, c'est-à-dire avec un faible taux de VLDL et sans chylomicron. S'il est opalescent, il y a un excès de VLDL ; s'il est lactescent, des chylomicrons sont présents. Pour contrôler la présence effective de chylomicrons, le sérum est conservé 24 heures à + 4 °C et les chylomicrons forment alors une crème à la surface du sérum (test de crémage).
Clair Opalescent
Dosage des triglycérides:
Elles reposent sur le dosage enzymatique du glycérol libéré après hydrolyse des triglycérides par la lipase. Biochimie : exploration d’une dyslipidémie Dr. Lahouel F.Z
-II s'effectue après précipitation sélective des LDL et VLDL avec un complexe planions- cation ou avec l'acide phosphotungstique en présence de cations bivalents.
Le cholestérol HDL est dosé par technique enzymatique sur le surnageant résultant de la centrifugation du précipité (méthode de référence).
Les TG interfèrent sur cette précipitation à partir de 4 mmol/l.
- Des dosages directs du cholestérol HDL sont actuellement proposés, le principe est -de bloquer les autres lipoprotéines avec des anticorps anti apo B -ou d’utiliser un détergent qui ne solubilise que les HDL puis le dosage du cholestérol HDL est effectué par méthode enzymatique
Évaluation du cholestérol des LDL
La précipitation sélective des LDL étant difficile à pratiquer, celui est calculé:
La formule de Friedewald -Pour des concentrations exprimées en g/l : Chol. LDL = Chol. Total - (Chol. HDL + TG/5). Les TG doivent être inférieurs à 4 mmol/l (3,5 g/l). Biochimie : exploration d’une dyslipidémie Dr. Lahouel F.Z
Si les triglycérides sont supérieurs à 4 mmol/l (3,5 g/l) le cholestérol LDL peut être calculé par la formule de Planella :
Il n’est pas justifié de répéter le bilan, sauf en cas d’apparition d’un facteur de risque cardiovasculaire.
3/Bilan lipidique orienté:
Ce bilan comprend en plus du bilan systématique: • une électrophorèse des lipoprotéines, • un dosage de l'apo B et de l'apo Al • éventuellement le dosage des Lp(a).
Électrophorèse des lipoprotéines
C'est un examen de deuxième intention En cas de sérums troubles avec hypertriglycéridémie ou hyperlipémie mixte. Il permet de visualiser qualitativement : - une surcharge en chylomicrons au point de dépôt, - une augmentation des VLDL et/ou des LDL, - la présence d'IDL ou de Lp(a), - une diminution relative des HDL. Il faut le pratiquer sur sérum frais
% Normes LDL 57,4 45-60 VLDL 17,1 5-18 HDL 25,5 10-45 Biochimie : exploration d’une dyslipidémie Dr. Lahouel F.Z
Dosage des apoprotéines AI et B
Peuvent être dosées par des techniques immunologiques avec antisérums spécifiques. Les autres apoprotéines utiles pour un diagnostic, apo CIl et apo E, sont aussi évaluées avec leur anticorps correspondant par techniques immunologiques.
Dosage de la Lp (a) Ce dosage est également effectué selon les techniques classiques immunologiques. Il faut éviter la congélation des sérums et travailler sur sérums frais Taux normaux < 0,30 g/l.
Indice d’athérogénicité: CT/ HDLc < 4,9 chez l’homme < 4,2 chez la femme
LDLc /HDLc <3,55 chez l’homme
< 3,22
ApoB/ ApoA1 <1,5
IV. Pathologie du métabolisme lipidique:
Il existe plusieurs maladies héréditaires rares associées, entre autres, à une
accumulation tissulaire des lipides, et d’autres caractérisées par une diminution de concentrations plasmatiques de certaines lipoprotéines.
Cependant, les plus fréquentes sont de loin les hyperlipidémies qui peuvent être primaires (génétiques) ou secondaires (acquises). Les hyperlipidémies sont habituellement classées, selon les recommandations de l’OMS, sur la base des travaux de Fredrickson.
Il s’agit d’une classification phénotypique basée sur l’observation des anomalies du
métabolisme des lipoprotéines (Aspect du sérum, CT + TG, Lipoprotéinogramme, Ultracentrifugation) Biochimie : exploration d’une dyslipidémie Dr. Lahouel F.Z
Classe Types Sérums Lp Autres Lp
augmentée Hypercholestérolémie II a Clair LDL Nle pure I Lactescent CM Toutes
Hypertriglycéridémie IV Opalescent/lactescent VLDL, IDL HDL Nle
ou LDL Nle V Lactescent VLDL et CM HDL LDL
II b Limpide/opalescent VLDL+ LDL HDL Nle
Hyperlipidémies ou mixtes
III Opalescent IDL
LDL , HDL
Les hyperlipidémies: A/ Les hyper lipidémie Iaire: 1/Hypercholestérolémie familiale : - Type IIa selon la classification de Fredrickson - Transmission Autosomique dominante (TAD) présente dès l’enfance - Déficit de la captation et du catabolisme des LDL (R-LDL, APO B100) - Très athérogène
Conséquences: Xanthomes tendineux, arc cornéens chez l’adulte >20ans Risque de maladie coronaire dès l’enfance CT: 3-5 g/L LDL cholestérol> 2,2 g/l
2/ Dys β lipoprotéinémie familiale:
Type III selon la classification de Frederickson Transmission autosomique récessive (TAR), mais d’autre facteur environnementaux peuvent intervenir: diabète, obésité …etc. Biochimie : exploration d’une dyslipidémie Dr. Lahouel F.Z
Présence d’IDL et de remnents en excès
Très athérogène
Conséquences: Dépôts lipidique au niveau des plis palmaire, xanthomes rougeâtres CT: 3-5g/l TG: 4-8g/l À l’électrophorèse bande continue entre β et pré β: « broad β »
3/ Hyperchylomicronémie familiale: - Type I - TAR - Déficit congénital en LPL ou en Apo CII avec diminution de la clairance des CM - Non athérogène
Conséquences: TG> 10 g/l Dès l’enfance xanthomes éruptifs Douleurs abdominales Accès de pancréatite Régime pauvre en lipides à vie
4/ Hyper TG émie familiale:
- Type IV - Augmentation de la synthèse des VLDL par un mécanisme incertains - Athérogène
Conséquences: TG < 4,5 g/l sauf si exacerbé par l’obésité, le diabète ou la prise d’alcool Peut évoluer en type V
5/ Hyperlipidémie combinée familiale:
- Type IIb - Perturbation combinée du métabolisme des LDL et des VLDL: déficit partiel en LPL, augmentation de la synthèse de l’apo B????? - Athérogène
Conséquences: Parfois xanthélasmas Souvent associées au surpoids, au diabète, parfois à l’HTA Biochimie : exploration d’une dyslipidémie Dr. Lahouel F.Z
B/ Hyperlipidémie IIaire Diabète sucré: type IV : Diminution de l’insuline lypolyse non freiné synthèse des VLDL Diminution de l’activité de LPL
Obésité: type IV par insulinorésistance
Cholestase: type IIa ou IIb:
-Activité de LCAT diminué par présence de sels biliaires dans le sang -Présence de la lipoX
IRC: IV apoCIII inhibitrice de la LPL
Syndrome nephrotique: IV ou IIb fuite d’albumine excès d’ag synthèse des
VLDL
Hypothyroidie: IIa diminution du catabolisme du cholestérol er LDL
Hyperthyroidie: associé à une hypocholestérolémie
Les hypolipidémies: Abétalipoprotéinémie: défaut de synthèse de l’apoB absence de CM, VLDL,LDL Conséquences : malabsorption des graisse, rétinite pigmentaire, neuropathie avec ataxie
Maladie de tangier: analphalipoprotéinémie à transmission autosomique
récéssive Déficit en Apo AI déficit en HDL Transport réverse du cholestérol n’est plus effectué, celui se dépose dans les différents tissus
Hypolipidémies secondaires : • Hyperthyroidie : avec hypocholesterolémie. • Insuffisance hépatique avec hypocholesterolémie • Dénutrition, régime végétarien : cholestérol et TG bas Biochimie : exploration d’une dyslipidémie Dr. Lahouel F.Z
V. Prise en charge diététique et thérapeutique des
dyslipidémies :
Les recommandations 2005 sur la prise en charge des dyslipidémies
Tous les patients qui ont: -soit une augmentation des triglycérides (>1,50 g/l) -soit une augmentation du LDL-c (supérieur à 1,60 g/l) - soit un facteur de risque cardiovasculaire Doivent recevoir des recommandations diététiques adaptées.
Prévention: Arrêt du Tabac et Alcool Faire de l’Activité physique Réduction pondérale Diététique : Réduire les lipides 30% apport énergétique total Réduire graisses saturées Fruits & légumes comme anti- oxydants Réduction sel
L’ALIMENTATION : Consommer des phytostérols (fruits, céréales…) ils inhibent l’absorption intestinale du cholestérol Réduire les AG polyinsaturés «trans» (margarine) qui augmentent l’oxydation des LDL, augmentent la Lp (a), diminuent l’activité des récepteurs LDL Réduire les AG saturés (graisses «animales», beurre) qui augmentent le taux des LDL Consommer des AG mono-insaturés (huile d’olive) qui diminuent l’oxydation des LDL Consommer les AG polyinsaturés oméga-3 (huiles végétales de colza, noix ,poisson) et oméga-6 (huile de tournesol, d’arachide..) qui diminuent le taux des LDL
Traitement médicamenteux
Les principales classes d’hypolipemiants indiquées dans la prise en charge des
différentes dyslipidémies sont : Statines Fibrates Résines Biochimie : exploration d’une dyslipidémie Dr. Lahouel F.Z
Les statines ou inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase :
Diminuent la synthèse du cholestérol Inhibent spécifiquement et de façon réversible l’activité de l’HMG-CoA réductase Stimule les récepteurs hépatiques des LDL, entraînant une diminution du LDL cholestérol circulant. Exemple: la simvastatine
Les fibrates Diminuent la synthèse hépatique des lipoprotéines riches en triglycérides et augmentent leur catabolisme. Augmentent la lipolyse (diminuent les triglycérides) ↑ la LPL ↓ les triglycerides et les VLDL dans le plasma ↓ la synthése hépatiques des apoC-III ↑ l’apoA-I et l’apoA-II ↑ les HDL-C Exemple: fénofibrate
Les résines échangeuses d’ions:
Diminuent l’absorption intestinale des acides biliaires et du cholestérol alimentaire, Stimulent les récepteurs hépatiques des LDL. Diminuent le taux de cholestérol total ainsi que celui du LDLcholestérol. Exemple : La cholestyramine
Surveillance d’un traitement hypolipémiant
1 à 3 mois après mise sous traitement : Faire un Bilan lipidique + apprécier l’efficacité et la tolérance (effets 2ndaires) Si Patient stabilisé : contrôle 1à2 fois/an Vérifier transaminases et CPK a la recherche d’une rhabdomyolyse
VI. Athérosclérose : Définition : (OMS) « Association de remaniements de l’intima des artères de gros et de moyens calibre consistant en une accumulation focale de lipides, glucides complexes, de sang et de dépots calcaire, avec remaniement de la média »
Facteurs de risques : Modifiables : tabagisme, sédentarité, obésité…etc. Non modifiables : âge, antécédents…etc. Biochimie : exploration d’une dyslipidémie Dr. Lahouel F.Z
Stades de formation de la plaque d’athérome :
La formation de la plaque s’échelonne sur de nombreuses années, on peut considérer stades évolutifs :
1 – Pénétration et accumulation des LDL dans l’intima 2 – Oxydation des LDL 3 – Recrutement et diapédèse des monocytes- macrophages. 4 – Captation des LDL oxydées par les macrophages par l’intermédiaire des récepteurs scavenger et transformation des macrophages en cellules spumeuses Biochimie : exploration d’une dyslipidémie Dr. Lahouel F.Z
Phénomène inflammatoire : Destruction des cellules endothéliales Accumulation de lymphocytes T et de macrophage Modification de la perméabilité endothéliale recrutement des plaquettes caillot
Cœur lipidique et cap
Les lipides se regroupent et forment un centre graisseux Les cellules se regroupent autour du cœur et forme une armature fibreuse : « cap »
Plaque compliquée : Processus se poursuit et s’étend longitudinalement surtout la circonférence du vaisseau
