Maladie de Paget :

Introduction/définition :

 Ostéodystrophie bénigne et chronique, pouvant affecter un ou plusieurs os.

 Caractérisée par un remodelage osseux anormal et excessif donnant une architecture
osseuse anormale avec hyperactivité des cellules osseuses aboutissant à un os fragile et
hypertrophique.
 Elle n’affecte que quel que os à la différence de l’ostéoporose.

Intérêts :

 Prévalence : 2% des adultes

 Age : adulte plus de 50 ans
 sexe ratio : 1,1 à 1,9.
 Touche plus la race caucasienne
 Moins fréquente en Asie

Etiopathogénie :

1- Etiologies :
 L’étiologie exacte est inconnue.
A- Des facteurs génétiques : devant :
 Fréquence formes familiales : 14 %
 Mutations du gène du séquestosome (SQSTM1) identifiées chez patients
pagétiques.
 Forme Juvénile :
 Déformations osseuses et surdité
 Autosomique récessif
 Absence ostéoprogéritine
B- Une hypothèse virale :
 ME : mise en évidence dans le cytoplasme des ostéoclastes, de structures
cylindriques comparables aux résidus de nucléocapside des paramyxovirus
(rougeole, virus respiratoire syncytial).
 Aucun virus n’a pu être directement isolé d’un os pagétique
 Études immuno-histochimiques, utilisant des AC contre des protéines de
structure des paramyxovirus, révèlent la présence d’Ag reconnus par ces
AC au sein des ostéoclastes de l’os pagétique.
 Techniques d’hybridation in situ : présence d’ARN messager viral dans 80 à
90 % des ostéoclastes pagétiques.
2- Physiopathologie :
 Non claire
 La maladie de Paget pourrait résulter d’une infection virale contractée dans la prime
enfance l’ostéodystrophie n’apparaissant qu’après une phase de latence prolongée chez
des sujets génétiquement prédisposés.
 Il résulte une transformation des ostéoclastes et des ostéoblastes avec accélération de
l’ostéolyse-ostéosynthèse augmentation de synthèse de RANKL
 Aboutissant à la formation d’os hypertrophique et fragile.

Anatomopathologie :

 Elle se caractérise par :

 hypertrophie et une déformation des pièces osseuses touchées
 anomalies de l’architecture osseuse associant :
o perte de la différenciation cortico-médullaire
o trabéculation grossière et anarchique de l’os spongieux ;
 anomalies de la structure osseuse : présence d’os « tissé », visible en lumière
polarisée, alternant avec des zones où l’os conserve sa structure lamellaire, et aspect
classique d’os « en mosaïque » ;
 accélération du remodelage osseux et augmentation de la résorption en zone
pagétique, avec ostéoclastes anormaux et en excès, mais aussi une augmentation de
l’activité des ostéoblastes et de la vitesse de minéralisation rendant l’os fragile.
 Hypervascularisation osseuse et une fibrose médullaire

Évolution naturelle de la MOP :

 Tous les os peuvent être touchés

 Os les plus fréquemment atteints : bassin, vertèbres, crâne et fémur.
 Forme monostotique : la maladie peut toucher un seul os
 Forme polyostotique : plusieurs os touchés de façon asymétrique.
 Extension de l’atteinte osseuse est progressive au sein de la pièce osseuse (8 mm/ an).
 En revanche, elle ne gagne pas de nouvelle pièce osseuse.
 L’accélération considérable du remodelage osseux dans les zones pathologiques donne :
 hypertrophie de l’os
 désorganisation de la structure osseuse
 déformation de la pièce osseuse.

Diagnostic positif :

1- surconstances de découverte :
Formes asymptomatiques :
 Actuellement, beaucoup de cas de MOP sont de diagnostic fortuit, à l’occasion
d’examens complémentaires effectués pour un autre motif :
 radiographies, révélant des images souvent caractéristiques de condensation ou de
raréfaction osseuse
  scintigraphie osseuse réalisée par exp dans le cadre du bilan d’extension d’un cancer
du sein ou de la prostate, révélant des hyper fixations osseuses focales et pouvant
faire craindre l’existence de localisations secondaires
 une élévation du taux des phosphatases alcalines.
Formes symptomatiques
 Elles sont révélées par :
 Douleurs osseuses
 Augmentation de la chaleur locale des téguments au voisinage d’une lésion
pagétique
 Déformations du crâne, d’un os long
 Complications osseuses : fissure, fracture
 Complications neurologiques : hypoacousie, radiculalgie, claudication intermittente
d’origine neurologique
2- Signes cliniques :
 Douleurs osseuses
 Permanentes, lancinantes, parfois pulsatiles. Elles doivent toujours faire redouter
une complication.
 Augmentation de la température locale
 Au contact des localisations pagétiques superficielles, l’Hypervascularisation des
téguments se traduit par une augmentation de la chaleur locale que l’on apprécie par
un examen comparatif avec le côté épargné.
 Déformations osseuses
 Tardives : hypertrophie crânienne, hypertrophie d’une articulation périphérique,
incurvation d’un os long (fémur en crosse à convexité antéro-externe, tibia en lame
de sabre, etc.).
3- Biologie :
 Bilan phosphocalcique sanguin et urinaire : Il est normal.
 Il n’y a pas de syndrome inflammatoire.
 Phosphatases alcalines :
 Élévation du taux sérique des PA totales : meilleur reflet de l’activité de la maladie de
Paget.
 Le dosage de l’ostéocalcine n’a pas d’intérêt.
 Hydroxyprolinurie des 24 heures
 Son dosage est abandonné du fait de son manque de spécificité.
 Pyridinoline et peptides liés aux molécules de pontage du collagène leur dosage n’est pas
réalisé en pratique courante.
 Dans les formes localisées ou lentement évolutives, le taux des paramètres de
remodelage osseux peut être normal
4- Radiographies
Radiographie standard :
 Signes radiographiques sont assez caractéristiques pour affirmer le Dgc (+)
 Quelle que soit la localisation, le remaniement pagétique se traduit par :
 hypertrophie ou déformation osseuse : l’os s’allonge, s’épaissit, prend un aspect
massif
 condensation osseuse trabéculaire constituée de travées osseuses grossières,
épaissies, dont l’orientation est anarchique
 Dédifférenciation cortico-médullaire, estompant les limites entre la corticale et la
médullaire de l’os
 zone d’ostéolyse, souvent à la jonction avec l’os sain, faisant craindre une dégénérescence
sarcomateuse ou le développement d’une métastase osseuse en os pagétique
 condensation globale, réalisant un aspect de « vertèbre ivoire » ou de vertèbre « en cadre ».
Scintigraphie
 Scintigraphie osseuse au 99mTc : cartographie de la répartition des lésions pagétiques qui
apparaissent sous la forme de foyers hyper-fixants.
IRM et scanner
 Intérêt dans l’exploration des complications de la maladie
 Neurologiques : compression radiculaire ou médullaire
 Dégénérescence sarcomateuse
5- Arguments histologiques :
 Examen histologique de l’os : rarement nécessaire au diagnostic Sauf présentations
atypiques : formes lytiques peuvent imposer le recours à la biopsie pour affirmer la
nature pagétique de la lésion et éliminer une pathologie tumorale.

Complications

1- Complications osseuses :
 Fissures et fractures
 Dégénérescence sarcomateuse < 1 %
 Pronostic redoutable.
 Localisations : fémur, aile iliaque et humérus.
 Douleurs inhabituelles, AEG, syndrome inflammatoire, hypercalcémie et/ou ostéolyse
radiologique aux limites floues.
 La biopsie osseuse est indispensable au diagnostic.
2- Complications articulaires
 Arthropathies chroniques peuvent se développer sur les articulations dont une
composante osseuse est atteinte par la maladie pagétique.
 Coxopathie pagétique :
o Asymptomatique ou douleurs similaires à celles de la coxarthrose.
o L’atteinte pagétique concerne le plus souvent la cotyle : déforme sous la
pression exercée par la tête fémorale (protrusion acétabulaire).
o Atteinte de l’extrémité fémorale supérieure responsable d’une
déformation en coxa valga.
o Interligne articulaire peut être normale ou amincie.
o Évolution lente et la Coxopathie pagétique est longtemps bien tolérée.
 o Recours à la prothèse de hanche rarement nécessaire.
 Arthropathie du genou :
o Plus rare, conséquence de l’incurvation antéro-externe du fémur et de
l’hypertrophie des condyles fémoraux.
3- Complications neurologiques :
 Céphalées : fréquentes dans les localisations crâniennes.
 Hypoacousie
 Compression du VIII par atteinte pagétique du rocher, peut évoluer lentement vers
une surdité de perception.
 Surdité de transmission possible, conséquence de la transformation pagétique des
osselets.
 Compression d’autres nerfs crâniens
 D’autres nerfs crâniens peuvent être étirés ou comprimés par une atteinte de la base
du crâne (le I et le V notamment).
 Compression basilaire :
 Responsable d’une hydrocéphalie à pression normale.
 Compressions médullaires et radiculaires
 CML: rachis dorsal.
 Compressions radiculaires, crurales ou sciatiques : atteintes lombaires
4- Complications cardiovasculaires
 MOP dans ses formes très étendues, peut classiquement être responsable d’une
insuffisance cardiaque à haut débit (Hypervascularisation).

Traitement

 Les objectifs du traitement sont de 2 ordres :

 Lutter contre les douleurs
 Eviter la survenue de complications
1- Traitement médical
 On doit corriger toute carence calcique ou en vitamine D.
 Les drogues :
 Calcitonines : abandonnées au profit des biphosphonates.
 Biphosphonates : Quatre (4) ont une indication thérapeutique dans la maladie de
Paget :
 Etidronate (Didronel) : 5 mg/kg/jour per os 6 mois
 Tiludronate (Skelid) : 400 mg/jour, per os, 3 mois
 Risedronate (Actonel 30) : 30 mg/jour, per os, 2 mois
 Pamidronate (Aredia) : 60 à 90 mg, dose unique ou 180 mg sur
3 jours, en perfusion IV lente.
 traitement est notamment indiqué en cas de complications
neurologiques, en raison de sa rapidité d’action
 Efficacité thérapeutique : jugée sur la réduction des Phosphatases Alcalines
  But du TRT : normaliser taux des P Alcalines.
 Si après 1ére cure, pas de normalisation, après un intervalle libre de 3 à
6 mois, on effectue une 2éme cure.
 En cas d’inefficacité (résistance) ou de rechute rapide (échappement) on
change de biphosphonate

 Traitement du futur ? Ostéoprotégerine synthétisée par génie génétique dans

Paget juvénile (remplacement de l’ostéoprogétérine manquante : substance
naturelle qui inhibe activité ostéoclastique)
2- Traitement palliatif
 Antalgiques
 Anti-inflammatoires non stéroïdiens appoint utile dans les formes douloureuses.
 Supplémentation vitamino- calcique (petites doses de vitamine D) pour éviter la réaction
hyper parathyroïdienne et/ou une carence fréquente chez ces patients âgés.
3- Traitement chirurgical
 Il est limité au traitement de certaines complications :
 Ostéosynthèse d’une fracture d’un os long
 Arthroplastie en cas d’arthropathie pagétique compromettant la fonction d’une grosse
articulation (hanche ou genou)
 Ostéotomie de ré-axation d’une incurvation majeure d’un os long
 Chirurgie de décompression en cas de complication nerveuse
 Exérèse chirurgicale d’une dégénérescence sarcomateuse.
 La chirurgie délicate sur l’os pagétique : Hypervascularisation et consistance particulière
de cet os.
4- Les indications :
 Patients symptomatiques et les localisations à risque de complication (intérêt de la
scintigraphie osseuse corps entier) doivent faire l’objet d’un traitement.
 En pratique, les localisations pagétiques les plus fréquentes comportent un risque de
complication : risque neurologique : atteinte crânienne ou vertébrale.