Recapitulatif Demande Aide Autonomie

DEMANDE D’AIDES À L’AUTONOMIE
Ce dossier permet de demander, sous certaines conditions, un plan d'aide

financé pour tout ou partie par les caisses de retraite via leur accompagnement
à domicile des personnes âgées ou par les départements avec l'Allocation
personnalisée d'autonomie.
Numéro d’identifiant ou de dossier : 40159
1/7 LA SITUATION DU DEMANDEUR ET DE SON CONJOINT
CONJOINT
DEMANDEUR
Mariage, PACS ou Concubinage
Situation o Marié, PACS, en concubinage

de famille o Célibataire
du o Divorcé ou séparé
demandeur þ Veuf
Civilité þ Madame o Monsieur o Madame o Monsieur

Nom
d'usage
Nom de
ABDELKHALEK
naissance
Prénom(s) Souad
Date de
05/11/1951
naissance
Ville de
Sousse
naissance
Départeme
nt de
naissance
Pays de
TUNISIE
naissance
Numéro de
sécurité 2 51 11 99 385 161 99
sociale
Caisse de
retraite L'Assurance retraite (salarié)
principale
o Domicile o Le même que le demandeur

o Hébergement dans la famille où chez o Domicile
un tiers o Ehpad
o Domicile d’un accueillant familial
Lieu de (particulier agrée par le département) o Domicile d’un accueillant familial
résidence o Résidence autonomie ou tout autre (particulier agrée par le département)
hébergement collectif pour personnes o Résidence autonomie ou tout autre
âgées (hors Ehpad) hébergement collectif pour personnes
þ Autre : Résidence à l étranger âgées (hors Ehpad)
o Autre :
1/6
2/7 LES COORDONNÉES DU DEMANDEUR
Numéro de téléphone : +33 659925777
Courriel : [email protected]
Nom de la voie : RUE ANDRE LALANDE
Numéro de la voie : 3 Complément (ex : bis, ter, etc.) :
Complément (ex : résidence, bâtiment) : Chez Monsieur et Madame Brahim
Code postal : 91000 Ville/commune : EVRY COURCOURONNES EVRY
Le demandeur réside-il depuis plus de 3 mois dans ce département ? o Oui þ Non
Vous avez répondu « Non »
Votre précédent département de résidence :
Code département : Essonne
3/7 LES MESURES DE PROTECTION
Le demandeur fait-il l’objet d’une mesure de protection ? o Oui, la mesure a été prononcée
o Non, mais une demande est en

cours
þ Non
o Sauvegarde de justice o Tutelle
o Curatelle simple o Habilitation familiale
o Curatelle renforcée o Mandat de protection future « activé »
LE MANDATAIRE OU L’ORGANISME DE PROTECTION JURIDIQUE
Nom de l’organisme :
Civilité du mandataire : o Madame o Monsieur

Nom du mandataire :
Prénom du mandataire :
Nom de la voie :
Numéro de la voie : Complément (ex : bis, ter, etc.) :
Complément (ex : résidence, bâtiment) :
Code postal : Ville/commune :
Numéro de téléphone :
Courriel :
2/6
4/7 LA PERSONNE PROCHE À CONTACTER
Civilité : þ Madame o Monsieur
Nom : RIABI
Prénom : Souhir
Nom de la voie : RUE ANDRE LALANDE
Numéro de la voie : 3 Complément (ex : bis, ter, etc.) :
Complément (ex : résidence, bâtiment) :
Code postal : 91000 Ville/commune : EVRY COURCOURONNES EVRY
Numéro de téléphone : +33 658268640
Courriel :
Le lien avec le demandeur :
o Conjoint þ Enfant o Ami o Voisin o Autre :
5/7 L’IDENTIFICATION DE L’ORGANISME COMPÉTENT
Le demandeur peut-il se lever seul (même avec þ Oui o Non

des difficultés) ?
Le demandeur peut-il s’habiller seul (même avec þ Oui o Non

des difficultés) ?
Le demandeur peut-il faire sa toilette seul þ Oui o Non

(même avec des difficultés) ?
Le demandeur peut-il manger seul (même avec þ Oui o Non

des difficultés) ?
3/6
6/7 LES PRESTATIONS DE SOUTIEN À L’AUTONOMIE DU DEMANDEUR
Le demandeur reçoit-il une ou plusieurs des prestations listées ci-dessous ?
Aucune de ces prestations þ
La Prestation complémentaire pour recours à tierce personne o Oui o Non

(PCRTP), aide perçue dans le cadre d’arrêt de travail ou arrêt
maladie ?
La Prestation de compensation du handicap (PCH) ? o Oui o Non
L’Allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) ? o Oui o Non
L’Aide à domicile au titre de l’aide sociale départementale ? o Oui o Non
La Majoration pour aide constante d’une tierce Personne (MTP) ? o Oui o Non
4/6
7/7 LA SIGNATURE DU DEMANDEUR
Traitement des données personnelles

L’Assurance retraite est opérateur de ce service en ligne de demande d’aides à l’autonomie pour les
personnes âgées à domicile participant à un objectif de simplification des démarches, dans le cadre
de ses missions de service public.
Le traitement des informations recueillies sur ce formulaire est nécessaire à l’accompagnement et au
suivi social des personnes âgés en perte d’autonomie, à leur domicile.
Les personnes accédant à ces données sont les agents habilités au sein des caisses régionales de
l’Assurance retraite, des caisses de la Mutualité sociale agricole et des départements ainsi que les
professionnels qui participent à la prise en charge du parcours de la personne âgée ou qui
accompagnent la personne âgée (professionnels de santé, professionnels œuvrant dans le champ du
social et du médico-social).
L’organisme gestionnaire de l’aide demandée peut également être amené à échanger des
informations relatives à votre situation avec d’autres organismes, notamment l’administration fiscale,
les organismes de sécurité sociale versant des prestations analogues, les collectivités territoriales et
les organismes de recouvrement des cotisations sociales. Les données sont conservées pour une
durée maximale de six ans, à compter de la cessation des droits.
Conformément au droit à la protection des données, vous disposez de droits sur vos données
personnelles (droit d’accès, de rectification, d’opposition et à la limitation) que vous pouvez exercer
auprès du délégué à la protection des données (DPO) de l’organisme gestionnaire de l’aide
demandée, dont vous trouverez les coordonnées sur le site dudit organisme. Si vous estimez que vos
droits ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la Cnil : Commission nationale
informatique et libertés (Cnil) – 3, Place de Fontenoy TSA – 80715 – 75334 PARIS CEDEX 07.
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de
fausses déclarations en vue d'obtenir ou de tenter d'obtenir des avantages indus (art 313-1, 313-3,
433-19, 441-1 et 441-7 du code pénal).
En outre, l'inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l'absence de déclaration d'un
changement de situation ayant abouti au versement de prestations indues, peut faire l'objet d’un
avertissement ou d'une pénalité financière en application de l'article L114-17 du code de la sécurité
sociale, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée.
þ Je confirme avoir pris connaissance des mentions d’informations.
þ Je confirme que les informations sont correctes.
5/6
PIÈCES JUSTIFICATIVES À JOINDRE AVEC LE RÉCAPITULATIF DE LA DEMANDE
Le récapitulatif de la demande et les photocopies des pièces justificatives sont à transmettre

par voie postale à :
Cnav Île de France

CS 70009
93166 NOISY LE GRAND CEDEX
6/6

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Situation o Marié, PACS, en concubinage

Civilité þ Madame o Monsieur o Madame o Monsieur

o Domicile o Le même que le demandeur

Numéro de téléphone : +33 659925777

Nom de la voie : RUE ANDRE LALANDE

Numéro de la voie : 3 Complément (ex : bis, ter, etc.) :

Complément (ex : résidence, bâtiment) : Chez Monsieur et Madame Brahim

Code postal : 91000 Ville/commune : EVRY COURCOURONNES EVRY

Le demandeur réside-il depuis plus de 3 mois dans ce département ? o Oui þ Non

Vous avez répondu « Non »

Votre précédent département de résidence :

Code département : Essonne

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o Non, mais une demande est en

o Sauvegarde de justice o Tutelle

o Curatelle simple o Habilitation familiale

o Curatelle renforcée o Mandat de protection future « activé »

LE MANDATAIRE OU L’ORGANISME DE PROTECTION JURIDIQUE

Civilité du mandataire : o Madame o Monsieur

Civilité : þ Madame o Monsieur

Nom de la voie : RUE ANDRE LALANDE

Numéro de la voie : 3 Complément (ex : bis, ter, etc.) :

Complément (ex : résidence, bâtiment) :

Code postal : 91000 Ville/commune : EVRY COURCOURONNES EVRY

Numéro de téléphone : +33 658268640

Le lien avec le demandeur :

o Conjoint þ Enfant o Ami o Voisin o Autre :

5/7 L’IDENTIFICATION DE L’ORGANISME COMPÉTENT

Le demandeur peut-il se lever seul (même avec þ Oui o Non

Le demandeur peut-il s’habiller seul (même avec þ Oui o Non

Le demandeur peut-il faire sa toilette seul þ Oui o Non

Le demandeur peut-il manger seul (même avec þ Oui o Non

Le demandeur reçoit-il une ou plusieurs des prestations listées ci-dessous ?

Aucune de ces prestations þ

La Prestation complémentaire pour recours à tierce personne o Oui o Non

La Prestation de compensation du handicap (PCH) ? o Oui o Non

L’Allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) ? o Oui o Non

L’Aide à domicile au titre de l’aide sociale départementale ? o Oui o Non

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þ Je confirme avoir pris connaissance des mentions d’informations.

þ Je confirme que les informations sont correctes.

Le récapitulatif de la demande et les photocopies des pièces justificatives sont à transmettre

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