Université du Centre

Faculté de Médecine Ibn Aljazzar

2017-2018
PCEM: 2ème année

Module: Reproduction et Sexualité (Thème 25)

Sous module : Gynécologie Obstétrique

Mini module : L’accouchement normal en présentation du sommet

Dr Lassoued Latifa, Pr Ag Khélifi Abdeljelil,

Dr Mouna Kouira, Pr Ag Kehila Mehdi, Pr Bibi Mohamed

Service de Gynécologie Obstétrique

CHU Hopital Farhat Hached- Sousse

1
 Accouchement normal en présentation du sommet

Préambule
La grossesse et l’accouchement sont parmi les événements les plus importants de la vie, de
sorte que tous les médecins devraient en avoir une certaine connaissance. De plus,
l’information des femmes désireuses de grossesse est devenue une tâche de plus en plus
importante dans les structures de première ligne. Tous les médecins peuvent être confrontés à
une pathologie liée à la grossesse et doivent être en mesure d’agir de façon appropriée dans de
telles situations.
La connaissance du mécanisme de l'accouchement est une partie essentielle du curriculum
médical car savoir faire face à un accouchement inopiné, à un nouveau-né né dans une situation
de panique, est une partie essentielle des soins de santé d'urgence.

Mots-clés
- Travail
- Présentation céphalique fléchie
- Confrontation fœto-pelvienne
- Contractions utérines + dilatation cervicale
- Engagement de la présentation- Descente- Dégagement
- Délivrance

Tâches à accomplir:
1. Lire les objectifs et se resituer par rapport au pré requis.
2. Répondre à la vignette clinique.
3. Consulter le document de base.
4. Regarder les vidéos.
5. Répondre aux tests d’évaluation.

Les concepts clefs:

 L'accouchement est l'ensemble des phénomènes aboutissant à l’expulsion d’un fœtus
viable et de ses annexes hors des voies génitales maternelles. Il est dit normal quand il
survient à terme se déroule sans dystocie (eutocique), aboutissant à l’expulsion par voie
basse d’un fœtus en présentation du sommet.

2
 Le diagnostic du travail, se fait sur la présence de contractions utérines régulières et
douloureuses accompagnées de modifications du col utérin à type de dilatation et
effacement.

 Connaitre les stades du travail et la mécanique obstétricale permet de surveiller le travail

et de réagir à temps pour prévenir la morbi-mortalité materno-fœtale.

Résultat d’apprentissage
L’étudiant devrait être capable d’expliquer les différents stades du travail et de l’accouchement.

Objectifs d’apprentissage
1. Connaitre les caractéristiques anatomiques et les dimensions du bassin obstétrical.
2. Connaitre les caractéristiques anatomiques et certaines dimensions de la tête fœtale.
3. Définir l’accouchement et le travail.
4. Décrire les stades du travail.
5. Savoir diagnostiquer un début de travail et le distinguer d’un faux travail.
6. Décrire la mécanique obstétricale dans l'accouchement du sommet.
7. Décrire l’engagement et les moyens de son diagnostic.
8. Décrire les variétés de position (OIGA, OIDA, OIGP, OIDP) et de dégagement (OP et
OS).
9. Décrire la délivrance normale.
10. Décrire la surveillance clinique pendant le travail normal et après l’accouchement.

Vignette clinique
Mme Aicha âgée de 27 ans, enceinte à terme, se présente à la maternité pour des contractions
utérines évoluant depuis quelques heures. Que recherchez-vous à l’interrogatoire et à
l’examen clinique ? Pour quels objectifs ?

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I. Définitions

L'accouchement est l'ensemble des phénomènes aboutissant à l’expulsion du fœtus viable et

de ses annexes (placenta, liquide amniotique et membranes) hors des voies génitales
maternelles.

Un accouchement est prématuré lorsqu’il survient avant la 37ème semaine d’aménorrhée (SA).
Il est naturel (ou physiologique) s’il se déroule en l’absence de toute thérapeutique, respectant
ainsi sa physiologie. À l’inverse un accouchement se déroulant à l’aide de thérapeutique
(rupture artificielle de la poche des eaux, perfusion d’ocytocique) est dirigé.
Il est eutocique (ou normal voire encore spontané) lorsqu’il se déroule par voie basse (par la
filière génitale) et sans aucune manœuvre ni instrumentation.

Le travail est caractérisé par des contractions utérines douloureuses rapprochées et régulières
qui se produisent avec une fréquence et une intensité croissantes, entraînant des modifications
du col de l’utérus qui se raccourcit, se centre, se ramollit et s’ouvre jusqu’à une dilatation
complète (10 cm). Le travail comporte 3 stades :

- Premier stade : l'effacement et la dilatation du col de l’utérus.

- Deuxième stade : progression du fœtus dans l’excavation pelvienne (engagement, puis
descente et rotation et enfin dégagement) jusqu’à son expulsion du ventre maternel.
- Troisième stade : délivrance (expulsion du placenta et des membranes)

II. Données anatomiques

L’accouchement résulte de la confrontation du fœtus et du bassin osseux. Le fœtus (le mobile,
le passager), sous l’influence de des contractions utérines (moteur, forces expulsives) puis les
efforts expulsifs maternels, doit franchir le col, le bassin et le périnée (obstacles, le passage).
Le principal obstacle est le bassin maternel. Un court rappel d’anatomie est indispensable
pour comprendre les bases de la mécanique obstétricale.

Question: Quelles sont les caractéristiques anatomiques du bassin obstétrical ? Comment

peut-on évaluer ses mensurations ?

A. Le bassin osseux maternel

Le bassin est formé de 4 os : 2 os iliaques, le sacrum, le coccyx. Les repères importants à
connaitre sont : le promontoire (S1), la ligne innominée, les épines sciatiques et la symphyse
pubienne (Figure 1).

4
 Figure 1: Le Bassin osseux féminin (vue de face)
http://etc.usf.edu/clipart/54600/54678/54678_pelvis_md.gif

Les repères anatomiques indispensables à retenir sont : le détroit supérieur, l’excavation

pelvienne (zone où se trouve le détroit moyen) et le détroit inférieur.

Figure 2 : les repères anatomiques du bassin osseux Figure 3: Section médiane du bassin montrant le détroit
https://gecni.medixen.fr/sites/default/files/images/images/bassin_accou supérieur moyen et inferieur. (O = D-V)
chement_c_wms.png

1. Le détroit supérieur :
Il correspond au plan d’engagement de la présentation.

La présentation est dite engagée lorsque le plus grand diamètre de la présentation (le diamètre
bipariétale en cas de présentation céphalique) a franchi le plan du détroit supérieur.

Limites : - Le bord supérieur de la symphyse pubienne en avant

- La ligne innominée latéralement
- Le promontoire en arrière

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 Diamètres : - Promonto-rétropubien (PRP)
- Transverse médian (TM)
- Transverse maximum (Tmax) ou anatomique
- Obliques (droit et gauche) ou obliques médians)

Figure 4: Diamètres du détroit supérieur Figure 5: Diamètre bi-épineux ou bisciatique

http://campus.cerimes.fr/maieutique/UE-
obstetrique/bassinobstetrical/site/html/images/bassinoval.jpg

2. Excavation pelvienne (le petit bassin)

Entre le détroit supérieur en haut et l’orifice inférieur du bassin (détroit inferieur) en bas,
l’excavation (ou canal) pelvien est limitée par la face antérieure du sacrum et du coccyx en
arrière et par la face postérieure du pubis en avant. C’est la région anatomique dans laquelle se
trouve le détroit moyen (au niveau du plan des épines sciatiques) et la présentation effectue sa
descente et sa rotation. La mesure principale du détroit moyen est le diamètre bi-épineux ou
bisciatique (figure 5) qui correspond à la distance entre les deux épines sciatiques (valeur
moyenne : 10 à 11 cm).

3. Le détroit inférieur :
Orifice inferieur de l’excavation pelvienne, il correspond au plan de dégagement de la
présentation.

La présentation est dite dégagée lorsqu’elle franchit le détroit inferieur et le périnée.

Limites - En avant : le bord inférieur de la symphyse pubienne

- Latéralement et d’avant en arrière : le bord inferieur des branches ischio-
pubiennes, le bord inferieur des tubérosités ischiatiques, le bord inferieur
des grands ligaments sacrosciatiques
- En arrière : le sommet du coccyx

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 La mesure principale du détroit inferieur est le diamètre bi- ischiatique (figure 6) tendu entre
les deux tubérosités ischiatiques (valeur moyenne : 11 à 12 cm).

Figure 6: Diamètre bi-épineux ou bisciatique et diamètre Figure 7: Mesures des différents diamètres du bassin
bi-ischiatique
http://campus.cerimes.fr/media/disquemiroir/2015-06-
09/UNF3Smiroir/campus-numeriques/gynecologie-
etobstetrique/mto/imageries /11003.jpg

Intérêt clinique des données anatomiques

Pour que l’accouchement par voie basse soit possible, il faut que le bassin soit de dimension
normale. L’évaluation clinique par le toucher vaginal (pelvimétrie interne) des différents
diamètres permet d’apprécier les dimensions du bassin maternel. La radio-pelvimétrie
(Pelviscanner ou IRM) a des indications limitées (la présentation de siège, les antécédents
de fracture du bassin, les antécédents de rachitisme et les bassins rétrécis cliniquement). Lors
de cet examen est calculé l’indice de Magnin qui correspond à la somme du PRP et du TM
(IM= PRP+ TM, valeur normale ≥ 23 cm).

B. Le mobile fœtal
La présentation est la partie du corps du fœtus qui rentre en contact avec le détroit supérieur et
sera la première partie à s’engager dans l’excavation pelvienne. La présentation est
déterminante pour le bon déroulement de l’accouchement.
Les principales présentations fœtales sont :
- la présentation céphalique ou du sommet : présentation la plus fréquente (> 95% des
accouchements),
- la présentation caudale ou du siège (4%),
- les présentations transverses et obliques.

7
Seules les présentations céphaliques seront traitées dans ce chapitre :
- les présentations fléchies sont appelées « sommet », ce sont les plus eutociques (figure 8) ;
- la présentation défléchie en extension est appelée « face » : exceptionnelle, elle reste
eutocique dans 50% des cas ;
- les présentations en flexion intermédiaire : la présentation du « front » est toujours dysto-
cique, celle du « bregma » l'est moins.

Figure 8 : Les principales présentations fœtales

Rappel anatomique du crâne fœtal

Figure 9 : Crâne fœtal (os, sutures et fontanelles) https://pbs.twimg.com/media/CaJVGQTWAAALFYc.jpg

ENC Gynécologie Obstétrique 2011, p :108

À la naissance, les os du crâne ne sont pas soudés. Entre ces os existent des espaces : les sutures
et les fontanelles (figure 9).

8
Le crâne est la partie la plus volumineuse du corps fœtal. Le diamètre céphalique varie en
fonction du degré de flexion de la tête sur le tronc. Le plus petit diamètre est obtenu quand la
tête est en flexion maximale sur le tronc : on parle alors de présentation céphalique fléchie et
dans ce cas c’est le diamètre bipariétal (d'environ 9.5 cm) qui va être le plus grand et va
conditionner l’engagement (figure 10).

Figure 10 : Variation du diamètre céphalique en fonction du degré de flexion de la tête fœtale.

O'Grady JP, Gimovsky ML, McIlhargie CJ [eds]: Operative Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995

C. L’utérus, générateur de contractions utérines

L’utérus gravide (figure 11) comprend 3 parties : le corps, le segment inférieur (portion propre
à la gravidité) et le col (qui comprend lui-même 2 orifices : un externe et l’autre interne).
L’utérus est constitué de trois tuniques :
- la séreuse : c’est le péritoine dont la particularité est de se cliver facilement au niveau du
segment inférieur ;
- la muqueuse transformée en caduques lors de la grossesse ;
- la musculeuse ou myomètre : les faisceaux de fibres musculaires lisses sont disposés en
deux assises circulaires externe et interne de part et d’autre de la couche plexiforme dont les
faisceaux enserrent de nombreux vaisseaux. La couche circulaire externe est renforcée de
faisceaux longitudinaux minces et discontinus. Sur l’utérus rétracté, les couches musculaires
se plissent en accordéon. Au niveau de la couche plexiforme, la rétraction des fibres efface
la lumière des vaisseaux, ce qui a pour effet de réduire l’hémorragie de la délivrance
normale : c’est le phénomène des ligatures vivantes.

9
 Figure 11 : Utérus gravide
https://devsante.org/content/articles/201012030012-cesarienne/13192-2.jpg

Il s'agit d'une première grossesse. Mme Aicha n'a pas d'antécédents médicaux notables et la
grossesse s'est déroulée normalement. L'examen d'entrée montre une présentation du sommet
et un col effacé, admettant deux doigts (3 cm). Les membranes sont intactes.

Sur quels arguments peut-on affirmer que Mme Aicha est en travail ?

Dans l'hypothèse d'un travail normal, comment évolue la dilatation cervicale ? Comment
surveillez-vous le travail durant cette période ?

III. L’accouchement normal

Le travail comporte 3 stades :

- Premier stade : l'effacement et la dilatation du col de l’utérus.

- Deuxième stade : progression du fœtus dans l’excavation pelvienne (engagement, puis
descente et rotation et enfin dégagement) jusqu’à son expulsion du ventre maternel.
- Troisième stade : délivrance (expulsion du placenta et des membranes)

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A. Premier stade du travail : les modifications du col
Le travail est défini par l’association de :
- contractions utérines douloureuses (CU), rapprochées et régulières, dont la fréquence et la
durée augmentent graduellement
- modification du col de l’utérus : le col se raccourcit, se centre, se ramollit et s’ouvre jusqu’à
dilatation complète (10 cm).

Des contractions utérines efficaces :

- durent de 30 à 90 secondes,
- créent une pression de 20 à 50 mm Hg,
- sont régulières et se reproduisent toutes les 2 à 4 minutes.
On pense que la douleur des contractions est causée par un ou plusieurs des facteurs suivants:
- l’hypoxie du myomètre contracté ;
- la compression des ganglions nerveux dans le col de l'utérus et la partie inférieure de l’utérus
par les faisceaux musculaires étroitement imbriqués ;
- l’étirement du col de l'utérus pendant la dilatation ;
- l’étirement du péritoine recouvrant l'utérus.
Pendant le travail, les contractions provoquent la différenciation de l'utérus en deux parties :
- Le segment supérieur de l'utérus devient plus épais à mesure que le travail progresse et se
contracte avec une force qui expulse le fœtus à chaque contraction ;
- Le segment inférieur de l'utérus s'amincit passivement avec les contractions du segment
supérieur, favorisant l'effacement du col de l'utérus.

Les consultations pour douleurs pelviennes, prises à tort pour début de travail, en fin de
grossesse sont très fréquentes (Tableau 1).
Signes cliniques Vrai travail Faux travail
Contractions Régulières Irrégulières
Intervalle entre les Diminue graduellement long
contractions
Intensité des contractions Augmente progressivement Stable
Siege de la douleur Dos et abdomen Abdomino-pelvien
Effet de l’analgésie Non arrêté par sédation Souvent aboli
Modifications du col Effacement et dilatation Pas de changement

Tableau 1 : les différences entre vrai et faux travail.

11
La période de dilatation du col comprend 2 phases : une phase de latence et une phase active.
Le seuil de dilatation et par conséquent la durée de chaque phase ont été revisités et redéfinis
récemment (ACOG/ SMFM Obstetric Consensus 2014) :
 la phase de latence: elle correspond à l’effacement et au début de dilatation du col jusqu’à
6 cm. Sa durée est d’environ 20h chez la primipare et 14h chez la multipare. Sa durée peut
se prolonger, on parle alors de dystocie de démarrage (à distinguer du faux travail).
 la phase active: elle débute à partir d’une dilatation ≥ 6cm.

L’étude mécanique de la CU est d’usage courant en obstétrique grâce aux moniteurs qui
permettent les enregistrements simultanés du rythme cardiaque fœtal et des contractions
utérines (figure 12) :
- la tocographie externe permet, grâce à un capteur externe, de noter la durée et la fréquence
des CU ;
- la tocographie interne permet d’obtenir le tonus de base et la pression intra-utérine grâce
à l’introduction dans la cavité utérine par voie trans-cervicale d’un cathéter fin et souple
ouvert à son extrémité (elle peut être intra- ou extra-amniotique selon que les membranes
sont ou non rompues).

Figure 12 : Enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) et des CU (Tocographie)

12
Rôle et effets des CU

a. Formation et ampliation du segment inférieur

Le segment inferieur est une formation temporaire n’apparaissant qu’au 3e trimestre de la
grossesse, se développant entre le corps et le col aux dépens de l’isthme utérin.
En fin de travail, il mesure 10 cm et son épaisseur n’est que de quelques millimètres.
Son rôle fondamental est de recueillir la force de la contraction utérine et de la diriger sur
le col. Peu vascularisé et limité en haut par la zone de décollement du péritoine vésico-
utérin, il présente également un intérêt chirurgical fondamental : c’est la zone d’incision
des césariennes segmentaires transversales.

b. Effacement et dilatation du col utérin (figure 13)

Le col utérin reste fermé durant la grossesse normale. Les CU du travail entraînent :
- La disparition progressive de l’épaisseur du col et de sa longueur : c’est l’effacement.
- La dilatation s’effectue ensuite, l’orifice cervical s’élargit progressivement jusqu’à
dilatation complète (10 cm).

Figure 13 : Effacement - dilatation du col de l’utérus

https://obgynkey.com/wp-content/uploads/2016/06/image00899.jpeg

13
c. Formation de la poche des eaux
Au cours du travail, les membranes se décollent.
La poche des eaux ainsi constituée est la portion
des membranes découverte par la dilatation du
col (figure 14).
En plus de son rôle de protection mécanique, de
protection infectieuse, elle participe à
l’évolution du travail.
Figure 14 : La poche des eaux (en bleu)
http://campus.cerimes.fr/maieutique/UEobstetrique/travail
debut/site/html/images/figure3.jpg

d. Effets des CU sur le mobile fœtal

Sous l’effet des contractions utérines, le mobile fœtal va franchir les étages de la filière
pelvi-génitale : détroit supérieur, excavation pelvienne, détroit inférieur et périnée.

Questions

- Quelles sont les caractéristiques anatomiques de la présentation du sommet ? Sur quels

éléments en fait-on le diagnostic ?
- Quelles sont les caractéristiques de la mécanique obstétricale dans l'accouchement du
sommet ?

B. Deuxième stade du travail : la progression du fœtus

La progression du fœtus dans l’excavation pelvienne se fait en trois temps :

- Engagement
- Descente et rotation
- Dégagement
1. Engagement de la présentation
C’est le franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation
(le diamètre bipariétale en cas de présentation céphalique). Une fois engagée, la
présentation amorce sa descente dans l’excavation pelvienne.
Le diagnostic de l’engagement est clinique par :
- La palpation des épines sciatiques : la présentation est engagée lorsque le pôle
céphalique fœtal est à la hauteur des épines sciatiques (figure 15).

14
 Figure 15 : Diagnostic de l’engagement, palpation des épines sciatiques
- Le signe de Farabœuf
La présentation est engagée lorsque les doigts de l’examinateur, placés sous la
symphyse et dirigés vers la 2ème vertèbre sacrée (S2) butent sur la tête fœtale (figure 16).

Figure 16: Diagnostic de l’engagement, Signe de Farabeuf

- Signe de DEMELIN : on parle d’engagement lorsque l’index, introduit perpendicu-

lairement sous la symphyse pubienne, vient buter contre la présentation (figure 17).

Figure 17 : Diagnostic de l’engagement, Signe de DEMELIN

15
Le bassin étant sous forme de cœur, la tête ne peut s’engager qu’en utilisant les aires du détroit
supérieur lui offrant le plus de place, à savoir les diamètres obliques (figure 18).

Figure 18 : Engagement oblique (droit et gauche)

Du fait de la dextrorotation de l’utérus gravide, le diamètre oblique gauche est beaucoup plus
souvent emprunté que le droit.

Lors du toucher vaginal pour le diagnostic de l’engagement, l’examinateur essayera de localiser

l’occiput (repérée grâce à la palpation de la fontanelle postérieure lambda) du fœtus par rapport
à l'éminence ilio-pectinée en avant et le sinus sacro-iliaque en arrière pour déterminer la
position d’engagement. Quatre variétés de position sont possibles en fonction de
l'engagement. Ils sont détaillés dans le tableau ci-dessous (tableau 2).

Variétés
antérieures

Occipito- iliaque gauche antérieure Occipito- iliaque droite antérieur

(OIGA : 57%) (OIDA : 4%)

16
Variétés
postérieures

Occipito- iliaque droite postérieure Occipito- iliaque gauche postérieure

(OIDP : 33 %) (OIGP 6 %)
Tableau 2 : les variétés de position d’engagement
Lansac.J et coll. Pratique de l’accouchement, 6ème édition (2016)

2. Descente et rotation
Apres l’engagement, la présentation descend dans l’excavation pelvienne jusqu’au plan du
détroit inférieur ou elle s’appuie sur le périnée. En même temps que la présentation
descend, elle effectue un mouvement de rotation. La rotation s’explique par le fait que
l’engagement se fait en présentation oblique ou transverse alors que la forme du détroit
inférieur (losangique) impose la présentation antéro-postérieure pour le dégagement
(figure 19).
Ainsi, une occipito-iliaque gauche antérieure (OIGA) va effectuer une rotation de 45° pour
devenir une occipito-pubienne (OP). Une variété postérieure (OIDP) devra effectuer une
rotation plus importante (135°) et donc plus difficile, pour arriver à une OP.

Figure 19: Représentation de l’évolution

de la tête fœtale au cours de
l’accouchement en présentation du
sommet, variété en OIGA avec évolution
de l’oreille antérieure.
Lansac.J et coll. Pratique de l’accouchement, 6ème édition
(2016)

17
3. Dégagement
Troisième et dernier temps du deuxième stade du travail.
A la fin de la descente, la tête fœtale s’appuie sur le périnée. La patiente a alors envie de
pousser. Le dégagement se fait sous l’action des contractions utérines renforcées par les
efforts expulsifs maternels lors de chaque CU. Le périnée et la vulve se distendent. La zone
sous-occipitale de la tête fœtale vient se bloquer contre la symphyse pubienne, facilitant le
mouvement de déflexion de la tête et sa sortie.

Il existe deux variétés de dégagements :

- Occipito-pubien (OP) : l’occiput du fœtus s’appuie sur la symphyse pubienne (le plus
fréquent).
- Occipito-sacré (OS) : l’occiput du fœtus s’appuie contre le sacrum.
Lors du dégagement de la tête, le mouvement doit être contrôlé et progressif. L’accoucheur
doit regarder le périnée postérieur en permanence afin de prévenir une éventuelle déchirure
périnéale. Une épisiotomie peut être nécessaire.

L’épisiotomie est une incision périnéale réalisée au moment de l’accouchement

destiné à prévenir les lésions traumatiques du périnée. L’épisiotomie médio-
latérale est la plus fréquemment employée (figure 20). Elle intéresse la peau, la
paroi vaginale et le faisceau pubo-rectal. L’épisiotomie médiane est moins utilisée
(risque d’atteinte des fibres du sphincter anal).

Figure 20 : Episiotomie
médiolatérale
https://en.wikipedia.org/wiki/Episiotomy

Pendant le dégagement de la tête, les épaules du fœtus s’engagent. Comme lors de

l’engagement de la tête, les épaules (diamètre bi-acromial) franchissent le détroit supérieur
selon un axe oblique ou transversal alors que la tête a un axe vertical. L’accoucheur devra
aider au dégagement des épaules en leur donnant un axe vertical leur permettant de franchir

18
 le détroit inférieur. C’est la restitution de la tête en mento-pubien qui permet le
dégagement des épaules. Une traction vers le bas permet ensuite de dégager l’épaule
antérieure, vient ensuite l’épaule postérieure, le reste du corps et les membres inférieurs.
Les efforts expulsifs ne doivent pas dépasser 30 minutes. Au-delà, on parle d’efforts
expulsifs inefficaces.

C. Troisième stade du travail : la délivrance

C’est l’ensemble des phénomènes aboutissant à l’expulsion du placenta et des membranes.

Question : Quels sont les phénomènes physiologiques et cliniques de la délivrance ?

La délivrance se fait en 3 phases :

1. Decollement Apres l’expulsion du fœtus, reprise des CU permettant le décollement du
placenta.
Cliniquement :
- apparition de métrorragies et déroulement du cordon à la vulve
- la pression utérine sus-pubienne en déplissant le segment inférieur
ne fait pas monter le cordon.
2. Expulsion Sous l’action des contractions utérines et des efforts expulsifs maternels.
3. Hémostase Par rétraction utérine  contraction et obturation des vaisseaux utérins
jusque-là béants (ligature vivante). La rétraction utérine ne peut être
optimale que si l’utérus est complètement vide.
L’utérus diminue alors de taille (son pôle supérieur passe sous l’ombilic) et
il durcit. C’est le globe utérin dit de sécurité.

Durant ce stade, le risque est l’hémorragie de la délivrance exposant au risque de décès

maternel par choc hémorragique. L’accoucheur devra être particulièrement vigilant au bon
déroulement de ce stade de l’accouchement.
La délivrance ne doit pas durer plus de 30 minutes. Si c’est le cas, on réalisera une délivrance
artificielle (manuelle) suivie d’une révision utérine (DARU).
Après la délivrance, on réalisera un examen systématique du placenta et des membranes
afin de ne pas méconnaitre une délivrance incomplète (rétention intra-utérine de membranes
et/ou d’un fragment de placenta) imposant la réalisation d’une révision utérine (RU).

19
 Examen du placenta et des membranes (Cf. Stage de Sémiologie PCEM, 2ème année)
- Examen des membranes : apprécies leur intégrité, recherche d’un vaisseau accessoire
pouvant témoigner de l’existence d’un cotylédon placentaire aberrant.
- Examen du cordon ombilical : 1 veine et 2 artères
- Examen du placenta :
 Face fœtale : insertion du cordon ombilical sur la plaque choriale.
 Face maternelle (gâteau placentaire) : présence de tous les cotylédons.

Si placenta et/ou membranes incomplets  révision utérine (RU)

IV. Surveillance de la patiente et du fœtus au cours de l’accouchement

Question : Comment surveillez-vous le travail?

Patiente en Examen Clinique - Interrogatoire : antécédents, suivi de grossesse.
début de travail - Lecture complète du dossier obstétrical.
- Calcul exact du terme.
- Pouls, TA, température.
- Palpation abdominale, mesure da hauteur utérine (HU).
- Toucher vaginal (TV) : position, longueur, consistance et
dilatation du col ; hauteur et type de la présentation et les
caractéristiques du bassin.
Para Clinique - Vérification du groupe sanguin et du Rhésus.
- Vérification des sérologies et du bilan biologique de base :
NFS, bilan d’hémostase.
Mesures - Hospitalisation en salle d’accouchement.
associées - Pose d’une voie veineuse périphérique.
- Veiller à la bonne vidange vésicale tout au long du travail,
surtout en cas d’anesthésie péridurale qui fit perdre à la
patiente la sensation du désir d’uriner.
Surveillance Du bien-être BUT  Diminuer le risque d’asphyxie périnatale
pendant le fœtal - Enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) et des
travail contractions utérines par cardiotocographie.

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 - En cas de rupture de membranes : appréciation de la
couleur du liquide amniotique  normalement clair et
transparent.
De l’évolution du - TV horaire : surveillance des modifications cervicales en
travail premières partie de travail puis de la descente de la
présentation en deuxième partie de travail.
- Surveillance des contractions utérines clinique
(interrogatoire, palpation abdominale) et cardio-
tocographique.
- L’ensemble des données est noté régulièrement sur le
dossier de surveillance du travail : le partogramme
(figure 21)
Analgésie Une anesthésie péridurale peut être mise en place en début de travail. Elle permet
de calmer les douleurs de l’accouchement tout en permettant les efforts expulsifs.

L’ensemble des données de la surveillance du travail est reporté sur le partogramme (véritable
observation de l’accouchement).
Les deux principaux facteurs de mauvais pronostic de l’accouchement en présentation du
sommet sont :
- la mauvaise flexion de la présentation (perception du Lambda et du Bregma)
- les variétés postérieures (OIDP ou OIGP).

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 Figure 21 : Partogramme

Références principales :
1. Lansac.J et coll. Pratique de l’accouchement, 6ème édition (2016)
2. Courbiere. B, Carcopino. X. iKB Gynécologie Obstétrique, édition 2017 (ISBN 13:
9782818315002)

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Annexes
Projection de Vidéos
1. Le déroulement de l’accouchement normal:
https://www.youtube.com/watch?v=gDp-uTlcE3M
https://www.youtube.com/watch?v=NM2KJA8uSuc
https://www.youtube.com/watch?v=n_SmYPkb5RE
2. L’examen du placenta :
https://www.youtube.com/watch?v=jqtQN3xG_aA&has_verified=1
3. La délivrance artificielle et la révision utérine
https://www.youtube.com/watch?v=sQIw0bLI5Ok

Vignette clinique
Mme Aicha âgée de 27 ans, enceinte à terme, se présente à la maternité pour des contractions
utérines évoluant depuis quelques heures. Que recherchez-vous à l’interrogatoire et à l’examen
clinique ? Pour quels objectifs ?
Les objectifs :
1. poser le diagnostic du travail
2. distinguer par l’anamnèse et l’examen clinique le vrai travail du faux.
3. décrire les éléments de surveillance de la progression du travail.
4. Evaluer le pronostic de l’accouchement

L’anamnèse

Chercher à répondre à la question suivante :

- S’agit-il bien de contractions utérines ?

- S’agit-il bien d’un début de travail ? (caractéristiques des CU lors d’un vrai travail)

Anamnèse de la grossesse, des antécédents médicaux et obstétricaux éventuels.

L’examen physique (cf. IV. Surveillance de la patiente et du fœtus au cours de
l’accouchement)

L’évaluation du pronostic de l’accouchement :

Les principaux facteurs de mauvais pronostic de l’accouchement en présentation du sommet
(bassin et fœtus normaux) :
- Mauvaise flexion de la présentation (perception du Lambda et du Bregma)
- Variétés postérieures (OIDP ou OIGP).

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