Déclaration de consentement ME-0032-2309

Immigration permanente d’un enfant mineur accompagné d’un seul parent (2023-09)

Renseignements généraux

Qui doit remplir cette déclaration ?

À l’exception des situations prévues ci-dessous, le parent ou la personne titulaire de l’autorité parentale qui n’accompagne pas son ou ses
enfant(s) mineur(s), c’est-à-dire âgé(s) de moins de 18 ans, dans leur projet d’immigration permanente au Québec doit obligatoirement
donner son consentement en remplissant ce formulaire, en le signant et en le datant.

Marche à suivre

La déclaration de consentement doit être authentifiée par une personne autorisée à cet effet, par exemple : un(e) avocat, un(e) notaire,
un(e) commissaire à l’assermentation, un(e) magistrat(e), un(e) juge, une officière ou un officier de justice, un(e) employé(e) d’un ministère
ou d’un organisme gouvernemental ou un(e) représentant(e) diplomatique ou consulaire du pays ou territoire de citoyenneté du parent
qui n’accompagne pas.

La version originale de ce formulaire doit être accompagnée d’une photocopie d’un document d’identité du parent ou de la personne titulaire
de l’autorité parentale qui n’accompagne pas.

La personne requérante principale n’est pas tenue de fournir ce formulaire si elle fournit l’un des documents suivants :
• Une photocopie d’un jugement d’un tribunal légalement constitué et ayant compétence en la matière, prononçant la déchéance
de l’autorité parentale du parent ou de la personne titulaire de l’autorité parentale qui n’accompagne pas ;
OU
• Un certificat médical ou un jugement d’un tribunal légalement constitué et ayant compétence en la matière, indiquant que le parent
ou la personne titulaire de l’autorité parentale qui n’accompagne pas n’est pas apte à consentir ;
OU
• Une photocopie d’un acte ou d’un certificat de décès du parent ou de la personne titulaire de l’autorité parentale qui n’accompagne pas.

Pour toute autre circonstance où le parent ou la personne titulaire de l’autorité parentale qui n’accompagne pas n’est pas en mesure
de fournir son consentement, la personne requérante principale doit soumettre un document explicatif avec une preuve à l’appui. Ces
documents seront analysés par le Ministère.

Traduction

Si vous soumettez des documents ou des parties de documents dans une langue autre que le français ou l’anglais, vous devez fournir :
• Le document dans la langue d’origine ;
• La traduction intégrale faite par une traductrice ou un traducteur reconnu. Pour connaître les exigences liées aux traductions
et la définition de traductrice ou traducteur reconnu, consultez notre site Web au https://www.quebec.ca/immigration/regles-documents-
formats.

Si le document original est rédigé en français ou en anglais, mais qu’il comporte un sceau dans une autre langue, vous
devez absolument faire traduire ce sceau.

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Immigration permanente d’un enfant mineur accompagné d’un seul parent (2023-09)

1. Renseignements sur votre identité

Sexe Féminin Masculin

Indiquez vos nom(s)
et prénom(s) en caractères Nom de famille à la naissance Prénom(s)
d’imprimerie tels qu’ils figurent
dans votre document d’identité.
Nom de famille après le mariage (s’il y a lieu) Autres noms ou prénoms

Période de validité :
No de passeport ou autre document d’identité officiel Date de début (année/mois/jour) Date de fin (année/mois/jour)

Citoyenneté Date de naissance (année/mois/jour)

Lieu de naissance

Ville Province ou État Pays ou territoire

Indiquez l’adresse 2. Adresse du domicile

du domicile où vous
demeurez actuellement.
Numéro Rue Appartement Ville

Province ou État Code postal Pays ou territoire

Téléphone au domicile Téléphone au travail Autre téléphone

Courriel Autre courriel

Indiquez l’adresse de 3. Adresse de correspondance

correspondance si elle est
différente de votre adresse
actuelle et indiquez le nom Numéro Rue Appartement Ville
de la personne qui y réside si
cette adresse ne se rapporte
pas directement à vous.
Province ou État Code postal Pays ou territoire

Nom de la personne Votre lien avec cette personne Téléphone

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 4. Protection des renseignements personnels

Utilisation des renseignements personnels fournis

Les renseignements personnels collectés dans ce formulaire sont nécessaires au traitement de la demande de sélection
permanente afférente. Il est possible que nous utilisions ces renseignements personnels à des fins d’étude, de recherche,
de production de statistiques ainsi que pour l’évaluation de programme ou de la qualité des services.

Protection des renseignements personnels

Les renseignements personnels fournis seront traités de façon confidentielle. Ils ne seront consultés que par les personnes
employées du ministère de l’Immigration, de la Francisation et de l’Intégration (Ministère) qui ont qualité pour les recevoir,
lorsqu’ils sont nécessaires à l’exercice de leurs fonctions.
Notez que certains risques, règles, garanties et droits sont associés au traitement de renseignements personnels et que nous
mettons tout en œuvre afin d’assurer la protection de ceux-ci. Ils seront conservés conformément à notre calendrier
de conservation.

Conséquences de votre refus de répondre à la demande

Si vous refusez de répondre à cette demande obligatoire de collecte et d’utilisation de renseignements personnels,
cela pourrait avoir un impact sur le traitement de la demande de sélection permanente afférente.

Vos droits en lien avec vos renseignements personnels

Vous avez le droit d’être informé(e) des renseignements personnels que nous détenons sur vous, de vous les faire communiquer
et d’en demander la rectification.
Si vous êtes sur le territoire de l’Union européenne, vous avez le droit de vous opposer au traitement de vos renseignements
personnels ou de demander la limitation du traitement. Pour exercer ces droits, vous devez vous adresser à la personne
responsable de l’accès aux documents et de la protection des renseignements personnels au sein du Ministère. Pour savoir
comment faire, consultez notre site Web à l’adresse suivante : https://www.quebec.ca/gouvernement/ministere/immigration/
acces-information.
Si vous pensez que l’utilisation de vos renseignements personnels n’est pas conforme à la Loi sur l’accès aux documents des
organismes publics et sur la protection des renseignements personnels, vous pouvez porter plainte à la Commission d’accès
à l’information du Québec.

Consentement à la collecte et à l’utilisation des renseignements personnels

Le consentement que vous donnez dans ce formulaire est valide jusqu’à ce que les objectifs de la collecte soient atteints.

 J’ai lu cette section sur la protection des renseignements personnels et je consens à la collecte
et à l’utilisation des renseignements personnels fournis.

Aide pour comprendre la portée du consentement

Pour obtenir de l’assistance afin de vous aider à comprendre la portée du présent consentement, il est possible de communiquer
par téléphone avec le Centre de contacts clientèle au 514 864-9191 de la région de Montréal ou de l’extérieur du Québec
et au 1 877 864-9191 d’ailleurs au Québec (sans frais).

Communication des renseignements personnels

Les renseignements personnels fournis dans la demande pourront être communiqués à un organisme public du Québec,
du Canada et de l’étranger, un établissement d’enseignement, un employeur, une institution financière, une organisation
spécialisée dans la vérification des antécédents des personnes afin d’apprécier et de vérifier la véracité des faits contenus dans
vos déclarations.

 J’ai lu cette section sur la communication de mes renseignements personnels et je comprends

les modalités qui y sont associées.

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 5. Déclaration

Je, soussigné(e),

,
Prénom et nom de famille du parent ou de la personne titulaire de l’autorité parentale qui n’accompagne pas

déclare être informé(e) du projet d’immigration permanente au Québec de

,
Prénom et nom de famille du parent accompagnateur

et j’autorise expressément mon ou mes enfant(s) :

né(e) le :
Prénom et nom de famille de l’enfant Date de naissance (année/mois/jour)

né(e) le :
Prénom et nom de famille de l’enfant Date de naissance (année/mois/jour)

né(e) le :
Prénom et nom de famille de l’enfant Date de naissance (année/mois/jour)

à immigrer de manière permanente au Québec avec ce parent, et ce, même si je ne l’accompagne pas. Je comprends qu’en
consentant à ceci, je pourrais être séparé(e) de manière permanente de mon ou de mes enfant(s) susmentionné(s). Je reconnais
également que si jamais je souhaitais lui ou leur rendre visite, je devrais alors satisfaire aux exigences réglementaires
en vigueur.

En foi de quoi, j’ai signé à

Ville Pays ou territoire Date (année/mois/jour)

Signature du parent ou de la personne titulaire de l’autorité parentale qui n’accompagne pas :

6. Personne autorisée
Indiquez le nom de famille
et le prénom de la personne Nom de famille et prénom Profession exercée
autorisée à authentifier
ce document, en caractère
d’imprimerie. Numéro Rue Appartement Ville

Province ou État Code postal Pays ou territoire

Téléphone Courriel

Signature Sceau professionnel de la personne autorisée

Traduction du sceau

Signé à le
Ville Date (année/mois/jour)

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