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Cardoso Severine 25/04/1984 1 Cardoso Leane 26/11/2011 1 Cardoso Timao 07/02/2014 1 Cardoso Hugo 20/01/2016 1

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ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de validité

GEREP 01/01/2024 au 31/12/2024


N° AMC : 00401554
Typ Conv: voir colonnes, CSR Assuré Social : CARDOSO SEVERINE
N° adhérent : 00148874 N° INSEE : 2 84 04 16 374 062 42
Code GR : 01821 Complément GR :
R N° contrat : 0NJ9438M030
Bénéficiaire(s) du tiers payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant
Nom - Prénom PHAR* MED* SVIL* TRAN* CSTE* OPTI DENT AUDI EXTE* HOSP
Date Naissance Rang Typ Conv SP SP SP SP SP IT/SP IT IT SP SP
100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC 100% PEC
CARDOSO SEVERINE (7) (10) (10) (10) (11)
25/04/1984 1
100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC 100% PEC
CARDOSO LEANE (7) (10) (10) (10) (11)
26/11/2011 1
100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC 100% PEC
CARDOSO TIMAO (7) (10) (10) (10) (11)
07/02/2014 1
100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC 100% PEC
CARDOSO HUGO (7) (10) (10) (10) (11)
20/01/2016 1

* Regle de calcul 029 : Mt RC = 100%TR - MRO


(7) Y compris pharmacie à 15 %
(10) Prise en charge pour les partenaires ITELIS sur www.itelis.fr
(11) Prise en charge sur www.spsante.fr ou à l'adresse indiquée au verso
Signification de la codification Vos services en ligne :
PHAR Pharmacie remboursable Votre espace assuré sur services.gerep.fr
MED Médecin généraliste, spécialiste
Votre application mobile GEREP téléchargeable dans
Google Play ou l‘App Store
SVIL Sage Femme, Laboratoire, Radiologue, Auxiliaire
médical, Fournisseur sauf opticien et audioprothésiste Le tiers payant optique/dentaire/audioprothèse
TRAN Transporteur sanitaire Avec les partenaires du réseau Itelis, bénéficiez de tarifs
CSTE Centre de Santé hors dentaire privilégiés, de services préférentiels et du tiers payant.
OPTI Opticien
Leurs coordonnées sont sur votre espace assuré ou
l’application mobile.
DENT Soins Dentaires, Prothèse Dentaire, Orthodontie
Vos services santé inclus dans votre contrat
AUDI Audioprothèse
Variable téléconsultation
EXTE Soins externes sauf prothèse dentaire
Variable My easy santé
HOSP Hospitalisation hors soins externes Variable Hospiway
Variable Assistance
***

Autre domaine, contacter GEREP Votre accueil téléphonique :


*** au 01 45 22 52 53 (appel non surtaxé)
IT Itelis
SP SP santé
Votre Centre de gestion :
Gerep
PEC Prise en charge
4 rue de Vienne CS 40001
R Contrat Responsable
75378 PARIS cedex 08

SP Soins externes Cette mention au recto garantit


aux Établissements de Santé Pour les professionnels de santé exclusivement :
& Hospi
conventionnés SP Santé : Contact : ps@gerep.fr
Le traitement des demandes de prise en charge Frais de Séjour Prise en charge hospitalière sur le portail www.spsante.fr
via votre espace privé sur le portail www.spsante.fr ou par fax
au 02 38 90 81 90
Une adresse de facturation unique :
SP santé - CETIP - Soins Externes - Hospi En cas de suspension ou rupture du contrat, informez
BP 80738 le professionnel de santé et retournez nous votre attestation.
45207 MONTARGIS CEDEX A défaut, les frais réglés vous seront réclamés.
Tel : 0 820 20 06 82

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