N° 40- 1er trimestre 2019 Publication officielle du Centre Antipoison du Maroc

Ministère de la Santé
Maroc

NUMÉRO SPECIAL
LES ERREURS MEDICAMENTEUSES
Partie 1 : terminologie et états des lieux
Les erreurs médicamenteuses, Gestion des erreurs médicamenteuses.....................................p.06
une histoire de pharmacovigilance .........................................p.03 Profil épidémiologique au Maroc (2006 - 2016) ....................p.08
Définitions et classification.......................................................p.04 Rôle des centres antipoison......................................................p.12
 Edito
Erreurs médicamenteuses :
Réalités et défis
Directrice de Publication Les erreurs médicamenteuses sont l’une des principales causes de préju-
Pr Rachida Soulaymani Bencheikh dice évitable dans les systèmes de santé de par le monde.
Aux États-Unis, ils sont 1,5 million des patients à présenter ce type de
COMITÉ DE RÉDACTION
préjudice et des milliers décèdent chaque année suite aux problèmes liés
Rédactrice en Chef à la sécurité des médicaments.
Dr Naima Rhalem En Afrique, une revue de la littérature à propos des études menées en
milieu hospitalier a révélé qu’une médiane de 43,5% des effets indési-
Rédactrice en chef adjointe rables médicamenteux a été jugée évitable.
Dr Hanane Chaoui
Au niveau national, des études multicentriques en milieu hospitalier ont
Comité de lecture
montré que 30,3% à 47,0% des évènements indésirables médicamen-
Dr Alj Loubna
teux détectés sont évitables et s’avèrent être la conséquence d’erreurs
Dr Benabdellah Ghita
médicamenteuses.
Dr Benkirane Raja
Sur le plan financier, le coût associé aux erreurs médicamenteuses à
Pr Bruno Megarbane
l’échelle mondiale, a été estimé à 42 billions de dollars par an, soit près
Dr Chaoui Hanane
de 1% du total des dépenses mondiales pour la santé.
Dr Rhalem Naima
C’est ainsi que, au vu de l’ampleur du problème des erreurs médica-
Dr Tebaa Amina
menteuses, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a lancé, en mars
Pr Mokhtari Abdelghani
2017, son troisième défi pour la sécurité du patient intitulé “Medication
Dr Semlali Ilham
Without Harm”. Ce défi vise à réduire de 50% les événements graves et
Pr Soulaymani Abdelmajid
évitables liés aux médicaments, dans tous les pays, au cours des cinq
Pr Soulaymani-Bencheikh Rachida
prochaines années.
Mais pour que ce challenge réussisse, il doit être hissé parmi les priorités
des décideurs afin qu’ils s’engagent à déployer les efforts nécessaires pour
Responsable de diffusion mettre en œuvre la stratégie développée par l’OMS.
Mme Hind Jerhalef Cette stratégie s’articule autour de 4 axes : le patient et le public, le médi-
cament, les professionnels de santé et les systèmes et pratiques liés aux
EDITION médicaments, en donnant la priorité aux actions clés suivantes : les situa-
Directrice de l’Edition tions à haut risque, la polymédication et la transition des soins.
Dr Siham Benchekroun Il est indispensable de développer une culture de la sécurité du patient en
collaboration avec toutes les parties prenantes impliquées. Celle-ci pro-
Société d’Edition mouvra à la fois une réponse non punitive aux erreurs et un apprentissage
Société Empreintes Edition préventif à partir de ces mêmes erreurs.
Rés. Alia, 8, rue Essanaani.
Appt 4. Bourgogne. Casablanca Le Centre National de Pharmacovigilance du Maroc a été leader dans
[email protected] le réseau international de pharmacovigilance dans l’instauration d’une
surveillance épidémiologique des erreurs médicamenteuses, en créant
IMPRESSION depuis 2006 une unité dédiée à cette problématique. Avec ce numéro,
Imprimerie IMPRIMAT. Rabat nous souhaitons sensibiliser les professionnels de santé à cette problé-
Dossier de presse : 14 /2009 matique, pour la mise en place des actions de minimisation des risques
ISSN : 2028-4152 liés aux médicaments identifiés dans notre contexte, ce qui contribuera à
Dépôt légal : 2009 PE 0052 l’usage sécuritaire des médicaments par le patient marocain.

Tous les numéros sont disponibles Pr Rachida Soulaymani-Bencheikh

sur le site : www.capm.ma
Directrice de Publication

2 - Toxicologie Maroc - N° 40 - 1er trimestre 2019

 Institutionnel
LES ERREURS MÉDICAMENTEUSES,
UNE HISTOIRE DE PHARMACOVIGILANCE
Benabdallah Ghita1, Alj Loubna1, Sefiani Houda1, Benkirane Raja2, Tebaa Amina1, Soulaymani-Bencheikh Rachida1,3
1- Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc. 2- Ecole nationale de Santé Publique.
3- Université Mohamed V. faculté de médecine et de pharmacie, Rabat

le CAPM et le National Patient Safety

Agency (NPSA) et mis à disposition de
tous les pays membres de l’OMS [9].
Suite à cette prise de conscience, en
décembre 2010, le Parlement Européen,
dans sa directive 2010/84/eu, a modifié
sa définition des EIM pour y inclure les
effets indésirables liés aux erreurs médi-
camenteuses, lors de l’utilisation hors
AMM, aux mésusages et aux abus des
produits de santé [10].
Depuis 1968, date de la création du Pro- Officialisation
gramme international de surveillance
des médicaments (PIDM), les centres Le lancement, en 2004, de la “World
de pharmacovigilance (PV) œuvrent à alliance for Patient Safety”, avec la Références
prévenir les événements indésirables collaboration du PIDM de l’OMS, a 1-Khon LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors;
incluant les erreurs médicamenteuses officiellement permis l’élargissement Committee on Quality of Health Care in America,
Institute of Medicine. To err is human. Building a safer
(EMs), et ce, sans qu’elles soient claire- du champs d’application de la PV aux health system, Washington DC: National Academy
ment identifiées. erreurs médicamenteuses [3]. Press 1999.
2-Fifty-fifth World Health Assembly. A55/13.
En 2005, un projet initié par le Centre Provisional agenda item 13.9. 23 March 2002. Quality
Antipoison et de Pharmacovigilance du of care: patient safety. Report by the Secretariat.
Prise de conscience Maroc (CAPM) sous l’égide de l’OMS, a 3- World alliance for patient safety. Forward programme
2005. WHO. Consultable à l’URL: https://apps.who.
permis d’identifier les outils nécessaires int/iris/bitstream/handle/10665/43072/9241592443.
Ce n’est que suite à la publication du pour la gestion des EMs au sein de la pdf?sequence=1&isAllowed=y
rapport de l’Institut of Medicine, “To err Pharmacovigilance internationale [4]. 4- Benabdallah Ghita. Building patient safety: policies
is human” [1], en 1999, que la phar- and practices. Case study: Prevalence and preventability
Ces travaux ont instauré la mise en of Adverse drug events in a teaching hospital. Morocco.
macovigilance au niveau international place d’une collaboration entre l’OMS, WHO New York regional Office.
a pris conscience de la part des erreurs l’Uppsala Monitoring Centre (UMC) en 5- Alj L, Touzani M.D.W, Benkirane R, Edwards I.R
and Soulaymani R. Detecting medication errors in
médicamenteuses dans la survenue des Suède et le CAPM afin d’appuyer le rôle pharmacovigilance database: Capacities and limits.
effets indésirables médicamenteux. des centres de PV dans la détection et la International Journal of Risk & Safety in Medicine
Ainsi, elle a commencé à mettre en gestion des Ems [5,6,7]. Journal. 2007; 19 (4), pp. 187-194
6- Benkirane R, Abouqal R, Soulaymani R et al.
place les outils nécessaires à la gestion Entre 2010 et 2014, l’OMS a chargé le Incidence of Adverse Drug Events and Medication
des erreurs médicamenteuses et de CAPM de développer les outils et mé- Errors in Intensive Care Units: A Prospective Multicenter
tous les problèmes liés à la sécurité du thodes nécessaires à la détection et à la Study in Journal of patient safety. 16-22 March 2009
7- Soulaymani Bencheikh R, Benabdallah G.
patient incluant les interactions médi- gestion des erreurs médicamenteuses. Medication errors: pharmacovigilance centres in
camenteuses, le mésusage, l’usage irra- A cet effet, le CAPM a adapté la fiche detection and prevention. British Journal of Clinical
tionnel, les problèmes de qualité des Pharmacology 2009; 67(6): 687–690
de notification pour permettre l’iden- 8- Benkirane R, Soulaymani Bencheikh R, Khattabi
médicaments, etc. tification des EMs à travers les Effets A, Benabdallah G, Alj L, Sefiani H, Hedna K et al.
En mai 2002, l’Assemblée Mondiale Indésirables Médicamenteux (EIMs). Il Assessment of a New Instrument for Detecting
Preventable Adverse Drug Reactions. Drug Safety
de la santé a adopté une résolution, a développé une méthode standardisée 2015;38(4):383-93
(WHA55.18) “Qualité des soins : sécu- d’évitabilité [8] et a adapté la méthode 9- Reporting and learning systems for medication
rité des patients”, demandant aux Etats de la Recherche de la Cause Profonde errors: the role of Pharmacovigilance centres.
Consultable à l’URL : http://apps.who.int/ medicinedocs/
membres de se focaliser sur la problé- (RCP) à la compréhension des facteurs documents/s21625en/s21625en.pdf
matique de la sécurité des patients et contributifs aux EMs. 10- Directive 2010/84/eu of the european parliament
sur la surveillance des médicaments, and of the council of 15 december 2010 : Définition
Les résultats de ces travaux sont dispo- des effets indésirables médicamenteux: Consultable à
des produits de santé et des dispositifs nibles dans un guide de l’OMS déve- l’URL : https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/
médicaux [2]. loppé en collaboration avec l’UMC, files/eudralex/vol-1/dir_2010_84/dir_2010_84_en.pdf

Toxicologie Maroc - N° 40 - 1er trimestre 2019 - 3

 Terminologie
ERREURS MÉDICAMENTEUSES :
DÉFINITIONS ET CLASSIFICATION
Alj Loubna1, Benkirane Raja2, Tebaa Amina1, Soulaymani Bencheikh Rachida1
1- Centre Antipoison et de Pharmacovigilance du Maroc, Rabat, Maroc. 2- Ecole Nationale de Santé Publique, Rabat, Maroc

La pharmacovigilance contribue d’un risque ou d’un évènement - EM avec préjudice pour le patient : il
à l’amélioration de la sécurité indésirable pour le patient [2]. s’agit des EM symptomatiques.
médicamenteuse. Elle a pour objet la L’EM étant non intentionnelle, elle doit
surveillance, l’évaluation, la prévention être clairement distinguée des autres • L’EM potentielle : EM détectée
et la gestion du risque d’effet indésirable effets indésirables liés à une utilisation et interceptée par un professionnel de
résultant de l’utilisation des médicaments non conforme et intentionnelle des santé, un patient ou son entourage avant
et des produits de santé [1]. médicaments à savoir l’usage hors- l’administration du médicament;
L’erreur médicamenteuse (EM) fait AMM, le surdosage, le mésusage et
partie du champ d’application de la l’abus [1] (voir l’encadré ci-dessous). • Les presqu’accidents : ce
pharmacovigilance. En effet, l’effet sont des situations qui auraient conduit
indésirable médicamenteux (EIM) est à l’accident si des conditions favorables
défini comme toute réaction nocive Classification de l’erreur n’avaient pas permis de l’éviter.
et non voulue suspectée d’être due
à un médicament survenant dans les médicamenteuse – L’étape de survenue dans le circuit du
conditions d’utilisation conforme ou non médicament :
conforme aux termes de l’autorisation Il est important de classer les EM afin de L’EM peut concerner une ou plusieurs
ou de l’enregistrement du médicament y standardiser leur analyse et leur gestion. étapes du circuit du médicament. Nous
compris en cas d’usage hors autorisation Dans notre pratique quotidienne, nous distinguons ainsi :
de mise sur le marché (AMM), de utilisons la classification du “National
surdosage, de mésusage, d’abus, Coordinating Council for Medication • L’erreur de prescription : EM
d’erreur médicamenteuse, d’interaction, Error Reporting and Prevention” [3,4]. survenant au niveau de la prescription
lors d’une prise pendant la grossesse, Cette classification, caractérise l’EM d’un médicament, qu’il s’agisse de
l’allaitement et lors d’une exposition selon les critères suivants : la rédaction de l’ordonnance ou de
professionnelle [1]. la décision thérapeutique, appréciée
– Le degré de réalisation de l’EM : par toute déviation non intentionnelle
Nous distinguons ainsi : par rapport à un référentiel tel que :
Définition de l’erreur les données acquises de la science,
• L’EM avérée : EM qui s’est les pratiques couramment admises,
médicamenteuse effectivement produite et qui est le résumé des caractéristiques du
parvenue jusqu’au patient sans avoir produit, ou les mentions prévues par la
L’EM est l’omission ou la réalisation été interceptée. Nous avons deux réglementation.
non intentionnelle d’un acte au cours situations : L’erreur de prescription concerne
du processus de soins impliquant un - EM sans préjudice pour le patient : il notamment le choix du médicament
médicament, qui peut être à l’origine s’agit des EM asymptomatiques ; (en fonction des indications, contre-

- Usage hors AMM : Usage non conforme à une autorisation (AMM, Autorisations temporaires d’utilisation «ATU «,
Autorisation d’importation parallèle «AIP») ou une recommandation temporaire d’utilisation ou un enregistrement,
intentionnel et approprié au regard des données acquises de la science.
- Surdosage : Administration d’une quantité de médicament ou de produit, par prise ou cumulée, supérieure à la dose
maximale recommandée par le résumé des caractéristiques du produit. Il peut s’agir d’une prise excessive intentionnelle
ou accidentelle d’un médicament.
- Mésusage : Usage non conforme aux termes de l’autorisation (AMM, ATU, AIP), de l’enregistrement ou d’une
recommandation temporaire d’utilisation ainsi qu’aux recommandations de bonnes pratiques, intentionnel dans un but
médical et inapproprié.
- Abus : Usage excessif, intentionnel, persistant ou sporadique de médicaments, accompagné de réactions physiques ou
psychologiques nocives.

4 - Toxicologie Maroc - N° 40 - 1er trimestre 2019

Erreur médicamenteuse : définitions et classification Terminologie
indications, allergies connues, interac- Tableau I : Classification de l’erreur médicamenteuse selon la gravité
tions de quelque nature que ce soit avec Absence d’erreur
la thérapeutique existante, et d’autres Catégorie A circonstance ou événement susceptibles de provoquer une
Presqu’accident erreur
facteurs), la dose, la concentration, la
posologie, la forme galénique, la voie EM potentielle Catégorie B une erreur s’est produite, mais le médicament n’a pas été
d’administration, la durée de traitement
administré au patient
et les instructions d’utilisation ; mais
aussi l’absence de prescription d’un EM avérée sans Catégorie C une erreur s’est produite, sans dommage pour le patient
médicament nécessitée par une maladie préjudice
diagnostiquée ou à prévenir, ou par Catégorie D une erreur s’est produite et a provoqué une surveillance
la prévention des effets indésirables accrue pour le patient mais sans dommage pour le patient
d’autres médicaments ;
EM avérée avec Catégorie E une erreur s’est produite et a motivé un traitement ou une
• L’erreur de dispensation : préjudice intervention en provoquant un préjudice temporaire au patient
EM commise par l’équipe
pharmaceutique lors de la Catégorie F une erreur s’est produite en entraînant ou en allongeant un
dispensation, c’est à dire lors de séjour hospitalier et en provoquant un préjudice temporaire au patient
l’analyse de l’ordonnance, de la
communication d’information, de Catégorie G une erreur s’est produite et a provoqué un préjudice
la préparation galénique et de la permanent au patient
délivrance des médicaments aux
unités de soins ou directement aux Catégorie H une erreur s’est produite et a provoqué un accident mettant
patients ambulatoires ; en jeu le pronostic vital du patient

• L’erreur d’administration: Catégorie I une erreur s’est produite et a provoqué le décès du patient
EM survenant à l’administration du
médicament, quelqu’en soit l’auteur • l’erreur de durée d’administration ; produites avec ou sans préjudice pour
y compris le patient lui-même, et • l’erreur de moment d’administration ; le patient.
appréciée par toute déviation par • l’erreur de patient ; Quand il survient, ce préjudice répond
rapport à la prescription médicale, • l’erreur de suivi thérapeutique et à certains critères de gravité, tels que
telle qu’inscrite sur le dossier clinique : elle comprend les interactions le décès, la mise en jeu du pronostic
du patient, ou par rapport aux médicamenteuses, l’interaction entre vital, un préjudice permanent, ou
recommandations d’emploi ; médicaments et alimentation, l’allergie l’hospitalisation ou la prolongation
déjà connue (documentée), une de l’hospitalisation du patient.
• L’erreur de suivi théra- contre-indication, choix erroné du
peutique : EM survenant après la médicament, état clinique (glycémie,
mise en œuvre d’un traitement INR, TA…), une redondance thérapeu-
Références
médicamenteux et concernant tique, un problème thérapeutique
l’évaluation de la balance bénéfices- ignoré ; 1- ANSM. Les Bonnes Pratiques de Pharmacovi-
risques recherchée ainsi que tout acte • Médicament périmé ou détérioré. gilance. Disponible sur l’URL : https://ansm.sante.
de soin relatif à la surveillance du fr/content/download/115483/ 1461439/BPPV/
février_2018_2018.pdf. Consulté le 15 Mars
traitement. - La gravité
2019.
La classification de la gravité des EM 2- ANSM. Définition de l’erreur médicamen-
– Le type de l’erreur : comporte 6 catégories (Tableau 1) : teuse. Disponible sur l’URL : http://ansm.sante.
Les types d’EM sont les suivants : • La première catégorie consiste en fr/Glossaire/(filter)/E. Consulté le 15 Mars 2019.
• l’erreur d’omission : le refus de prise l’existence de circonstances ou d’évé- 3-NCC MERP. Taxonomy of Medication Errors.
par le patient est exclu ; nements susceptibles de provoquer une Disponible sur l’URL : http://www.nccmerp.
• l’erreur de dose : peut être à l’origine erreur au patient. org/sites/default/files/taxonomy2001-07-31.
d’un surdosage ou d’un sous dosage; Cette catégorie porte sur les risques pdf. Consulté le 15 Mars 2019.
• l’erreur de posologie ou de concen- potentiels que pourraient engendrer des 4- Société Française de Pharmacie Clinique. Dic-
tionnaire Français de l’Erreur Médicamenteuse.
tration ; situations comme les médicaments de
Disponible sur l’URL : http:// http://optimiz-
• l’erreur de médicament ; consonance ou d’apparence similaires. sih-circ-med.fr/Documents/Dictionnaire_SFPC_
• l’erreur de forme galénique ; En effet, cette similarité peut entrainer EM.pdf. Consulté le 15 Mars 2019
• l’erreur de technique d’administra- des confusions lors de la sélection des 5- European Medicines Agency : Good practice
tion; médicaments au niveau des pharmacies guide on recording, coding, reporting and
• l’erreur de voie d’administration ; ou encore des erreurs lors de la lecture assessment of medication errors. https://www.ema.
• l’erreur de débit d’administration : des ordonnances surtout quand elles europa.eu/en/documents/regulatory-procedural-
le débit d’administration du sont illisibles ; guideline/good-practice-guide-recording-coding-
médicament est trop lent ou le débit • Pour les autres catégories, il s’agit reporting-assessment-medication-errors_en.pdf.
Consulté le 16 Mai 2019.
est trop rapide; des EM avérées qui se sont réellement

Toxicologie Maroc - N° 40 - 1er trimestre 2019 - 5

 Vigilance
GESTION DES ERREURS MÉDICAMENTEUSES
Alj Loubna1, Benabdallah Ghita1, Benkirane Raja2, Tebaa Amina1, Soulaymani Bencheikh Rachida1
1- Centre Antipoison et de Pharmacovigilance du Maroc, Rabat, Maroc 2- Ecole Nationale de Santé Publique, Rabat, Maroc

Le système de surveillance des erreurs - Les déclarations spontanées des EM : notifiés au CNPV en appliquant la
médicamenteuses (EM) fait partie inté- La fiche jaune de déclaration des évé- méthode développée par le CNPV.
grante du système national de pharmaco- nements indésirables des médicaments Cette méthode est appliquée chaque
vigilance (PV). Il suit ainsi les six étapes du CNPV comporte la mention “erreur fois qu’il y a une relation de cause à
du processus de la PV à savoir la col- médicamenteuse” afin de permettre la effet entre la prise du médicament et
lecte, l’analyse, la constitution de la base notification de ces erreurs. l’événement indésirable.
de données, la détection des signaux, la Les professionnels de santé déclarent les Son concept est basé sur l’identifi-
génération des alertes et enfin la mise EM en utilisant la fiche jaune ou en appe- cation de tout facteur de risque qui
en place des actions de minimisation du lant la réponse téléphonique du Centre augmenterait la probabilité de surve-
risque pour éviter leur récurrence. Antipoison et de Pharmacovigilance nue de l’EIM. Ces facteurs de risque
(CAPM). Les déclarations par les patients constituent les critères d’évaluation
La collecte des EM parviennent essentiellement à travers la de l’évitabilité (Tableau I) [1].
réponse téléphonique du CAPM.
La collecte des EM au Centre National - L’évaluation de l’évitabilité des effets L’EIM est classé comme une EM
de Pharmacovigilance (CNPV) se fait indésirables des médicaments (EIM): le lorsqu’il s’avère évitable et qu’il ré-
par trois biais : CNPV évalue l’évitabilité des cas d’EIM pond à la définition de l’EM.

Tableau I : Critères d’évaluation de l’évitabilité des effets indésirables médicamenteux

Facteurs liés à Critères d’évaluation de l’évitabilité des effets indésirables médicamenteux Oui Non IC NA
Pratique 1. Dose prescrite inappropriée ?
professionnelle 2. Voie d’administration du médicament inappropriée ?
3. Durée d’administration du médicament inappropriée ?
4. Posologie d’administration du médicament inappropriée ?
5. Médicament périmé administré ?
6. Stockage du médicament inapproprié ?
7. Erreur d’administration du médicament (moment, débit, fréquence, Technique,
préparation, manipulation, mélange) ?

8. Mauvaise indication ?
9. Prescription inappropriée aux caractéristiques du patient (âge, sexe, grossesse, autre) ?

10. Prescription inappropriée aux conditions cliniques du patient (insuffisance rénale,

insuffisance hépatique ou maladie sous-jacente) ?
11. Hypersensibilité documentée au médicament ou classe ou classe thérapeutique administrée ?
12. Interaction médicament-médicament répertoriée ?

13. Redondance thérapeutique ? (prescription de deux médicaments ou plus ayant le

même principe actif)
14. Médicament nécessaire non prescrit ?
15. Syndrome de sevrage ? (due à un arrêt brutal du traitement)
16. Suivi biologique ou clinique inapproprié du médicament ?
Produit de 17. Médicament administré de mauvaise qualité ?
santé 18. Médicament administré contrefait ?
Patient 19. Non observance au traitement ? - IC : inconnu
20. Automédication avec médicament soumis à la prescription ? - NA : non
applicable

6 - Toxicologie Maroc - N° 40 - 1er trimestre 2019

Gestion des erreurs médicamenteuses Vigilance
- Les études et les enquêtes : la surveil- La finalité de l’analyse de la cause La validation des signaux
lance des EM souffre d’une sous-noti- profonde est de proposer des actions
fication due notamment à l’appréhen- de minimisation du risque correc-
en alerte
sion des professionnels de santé à les trices et préventives destinées à éviter
Les signaux détectés font objet d’une
déclarer. A cet effet, le CNPV a réalisé que l’erreur ne se reproduise à nou-
réunion du Comité Technique de
plusieurs études en milieu hospitalier veau.
Pharmacovigilance afin de les discu-
pour avoir un aperçu sur l’ampleur du
ter avec les membres du comité pour
problème dans le contexte marocain.
les valider en alerte. Les actions de
Ces études ont aussi été une oppor- La constitution de la base minimisations des risques proposées
tunité pour inculquer la culture de la
sécurité du patient auprès des profes-
de données par le Comité Technique de Pharma-
covigilance sont discutées et validées
sionnels de santé en les sensibilisant à
Les EM collectées sont saisies sur par la Commission Nationale de
la problématique des EM et à l’impor-
VigiFlow, un système de gestion des Pharmacovigilance.
tance de les déclarer pour éviter leur
bases de données des EIM à travers le
récurrence.
Web.
Ce système est dédié aux centres La mise en place des actions
nationaux de pharmacovigilance du
L’analyse des EM Programme de l’OMS pour la surveil-
de minimisation du risque
lance internationale des médicaments
Chaque EM reçue par le CNPV est Les actions de minimisation du risque
basé à Uppsala en Suède. VigiFlow
classée selon le degré de réalisation, sont des mesures correctives ou pré-
permet le traitement des données
le niveau de survenue dans le circuit ventives mises en place pour éviter la
sur les EM au niveau national afin de
du médicament, le type de l’EM et la récurrence des EM et améliorer ainsi
faciliter leur analyse mais également
gravité. la sécurité du patient. Ces mesures
le partage de ces données au niveau
Les EM graves et potentiellement sont adaptées en fonction des risques
international.
graves font l’objet d’une analyse dé- identifiés (mesures réglementaires,
taillée visant à retracer la chronologie communication autour du risque,
des événements ayant précédé la sur- La détection des signaux stratégies sanitaires). Après leur mise
venue de l’incident pour comprendre en place, les actions de minimisation
ce qui s’est produit, comment il s’est La détection des signaux dans notre du risque doivent impérativement
produit et pourquoi il s’est produit. base de données est basée essentiel- faire l’objet d’un suivi afin d’évaluer
Cette analyse est définie sous le terme lement sur la méthode de détection leur efficacité.
de l’analyse de la cause profonde ou qualitative. Les signaux sont les cas
Root Cause Analysis. marquants d’EM qui ont entrainé des
Références
A cet effet, nous utilisons le dia- effets indésirables graves, des EM po-
1-Benkirane R, Soulaymani-Bencheikh R, Khattabi A,
gramme d’Ishikawa (Figure 1) qui tentiellement graves et des EM dont la Benabdallah G, Alj L, Sefiani H, Hedna K, Ouammi L,
nous permet d’analyser les causes fréquence est élevée. Cette méthode Olsson S, Pal SN. Assessment of a New Instrument for
afin d’identifier les facteurs contribu- a permis de détecter plusieurs signaux Detecting Preventable Adverse Drug Reactions. Drug
tifs pouvant contribuer à l’apparition dans notre base de données. Saf 2015;38(4):383-93.
de l’EM.

Facteurs individuels
Facteurs liés Formation et Travail en équipe Tâches
du professionnel
au patient Education et facteurs sociaux
de santé

Erreur
Médicament
Médicamenteuse

Organisations
Environnement et Ressources et et stratégie de
conditions de travail équipements Communication
l’établissement

Figure 1. Diagramme d’Ishikawa

Toxicologie Maroc - N° 40 - 1er trimestre 2019 - 7

 Article original
PROFIL ÉPIDÉMIOLOGIQUE DES ERREURS
MÉDICAMENTEUSES AU MAROC (2006 - 2016)
Alj Loubna1, Benabdallah Ghita1, Benkirane Raja2, Tebaa Amina1, Soulaymani Bencheikh Rachida1
1- Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc, Rabat, Maroc
2- Ecole Nationale de Santé Publique, Rabat, Maroc

Introduction anomalie congénitale, un décès, une médicamenteux basé sur le Web. Ce

incapacité ou invalidité, ou une autre système est dédié aux centres nationaux
Les erreurs médicamenteuses (EM) sont situation médicale grave. de pharmacovigilance du programme
l’une des principales causes de préjudice - Variables spécifiques aux EM de l’Organisation Mondial de la Santé
évitable dans les systèmes de santé. Au Les EM ont été classées selon le degré pour la surveillance internationale des
Maroc, une unité de gestion des EM de réalisation de l’EM. Nous distinguons médicaments basé à Uppsala en Suède.
a été créée en 2006 au sein du Centre ainsi : - Analyse des données
National de Pharmacovigilance (CNPV), – L’EM avérée : EM qui s’est effectivement L’analyse statistique des données a été
entité du Centre Antipoison et de produite et est parvenue jusqu’au patient réalisée sur le logiciel Epi Info 7.
Pharmacovigilance du Maroc (CAPM), sans avoir été interceptée. Nous avons
afin de collecter et analyser les EM pour deux situations :
mettre en place des mesures correctives •EM sans préjudice pour le patient : il Résultats
ou préventives dans le but d’éviter leur s’agit des EM asymptomatiques
récurrence et de contribuer ainsi à la •EM avec préjudice pour le patient : il 1) L’ensemble des EM dans la base de
sécurité du patient marocain. L’objectif s’agit des EM symptomatiques données
de notre étude était de décrire le profil – L’EM potentielle : EM détectée et
épidémiologique des EM collectées dans interceptée par un professionnel de Pendant la période de notre étude, 1620
la base de données du CNPV. santé, un patient ou son entourage avant cas d’EM ont été déclarées au CNPV. La
l’administration du médicament figure 1 montre la courbe de progression
– Les presqu’accidents : sont des des déclarations des EM depuis la mise
Matériel et méthodes situations qui aurait conduit à l’accident en place de l’unité de gestion des EM.
si des conditions favorables n’avaient pas La région qui déclarait le plus était celle
- Design de l’étude permis de l’éviter. de Rabat-Salé-Kénitra (34,94%), suivie
Il s’agit d’une analyse rétrospective à visée Les EM ont été classées également selon de la région du Grand Casablanca-Settat
descriptive de la base de données des EM leur étape de survenue dans le circuit du (22,28%) et de Fès-Meknès (8,70%).
du CNPV sur une durée de 10 ans allant médicament et le type de l’erreur [4,5]. Les professionnels de santé étaient
de 2006 à 2016. les principaux notificateurs des EM
- Variables de l’étude - Source des données (56,03%) suivis du patient (39,70%)
- Variables communes aux événements La base de données des EM a été extraite (Tableau I).
indésirables liés aux produits de santé sous format Excel à partir de VigiFlow. Dans la base de données, les
Les EM seront décrites selon le profil C’est un système de gestion des bases presqu’accidents ont représenté 0,56%
du notificateur et la région déclarante. de données des effets indésirables (9 cas), les EM potentielles 3,02% (49
Pour les classes médicamenteuses, nous
avons utilisé la classification Anatomique,
Thérapeutique et Chimique (ATC) de
l’OMS [1]. Pour coder la nature des effets
indésirables liés aux EM, la terminologie
des effets indésirables WHO-ART
(World Heath Organization -Adverse
Reaction Terminology) a été utilisée
[2]. Selon la définition de la norme
E2B de la conférence internationale de
l’harmonisation [3], un effet est qualifié de
grave lorsqu’il entraine une hospitalisation
ou une prolongation d’hospitalisation,
une mise en jeu du pronostic vital, une Figure 1 : Evolution des déclarations des EM selon les années, données du CNPV, 2006 – 2016.

8 - Toxicologie Maroc - N° 40 - 1er trimestre 2019

Profil épidémiologique des erreurs médicamenteuses
au Maroc (2006 - 2016) Article original
Tableau I : Distribution de la fréquence des déclarations des EM selon les régions Les classes médicamenteuses les
déclarantes et le profil des notificateurs, données du CNPV du Maroc, 2006 – 2016. plus impliquées dans la survenue des
Variables Fréquence Pourcentage erreurs étaient les psycholeptiques
(10,57%), les médicaments des
Régions déclarantes n=1620
troubles fonctionnels gastro-intestinaux
Rabat-Salé-Kénitra 566 34,94 (9,83%) et les analgésiques (9,71%).
Grand Casablanca-Settat 361 22,28 Parmi les cas d’EM avec préjudice, le
Fès-Meknès 141 8,70 nombre de cas graves était de 160 cas
(25,18%). Le nombre d’erreurs ayant
Tanger-Tétouan-Al Hoceima 92 5,68
abouti au décès était de 11 (Tableau II).
Marrakech-Safi 84 5,19
Oriental 52 3,21 - Les EM sans préjudice pour le patient
Autres régions 167 10,31 Le sexe ratio Homme/Femme était
Inconnue 209 12,90 de 1. La tranche d’âge la plus
Notificateurs n=1620 représentée était celle de l’adulte
Professionnels de santé (41,45%). Ces EM sont survenues
Médecin 724 44,69
principalement au cours de l’étape
de l’administration du médicament
Pharmacien 169 10,43
(93,74%). Concernant le type de l’EM,
Autres professionnel de santé 38 2,35 la plupart des erreurs sont dues à des
Patient 618 38,15 erreurs de médicament (24,58%). Les
Inconnu 77 4,75 classes médicamenteuses les plus
impliquées dans ces erreurs étaient les
cas),et les EM avérées 96,42% (1562) La classe médicamenteuse la plus incri- analgésiques (17,56%). Le nombre de
dont 55,25% (895 cas) sont parvenues minée dans les EM potentielles était celle cas graves était de 28 cas soit 3,12%
au patient sans préjudice et 41,17% des agents antinéoplasiques et immuno- et ont nécessité une hospitalisation ou
(667 cas) avec préjudice (Figure 2). modulants. une prolongation d’hospitalisation du
patient (Tableau II).
2) Les presqu’accidents 4) Les EM avérées
Les presqu’accidents étaient dues à
une similitude d’étiquetage entre deux - Les EM avec préjudice pour le patient Discussion
spécialités dans 6 cas, une similitude Le sexe ratio Homme/Femme était de
des noms de spécialités dans 2 cas et 0,9 pour ces erreurs. La tranche d’âge La progression des déclarations des EM
à l’existence d’informations ambiguës la plus représentée était celle de l’adulte a montré une évolution fluctuante au
relatives à une spécialité dans 1 cas. (45,88%). Dans notre étude, les erreurs fil des dix années de l’étude avec une
se sont produites principalement au courbe de tendance positive. En effet, la
3) Les EM potentielles cours de l’étape de l’administration du déclaration des EM souffre d’une sous-
Les EM potentielles sont toutes survenues médicament (81,86%) suivie de l’étape notification accrue, amplifiée par une
au niveau de l’étape de prescription du de prescription (15,74%). Concernant le culture de la sécurité du patient quasi
circuit du médicament sauf dans un type de l’EM, la plupart des EM étaient inexistante dans notre contexte.
seul cas où l’EM est survenue lors de la des erreurs de dose (20,99%), des erreurs La culpabilité ou encore la peur d’une
dispensation du médicament. de posologie (18,14%) et des erreurs de sanction sont des limites majeures à la
Ces EM potentielles étaient dues à une médicament (14,84%). Les affections du déclaration des EM par les professionnels
erreur de la dose prescrite dans 26 cas et système gastro-intestinal (22,64%) et les de santé.
une erreur de posologie dans 7 cas. troubles neurologiques (21,31%) étaient Dans notre étude, les presqu’accidents
Les erreurs de similitudes de nom étaient les plus fréquents. étaient dues à des problèmes liées au
à l’origine de deux erreurs potentielles. médicament lui-même. En effet, de
nombreux médicaments peuvent être
confondus en raison des similarités
EM de noms ou de présentations. Ces
1620 confusions sont fréquentes et peuvent
conduire à des incidents graves ou
même fatals [6].
Presqu’accidents EM Potentielles EM Avérées Concernant les EM potentielles, la classe
9 49 1562 médicamenteuse la plus incriminée était
celle des agents antinéoplasiques et
immunomodulants. Ceci est expliqué
par la déclaration de la cellule de
EM sans préjudice EM avec préjudice pharmacovigilance de l’Institut National
895 667
d’Oncologie des EM interceptées lors de
Figure 2 : Distribution des EM déclarées selon le degré de réalisation, données du Centre
l’analyse systématique des prescriptions
National de Pharmacovigilance du Maroc, 2006 – 2016 par les pharmaciens hospitaliers.

Toxicologie Maroc - N° 40 - 1er trimestre 2019 - 9

 Article original
Tableau II. Distribution de la fréquence des déclarations des EM avec et sans préjudice selon les caractéristiques démographiques, les caractéristiques de l’EM, les
catégories de système ou organe (WHO-ART), les classes médicamenteuses et la gravité. Données du Centre National de Pharmacovigilance du Maroc, 2006-2016.
EM avec préjudice EM sans préjudice
Variables
Fréquence Pourcentage Fréquence Pourcentage
Sexe n=895 n=667
Masculin 323 48,43 391 43,69
Féminin 290 43,48 390 43,58
Non précisé 54 8,10 114 12,74
Tranches d’âge n=895 n=667
Adulte (> 16 ans et ≤ 69 ans) 306 45,88 371 41,45
Nourrisson et petit enfant (> 1 mois et ≤ 4 mois) 157 23,54 337 37,65
Enfant (> 4 mois et ≤ 11 ans) 86 12,89 86 9,61
Nouveau-né (≤ 1 mois) 38 5,70 51 5,70
Personne âgée (> 69 ans) 39 5,85 25 2,79
Adolescent (> 11 ans et ≤ 16 ans) 39 5,85 21 2,35
Inconnue 2 0,30 4 0,45
Etape de survenue dans le circuit du médicament n=895 n=667
Erreur d’administration 546 81,86 839 93,74
Erreur de prescription 105 15,74 33 3,69
Erreur de dispensation 11 1,65 23 2,57
Erreur de monitoring 4 0,60 - -
Erreur de préparation 1 0,15 - -
Type d’EM n=895 n=667
Erreur de dose 140 20,99 217 24,25
Erreur de posologie 121 18,14 192 21,45
Erreur de médicament 99 14,84 220 24,58
Erreur de dosage 48 7,20 56 6,26
Erreur de voie d’administration 33 4,95 - -
Médicament périmé - - 89 9,94
Autres types d’EM 66 9,9 121 13,52
Catégories de système ou organe n=1422
Affections du système gastro-intestinal 322 22,64 - -
Troubles neurologiques 303 21,31 - -
Troubles psychiatriques 153 10,76 - -
Troubles cardio-vasculaires 122 8,58 - -
Troubles de l’état général 101 7,10 - -
Autres catégories de système ou organes 421 29,59 - -
Classes médicamenteuses n=928 n=814
Psycholeptiques 86 10,57 - -
Analgésiques 79 9,71 163 17,56
Anti-infectieux systémiques 47 5,77 101 10,88
Produits anti-inflammatoires et antirhumatismaux 47 5,77 64 6,90
Vaccins - - 38 4,09
Préparations stomatologiques - - 30 3,23
Médicaments des troubles fonctionnels gastro- 80 9,83 29 3,13
intestinaux
Hormones sexuelles et modulateurs de la fonction 64 7,86 - -
génitale
Autres classes médicamenteuses 411 50,50 503 54,21
Gravité n=168 n=28
Hospitalisation 141 83,93 28 100,00
Décès 11 6,55 - -
Mise en jeu du pronostic vital 7 4,17 - -
Séquelles 6 3,57 - -
Autre situation médicale grave 3 1,79 - -

10 - Toxicologie Maroc - N° 40 - 1er trimestre 2019

Profil épidémiologique des erreurs médicamenteuses
au Maroc (2006 - 2016) Article original
Dans notre base de données, les Dans la base de données Références
erreurs avérées (avec et sans préjudice) Eudravigilance, les erreurs de dose 1- WHO Collaborating Centre for Drug
étaient fréquentes chez la population étaient au deuxième rang après les Statistics Methodology, Oslo, Norway.
International language for drug utilization
pédiatrique. erreurs de posologie [9].
research. Disponible sur l’URL : https://www.
Les médicaments les plus incriminés Notre étude a montré que les classes whocc.no. Consulté le 02 Juin 2017.
dans les EM avec préjudice chez cette médicamenteuses les plus impliquées 2- World Health Organization. Adverse
population étaient la méthylergométrine, dans la survenue des EM avérées étaient Reaction Terminology, 1997. https://bioportal.
le métoclopramide, le paracétamol, les psycholeptiques, les médicaments bioontology.org/ontologies/WHO-ART.
et la vitamine D2. Des actions de des troubles fonctionnels gastro- Consulté le 02 Juin 2017.
3- International Conference on Harmonisa-
minimisation de risque ont été intestinaux, les analgésiques et les tion of technical requirements for registration
entreprises afin d’éviter la récurrence de anti-infectieux systémiques. of pharmaceuticals for human Use. ICH
telles EM dans cette population à risque. Une comparaison entre les données harmonised tripartite guideline. Post-approval
Dans notre étude, les EM avérées des pays européens et non européens safety data management: definitions and
(avec préjudice et sans préjudice) par Eudravigilance, a révélé que les standards for expedited reporting. E2D Current
Step 4 version dated 12 November 2003.
étaient majoritairement des erreurs analgésiques, les psycholeptiques, https://www.ich.org/fileadmin/Public_Web_
d’administration (81,86 - 93,74%) les antidiabétiques et les Site/ICH_Products/Guidelines/Efficacy/E2D/
suivies des erreurs de prescription antithrombotiques étaient les classes Step4/E2D_Guideline.pdf.
(15,74%-3,69%). Il est à noter que thérapeutiques les plus rapportées 4- NCC MERP Taxonomy of Medication Errors.
parmi ces erreurs, les EM avérées dans les pays non européens [9]. http://www.nccmerp.org/sites/ default/files/
taxonomy2001-07-31.pdf. Consulté le 15 Mars
étaient liées à une automédication 2019.
dans 7,45% à 22,20%. 5- Dictionnaire Français de l’Erreur Médi-
Dans une revue systématique des EM Conclusion camenteuse. La Société Française de Pharmacie
enregistrés dans les pays de l’Asie du Sud- Clinique. Disponible sur l’URL : http://optimiz-
Est, le taux d’erreurs d’administration Malgré la sous notification des EM au sih-circ-med.fr/Documents/Dictionnaire_
variait entre 15,20%, et 88,60% et les Maroc, le système de surveillance des SFPC_EM.pdf. Consulté le 15 Mars 2019.
6- Hoffman JM, Proulx SM. Medication errors
erreurs de prescription entre 7,00% et EM a permis de générer des alertes qui caused by confusion of drug names. Drug Safe
35,40% [7]. ont fait objet d’actions de minimisation 2003;26:445-52.
En Iran, une revue de la littérature des de risque pour éviter leur récurrence. 7-Salmasi S, Khan TM, Hong YH, Ming LC,
études sur les EM, a aussi rapporté une L’un des principaux défis de ce système Wong TW. (2015) Medication Errors in the
prévalence des erreurs d’administration est la sensibilisation des professionnels Southeast Asian Countries: A Systematic
Review. PLoSONE10(9): e0136545.
allant de 14,30% à 70,00% suivies des de santé à l’intérêt de déclarer les erreurs doi:10.1371/journal.pone.0136545.
erreurs de prescription entre 29,80% médicamenteuses. Il s’agit de dépasser 8-- Mansouriet al. Types and severity of
et 47,80% [8]. la culture de la faute pour mettre en medication errors in Iran; a review of the current
Notre étude a montré que parmi les place une véritable culture de sécurité. literature. DARU Journal of Pharmaceutical
EM avérées, les types d’EM les plus Sciences 2013 21:49.
9- Victoria Newbould, Steven Le Meur, Thomas
fréquentes étaient les erreurs de dose, Goedecke, Xavier Kurz. Medication Errors: A
les erreurs de posologie et les erreurs Characterisation of Spontaneously Reported
de médicament. En Asie du Sud-Est, Cases in EudraVigilance. Drug Saf (2017)
les erreurs de dose étaient aussi les 40:1241–1248.
plus rapportées [7].

17 Septembre
Journée Mondiale
de la sécurité des Patients
Adoptée lors de la 72ème Assemblée Mondiale de la Santé
Incluse dans la liste officielle des journées mondiales de la santé

Toxicologie Maroc - N° 40 - 1er trimestre 2019 - 11

 Centres Anti Poison
RÔLE DES CENTRES ANTIPOISON DANS
LA DÉTECTION DES ERREURS MÉDICAMENTEUSES
Chaoui Hanane1, Rhalem Naima1, Soulaymani-Bencheikh Rachida1,2
1- Centre Antipoison et de Pharmacovigilance du Maroc, Rabat, Maroc ; 2- Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V, Rabat, Maroc

Les centres antipoison (CAP) jouent un Les CAP ont ainsi la possibilité de com- Nous présentons ci-après, les résumés de
rôle important dans la sécurité du patient pléter les informations-clés qui peuvent deux études sur le rôle de CAP dans la
et constituent une source de données ne pas figurer dans les déclarations aux détection des EM.
sous-utilisée sur ce sujet en général et sur centres de pharmacovigilance ; de deman-
les erreurs médicamenteuses (EM) en par- der les antécédents du cas, de collecter Références
ticulier. des informations sur les EM causées par 1- Ackroyd-Stolarz SA, MacKinnon NJ, Murphy N, Gillespie
Aux USA, 10% des appels aux CAP ont les antidotes, les médicaments en cours E, Zed PJ. Adverse Events Related to medications identified
concerné les erreurs médicamenteuses sur de développement, les médicaments non by a canadian poison centre. J Popul Ther Clin Pharmacol Vol
18(2) : e250-e256;MAY 2,2011.
une période de 5 ans et au Canada, 30% homologués, et les préparations à base de
des appels à un CAP étaient des erreurs plantes[1]. 2- Volans GN, Karalliedde L, and Wiseman HM. Poisons
Centres and the Reporting of Adverse Drug Events: The Case
thérapeutiques [1]. Les CAP peuvent aussi servir de surveil- for Further Development. Drug Safety 2007; 30: 191-4.
En effet, les CAP, de par leur fonction, lance sentinelle pour certains types d’er-
3- Onyon L. Poisons centres and adverse drug reaction
assurent un service d’information télé- reurs de prescription et/ou de dispensa- reporting:opportunities for greater collaboration. WHO Phar-
phonique 24H/24 et 7J/7 aussi bien pour tion, et peuvent constituer également une maceuticals Newsletter 2002; 4: 13-4.
les professionnels de santé que le public. source précieuse de rétro-information sur 4- North American Congress of Clinical Toxicology. Abs-
Ils sont facile d’accès, et permettent un les EM pour les médecins et les pharma- tracts from the Annual Meeting 2006. Clin Toxicol 2006; 44
conseil immédiat ainsi qu’un suivi des cas ciens [3,4]. (5): 625-783.
jusqu’à évolution finale [2].

Profil épidémiologique des erreurs médicamenteuses au Maroc :

Données du Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc
Jadda Sara1,2, Rhalem Naima2, Hami Hinde1, Soulaymani Abdelmajid1, Mokhtari Abdelrhani1, Soulaymani-Bencheikh Rachida2,3
1- Laboratoire de Génétique et Biométrie, Faculté des Sciences, Université Ibn Tofail, Kenitra, Maroc ;
2- Centre Antipoison et de Pharmacovigilance du Maroc, Rabat, Maroc ; 3- Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V, Rabat, Maroc

Objectif 22,5% étaient dues à la prise des médi- Sur l’ensemble des erreurs, 34,3% des
Déterminer les critères sociodémogra- caments antalgiques. cas étaient symptomatiques. Les patients
phiques et cliniques liés à la survenue Les erreurs médicamenteuses touchaient présentaient essentiellement des symp-
des erreurs médicamenteuses chez les les enfants âgés de 5 à 14 ans avec un tômes hépato-digestifs dans 47,6% des
patients marocains. pourcentage de 11,2%. cas. Trois cas de décès ont été enregistrés
D’après les résultats, la prédominance avec un taux de létalité de 0,4%.
féminine était nette et représentait 52,6%
Méthode des cas. Conclusion
Il s’agit d’une étude rétrospective des er- Les erreurs médicamenteuses surve- Les erreurs médicamenteuses peuvent
reurs médicamenteuses déclarées via la naient durant l’étape de l’administration être à l’origine de risques thérapeutiques
réponse téléphonique à l’unité de l’infor- avec un pourcentage de 67,7% des cas. de gravité différente allant des formes
mation toxicologique du Centre Antipoi- Selon les mêmes résultats, les erreurs de asymptomatiques jusqu’aux formes
son et de Pharmacovigilance du Maroc dose étaient le type d’événement le plus fatales. La survenue des erreurs médica-
entre les années 2014 et 2017. souvent déclaré (38%). menteuses ne se traduit pas nécessaire-
L’entourage du patient était responsable ment par une mauvaise évolution si elles
Résultats de l’erreur dans 43,9% des cas. La voie sont identifiées à temps et si des mesures
Durant la période de l’étude, 729 erreurs d’administration des médicaments était appropriées sont prises pour anticiper les
médicamenteuses ont été notifiées dont principalement orale dans 81,7% des dommages.
cas.

12 - Toxicologie Maroc - N° 40 - 1er trimestre 2019

Rôle des centres antipoison dans
la détection des erreurs médicamenteuses Centres Anti Poison
Rôle des centres antipoison dans la détection des erreurs médicamenteuses
Enquête auprès des CAPs
Rhalem Naima1, Khattabi Asmae2, Soulaymani Bencheikh Rachida1,3
1- Centre Antipoison et de Pharmacovigilance du Maroc, Rabat, Maroc ; 2- Ecole Nationale de Santé Publique ;
3- Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V, Rabat, Maroc ;

Objectif Le nombre total d’EM déclarés par les 12,1%) (218 hospitalisations / prolon-
L’objectif de l’enquête était d’étudier la différents centres était de 2135 cas. gation d’hospitalisation, 40 cas avec
réelle implication des centres antipoi- La fréquence de l’EM variait selon le détresse vitale). L’évolution a été favo-
son (CAPs) dans la gestion des erreurs centre, entre 0,9 et 18,53% parmi les rable dans 81,3%. Le statut du centre
médicamenteuses appels pour intoxication médicamen- n’avait pas d’effet sur la fréquence d’EM
teuse non volontaire. Les classes de (P était à 0,72). Quatre centres ont en-
Méthode médicaments les plus impliquées dans trepris des mesures pour limiter ces EM
Un questionnaire a été envoyé à 112 l’EM étaient les psychotiques (32,9%), (mesures préventives, déclenchement
CAPs (7 du continent africain, 8 de les anti-infectieux (24,1%), les antihis- d’alertes, sensibilisation de la popula-
la région méditerranéenne et moyen taminiques (12,9%) et les anti-inflam- tion et des professionnels de santé)
orient, 36 de l’Europe et 6 du nord matoires (11,8%). L’EM liée à l’étape de
d’Amérique), pour collecter les erreurs circuit du médicament a été spécifiée Discussion
médicamenteuses (EM) déclarées aux dans 100 cas (20,3%) et s’est produite Notre étude a montré que les CAPs
centres antipoison en 2006. le plus souvent au stade de la prescrip- pourraient être une source précieuse
tion (33%), de l’observance du traite- d’EM. En effet, les CAPs pourraient
ment par le patient, de l’administration identifier les EM et participer à la ré-
Résultats (26%) et de la dispensation (25%). Le duction des effets qui en découlent
Au total seulement 7 centres ont re- type d’EM a été spécifié pour 376 cas.
tourné le questionnaire rempli : Angers par une intervention immédiate et ap-
La plupart d’entre eux étaient liés à des propriée. La détection de l’EM par les
(France), Slovakia, Bulgaria, Czech, erreurs de dose (55%) suivies d’erreurs
Pakistan, le Maroc et la Russie. Ces CAPs est une opportunité pour fournir
sur le produit (32,4%) et sur la voie un service d’information efficace et
CAPs avaient des statuts différents ; d’administration (6,6%). L’EM a été
il s’agissait de 4 centres centre anti- une aide à la prévention, à la gestion
notifiée dans 66,7% par un médecin, et à la diffusion des alertes concernant
poison, d’un centre antipoison et de dans 14,5% par le patient lui-même et
Pharmacovigilance, 1centre antipoison les EM à temps. La collaboration entre
par d’autres professionnels de la santé les CAPs et les centres de pharmacovi-
associé à une unité de toxicologie cli- ou des proches dans 8,6% chacun. La
nique et 1 centre antipoison avec une gilance peut permettre d’améliorer les
gravité de l’EM a été mentionnée pour connaissances dans ce domaine.
unité d’aide médicale en toxicologie.

Appelez, nous écoutons

Notifiez, nous agissons

N° éco : 0801 000 180

Tel d’urgence : 05 37 68 64 64

Rue Lamfedel Cherkaoui , Madinate Al Irfane,

BP: 6671, Rabat 10100, Maroc.
Standard : 05 37 77 71 69/ 05 37 77 71 67
Fax : 05 37 77 71 79 - www.capm-sante.ma

Toxicologie Maroc - N° 40 - 1er trimestre 2019 - 13

 Hommage

HOMMAGE DU PERSONNEL DU CAPM

Le Personnel du
Centre Antipoison
et de
Phamacovigilance
exprime sa
reconnaissance à
Monsieur
Taieb Bencheikh,
récemment
disparu,
qui a été
à l’origine
de la création
du Centre
et l’un de
ses soutiens
sans faille

Visite de Mr Taieb Bencheikh, ministre de la santé, aux locaux du CAPM, Mars 1992

Nous avons appris avec tristesse Il a été l’un des membres fon- particulièrement auprès de l’OMS,
et regret le décès de monsieur dateurs du RNI et membre du ce qui lui a valu d’être élu Président
Taieb Bencheikh survenu dans la bureau politique du même parti du Conseil des ministres arabes de
nuit du dimanche 19 mai 2019. durant trente années. Il a occupé la Santé.
Nous aimerions, ici, exprimer plusieurs postes ministériels au
notre reconnaissance et notre fi- sein de différents gouvernements Parmi ses réalisations les plus avant-
délité à la mémoire de cet homme dont celui du Plan (1974-1980), gardistes au sein du département de
d’Etat, de cette personnalité poli- celui des Affaires économiques la santé, on compte la création et le
tique, et de cet humaniste qui a (1981-1985) et celui de la Santé développement du CAPM qui nous
tant apporté au développement (1985-1992). réunit aujourd’hui. En véritable
de la Santé au Maroc. Il a été également membre de la visionnaire, dès 1987, il conçut
Chambre des Représentants, Pré- le projet de doter le Maroc d’un
sident du Conseil Provincial de Centre antipoison, à une époque où
Meknès, de la Communauté ur- seuls les pays développés pouvaient
Né le 13 octobre 1938, monsieur baine de Meknès ainsi que de la se prévaloir de ce luxe.
Taieb Bencheikh est diplômé en municipalité Ismailia. Grâce à sa capacité de négociation
économie, statistique et politique et à sa rigueur, il su fédérer les réa-
des plus grands instituts universi- Premier non médecin à prendre en nimateurs des CHU de Rabat et de
taires de Paris. Décoré de plu- main les destinées du ministère de Casablanca pour domicilier provi-
sieurs Ordres, aussi bien natio- la santé, il a initié de nombreuses soirement le Centre au sein de INH.
naux qu’internationaux, il s’est réformes, faisant bénéficier ce sec- Mais dès 1989, fut établie la circu-
distingué aussi bien à l’échelon teur d’une remarquable impulsion. laire de création du CAPM, incluant
du Maroc qu’auprès d’orga- Il a par ailleurs fait rayonner le Ma- également une activité de Vigilance
nismes étrangers. roc au niveau international, plus et d’Alerte sanitaire.

14 - Toxicologie Maroc - N° 40 - 1er trimestre 2019

 Hommage

À MONSIEUR TAIEB BENCHEIKH

Mr Taieb Bencheikh, ministre de la santé, assistant à la présentation du nouvel organigramme du CAPM par Pr Rachida Soulaymani
en présence du secrétaire général, du directeur de l’INH et des directeurs centraux du ministère, Mars 1992

Madame le Pr Soulaymani Rachi- ont profité 18 médecins à titre de niveau des exigences internatio-
da, jeune médecin spécialisée en nouvelle compétence avant l’inté- nales les plus élevées.
pharmacologie et diplômée en gration de ces deux disciplines sur Le CAPM a ainsi été désigné en
toxicologie a été affectée à la tête la liste des spécialités. 2011 Centre collaborateur de
de cette structure, et, parallèle- De même qu’il a lancé la construc- l’OMS pour le renforcement des
ment, tout le personnel multidis- tion des locaux de l’actuel CAPM le pratiques de pharmacovigilance
ciplinaire nécessaire a été recruté. faisant ainsi passer de 40 mètres car- faisant ainsi partie des quatre
rés au sein de l’INH à 6000 mètres centres mondiaux dans ce do-
Conscient de l’importance de la carrés à Madinat Al Irfane. maine avec la Suède, les Pays-Bas
formation pour la pérennité des ins- et l’Inde.
titutions, monsieur Taieb Bencheikh C’est encore Taieb Bencheikh qui
a aussitôt mis en route un plan de a encouragé la création du Centre Ces initiatives sont autant d’exem-
formation du personnel du CAPM, National de Pharmacovigilance ples de l’engagement de Mr Taieb
incluant aussi bien des formations et sollicité l’OMS pour que le Bencheikh au service de son pays.
dans les CAP étrangers (Belgique, Maroc soit le premier pays arabe Un homme de justice et de bonté
France, Canada…) que des invita- et africain à ressources limitées à dont l’humanisme n’avait d’égal
tions d’experts internationaux pour intégrer le réseau international de que sa vivacité d’esprit et son in-
des formations sur place. pharmacovigilance. telligence.

Mr Taieb Bencheikh a par ailleurs Toutes ces actions ont constitué

lancé la procédure pour créer la spé- un terrain favorable au dévelop- Que Dieu l’ait
cialité “Pharmaco-toxicologie” dont pement du CAPM, le hissant au en sa Sainte Miséricorde.

Toxicologie Maroc - N° 40 - 1er trimestre 2019 - 15