07 Item 294 Cancers de L - Enfant - Medline Cancéro 20
07 Item 294 Cancers de L - Enfant - Medline Cancéro 20
07 Item 294 Cancers de L - Enfant - Medline Cancéro 20
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CHAPITRE ►,________________________________________
Cancers de l'enfant
Particularités épidémiologiques, diagnostiques
et thérapeutiques
Dr Maryline Poirée', Pr Nicolas Sirvent2, Dr Guillaume Vogin3, Pr Gilles Vassal4, Pr Marc-André Mahé'
'Unité d'Oncohématologie pédiatrique, CHU Nice
'Unité d'Oncologie pédiatrique, CHU Montpellier
•Département de Radiothérapie, Institut de Cancérologie de Lorraine -Alexis Vautrin, Vandoeuvre-lès-Nancy
•Département de Recherche clinique, Institut Gustave Roussy, Villejuif
'Département de Radiothérapie, Institut de Cancérologie de l'Ouest-René Gauducheau, Nantes-Saint-Herblain
1. Épidémiologie
• Les cancers de l'enfant et de l'adolescent sont des maladies rares qui représentent 1 % de l'ensemble des cancers,
en France et dans les pays comparables au plan socio-économique.
• Leur incidence est en moyenne de 120/million d'enfants par an, répartis en 1 700 nouveaux cas entre O et 15 ans
et 700 nouveaux cas chez les AJA (Adolescents et Jeunes Adultes) entre 15 et 20 ans. Ainsi, un enfant sur 440 va
développer un cancer avant l'âge de 15 ans et un sur 300 avant l'âge de 20 ans.
• Ils représentent la deuxième cause de mortalité entre 1 et 14 ans, après les accidents, soit 20 % des décès.
• Certaines formes de cancers sont spécifiques à l'enfant et, inversement, la plupart des cancers de l'adulte
n'existent pas chez l'enfant. Globalement, les cancers de l'enfant diffèrent de ceux de l'adulte par leurs caractéris
tiques cliniques, biologiques, anatomo-pathologiques et leur sensibilité thérapeutique élevée.
• Leur pronostic est bien meilleur que celui des cancers de l'adulte puisque le taux de guérison, tous cancers
confondus, est de l'ordre de 80 %. Une maladie métastatique peut être curable. On estime actuellement en France
à 50 000 le nombre d'adultes survivants d'un cancer traité avant l'âge de 20 ans et concernés par les possibles effets
tardifs de la maladie et des thérapeutiques reçues.
• La répartition des principaux cancers de l'enfant est indiquée dans le tableau suivant:
SYNTHÈSE
• L'incidence des cancers de l'enfant et de l'adolescent est de 2 400/an en France.
• Le taux de guérison est de l'ordre de 80 %.
• Les tumeurs les plus fréquentes sont hématologiques et cérébrales.
2. Facteurs étiologiques
• L'étiologie de la plupart des cancers de l'enfant reste encore mal connue.
2. 1. Rôle de l'environnement
• À la différence de l'adulte, le rôle des facteurs d'environnement apparaît minime dans la genèse des cancers de
l'enfant (qui peuvent également survenir chez l'adulte jeune).
• On peut citer cependant:
- le rôle des radiations ionisantes : certains enfants présentent une radiosensibilité individuelle élevée de
manière constitutionnelle pouvant se manifester par une augmentation du risque de cancer après de faibles
doses d'irradiation dans un contexte diagnostique ou thérapeutique;
- le rôle de certains agents chimiques: l'exposition in utero au di-éthylstilbestrol entraîne un risque important
d'adénocarcinome à cellules claires du vagin;
- le rôle de certains agents infectieux, en particulier viraux: Epstein-Barr virus et lymphome de Burkitt africain
et carcinome indifférencié du nasopharynx, virus de l'hépatite B et hépatocarcinome, virus HIV et lymphome;
- le rôle de certains agents de chimiothérapie (alkylants) dans le développement de leucémies secondaires.
• Ainsi, la constatation de certaines malformations congénitales doit alerter sur le risque accru de cancer
spécifique :
- aniridie congénitale et néphroblastome;
- cryptorchidie et tumeurs germinales;
- hémi-hypertrophie corporelle et néphroblastome.
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SYNTHÈSE
• La grande majorité des cancers de l'enfant survient de façon sporadique.
• Le rôle de l'environnement et des facteurs génétiques est faible.
• Il n'y a pas de place pour le dépistage, sauf dans les syndromes de prédisposition.
3. Particularités diagnostiques
3.1. La clinique
• Deux particularités fréquentes propres aux tumeurs de l'enfant, en particulier celles de typ e embryonnaire,
doivent être soulignées
- la rapidité souvent extrême de leur croissance, parfois en quelques jours, qui n'est pas synonyme de gravité
spécifique et qui peut laisser présager au contraire d'une grande sensibilité à la chimiothérapie. En corollaire,
l'affection peut être révélée par des signes d'appel de gravité amenant à une consultation en urgence: dyspnée
aiguë, syndrome hémorragique, CIVD, hyp ercalcémie, HTIC d'installation rapide, compression médullaire,
syndrome cave supérieur;
- la conservation d'un bon état général apparent, en dehors du cas des leucémies et de certains cancers à
l'origine d'une atteinte de la moelle osseuse.
• Les signes d'appel dépendent de la taille de la tumeur et de sa localisation.L'attention doit être attirée lorsqu'ils
persistent plus de 15 jours.
- palpation d'une masse périphérique même de petite taille (membres, cou), ou profonde et souvent volumineuse
(abdomen, pelvis); grosse bourse;
- adénopathies persistantes fixées, non inflammatoires, en dehors d'un contexte infectieux loco-régional surtout
si association à un prurit;
- reflet blanc pupillaire imposant la réalisation d'un fond d'œil;
- exophtalmie, strabisme, diplopie.
- douleurs persistantes, en particulier osseuses, dont le caractère insomniant doit être particulièrement alarmant
et dont il faut savoir déceler la traduction chez le nourrisson (diminution de l'activité, atonie psycho-motrice...);
- boiterie, troubles de la marche, gestes maladroits;
- signes neurologiques dont la nature dépend de la localisation des lésions (hypertension intracrânienne, déficits
moteurs et/ou sensitifs, troubles de la déglutition, modification du comportement, perte de l'acquisition
[langage, propreté]), augmentation du périmètre crânien;
- symptomatologie compressive (voies respiratoires, axe digestif) ;
- syndrome hémorragique: hématurie, méléna, rectorragies, saignement vaginal;
- syndromes paranéoplasiques qui sont exceptionnels dans les cancers de l'enfant (syndrome opso-myoclonique
des neuroblastomes);
3.2. 1. Imagerie
• Il faut souligner l'importance de la qualité de l'imagerie initiale qui permet une évaluation de l'extension loco
régionale et un bilan d'opérabilité (Figure 1).
• Le choix de l'examen le plus judicieux va dépendre de la localisation tumorale; à titre d'exemple:
- échographie abdominale pour une tumeur abdomino-pelvienne;
- radiographies osseuses simples pour les tumeurs osseuses;
- imagerie par résonance magnétique pour les tumeurs cérébrales et osseuses;
- scanner pour la recherche de localisations secondaires pulmonaires ...
• Certaines explorations isotopiques permettent d'affirmer le diagnostic et/ou de participer au bilan d'exten
sion: scintigraphie à la méthyliodobenzylguanidine spécifique des tumeurs sympathiques et carcinoïdes, scinti
graphie osseuse au technetium 99 pour les métastases osseuses et les tumeurs osseuses primitives.
• La tomographie par émission de positons (ou TEP-TDM) est un examen scintigraphique, réalisé après l'injec
tion intraveineuse d'un traceur faiblement radioactif (généralement le 18F-fluorodéoxyglucose, analogue du glu
cose) qui permet d'obtenir des renseignements sur le fonctionnement et l'activité des organes. Le TEP-TD M, bien
que non spécifique d'une pathologie, est devenu un examen important dans le bilan d'extension et la surveillance
de certains cancers de l'enfant (lymphomes, sarcomes...).
4. Particularités thérapeutiques
• La prise en charge des cancers de l'enfant fait appel aux mêmes moyens thérapeutiques que chez l'adulte
(chimiothérapie, chirurgie, radiothérapie, immunothérapie, thérapie ciblée...). Après analyse soigneuse des
facteurs pronostiques, la stratégie thérapeutique est élaborée de façon pluridisciplinaire selon des protocoles
(inter)nationaux. Les tumeurs pédiatriques doivent être considérées comme des urgences thérapeutiques, sans
pour autant négliger la qualité du bilan pré-thérapeutique.
• La prise en charge des enfants et adolescents atteints de cancer doit s'effectuer uniquement au sein des centres
spécialisés en cancérologie pédiatrique. Ceux-ci doivent disposer d'un environnement spécifique adapté inté
grant les dimensions familiale, psychologique, sociale et scolaire spécifiques à cette population. Le parcours du
patient doit être coordonné du centre spécialisé aux centres hospitaliers généraux et avec les professionnels inter
venant au domicile. La radiothérapie des patients de moins de 16 ans doit s'effectuer au sein de centres spécialisés.
• Dans la majorité des cas, même en cas maladie métastatique, le contrôle local est fondamental. Globalement,
les cancers pédiatriques s'opèrent rarement en première intention, à l'exception des tumeurs cérébrales.
• Il faut insister chez l'enfant sur le rôle majeur de la chimiothérapie, particulièrement efficace sur les tumeurs
embryonnaires, et dont les avancées ont complètement modifié la place des autres modalités thérapeutiques.
L'amélioration des résultats, liée en grande partie à la pratique d'essais cliniques contrôlés satisfaisant aux exi
gences de l'éthique médicale, permet d'obtenir globalement des taux de guérison de l'ordre de 80 %.
• D'une manière générale, les facteurs pronostiques sont le stade de la maladie au diagnostic, mais aussi et parfois
plus importants, l'âge de l'enfant, le profil immuno-histochimique et génétique, le contrôle local, la réponse aux
traitements néo-adjuvants et la qualité de la prise en charge initiale.
• Il est capital de toujours penser aux séquelles dans l'élaboration de la stratégie thérapeutique qui, par ailleurs,
a tendance à globalement s'alléger pour les stades localisés avec un affinement des classifications pronostiques.
4.1. La chimiothérapie
• La chimiothérapie est adaptée au poids et à l'âge de l'enfant (posologies réduites chez le nourrisson de moins
de 1 an, en particulier).
• Il s'agit souvent, chez l'enfant, dans les tumeurs solides, d'une chimiothérapie néo-adjuvante dont l'objectif
principal est la réduction du volume tumoral permettant un traitement local ultérieur moins dangereux et carci
nologiquement satisfaisant (neuroblastome, néphroblastome...). La chimiothérapie première permet également
d'apprécier la réponse tumorale au traitement, dont l'importance pronostique va conditionner la stratégie théra
peutique ultérieure (sarcomes d'Ewing, ostéosarcomes). La chimiothérapie adjuvante, délivrée chez un enfant
sans maladie résiduelle apparente après un traitement local ou loco-régional, a pour but de prévenir la survenue
et/ou de traiter d'éventuelles localisations secondaires. Dans certains cas, la chimiothérapie résumera le traite
ment : leucémies, lymphomes. Elle peut également être réalisée de façon concomitante à la radiothérapie, princi
palement dans les sarcomes, en adjuvant dans ces cas-là.
• Basé sur le concept de dose-intensité (corrélation entre l'efficacité de la chimiothérapie et la quantité de drogue
administrée), le traitement de certaines tumeurs malignes à très haut risque pourra comporter des chimiothé
rapies à hautes doses, sous couvert d'autotransfusion de cellules souches hématopoïétiques.
• Chez l'enfant, les effets secondaires précoces de la chimiothérapie sont:
- les complications hématologiques: aplasie, anémie, thrombopénie ;
- les complications digestives: vomissements, dénutrition, mucite ;
- les complications infectieuses: bactériennes, fongiques, parasitaires ou virales, dont la prise en charge répond
aux mêmes principes que chez l'adulte. Elles doivent être surveillées d'autant plus attentivement que l'enfant
est jeune.
• Certaines complications peuvent se manifester avec des délais variables : maladies cardiovasculaires, cérébro
vasculaires, troubles neurocognitifs, troubles endocriniens (croissance, fonction thyroïdienne), troubles de la
fertilité et des seconds cancers. Le suivi doit être personnalisé, adapté à chaque patient et dépend du type de la
tumeur primitive, des traitements anticancéreux administrés, mais aussi des facteurs génétiques associés éven
tuels. Le risque de développer des complications à long terme augmente avec le temps et peut être exacerbé par les
comorbidités liées à l'âge et aux facteurs environnementaux (tabac, alcool, obésité, sédentarité).
4.2. La radiothérapie
• Même si ses indications diminuent, la radiothérapie, qui est une modalité thérapeutique loco-régionale, s'in
tègre dans la stratégie thérapeutique des cancers de l'enfant dans près de 1/3 des cas, et dans 80 % des tumeurs
cérébrales. La radiothérapie pédiatrique se caractérise d'emblée par l'importance de la mise en condition psycho
logique afin d'obtenir une bonne coopération de l'enfant, indispensable au bon déroulement du traitement et au
respect d'une stricte immobilité. Les méthodes d'irradiation comportent, comme chez l'adulte, la radiothérapie
externe, la plus utilisée, et de façon beaucoup plus exceptionnelle, la curiethérapie. Si la détermination du volume
tumoral se fait de la même façon que chez l'adulte, elle diffère en fonction de l'âge de l'enfant, du type de tumeur
et de la dose à délivrer. Certaines complications de la radiothérapie sont particulières à l'enfant; le développement
de nouvelles techniques, et tout particulièrement la protonthérapie, vise à limiter au maximum les conséquences
à moyen et long terme.
• Les effets secondaires de la radiothérapie dépendent surtout des facteurs suivants: volume à traiter, topographie
de la région à traiter, dose totale à délivrer, dose par séance (fractionnement).
• Tout comme chez l'adulte, on distingue des effets secondaires précoces qui surviennent dans les 3 mois qui
suivent l'initiation du traitement et guérissent généralement intégralement sous soins de support et les toxicités
tardives qui peuvent aboutir à des séquelles d'autant plus invalidantes que l'enfant est jeune au moment de son
traitement. Leur dépistage et leur prise en charge s'avèrent fondamentaux, y compris lorsque l'enfant devien
dra adulte.
Ainsi faut-il citer:
- le ralentissement de la croissance lié à l'irradiation des cartilages de conjugaison à l'origine de troubles de la
statique vertébrale (irradiation du rachis) et/ou d'un raccourcissement des os longs, inesthétique et responsable
d'un handicap fonctionnel ;
- l'existence de séquelles intellectuelles, après irradiation cérébrale. D'apparition retardée et progressive, dose
dépendante, elles sont d'autant plus sévères que l'irradiation survient tôt (particulièrement avant l'âge de 4
ans). Elles se traduisent par un retard du quotient intellectuel, un ralentissement des acquisitions motrices...
- les séquelles endocriniennes : insuffisance hyp ophysaire, à l'origine d'une cassure de la courbe staturale,
insuffisance thyroïdienne, insuffisance gonadique ;
- les seconds cancers dont, hors les proliférations malignes hématologiques, plus de 60 % se développent en
territoire antérieurement irradié.
• Initialement, pour déterminer la nature d'une tumeur solide, une biopsie chirurgicale est, sauf exception,
indispensable. Elle peut parfois être avantageusement remplacée par une aspiration biopsie à l'aiguille fine, réali
sée sous repérage radiologique, moins invasive. Le matériel prélevé doit être cependant suffisant pour permettre,
en sus de l'examen anatomo-pathologique qui affirmera le diagnostic, une analyse complète de la biologie tumo
rale (cytogénétique conventionnelle, analyses de biologie moléculaire...) qui peut constituer un facteur pronos
tique déterminant dans le choix du protocole thérapeutique (neuroblastome...).
• Lors de l'exérèse tumorale, le geste chirurgical intervient après concertation entre l'oncologue médical, l'onco
logue radiothérapeute et l'opérateur pour déterminer le moment de la chirurgie au sein du protocole de trai
tement, décider de l'opérabilité de la tumeur et prévoir les complications post-opératoires et/ou les séquelles
fonctionnelles. L'exérèse tumorale doit être, autant que faire se peut, complète et conservatrice. Elle est parfois
mutilante, parfois impossible.
SYNTHÈSE
• Les traitements principaux des cancers de l'enfant sont la chimiothérapie, la chirurgie et la radiothérapie.
• Chaque traitement comporte des risques de complications aiguës et tardives.
• Les modalités thérapeutiques et leur chronologie doivent être déterminées en réunion de concertation pluri
disciplinaire.
SYNTHÈSE
• La phase palliative concerne 20 % des enfants atteints de cancer.
• Les traitements réalisés doivent rester raisonnables, sans tomber dans l'acharnement thérapeutique.
• Les principaux symptômes pris en charge sont la douleur, les phénomènes compressifs, les phénomènes
hémorragiques et l'anxiété.
SYNTHÈSE
• Le risque de séquelles est d'autant plus important que les enfants sont jeunes au moment du traitement.
• La toxicité à long terme peut toucher tous les organes et fonctions.
• Un programme de suivi à long terme a été mis en place au niveau national.
► Références