IMAGERIE DE LA GROSSESSE NORMALE

TROISIEME TRIMESTER

PLAN
Introduction
Rappel embryologique

Technique d’imagerie

Résultats normaux

Conclusion

INTRODUCTION
L’exploration de l’embryon et/ou du fœtus et de ses annexes a considérablement
été bouleversée par l’avènement de l’échographie depuis les années 70. Les
indications se sont étendues et d’autres voies se sont ouvertes en l’occurrence
les gestes d’intervention écho guidée et le couplage avec l’exploration doppler
pour la surveillance du bien être fœtal. Les autres méthodes d’imagerie médicale
occupent peu de place en dehors de l’IRM qui de plus en plus est pratiquée.
Malgré cet arsenal en imagerie médical dans l’exploration de l’embryon, du
fœtus et de ses annexes, la clinique reste le point d’entrée de ces méthodes
d’exploration.
I- RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
Après la fécondation, l’œuf amorce sa migration dans la trompe de Fallope. Il
présente au cours de cette migration une division cellulaire dite en blastomères.

Aux environs du 4ème jour l’œuf atteint la cavité utérine, comportant à ce stade
64 blastomères. C’est le stade de la morula.

Aux 5-6 ème jours, une cavité liquidienne appelée blastocèle s'interpose entre
les cellules périphériques qui sont les futures cellules trophoblastiques et les
cellules centrales qui constituent le bouton embryonnaire. L’ensemble forme le
blastocyste.
Au 7ème jour, l’œuf s'implante au sein de l'endomètre.

Au cours de la 2ème semaine, les cellules du bouton embryonnaire se

différencient pour former :

 l'ectoblaste, en regard de la cavité amniotique en cours de formation,

 l’entoblaste, en regard du blastocèle, qui devient la vésicule vitelline
primitive aux environs du 8-10è jour.
Au 11-12è jour, se développe le mésenchyme extra-embryonnaire. Ce tissu lâche
va former le cœlome extra-embryonnaire. L'entoblaste tapisse l'ensemble de la
vésicule vitelline, qui devient la vésicule vitelline secondaire.

Au cours de cette 2ème semaine, la circulation entre l’œuf et l'utérus se

développe. C’est en ce moment là que la possibilité de rupture vasculaire au
niveau du pédicule embryonnaire, peut expliquer l'apparition de fausses règles.

Au cours de la 3ème semaine, apparaissent le 3ème feuillet (mésoblaste) et le

canal chordal qui établit transitoirement une communication entre la cavité
amniotique et la vésicule vitelline c’est le canal neuro-entérique. Sa fermeture
aboutit à la formation de la chorde dorsale.

Aux extrémités, il existe un accolement des feuillets ectoblastiques et

entoblastiques, formant les futures membranes cloacales (pôle caudal) et
pharyngienne (pôle céphalique)

L'ectoblaste, au contact de la chorde s'épaissit, formant la gouttière puis le tube

neural.

Le mésoblaste se développe formant 3 bandes longitudinales:

 le mésoblaste para-axial,
 le mésoblaste intermédiaire,
 le mésoblaste latéral.
A la partie postérieure de la vésicule vitelline se développe le diverticule
allantoïdien. C'est à son niveau que vont apparaître les gonocytes primordiaux
qui migreront ensuite vers les ébauches génitales.

Parallèlement le cœlome extra-embryonnaire continue à se développer. A ce

stade, l’œuf peut être visualisé au sein de l'endomètre hyperéchogène sous la
forme d'une image liquidienne.

Après la fin de la 3ème semaine, la croissance rapide de la plaque neurale et de

la cavité amniotique entraîne une plicature longitudinale et transversale.

Le mésoblaste poursuit son développement :

 le mésoblaste para-axial, segmenté en somites, se développe pour former

dans sa partie médio-ventrale le squelette axial (sclérotomes) et dans sa
partie latéro-dorsale les dermomyotomes
 le mésoblaste intermédiaire, segmenté, forme les néphrotomes
(pronéphros cervical, mésonéphros thoraco-lombaire, métanéphros
caudal) ;
 le mésoblaste latéral, non segmenté, présente 2 lames qui bordent le
cœlome intra-embryonnaire, future cavité pleurale, péricardique et
péritonéale.
Après la fermeture des neuropores antérieur et postérieur le pôle céphalique du
tube neural se développe : apparition du prosencéphale, qui donnera le
télencéphale et le diencéphale,

Sous l'effet de la plicature, la zone cardiogène développée au niveau du pôle

céphalique est repoussée en position ventrale, pour devenir une masse unique
intra-embryonnaire, par fusion des deux tubes endocardiques.

De la même façon, la fermeture de la face ventrale de l'embryon isole une partie

de la vésicule vitelline, qui forme l'intestin primitif.
 II- TECHNIQUES D’EXPLORATION DE LA GROSSESSE
NORMALE
A- ECHOGRAPHIE CLASSIQUE
1- CONDITIONS DE L’EXAMEN ECHOGRAPHIQUE
 L’objet de la demande d’échographie
L’échographie enchaîne toujours un examen clinique. Aussi l’objet de
l’exploration doit-il être déterminé et connu ce qui oriente la démarche et
améliore le résultat.

 L’interrogatoire
Un interrogatoire préalable et en cours d’examen permet de compléter utilement
l’enquête :

o date des dernières règles afin de déterminer en semaines l’âge clinique de

la grossesse
o recherches de signes cliniques
o antécédents personnels gynéco-obstétriques (parité, gestité, …) et médico-
chirurgicaux (HTA, Diabète…)
o antécédents familiaux
 La position de la patiente :
La patiente sera mise en décubitus dorsal sur une table d’examen, détendue,
région abdomino-pelvienne dévêtue

 L’appareillage
Il doit être de bonne qualité. Le mode B « dynamique » ou échotomoscopie ou
échographie « temps réel » est le plus utile. Une occultation partielle de la
lumière de la salle d’examen permet une meilleure lecture des écrans.
  Le radiologue
Le radiologue doit maîtriser la technique de l’échographie et posséder de bonnes
bases en obstétrique. Il se place à droite de la patiente, la main droite manipulant
la sonde, la main gauche réglant l’appareil

2- LES VOIES D’ABORD

 La voie transabdominale
C’est le premier temps de l’examen qui s’effectue à l’aide d’une sonde à
barrettes ou sectorielle de 3.5 MHz

Une réplétion vésicale est souhaitable en début de grossesse sans distension

excessive

 La voie endovaginale
Elle est pratiquée en seconde intention et tend à devenir systématique au premier
trimestre de la grossesse en raison de son apport diagnostic considérable.

L’examen est réalisé vessie vide avec une sonde sectorielle de haute fréquence
(5 à 10 MHz) recouverte d’un préservatif dans lequel un gel coupleur a été
préalablement versé. Cette voie permet d’obtenir des images de haute définition.

 L’échographie doppler
Elle permet une appréciation qualitative et quantitative des flux sanguins aussi
bien sur le versant maternel (artères utérines) que sur le versant fœtal (artères
ombilicale et cérébrales) Cette étude est réalisée en doppler pulsé selon l’âge de
la grossesse soit par voie endovaginale (sonde de 5 à 10 MHz), soit par voie
transabdominale (sonde de 3.5 MHz)

3. LES INDICATIONS
Le calendrier communément utilisé est le suivant :

 une première échographie entre 10 et 14 semaines d’aménorrhée :

o détermine l’âge gestationnel
 o première approche morphologique et dépistage des signes de T21
 une deuxième échographie entre 18 et 23 semaines d’aménorrhée : étude
morphologique approfondie
 une troisième échographie entre 26 et 30 semaines d’aménorrhée :
o vérifier la croissance fœtale (biométrie)
o effectuer l’évaluation fonctionnelle
En pratique le calendrier peut être bousculé devant

 une grossesse à risque : échographie répétée

 pronostic de l’accouchement : échographie à la 36e semaine
 inquiétude de la mère : écho pour la rassurer
4. BUTS DE L’ECHOGRAPHIE
4.1. Echographie du troisième trimestre
 écho entre 26 et 30 semaines
o diagnostiquer certaines anomalies morphologiques fœtales d'apparition
tardive
o évaluer l'état de la croissance fœtale (BIP, PC, DAT, PA, LF)
o étudier la mobilité fœtale
o déterminer la position fœtale
o déterminer la position de l’insertion placentaire et son degré de
maturité
o évaluer la quantité du liquide amniotique ;
o étudier les index du doppler fœtal
 index de résistance de l'artère ombilicale
 et si besoin l'index de l'artère cérébrale)
 écho fin 8e mois – 9e mois
o insertion placentaire si auparavant bas inséré
o position fœtale pour établir stratégie de l’accouchement
o estimation du poids fœtal et du bien être fœtal si RCU (score de
Manning) afin de déterminer la meilleure prise en charge
4.2. Limites de l’échographie
  Une échographie obstétricale normale ne veut pas dire que l'enfant à la
naissance sera toujours normale car l'examen échographique ne permet
pas toujours de diagnostiquer toutes les anomalies morphologiques,
 elle est incapable de mettre en évidence les anomalies fonctionnelles des
organes étudiés surtout s'ils sont morphologiquement normaux.
 Selon plusieurs études toutes les études mondiales montrent que
l'échographie obstétricale ne détecte que : 60 % des malformations
fœtales et 75 % des fœtus atteints par la trisomie 21.

B- ECHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE
1- modalités pratiques
 lieu de l’intervention : conditions optimum obtenues par une conception
de la salle d’intervention identique à une salle d’opération
 l’aptitude des operateurs : savoir échographique a acquérir au préalable
 matériels à utiliser : matériel écho autorisant des gestes moins
traumatiques et guides de ponction facile a mettre en œuvre et a retirer
2- Indications et leurs choix
2.1. Choix des indications : trois autres de considération
 rapport des risques auxquels le fœtus est exposé: risque d’une affection x
par rapport au risque diagnostic de cette affection. Par exemple prélèvement
licite de sang à 26 SA pour caryotype en cas de suspicion d’atrésie
duodénale. Ce geste parait disproportionné devant une simple dilatation des
cavités pyélocalicielles
 l’âge auquel se pose le problème : Par exemple analyse licite des
électrolytes urinaires lors d’uropathies obstructives à 26 SA. Le même geste
n’a aucun sens à la 34e SA
 le choix de la méthode diagnostique : réalisation licite d’un prélèvement
de sang pour caryotype rapide au 2e trimestre de la grossesse s’il n’ya pas de
laboratoire performant. Ce geste parait déraisonné s’il y’a la possibilité
d’obtenir en 10 jours une numération chromosomique sur le liquide
amniotique
Dans tous les cas un examen échographique de qualité doit se faire au préalable
2.2. Indications
 gestes diagnostiques : amniocentèse, biopsie de trophoblaste, prélèvement
de sang fœtal, autres prélèvements fœtaux (biopsie cutanée, biopsie
hépatiques, ponction vésicale, injection éventuelle de produit radio-opaque)
  gestes thérapeutiques : transfusion in utero, ponction d’ascite ou
hydrothorax, cytodrainage ou pyélodrainage, ventriculo-drainage,
thérapeutiques directes au fœtus, réduction embryonnaire et fœtale

C- CONTENU UTERIN
Ses indications sont considérablement réduites en raison des performances et de
l’innocuité de l’échographie obstétricale

Bien qu’en fin de grossesse l’irradiation du fœtus ne comporte que peu de risque
ou pas de risque, il est impératif d’en peser l’indication et de réduire autant que
possible la dose délivrée tout en conservant une qualité d’image satisfaisante

 Technique
 cliché d’ensemble de face
o patiente en procubitus sur table d’examen de face stricte, coussin sous
la partie haute des cuisses et sous la poitrine afin de diminuer la
pression abdominale
o centrage sur L4
o cassette format 36 x 43
o cliché haute tension avec temps de pose court.
 cliché de profil
o seul le fœtus est concerné
o patiente en décubitus latéral sur le côté correspondant au dos du fœtus
en incidence de face
o cuisses en extension et un ballon de compression au niveau ou un peu
en arrière du point de centrage
o centrage à mi hauteur utérine, entre paroi abdominale antérieure et le
rachis
 cliché en oblique :
o uniquement qu’en cas de mauvaise visibilité sur les incidences
précédentes
o patiente en décubitus oblique de 25 à 30° du côté du rachis fœtal, sous
compression abdominale. La compression ne se met que le temps
nécessaire à la prise du cliché.
 Indications :
 confirmation des grossesses multiples
 étude de l’âge de la gestation et de la maturité fœtale
  anomalie de la présentation
L’échographie aujourd’hui a pratiquement happé toutes ces indications

D- IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE (IRM)

Cette technique est actuellement en plein essor. Elle a longtemps été limitée par
les mouvements fœtaux et la longueur des séquences

C’est une technique complémentaire de l’échographie et présente à priori une

innocuité pour le fœtus. Son intérêt particulier réside dans l’exploration du SNC.

1. Technique
 Réalisation au 3e trimestre
 Prémédication maternelle per os par benzodiazépine
 Relaxation maternelle
 Antenne de surface
 Séquences en pondération T1 (renseignements morphologiques) et surtout
T2 (renseignements tissulaires)
 Compromis « séquence courte – bonne résolution spatiale »
 Séquences rapides et hyper-rapides (HASTE, RARE) pondérées T2
2. Indications
Les indications dans la pathologie obstétricale restent rares, l’échographie reste
la meilleure méthode d’exploration. L’IRM vient en complément dans les cas
suivants :

 localisation exacte d’un placenta prævia surtout si est postérieur

 oligo-amnios sévère ne permettant pas une exploration échographique
fiable
 pathologie tumorale placentaire ou utérine (myome, maladie
trophoblastique)
 meilleure appréciation d’une malformation fœtale, surtout au niveau
cérébral
 retard de croissance intra utérin, macrosomie : étude quantitative de la
graisse sous-cutanée préconisée par certains auteurs

E- ECHOGRAPHIE DOPPLER
Elle est de plus en plus pratiquée.
• Se réalise surtout sur l’artère ombilicale (pôle placentaire et fœtal) mais
aussi sur l’ACM, le tronc basilaire l’aorte abdominale fœtale
 • Evalue les risques de souffrance fœtale par l’appréciation du tracé
vélocimétrique
• Recherche des noch ou incisures proto-diastoliques, des reverse flow
voire diastole nulle
F- ECHOGRAPHIE 3D

La technique d’échographie 3D donne une précision supplémentaire à

l’échographie 2D dans le concept même d’analyse des tomographies
pratiquées. L’acquisition simultanée des trois plans coronaux sagittaux et
axiaux permet une analyse topographique rigoureuse de chaque détail de la
morphologie fœtale. L’abord de la sémiologie faciale fœtale, par exemple
entraîne un champ d’investigation plus large que le simple balayage 2D en
permettant à l’échographiste d’accéder plus aisément à la "syndromologie"
foeto-pédiatrique.

La technique de balayage est différente de celle employée pour l’échographie

2D. L’examen 3D normal comporte les séquences suivantes :

 le balayage volumique automatique ou balayage 3D : il comporte la

définition de l’orientation en temps réel, mode 2D et la définition de la
position ainsi que les dimensions de la zone d’intérêt d’enregistrement du
volume ;
 l’analyse volumique multiplans : trois plans de balayage perpendiculaires
à déplacement libre à l’intérieur de la matrice volumique ;
 la reconstruction en 3D, c’est-à-dire le rendu volumique avec des
techniques de rendu en surfaçage ou en transparence.

G- AUTRES METHODES
Elles sont peu ou pas utilisées. Il s’agit :
 Pelvi-scannométrie

 Radiopelvimétrie

III. RESULTATS NORMAUX

1. LA BIOMETRIE FŒTALE
1.1. Mesures échographiques
1.1.1. Biométrie du pôle céphalique
2.1. 1.1. La céphalométrie
  Le diamètre bipariétal (BIP)
C’est la mesure la plus largement utilisée. Elle sert à déterminer l’âge
gestationnel à partir de 12 semaines d’aménorrhée mais apparait moins fiable à
partir de 36 semaines. Il constitue un des éléments de la surveillance de la
croissance fœtale.
Le BIP se mesure dans un plan anatomique standard, horizontal, perpendiculaire
à l’axe du rachis, passant par, d’avant en arrière :

o les cornes frontales des ventricules latéraux,

o la cavité du septum lucidum
o le IIIe ventricule encadré par les thalamus
o la citerne quadrigéminale
o les circonvolutions de l’hippocampe
Dans ce plan est alors mesuré le plus grand diamètre perpendiculaire à l’écho
médian.
La courbe de croissance du BIP a une ascension rapide au deuxième
trimestre avec ralentissement physiologique en fin de grossesse. La croissance
hebdomadaire est estimée :
o entre 13 et 20 semaines : 3,7 mm
o entre 21 et 30 semaines : 2,5 mm
o entre 38 et 40 semaines : 1,3 mm
L’erreur sur la mesure est estimée à  2 mm et l’intervalle entre deux
échographies doit être au moins de 10 jours.

 Les autres méthodes de céphalométrie

o le diamètre fronto-occipital (DFO) : C’est un paramètre intéressant en
complément du BIP et en particulier lorsque celui-ci est inférieur à la
normale. Il se mesure dans le même plan que le BIP et présente l’intérêt
de tenir compte du crâne.
o L’index céphalique IC de HADLOCK : Il s’obtient par le rapport de
(BIP/DFO) x 100. Il permet de définir la dolichocéphlie et la
brachycéphalie.
o Le périmètre céphalique est une mesure rarement est surtout indiquée en
cas de dolichocéphalie ou de brachycéphalie marquées.
2.1.1.2. La distance inter-orbitaire :
Cette distance se mesure soit du milieu des orbites, soit des bords, externe ou
interne, des orbites aussi bien sur des coupes de face que sur des coupes
optochiasmatiques. Au 2e trimestre le rapport distance inter orbitaire sur
diamètre bipariétal est constant = 0,47+ /-1,3.

Au 3e trimestre, ce Rapport a tendance à diminuer légèrement.

L’intérêt de cette mesure réside dans le diagnostic des malformations du

prosencéphale. En effet toute anomalie de l’œil doit conduire à un examen
rigoureux des structures cérébrales.

2.1.2.3. Autres biométrie du pôle céphaliques :

 La biométrie ventriculaire
 La biométrie du cervelet
 Biométrie de la grande citerne
2.1.2. La biométrie des membres
Le rapport des segments

Humérus fémur

et est égal et constant au cours de la grossesse.

Tibia-péroné radius-cubitus

La mesure des os longs est donc un élément parmi d’autres, d’appréciation de la

croissance et du terme fœtal. La plus fréquente est celle du fémur dont la mesure
exclue le noyau céphalique.

Des courbes de croissance anténatale des os longs ont été établies. Il n’est pas
indispensable de mesurer à chaque examen les huit segments de membre. La
durée d’examen s’en trouverait considérablement allongée. Il existe une bonne
corrélation entre la taille du fœtus et la mesure du tibia. Cette seule mesure,
rapide, doit suffire comme critère supplémentaire d’appréciation de la croissance
fœtale.

Le second intérêt de la mesure des os longs des membres réside dans le

dépistage précoce des malformations à type soit d’agénésie partielle ou totale
des membres, soit de nanisme.

2.1.3. La biométrie abdominale

La biométrie abdominale présente un double intérêt : évaluation pondérale du
fœtus et dépistage de certaines malformations digestives.
  Le diamètre abdominal transverse (DAT)
C’est la seule mesure utilisée en pratique quotidienne. Ce paramètre s’obtient en
pratiquant une coupe transversale du fœtus passant par une pointe de l’estomac
et la veine ombilicale. Pour que la mesure soit reproductible et comparable, il est
nécessaire d’avoir sur une coupe au moins un centimètre de veine ombilicale.
 Les autres méthodes
o La surface abdominale : elle est rarement utilisée.
o La circonférence abdominale
o Estimation échographique du poids fœtal en fonction du BIP, du
DAT et de la longueur du fémur. Elle s’obtient partir d’une formule qui
intègre les mesures courantes faites systématiquement au cours de tout
examen échographique. L’écart moyen retrouvé par rapport au poids réel est
faible (3 à 106 grammes) ce qui témoigne d’une bonne corrélation entre cette
évaluation et la réalité.
o Une valeur anormale du BIP (diamètre bipariétal), du DFO
(diamètre fronto-occipital) doit être confrontée aux autres critères
d’évaluation de la croissance fœtale, c’est-à-dire le DAT et la longueur
fémorale. Une déviation isolée des paramètres céphaliques fait évoquer la
possibilité diagnostique d’une microcéphalie ou d’une macrocranie dans le
cadre de certains nanismes, une fois exclues les situations de retard de
croissance intra-utérin (RCIU) ou d’erreur de terme.
1.2. Biométrie par le contenu utérin
Le contenu utérin intervient dans l’étude de maturation fœtale par les points
d’ossification. Elle garde tout son intérêt dans les grossesses vues tardivement
où l’échographie ne permet plus une détermination précise du terme. Les points
d’ossifications permettant de dater la grossesse apparaissent dans l’ordre
suivant :

 point calcanéen : entre la 24e et 26e semaine

 point astragalien : entre la 26e et 28e semaine
 point épiphysaire fémoral inférieur ou point de Béclard : à partir de la 30e
semaine. Il passe de 3 à 9-10 mm à la 40e semaine. Il est absent dans 5ù
des cas
 point épiphysaire tibial supérieur ou point de Told : à partir de 38e
semaine
 point cuboïdien : à partir de la 40e semaine (difficile à voir in utéro)
 point huméral supérieur : à partir de 41e semaine
On considère que :

 le fœtus est viable légalement (180 jours) quand les points astragaliens et
calcanéens sont visibles
 le fœtus est à terme quand les points de Told sont présents ou quand il
existe 2 des 3 points suivants : Béclard, Told ou cuboïdien.
 Le fœtus a un terme dépassé (> 280 jours) quand:
o le point de Told est de taille supérieur au point de Béclard
o le point cuboïdien est large et bien ossifié
o le point huméral est présent
o il existe un état de souffrance fœtale pour postmaturité : diminution
de la ligne graisseuse sous-cutanée du crâne, des genoux, des fesses
et du dos, maximale à terme.
1.3. Biométrie par l’IRM
Contrairement à l’échographie où seules les structures osseuses sont mesurées, il
est possible en IRMF de réaliser une biométrie cérébrale « vraie » du fait de la
bonne visibilité des espaces sous-arachnoïdiens.

 Après fixation du cerveau, le diamètre fronto-occipital est en neuro-foeto-

pathologie un bon index de maturation cérébrale, principalement après 28
SA. Les valeurs principales sont de :
o 80 mm à 28 SA, 90 mm à 32 SA,
o 100 mm à 34 SA, 110 mm à 36 SA
o 120 mm à 40 SA.
 Valeurs du diamètre bipariétal « vrai » :
o 60 mm à 28 SA,
o 65 mm à 30 SA,
o 70cmm à 32 SA,
o 75mm à 34 SA
o 80mm à 36 SA.
 Le périmètre crânien peut être évalué de façon fiable à partir des mesures
bipariétales et antéropostérieures. Ceci est particulièrement utile en fin de
grossesse.
 Les mesures de la surface vermienne sont en accord avec celles de
Birnholz établies en échographie endovaginale :
o 1 cm2 à 25 SA,
o 2 cm2 à 31 SA,
 o 3 cm2 à 35 SA
o 4 cm2 à 40 SA.
3. L’AMNIOS, LE LIQUIDE AMNIOTIQUE ET LE CORDON
3.1. L’enveloppe amniotique
Elle délimite et isole l’œuf. Elle conserve une certaine épaisseur jusqu’à 26 SA.
Puis s’affine constituant un liseré qui borde le myomètre.
A l’approche du terme, elle se confond à la partie inférieure de l’œuf avec le
segment inférieur.
3.2. Le liquide amniotique

Il est anéchogène et entoure le fœtus favorisant considérablement l’abord

ultrasonore de celui-ci. Plus il est abondant, plus il facilite l’étude
morphologique du fœtus. Il permet également la pratique de l’amniocentèse dès
la 16-17 SA.
Au cours de la seconde partie de la grossesse, on observe des flocons de vernix
sous forme de granulations échogènes, mobiles au gré des mouvements fœtaux.
L’appréciation du volume du liquide amniotique est subjective et approximative
faisant intervenir l’expérience du manipulateur. Deux méthodes sont
couramment utilisées : la mesure de la grande citerne et l’appréciation des quatre
quadrants
 Méthode de la grande citerne
Elle consiste à mesurer la dimension maximale antéro-postérieure (diamètre
verticale) de la plus grande citerne de la cavité amniotique
Oligoamnios Valeur selon les auteurs

< 1 cm

Ou < 2 cm

Ou < 3 cm

Valeur normale Entre 3 cm et 8 cm

 Excès du liquide amniotique > 8 cm et < 12 cm

Hydramnios ≥ 12 cm

 Méthode de l’index amniotique

C’est la somme des plus grandes citernes verticales de liquide amniotique,
mesurées dans chacun des 4 quadrants de l'utérus définis par rapport à l'ombilic.
Pour une mesure fiable, il est recommandé que :
o la patiente soit sur le dos
o diviser l'utérus en quatre quadrants en utilisant la ligne sagittale et
une ligne perpendiculaire à la moitié de la distance entre le pubis et
le fond utérin ;
o la sonde échographique doit rester parallèle au plan sagittal et
perpendiculaire au plan coronal ;
o la poche de liquide amniotique doit être libre et la mesure
strictement vertical ;
o l'index amniotique est la somme des quatre poches ;
Si l'index est inférieur à 8, il est conseillé de refaire la mesure trois fois et d'en
retenir la moyenne.
Volume de liquide amniotique Index amniotique

Oligoamnios <5

Liquide amniotique peu abondant 5,1 - 8 cm

Volume de liquide amniotique normal 8,1 -18 cm

Excès de liquide amniotique 18,1 - 25 cm

Hydramnios > 25 cm

3.3. Le cordon ombilical

Il relie la plaque choriale au fœtus et contient les vaisseaux ombilicaux. Son
observation est toujours segmentaire en raison de ses nombreuses coudures. Il
s’insère sur le placenta dans la région centrale et paracentrale dans 96% des cas.
Sur l’abdomen fœtal l’insertion cordonnale prolonge la veine ombilicale. A ce
niveau le cordon peut décrire un coude ou être œdématié réalisant une fausse
image d’omphalocèle.
Son aspect est initialement composé de trois lignes échogènes, torsadées,
pulsatiles, mobiles ou mobilisables à la pression abdominale. Ensuite l’aspect
torsadé s’accuse et les composants apparaissent surtout sur une coupe
transversale:
 une veine, volumineuse et légèrement aplatie,
 deux artères, petites et arrondies.
3.4. Le placenta
Le placenta, organe essentiellement vasculaire, est limité par les plaques,
choriale et basale, dans lesquelles se développement et se ramifient de nombreux
vaisseaux.
3.4.1. La morphologie
Les différents éléments constituants le placenta apparaissent entre 14 et 20
semaines et se développent pour être bien individualisés au dernier trimestre.
L’abord du placenta est facilité dans les insertions antérieurs ou lorsqu’il est
pratiqué à travers une interposition appréciable de liquide amniotique.
Du centre à la périphérie on distingue :
 La plaque choriale ou face fœtale. Elle se présente comme un liséré continu
échogène constitué de l’accolement des membranes choriales au tissu
placentaire. Elle est soulevée par les vaisseaux allantoïdiens qui confluent
dans la région centrale où s’insère le cordon.
 La trame placentaire : claire et homogène au début de la grossesse, le tissu
placentaire est échographiquement uniforme jusqu’à 30 semaines. Puis les
unités cotylédonaires s’individualisent sous forme de renflements contigus au
nombre de 6 ou 9. En leur centre peuvent se creuser des lacunes anéchogènes
à contours irréguliers correspondants aux chambres intervilleuses surtout
visibles en fin de grossesse. Des calcifications d’abord isolées et disséminées
apparaissent sous formes ponctuations très échogènes. Puis elles se
regroupent autours de la limite des cotylédons et se repartissent sur les septas
inter-cotylédonaires en prédominant le plus souvent à la base du placenta.
 A l’approche du terme, le placenta offre un aspect sénescent associant des
inhomogénéités de la trame, des lacunes irrégulières et des calcifications
éparses
L’épaisseur du placenta croit jusqu’à 35 semaines puis se stabilise. Elle est
sujette à des grandes variations car le placenta, organe mou, est soumis aux
variations de pression. En cas d’hydramnios, le placenta est laminé. Au
contraire il est épaissi et soufflé en cas d’oligoamnios.
 La plaque basale : c’est une zone floue, au début du 2e trimestre qui se
distingue difficilement du myomètre tant leurs rapports sont étroits. Ensuite
l’organisation cotylédonaire dessine un vallonnement bien visible.
3.4.2. Les critères de maturité du placenta

Ces critères ont été définis par GRANUM :

o Grade 0 : plaque choriale et tissu placentaire homogène.
o Grade I : plaque choriale légèrement ondulée avec quelques zones
échogènes dispersées dans le tissu placentaire.
o Grade II : plaque choriale nettement ondulées avec des densités en
virgule dans le tissu placentaire, concentrées à la plaque basale et en
disposition linéaire. On note également une amorce de cloisons
placentaires partant de la plaque choriale et n’atteignant pas la plaque
basale.
o Grade III : présence d’indentation de la plaque choriale avec des
densités de grande taille, disséminées avec ombre acoustique
postérieure, des cloisons allant jusqu’à la plaque basale, des zones
échogènes basales confluentes et des lacunes anéchogènes dans le tissu
placentaire.
Des corrélations entre les grades de maturité de GRANUM et les étapes de la
maturité fœtale ou certaines situations pathologiques en obstétrique ont été
étudiées. Ainsi il a été établi que :
o Au stade III, la maturité pulmonaire semble acquise
o En cas d’HTA la fréquence des grades II s’élève
o En cas de RCIU, les grades III sont également plus fréquents et plus
précoces.
3.4.3. La localisation placentaire
Toutes les combinaisons de localisation sont possibles. Mais c’est bien entendu
la recherche de l’insertion basse ou recouvrante du placenta qui requiert toute
l’attention de l’échographiste.
La localisation placentaire présente cependant des difficultés et des pièges :
o La mobilité relative du placenta : le placenta s’éloigne de l’orifice
interne du col à mesure que l’on approche du terme. Ceci est dû à
l’allongement électif de la partie basse de l’utérus au moment de la
formation du segment inferieur. Ainsi il est établi que :
 avant 26 SA, 45% des placentas sont bas insérés
 a terme: insertions basses ne font que 3 à 8%
o la difficulté de localisation de l’orifice interne du col : une bonne
réplétion vésicale est indispensable et le repérage digital du col est
parfois utile.
o La difficulté de mise en évidence des placentas postérieurs justifiant
des incidences latérales pour éviter l’interposition d’échos fœtaux
o La présence de bourrelets placentaires : le placenta, organe mou,
soumis à la pesanteur, peut recouvrir le col sans y adhérer
o La différence de croissance de l’utérus et du placenta.
2. EVALUATION DU PRONOSTIC DE L’ACCOUCHEMENT
Cette appréciation permet d’évaluer le pronostic de l’accouchement par:
 Détermination du poids fœtal : l’échographie permet aisément cette
appréciation
 Détermination de la présentation fœtale
o L’échographie est d’un apport considérable dans cette appréciation
o Le contenu utérin permet avec le cliché d’ensemble en procubitus
de confirmer et de préciser une anomalie de la présentation
 en présentation transversale : il précisera la situation de la tête et
du dos
 en présentation du siège : il indiquera si le siège est complet
(jambes du
 fœtus fléchies sur les cuisses et les cuisses fléchies sur
l’abdomen, ce qui constitue une gêne à l’engagement), ou si le
siège est décomplété (les membres inférieurs sont en extension
devant le tronc
 en présentation céphalique : il précisera le degré de flexion de la
tête en sachant que la flexion ou la déflexion complète de la tête
 (présentation du sommet ou de la face) sont des conditions
favorables à l’accouchement, tandis que la position intermédiaire
(présentation du front) est un facteur de dystocie.
 Déterminer surtout le profil biophysique du fœtus par le score de Manning

PARAMETRES CRITERES DE NORMALITE PRESENT ABSENT

Mouvements globaux > 3 mouvements isolés des membres ou du

tronc sur une période de 30 minutes.
du corps fœtal (Les épisodes de mouvements actifs continus
sont considérés comme un seul mouvement). 2 0

Mouvements > 1 épisode de mouvement respiratoire d'une

respiratoires durée > 30 secondes sur une période de 30

minutes
2 0

Tonus fœtal > 1 épisode d'extension active avec retour en

flexion d'un membre ou du tronc, ou
d'ouverture et fermeture d'une main sur une
période de 30 minutes.
2 0
Enregistrement du > 2 épisodes d'accélérations du RCF de

rythme cardiaque fœtal > 15 battements par minute et

> de 15 secondes 2 0
; ou non stress test
sur une période de 30 minutes
(NST)

Quantité du liquide > 1 citerne de liquide amniotique de

> 2 cm dans deux plans perpendiculaire
amniotique 2 0

Profil biophysique fœtal ou score de Manning

Interprétation du score de Manning (profil biophysique fœtal)

D'après (J-L Sautère et J-P Schaal) dans Mécanique et techniques obstétricale : 1998)

Valeur du Score de Interprétation Risque de mort Conduite à tenir

Manning périnatale à
 une semaine
sans
intervention
 10 Risque d'asphyxie Intervention
 8/10 avec quantité uniquement sur
fœtale extrêmement
du liquide indication obstétricale.
amniotique faible
1‰
normale.
Pas d'indication
 8/8 sin non stress
test non réalisé d'intervention pour
souffrance fœtale
8/10 Souffrance fœtale S'assurer que les reines
chronique fœtaux soient
avec quantité du probable.
liquide amniotique fonctionnels et que les
89‰
anormale (diminuée). membranes soient
intactes. Si oui,
accouchement pour
indication fœtale

6/10 > Test douteux, Variable En cas de maturité fœtale

: accouchement
avec quantité du asphyxie fœtale
liquide amniotique possible. En cas d'immaturité
normale fœtale, répéter le test
dans les 24 h : si < 6,
accouchement
6/10 Asphyxie fœtale 89‰ Accouchement pour
probable indication fœtale
avec quantité du
liquide amniotique
anormale.

4/10 Asphyxie fœtale 91‰ Accouchement pour

probable indication fœtale

2/10 Asphyxie fœtale 125‰ Accouchement pour

certaine indication fœtale

0/10 Asphyxie fœtale 600‰ Accouchement pour

certaine indication fœtale

CONCLUSION
 L’échographie reste bien sûr l’examen-clé en matière de diagnostic
anténatal. L’écho 2D en est la plus pratiquée. L’adjonction de l’écho 3D
donne une précision supplémentaire à l’échographie 2D dans le concept
même d’analyse des tomographies pratiquées.
 Cependant, l’IRMF présente un apport diagnostique incontestable dans le
dépistage de certaines malformations cérébrales, notamment pendant le
troisième trimestre. Sa technique reste cependant exigeante. Et l’IRM
demeure un complément de l’échographie
 Les autres méthodes comme la pelvi-scannométrie, le contenu utérin et la
radiopelvimétrie ne sont pratiquement plus pratiquée