La pratique de l’accouchement naturel par les

sages-femmes
Méganne Pajot

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Méganne Pajot. La pratique de l’accouchement naturel par les sages-femmes. Médecine humaine et
pathologie. 2022. �dumas-04205845�

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 ECOLE DE SAGES-FEMMES DE
CLERMONT-FERRAND

UNIVERSITE DE CLERMONT-AUVERGNE

LA PRATIQUE DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL PAR LES

SAGES-FEMMES

MEMOIRE PRESENTE ET SOUTENU PAR

PAJOT Méganne

DIPLOME D’ETAT DE SAGE-FEMME

Année 2022
 ECOLE DE SAGES-FEMMES DE
CLERMONT-FERRAND

UNIVERSITE DE CLERMONT-AUVERGNE

LA PRATIQUE DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL PAR LES

SAGES-FEMMES

MEMOIRE PRESENTE ET SOUTENU PAR

PAJOT Méganne

DIPLOME D’ETAT DE SAGE-FEMME

Année 2022
 Remerciements

Je tiens à remercier toutes les personnes qui m’ont soutenue et épaulée lors de ce travail
de recherche et plus particulièrement :

❖ Mme Inès Parayre en sa qualité de directrice de mémoire. Je vous remercie pour le

temps que vous avez consacré à ce travail, vos suggestions et relectures qui m’ont
guidées dans la réalisation de cette étude.

❖ Mme Anne Dabernat en sa qualité de co-directrice de mémoire. Je vous remercie pour

votre disponibilité tout au long de ce travail, pour votre soutien, vos précieux conseils et
votre gentillesse.

❖ Toutes les sages-femmes ayant participé à cette étude. Je vous remercie d’avoir partagé
vos expériences, ce fut un plaisir d’échanger avec vous et de découvrir la richesse de
vos pratiques.

❖ Ma famille pour son soutien tout au long de ces études. Merci d’avoir cru en mes
capacités et de m’avoir toujours épaulée.

❖ Mr Benoît Chastanet pour ses nombreuses relectures et son aide précieuse dans la
réalisation de ce mémoire.

❖ Mes amies de promotion Janys, Elodie, Elsa et Lou pour tous les beaux moments passés
ensemble durant ces années d’études.
 Liste des abréviations
- AAD : Accouchement à Domicile
- AI : Auscultation Intermittente
- ANSFL : Association Nationale des Sages-Femmes Libérales
- APAAD : Association professionnelle de l’accouchement accompagné à domicile
- APD : Analgésie Péridurale
- ARCF : Anomalie du Rythme Cardiaque Fœtal
- CTG : Cardiotocographe
- CIANE : Collectif Interassociatif Autour de la Naissance
- CNGOF : Collège National des Gynécologues-Obstétriciens Français
- CU : Contraction Utérine
- DD : Décubitus Dorsal
- DI : Détroit Inferieur
- DL : Décubitus Latéral
- DM : Détroit Moyen
- DS : Détroit Supérieur
- DREES : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques
- EE : Effort Expulsif
- HAS : Haute Autorité de Santé
- HDD : Hémorragie de la Délivrance
- INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques
- LOSA : Lésions Obstétricales du Sphincter de l’Anus
- NICE : National Institute for Health and Care Excellence
- OMS : Organisation Mondiale de la Santé
- PT : Plateau Technique
- RCF : Rythme Cardiaque Fœtal
- SF : Sage-Femme
- TV : Toucher Vaginal
- VP : Variété Postérieure
Table des matières
Introduction .............................................................................................. 2

Revue de la Littérature ............................................................................ 3

I. Evolution de l’accouchement au cours de l’Histoire ................................. 3

II. Nouvelles pratiques de l’accouchement par les sages-femmes .................. 4

III. Impact de la mobilisation sur le travail et l’accouchement...................... 10

Population et méthode ............................................................................ 22

I. Population de l’étude ............................................................................. 22

II. Méthode de l’étude ................................................................................. 22

Résultats .................................................................................................. 25
I. Caractéristiques de la population étudiée ............................................... 25

II. Surveillance du travail lors de l’accouchement naturel ........................... 26

III. Freins et difficultés rencontrés par les sages-femmes.............................. 40

IV. Solutions afin de favoriser la mobilité spontanée de la femme ................ 43

Discussion................................................................................................ 46
I. Atteinte des objectifs ............................................................................... 46

II. Limites de l’étude ................................................................................... 46

III. Points forts de l’étude............................................................................. 47

IV. Comparaison des résultats avec les données de la littérature .................. 47

V. Projet d’action ....................................................................................... 58

Conclusion .............................................................................................. 59

Bibliographie ..............................................................................................

Annexes .......................................................................................................

1
Introduction
L’approche de la naissance a été durant de nombreuses années marquée par une
hypermédicalisation de l’accouchement. Après une prise de conscience générale de
l’impact de cette hypermédicalisation, on observe ces dernières années, un retour à des
prises en charge moins interventionnistes (1). Les pratiques systématiques sont
abandonnées afin de ne garder que celles qui restent scientifiquement justifiées. En
témoignent les recommandations émises par la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2017 :
« Tant que les risques obstétricaux, réévalués en continu restent faibles, la HAS
recommande de limiter les interventions techniques et médicamenteuses au minimum
nécessaire dans le respect du choix des femmes » (2).

Afin de s’éloigner de cette hypermédicalisation, certaines femmes choisissent de

ne pas recourir à l’analgésie péridurale afin d’être actives durant leur accouchement qui
se veut plus naturel et plus respectueux de la physiologie (1). En réponse à cette demande,
des alternatives à l’accouchement en milieu hospitalier voient le jour : maisons de
naissances, plateaux techniques, accouchements à domicile, etc. (3,4). Les sages-femmes
doivent répondre à la demande croissante d’accouchements en position autre que
gynécologique et à la gestion de la douleur de manière non médicamenteuse. Elles doivent
assurer une surveillance médicale discrète, non invasive tout en garantissant la sécurité
maternelle et fœtale. Un équilibre doit se trouver entre respect du processus physiologique
de l’accouchement et surveillance médicale.

Ainsi, il semble pertinent d’étudier les pratiques des sages-femmes concernant

l’accouchement naturel. Pour se faire, une étude qualitative a été réalisée, il s’agissait
d’une enquête de pratique via des entretiens semi-dirigés. L’objectif principal était
d’analyser les pratiques des sages-femmes afin de déterminer comment elles parviennent
à s’adapter aux postures adoptées par les femmes durant l’accouchement naturel. Ce
travail étudie comment les sages-femmes parviennent à s’assurer du bon déroulement du
travail, quelle que soit la position prise par la femme. Par ailleurs ce document s’intéresse
à l’interprétation clinique des sages-femmes, quant au déroulement du travail, concernant
les postures adoptées spontanément par les femmes. Enfin, les postures proposées par les
sages-femmes pour favoriser le déroulement du travail et leurs indications précises y sont
analysées, ainsi que les freins et difficultés rencontrées par les sages-femmes lors de
l’accouchement naturel.

2
Revue de la Littérature

I. Evolution de l’accouchement au cours de l’Histoire

La pratique de l’accouchement a connu de nombreux changements au cours de

l’histoire. Au Moyen-Age, les femmes accouchaient à leur domicile, près du feu de
cheminée, dans diverses positions : accroupie, à genoux, à quatre pattes ou encore debout
et assis. Les femmes étaient accompagnées par les membres féminins de la famille et par
une sage-femme appelée matrone. La déambulation et la mobilisation étaient alors
encouragées afin de soulager les douleurs (1,5).

Peu à peu, le développement de connaissances notamment sur l’hygiène, l’asepsie et

la stérilisation permet à l’hôpital de devenir un lieu sûr attirant les femmes pour donner
naissance à leur enfant. Les connaissances obstétricales se développent et des
accoucheurs masculins apparaissent dans les salles de naissance. Les hommes
s’intéressent à l’accouchement ordinaire et inspirent aux patientes un sentiment de
sécurité, notamment dans les cas les plus difficiles (5,6).

A l’image de Mauriceau, les chirurgiens accoucheurs imposent, par commodité, la

position dite gynécologique. Les femmes sont couchées sur le dos, les autres postures
étant considérées comme bestiales. L’approche de l’accouchement est alors considéré
comme un évènement pathologique qu’il convient de médicaliser en systématisant
certaines interventions (épisiotomies, instrumentations...) (1,5).

Les avancées scientifiques dans le domaine médical s’enchainent avec notamment

l’émergence de la notion d’accouchement sans douleur grâce aux premières drogues
anesthésiantes. L’accouchement se médicalise de plus en plus, ce qui en éloigne
progressivement les sages-femmes, car seuls les hommes sont autorisés à manipuler les
instruments et à administrer des drogues. Les femmes recourent de plus en plus aux
hommes médecins, et accouchent plus fréquemment à l’hôpital : 53% en 1952 contre 85
% en 1962 (5).

L’apparition de la médicalisation des accouchements, a fait naître une crise

identitaire de la profession de sage-femme. L’indépendance de la profession disparaît
progressivement et leurs compétences sont de plus en plus limitées (7).

3
 Dès les années 70, la médicalisation systématique de l’accouchement fait naître
un sentiment de doute chez les femmes, partagées entre la sécurité de la pratique en milieu
hospitalier et une impression de déshumanisation de la naissance. Des mouvements
féministes et des démarches d’empowerment font émerger le besoin de retrouver un
accouchement plus physiologique. Apparaît alors un engouement pour le retour à un
accouchement plus naturel (1).

II. Nouvelles pratiques de l’accouchement par les sages-femmes

A) Emergence de nouvelles alternatives

Certaines femmes choisissent de s’éloigner de cette hypermédicalisation et font

naître la volonté d’accoucher autrement en France. Les professionnels, ayant fait le choix
d’accompagner les accouchements à domicile (AAD), ont ouvert le débat sur les
conséquences de l’hypermédicalisation de la naissance et ont permis aux autorités de
s’intéresser à des propositions alternatives.

Des associations voient le jour comme l'Association Nationale des Sages-Femmes

Libérales (ANSFL), créée en 1983, ayant pour but la revalorisation et la défense de la
profession de sage-femme libérale en France (8).

Des associations d’usagers tel que le CIANE (Collectif Interassociatif Autour de

la Naissance) sont créées. Cette association représente les parents et usagers concernés
par tout ce qui entoure la naissance. Le CIANE fait entendre leurs besoins et défend leurs
droits auprès des professionnels de santé et des pouvoirs publics. Il regroupe plus de 140
associations soit environ 150 000 usagers (9).

L’Association Professionnelle de l’accouchement accompagné à domicile

(APAAD) est, quant à elle, une association qui vise à réunir les sages-femmes de France
pratiquant l’accouchement à domicile. Sa mission consiste à défendre les intérêts d’une
profession autonome, réglementée et financée par l’État (10). Ces associations se
mobilisent pour faire émerger des alternatives à l’accouchement en milieu hospitalier,
mais aussi pour permettre aux femmes de se sentir plus investies et plus actives durant
leur accouchement.

4
 De plus en plus de femmes rédigent des projets de naissances et expriment leurs
souhaits concernant leur accouchement. En effet, en 2011, 57% avaient des volontés
particulières, contre 36% avant 2005. Les projets de naissance sont également plus
nombreux : 7% avant 2005 contre 18% en 2009 (11).

La notion d’accouchement « naturel » ou « physiologique » émerge. On retrouve

une définition dans la Contribution commune sur la filière physiologique en
obstétrique, publiée en 2015 par le CIANE et le Collectif des sages-femmes. Selon cette
définition : « l’accouchement est considéré comme naturel ou physiologique lorsqu’il ne
s’accompagne que de peu, ou même, d’aucune intervention humaine et que, lorsque de
telles interventions s’avèrent nécessaires, elles sont faites en respectant le rythme et la
physiologie du travail et de l’accouchement » (12). Selon la HAS, l’accompagnement de
la physiologie de l’accouchement exclue les analgésies médicamenteuses telles que
l’analgésie locorégionale et l’administration d’oxytocine pour accélérer le travail.
D’autres interventions sont cependant possibles comme l’amniotomie,
l’antibioprophylaxie, l’administration préventive d’oxytocine au troisième stade du
travail ou encore la pose d’une voie veineuse (12).

Des méthodes de prise en charge non médicamenteuses de la douleur sont de plus

en plus utilisées (seules ou en association avec une analgésie médicamenteuse). En 2016,
plus de 35 % des femmes ont opté pour une méthode non médicamenteuse afin de gérer
la douleur durant le travail. Ce pourcentage était de 14,3 % en 2010 (13).

A partir des années 70, un mouvement de concentration des maternités engendre

une forte diminution de leur nombre en France. Les petites structures ferment au profit
d’établissements pratiquant un nombre plus élevé d’accouchements. En 2016, l’enquête
nationale périnatale met en évidence la disparition de plus de 70% des maternités en
moins de 50 ans. La grande majorité de ces fermetures concerne des maternités de type
1, induisant une forte augmentation des accouchements à bas risque dans les grosses
structures (type 3) (13). La volonté d’un accouchement sans analgésie péridurale (APD),
nécessite une prise en charge individualisée, qui implique soutien et investissement de la
part des sages-femmes. Malheureusement, le nombre important de patientes à prendre en
charge au sein de grosses structures, n’offre pas cette souplesse ce qui conduit aujourd’hui
à réfléchir à de nouvelles structures alternatives.

5
 1) Les Salles Natures

Les salles natures sont développées au sein des maternités ; il s’agit d’espaces
aménagés permettant un accouchement naturel dans un environnement le moins
médicalisé possible. L’accès à ces salles physiologiques repose sur des critères d’accueil
obstétricaux et pédiatriques. Différents accessoires sont disponibles pour permettre aux
femmes de gérer la douleur de manière naturelle : baignoires de dilatation, suspensions,
ballons... L’environnement se veut le plus agréable et apaisant possible : lumières
tamisées, musique... Cette alternative est notamment proposée aux couples qui souhaitent
un accouchement sans péridurale (14).

2) Les Plateaux techniques (PT)

L’accès à un plateau technique permet aux professionnels de bénéficier des

infrastructures de la maternité, afin que la patiente soit accompagnée au moment de
l’accouchement, par la sage-femme libérale l’ayant suivi durant sa grossesse. Elle assure
alors l’accouchement en toute autonomie. Les sages-femmes bénéficient du matériel et
des locaux de la maternité en signant un contrat avec l’établissement (15,16).

L’ANSFL définit l’accompagnement global ainsi : « Un seul praticien, la sage-

femme libérale, assure la surveillance médicale de la grossesse lors des consultations
prénatales, propose des séances de préparation à la naissance, surveille et est
responsable de l’accouchement, de la naissance, effectue les soins postnataux de la mère
et de l’enfant » (17). Ce modèle est très répandu en Angleterre où les sages-femmes
prennent en charge leur patientes selon le principe « one-to-one care » : « une femme, une
sage-femme ». Cette prise en charge permet d’allier un suivi personnalisé et un
environnement hospitalier (18).

L’ouverture des PT aux sages-femmes libérales reste cependant limitée en France.

En effet, seulement 54 plateaux techniques ont été recensés par l’ANSFL en 2017 (19).

3) Les Maisons de naissance

En décembre 2013, l’expérimentation des maisons de naissance en France voyait

le jour. Les maisons de naissance sont des structures où des sages-femmes accompagnent
la physiologie de l’accouchement des femmes, dont elles ont assuré le suivi de la
grossesse. Il s’agit de « structures autonomes de suivi médical des grossesses, de

6
l'accouchement et de ses suites, sous la responsabilité exclusive des sages-femmes ».
D’après la loi du 6 décembre 2013 : « la maison de naissance doit être contiguë à une
structure autorisée de l’activité de gynécologie obstétrique avec laquelle elle passe
obligatoirement une convention et avec laquelle un accès direct est aménagé, permettant,
notamment, un transfert rapide des parturientes en cas de complication ».
L’expérimentation a pris fin en 2020, les résultats sont positifs avec un niveau de sécurité
satisfaisant et une très faible fréquence d’intervention, ce qui va conduire le législateur à
en augmenter le nombre dans les années à venir (3).

4) Les accouchements à domicile (AAD)

La pratique de l’AAD est légale, mais reste une pratique minoritaire et marginale
en France puisqu’au premier janvier 2022, selon les données de l’APAAD, les sages-
femmes pratiquant les AAD n’étaient que 76. La proportion d’accouchements à domicile
est très faible en France alors qu’en comparaison cette pratique est beaucoup plus
répandue dans nos pays voisins (20).

Plusieurs raisons expliquent cette faible proportion d’accouchements à domicile.

Premièrement se pose la question de la sécurité médicale ; il existe une crainte de voir la
morbi-mortalité augmenter, la peur des complications. Cependant des études ont été
réalisées et les conclusions sont rassurantes. Une étude française a notamment été réalisée
afin de faire un état des lieux des AAD en France en 2018. Les résultats ont montré la
sécurité de l’accouchement à domicile lorsqu’il est programmé et accompagné par une
sage-femme (20,21). L’étude de Virginie Orliac a notamment montré que les issues
maternelles sévères ainsi que les issues néonatales défavorables semblaient
significativement diminuées pour les enfants de mères ayant prévu d’accoucher à
domicile par rapport à l’ensemble des naissances en maternité. La naissance était trois à
quatre fois plus physiologique chez les femmes ayant un projet d’AAD (22).

Une autre explication est la charge de travail importante qu’induit cette pratique
et la nécessité d’être très disponible pour ses patientes (23). Enfin, il existe un problème
important d’assurance professionnelle. Aujourd’hui, les sages-femmes souhaitant
pratiquer des AAD doivent souscrire une assurance professionnelle. Cependant, celle-ci
représente un coup majeur. En effet, ces montants peuvent atteindre 25 000 à 30 000 euros
par an ce qui peut limiter le nombre de professionnels souhaitant s’investir dans ce type

7
de pratique (23,24). La cour européenne des droits de l'homme affirme que « les États
membres doivent prévoir une législation permettant aux parents qui font le choix d'un
accouchement à domicile d'être accompagnés par des professionnels ». Malgré cela, face
à l’impossibilité de souscrire de telles assurances, le nombre de sages-femmes
accompagnant les naissances à domicile reste très faible et ne permet pas de répondre à
la demande. On voit alors apparaître des accouchements non accompagnés à domicile,
qui peuvent mettre en danger la vie des mères et des nouveau-nés (23).

L’accouchement à domicile est une pratique qui attire de plus en plus de couples
comme en témoigne le sondage de janvier 2021, crée par l’APAAD : les résultats
concernant 1 062 femmes montraient que parmi elles, environ 36% des femmes
pourraient vouloir accoucher à domicile. Cependant, l’offre de soin actuel ne permet pas
la prise en charge d’autant de patientes, puisque l’accouchement accompagné à domicile
n’est pas véritablement intégré au système de santé actuel et les sages-femmes libérales
assurant ces AAD sont peu nombreuses (4).

B) Accoucher aujourd’hui en France et dans le monde

1) L’accouchement en France

Dans les maternités françaises, selon l’enquête nationale périnatale de 2016, parmi
les femmes qui ont accouché par voie basse, on constate qu’au début des efforts expulsifs
88,5% des femmes étaient en position gynécologique, 8,4% en décubitus latéral, 1,8%
assis, accroupie ou debout et 1,2% à quatre pattes ou à genoux. A l’expulsion, 95,5% des
femmes étaient en position gynécologique, 2,9% en décubitus latéral, 0,8% assis,
accroupie ou debout et 0,7% à quatre pattes ou à genoux (13).

Concernant les accouchements à domicile, selon le rapport de 2019 de l’APAAD, la

position gynécologique à l’accouchement n’était que très peu utilisée. En effet, les
positions les plus fréquentes étaient les suivantes : 49,4% à genoux ou à quatre pattes,
11,3% accroupie, 11,1% de décubitus latéral, 10,1% de positions assises, 7,4% debout,
6,1 % semi-assise, 2,9 % en décubitus dorsal jambes libres et enfin 1,7% en position
gynécologique (25).

D’après les données de l’INSEE (Institut national de la statistique et des études

économiques), en 2016 on constatait en France que 97.4% des naissances avaient lieu

8
dans un établissement spécialisé, 0.5% à domicile ou dans un autre lieu avec assistance
(médecin ou sage-femme), 0.1% à domicile sans assistance et environ 2% n’avaient pas
été déclarées. Si ces naissances hors structures spécialisées étaient, dans certains cas,
voulues par des femmes qui souhaitaient accoucher chez elles, elles pouvaient parfois être
subies : déclenchement impromptu de l’accouchement (26). Selon le rapport de
l’APAAD, les accouchements à domicile représenteraient seulement 0.14% des
naissances (27).

En France, contrairement aux Pays-Bas, la grossesse et l’accouchement sont

définis comme étant normaux a posteriori. Chaque accouchement reste donc
possiblement pathologique jusqu’à preuve du contraire. Par sécurité, le modèle français
a fait le choix de promouvoir les accouchements hospitaliers, considérés comme plus
sécuritaires pour les femmes et leurs enfants (28).

2) L’accouchement aux Pays Bas

Aux Pays Bas, l’accouchement est considéré comme un évènement physiologique

à priori normal, qui ne doit faire l’objet d’une prise en charge médicale que dans des
situations bien définies. Ainsi, 30 % des femmes accouchent à domicile, 20 % en «
polyclinique », et environ 50% en milieu hospitalier. Pour autant, les indicateurs de
mortalité et de morbidité sont comparables à ceux de la France. Seules les situations
physiologiques peuvent se dérouler dans des structures non médicales (à domicile ou en
polyclinique). L’accouchement en « polyclinique », permet à une femme d’accoucher
dans une maternité, après avoir passé le début du travail à la maison, accompagnée de la
sage-femme qui a suivi la grossesse (28).

C) Les obligations médico-légales de la Sage-Femme

Le Code de la Santé Publique (CSP) a établi une classification des professions de

santé parmi lesquelles on retrouve les professions médicales qui sont : les médecins, les
chirurgien dentistes et les sages-femmes. Les sages-femmes ont un droit de diagnostic et
de prescription. Elles peuvent assurer, en toute autonomie, le suivi de la femme et du
nouveau-né en bonne santé. Le champ de compétences de la sage-femme est défini par le
Code de la Santé publique (29). Les sages-femmes sont soumises à un code de
déontologie qui définit leurs obligations professionnelles. Quel que soit leur mode
d’exercice, les sages-femmes sont tenues de fonder leurs pratiques professionnelles sur

9
des données factuelles et actualisées (selon l’Evidence Base Midwifery) et les
recommandations nationales (émises par la HAS) et internationales (émises par l’OMS).

Différents modes d’exercices sont possibles : établissements de santé publics ou

privés, cabinet libéral ou encore dans les Services de Protection Maternelle et Infantile.
En France, en 2021, 59% des sages-femmes étaient salariées et hospitalières, 34% des
sages-femmes exerçaient en libéral, 31% des sages-femmes avaient un exercice mixte et
7% des sages-femmes étaient dans la catégorie autres salariés (30). Selon le rapport
DREES « alors que 20 % des sages-femmes avaient en 2012 une activité libérale
(cumulée ou non à une activité salariée), 34 % des sages-femmes sont dans ce cas en
2021. Si ces tendances se prolongent, les effectifs de sages-femmes libérales ou mixtes
progresseraient de 70 % à horizon 2050 » (30). On peut mettre en parallèle cette
évolution de l’attractivité pour l’exercice libéral avec le développement des compétences
des sages-femmes et des possibilités de pratique en libéral : accompagnement global,
développement des plateaux techniques, des maisons de naissance etc..(31).

Par ailleurs, les conditions de travail en milieu hospitalier et le manque d’effectif

conduit les sages-femmes à se mobiliser et à revendiquer plus de moyens et plus de temps
pour accompagner convenablement les femmes. En témoigne l’appel lancé via le hashtag
« Je Suis Maltraitante », la pétition « 1 femme - 1 sage-femme » ou encore les grèves et
manifestations des sages-femmes en 2021. Les sages-femmes demandent plus de
personnel dans les maternités. Cette surcharge de travail peut expliquer la volonté de la
part de certaines sages-femmes de s’orienter vers l’exercice libéral (32).

III. Impact de la mobilisation sur le travail et l’accouchement

A) Les différents stades de l’accouchement

Durant l’accouchement, différents stades ont été décrits par la HAS. Le premier
stade du travail comprend une phase de latence, qui commence avec les premières
contractions régulières et potentiellement douloureuses, avec ou sans modification du col,
et une phase active, qui débute autour de cinq centimètres de dilatation cervicale et se
termine à dilatation complète. Le deuxième stade du travail commence à dilatation
complète et se termine lors de la naissance de l’enfant. Il existe une phase passive ou
phase de descente et une phase active ou phase d’expulsion qui débute avec les efforts

10
 expulsifs. Le troisième stade du travail débute à la naissance de l’enfant et s’achève avec
la délivrance, c’est-à-dire l’expulsion du placenta (12).

Il existe différents types de délivrance :

- Délivrance spontanée : « l’expulsion du placenta se fait sous le simple effet de la gravité,

des contractions musculaires du périnée et des efforts maternels ».

- Délivrance naturelle : le placenta est évacué à l’aide d’une tierce personne qui, d’une
main empaume le fond utérin et de l’autre, exerce une traction douce sur le cordon, vers
le bas, afin de guider sa sortie. Afin d’éviter que les membranes se déchirent, le placenta
est recueilli dans les mains de l’opérateur puis est vrillé sur lui-même.

- Délivrance dirigée : « la rétraction et les contractions utérines sont renforcées

artificiellement au moyen de médications utérotoniques, administrées dès le dégagement
de l’enfant ». L’administration de l’oxytocine se fait le plus souvent en intra veineux, au
moment du dégagement de l’épaule fœtale antérieure (33,34).

B) La mécanique obstétricale

Durant l’accouchement, le fœtus doit, grâce au moteur des contractions utérines,

franchir le col de l’utérus qui s’efface puis se dilate. Par la suite, il rencontre les parties
molles : le plancher pelvien puis un défilé osseux, le bassin, caractérisé par 3
rétrécissements (les détroits supérieurs -DS, moyen -DM et inferieur -DI) (35,36).

Dans un premier temps, le fœtus doit s’engager dans le DS. Pour cela, il doit
orienter son crâne dans un des diamètres obliques du DS qui mesurent 12,5 à 13cm
(Figure 1). La présentation doit réduire ses dimensions d’une part, grâce au
chevauchement des os du crâne, et d’autre part, grâce à une flexion de la tête sur le tronc
(Figure 2). Ainsi, il présentera un plus petit diamètre : le sous occipito-bregmatique
mesurant 9,5cm (36).

Figure 1 : Orientation de la Figure 2 : Flexion de la tête

présentation dans un des diamètres permettant une diminution du 11
obliques du bassin (36) diamètre d’engagement (36)
 Par la suite, grâce à la force des contractions utérines (CU), le fœtus va continuer
sa progression dans l’axe d’engagement, jusqu’à rencontrer le hamac musculaire des
muscles releveurs de l’anus ce qui va alors provoquer la rotation de la tête fœtale en antéro
postérieure. L’occiput se retrouve alors sous la symphyse pubienne.

Enfin, la dernière étape correspond au dégagement qui commence quand la tête

du fœtus est à la partie basse de l’excavation pelvienne et se termine avec la naissance de
l’enfant. Le fœtus continue sa progression ce qui entraine l’ampliation du périnée et une
rétropulsion du coccyx en arrière. L’occiput va faire pivot en se fixant sous la symphyse
pubienne ce qui permettra la déflexion de la présentation permettant son dégagement (37).

Les parties osseuses du bassin sont reliées entre elles par des articulations qui
permettent de modifier les diamètres du bassin. Ainsi, en jouant sur la mobilité du bassin
la progression du fœtus dans le bassin serait facilitée :

- Les mouvements de nutation obtenus par la flexion des cuisses sur le bassin et par le fait
de se pencher en avant permet d’augmenter les diamètres du détroit inferieur et ainsi
faciliter le dégagement. A l’inverse, la contre nutation obtenue notamment par l’extension
des cuisses facilite l’engagement du fœtus par l’augmentation des diamètres du DS (38).

- Les mouvements d’antéversion du bassin (bascule en avant) orientent le fœtus vers l’axe
de la concavité sacrée ce qui facilite sa descente et sa rotation. La rétroversion du bassin
(bascule en arrière) va quant à elle orienter le fœtus dans l’axe de dégagement du DI (37).

- La rotation externe des fémurs permet d’agrandir les diamètres du détroit supérieur en
induisant un rapprochement des ischions. La rotation interne des fémurs induit un
écartement des ischions et donc un agrandissement du DM et du DI au détriment du
détroit supérieur. Enfin, des mouvements de bascule d’avant en arrière permettent une
rétropulsion du coccyx et donc une augmentation du DI (39,40).

Le bassin étant mobile, certaines approches posturales et techniques de

manipulation du bassin peuvent être utilisées durant la grossesse et l’accouchement afin
de favoriser le bon positionnement du fœtus.

Dans un premier temps, le « Spinning Babies » propose différentes techniques

posturales durant la grossesse et l’accouchement. Le Spinning Babies a été créé par une
sage-femme américaine Gail Tully pour faciliter la rotation fœtale (41).

12
➢ La technique de « l’inversion vers l’avant » (Figure 3) permettrait au fœtus, se présentant
en transverse ou en siège, de se tourner en présentation céphalique. Cette technique
consiste à s’agenouiller sur le bord d'un canapé ou d’un lit et à reposer les avant-bras au
sol. La position peut être réalisée pendant 30 à 45 secondes plusieurs fois par jour en fin
de grossesse. Pendant le travail, cette technique serait intéressante en cas de stagnation de
la dilatation, d’asynclitisme, de variété postérieure ou de défaut d’engagement (42).

➢ La technique du « Relâchement Latéral » (Figure 4) utilise un étirement statique pour

agrandir et assouplir le bassin. L'étirement des muscles pelviens permettrait d’augmenter
la mobilité pelvienne, soulager les douleurs, faire de la place au fœtus afin qu'il se mette
en bonne position. La femme s'allonge sur le côté, sa jambe supérieure bascule dans le
vide, la sage-femme tient sa hanche dans le creux de ses mains puis exerce un appui. La
manœuvre doit être faite de chaque côté durant au moins trois contractions (43).

Figure 3 : Inversion vers l’avant Figure 4 : Relâchement latéral

D’autres approches utilisent des modelages ostéopathiques du bassin. Il existe

notamment la méthode N’féraïdo crée par l’ostéopathe Dominique Jacquin. Des
manipulations et pressions manuelles sont réalisées sur le bassin afin d’ouvrir chaque
détroit du bassin en fonction de l’avancée du fœtus (44).

Enfin, le bassin et l’abdomen peuvent être manipulé à l’aide de tissus. Il s’agit

d’une technique mexicaine appelée « Rebozo ». Des bercements et vibrations peuvent
être effectués au niveau de l’abdomen ; un enveloppement et des compressions peuvent
être réalisés sur les parties osseuses. Le Rebozo permettrait de détendre les ligaments, les
muscles pelviens et abdominaux ce qui faciliterait la rotation du fœtus mal positionné.
Cette technique diminuerait aussi les douleurs durant le travail d’accouchement (45–47).

13
 C) Description des Positions et travaux de Bernadette de Gasquet

Dans la littérature, les positions sont classées en deux groupes selon l’angle que
fait la ligne reliant les centres des troisième et cinquième vertèbres lombaires avec
l’horizontale. Lorsque cet angle est inférieur à 45°, la position est considérée comme
horizontale et à contrario si l’angle est supérieur à 45°, la position est verticale (33).

Bernadette de Gasquet, médecin et professeur de yoga, milite pour changer les

erreurs biomécaniques lors du travail et l’accouchement et a réalisé de nombreux travaux
sur le sujet. Les postures décrites ci-dessous ainsi que leurs bénéfices potentiels sont ceux
décrits par B. de Gasquet. Ils sont le fruit d’une analyse des attitudes posturales des
femmes et de leurs conséquences sur le déroulement du travail et de l’accouchement (48).

1) Positions verticales

Les positions verticales permettraient de dynamiser l’utérus et de favoriser la

descente du fœtus qui, grâce à la gravité appuie alors d’avantage sur le col, ce qui accélère
ainsi la dilatation (38). Ces positions peuvent mettre le fœtus dans le bon axe et aider à la
flexion de sa nuque car, l’utérus étant verticalisé et plaqué contre le rachis maternel, la
pression abdominale est plus importante que lorsque l’utérus bascule dans le vide. (48)

➢ Posture debout et déambulation : l’objectif est de bouger le bassin afin de faciliter le

positionnement et la descente du fœtus (38).

➢ Posture assise : sur une chaise, sur un ballon, en étirement asymétrique (Figure 5) etc. La
bonne position doit éviter le tassement et la cambrure du dos. On peut combiner à cette
position des balancements hypnotiques, des étirements (Figure 6), ou encore de la
suspension (48).

Figure 5 : Position assise en étirement asymétrique Figure 6 : Position assise sur un ballon, appui
en avant
14
➢ Posture accroupie

En position accroupie (Figure 7), les pieds doivent être écartés de la largeur du
bassin, ils doivent rester parallèles et le dos doit être droit afin d’éviter la cambrure. Cette
posture permettrait de plaquer le fœtus contre le dos de sa mère, ce qui le mettrait dans
l’axe de descente (48). Cette position est intéressante au moment de l’expulsion
puisqu’elle entraine une nutation du bassin et peut agrandir le DI de 2cm (38).

Figure 7 : Position accroupie, appui en avant

2) Positions horizontales

Les positions horizontales peuvent diminuer les douleurs dans le bas du dos, la
sensation de pesanteur pelvienne et d’appui sur le périnée. Elles limitent les effets de la
gravité sur les viscères et le syndrome cave (compression de la veine cave inférieure qui
qui peut entrainer une hypotension maternelle et une mauvaise oxygénation fœtale) (38).

➢ Ventre dans le vide et quatre pattes

La femme peut être debout, penchée en avant, en appui sur un meuble (Figure 8).
Elle peut aussi adopter la position à quatre pattes, avec le ventre dans le vide ou le ventre
posé sur un coussin. Les avants bras peuvent être en appui sur un ballon (Figure 9).

Figure 9 : Position ventre dans le vide en appui

sur un ballon
Figure 8 : Position debout
appui en avant
15
 A genoux, la femme peut adopter une posture asymétrique en « position du coureur ».
Cette posture est intéressante afin d’ouvrir le DI du bassin (Figure 10). L’objectif de ces
positions est de favoriser la flexion de la tête fœtale et le positionnement du fœtus dos en
avant, notamment grâce à la position à quatre pattes (non prouvé scientifiquement) (48).

Figure 10 : Position à genoux asymétrique ou

« position du coureur »

➢ Décubitus Dorsal (DD) et Position Gynécologique

La parturiente est allongée sur le dos, les jambes peuvent être relevées à l’aide
d’un coussin d’allaitement ou d’un ballon (Figure 11). Une galette peut être positionnée
sous les fesses de la patiente afin que le bassin reste mobile. Le DD favorise le repos de
la parturiente, et peut diminuer la douleur et la fréquence des contractions (48).

Concernant la position gynécologique, afin que celle-ci soit favorable au

dégagement, les étriers doivent être assez hauts afin que la patiente soit légèrement
suspendue pour laisser libre le sacrum (Figure 12). L’angle fémur-rachis doit être
inférieur à 90° afin d’éviter la cambrure ; les étriers doivent être placés de telle sorte que
les genoux soient plus serrés que les pieds en position « chasse neige » afin d’ouvrir le
détroit inferieur du bassin (48).

Figure 11 : Décubitus dorsal, jambes relevées Figure 12 : Position gynécologique galette sous les fesses

16
➢ Décubitus Latéral (DL)

Dans cette position, la jambe de la femme (droite si DLG/ gauche si DLD) peut
être relevée à l’aide d’un étrier ou d’un coussin d’allaitement (Figure 13). Cette position
permet : d’éviter la cambrure, de maintenir l’utérus plaqué contre le dos, de laisser libre
le sacrum. L’angle entre le fémur et le rachis doit être inférieur à 90°. Cette position peut
être intéressante afin de favoriser l’engagement du fœtus dans le bassin, limiter le
syndrome cave et diminuer les tensions dans les reins (48).

La position en décubitus latéral peut être réalisée avec une jambe en hyperflexion :
le genou supérieur doit être plus bas que la hanche ; celui-ci est calé grâce à un étrier ou
un cale pied (Figure 14). Cette posture favorise l’étirement (favorable à la poussée en
expiration), libère le sacrum et permet au fœtus de progresser dans une trajectoire sans
virage (le sacrum devenant presque rectiligne).

Figure 13 : Décubitus latéral Figure 14 : Décubitus Latéral en hyperflexion

Pour respecter la biomécanique de l’accouchement, certaines postures peuvent

être privilégiées en fonction de l’avancée du travail et du mobile fœtal dans le bassin
maternel. Durant la phase de dilatation, les postures verticales peuvent permettre, grâce à
la pesanteur, de favoriser l’appui du fœtus sur le col de l’utérus ce qui favorise la
progression de la dilatation. Durant la phase d’engagement, le fœtus doit franchir le
détroit supérieur ; il faut donc l’agrandir en favorisant les mouvements de contre nutation
et la rotation externe des fémurs. Durant la phase de descente et de rotation, le fœtus doit
progresser dans l’excavation pelvienne ; il va alors être important d’adopter une position
laissant le sacrum et le coccyx libres de basculer. Les positions verticales peuvent être
adoptées afin d’utiliser la gravité et ainsi faciliter la descente du fœtus. Enfin, afin de
favoriser le dégagement, il est possible de réaliser une antéversion du bassin et une
rotation interne des fémurs. La position accroupie est intéressante afin d’agrandir le
détroit inferieur tout comme les positions à genoux et à quatre pattes (38,48).

17
 D) Impact des postures sur la mécanique de l’accouchement

De nombreuses études ont été réalisées afin d’évaluer scientifiquement l’impact

des postures sur le déroulement du travail et de l’accouchement.

Lors du premier stade du travail, on retrouve notamment la méta-analyse de

Lawrence et al. réalisée en 2013. Celle-ci comprend 21 études portant sur un total de 3
706 femmes. Pour les femmes sans APD, ayant une position verticale, les résultats ont
montré une diminution de la durée du premier stade du travail d’environ une heure, une
diminution du taux de recours à l’analgésie péridurale et du risque de césarienne. La méta-
analyse retrouve cependant une absence de différence sur la durée du deuxième stade du
travail et sur le bien être maternel et fœtal. Aucune différence entre les positions verticales
et horizontales n’a été retrouvée sur le déroulement du travail, chez les femmes
bénéficiant d’une APD (49).

Paufichet, en 2004, a mené une enquête prospective afin d’étudier l’intérêt

obstétrical du changement de positions au cours du travail. Trois groupes de parturientes
étaient comparés : le premier comprenait des femmes gardant la même position pendant
le travail (décubitus dorsal et/ou latéral). Le deuxième groupe était composé de femmes
alternant les positions et le troisième groupe de femmes alternait les positions et utilisait
le ballon et/ou la baignoire. Les résultats ont montré que le changement de positions
pendant le travail permettait une amélioration du confort des parturientes, une diminution
du temps de travail, grâce à une meilleure dynamique utérine et dilatation cervicale (39).

F. Venditelli a, quant à elle, réalisé une revue des méta-analyses comparant les
positions verticales et les positions horizontales durant le deuxième stade du travail. La
revue a étudié 17 essais randomisés. Les résultats ont montré qu’en position verticale, on
observait une diminution des déchirures du troisième degré à l’accouchement, des
douleurs ressenties par les femmes au moment des contractions utérines et des anomalies
du rythme cardiaque fœtal (ARCF). La revue ne retrouvait pas de différence
statistiquement significative concernant le taux de césarienne et d’extractions
instrumentales entre les deux groupes. Cependant, les positions verticales ont montré une
augmentation des hémorragies de la délivrance (HDD) (50).

La revue des méta-analyses de Gupta et al. a comparé 30 essais portant sur 9 015
femmes. Les résultats retrouvent, dans le groupe position verticale, une réduction de la

18
durée du deuxième stade du travail, des accouchements assistés, du taux d’épisiotomie et
des anomalies du rythme cardiaque fœtal. Les positions verticales n’ont pas montré de
différences statistiquement significatives quant au taux de césariennes, de déchirures
périnéales du troisième ou quatrième degré, de nombre d’enfants admis en soins intensifs.
Enfin, les positions verticales ont été associées à une augmentation des déchirures du
second degré et une augmentation des pertes sanguines supérieures à 500 ml (51).

Au final, ces deux revues des méta-analyses retrouvent conjointement, dans le

groupe position verticale durant le deuxième stade du travail, une diminution des ARCF
et une augmentation des HDD. Cependant, en ce qui concerne les déchirures périnéales
et les extractions instrumentales les résultats sont discordants. L’augmentation du taux
d’HDD dans le groupe positions verticales, est probablement liée au fait, qu’en position
verticale, le recueil et la quantification des pertes sanguines sont plus compliqués à mettre
en œuvre, ce qui peut conduire à un retard de diagnostic et donc à une augmentation du
risque d’HDD grave (> 1.5L). De nombreux biais sont à prendre en compte dans l’analyse
des résultats de ces études. En effet, les effectifs des études étaient souvent insuffisants et
certaines études n’ont pas été réalisées en double aveugle. De plus, la durée pendant
laquelle la patiente adoptait une position ou l’éventuel passage d’une position à une autre
n’a pas toujours été précisée. Enfin, le mode de poussée n’a parfois pas été mentionné ce
qui peut biaiser l’étude de la durée du deuxième stade du travail.

Les études ont montré que les postures verticales peuvent être intéressantes lors
des différents stades du travail mais le niveau de preuves reste faible quant aux bénéfices
ou risques liés à ces positions. On considère donc qu’il n’y a pas de position meilleure
qu’une autre. Cependant, le changement de position et la déambulation ont montré un réel
bénéfice. Il convient alors de laisser à la femme la possibilité d’alterner les positions en
fonction de son ressenti et du soulagement que ces dernières lui procurent (12).

E) Recommandations Internationales

1. Les postures

Ainsi, face aux résultats de ces études, les autorités compétentes ont émis des
recommandations (12). D’après le Collège National des Gynécologues-Obstétriciens
Français (CNGOF) : « il parait possible de conseiller largement les positions verticales
lors de l'expulsion, tout en étant vigilant sur le risque hémorragique ».

19
 Selon la HAS : « il n’existe pas de posture particulière ayant fait preuve de sa
supériorité. En l’absence de contre-indication et sous réserve d’une surveillance
maternelle et fœtale préservée, il est recommandé d’encourager les femmes à adopter les
postures qu’elles jugent les plus confortables lors du second stade du travail ».

D’après l’OMS, il faut encourager la mobilité et une position verticale pendant le

travail chez les femmes à faible risque obstétrical (52).

2. L’enregistrement cardiotocographique

Durant le travail, la surveillance du bien-être fœtal se fait grâce à une analyse du

rythme cardiaque fœtal. Il existe 2 méthodes d’enregistrement :

- L’auscultation continue : analyse en continue du RCF à l’aide d’un cardiotocographe

(CTG). Cette méthode nécessite un maintien en continu de capteurs sur l’abdomen de la
femme permettant l’enregistrement du RCF et des contractions utérines. Ces capteurs sont
maintenus en place grâce à une ceinture abdominale et reliés au CTG à l’aide de fils
pouvant restreindre la mobilité de la femme.

- L’auscultation intermittente (AI) : chez des femmes en bonne santé, présentant un bas
risque obstétrical durant la grossesse et avant l’accouchement, une auscultation du RCF
discontinue peut être réalisée. L’AI est réalisée avec un stéthoscope de Pinard ou une
sonde Doppler, toutes les 15 minutes, pendant une contraction et immédiatement après
durant au moins une minute. L’auscultation doit être réalisée en vérifiant conjointement
le pouls maternel et doit être répétée en cas de changement significatif, comme la rupture
spontanée des membranes ou l’augmentation de l’intensité de contractions utérines (12).

Des études ont évalué et comparé ces méthodes de surveillance. La méta-analyse

d’Alfirevic et al. publiée en 2013 a mis en évidence une réduction des convulsions
néonatales en cas de CTG continu. Aucune différence n’a été retrouvée concernant la
paralysie cérébrale et la mortalité infantile. La CTG en continu était cependant associée
à une augmentation des césariennes et des accouchements instrumentaux (53).

Selon la HAS, « après avoir préalablement informé la femme des bénéfices et des
risques de chaque technique, il est recommandé de laisser le choix à la femme d’une
surveillance continue (par CTG), ou discontinue (par CTG ou AI) si les conditions
d’organisation de la maternité et la disponibilité permanente du personnel le permettent

20
 (à savoir un praticien par femme en cas d’AI) ». Les femmes doivent également répondre
aux critères d’éligibilité définis par la HAS (12).

3. Surveillance de la femme durant le travail

Selon la HAS : « En l’absence d’événements intercurrents, la surveillance de la

femme comprend au minimum une prise de la fréquence cardiaque, de la tension
artérielle et de température toutes les quatre heures ; une évaluation de la fréquence des
contractions utérines toutes les 30 minutes et durant dix minutes au cours de la phase
active ; la proposition d’un TV toutes les deux à quatre heures ou avant si la patiente le
demande, ou en cas de signe d’appel lors du premier stade du travail » (12).

Des techniques alternatives au TV existent afin de surveiller l’avancée du travail.

La « ligne violette » est un indicateur qui permettrait d’estimer la progression de la
dilatation. Une ligne se colore et s'étend entre l’anus et le sommet du pli enter-fessier au
fur et à mesure que le travail progresse. Une étude de cohorte, publiée en 2018, a mis en
évidence une corrélation positive entre la longueur de la ligne violette et la progression
de la dilatation et du mobile fœtal dans le bassin (54). Ces résultats rejoignent ceux de
Sheperd et al. publiés en 2010. Dans leur étude la ligne violette apparaissait chez 76%
des femmes. Cette ligne serait liée à la congestion vasculaire pelvienne et à des processus
inflammatoires : elle apparaît plus fréquemment en cas de rupture prématurée des
membranes. Cependant, la physiologie du phénomène reste peu connue (55).

4. Techniques de dégagement de la tête fœtale

➢ « Hands ON » : « consiste à maintenir la tête fœtale fléchie par une pression exercée sur
l’occiput avec une main alors que l’autre main maintient le périnée postérieur. L’objectif
de cette manœuvre étant d’empêcher la déflexion brutale de la tête fœtale afin de limiter
le risque de déchirure périnéale ».

➢ « Hands OFF » : consiste à ne pas intervenir dans la phase d’expulsion, l’opérateur

observe seulement le dégagement.

➢ « Hands Poised » : les mains de l’opérateur sont près de la tête fœtale afin d’intervenir en
cas de déflexion trop rapide de la tête fœtale (12).

Selon HAS : « Il n’existe pas de données suffisantes dans la littérature permettant

de recommander une technique de dégagement de la tête fœtale » (12).

21
Population et méthode

I. Population de l’étude

❖ Critères d’inclusion :

La population choisie était constituée de sages-femmes françaises acceptant de

participer à l’étude et pratiquant des accouchements naturels en milieu hospitalier et/ou à
domicile, et/ou en plateau technique et/ou en maison de naissance.

Pour rappel, selon la définition du CIANE et du Collectif des Sages-Femmes :

« l’accouchement est considéré comme « naturel » ou « physiologique lorsqu’il ne
s’accompagne que de peu, ou même, d’aucune intervention humaine et que, lorsque de
telles interventions s’avèrent nécessaires, elles sont faites en respectant le rythme et la
physiologie du travail et de l’accouchement » (12).

❖ Critères d’exclusion : Aucun critère d’exclusion n’a été retenu.

II. Méthode de l’étude

1) Type d’étude

L’étude a été menée selon une approche qualitative de type descriptive, il

s’agissait d’une enquête visant à étudier les pratiques cliniques des sages-femmes via des
entretiens semi-dirigés. « L’entretien semi-directif est une technique de collecte de
données qui contribue au développement de connaissances […], il s’agit d’une
conversation ou un dialogue qui a lieu généralement entre deux personnes. Il s’agit d’un
moment privilégié d’écoute, d’empathie, de partage, de reconnaissance de l’expertise du
profane et du chercheur » (56).

2) Objectifs de l’étude

L’objectif principal de l’étude était d’analyser les pratiques des sages-femmes afin
de déterminer comment elles s’adaptent aux positions qu’adoptent les parturientes durant
le travail et l’accouchement naturel.

22
 Les objectifs secondaires étaient de décrire :

➢ Comment les sages-femmes parviennent à s’assurer du bon déroulement du travail,

quelle que soit la position prise par la femme durant le travail et l’accouchement.

➢ L’interprétation clinique des sages-femmes quant au déroulement du travail,

concernant les postures adoptées spontanément par les femmes.

➢ Les postures proposées par les sages-femmes pour favoriser le déroulement du travail
et leurs indications précises.

➢ Les freins et difficultés rencontrés par les sages-femmes lors de l’accouchement

naturel.

3) Mode de recueil des données

Les sages-femmes interrogées pouvaient choisir de réaliser l’entretien en

présentiel ou à distance à l’aide de plateformes de visioconférence. Les entretiens ont été
menés à l’aide d’une grille d’entretien qui a servi de guide lors des échanges (Annexe I).
Cet outil a été testé lors d’un premier entretien puis réajusté.

La grille d’entretien était structurée en différentes parties :

- 1ère partie : informations relatives aux caractéristiques de la sage-femme interrogée.

- 2ème partie : prise en charge proposée par la sage-femme durant le travail
- 3ème partie : prise en charge proposée par la sage-femme durant l’accouchement.

Les entretiens ont été enregistrés grâce à un dictaphone après un recueil oral du
consentement de la personne interrogée puis, ils ont été retranscrits à l’écrit, à l’aide d’un
outil de traitement de texte. Les documents et enregistrements ont été conservés sur une
clef USB exclusivement dédiée à la réalisation de l’étude. Les noms des sages-femmes
ont été remplacés par des numéros afin de conserver l’anonymat des participantes.

4) Déroulement de l’étude

➢ Recrutement des sages-femmes libérales

Les sages-femmes libérales ont été informées de la réalisation de l’étude grâce à

la diffusion d’une lettre d’information à différentes associations notamment l’APAAD

23
et l’ANSFL. Les associations ont relayé sur leurs réseaux sociaux la lettre d’information.
Par la suite, les sages-femmes intéressées par l’étude ont fait part de leur volonté d’y
participer par l’envoi d’un mail à l’enquêtrice.

➢ Recrutement des sages-femmes hospitalières

Le recrutement a été fait par le biais d’une information orale auprès des sages-
femmes au cours de stages en milieu hospitalier puis, par l’envoi de mails aux sages-
femmes potentiellement intéressées. Au total, six mails ont été envoyés, trois sont restés
sans réponse. Trois sages-femmes hospitalières ont été interrogées. Les sages-femmes
ciblées pour la réalisation des entretiens exerçaient en maternité de type 1, 2 et 3.

Les entretiens ont été menés sur une période de quatre mois allant d’octobre 2021
à janvier 2022. Le phénomène de saturation des données a été observé lors de la
réalisation des derniers entretiens. « La saturation renvoie au point où, dans une
recherche, toute donnée nouvelle n’apporte aucun élément nouveau à la compréhension
du phénomène à l’étude » (57).

5) Mode d’analyse des données

Dans un premier temps, les entretiens ont été retranscrits et analysés de manière
individuelle. Par la suite, des thèmes principaux ont été identifiés ; les idées ont été
structurées par thèmes et sous thèmes à l’aide de tableaux permettant ainsi une analyse
thématique du contenu. « Il s’agit, en somme, à l’aide des thèmes, de répondre petit à
petit à la question générique type, rencontrée dans divers projets d’analyse : Qu’y a-t-il
de fondamental dans ce propos, dans ce texte, de quoi y traite-t-on ? » (58).

6) Aspects éthiques et réglementaires

Le projet d’étude a été soumis au Délégué de la Protection des données qui a émis
une autorisation écrite le 21 juillet 2021.

La lettre d’information distribuée en amont aux participantes leur a permis de

disposer d’explications claires sur la réalisation de l’étude (Annexe II). Le consentement
oral des participantes quant à l’utilisation des données a été recueilli avant chaque
entretien. Les données ont été conservées de manière anonyme.

24
 Résultats

I. Caractéristiques de la population étudiée

Douze sages-femmes ont participé à l’étude. Les entretiens ont duré entre 30
minutes et deux heures avec une durée moyenne d’environ une heure. Les caractéristiques
des sages-femmes interrogées sont décrites dans le tableau ci-dessous (Tableau I).

Tableau I : Caractéristiques des sages-femmes interrogées

Année
Sage- Pratique professionnelle
du Expérience professionnelle
Femme actuelle
Diplôme

Sages-Femmes exerçant en Plateau Technique

- Maternité de type 3 pendant 7 ans
SF1 2003 - Remplacement en libéral de sages-femmes pratiquant l’AAD Plateau Technique depuis 4 ans
- Exercice libéral depuis 4 ans
- 8 ans en maternité de type 2A
SF3 2010 Plateau Technique depuis 3 ans
- Exercice libéral depuis 3 ans
- 7 ans d’exercice en maternités de type 1, 2 et 3
SF4 2004 Plateau Technique depuis 5 ans
- Exercice libéral depuis 10 ans
- 8 ans en maternité de type 2, 1 an en maternité de type 3 et dispensaire à Plateau Technique depuis 11 ans
SF5 1985 Mayotte
- Libéral depuis 11 ans
- 2 ans en type 3 / 11 ans en type 2
SF11 2006 Plateau technique depuis 1 an
- Libéral depuis 2 ans et demi
- 4 mois en type 2 / 5 mois en type 1 en Suisse
SF12 2014 Plateau Technique depuis 6 ans
- Libéral depuis 6 ans

Sages-Femmes pratiquant les Accouchements à Domicile

- 16 ans en maternité de type 1

SF2 1999 AAD depuis 5 ans
- 2 ans en maison de naissance
- 5 ans et demi en maternité de type 1
SF6 2011 AAD depuis 4 ans et demi
- Libéral depuis 4 ans et demi
- 33 ans en maternité de type 2 puis Missions Humanitaires
SF7 1978 AAD depuis 6 ans
- Libéral depuis 8 ans, Plateau Technique durant 2 ans

Sages-Femmes exerçant en milieu Hospitalier

SF8 2014 - 7 ans en maternité de type 2 Pratique Hospitalière type 2

- 6 mois en maternité de type 1, 10 ans en maternité de type 3
SF9 2010 Pratique Hospitalière type 3
- 3 mois de remplacement en libéral
- Enseignement à l’école de Sages-Femmes durant 4 ans
SF10 2004 Pratique Hospitalière type 3
- 13 ans en maternité de type 3

25
 Formations

Parmi les 12 sages-femmes interrogées, neuf d’entre elles ont suivi des
formations, après l’obtention du diplôme d’état, qui les ont aidées dans la pratique de
l’accouchement naturel. Les formations suivantes ont été citées par les sages-femmes :

➢ La physiologie de l’accouchement avec des formations proposées notamment par

Jacqueline Lavillonière, Michel Odent, Isabelle Brabant ou encore Karine la sage-femme,
➢ La gestion de l’urgence en milieu extra hospitalier formation proposée par l’APAAD,
➢ La gestion non pharmacologique de la douleur : formation Bonapace,
➢ Les postures durant le travail et l’accouchement : formation De Gasquet.

Aussi, les sages-femmes ont rapporté l’importance des lectures. Selon la SF8 :
« accompagner des naissances naturelles exige de nous le meilleur, exige qu’on soit
formées à aider les femmes à gérer la douleur, ça passe par des formations mais aussi
par les lectures personnelles, on doit avoir des ressources pour accompagner les
femmes ».

II. Surveillance du travail lors de l’accouchement naturel

A) Surveillance Maternelle et Fœtale

Toutes les sages-femmes interrogées effectuaient un monitoring d’au moins 20

minutes à leur arrivée auprès de la patiente ainsi qu’une prise des constantes maternelles
(pouls, tension artérielle et température).

Concernant la prise des constantes durant le travail, sur les 12 sages-femmes

interrogées : quatre sages-femmes observaient un intervalle régulier de trois à quatre
heures entre la prise de constantes ; huit sages-femmes disaient effectuer cette
surveillance en fonction du ressenti clinique.

A propos de la phase de latence, une sage-femme accompagnant les AAD

expliquait que généralement, les femmes étaient seules durant cette phase et appelaient
quand elles pensaient être en phase de travail actif. Si la sage-femme était sur place, la
surveillance était « légère durant cette phase du travail ». L’auscultation du rythme
cardiaque fœtale (RCF) était variable, elle pouvait être rapprochée ou non en fonction de
ce que souhaitait faire la femme afin de gérer la douleur (déambulation, bain, ballon ...).

26
La moitié des sages-femmes interrogées ne respectaient pas d’intervalle strict pour
réaliser l’auscultation du RCF durant cette phase mais six effectuaient des monitorings
continus de 20 minutes toutes les deux heures.

Concernant l’auscultation durant la phase active du travail, les pratiques des sages-
femmes sont décrites dans le tableau II ci-dessous.

Tableau II : Auscultation du RCF durant la phase active du travail

Monitoring continu AI toutes les 30 min AI toutes les 15 min AI sans rythme fixe

1 SF Plateau T 2 SF Plateau T 2 SF Plateau T 1 SF Plateau T

2 SF Hospitalières 1 SF AAD 2 SF AAD

1 SF Hospitalière

Durant la phase d’expulsion, les trois sages-femmes accompagnants des AAD et

une sage-femme pratiquant en plateau technique continuaient à réaliser une auscultation
intermittente. Les autres sages-femmes réalisaient un monitoring continu durant la phase
d’expulsion. Les sages-femmes qui réalisaient une AI décrivaient un rythme allant de
trois à dix minutes entre chaque auscultation.

Pour les sages-femmes hospitalières, l’auscultation intermittente était réalisée si

l’activité du service le permettait puisque celle-ci nécessite un temps de présence
important. Afin de favoriser la liberté de mouvements des femmes, certains équipements
comme le monitoring sans fil étaient privilégiés.

La pratique de l’auscultation intermittente et l’utilisation de certains équipements

étaient motivés par la volonté de ne pas perturber les mécanismes maternels liés à la
parturition. Afin de permettre à la femme de « rester dans sa bulle et donc connectée à
son cerveau primitif », le principe de discrétion et de surveillance la moins invasive
possible était appliqué. En effet, « les interventions extérieures peuvent reconnecter la
femme à son néocortex ce qui peut altérer la libération d’hormones permettant à la
femme de gérer la douleur. Le néocortex correspond à la partie du cerveau assurant la
réflexion » (SF2). Le cerveau primitif est la partie du cerveau qui gère l’instinct primaire
et les comportements primitifs. Il permet à la femme de libérer le « cocktail hormonal
nécessaire pour accoucher naturellement » (SF2).

27
 B) Méthodes de surveillance de l’avancée du travail

Parmi les différentes méthodes de surveillance ; le toucher vaginal, l’observation

clinique du comportement de la femme et l’observation des postures adoptées par les
femmes étaient les techniques les plus souvent citées par les sages-femmes afin d’estimer
l’avancée du travail (Tableau III).

Tableau III : Techniques de surveillance de l'avancée du travail employées par les 12 SF interrogées
Moyens de Surveillance Clinique Nombre de sages-femmes
TV 12
Observation du comportement de la femme 12
Observation des postures adoptées par les femmes 8
Analyse des vocalises 6
Observation du soulèvement du sacrum 4
Dilatation de l’anus 3
Coloration de la ligne violette 2
Mobilité des os iliaques 1

1) Le Toucher Vaginal (TV)

Concernant les modalités de surveillances obstétricales de l’avancée du travail, les

sages-femmes pratiquant l’AAD réalisaient des TV mais de manière peu fréquente, sans
rythme défini. Pour la SF6 : « je fais des TV si la femme est demandeuse ou si j’ai
l’impression que le travail stagne ». Pour la SF2 : « je fais au moins un toucher vaginal,
car il est indispensable d’avoir des données de départ sûres afin de pouvoir surveiller le
travail par la suite, via l’observation de l’état de la femme (visage, degré de calme ou de
panique ...) ». La SF7 quant à elle disait réaliser des TV seulement pour un tiers des
femmes qu’elle accompagnait.

Pour les sages-femmes assurant les naissances en plateau technique, il y avait

généralement un TV de départ qui permettait d’établir la conduite à tenir : si le travail
était peu avancé, la sage-femme proposait au couple de différer le départ à la maternité,
ou au contraire si l’avancement du travail était suffisant, le départ à la maternité était
envisagé. Les sages-femmes accompagnants les naissances en PT faisaient
majoritairement des TV à la demande des femmes (quatre sages-femmes sur six).

28
 Les deux autres SF respectaient un intervalle de maximum quatre heures entre chaque
TV. La SF11 expliquait : « parfois le TV peut être délétère, dans le sens ou ça peut être
désespérant pour la femme de se dire que le travail n’est pas si avancé que ce qu’elle
espérait, de se dire qu’elle ne tiendra pas, que ça va encore être long donc qu’elle ne va
pas y arriver... ». Pour la SF1 : « parfois je n’ai pas besoin de faire de TV car je suis
l’avancée du mobile fœtal grâce à mes observations ». Cependant, certaines sages-
femmes qui accompagnent les accouchements en plateau technique déclaraient devoir
respecter les protocoles hospitaliers et donc effectuer des TV à intervalle régulier (SF5).

Les sages-femmes hospitalières utilisaient principalement le toucher vaginal afin

de surveiller l’avancée du travail. Les sages-femmes déclaraient faire des TV plus espacés
que lors d’une surveillance d’une femme bénéficiant d’une APD. La SF9 et la SF10
effectuaient un TV toutes les deux heures en moyenne sauf pendant la phase de latence
où les TV pouvaient être plus espacés. La SF8 faisait des TV à la demande des femmes.

2) Méthodes basées sur l’observation du comportement de la femme

Toutes les sages-femmes interrogées ont dit être attentives au comportement de la

femme afin d’évaluer l’avancée du travail.

a) Analyse des phases du travail propres à l’accouchement naturel

Parmi les 12 sages-femmes interrogées, six d’entre-elles ont décrit des phases bien
précises durant l’accouchement naturel. Ces phases sont décrites grâce à une analyse
comportementale de la femme qui accouche naturellement.

Cinq phases ont été décrites par les SF1,2,4,6,7 et 12 et résumées ci-dessous :

- Phase de Latence entre zéro et cinq centimètres :

o Entre zéro et deux centimètres : « on parle de pré-travail passif qui correspond
aux modifications antérieures du col durant la fin de la grossesse » (SF2).

o Entre deux et cinq centimètres : « il s’agit du pré-travail actif, la femme est contente
d’entrer en travail, elle est souriante, fait appel à son cerveau cognitif, elle est
capable de répondre, de déambuler mais marque une pause pour gérer la douleur
durant les contractions. Les mouvements sont fluides et nombreux » (SF2).

29
- Phase Active après cinq centimètres :

« En phase active, la femme marque vraiment une pause pendant la contraction parce
qu’elle a besoin de se concentrer et de respirer. Il y a un changement comportemental,
la femme commence à avoir le rouge aux joues, les yeux sont de plus en plus fermés, elle
parle de moins en moins » (SF12). « En phase active, les contractions sont plus intenses
et plus fréquentes, la femme cherche des positions de soulagement, elle bouge mais ne
déambule pas » (SF13).

- Phase de quiétude :

D’après la SF12 : « Souvent, à dilatation complète, on observe une phase de quiétude, il

y a un espacement des contractions qui sont plus courtes et moins douloureuses, la femme
arrive à discuter, c’est une phase de pause ». Pour la SF2 durant cette phase « la femme
doit réussir à se reposer, s’endormir, se calmer ; la femme commence à fatiguer, elle a
envie de s’allonger, elle libère pleins d’endorphines, parfois s’endort entre les CU, c’est
un retour au calme d’épuisement ».

- Phase de désespérance

« La phase de désespérance peut avoir lieu avant ou, le plus souvent, après la phase de
quiétude. La femme à l’impression qu’elle va mourir, qu’elle ne va pas y arriver, les CU
sont plus intenses, plus fortes et longues ; c’est une phase d’angoisse physique et morale,
pas toujours à dilatation complète, elle est liée au cocktail hormonal (adrénaline et
ocytocine). Il y a souvent des pleurs à ce moment-là et un besoin de réassurance » (SF12).

- Phase d’expulsion

« Quand le fœtus est entre l’étage supérieur et moyen du bassin, la poussée va survenir
seulement à l’acmé de la contraction. Plus le fœtus va descendre plus on va voir
apparaitre le réflexe de poussée dès le début de la contraction » (SF1).

b) Observation des postures prises par les femmes

Parmi l’observation du comportement maternel, les sages-femmes étudiaient les

postures spontanément adoptées par les femmes en travail. Pour la SF1 : « Quand
j’observe les postures, je regarde comment la femme s’adapte, si elle réfléchit à la
position qu’elle va prendre c’est qu’elle n’est pas très avancée dans le travail alors que

30
si elle se positionne instinctivement sur la contraction sans réfléchir c’est qu’on est à un
stade plus avancé ». Pour la SF10 : « au moment où la femme va être à dilatation
complète elle va chercher sa position, généralement elle a envie de se mettre à l’équerre,
sur les genoux en appui en avant ». Pour la SF12, durant la dernière phase du travail « la
femme va souvent chercher une position accroupie ou proche du sol ».

Certaines sages-femmes s’aidaient des postures adoptées par les femmes pour
définir la position du fœtus. Pour la SF9 : « si le fœtus est en variété postérieure la femme
va chercher des positions penchées en avant car elles auront une douleur localisée en
bas du ventre et en bas du dos […], la douleur ne sera pas diffuse au niveau du ventre
contrairement à une femme qui a un fœtus en variété antérieure ». Pour la SF5 : « Si le
fœtus est haut et bute sur le détroit supérieur la femme va chercher à s’étirer. S’il a le
dos en postérieur les femmes vont chercher des positions à quatre pattes souvent ou elles
vont se lever pendant la contraction ».

c) Analyse des vocalises

La moitié des sages-femmes interrogées étaient attentives aux vocalises émises

par les femmes durant le travail. Les sages-femmes interrogées déclaraient avoir observé
des variations dans la tonalité des vocalises émises par les femmes selon l’avancée du
travail. Ces vocalises pouvaient aider les professionnelles à déterminer, de manière
subjective, le stade du travail. La SF6 observait des sons plutôt graves pendant la phase
active et des cris rauques lors de l’engagement et descente du fœtus. Pour la SF7 : « En
début de travail la femme qui extériorise la douleur va émettre des sons plutôt aigus, en
fin de dilatation les vocalises sont plus graves ».

d) Observations corporelles

Durant l’accouchement, l’observation de certaines modifications corporelles

permettait aux sages-femmes de se faire une idée de l’avancée du travail. Parmi les sages-
femmes interrogées, quatre ont déclaré observer le soulèvement du sacrum afin de suivre
l’engagement du fœtus dans le bassin. La SF12 expliquait : « en fin de travail, je suis
attentive au soulèvement du sacrum, à la bascule du bassin et à la mobilité des os iliaques.
Cela me permet de me faire une idée sur l’engagement du fœtus dans le bassin ».

31
 La dilatation de l’anus et la coloration de la « ligne violette » sont aussi des
indicateurs pour certaines sages-femmes de l’avancée du fœtus dans le bassin. Trois
sages-femmes ont déclaré observer la dilatation de l’anus pour suivre l’avancée du fœtus
dans le bassin. La SF1 expliquait : « Quand la femme est à dilation complète, je suis la
modification de la ligne violette et la dilatation de l’anus. Parfois je n’ai pas besoin de
faire un TV car je suis l’avancée du mobile fœtal grâce à ces observations ». Deux sages-
femmes ont déclaré utiliser la ligne violette afin de surveiller l’avancée du travail.

C) Gestion de l’accouchement naturel

1) Rôle de la Sage-femme lors de l’accouchement naturel

Au-delà d’assurer la surveillance médicale maternelle et fœtale, la sage-femme

proposait lors de l’accouchement naturel un accompagnement important. Selon la SF8 :
« il y a un autre lien qui se crée avec une femme qui n’a pas d’analgésie péridurale, on
est plus proche d’elle, par notre temps de présence, nos paroles, nos gestes, on peut la
masser donc il y a aussi une proximité plus physique ».

Pour la SF11 : « avec le suivi global on connait les femmes depuis plusieurs mois,
on voit les changements dans leur façon d’être : leur façon de gérer les contractions, leur
conscience, le moment où elles déconnectent, la phase de désespérance où elles peuvent
réclamer la péridurale. Dans cette phase de désespérance, si je ne connaissais pas bien
la femme que j’accompagne et à quel point elle est investie dans son projet, j’aurais tout
fait pour la soulager très vite. Comme je la connais bien, je me dis que non, on va y
arriver à ce projet, elle en est capable ».

Les sages-femmes hospitalières expliquaient qu’elles essayaient de proposer un

accompagnement et un temps de présence important auprès des femmes ne bénéficiant
pas d’APD comme l’expliquait la SF10 : « en fonction de la charge de travail, on essaie
de prendre maximum 2 femmes en travail, quand on suit une femme qui veut accoucher
naturellement, car ça demande plus de présence ».

La présence de la sage-femme est importante afin de rassurer la femme, qu’elle se

sente en sécurité. La SF5 déclarait : « Notre rôle c’est d’être active dans
l’accompagnement, être vigilante, être présente, encourager... C’est être là du début à la
fin, s’avoir s’éclipser à certains moments, proposer des outils de gestion de la douleur,
aider à la respiration, orienter les papas. Parfois ce n’est pas forcément faire quelque

32
 chose mais juste être là. Les femmes ont parfois besoin de se sentir en sécurité par notre
présence ».

2) Techniques posturales proposées par les sages-femmes

La plupart du temps les sages-femmes ont déclaré laisser les femmes se posturer
de manière autonome afin qu’elles suivent leurs sensations, qu’elles écoutent leurs corps.

A la question : « Proposez-vous aux femmes des postures particulières lorsque le

bébé est en variété postérieure ? » certaines sages-femmes expliquaient que, selon elles,
« les femmes trouvent seules les positions qui leur conviennent » (SF9). Pour la SF11 :
« Je n’ai jamais eu ce cas-là, mais j’ai tendance à me dire, dans ma trop grande confiance
dans le corps humain, que si je n’ai pas eu le cas c’est parce que comme elles écoutent
leur corps elles font déjà ce qu’il faut, c’est elles qui ont les meilleures armes ».

Cependant, sur les 12 sages-femmes interrogées, neuf d’entre elles proposaient

aux femmes des postures dans certains cas. Par exemple la SF3 expliquait « je laisse la
femme faire comme elle le sent mais si à un moment elle est perdue alors je l’oriente ».
Pour la SF5 « Plus on avance dans le travail, plus la douleur s’intensifie plus la femme
peut avoir mal et être déstabilisée. Certaines femmes vont avoir besoin d’aide, il ne faut
pas chercher à idéaliser les choses et à se dire qu’elles vont savoir trouver des positions.
Elles apprécient qu’on leur propose des choses aux moments où ça devient plus difficile
pour elles. Il ne faut pas les abandonner mais les accompagner ».

Aussi, dans certaines situations, les professionnelles proposaient aux femmes des
postures particulières.

➔ Pour commencer, en cas de stagnation du travail, différentes solutions étaient proposées

par les sages-femmes :
o Technique des squats dynamiques à deux avec le papa qui sert d’appui, utilisée en
cas de stagnation ou pour favoriser l’engagement. Les squats sont faits pendant les
CU, la femme doit s’accroupir puis faire des mouvements de bassin. Pour la SF1 :
« la sensation de la contraction est démultipliée, c’est dur mais c’est efficace, quand
la contraction est passée le couple se redresse et reprend la position du câlin ».

o Posture à quatre pattes ou posture penchée vers l’avant (SF3, SF4, SF5)

o Décubitus Latéral avec hyperflexion de la jambe (SF3, SF5, SF8)

33
 o Posture du « Side-lying Release » ou « relâchement latéral ». « Cette posture est à
utiliser en cas de variété postérieure, quand le travail est long, quand les femmes ont
très mal, quand elles commencent à craquer alors que ce n’est pas la fin du travail.
Il faut faire 5 contractions de chaque côté, c’est dur car elles ont mal mais à la fin il
se passe quelque chose : elles ont moins mal, elles vont rompre la poche des eaux ou
avoir envie de pousser » (SF4).

o Changement de position et/ou déambulation (SF6, SF7, SF12)

o Méthode N’féraïdo : modelages ostéopathiques du bassin (SF12)

➔ Certaines sages-femmes proposaient également aux femmes, de prendre des positions

particulières, en cas de variété postérieure :

o Position ventre dans le vide, par exemple, position quatre pattes penchée en avant
(bassin plus haut que le buste). Il s’agissait de la position la plus utilisée en cas de variété
postérieure puisque huit sages-femmes sur 12 utilisaient cette position.

o Décubitus latéral côté opposé au plan du dos (SF4, SF12)

o Relâchement latéral (SF4, SF7)

o Rebozo : manipulation du bassin avec un tissu (SF7, SF12)

La SF2 déclarait que, pour éviter les présentations postérieures, il faudrait

« proposer aux femmes, dès le sixième mois de grossesse, des positions penchées vers
l’avant ou assises sur le ballon (avec le corps versé vers l’avant) ». Selon elle, « à
l’époque les femmes allaient chercher l’eau au puit, elles faisaient du jardinage, elles
lavaient la lessive au lavoir, elles se penchaient vers l’avant donc elles avaient peu de
variété postérieure. Aujourd’hui, les modes de vie sont plus sédentaires, ce qui ne favorise
pas la bonne position du bébé ».

La même idée est retrouvée dans le discours de la SF5 qui expliquait que, dans
certains pays, les postures penchées en avant sont très utilisées pendant la grossesse dans
le but de favoriser la position du bébé dos en avant. La sage-femme expliquait à ses
patientes qu’il faut éviter, en fin de grossesse, la posture assise sur le canapé car elle
favorise le tassement vers l’arrière et donc, les variétés postérieures. Selon elle, les bonnes

34
positions en fin de grossesse sont les postures allongées sur le côté ou assises mais sur un
ballon. Cette sage-femme incitait ses patientes à travailler les exercices de sophrologie et
de relaxation qu’elle propose en préparation à la naissance dans la position quatre pattes
(en appui en avant sur un ballon et avec un traversin sous les fesses). Ces exercices durent
une vingtaine de minutes. La sage-femme conseillait aux femmes de réaliser chez elles
des exercices de bascule de bassin à quatre pattes durant la grossesse.

3) Organisation des sages-femmes pour s’adapter à la mobilité des parturientes

Lors de l’accouchement naturel la sage-femme doit assurer une surveillance

maternelle et fœtale et doit donc s’adapter aux positions prises par les femmes durant le
travail et l’accouchement.

a) L’auscultation

D’une manière générale, les positions prises par les femmes ne rendaient pas plus
compliquée la surveillance du rythme cardiaque fœtale. Selon la SF6 : « les bruits du
cœur sont entendus peu importe les positions que prennent les femmes, elles vont
légèrement déplier les jambes pour me laisser poser mon capteur, mais dans la mesure
où l’écoute ne dure qu’une minute ce n’est pas trop dérangeant pour elles ». Pour réaliser
l’auscultation intermittente, les sages-femmes utilisaient surtout des doppler portables,
qui sont pour la majorité étanches et peuvent donc aussi être utilisés dans la baignoire.

Certaines sages-femmes utilisaient le monitoring pour effectuer l’AI, car les

protocoles hospitaliers demandent, la plupart du temps, d’avoir une trace écrite des
enregistrements. La SF4 expliquait : « L’hôpital me demande d’avoir une trace écrite en
phase active, donc j’utilise le monitoring. Les femmes ont comme des « gaines gersées »
qu’elles mettent autour du ventre, elles gardent la gaine pendant le travail et je glisse les
capteurs dedans. Il faut parfois tenir le capteur sinon on n’entend pas très bien, mais
comme l’auscultation ne dure qu’une minute et que je reste toujours auprès de la femme,
ça ne pose pas problème ». Pour les SF8 et 9 exerçant en milieu hospitalier les
monitorings se faisaient en décubitus latéral, ou sur le ballon afin de bien capter le RCF.

b) Les Touchers Vaginaux

Parmi les 12 sages-femmes interrogées, 10 déclaraient réaliser le TV dans la

position où se trouvait la femme. Seulement deux sage-femmes demandaient aux
parturientes de prendre une position particulière pour l’examen (DD ou DL).

35
 La réalisation du TV en position autre que gynécologique était plus difficile pour
certaines sages-femmes. Ainsi, pour avoir un examen le plus fiable possible, certaines
demandaient à leurs patientes de se mettre sur le dos pour l’examen : « en position autre
que gynécologique, je n’arrive pas à comprendre ce que je sens, mon examen sera moins
fiable que si la femme est sur le dos », « comme je leur demande de se rallonger parfois
les femmes ne veulent finalement plus du TV, quand c’était une demande de leur part »
(SF6). « Pour les TV j’essaie de m’adapter aux positions mais c’est difficile car ce ne
sont pas les mêmes repères. Pour la dilatation ça va, mais pour l’engagement du bébé et
sa position c’est plus difficile, donc à ce moment-là je fais les TV en décubitus dorsal,
mais j’essaie toujours quand même » (SF10).

Cependant, la majorité des sages-femmes arrivaient à s’adapter aux positions

prises par les femmes pour réaliser les TV. Pour la SF1, il fallait : « laisser ses doigts un
moment pour prendre ses repères, c’est un autoapprentissage rapide et facile ». Pour la
SF5 : « les repères sont différents, à quatre pattes l’axe n’est pas le même, c’est
particulier mais si on prend son temps pour retrouver ses repères, on y arrive ».

4) Adapter ses gestes lors de l’accouchement naturel

Lors de l’accouchement naturel, la sage-femme doit adapter sa gestion de

l’expulsion au fait que la femme ne bénéficie pas d’analgésie péridurale.

a) Gestion des Efforts Expulsifs

Lors de l’accouchement naturel, les efforts expulsifs (EE) étaient peu guidés par
les sages-femmes : seulement deux sages-femmes ont déclaré les guider. Les EE étaient
parfois guidés par les sages-femmes hospitalières. Ces dernières ont expliqué que les
protocoles auxquels elles étaient soumises, ne leur autorisaient que 30 minutes d’EE avant
de devoir appeler le médecin de garde. La SF9 expliquait : « les efforts expulsifs ne sont
pas forcément guidés au début, mais si le timing se rapproche des 30 minutes, on va les
guider ». Certaines sages-femmes donnaient des indications aux femmes aux moment des
EE. Pour la SF4 : « ce que je dis c’est : doucement, souffle-le ton bébé […], protège ton
périnée, laisse-le venir, laisse la contraction amener ton bébé, ça doit brûler mais n’aie
pas peur. Par contre, je ne dis pas « pousse, pousse, encore encore », ça c’est seulement
quand il y a des anomalies de rythme, quand l’accouchement doit aller vite ». De la même

36
manière pour la SF11 : « si les efforts expulsifs sont trop puissants, je calme la femme
pour qu’elle reprenne pied, qu’elle pousse en soufflant ».

Les sages-femmes ne guidant pas les EE expliquaient: « Une femme qui accouche
sans péridurale sait quand pousser » (SF4). « Quand le fœtus arrive sur le périnée, je ne
veux pas engendrer une déchirure parce qu’elle m’écoute moi et pas son périnée. A la fin
de la poussée je lui dis c’est super, sinon pendant la poussée je ne parle pas » (SF1). Pour
la SF7 : « C’est très important de ne pas aller à l’encontre du réflexe expulsif. Il ne faut
pas remettre les femmes sur le dos quand elles sentent l’envie de pousser et ne surtout
pas intervenir au risque de faire remonter le fœtus ».

b) Manœuvres lors de l’expulsion

Concernant l’expulsion, le « hands on » a été employé par six sages-femmes. La

SF9 l’a décrit de la manière suivante : « je maitrise la vitesse de dégagement de la tête
fœtal en maintenant d’une main, la tête fœtale et de l’autre le périnée, dans le but de
limiter le risque de déchirure du périnée ». Pour la SF5 : « je fais un contre appui pour
tenir le périnée, comme ça le bébé rencontre plus de résistance et va donc mieux défléchir
sa tête ; ça aide à l’ampliation du périnée. Je ne le fais pas en systématique, ça dépend
si le périnée blanchit vraiment trop ».

La SF1 expliquait utiliser le « hands poised » : « je mets mes mains contre le

périnée, au moment du cercle de feu, pour soulager la douleur grâce à la chaleur de ma
main ». Le « cercle de feu » correspond à une sensation de brûlure intense au moment de
l’étirement du périnée permettant le passage du fœtus. Afin de soulager la douleur
certaines sages-femmes appliquaient des compresses d’eau chaude sur le périnée.

Enfin, le « hands off » est une technique qu’on employé cinq sages-femmes.
Parmi elles, la SF4 déclarait : « Je me prépare seulement à mettre mes mains pour amortir
la chute de bébé. Sans APD la femme sent et contrôle la vitesse du dégagement du fœtus,
elle change de position si ça la brûle trop. Ça arrive qu’elles commencent à pousser
puisqu’elles changent de position au couronnement (petit ou grand couronnement) ».

c) Position de la sage-femme lors de l’accouchement

Lors de l’expulsion, la sage-femme doit s’adapter aux positions prises par les
femmes afin d’accompagner la phase d’expulsion.

37
Le tableau IV présente ci-dessous les positions prises par les sages-femmes en fonction
des postures d’accouchement.

Tableau IV : Position de la Sage-Femme lors de l'accouchement

Position de la Sage-femme Accouchement à Accouchement Accouchement

par rapport à la parturiente quatre pattes en DL debout ou accroupi
SF devant la femme 0 2 3
SF derrière la femme 5 2 3
SF sur le côté 2 0 1

La position varie durant 5 8 5

l’accouchement

Lors d’un accouchement naturel, la femme est libre de choisir sa position

d’accouchement. Les sages-femmes, réalisant du Hands Off, avaient peu de contraintes
quelle que soit la position de la femme. Elles laissaient le bébé se poser sur le matelas en
cas d’accouchement en décubitus latéral et en cas d’accouchement à quatre pattes, elles
mettaient leurs mains au dernier moment, afin d’attraper le bébé. En cas d’accouchement
debout ou accroupi, elles pouvaient aussi proposer aux femmes d’attraper elles-mêmes
leur bébé. La SF4 expliquait : « je ne vois pas pourquoi ce serait moi qui toucherais le
bébé en premier, s’il va bien je vérifie juste qu’il n’ait pas le cordon autour du cou mais
je ne le touche pas, ça c’est quelque chose d’important pour moi ». « La femme doit
pouvoir rencontrer son bébé et le prendre quand elle est prête, parfois prendre le temps
de redescendre d’un cran, revenir à son néocortex... ».

Les sages-femmes qui contrôlaient l’ampliation du périnée et la vitesse de

dégagement du mobile fœtal, avaient, quant à elles, plus de contraintes pour se positionner
et positionner leurs mains (les repères ne sont pas les mêmes). La SF12 expliquait :
« J’essaie de me mettre en position confortable pour pouvoir attendre sans me fatiguer,
sinon je pense que j’aurais tendance à vouloir intervenir inconsciemment ». Lorsque les
sages-femmes ont été interrogées sur les positions qu’elles prenaient au moment de
l’expulsion, elles déclaraient ne pas réfléchir et se positionner naturellement, comme la
SF11 l’a expliqué : « j’écoute mon corps et je me place en fonction ». Les sages-femmes
se mettaient plutôt devant ou derrière la patiente, en fonction de la position prise et étaient
la plupart du temps à genoux, assises en tailleur par terre ou accroupies.

38
 L’accouchement naturel pouvait avoir lieu sur une table d’accouchement, sur une
combi track, un tabouret d’accouchement, un lit etc. Le matériel (ciseaux, clamps, pinces
...) était disposé sur le matelas ou par terre, à proximité en cas de besoin. En milieu
hospitalier, les sages-femmes veillaient à ce que la sonnette soit également à proximité.

La position de la femme autre que gynécologique au moment de l’accouchement

pose la question de la gestion des situations d’urgence, comme une dystocie des épaules.
Les sages-femmes interrogées expliquaient que cela n’était pas plus compliqué puisque
les femmes peuvent bouger et donc rapidement se mettre sur le dos en cas de manœuvres
(SF10). La SF9 déclarait : « J’essaie de m’installer confortablement quelle que soit la
position prise par la femme pour pouvoir gérer le dégagement des épaules si besoin ».
De plus, une sage-femme expliquait que parfois, les femmes sentent la position qui peut
décoincer les épaules : « certaines passent spontanément à quatre pattes et cela débloque
la situation » (SF5). Les positions utilisées par certaines sages-femmes lors de la dystocie
des épaules sont la position quatre pattes : manœuvre de Gaskin ou la « position du
coureur » quatre pattes avec une jambe semi-relevée.

d) Gestion de la délivrance

Sur 12 sages-femmes interrogées, neuf proposaient aux femmes de s’allonger pour

la délivrance. Pour la SF5 : « Les femmes ont besoin de se reposer après l’effort intense
qu’elles ont fourni et je trouve qu’elles sont plus en sécurité en cas de malaise vagal ou
d’hémorragie ». La SF10 expliquait : « C’est plus propre, je demande à la femme de se
mettre sur la table d’accouchement et je place le sac de recueil, comme ça si jamais il y
a une hémorragie on peut réagir rapidement, la femme est bien installée ».

Cependant, certaines sages-femmes proposaient aux femmes d’utiliser la gravité

pour favoriser la délivrance :

o « Si la femme n’est pas trop fatiguée je lui propose de se mettre debout et d’attraper son
placenta » (SF6).
o « Quand le placenta vient, je mets un bassin sous la femme qui pousse debout ou
accroupie. Si la délivrance tarde, je propose à la femme de se lever et d’aller faire pipi
et généralement, le fait qu’elle se soit mobilisée fait venir le placenta » (SF1).

o « Si le placenta ne vient pas, je lui demande de s’accroupir pour que la gravité aide le
placenta à se décoller ; la plupart du temps ça suffit » (SF4).

39
 Sur les 12 sages-femmes interrogées, trois effectuaient une délivrance dirigée,
quatre réalisaient une délivrance naturelle ou spontanée et cinq laissaient la patiente
choisir. La SF6 expliquait : « la délivrance naturelle est le plus souvent ce qui correspond
aux attentes des femmes ayant ce projet d’accouchement naturel ». D’une manière
générale, lorsque la délivrance était « naturelle » ou « spontanée », les sages-femmes
n’étaient pas actives lors de cette phase et intervenaient le moins possible. Afin de
favoriser la sécrétion d’ocytocine et donc la délivrance placentaire : le calme, l’intimité,
la chaleur, l’obscurité étaient de nouveau requis. Selon la SF7 : « La femme peut ressentir
le besoin de pousser et de changer de position, d’utiliser la gravité pour expulser le
placenta ». Ainsi, la délivrance était dite « spontanée ». Les quatre sages-femmes
pratiquant la délivrance naturelle ou spontanée s’adaptaient aux besoins de la femme. Si
celle-ci était fatiguée et ne souhaitait pas se verticaliser, la délivrance était faite par une
légère traction sur le cordon. La délivrance était alors dite « naturelle ». Si le placenta
tardait à se décoller alors la sage-femme demandait à la femme de se verticaliser.

Les positions prises par les femmes ne permettaient pas l’utilisation d’un sac de
recueil. Afin de quantifier les pertes sanguines, les sages-femmes utilisaient des champs
et des alèses pendant l’accouchement. Les alèses étaient pesées en cas de saignements
subnormaux. Le sac de recueil était utilisé une fois que la femme se rallongeait au moment
de la délivrance.

III. Freins et difficultés rencontrés par les sages-femmes

Ergonomie

Peur du jugement
Manque de
de la part de
formation
l'équipe médicale

Implication
Gestion de la
auprés de la
douleur de l'autre
patiente

40
 A la question : « Considérez-vous qu’un accouchement dans une position autre
que gynécologique est plus difficile à réaliser pour la sage-femme ? », les sages-femmes
ont mis en évidence des difficultés notamment en termes d’ergonomie :

o Pour la SF1 : «si je devais travailler à l’hôpital et faire 2-3 accouchements par jour où je
suis à genoux, je pense qu’à 40 ans ce serait compliqué, mais en faisant quelques
accouchements dans le mois, c’est gérable. Il faut y penser, s’il y a toujours aussi peu de
sage-femme en salle de naissance et que toutes les femmes veulent un accouchement
naturel, je pense qu’ergonomiquement ce sera compliqué ou bien il faudrait des lits
d’accouchements en hauteur, pour qu’on puisse être autour et pas assises par terre ».

o Pour la SF5 : « lors d’accouchement postural en plaisantant je leur dis que je vais leur
facturer un forfait ostéopathe ; on est très impliquées et on se mobilise beaucoup ».

o Pour la SF12 : « on a plus mal au dos, mais il faut apprendre à écouter notre corps et à
prendre des positions plus confortables pour nous même ».

o Pour la SF8 exerçant en milieu hospitalier : « on n’est pas à l’aise pour se placer, on ne
sait pas trop comment se mettre, on va avoir des positions peu ergonomiques et moins
confortables, on a le dos en compote après ». « La position gynécologique est plus
confortable pour la sage-femme, je ne le cache pas, c’est ce qu’on fait le plus souvent à
l’hôpital donc on est plus à l’aise quand la femme est en position gynéco ».

La deuxième difficulté soulevée était la peur du jugement de la part de l’équipe

médicale. En effet, ces méthodes de travail sortent du schéma conventionnel.

- La SF9 expliquait : « Le fait de faire des accouchements dans des positions variables ce
n’est pas plus difficile, mais c’est l’environnement autour qui n’est pas évident. Il faut
avoir une équipe qui approuve ce mode d’accouchement, avec certaines personnes, on se
sent plus ou moins soutenue. Pour certains, ce n’est pas évident de changer ses habitudes
de travail quand ça fonctionne bien. L’installation est plus compliquée et moins
confortable pour nous. S’il y a une situation d’urgence, on est plus facilement dépourvue.
Je sais que si quelqu’un rentre dans le box, je vais avoir une remarque sur la position
donc je réfléchis toujours à une solution de repli sur le dos rapide ».

- Pour la SF8 : « ce n’est pas facile de changer les habitudes de service, cela rajoute aussi
du travail pour le ménage car c’est moins propre d’où la réticence de certains membres
du personnel à l’hôpital ».

41
- La SF10 témoignait : « Encore maintenant, je passe pour la sage-femme qui fait des
choses un peu bizarres, par mes collègues ou même les étudiantes » ; ce n’est pas habituel
d’accoucher des femmes dans d’autres positions qu’en décubitus dorsal. »

- Pour la SF12 : « Pour moi le plus difficile dans le suivi global, c’est sortir du moule
hospitalier et de se sentir marginalisée dans notre pratique. J’aimerais bien, à terme,
accompagner des accouchements à domicile mais je ne le ferais pas dans le climat actuel,
tant que l’accouchement à domicile ne sera pas favorisé en France ».

Gérer la douleur de la femme était également une difficulté soulevée par les sages-
femmes. Pour la SF8 : « c’est plus difficile et prenant émotionnellement car on est plus
impliquées, on doit supporter et gérer la douleur de la femme ». Pour la SF11 : « La phase
de désespérance est particulièrement difficile à gérer, faire face à la femme qui
commence à perdre pied, qui demande la péridurale [..] savoir quoi lui proposer, faire
la différence entre douleur et souffrance, [..] on a envie de tout faire pour la soulager vite
alors qu’il faut savoir pousser la femme pour qu’elle arrive à aboutir à son projet […],
il faut avoir des armes pour gérer cette phase ».

L’implication exigée et le temps de présence sont des problématiques qui ont été
soulevées par les sages-femmes hospitalières. Pour la SF8 : « si on doit s’occuper de 3-4
femmes en même temps, on ne peut pas accompagner convenablement les femmes ». Pour
la SF9 : « accompagner un accouchement naturel, ça puise beaucoup, tout comme nos
conditions de travail à l’hôpital, si on est sur une garde chargée où on doit avoir une
disponibilité mentale très forte, c’est compliqué d’être disponible pour la femme ».

Afin d’accompagner des accouchements naturels, six sages-femmes ont rapporté

un besoin de connaissances complémentaires à la formation initiale de sage-femme.

➢ Pour la SF12 : « Quand je gérais les accouchements sans péridurale à l’hôpital, je me

sentais impuissante car je n’avais pas d’arme pour accompagner les patientes, on n’est
pas formé à l’école pour gérer ça. Il y a des choses que j’ai apprises uniquement depuis
que je suis libérale, notamment le rôle des hormones. En sortant de l’école, j’étais
capable de gérer une hémorragie, un diabète, une prééclampsie ; par contre, comment
favoriser la mécanique de l’accouchement, comment gérer la douleur (etc.) je n’avais
aucune notion. J’ai l’impression d’avoir découvert la physiologie de l’accouchement
quand j’ai commencé l’accompagnement global et quand j’ai moi-même accouché ».

42
➢ Selon la SF3 : « les observations de la femme et les phases de l’accouchement naturel
devraient être enseignées ; je suis sortie de l’école et quand j’ai découvert à travers mes
lectures ce que c’était vraiment qu’un accouchement, je me suis dit : mais pourquoi je ne
savais pas tout ça ? Pourquoi je découvre ça que maintenant ? ».

➢ Pour la SF4 : « réfléchir la mécanique d’accouchement, dans une position autre que
couchée sur le dos, la première fois que tu as une dame qui va accoucher autrement tu
peux te dire mais comment va sortir l’enfant ? dans quel sens ? si je dois faire un geste
comment je vais m’y prendre ? ».

Les connaissances recherchées par les sages-femmes étaient : les notions

physiques et psychiques de l’accouchement naturel, les états modifiés de conscience, les
alternatives au TV, la place de la sage-femme, comment favoriser la mécanique de
l’accouchement et désapprendre le « systématique ». Face à ce besoin d’en apprendre
davantage sur l’accouchement naturel, certaines sages-femmes ont compagnonné
notamment celles pratiquant l’accouchement à domicile comme en témoignait la SF7 : «
Moi c’est le compagnonnage qui m’a formée, j’ai tout appris sur le terrain ».

IV. Solutions afin de favoriser la mobilité spontanée de la femme

Formation
initiale de
Sage-Femme
Séances de
Péridurales préparation à
déambulatoir la naissance
es ou moins axées sur la
dosées gestion de la
douleur
Favoriser
la mobilité
spontanée
de la
femme Augmenter
les
alternatives à
1 femme - 1
sage-femme l'
accouchement
en milieu
hospitalier
Importance
de l'enviro-
nnement

Selon les sages-femmes interrogées, afin de favoriser la mobilité de la femme au

moment de l’accouchement, il est nécessaire de permettre aux sages-femmes d’avoir des
outils sur la gestion de la douleur dès la formation initiale. Pour la SF5 : « Si quand tu es

43
en stage, tu ne vois pratiquer que d’une seule façon, que des accouchements sous
péridurale, tu ne peux pas être formé à la gestion de la douleur ». Pour la SF7 : « La
douleur peut bloquer l’avancée du travail donc il faut savoir la prendre en charge ».

De même, les sages-femmes ont soulevé le fait que l’accouchement en position

alternative pourrait être abordé et pratiqué à l’école de sage-femme. Pour la SF12 : « les
étudiantes reproduisent ce qu’elles ont vu en stage donc si elles ne voient jamais
d’accouchement en positions alternatives, elles n’en feront pas ! Il faudrait permettre aux
étudiantes de faire leurs armes sur des positions intermédiaires. La première fois qu’elles
vont innover, elles seront seules. C’est normal que ça fasse peur, donc c’est pour ça que
ça doit s’apprendre quand on a du monde autour de nous, tant qu’on est étudiantes et
pas toutes seules une fois qu’on est diplômées ». Pour la SF4 : « quand tu as accompagné
plusieurs accouchements et que tu comprends comment le bébé va sortir, une fois que tu
le visualises bien, tu te sens plus rassurée, plus à l’aise ».

De plus, certaines sages-femmes ont relevé le fait que des séances de préparation
à la gestion de la douleur pourraient être bénéfiques à toutes les femmes, même celles
souhaitant une APD. Elles expliquaient que la gestion de la douleur était nécessaire à
toutes les femmes qui entrent en travail avant de pouvoir bénéficier de l’APD, qui est
généralement posée après trois centimètres de dilatation. Les femmes devraient être plus
informées sur les bénéfices de la mobilisation durant le travail et le posturage devrait être
d’avantage proposé. Pour la SF10 : « certaines femmes qui ont une péridurale sont
demandeuses d’accoucher sur le côté par exemple, je pense qu’il faut tenter, essayer et
repasser sur le dos si nécessaire mais il faut au moins le proposer ». Pour la SF8 : « La
majorité des femmes ne demandent pas à accoucher autrement qu’en position
gynécologique, parce qu’elles savent que c’est comme ça à l’hôpital, qu’on va les mettre
sur le dos à l’accouchement. Si en préparation à la naissance on leur expliquait qu’il
existe d’autres alternatives, peut-être qu’il y aurait plus de demandes ».

Pour la SF10 : « la péridurale est un frein à la mobilisation, sans péridurale les

femmes sentent les positions que leur corps veut leur faire prendre. Une femme qui aurait
le souhait de se mobiliser pour son accouchement, tout en étant soulagée, devrait
bénéficier d’une analgésie faiblement dosée ou déambulatoire ». Ainsi, développer les
péridurales déambulatoires permettrait aux femmes qui le souhaitent, de pouvoir se
mobiliser davantage.

44
 L’ouverture de plus de plateaux techniques et maisons de naissances pourrait
également répondre à la demande croissante d’accouchements naturels. La SF7
expliquait : « Je freine mon activité parce que j’ai trop de travail : je refuse parfois 20
femmes par mois. Il y a une forte demande, mais peut être que ces femmes en maternité
pourraient accéder au respect de leur projet de naissance si les sages-femmes étaient
formées à ça ».

L’environnement est lui aussi important pour que la femme se sente rassurée et
puisse créer sa bulle. Pour la SF8 : « l’univers cosy est important pour l’accouchement,
la froideur de l’environnement hospitalier, le matériel médical et l’asepsie » peut avoir
un impact sur l’accouchement. Selon la SF7 : « si la pièce et le sol sont froids la femme
n’aura pas envie de déambuler, il faut qu’il fasse au moins 23 degrés, sombre, que
l’environnement soit rassurant ; il faut conseiller aux femmes de personnaliser la salle ».

L’équipement de la salle d’accouchement a aussi un impact sur la mobilité des

femmes. La présence de chaises d’accouchements, suspensions etc. permettrait de
favoriser la mobilité de la femme. Pour la SF4 : « dans une salle d’accouchement
classique sans matériel à disposition, les femmes ont moins envie de bouger. Plus la salle
est équipée, plus la femme va se mobilier. » Selon la SF11 : « L’environnement est
important ; ce n’est pas la pièce en elle-même, c’est le fait d’arriver à une ambiance
chaleureuse pour que les femmes puissent créer leur bulle et écouter leur corps. Il faut
savoir être inventif et ça c’est notre rôle de les guider et de leur permettre d’avoir des
outils pour gérer leur douleur ». Ainsi, en proposant des salles équipées avec du matériel
permettant à la femme de gérer sa douleur, la mobilité serait favorisée.

Les SF1 et 10 ont soulevé un autre frein à la mobilisation : la place centrale du lit
dans la salle d’accouchement. La SF1 expliquait : « avoir un lit au milieu d’une pièce
c’est une sorte d’injonction implicite pour la femme d’aller se mettre sur ce lit […] pour
moi le lit devrait être sur le côté. Si la femme est tentée de ne pas bouger elle va avoir
mal et demander une péridurale alors que si elle avait continué à bouger, elle aurait
réussi à gérer ses CU ».

Pour la SF3, le fait de pouvoir être une sage-femme pour une femme, permettrait
de mieux répondre aux projets de naissance des femmes à l’hôpital : « Quand on fait 10
naissances en 10 heures, on accouche juste les femmes et ça s’arrête là », « Déjà qu’on
a du mal à faire des surveillances adéquates alors posturer voilà... ».

45
Discussion

I. Atteinte des objectifs

Les témoignages, recueillis lors des entretiens, ont permis aux sages-femmes de
partager leurs pratiques concernant l’accompagnement de l’accouchement naturel. Ainsi,
les entretiens ont permis de répondre à l’objectif principal de l’étude qui était d’analyser
comment les sages-femmes s’adaptent aux positions prises par les femmes durant le
travail et l’accouchement. Les sages-femmes interrogées privilégient des techniques
alternatives comme ; l’auscultation intermittente et l’observation du comportement de la
femme, afin de s’assurer du bien être maternel et fœtal tout en laissant aux parturientes
une liberté posturale. Ces méthodes de surveillance sont peu invasives et permettent aux
femmes de rester concentrées sur la gestion de la douleur. En effet, les auscultations sont
réalisées dans la position adoptée par la femme. Les touchers vaginaux sont peu
nombreux et ne sont pas obligatoirement réalisés dans une position gynécologique.
Durant l’accouchement, les sages-femmes adaptent leurs interventions et leurs postures
aux positions que prennent spontanément par les femmes. Les sages-femmes ont
cependant soulevé la difficulté en termes d’ergonomie que cela représentait.

Les témoignages recueillis ont également permis de répondre aux objectifs

secondaires qui étaient notamment de déterminer comment les sages-femmes parvenaient
à s’assurer du bon déroulement du travail, quelle que soit la position prise par la femme
durant le travail et l’accouchement. Les sages-femmes ont partagé leurs compétences
concernant l’observation de la femme lors de l’accouchement naturel, et leur
interprétation clinique quant au déroulement du travail. Enfin, les sages-femmes ont
échangé au sujet de stratégies posturales permettant, selon elles, de favoriser le
déroulement du travail. Elles ont également mis en évidence certains freins et difficultés,
concernant la mobilisation des femmes.

II. Limites de l’étude

Il semblait pertinent d’interroger des sages-femmes ayant des pratiques

différentes, afin d’évaluer l’influence de l’environnement sur l’accompagnement de
l’accouchement naturel. Il a donc été choisi d’interroger des sages-femmes accompagnant
des accouchements naturels en plateau technique, à domicile, en maison de naissance et

46
en milieu hospitalier. Cependant, la multiplicité des pratiques a imposé de limiter le
nombre de participants à l’étude. De fait, le travail de recherche se trouve impacté, en
raison du temps nécessaire à la conduite de chaque entretien (une heure environ).
L’échantillon étudié reste limité, ce qui interroge sur la représentativité de l’étude.

Les sages-femmes hospitalières ont été sollicitées pour participer à l’étude en

fonction de leur potentiel intérêt pour le sujet, ce qui représente un biais de sélection,
puisque des sages-femmes moins à l’aise avec le sujet n'ont pas témoigné dans l’étude. Il
aurait pu être intéressant d’avoir un échantillon de sages-femmes hospitalières plus
important, afin d’avoir davantage de données exploitables dans l’analyse de
l’accompagnement de l’accouchement naturel en milieu hospitalier. En ayant un
échantillon de sages-femmes hospitalières plus important, il aurait aussi pu être
intéressant de comparer les pratiques en maternité de type 1, 2 et 3, afin de savoir s’il
existe une différence dans l’accompagnement en fonction du type de maternité.

De plus, parmi l’échantillon de sages-femmes interrogées, aucune sage-femme

exerçant en maison de naissance n’a répondu favorablement à la demande d’entretien.

III. Points forts de l’étude

La qualité des entretiens durant en moyenne une heure et la pertinence des

témoignages riches, délivrés par les sages-femmes interrogées, ont permis de répondre
aux objectifs de l’étude. Douze entretiens ont pu être effectués avec une population
représentative de différentes régions de France et de plusieurs pratiques : hospitalière et
libérale avec une pratique d’accouchements à domicile ou en plateau technique. Ainsi, la
variété de la population fait la richesse de l’étude.

IV. Comparaison des résultats avec les données de la littérature

1) Adapter ses pratiques aux postures prises par les femmes

a) Durant le travail

Les 12 sages-femmes interrogées ont expliqué qu’elles adaptaient leur pratique

durant le travail en fonction des positions prises par les femmes. Ceci passe notamment
par le fait de privilégier l’auscultation intermittente au monitoring continu. Sur les trois

47
sages-femmes hospitalières interrogées, toutes ont déclaré utiliser l’auscultation
intermittente afin d’assurer la surveillance fœtale chez des femmes souhaitant accoucher
sans APD. Cependant, l’échantillon très faible de sages-femmes hospitalières interrogées
ne permet pas d’avoir des résultats représentatifs de la population hospitalière générale.
Ainsi, on peut s’intéresser à d’autre études menées sur des échantillons plus larges comme
le mémoire de fin d’études de G. Foret en 2018, intitulé : « Le suivi clinique du travail
des parturientes sans analgésie péridurale : quelles pratiques ? ». G. Foret a étudié 100
dossiers de femmes, accouchant sans APD, en maternité de type 2 et 3. Ses résultats
montrent que les sages-femmes hospitalières essaient de moins médicaliser
l’accouchement lorsque la femme souhaite un accouchement naturel puisque la
surveillance était intermittente dans 32% des cas. Cependant, dans 68% des cas la
surveillance était continue chez des femmes ne bénéficiant pas d’APD (59).

En 2013, C. Kraemer dans son mémoire intitulé : « Les salles physiologiques

l’accompagnement d’un accouchement naturel » s’est intéressée à la satisfaction des
femmes accouchant au sein de salles natures. Ses résultats montrent que, pour les femmes,
la liberté posturale passe notamment par la réalisation d’un monitoring discontinu. Sur
les 13 entretiens réalisés par C. Kraemer, trois femmes ont considéré ne pas avoir
bénéficié d’une « liberté posturale » durant leur travail. Les femmes déclaraient avoir été
gênées et contraintes à rester allonger à cause du monitoring (60). Il semblerait donc que
la pratique de l’auscultation intermittente soit un critère important de satisfaction, quant
à l’accompagnement de l’accouchement naturel. Si cela s’avère facilement praticable
pour des sages-femmes assurant un accompagnement global de la naissance, cela s’avère
être parfois plus compliqué en milieu hospitalier, puisque ces méthodes de surveillance
nécessitent, comme le mentionnent les recommandations de la HAS, d’avoir « un effectif
suffisant (à savoir un praticien par femme), dans le cadre de l’accompagnement de la
physiologie de l’accouchement d’une femme à bas risque obstétrical et en dehors de toute
anomalie survenue pendant le travail […] » (12).

Concernant les méthodes utilisées afin de s’assurer de l’avancée du travail, la

SF1 expliquait : « parfois je n’ai pas besoin de faire de TV car je suis l’avancée du mobile
fœtal grâce à mes observations ». En effet, nous constatons que la majorité des sages-
femmes interrogées, pratiquant l’accouchement à domicile ou en plateau technique,
n’utilisaient pas le toucher vaginal comme principal outil de surveillance. Le TV était

48
principalement réalisé sur demande de la femme ou en cas de suspicion de stagnation.
Des méthodes alternatives étaient privilégiées par les sages-femmes comme l’observation
du comportement de la femme, ce qui leur permettait d’avoir des informations concernant
l’avancée du travail, sans avoir à examiner la femme. Grâce à leur expérience
professionnelle, les sages-femmes ayant l’habitude d’accompagner des naissances
naturelles ont développé des capacités d’analyse du comportement de la femme.
L’analyse des postures, des vocalises, de la ligne violette ou encore des mouvements du
bassin permettaient aux sages-femmes de s’assurer de l’avancée du travail. Cependant,
ces méthodes sont subjectives et personnelles, elles exigent d’avoir un opérateur
expérimenté et leur fiabilité reste à démontrer.

Nous remarquons que les sages femmes hospitalières utilisaient principalement le

TV, afin de surveiller l’avancée du travail. La SF10 disait « J’utilise surtout le Toucher
Vaginal pour surveiller l’avancée du travail et un peu d’observation notamment la
respiration et la déconnexion de la femme ». Nous pouvons soulever plusieurs hypothèses
pour expliquer la place importante du TV dans les pratiques des sages-femmes
hospitalières. En premier lieu, les recommandations sur l’accouchement normal de la
HAS sont relativement récentes, les pratiques des sages-femmes se modifient peu à peu
sur le terrain. Des habitudes sont encore encrées dans les pratiques professionnelles. De
plus, les sages-femmes hospitalières doivent prendre en charge plusieurs patientes en
même temps, donc qu’elles n’ont pas la possibilité de rester auprès de la femme autant de
temps que des sages-femmes pratiquant le « one to one ». G. Foret s’est intéressée à
l’intervalle des TV chez des femmes souhaitant accoucher sans APD en milieu
hospitalier. Dans son étude réalisée en 2018, il était constaté que les sages-femmes
adaptent, pour la plupart, leur pratique selon que la femme bénéficie ou non d’une
analgésie péridurale. En effet, le TV était réalisé toutes les heures chez 37% des femmes
sans APD ; ce taux s’élevait à 66% chez des femmes bénéficiant d’une APD (59). Ainsi,
une majorité de sages-femmes hospitalières conserve le Toucher Vaginal comme moyen
de surveillance principal mais une partie de professionnels choisit néanmoins de ne pas
réaliser de TV toutes les heures chez une femme sans APD (61). Cependant, nous
constatons que l’intervalle entre chaque TV reste très fréquent contrairement à ce que
recommande la HAS : proposer un TV toutes les deux à quatre heures ou avant si la
patiente le demande, ou en cas de signe d’appel (12).

49
 b) Durant l’accouchement

➔ Gestion des efforts expulsifs et impact de la poussée dirigée lors de l’AN

Le fait de diriger les efforts expulsifs lors de l’accouchement naturel pourrait,

selon certaines sages-femmes, altérer le bon déroulement de l’accouchement. Pour la
SF1 : « Quand le fœtus arrive sur le périnée, je ne veux pas engendrer une déchirure
parce qu’elle m’écoute moi et pas son périnée ». Pour la SF7 : « C’est très important de
ne pas aller à l’encontre du réflexe expulsif, il ne faut pas remettre les femmes sur le dos
quand elles sentent l’envie de pousser et ne surtout pas intervenir au risque de faire
remonter le fœtus ». Les sages-femmes ne guidant pas les efforts expulsifs expliquaient
qu’il ne fallait pas aller à l’encontre du réflexe expulsif, laisser la femme pousser
lorsqu’elle sentait que c’est le bon moment. Ainsi, intervenir lors de cette phase,
engendrerait plus d’instrumentalisation et plus de déchirures selon certains témoignages.
Pourtant, les résultats de la revue de la Cochrane ne retrouvaient pas de différence
significative concernant la durée du deuxième stade du travail, les déchirures périnéales,
le score d’APGAR à la naissance, etc. entre les femmes ayant poussé spontanément et
celles ayant poussé de manière dirigée. Ainsi, la HAS n’a pas émis de recommandations
sur la façon de diriger ou non les efforts expulsifs (62). Puisque la poussée dirigée ne
semble pas être plus bénéfique que la poussée spontanée, il parait intéressant, lors d’un
accouchement naturel, de ne pas intervenir dans ce processus physiologique de poussée
afin de continuer à laisser la femme actrice de son accouchement.

➔ Technique de dégagement de la tête fœtale

Les techniques de dégagement varient en fonction des sages-femmes. Cinq sages-

femmes utilisaient le « hands off » au moment de l’accouchement naturel. Pour la SF4 :
« sans péridurale, la femme sent et contrôle la vitesse du dégagement du fœtus, elle
change de position si ça la brûle trop ». Ainsi, les sages-femmes expliquaient qu’en
accouchant sans APD les femmes arrivaient à contrôler leur poussée. Le « cercle de feu »
est décrit par les femmes comme étant une sensation de brûlure périnéale lors du passage
de la tête de leur enfant (63). Le cercle de feu, lié à l’ampliation du périnée au moment
du couronnement de la tête fœtal, est très douloureux ; il permettrait aux femmes de
ralentir les efforts expulsifs afin de permettre au périnée de s’amplier progressivement.
Dans la littérature scientifique, les études comparant les techniques « Hands on » et
« Hands off » montraient des résultats contradictoires. Selon les recommandations du

50
 CNGOF : « le contrôle manuel du dégagement de la présentation et le soutien du périnée
postérieur, lors de l’expulsion semblent diminuer le taux de LOSA (Lésions Obstétricales
du Sphincter de l’Anus) et c’est pour cela qu’il est recommandé de contrôler
manuellement le dégagement de la présentation céphalique et de soutenir le périnée
postérieur » (64). Cependant, une étude récente de Pierce-Williams et al., publiée en
2019, laissait apparaître d’autres résultats. L’incidence de déchirures périnéales sévères
était similaire entre les groupes « hands on » et « hands off ». Il n'y avait pas de différence
significative concernant l'incidence de périnée intact, de déchirures du premier, deuxième
et du quatrième degré. La technique « hands on » était associée à un risque accru de
lacérations au troisième degré (2,6 vs 0,7 % dans le groupe hands off) et d'épisiotomie
(13,6 vs 9,8 % dans le groupe hands off) (65). Cependant, en France où la technique
« hands on » est très majoritairement utilisée, les déchirures du troisième et quatrième
degrés sont plus faibles que dans les pays utilisant la technique hands off (12). Ces études
ont, pour la plupart, été réalisées chez des femmes bénéficiant d’une analgésie péridurale.
Il semblerait intéressant d’effectuer des études chez des femmes accouchant
naturellement, afin d’évaluer l’impact réel des pratiques des sages-femmes au moment de
l’expulsion.

➔ Positions durant le travail et l’accouchement

Toutes les sages-femmes interrogées ont déclaré s’adapter aux positions prises par
les femmes durant le travail et l’accouchement. Cependant, les résultats de l’enquête
périnatale de 2016 montraient qu’au moment de l’expulsion 95,5% des femmes étaient
en position gynécologique. Dans son mémoire de fin d’études G. Foret, retrouvait les
résultats suivants : sur 100 accouchements sans APD en milieu hospitalier, 91% avaient
été réalisés en position gynécologique (59). Ainsi, on peut s’interroger sur la liberté
posturale de la femme qui accouche naturellement en milieu hospitalier.

Ceci peut s’expliquer par le manque d’adhésion et le manque de soutien de la part

de certains membres des équipes hospitalières. La SF9 expliquait : « Il faut avoir une
équipe qui approuve ce mode d’accouchement, avec certaines personnes, on se sent plus
ou moins soutenue », « Je sais que si quelqu’un rentre dans le box, je vais avoir une
remarque sur la position ... ». Un travail d’équipe et des formations collectives seraient
nécessaires afin de permettre aux femmes d’avoir davantage de liberté posturale au
moment de l’accouchement.

51
➔ Délivrance

Sur 12 sages-femmes interrogées, seulement trois réalisaient des délivrances

dirigées systématiquement à accouchement. Cette faible proportion d’administration
prophylactique d’oxytocine (APO) peut interroger puisque les recommandations
actuelles de la HAS sont de réaliser une APO de 5 à 10 UI pour prévenir l’HDD après un
accouchement par voie basse. Les sages-femmes ne suivant pas les recommandations de
la HAS expliquaient que « la délivrance naturelle est le plus souvent ce qui correspond
aux attentes des femmes ayant ce projet d’accouchement naturel » (SF6).

L’intérêt de réaliser une délivrance dirigée dans un contexte d’accouchement

naturel chez des femmes à bas risques peut interroger. Une récente méta-analyse de la
Cochrane publiée en 2019 retrouvait les résultats suivants : pour toutes les femmes, quel
que soit leur risque de saignement grave, la prise en charge active permet, en cas
d’hémorragie, de réduire les saignements graves (> 1L), l'anémie maternelle et le taux de
transfusions. Cependant, elle peut aussi réduire le poids du nouveau-né à la naissance,
augmenter la tension artérielle de la mère, les douleurs dans le post-partum, les
vomissements et le nombre de femmes qui retournent à l'hôpital avec des saignements.
Selon la Cochrane : « étant donné les préoccupations relatives au clampage précoce du
cordon et aux effets indésirables potentiels de certains médicaments utéro toniques, il est
à présent essentiel d'évaluer chaque composante de la délivrance dirigée » (66).

Parmi les sages-femmes interrogées lors de l’étude, cinq d’entre elles délivraient
aux patientes une information éclairée concernant les bénéfices et les risques de la
délivrance naturelle ou spontanée. Après avoir été informées, les femmes prenaient de
manière autonome la décision concernant la gestion de la délivrance. Il parait intéressant
de ne pas imposer aux femmes une pratique systématique mais de leur laisser la possibilité
de choisir après avoir eu une information éclairée.

2) Rôle de la SF durant l’accouchement naturel

➔ L’importance de l’accompagnement lors de l’accouchement naturel

Les sages-femmes libérales interrogées au cours de l’étude soulevaient la volonté

de la part des femmes d’avoir un suivi personnalisé et un soutien particulier lors de
l’accouchement naturel. Dans son mémoire de fin d’études, E. Vitrai retrouvait également
ces résultats. Les trois critères les plus recherchés par les patientes, au sujet de

52
 l’accompagnement global étaient : un suivi réalisé par une même personne avant, pendant
et après l’accouchement, un accouchement avec le moins possible de médicalisation ainsi
que le respect du projet de naissance. Les motivations suivantes étaient retrouvées :
l’intimité, la qualité de la relation avec la sage-femme, un accompagnement personnalisé
et une liberté pendant l’accouchement (position, mouvement…) (19).

➔ Accompagner et guider les femmes

Parmi les pratiques des sages-femmes accompagnant l’accouchement naturel,

nous retrouvons d’un côté, des sages-femmes disant ne pas intervenir dans le choix des
postures durant le travail et l’accouchement comme l’a expliqué la SF9 : « les femmes
trouvent seules les positions qui leur conviennent ». D’autres sages-femmes expliquaient
proposer des positions aux femmes dans certains cas : « je laisse la femme faire comme
elle le sent mais si à un moment elle est perdue alors je l’oriente » (SF3). C. Kraemer,
dans son mémoire de fin d’étude s’est intéressé au point de vue des femmes. Elle retrouve
également du côté des patientes, des femmes appréciant être guidées dans la prise de
positions durant le travail et d’autres ayant apprécié être à l’écoute de leurs corps en se
posturant de manière instinctive (60). Ainsi, il parait nécessaire prendre en considération
les besoins individuels de chaque couple, d’être attentif à leurs besoins au moment de
l’accouchement afin de s’adapter aux mieux à leurs attentes.

➔ Proposer des techniques posturales pour faire face à certaines situations

La plupart des sages-femmes ayant témoigné disaient proposer aux femmes des
solutions en cas de variétés postérieures ou en cas de stagnation du travail. S’il a été
prouvé que le changement de position et la déambulation ont un réel intérêt dans la
réduction du temps de travail, il n’a cependant pas été mis en évidence l’intérêt d’une
position particulière dans la prise en charge d’une stagnation du travail (39,49,67).

Au cours des entretiens, les SF2 et SF5 ont expliqué proposer aux femmes des
postures ventres dans le vide durant la fin de la grossesse afin de favoriser la présentation
du fœtus dos en avant. Dans la littérature, certains auteurs se sont intéressés au potentiel
bénéfice de cette position comme Kariminia et al. dans leur étude publiée en 2004. Les
résultats montraient que « l'exercice ventre dans le vide, avec balancement pelvien à
partir de 37 semaines de grossesse jusqu'au début du travail, n'a pas réduit l'incidence
de la position postérieure persistante de l'occiput à la naissance » (68).

53
 Au moment de l’accouchement, huit sages-femmes parmi les 12 interrogées ont
déclaré utiliser la position ventre dans le vide afin de faire tourner les variétés postérieures
en antérieures. Une méta analyse a été réalisée par Levy et al. sur le sujet et publiée en
2021. Selon cette étude, l'adoption d'une posture à quatre pattes n'augmenterait pas le taux
de positionnement antérieur de l'occiput fœtal au moment de l'accouchement (67).

Afin de faire tourner les variétés postérieures, deux sages-femmes déclaraient

utiliser la technique du « Relâchement latéral » (SF4 et SF7) et deux autres utilisaient le
rebozo. A ce jour, il n’existe pas d’études scientifiques évaluant l’impact de la technique
du « Relâchement latéral ». Concernant la pratique du rebozo, nous retrouvons, dans un
Journal médical destiné aux professionnels de santé hispaniques appelé « Revista
Electrónica de PortalesMedicos », une analyse de la littérature sur le sujet. Selon cette
revue de la littérature, le rebozo contribuerait efficacement pendant le travail actif à la
rotation fœtale en cas de variétés de présentation postérieures et d’asynclitismes. Il
existerait également des résultats positifs dans le soulagement de la douleur ce qui
permettrait un recours moindre à l’APD, à l'utilisation d'oxytocine synthétique ou encore
à des instrumentations durant l’accouchement (69). Ces résultats sont à interpréter avec
prudence car davantage d’études scientifiques seraient nécessaires afin d’évaluer le réel
bénéfice du rebozo durant la grossesse et l’accouchement.

Certaines sages-femmes ont expliqué positionner les femmes en décubitus latéral

durant le travail, en cas de variété postérieure. Deux sages-femmes ont déclaré utiliser la
posture décubitus latéral du côté opposé au plan du dos fœtal (SF4 et SF12). Une étude
s’est intéressée à ce sujet, les résultats ne laissaient pas apparaître de bénéfices à la
position « DL du côté opposé au dos du fœtus » afin de faire tourner les variétés
postérieures. Ces résultats sont en accord avec d’autres essais publiés (70). Cependant, il
semblerait que plusieurs études aient retrouvé des résultats positifs concernant l’efficacité
de la position « DL du côté homolatéral au dos du fœtus ». Un essai clinique espagnol
incluant 120 femmes a évalué l’efficacité de cette position avec une jambe libre
maintenue en hyperflexion et rotation interne dans un étrier. Le maintien de la position
pendant au moins 40 minutes consécutives entraînait une rotation en variété antérieure
dans 50,8% des cas contre 21,7% dans le groupe contrôle (p<0,01) (71). La revue de
Ridley a étudié les résultats de cinq essais contrôlés randomisés afin d’évaluer les effets
de diverses postures maternelles sur la rotation fœtale en variété antérieure. Les résultats
montraient que la posture DL du côté homolatéral au dos du fœtus est recommandée

54
pendant le travail pour améliorer la rotation des variétés postérieures (VP) (72). Ainsi,
selon ces études, il existerait un intérêt à positionner les femmes en DL du côté
homolatéral au dos du fœtus avec de faire tourner les VP en antérieure. Ces résultats
semblaient peu connus puisqu’aucune sage-femme interrogée dans notre étude n’a
mentionné utiliser cette position afin de faire tourner des variétés postérieures. La
majorité des sages-femmes utilisaient la position « quatre pattes » qui n’a pourtant montré
aucune preuve concernant la rotation des VP. Cependant, davantage de données sont
nécessaires afin d’évaluer avec un niveau de preuves satisfaisant l’intérêt des postures
dans la rotation des VP. Des études comprenant des échantillons plus importants
devraient être réalisées, afin de pouvoir évaluer le réel bénéfice des positions dans la
rotation des VP.

Même si l’utilisation de certaines postures n’a pas fait ses preuves, la variation
des positions prises durant le travail et la déambulation restent bénéfiques pour la gestion
de la douleur et pour la bonne progression de la dilatation (39).

3) Freins et difficultés rencontrés par les sages-femmes

La sage-femme joue un rôle important afin de favoriser la mobilisation durant le

travail. Les sages-femmes interrogées lors de l’étude ont soulevé l’importance pour les
femmes accouchant sans APD de bénéficier d’un soutien et d’un accompagnement de la
part de la sage-femme. Pour la SF5 : « Parfois ce n’est pas forcément faire quelque chose
mais juste « être là », les femmes ont parfois besoin de se sentir en sécurité par notre
présence […] », « certaines femmes apprécient qu’on leur propose des choses aux
moments où ça devient plus difficile pour elles. Il ne faut pas les abandonner mais les
accompagner ». Cependant, au cours des entretiens, certaines sages-femmes ont soulevé
des difficultés, notamment en milieu hospitalier, à accompagner des accouchements
naturels puisque la charge de travail est très souvent importante. Dans son mémoire de
fin d’études, C. Lucas s’est intéressée à la mobilisation des parturientes accouchant dans
une maternité de type 3, durant le premier stade du travail. Elle démontrait dans ses
résultats, que la mobilisation des parturientes était, dans la majorité des cas, motivée par
un professionnel de santé (65,44%). Parmi les femmes n’ayant pas eu recours à des
positions, plus de la moitié déclaraient ne pas avoir eu envie de se mobiliser, alors que
44% d’entre elles auraient souhaité se posturer. Les freins à leur mobilisation étaient
principalement liés au manque de temps de professionnels de santé (73). E. Berton, au

55
cours de ses entretiens auprès de sages-femmes hospitalières, a mis en évidence que la
plupart des sages-femmes pensaient que l’accompagnement et la prise en charge seraient
plus adéquats si les conditions de travail étaient améliorées. Elle évoquait également un
frein pour les sages-femmes lié au manque de formation initiale (74).
Durant les entretiens, six sages-femmes sur douze interrogées ont rapporté un
manque de connaissances sur l’accouchement naturel et l’intérêt de la mobilisation au
moment de leur formation initiale. La SF12 témoignait : « Quand je gérais les
accouchements sans péridurale à l’hôpital, je me sentais impuissante car je n’avais pas
d’arme pour accompagner les patientes, on n’est pas formé à l’école pour gérer ça. En
sortant de l’école, j’étais capable de gérer une hémorragie de la délivrance, un diabète
[…] ; par contre, comment favoriser la mécanique de l’accouchement, comment gérer la
douleur (etc.) je n’avais aucune notion ».
D. Noirclère, dans son étude publiée en 2010 a mis en évidence que le pourcentage
de sages-femmes ayant reçu une information durant leurs études sur l’intérêt de la
mobilisation diminuait avec l’ancienneté. Il semblerait donc que les sages-femmes soient
de plus en plus sensibilisées durant leurs études à l’intérêt de la mobilisation. De plus, ce
sont les sages-femmes les plus jeunes qui utilisaient le plus les salles de pré travail.
Concernant les raisons pour lesquelles les sages-femmes ne mobilisaient pas les femmes
durant l’accouchement, les motifs suivants étaient mis en avant : charge de travail trop
importante, absence de connaissance sur les bénéfices de ces pratiques, manque
d’information des femmes sur le sujet, ou encore difficultés à capter le RCF. Enfin, les
difficultés rencontrées par les sages-femmes interrogées dans son étude concernaient la
protection de la table d'accouchement, la quantification des pertes sanguines, le fait de
pouvoir rapidement repasser à une position d'intervention en cas de complication, ou
encore trouver sa place en tant que sage-femme (75). La quantification des pertes
sanguines a été la difficulté majeure rencontrée par les sages-femmes. Ces résultats
peuvent être mis en relation avec la pratique des sages-femmes libérales interrogées lors
des entretiens. En effet, la majorité des sages-femmes interrogées expliquaient qu’au
moment de l’accouchement, l’utilisation du sac de recueil était rendue difficile compte
tenu des diverses positions prises par les femmes. Lors de l’accouchement, la plupart
d’entre elles utilisaient donc des garnitures qu’elles pesaient en cas de besoin, afin
d’évaluer les pertes sanguines. Ainsi, la quantification des pertes n’a pas été une difficulté
soulevée par les sages-femmes interrogées. De même, le retour rapide à une position
d'intervention n’était pas, pour la majorité des sages-femmes interrogées, un frein

56
puisqu’elles expliquaient qu’une femme sans APD, était capable de se mobiliser
facilement et donc de revenir rapidement en position gynécologique si besoin (SF10).

4) Solutions afin de favoriser la mobilisation des femmes

Le manque de formation et la peur du jugement de la part de l'équipe médicale

étaient des freins à la mobilisation relevés par les sages-femmes. La SF9 témoignait : « je
sais que si quelqu’un rentre dans le box, je vais avoir une remarque sur la position donc
je réfléchis toujours à une solution de repli sur le dos rapide ». La SF10 racontait :
« encore maintenant je passe pour la sage-femme qui fait des choses un peu bizarres, par
mes collègues ou même les étudiantes ». Dans son mémoire de fin d’étude, E. Berton a
mis en évidence qu’au sein de structures hospitalières, le fait d’organiser des formations
internes au service concernant les postures, pouvait avoir un impact positif : il y aurait
moins de jugement sur le fait de pratiquer autrement. Ainsi, les « mouvements d’équipe »
peuvent être une solution pour favoriser cette pratique en milieu hospitalier. E. Berton a
proposé des solutions à développer, comme l’aménagement des salles de naissances, le
développement des salles natures, l’information antépartum concernant les bénéfices de
la mobilisation et le développement de la péridurale ambulatoire. L’importance de la
formation initiale et des formations complémentaires a été aussi soulignée dans son étude,
de même que les expériences personnelles et professionnelles des sages-femmes (74). C.
Lucas, dans son mémoire de fin d’études, a identifié les facteurs influençant positivement
le recours à la mobilisation durant le travail comme étant : la présence d’un
accompagnant, l’utilisation du matériel et le fait d’avoir reçu une information sur la
mobilisation durant la préparation à la naissance (73).

Parmi les freins à la mobilisation, les sages-femmes ont soulevé la perte de

mobilité entrainée par l’APD. Selon la SF10 : « une femme qui aurait le souhait de se
mobiliser pour son accouchement tout en étant soulagée par une péridurale devrait
bénéficier d’une analgésie faiblement dosée ou déambulatoire ». L’analgésie péridurale
déambulatoire pourrait permettre aux femmes plus de mobilisation durant le travail, elle
reste cependant encore très peu utilisée en pratique puisqu’en 2016, elle n’était utilisée
que dans 8% des maternités françaises (76). Dans son étude, C. Gunia a mis en évidence
des freins à la mise en place de ce type d’analgésie, notamment : une réserve de la part de
l’équipe d’anesthésie, des locaux dits inadaptés, une absence de télémétrie sans fil, la peur
d’une augmentation de la charge de travail pour l’équipe de sages-femmes (76).

57
 La maternité des Bluets à Paris a recours à ce type d’analgésie et dans son étude E.
Aimé a recueilli le retour d’expérience des sages-femmes. Ainsi, selon les sages-femmes
des Bluets, l’analgésie déambulatoire ne représentait pas une charge de travail
supplémentaire. Selon elles, les patientes prenaient spontanément des positions adaptées
et menaient mieux les efforts expulsifs, les altérations du RCF et les difficultés
d'engagement leur semblait moins fréquentes et la satisfaction des patientes était
améliorée (77).

V. Projet d’action

Parmi les difficultés rencontrées lors de l’accouchement naturel nous retrouvons

un besoin de connaissances complémentaires à la formation initiale de sages-femmes.
Ainsi, un projet d’action pourrait être intéressant afin de remédier à cela. En effet, il
pourrait être intéressant de proposer durant la formation initiale à l’école de sages-femmes
un module « accouchement naturel » dans le cadre des Unités d’Enseignements
Complémentaires. Ce module pourrait traiter divers sujets comme les techniques non
médicamenteuses de gestion de la douleur (Homéopathie, Sophrologie, Hypnose,
Acupression...), les techniques posturales (physiologie et ouverture du bassin), la
physiologie de l’accouchement naturel, l’accouchement en position alternative, la gestion
de l’urgence en milieu extra hospitalier, …

Ce module pourrait se faire sous la forme de séances de préparations à la naissance

à préparer par les étudiantes sages-femmes. Celles-ci pourraient travailler sur les
différents sujets en collaboration avec des sages-femmes pratiquants l’accompagnement
global, des kinésithérapeutes pour la physiologie et l’ouverture du bassin, ainsi que divers
professionnels (naturopathes, acupuncteurs...). La réalisation de travaux pratiques
notamment sur les techniques posturales durant le travail et l’accouchement en position
alternative pourrait permettre aux étudiants de mieux visualiser la descente et l’expulsion
du fœtus afin d’être plus à l’aise avec cette pratique. Ces travaux pratiques pourraient être
filmés puis réutilisés à posteriori au sein de l’école comme support d’information pour
les différentes promotions.

58
Conclusion
L’analyse des pratiques des sages-femmes accompagnants des accouchements
naturels a permis de mettre en évidence un principe fondamental : intervenir à bon escient
pour ne pas altérer le processus physiologique de l’accouchement. En effet, une femme
qui accouche naturellement doit pouvoir se connecter à son cerveau primitif et libérer un
cocktail hormonal lui permettant de gérer la douleur, de mettre au monde leur enfant et
délivrer le placenta. Ce processus ne doit pas être perturbé par des interventions
extérieures qui doivent rester limitées et se faire le plus discrètement possible. Les
touchers vaginaux sont peu nombreux, l’auscultation est, si possible discontinue et les
efforts expulsifs peu dirigés. La sage-femme doit développer son sens de l’observation
afin de suivre l’avancée du travail : analyser le comportement de la femme, ses postures...

Les sages-femmes s’adaptent à la mobilité de la femme pour réaliser les

auscultations du RCF. Les femmes ont une liberté de mouvement, elles écoutent leur
corps afin de se positionner. Elles ont aussi parfois besoin d’être guidées à certains
moments du travail et certaines positions leur sont proposées en cas de stagnation du
travail ou de présentation du fœtus en variété postérieure. Lorsque la réalisation d’un
toucher vaginal est nécessaire les sages-femmes arrivent à s’adapter aux positions prises
par les femmes et à réaliser l’examen dans la position où se trouve la femme. Ceci
demande de l’entrainement pour les sages-femmes car les repères ne sont pas les mêmes.
Les interventions durant le travail ne sont pas systématiques, elles sont proposées mais
non imposées. La femme est maître des décisions concernant son accouchement.
Cependant, les sages-femmes doivent réussir à trouver un équilibre entre la surveillance
médicale nécessaire pour assurer une sécurité maternelle et fœtale et le respect des
souhaits des femmes.

Les témoignages des sages-femmes ont mis en évidence des freins liés à
l’accouchement naturel, que ce soit en termes d’ergonomie mais aussi concernant le
manque de formation qui représente une difficulté majeure dans l’accompagnement
d’accouchements naturels. La gestion de la douleur de l’autre, l’implication exigée, le
manque de soutien par l’équipe professionnelle et la peur du regard des autres sont des
difficultés auxquelles les sages femmes doivent faire face.

59
 En somme, malgré cela, l’accompagnement d’un accouchement naturel reste riche
et gratifiant pour les sages-femmes. Les professionnelles interrogées ont conscience des
bénéfices de la mobilisation de la femme durant le travail et l’accouchement, elles
proposent des solutions dans le but de favoriser cette mobilisation. En effet, en 2016,
95,5% des femmes accouchaient en position gynécologique alors qu’aucun bénéfice n’a
été démontré quant à l’utilisation de cette position d’accouchement. Sur ce constat, les
sages-femmes interrogées préconisaient de renforcer la formation initiale sur les
techniques non médicamenteuses de gestion de la douleur. Elles encourageaient
également à proposer des mises en situations sur l’accouchement en position alternative
à l’école de sages-femmes. Fortes de ces savoirs faire, les sages-femmes seraient plus à
l’aise et pourraient permettre aux femmes d’accoucher dans d’autres positions. De plus,
développer la péridurale déambulatoire durant le travail pourrait permettre de soulager la
douleur des femmes tout en leur permettant de rester mobiles et actives durant leur
accouchement.

Dans la littérature, il existe peu de données sur le champ de la physiologie de

l’accouchement. Il serait intéressant de s’intéresser aux cascades hormonales mises en jeu
dans l’accouchement naturel et leurs impacts sur l’avancée de l’accouchement.

60
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77. Aimé E. Réflexion sur la mobilité des parturientes qui bénéficient d’une analgésie
péridurale. [Mémoire : Sage-femme]. [Nancy]: Université de Lorraine; 2014.
 Annexes
Annexe I : Grille d’entretien

Informations générales :

- En quelle année avez-vous obtenu votre diplôme ?

- Quelles expériences professionnelles avez-vous eues depuis l’obtention de votre
diplôme ?
- Quelle est votre activité professionnelle actuelle ?

Informations concernant le suivi du travail :

➢ Habituellement réalisez-vous le même suivi de travail lors d’un accouchement

naturel que lors d’un accouchement sous analgésie péridurale ? Si non pour quelles
raisons ?

➢ Quel type de surveillance maternelle et fœtale proposez-vous habituellement aux

femmes souhaitant accoucher naturellement ? Quel rythme de surveillance adoptez-
vous ?

➢ Sur quels critères et méthodes de surveillance vous appuyez-vous pour suivre

l’avancée du travail ? (Toucher Vaginal ? Postures des femmes ? Autre ?)

➢ Intégrez-vous l’analyse des postures maternelles dans le cadre du suivi de l’avancée

du travail ? Si oui d’après votre expérience comment interprétez-vous les
positions adoptées par les femmes durant le travail ?

➢ La déambulation et les postures maternelles adoptées durant le travail influencent-

elles vos modalités de surveillance maternelles et fœtales ?

➢ Quelles sont les postures que vous proposez aux femmes pour favoriser le
déroulement du travail et leurs indications précises ?

- En cas de variété postérieure

- Afin de favoriser l’engagement
➢ Selon vous, quels sont les facteurs favorisant la mise en œuvre de la déambulation et du
changement de position maternelle au décours du travail ? (Information antépartum des
femmes sur le sujet, disponibilité de la sage-femme, environnement de la naissance ...)

➢ Avez-vous suivi des formations qui vous ont aidé dans votre pratique des accouchements
naturels ?

- Si oui : Quel type de formation ? Que vous ont-elles apporté dans votre pratique ?

- Si non : Une formation vous semblerait-elle utile pour améliorer votre

accompagnement des accouchements naturels ? Quelles informations vous
sembleraient particulièrement intéressantes afin de renforcer votre accompagnement
dans ce domaine ?

Informations concernant la pratique de l’accouchement naturel :

❖ Quelles sont vos pratiques cliniques habituelles lors d’un accouchement naturel
concernant :

- La gestion des efforts expulsifs

- L’expulsion
- La réalisation de la délivrance
- La prise en charge /surveillance du post partum immédiat

❖ Vos pratiques concernant l’accouchement sont-elles modifiées lorsque la femme

bénéficie d’une analgésie péridurale ?

❖ Vos pratiques / techniques obstétricales sont-elles modifiées lorsque les femmes adoptent
une position autre que gynécologique pour l’accouchement ?

❖ Comment adaptez-vous vos pratiques aux positions qu’adoptent les femmes lorsqu’elles
ne sont pas en position gynécologique ?

- Lors d’un accouchement à 4 pattes :

o Positionnement de la sage-femme :
o Positionnement du matériel :
o Positionnement de l’accompagnant :
o Efforts expulsifs :
 o Gestion de l’expulsion :
o Recueil des pertes :

- Lors d’un accouchement en décubitus Latéral :

o Positionnement de la sage-femme :
o Positionnement du matériel :
o Positionnement de l’accompagnant :
o Efforts expulsifs :
o Gestion de l’expulsion :
o Recueil des pertes :

- Lors d’un accouchement debout ou accroupi :

o Positionnement de la sage-femme :
o Positionnement du matériel :
o Positionnement de l’accompagnant :
o Efforts expulsifs :
o Gestion de l’expulsion :
o Recueil des pertes :

❖ Selon vous et d’après votre expérience, quels peuvent être les bénéfices pour une femme
à accoucher dans une position autre que gynécologique ?

❖ Avez-vous déjà été confrontée à des situations d'urgence au décours de l'accouchement

d’une femme ayant opté pour une position d’accouchement autre que gynécologique ? Si
oui comment vous êtes-vous adapté ?

❖ Considérez-vous qu’un accouchement dans une position autre que gynécologique est plus
difficile à suivre pour la sage-femme ? Pourquoi ?

❖ Selon vous, existe-t-il des freins à posturer les femmes dans des positions autres que
gynécologiques au moment de l’accouchement ?

❖ Selon vous, quelles solutions pourraient favoriser l’adoption de postures autres que
gynécologiques lors de l’accouchement ?
 Annexe II : Lettre d’information à l’intention des participantes

LETTRE D'INFORMATION

La pratique de l’accouchement naturel par les sages-femmes.

Investigateurs :
- PAJOT Méganne, étudiant(e) sage-femme à Clermont-Ferrand
- sous la direction de Madame Parayre Inès, sage-femme enseignante.

Madame, Monsieur,

Vous avez été invité(e) à participer à une étude appelée « La pratique de l’accouchement
naturel par les sages-femmes ».

L’étude sur « La pratique de l’accouchement naturel par les sages-femmes : comment

s’adapter aux positions prises par les femmes durant le travail et l’accouchement ? »
s’inscrit dans le cadre d’un travail de recherche de fin d’études d’un(e) étudiant(e) sage-
femme. Cette étude est sous la responsabilité de Madame Parayre Inès, sage-femme
enseignante.

1. Pourquoi cette étude ?

Durant les études de sages-femmes on observe peu de formation sur la pratique de

l’accouchement naturel et sur la réalisation d’accouchements en position autre que
gynécologique ; pourtant on observe ces dernières années un engouement pour le retour
à un accouchement plus respectueux de la physiologie, moins médicalisé. Il semble donc
important de s’intéresser à ce type de prise en charge afin de répondre au mieux à la
demande des couples.

2. L’étude en pratique

L’étude menée est une étude qualitative de type descriptive, il s’agit d’une enquête de
pratique via des entretiens semi-dirigés. Un enregistrement audio sera réalisé, les données
seront conservées anonymement sur une clef USB puis cryptés.
3. Confidentialité et sécurité des données

Vos données personnelles (si recueillies) seront identifiées par un numéro

d'anonymat. Le personnel impliqué dans l’étude est soumis au secret professionnel.
Conformément aux dispositions du Règlement Européen de Protection des Données
personnelles (RGPD) entré en vigueur le 25 mai 2018 et de la loi Informatique et Libertés
n° 2018-493 promulguée le 20 juin 2018, vous disposez d’un droit d’accès et de
rectification. Cette étude a fait l’objet d’une déclaration auprès du Délégué à la
Protection des Données (DPD) de l’établissement.

4. Vos droits

Votre participation à cette étude est entièrement libre et volontaire. Vous êtes libre de
refuser d’y participer ainsi que de mettre un terme à votre participation à n’importe quel
moment, sans encourir aucune responsabilité ni aucun préjudice de ce fait.

Conformément au RGPD et à la récente loi Informatique et Libertés du 20 juin 2018,

vous avez le droit d’avoir communication des données vous concernant et le droit de
demander éventuellement l’effacement de ces données si vous décider d’arrêter votre
participation à l’étude. Vous avez également la possibilité de vérifier l’exactitude des
informations que vous aurez fournies et la possibilité de demander éventuellement leur
correction. Ces droits pourront s’exercer à tout moment en adressant une demande écrite
à Mlle PAJOT Méganne à l’adresse suivante :

Ecole de Sages-Femmes
Centre Hospitalier Universitaire de Clermont-Ferrand
Université Clermont Auvergne - Site universitaire DUNANT
5ème étage - R1
28 place Henri Dunant - TSA50400
63001 Clermont-Ferrand cedex 1
5. Obtention d’informations complémentaires :

Si vous le souhaitez, vous pourrez durant toute la durée de l’étude contacter les
responsables pour obtenir des précisions ou des informations complémentaires : PAJOT
Méganne, étudiant(e) sage-femme

Pour toute question relative la protection de vos données personnelles : vous

pouvez contacter le délégué à la protection des données.
 RESUME

Introduction : De nos jours, de plus en plus de femmes souhaitent être actrices de leur accouchement qui se
veut moins médicalisé, plus naturel. Les sages-femmes doivent trouver un équilibre entre respect du processus
physiologique de l’accouchement et surveillance médicale.

Objectifs : Analyser les pratiques des sages-femmes pour déterminer comment elles s’adaptent aux positions
prises par les femmes durant l’accouchement naturel et comment elles parviennent à s’assurer du bon
déroulement du travail. Recenser leur interprétation clinique quant aux postures adoptées par les femmes.
Décrire les postures qu’elles proposent pour favoriser le travail et les difficultés rencontrées.

Méthode : Une étude qualitative de type descriptive a été réalisée. Douze entretiens semi-dirigés ont permis
de recueillir le témoignage de sages-femmes pratiquant en milieu hospitalier, à domicile et en plateau
technique.

Résultats et Discussion : Les sages-femmes adaptent leurs pratiques lors de l’accouchement naturel en réalisant
une surveillance médicale discrète : elles favorisent l’auscultation intermittente et l’observation de la femme.
Elles ont décrit des postures permettant selon elles, de favoriser le travail. Cependant, aucune étude scientifique
ne prouve leur réel bénéfice. Durant l’accouchement, les professionnelles prennent des positions amenant
parfois des difficultés ergonomiques. Les sages-femmes ont également soulevé un manque de formation sur le
sujet.

Conclusion : Les sages-femmes ont su développer, au cours de leur expérience professionnelle, une expertise
sur le sujet. L’augmentation du personnel en milieu hospitalier, l’évolution de la formation initiale et
l’augmentation des lieux d’accouchements alternatifs permettrait, dans les années à venir, de répondre aux
mieux à la demande d’accompagnements plus personnalisés.

Mots-clés : accouchement naturel, accompagnement global, douleur, positions, sage-femme

ABSTRACT
Background : Nowadays, more and more women wish to be actresses of their childbirth which they wish less
medicalized, more natural. Midwives must find a balance between respecting the physiological process of
childbirth and medical supervision.

Objective : To analyze the practices of midwives to determine how they adapt to the positions taken by women
during natural childbirth and how they manage to ensure the smooth running of labour. Identify their clinical
interpretation of the postures adopted by women. Describe the postures they propose to promote labor and the
difficulties encountered.

Method : A descriptive qualitative study was carried out. Twelve semi-directed interviews collected the
testimony of midwives practicing in hospitals, at home and in technical facilities.

Results and Discussion : Midwives adapt their practices during natural childbirth by carrying out discreet
medical supervision: they promote intermittent auscultation and observation of the woman. They described
postures which, in their view, facilitate labour. However, no scientific study proves their real benefit. During
childbirth, the professionals take positions that sometimes lead to ergonomic difficulties. Midwives also raised
a lack of training on the subject.

Conclusion : Despite this, midwives have been able to develop, during their professional experience, an
expertise on the subject. The increase in staff in hospitals, the evolution of initial training and the increase in
alternative birthing places will make it possible, in the years to come, to respond better to the demand for more
personalized support.

Keywords : natural childbirth, global support, pain, positions, midwife