UNIVERSITE PARIS V - RENE DESCARTES

THESE DE DOCTORAT DE L’UNIVERSITE PARIS V

ECOLE DOCTORALE DE SANTE PUBLIQUE (ED 420)

Doctorat en Santé Publique

Spécialité : Recherche Clinique

Présentée par

Cyrille HUCHON

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR DE L’UNIVERSITE PARIS V

DEVELOPPEMENT D’UN AUTOQUESTIONNAIRE POUR LE

DIAGNOSTIC DES ALGIES PELVIENNES AIGUES

Thèse dirigée par Monsieur le Professeur Arnaud FAUCONNIER

Soutenue le 6 Avril 2012

Devant le jury composé de

Monsieur le Professeur Gérard BRÉART Président

Madame le Professeur Corinne ALBERTI Rapporteur
Monsieur le Professeur Emile DARAI Rapporteur
Monsieur le Professeur Hervé FERNANDEZ Examinateur
Monsieur le Professeur Didier GUILLEMOT Examinateur

1
 REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Gérard BRÉART, Président du Jury,

qui m'a initié à l'épidémiologie et fait l’honneur de présider le jury de cette thèse.

Je lui suis reconnaissant d’avoir su développer mon intérêt pour l’épidémiologie lors de mon

Master 2 de recherche réalisé au sein de l’unité INSERM U149 qu’il dirigeait.

Aux rapporteurs

Madame le Professeur Corinne ALBERTI,

Monsieur le Professeur Emile DARAI,

qui ont évalué ce travail avec toute la disponibilité nécessaire.

Aux autres membres du jury

Monsieur le Professeur Hervé FERNANDEZ,

Monsieur le Professeur Didier GUILLEMOT,

qui ont accepté de participer au jury de cette thèse.

2
 Je remercie le Professeur Arnaud FAUCONNIER, directeur de cette thèse, pour son

soutien et ses conseils. Il m’a accordé toute sa confiance en me confiant le travail d’analyse et

de développement des modèles présentés dans cette thèse, tout en m’accueillant dans le

service clinique qu'il anime. Je lui sais gré de m’avoir encouragé à poursuivre et à mener à

son terme cette étude, avec toute la ténacité nécessaire et de m’avoir consacré un temps

précieux. Il trouvera, j'espère, dans ce travail l’expression de ma reconnaissance.

3
 Je remercie tous ceux qui ont contribué à ce travail:

Le Professeur François GOFFINET, directeur de l’unité INSERM U953, pour son

aide pragmatique et ses conseils avisés.

Le Professeur Bruno FALISSARD qui a eu un rôle primordial en permettant le

développement de l’autoquestionnaire grâce à son expertise du domaine.

Dominique DELMAS, qui a participé à la construction de l’autoquestionnaire

AIDDA.

Anne CHANTRY, de l’unité 1’INSERM 49, qui a implanté puis recueilli les

questionnaires dans les centres participant à l’étude.

Stéphanie STARACI, psychologue clinicienne, qui a mené les entretiens.

Sophie GOUVAERT, Jeanne-Sophie BERLIN,

Gilles KAYEM, Françoise MAILLARD,

Béatrice BLONDEL, Marie-Hélène BOUVIER-COLLE,

Catherine DENEUX, Monica SAUCEDO,

Pierre-Yves ANCEL, Babak KOSHNOOD,

Monique KAMINSKY, Nicolas DREWNIAK.

qui au sein de l’unité 953 m’ont aidé et soutenu dans l’avancement de cette thèse.

Le Professeur Martin CHALUMEAU et Jérémy COHEN pour nos discussions endiablées

sur la modélisation et les méthodes de validation.

Le docteur Pierre PANEL au centre hospitalier intercommunal de Versailles,

le docteur Thuy NGUYEN de l’hôpital Louis Mourier à Colombes,

le docteur Gilles KAYEM au centre hospitalier intercommunal de Créteil,

les docteurs Thomas SCHMITZ et Agnès BASSOT de la Maternité de Port-Royal

pour leur implication dans les centres participant à l'étude.

4
 Alexandre DUMONT pour son aide dans le développement conceptuel de mise à

l’échelle et d’UPR.

Je remercie particulièrement le Professeur Philippe AEGERTER de l’Unité de

Recherche Clinique de l’hôpital Ambroise Paré qui a géré le versant administratif du projet

hospitalier et l’AP-HP qui a financé ce projet hospitalier de recherche clinique.

Je remercie le Professeur Fabrice LECURU qui m’a soutenu dans cette thèse

parallèlement à mes activités au sein de son équipe.

Je remercie tous mes collègues qui m’ont soutenu et aidé tous les jours dans cette

entreprise : les docteurs Cherazade BENSAID, Anne MARCOLLET, Claude NOS,

Charles BUI, Thomas POPOWSKI, Antoine TORRE, Bénédicte PAILLUSSON,

Thibaud QUIBEL, Audrey ROSEFORT, Nicolas RAYMOND, Bernard GUYOT,

Georges BADER, Denis HEITZ, Philippe BOUHANNA, Héloïse GRONIER et le

Professeur Patrick ROZENBERG.

Enfin, je remercie Elisabeth PETIT et Antoinette WOLFE pour leurs corrections

anglosaxonnes des articles et les docteurs Héloïse GRONIER et Charles BUI pour leur

relecture assidue de mon manuscrit.

5
A ma femme, Sonia, sa douceur, sa patience et son amour,

A mes enfants, Axel et Laura, leurs rires et leurs larmes,

A mes parents et leur soutien indéfectible,

A ma sœur Clarisse et sa joie de vivre,

A mes grands parents et leur gentillesse infaillible,

A ma belle famille,

A mes amis et tous ceux qui me manquent,

Je dédie cette thèse

6
 RESUME

Les algies pelviennes aigues constituent le premier motif de consultation aux urgences

gynécologiques. Les étiologies possibles de ces algies pelviennes aigues sont nombreuses et

incluent à la fois des affections gynécologiques et non gynécologiques. Certaines de ces

affections peuvent, en l’absence de diagnostic précoce et d’un traitement adapté, avoir des

conséquences très graves.

Dans ce travail, nous avons développé un autoquestionnaire standardisé de manière

qualitative dédié aux urgences gynécologiques par des entretiens structurés. Nous avons

ensuite construit des modèles de prédiction clinique dédiés (i) au diagnostic de rupture tubaire

chez les patientes porteuses de grossesses extra-utérines et (ii) au diagnostic de torsion

d’annexe à partir de cet autoquestionnaire. Après avoir défini le concept d’urgence

potentiellement à risque en gynécologie, nous avons proposé (iii) un modèle de prédiction

clinique de celles-ci basé sur notre autoquestionnaire standardisé. A l’issue du développement

de ces modèles, nous avons sélectionné certains items de l’autoquestionnaire standardisé afin

d’en proposer une version simplifiée.

L’utilisation de nos modèles pour le tri et le diagnostic des patientes aux urgences

gynécologiques pourrait permettre d’optimiser la prise en charge des patientes. Dans les

groupes à haut risque de pathologie, les patientes pourraient bénéficier d’une prise en charge

plus rapide avec une éventuelle diminution de la morbidité secondaire à la pathologie. Pour

les patientes classées à bas risque, une désescalade des examens complémentaires et des

chirurgies inutiles pourrait aussi permettre une diminution de la morbidité d’origine iatrogène.

Mots clés : Diagnostic ; Urgences gynécologiques ; Tri ; Questionnaire ; Modèle de décision

clinique ; Modèle de prédiction clinique ; Grossesse extra-utérine ; Torsion d’annexe ; Score.

7
DEVELOPMENT OF A SELF ASSESSED QUESTIONNAIRE FOR THE DIAGNOSIS

OF ACUTE PELVIC PAIN

ABSTRACT

Acute pelvic pain is the main reason for emergency gynecologic consultation. The

possible etiologies of acute pelvic pain are numerous and include both gynecological and non

gynecological diseases. Some of these conditions may, in the absence of early diagnosis and

appropriate treatment, have very serious consequences.

In this work, we developed qualitatively a standardized self-assessed questionnaire

dedicated to gynecological emergencies by structured interviews. We then developed clinical

prediction rules for (i) the diagnosis of tubal rupture in patients who have ectopic pregnancies

and (ii) the diagnosis of adnexal torsion. After a definition of the concept of potentially at risk

emergencies in gynecology, we have proposed (iii) a clinical prediction rule based on our

questionnaire. Following the development of these models, we selected items from the self-

assessed questionnaire in order to propose a simplified version.

Using our models for triaging and diagnosis of patients with gynecologic emergencies

may optimize the management of patients. In groups at high risk of disease, patients may

benefit from faster medical management with a possible decrease in morbidity. For patients

classified as low risk, decrease of complementary tests and unnecessary surgery could also

allow a reduction of iatrogenic morbidity.

Keywords: Diagnostic; Gynecological emergencies; Triage; Questionnaire; Clinical decision

rule, Clinical prediction rule, Ectopic pregnancy, Adnexal torsion; Score.

8
 Cette thèse a été préparée au sein de l’unité INSERM UMR S953,

« Recherche épidémiologique en santé périnatale et en santé des femmes et des enfants »

dirigée par le Professeur François GOFFINET, Hôpital Saint Vincent de Paul, 82 avenue

Denfert Rochereau, 75014 Paris, France ; Université Paris V, 75006 Paris, France.

9
 LISTE DES PRODUCTIONS SCIENTIFIQUES

Publications faisant l’objet du travail d’analyse de la thèse

Is a Standardized Questionnaire Useful for Tubal Rupture Screening in Patients with Ectopic

Pregnancy? Huchon C, Panel P, Kayem G, Bassot A, Nguyen T, Falissard B, Fauconnier A. Acad

Emerg Med. 2012.

Does this woman have adnexal torsion? Huchon C, Panel P, Kayem G, Bassot A, Nguyen T,

Fauconnier A. Accepté sous réserve de modifications mineures dans Human Reproduction.

Application de l’autoquestionnaire AIDDA aux urgences potentiellements à risque en gynécologie.

Huchon C, Dumont A, Fauconnier A. En préparation.

Publications utilisées pour la rédaction de la thèse

Adnexal torsion: a predictive score for pre-operative diagnosis. Huchon C, Staraci S, Fauconnier A.

Hum Reprod. 2010 Sep; 25(9):2276-80

Adnexal torsion: a literature review. Huchon C, Fauconnier A. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.

2010 May; 150(1):8-12.

Algies pelviennes aigues de la femme : orientation diagnostique et conduite à tenir. Huchon C,

Estrade-Huchon S, Popowski T, Toret F, Chapron C, Fauconnier A. EMC (Elsevier Masson, Paris),

Gynécologie, 162-A-15, 2010.

10
Communications orales:

Douzièmes journées parisiennes d’endoscopie de chirurgie et de gynécologie, Paris-La Défense, 5-6

février 2009 :

Prix de la meilleure communication libre : Développement d'un modèle de décision clinique basé sur

un autoquestionnaire pour le diagnostic de rupture tubaire dans la grossesse extra-utérine. Huchon C,

Chis C, Kayem G, Bassot A, Nguyen T, Fauconnier A.

Quoi de neuf dans le diagnostic des douleurs pelviennes aigues de la femme ? Huchon C.

Société Nationale de Gynécologie 2010 :

Développement d’un autoquestionnaire pour les algies pelviennes aigues : application à la rupture

tubaire dans la GEU. Huchon C, Panel P, Kayem G, Bassot A, Nguyen T, Falissard B, Fauconnier A.

Application de l'autoquestionnaire AIDDA au diagnostic de torsion d'annexe. Huchon C, Panel P,

Kayem G, Bassot A, Nguyen T, Falissard B, Fauconnier A.

AECG, Paris, 21-23 septembre 2011 :

Cette patiente a-t-elle une torsion d’annexe? Huchon C, Panel P, Kayem G, Bassot A, Nguyen T,

Fauconnier A.

Communication affichée:

6th World Congress of the World Institute of Pain. Miami Beach, Florida, USA, February 4-6, 2012:

Does this woman have adnexal torsion? Huchon C, Panel P, Kayem G, Schmitz T, Nguyen T,

Fauconnier A.

11
 TABLE DES MATIERES

I INTRODUCTION .............................................................................................................................. 17
A/ ALGIES PELVIENNES AIGUES ............................................................................................... 17
1/ Définition ................................................................................................................................... 19
2/ Epidémiologie ............................................................................................................................ 19
3/ Physiopathologie ........................................................................................................................ 22
4/ Interrogatoire.............................................................................................................................. 24
5/ Examen clinique......................................................................................................................... 28
6/ Examens complémentaires ......................................................................................................... 29
a/ Échographie ............................................................................................................................ 29
b/ Doppler ................................................................................................................................... 32
c/ Examens biologiques .............................................................................................................. 33
c-1) hCG ................................................................................................................................. 33
c-2) Progestéronémie .............................................................................................................. 34
c-3) Numération Formule sanguine ........................................................................................ 35
c-4) CRP ................................................................................................................................. 35
c-5) Bandelette Urinaire .......................................................................................................... 35
d/ Examens Bactériologiques ..................................................................................................... 36
e/ Examen histologique .............................................................................................................. 36
f/ Coelioscopie ............................................................................................................................ 37
7/ Orientation diagnostique et thérapeutique ................................................................................. 38
a/ Suspicion de torsion d’annexe ................................................................................................ 39
b/ Suspicion d’infection génitale haute ...................................................................................... 40
c/ Suspicion d’appendicite aigue ................................................................................................ 45
d/ Suspicion de grossesse extra-utérine ...................................................................................... 46
B/ TRI, PREDICTION ET REGLES DE DECISION CLINIQUE ................................................... 51
1/ Dérivation de modèle prédictif .................................................................................................. 53
a/ Sélection des variables candidates prédictives ....................................................................... 53
b/ Construction d’un score.......................................................................................................... 54
c/ Partition récursive ................................................................................................................... 59
d/ Algorithmes flexibles ............................................................................................................. 61
e/ Réseaux neuronaux ................................................................................................................. 63
f/ Règles d’association ................................................................................................................ 64
2/ Evaluation des performances des modèles de prédiction ........................................................... 67
a/ Discrimination ........................................................................................................................ 67
b/ Calibration .............................................................................................................................. 68
3/ Validation ................................................................................................................................... 71
a/ Validation externe................................................................................................................... 71
b/ Validation interne ................................................................................................................... 71
b-1) Méthode des 2/3-1/3 ........................................................................................................ 71
b-2) Bootstrap ......................................................................................................................... 72
b-3) Validation croisée (X-fold cross validation) ................................................................... 73
b-4) Jackknife (Leave one out) ............................................................................................... 74
C/ RATIONNEL ................................................................................................................................ 75
D/ OBJECTIFS .................................................................................................................................. 78
II MATERIEL ET METHODES........................................................................................................... 79
A/ DEVELOPPEMENT DE L’AUTOQUESTIONNAIRE STANDARDISE POUR L’AIDE AU
DIAGNOSTIC DES ALGIES PELVIENNES AIGUES .................................................................. 79
1/ Axes de recherche des items de l’autoquestionnaire.................................................................. 79
2/ Construction de l’autoquestionnaire .......................................................................................... 80
a/ Critères d’inclusion des patientes pour la construction de l’autoquestionnaire ...................... 81
b/ Méthodologie de développement du questionnaire ................................................................ 83
c/ Autoquestionnaire AIDDA (Aide au Diagnostic Des Algies pelviennes aigues) ................... 84
B/ PLAN EXPERIMENTAL ET SOURCE DE DONNEES ............................................................ 87

12
 1/ Centres participants .................................................................................................................... 87
2/ Critères d’inclusion et d’exclusion............................................................................................. 87
3/ Recueil de l’autoquestionnaire ................................................................................................... 88
4/ Variables d’intérêt ...................................................................................................................... 88
5/ Méthodes diagnostiques de référence ........................................................................................ 89
C/ NOMBRE DE SUJETS NECESSAIRES A LA VALIDATION DE L’UTILITE CLINIQUE DU
QUESTIONNAIRE ........................................................................................................................... 91
III RESULTATS ................................................................................................................................... 93
A/ PATIENTES INCLUSES ............................................................................................................. 93
B/ DEMONSTRATION DE L’UTILITE DU QUESTIONNAIRE AIDDA AVEC APPLICATION
A LA RUPTURE TUBAIRE DANS LA GEU ................................................................................. 94
1/ Introduction ................................................................................................................................ 94
2/ Méthodologie utilisée pour le développement d’un modèle de prédiction clinique de rupture
tubaire chez les patientes porteuses de grossesse extra-utérine ..................................................... 95
3/ Résultats ..................................................................................................................................... 96
C/ CONSTRUCTION D’UN SCORE DE TORSION D’ANNEXE A PARTIR DES ITEMS DE
L’AUTOQUESTIONNAIRE AIDDA............................................................................................. 100
1/ Introduction .............................................................................................................................. 100
2/ Méthodologie utilisée pour le développement d’un modèle de prédiction clinique de torsion
d’annexe ....................................................................................................................................... 102
3/ Résultats ................................................................................................................................... 104
D/ APPLICATION DE L’AUTOQUESTIONNAIRE AIDDA AU CONCEPT DES URGENCES
POTENTIELLEMENTS A RISQUE EN GYNECOLOGIE .......................................................... 107
1/ Définition du concept des urgences potentiellements à risque en gynécologie ....................... 107
2/ Méthodologie utilisée pour le développement de modèles prédictifs d’UPR ......................... 111
3/ Résultats ................................................................................................................................... 112
E/ VERSION SIMPLIFIEE DU QUESTIONNAIRE ..................................................................... 115
1/ Commentaire ............................................................................................................................ 115
2/ Autoquestionnaire simplifié ..................................................................................................... 115
a/ Analyse qualitative ............................................................................................................... 115
b/ Analyse statistique ................................................................................................................ 116
c/ Autoquestionnaire simplifié.................................................................................................. 116
IV DISCUSSION ET PERSPECTIVES ............................................................................................. 118
A/ ORIGINALITE DE LA METHODE DE DEVELOPPEMENT DE L’AUTOQUESTIONNAIRE
......................................................................................................................................................... 118
B/ APPROCHE PHYSIOPATHOLOGIQUE ................................................................................. 121
C/ COMPARAISON AUX OUTILS DIAGNOSTIQUES CONVENTIONNELS......................... 123
D/ PLACE DANS LA DECISION CLINIQUE ET IMPLICATIONS ........................................... 126
E/ LIMITES ..................................................................................................................................... 128
F/ PERSPECTIVES ......................................................................................................................... 132
1/ Phase 1 : Modélisation ............................................................................................................. 133
2/ Phase 2 : Phase exploratoire..................................................................................................... 133
3/ Phase 3 : Essai Contrôlé randomisé ......................................................................................... 135
4/ Phase 4 : « Pharmacovigilance »............................................................................................. 137
V CONCLUSION ............................................................................................................................... 139
VI REFERENCES ............................................................................................................................... 141

13
 ANNEXES

Annexe 1. Adnexal torsion: a predictive score for pre-operative diagnosis. Huchon C, Staraci S,

Fauconnier A. Hum Reprod. 2010 Sep; 25(9):2276-80…………………………….……….……160

Annexe 2. Principales étapes qualitatives de la construction de l’autoquestionnaire standardisé par la

méthode de Colaizzi……………………………………………………….....................................165

Annexe 3. Autoquestionnaire standardisé AIDDA…………………………………………….….168

Annexe 4. Is a Standardized Questionnaire Useful for Tubal Rupture Screening in Patients with

Ectopic Pregnancy? Huchon C, Panel P, Kayem G, Bassot A, Nguyen T, Falissard B, Fauconnier A.

Acad Emerg Med. 2012………………………………………………………………….………...176

Annexe 5. Does this woman have adnexal torsion? Huchon C, Panel P, Kayem G, Bassot A, Nguyen

T, Fauconnier A. Accepté sous réserve de modifications mineures dans Human Reproduction….183

Annexe 6. Application de l’autoquestionnaire AIDDA aux urgences potentiellements à risque en

gynécologie. Huchon C, Dumont A, Fauconnier A. En préparation……………………….…..….208

Annexe 7. Autoquestionnaire standardisé simplifié……………………………………….………234

14
 LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1. Principales affections responsables de douleurs pelviennes aiguës retrouvées dans la

littérature…………………………………………………………………………………………….....18

Tableau 2. Prévalence estimée des principales affections responsables d'algies pelviennes aiguës…..20

Tableau 3. Prévalence des affections responsables d'algies pelviennes aiguës ayant bénéficié d'une

coelioscopie; analyse de 7 études comprenant 1796 patientes………………………………………...21

Tableau 4. Fréquence et valeur diagnostique des principaux signes d’IGH…………………………..41

Tableau 5. Critères pour le diagnostic non cœlioscopique des IGH…………………………………...43

Tableau 6. Valeur diagnostique des éléments de l'anamnèse et de l'examen clinique pour le diagnostic

de grossesse extra-utérine……………………………………………………………………….……..48

Tableau 7. Variables associées au diagnostic de torsion d’annexe dans le modèle de régression

logistique………………………………………………………………………………………….…....56

Tableau 8. Valeur de chaque item du score de torsion et modèle de prédiction clinique……………..58

Tableau 9. Pathologies des patientes incluses dans l’étude……………………………………………93

Tableau 10. Performances des règles de prédiction clinique à haut risque et bas risque pour le

diagnostic de rupture tubaire chez les patientes présentant une grossesse extra-utérine………………99

Tableau 11. Score de torsion d’annexe issu des items de l’autoquestionnaire AIDDA…………...…105

Tableau 12. Score diagnostique d’Urgences Potentiellement à Risque en gynécologie……………..113

15
 LISTE DES FIGURES

Figure 1. Coupes échographiques standardisées réalisées en cas d’algies pelviennes aigues………...30

Figure 2. Algorithme décisionnel en cas d’algies pelviennes aigues………………………………….39

Figure 3. Conduite à tenir en cas d’infection génitale haute…………………………………………..44

Figure 4. Conduite à tenir en cas de suspicion de grossesse extra-utérine…………………………….47

Figure 5. Courbe ROC du score composite de torsion d’annexe………………………………………68

Figure 6. Courbe de calibration d’un score de torsion d’annexe réalisé à partir d’un autoquestionnaire
standardisé……………………………………………………………………………………………..70

Figure 7. Arbre de classification diagnostique pour les urgences potentiellements à risque en

gynécologie…………………………………………………………………………………………..114

16
I INTRODUCTION
A/ ALGIES PELVIENNES AIGUES

Ce chapitre est une mise à jour de l’article:

Algies pelviennes aigues de la femme : orientation diagnostique et conduite à tenir.

Huchon C, Estrade-Huchon S, Popowski T, Toret F, Chapron C, Fauconnier A. EMC

(Elsevier Masson SAS, Paris), Gynécologie, 162-A-15, 2010.

Les algies pelviennes aigues (APA) chez la femme constituent le motif le plus

fréquent de consultation d’urgence en gynécologie (1, 2). Dans cette situation clinique, les

étiologies sont nombreuses et n’incluent pas que des affections gynécologiques (Tableau 1).

Certaines de ces affections peuvent, en l’absence de diagnostic précoce et de traitement

adapté avoir de graves conséquences et engager le pronostic vital. La prise en charge

diagnostique et thérapeutique des algies pelviennes aigues constitue donc un problème majeur

de santé publique.

La diversité des étiologies responsables d’algies pelviennes aigues et leurs

implications thérapeutiques particulières justifient une recherche la plus exacte possible du

diagnostic incriminé. L'utilisation hiérarchique des différents outils à notre disposition :

interrogatoire, examen clinique, examens biologiques, morphologiques et invasifs est

primordiale à l’élaboration diagnostique. De même, une bonne utilisation de ces outils est

importante afin d’éviter des laparoscopies inutiles, si le traitement de l’affection en cause peut

être médical. Cette démarche repose sur une connaissance de l’épidémiologie, de la

physiopathologie, et une utilisation judicieuse des examens complémentaires non invasifs, en

particulier du diagnostic biologique de grossesse et de l’échographie.

17
Tableau 1. Principales affections responsables de douleurs pelviennes aiguës retrouvées
dans la littérature (1, 3-9)

Etiologies secondaires à une grossesse:

Grossesse extra-utérine
Fausse couche spontanée
Rétention post fausse couche
Endométrite du post partum ou post abortum
Complications de corps jaune gestationnel: corps jaune hémorragique, kyste du corps jaune et
ses complications

Etiologies infectieuses:
Infection génitale haute: salpingite, pelvipéritonite, abcès tubo-ovarien, endométrite
Appendicite
Pyélonéphrite aigue, infection urinaire

Etiologies annexielles:
Torsion d'annexe
Complications de kystes ovariens: hémorragie intra-kystique, rupture kystique, torsion
d'annexe
Dysovulation

Etiologies secondaires à la présence de fibromes:

Nécrobiose aigue de fibrome
Torsion d'un myome sous séreux pédiculé
Accouchement d'un myome sous muqueux par le col utérin

Etiologies urologiques:
Colique néphrétique
Pyélonéphrite aigue
Infection urinaire

Causes rares :
Sacro-iléite bactérienne
Ostéite
Anévrysme de l’artère iliaque
Infection d'un kyste de l’ouraque

18
1/ Définition

Les algies pelviennes aigues sont définies comme une douleur pelvienne, c'est-à-dire

intéressant l’hypogastre et/ou la fosse iliaque droite et/ou la fosse iliaque gauche depuis moins

d’un mois (7). Cet intervalle de durée est discuté et la terminologie d’algie pelvienne aigue est

utilisée par certains auteurs en cas de douleur évoluant depuis moins d’une semaine (10) ou

encore moins de six semaines (9). La distinction entre le caractère aigu ou chronique d'une

douleur pelvienne est parfois difficile, surtout dans le cadre de douleurs cycliques. On

considère qu’une douleur entrainant une consultation d’urgence est une douleur aiguë

2/ Epidémiologie

La prévalence des différentes affections responsables d’APA est difficilement

estimable du fait du faible nombre d’études recueillant de manière prospective systématique

les diagnostics de patientes consultant aux urgences pour ce symptôme (Tableau 2).

L’appendicite, la grossesse extra-utérine (GEU) et les douleurs pelviennes sans cause

organique retrouvée constituent les principales causes. Les complications kystiques

ovariennes (incluant le groupe nosologique des torsions d’annexe) et les infections génitales

hautes (IGH) viennent ensuite. L'ensemble des affections gynécologiques constitue 10 à 55 %

des étiologies responsables d’APA.

19
Tableau 2. Prévalence estimée des principales affections responsables d'algies pelviennes

aiguës dans la littérature (11, 12) et l’étude AIDDA

Diagnostic %

Infection génitale haute 4,5-13,5

Grossesse extra utérine 3,1-26,0

Complication de kyste de l’ovaire 2,8-18,1

Appendicite 1,0-23,0

Infection urinaire 1,2-12,0

Colique néphrétique 0,5-1,9

Douleur pelvienne d’origine non retrouvée 25,3-47,6

La prévalence des APA ayant nécessité une laparoscopie en urgence dans différentes

études est présentée Tableau 3. Cette estimation permet de mieux prendre en compte la

proportion des différentes affections réellement rencontrées en consultation gynécologique

d'urgence. Cependant, cette évaluation sous-estime bien entendu toutes les pathologies

pouvant bénéficier d’un traitement médical dans certains cas (GEU, IGH, complication

kystique ovarienne). Cette analyse fait ressortir la GEU et l'IGH comme les deux pathologies

nécessitant le plus fréquemment un recours à la cœlioscopie.

20
Tableau 3. Prévalence des affections responsables d'algies pelviennes aiguës ayant
bénéficié d'une coelioscopie; analyse de 7 études comprenant 1796 patientes (1, 3, 7, 8,
AIDDA, 13)

Diagnostic n/N (%) min-max (%)

Grossesse extra-utérine 457/1796 (25,4) 3,3-56,4

Infection génitale haute 344/1796 (19,2) 11,7-29,2

Complication de kyste 246/1796 (13,7) 3,5-38,8

Torsion d'annexe 56/708 (7,9) 2,5-12.8

Appendicite 39/1796 (2,2) 0,0-10,7

Endométriose 128/1127 (11,3) 0,9-15,8

Douleur pelvienne sans origine retrouvée 214/1796 (11,9) 0,9-23,7

La prévalence des GEU est estimée, en France, à 2 % des naissances et son incidence

est estimée à 95.3/ 100 000 femmes âgées de 15 à 44 ans en 2002 (14, 15). La GEU est très

fréquente puisqu’elle représente un quart des APA ayant eu une cœlioscopie (1, 3, 8, 9, 13,

16). Les erreurs ou les retards diagnostiques peuvent être graves, la GEU pouvant entrainer le

décès maternel en cas de saignement actif intrapéritonéal (17, 18).

La prévalence réelle de l’IGH est difficile à estimer (19). En effet, de nombreuses

formes pauci-symptomatiques ne sont diagnostiquées qu’au stade de séquelles(20). L’IGH est

le diagnostic retenu pour 5 à 14 % des patientes consultant pour APA en milieu hospitalier et

serait le motif de 1,7% des consultations chez les médecins généralistes britanniques dans une

tranche d’âge de 16 à 46 ans (11, 12, 21). L’importance des formes non diagnostiquées

constitue, en raison des séquelles à long terme telles qu’infertilité et GEU, un enjeu majeur

(20, 22). L'IGH augmente en effet le risque d’infertilité tubaire, de GEU et de douleurs

pelviennes chroniques (19, 23, 24). Les femmes jeunes sont les plus touchées et les femmes

21
de plus de 40 ans ont plus volontiers des IGH compliquées d’abcès pelviens (19). Le délai

thérapeutique pourrait accroître le risque d’infertilité ultérieure (25).

Chez les patientes opérées en urgence pour algies pelviennes aigues, la prévalence des

torsions d'annexe serait de l’ordre de 2.5 à 7.4 % selon les séries (3, 6, 16). Rarement,

certaines torsions d’annexe ne sont pas diagnostiquées car non opérées (26, 27). Le retard ou

la méconnaissance du diagnostic peut entraîner la perte de l'ovaire ou de l'annexe (6, 28, 29)

et compromettre la fertilité ultérieure de patientes jeunes. Exceptionnellement ces erreurs

diagnostiques peuvent entraîner des péritonites ou thrombophlébites létales (30).

L’appendicite aiguë est la plus fréquente des algies aigues de la fosse iliaque droite

amenant à consulter aux urgences générales (11) mais n’est retrouvée que dans 2% des APA

ayant nécessité une cœlioscopie en milieu gynécologique, ce qui peut être expliqué par un bon

aiguillage des urgences et une bonne efficience diagnostique pour une prise en charge en

service de chirurgie digestive (1, 3, 7-9, 13). Les retards ou méconnaissances de ce diagnostic

sont graves avec la survenue d'une perforation appendiculaire entraînant une péritonite,

responsable d’une augmentation de la mortalité (31-33). Le risque de perforation

appendiculaire augmenterait de 6% toutes les 24 heures (33).

Quatre diagnostics principaux, en cas d’APA, doivent donc être évoqués en priorité,

en raison de leur fréquence et de leur gravité potentielle: la GEU; l'IGH; l'appendicite aiguë et

la torsion d'annexe.

3/ Physiopathologie

La proximité anatomique des organes pelviens et leur innervation par des fibres

voisines rendent difficile l’interprétation sémiologique d’une algie pelvienne. L'innervation

viscérale est représentée par trois principales voies efférentes (34): i) le plexus pelvien, issu

du système parasympathique, qui innerve le vagin, le col et l'isthme utérin, les ligaments

22
utérosacrés, le cul-de-sac de Douglas, les bas uretères, le trigone vésical, et enfin le

rectosigmoïde; ii) le plexus hypogastrique, issu du système sympathique, qui innerve le corps

utérin, le tiers proximal de la trompe, le ligament large et la calotte vésicale; iii) le plexus

aortique, issu du système parasympathique, qui innerve les ovaires, la portion distale des

trompes et les uretères rétroligamentaires (35, 36). L'analyse sémiologique des sensations

douloureuses va donc permettre, dans une certaine mesure, un diagnostic de localisation. En

effet, selon le mode principal de l'innervation de l'organe atteint, la topographie de la douleur

sera décrite de façon différente. Pour le plexus pelvien, la douleur sera plutôt ressentie dans la

région sacrée ou périnéale voire à la face postérieure des membres inférieurs alors que pour le

plexus hypogastrique, elle sera ressentie dans l'aire pelvienne de la paroi abdominale

antérieure, limitée par le niveau des crêtes iliaques. Pour le plexus aortique, elle sera ressentie

au niveau des fosses iliaques, au niveau des flancs et des fosses lombaires. Le caractère

latéralisé ou non de la douleur est également très intéressant. Ainsi, plus de 8 fois sur 10 une

douleur ovarienne ou tubaire sera ressentie de façon unilatérale (37) à l'inverse des

pathologies d'origine utérine où la douleur sera le plus souvent ressentie médialement.

L’innervation sensitive de l’ovaire (T10) explique l’irradiation lombaire habituelle des

douleurs d’origine ovarienne (30, 36, 38). Il existe cependant des variations anatomiques

interindividuelles importantes qui expliquent la disparité de sémiologie pour une même

pathologie. Assez rarement, une douleur peut être ressentie du côté opposé à celui de

l'affection en cause.

Les signes d’irritation péritonéale (douleur de rebond, rigidité musculaire douloureuse,

douleur à la percussion) traduisent la mise en jeu des voies d'innervation somatiques par le

biais d'un mécanisme réflexe qui survient lorsqu'il existe une diffusion au péritoine de

l'affection en cause. Ces signes sont cependant absents lorsque seul le péritoine pelvien est en

cause (35). Leur présence en pathologie gynécologique est le plus souvent due à un

23
épanchement (hémopéritoine; liquide de kyste), plus rarement à la diffusion d'une

pelvipéritonite d'origine génitale. L'équivalent pelvien de ces signes est la douleur à la

mobilisation utérine qui est à notre sens un signe ayant une bonne valeur diagnostique. Sa

positivité traduit la présence d'un épanchement irritant (sang, pus ou liquide de kyste) au

niveau du cul-de-sac de Douglas. D'une façon générale, l’existence d'une réaction péritonéale

ne reflète pas toujours la gravité de l’affection en cours. Ainsi, dans les ruptures de kystes,

l’irritation péritonéale peut-être intense malgré une évolution simple. A l’inverse, un

hémopéritoine peut n’entraîner que très peu de signes s'il est de constitution lente (35, 39); la

réaction péritonéale est absente dans les GEU non rompues et rare et tardive dans les torsions

d’annexe où elle traduit la nécrose (36, 40).

4/ Interrogatoire

Il conviendra de s’enquérir de la durée d’évolution de la douleur et de son caractère

cyclique pour confirmer le diagnostic d’APA.

Mesure de l’intensité de la douleur

L’intensité de la douleur devra être précisée car elle peut permettre le triage des

urgences vitales (41). Il n’existe actuellement pas de recommandations pour la mesure de

l’intensité de la douleur en cas d’APA et celle-ci est rarement mesurée aux urgences

gynécologiques. L’évaluation de cette intensité est réalisée de manière standardisée et

routinière aux urgences générales avec des recommandations pour coter cette douleur (42-45).

L’intensité de la douleur peut être évaluée par la patiente elle-même à l’aide d’une échelle

verbale, d’une échelle numérique verbale allant de 0 à 10 (46) ou d’une échelle visuelle

analogique (47). Cette intensité peut aussi être évaluée par le clinicien lui-même à l’aide

d’échelles comportementales structurées (48, 49). Une étude évaluant différents systèmes de

24
mesure de l’intensité de la douleur dans le cadre d’algies pelviennes aigues conclue que toutes

les méthodes d’évaluation sont équivalentes (41). Les auto-évaluations de l’intensité

douloureuse sont mieux renseignées que les échelles comportementales qui nécessitent la

participation active de l’équipe médicale. Il nous semble donc opportun de préconiser la

méthode d’évaluation de l’intensité de la douleur la plus simple, c'est-à-dire l’auto-évaluation

par les patientes de la douleur à l’aide d’une échelle numérique simplifiée allant de 0 à 10.

L’intensité de la douleur est habituellement sévère dans la torsion (35) mais de manière

inconstante (38). Dans l’IGH il n’existe pas de corrélation entre l’intensité de la douleur et sa

gravité (19, 20, 35).

Mode de début de la douleur

Un début brutal d’APA est classiquement décrit dans les complications kystiques

annexielles. Les torsions d’annexe présentent classiquement un mode de début brutal (13, 30)

mais de manière inconstante (38). Un début brutal est également habituel dans les ruptures de

kystes et les hémorragies intrakystiques (39).

Un début insidieux orienterait vers une IGH ou une appendicite (19, 50, 51). La valeur

du mode d’apparition de la douleur est malheureusement souvent prise en défaut.

Durée d’évolution de la douleur

La durée de la douleur paraît être un signe intéressant dans certains cas : par exemple

pour différencier une IGH d’une appendicite. Dans ce cas, une durée de la douleur supérieure

à 4 jours est davantage évocatrice d’une IGH (2, 51) alors qu’une durée d’évolution brève est

généralement observée dans les complications kystiques ovariennes (corps jaunes

hémorragiques et torsions) (30, 38, 39).

25
 Topographie de la douleur

Le caractère unilatéral de la douleur spontanée oriente préférentiellement vers une

pathologie annexielle : kyste compliqué, torsion d’annexe, GEU sans hémopéritoine (29, 38,

52) ou une pathologie urétérale (53). Une douleur diffuse ou bilatérale est plutôt en faveur

d’une IGH ou d’un épanchement intrapéritonéal.

L’existence d’une douleur de l’hypochondre droit peut orienter vers un syndrome de

Fitz-Hugh-Curtis, qui est présent dans 20 % des cas d’IGH (19, 35, 54 407 ).

Une irradiation lombaire unilatérale peut se voir dans des douleurs d’origine ovarienne

(30, 38, 39) et poser des problèmes de diagnostic différentiel avec une colique néphrétique. La

confusion pouvant exister entre les signes urinaires et les douleurs ayant une origine

annexielle peut s’expliquer par une innervation sympathique commune de la vessie et des

trompes via le plexus nerveux hypogastrique supérieur en cas de douleur d’origine viscérale

(36).

Enfin, des scapulalgies sont fréquentes en cas d’épanchement intrapéritonéal gazeux

ou liquidien traduisant l’irritation du péritoine diaphragmatique (55).

Signes associés

L'existence de métrorragies chez une femme enceinte oriente vers une évolution

anormale de la grossesse mais leurs caractéristiques (abondance, présence de débris) ne

permettent pas forcément le diagnostic différentiel entre les fausses couches spontanées (FCS)

et les GEU (56, 57). A noter que les métrorragies peuvent manquer 1 fois sur 5 dans la GEU

(58). En l’absence de grossesse, l’existence de métrorragies orientera le diagnostic vers une

IGH (19, 50, 51).

Les nausées et les vomissements ne sont pas spécifiques d’une pathologie. Ils peuvent

être associés à une pathologie digestive par arrêt du transit (occlusion, appendicite, péritonite,

26
irritation péritonéale), ou à un réflexe vagal qui peut accompagner des douleurs très intenses

(35) ou bien encore à un hémopéritoine (39, 59). Ils se voient dans 30 à 80 % des cas

d’appendicite aiguë et peuvent aider au diagnostic différentiel d’IGH (50, 60). Dans les

torsions d’annexes, les nausées et surtout les vomissements sont présents dans près de deux

tiers des cas (38, 61).

L’existence de signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, dysurie) est fréquente dans

les pathologies urinaires (calcul, infection urinaire) et leur présence oriente vers ces affections

(53, 62), mais ils peuvent également se voir dans 20 à 30 % des IGH (22, 51).

Facteurs favorisants

La présence de certains facteurs favorisants peut aider à l’orientation diagnostique des

APA.

Dans la GEU, les facteurs de risque connus sont : l’antécédent de GEU, l’antécédent

de chirurgie ou de stérilisation tubaire, l’utilisation d’un dispositif intra-utérin (DIU) un âge

de plus de 40 ans, le tabac, une infertilité connue, l’antécédent d’IGH et la multiplicité des

partenaires sexuels (63, 64).

Dans l’IGH, le principal facteur de risque est l’âge jeune (65) et dans une moindre

mesure l’âge des premiers rapports sexuels, le mode de contraception (DIU), la multiplicité

des partenaires sexuels et l’antécédent d’infection sexuellement transmissible (IST) (19, 50,

51).

Différents facteurs favorisant la survenue de torsion d’annexe doivent être évoqués.

Sur une annexe saine, les malformations du ligament utéro-ovarien, ainsi que sa longueur

excessive peuvent être incriminées. Toute augmentation du poids de l’annexe peut aussi être

mise en cause. Ainsi, les kystes ovariens, et particulièrement dermoïdes prédisposent aux

torsions d’annexes et sont la principale étiologie de torsion d’annexe (6). Comerci et coll.

27
reportent une incidence de 3.5 % de torsions chez 517 patientes porteuses d’un tératome

kystique bénin (66). De même, la présence de kystes paratubaires, d'hématosalpinx ou

d'hydrosalpinx, alourdissant la trompe seule, peuvent être responsables d’une torsion isolée de

la trompe ou de la totalité de l’annexe (29, 67-71). Le risque de torsion d’annexe est aussi

augmenté en cas de ligature tubaire (72-75). La grossesse est aussi un facteur favorisant,

principalement lors du premier trimestre par la présence d’un kyste du corps jaune (6, 76-80).

Les stimulations ovariennes, par l’augmentation du volume et du poids de l’annexe, sont elles

aussi une étiologie reconnue de torsion d’annexe (76, 79, 80).

5/ Examen clinique

L'existence de signes d'irritation péritonéale, défense ou douleur de rebond n’est

absolument pas spécifique. En cas de test de grossesse positif, ces signes orientent vers une

GEU et en cas de GEU confirmée, ils sont en faveur d'un hémopéritoine (81, 82). Ils peuvent

se voir également en cas de pelvipéritonite, de rupture de kyste, de corps jaune hémorragique

ou de torsion d’annexe (39, 83). Dans ces affections, les signes sont plutôt diffus alors qu'ils

sont volontiers localisés dans l'appendicite aiguë.

L'examen gynécologique recherchera la présence de métrorragies ou de leucorrhées au

spéculum. La présence de leucorrhées franches et/ou d'une cervicite oriente le diagnostic vers

une IGH alors que la présence de métrorragies évoque une FCS ou une GEU (19).

Au toucher vaginal, une douleur provoquée annexielle unilatérale oriente plutôt vers

une complication de kyste, une torsion d’annexe ou une GEU non compliquée. A l'inverse

dans l’IGH la douleur provoquée au toucher vaginal est plus souvent bilatérale (51), et ce

caractère constitue un bon élément du diagnostic différentiel avec l'appendicite aiguë (50). La

douleur à la mobilisation utérine est très fréquente dans les formes typiques d’IGH et fait

partie des critères diagnostiques proposés dans différents modèles diagnostiques (84, 85). Ce

28
signe n’est cependant pas spécifique, puisqu’il est retrouvé dans un quart des appendicites

aiguës (50), dans les GEU et les kystes hémorragiques où il est la conséquence d’un

hémopéritoine (86).

L’existence d’une fièvre doit en premier lieu faire évoquer l’appendicite aiguë ou

l’IGH (22, 32, 50, 51); la survenue d’un fébricule est rare mais possible dans la torsion

d’annexe et la GEU (77). De façon inverse, une température normale rend peu probable le

diagnostic d’appendicite aiguë. Dans les IGH, la fièvre est présente dans moins de la moitié

des cas et son absence n’élimine pas le diagnostic (22, 51).

L’examen clinique, en cas d’anomalie, permet une orientation diagnostique dans le

cadre des APA mais sa normalité n’élimine pas une pathologie organique grave (7). En effet,

dans la GEU, l’examen clinique est normal dans près de 70 % des cas (57) et est peu

contributif dans les formes pauci-symptomatiques d’IGH (20, 51, 87). En revanche, l’examen

clinique constitue un des éléments clé du diagnostic positif d’appendicite aiguë (12, 50).

6/ Examens complémentaires

a/ Échographie

L’échographie doit être réalisée de manière standardisée. Elle doit être réalisée au

mieux par voie endovaginale associée à la voie transpariétale. Quatre clichés doivent être

systématiques afin de permettre une éventuelle relecture de celles-ci et un éventuel contrôle

de qualité (88). Ces quatres clichés (clichés A) sont : une coupe sagittale de l’utérus, une

coupe de chaque ovaire et une coupe de l’espace de Morrison (89) (Figure 1). Ils sont

facilement réalisables par tout opérateur. En cas d’anomalies, des clichés supplémentaires

centrés sur l’image pathologique sont réalisés (clichés B).

29
Les critères de qualité à respecter pour chaque cliché sont :

- Coupe utérine sagittale: col utérin et endocol visible, fond utérin visible, échogénicité

endométriale visible et utérus occupant plus de la moitié du total de l’image ;

- Coupe ovarienne: côté indiqué, follicules visibles, veine iliaque visible, long axe

ovarien < 30° avec la ligne horizontale et ovaire occupant plus d’un quart du total de

l’image ;

- Coupe de l’espace de Morison: foie visible et rein visible en section ovoïde.

Figure 1. Coupes échographiques standardisées réalisées en cas d’algies pelviennes

aigues (89).

Cliché A1: Coupe de l’espace de Morrison ; Cliché A2: Coupe utérine sagittale; Cliché A3:

Coupe ovarienne droite ; Cliché A4: Coupe ovarienne gauche.

30
 L’utilisation de ces coupes permet aussi d’apprécier la présence et l’abondance d’un

épanchement intrapéritonéal. La présence d’un épanchement dépassant le fond utérin ou

présent autour des ovaires est prédictif d’un hémopéritoine de plus de 300 ml dans la GEU

(90, 91).

L'échographie pelvienne ne permet pas le diagnostic positif de toutes les pathologies

mises en cause en cas d’APA. Son rendement est très opérateur-dépendant dans le diagnostic

d’appendicite aiguë (92). Pour les IGH, les signes échographiques sont inconstants (7, 93).

Les signes classiques sont la présence d’un épaississement pariétal tubaire de plus de 5 mm

associé à un aspect en roue dentée de la trompe et la présence d’épanchement dans le cul de

sac de Douglas (94-96). En revanche elle permet le diagnostic d’abcès pelvien (97).

En cas de torsion d'annexe, l'échographie retrouve une image annexielle pathologique

dans la plupart des cas (76, 98, 99). Cependant, ces images annexielles anormales ne sont

absolument pas pathognomoniques de torsion et ne permettent pas le diagnostic différentiel

avec d’autres pathologies kystiques (100). De même, 9 à 26 % des torsions surviennent sur

des annexes apparemment saines et ne présentent donc aucune anomalie initiale à

l’échographie (76, 101, 102). Les signes d’ischémie annexielle apparaissent secondairement

avec une augmentation de taille de l’ovaire, une augmentation du nombre de follicules et un

épaississement des cloisons interfolliculaires (101, 103).

L’échographie par voie endovaginale est indispensable, couplée à la biologie, dans le

diagnostic et la prise en charge des GEU (104, 105). Elle présente une sensibilité de 47 à 98

% selon les études (106). Elle recherchera dans un premier temps une grossesse intra-utérine

(GIU) dont le diagnostic de certitude sera posé par la présence d’un sac intra-utérin contenant

un embryon ou une vésicule ombilicale (106). La présence d’une GIU va contre le diagnostic

de GEU puisque la présence d’une grossesse hétérotopique (GEU associée à une GIU) est

estimée à une grossesse pour 1500 à 7000 (107). Cependant, dans un contexte de procréation

31
médicalement assistée, ce taux représenterait jusqu’à 1% des grossesses. Pour le diagnostic

positif de GEU, l’échographie peut permettre un diagnostic de certitude (sac extra-utérin ou

embryon visible) ou retrouver des signes indirects de GEU dont l’association augmente la

probabilité diagnostique (épanchement du cul de sac de Douglas, hématosalpinx) (105).

Lorsque l’examen n’est pas concluant il doit être recontrôlé ultérieurement et associé aux

examens biologiques (106).

L’attitude actuelle est de considérer l’échographie comme le prolongement naturel de

l’examen clinique et de recommander sa pratique systématique (92 , 108). Cette attitude doit

être nuancée : la sensibilité de l’échographie faite systématiquement en renfort de la clinique

n'est pas meilleure que celle de l’examen clinique seul (7) et le taux de faux négatif de

l'échographie est variable de 10 à 50 % des cas selon les études (7, 109, 110). Ainsi, une

échographie normale ne doit en aucun cas rassurer. L'échographie doit, à notre sens, être

systématique en cas de grossesse (y compris si l’examen clinique est normal) et

indépendamment du taux des HCG. En l’absence de grossesse, l’échographie doit être

orientée par l'examen clinique, son but étant de préciser le diagnostic.

b/ Doppler

L’effet doppler associé à l’échographie pourrait constituer une aide dans certaines

situations. Dans les IGH, il pourrait aider au diagnostic par le calcul des index de

vascularisation et de pulsatilité qui lui conférerait une sensibilité de 100% comme le suggère

une étude avec de faibles effectifs (111). Dans le cadre de la GEU, il peut être utile pour

rechercher un flux vasculaire au sein du trophoblaste (112, 113). Pour les torsions d’annexe,

l’effet doppler a été étudié et son utilité est discordante selon différentes études (114-116).

Selon Pena et coll. (116), 60 % des torsions sont ratées par le doppler mais sa valeur

prédictive positive est de 100 %. Le doppler ne diagnostique que les interruptions du flux

32
artériel et ne permet pas le diagnostic des interruptions veineuses, souvent préalables aux

interruptions artérielles (117). Un examen doppler normal ne permet donc pas d’exclure une

torsion d’annexe.

c/ Examens biologiques

c-1) hCG

La pratique d’un test de grossesse qualitatif semble indispensable chez toute femme en

période d’activité génitale, consultant pour APA, l’aménorrhée manquant dans 20 à 50 % des

GEU (86, 118).

Les tests qualitatifs de recherche de hCG urinaires sont dotés d’une bonne sensibilité

et d’une bonne spécificité. Il nous semble donc licite de les utiliser en première intention pour

le diagnostic de grossesse. Les tests quantitatifs sont de coût plus élevé et nécessitent plus de

moyens. Ils ont cependant l’avantage d’une fiabilité théorique de 100 % (119), les GEU à

hCG négatives étant exceptionnelles (119). La négativité d’un test quantitatif de grossesse en

élimine le diagnostic.

Un dosage quantitatif plasmatique d’hCG est intéressant pour interpréter correctement

une vacuité utérine visible à l’échographie. Un sac intra-utérin peut se voir une fois sur 3 pour

un dosage de 500 à 1000 mUI/ml (106). La vacuité utérine est d’autant plus suspecte que le

taux d’hCG est plus élevé. Le seuil de 1000 mUI/ml est classiquement retenu comme le seuil

normal de visualisation d’un sac intra-utérin par échographie endovaginale (120-122) quand

d’autres préconisent d’utiliser un seuil de 1500 mUI/ml (123).Cependant, dans plus de la

moitié des GEU, le dosage initial des hCG est en dessous de ce seuil (124) ce qui ne permet

pas, en l’absence de signes échographiques, de distinguer une GIU d’une GEU. De plus, une

rupture tubaire peut survenir, même en cas de bas taux d’hCG (124).

33
 L’analyse de la cinétique des hCG sanguins est donc utile en cas de valeurs inférieures

à ces seuils. Les dosages doivent être répétés au sein du même laboratoire et avec la même

trousse de dosage, idéalement dans un délai de 48 heures (125). Cette cinétique possède une

bonne valeur diagnostique (57, 126). Le temps de doublement moyen d’une grossesse

normale est de 2 jours et il est anormal dans plus de 80% des GEU (57, 127, 128). Si lors du

dosage d’hCG à 48 heures, il persiste une vacuité utérine à l’échographie, une augmentation

du taux d’hCG de moins de 66% est en faveur d’une GEU (129).La distinction entre une FCS

ou une GEU peut être cependant difficile : un temps de demi disparition court inférieur à 1,4

jour est très évocateur de fausse couche, à l’opposé un temps plus long supérieur à 7 jours est

presque toujours une GEU (126).

c-2) Progestéronémie

Son dosage ne pourra être utile qu’en cas de grossesse avérée pour aider au diagnostic

de GEU et ne nous semble pas utile en routine dans notre pratique.

Certains préconisent cependant son dosage comme aide au diagnostic des GEU (130,

131). Un taux bas inférieur à 5 ng/ml signe une grossesse non évolutive mais ne permet pas de

préjuger de sa localisation (130, 132). Stovall (130) estime qu’au dessus de 25 ng/ml la

probabilité d’une GEU est inférieure à 3%; ce résultat a cependant été infirmé par une autre

étude (132). A un seuil de 20 ng/mL, le dosage de la progestéronémie permet d’établir le

diagnostic de vitalité d’une grossesse jeune, avec une sensibilité de 95 % et une spécificité de

40 % (133-135).

34
c-3) Numération Formule sanguine

L'existence d'une hyperleucocytose est pratiquement constante dans l’appendicite

aiguë (136). Dans l’IGH, elle n’est présente que dans la moitié des cas et son absence ne

modifie pas la probabilité du diagnostic (19, 87). Dans les torsions d’annexe, on peut aussi

retrouver une hyperleucocytose (137, 138) mais il n’existe cependant pas de corrélation entre

l’hyperleucocytose et la nécrose tissulaire (83). L'hyperleucocytose oriente donc vers une

pathologie organique mais n’est réellement spécifique d’aucune pathologie (32, 50, 51).

Une anémie pourra orienter vers un hémopéritoine et être utile dans sa prise en charge.

Une anémie inférieure à 10g/dl est prédictive d'un hémopéritoine de plus de 300 ml en cas de

GEU avec une spécificité de 98% (90).

c-4) CRP

L'élévation de la C-réactive protéine (CRP) possède une bonne sensibilité dans l’IGH.

Elle serait élevée dans 70 à 93% des cas (51, 87) et son élévation pourrait être corrélée à la

gravité de l’infection et au risque d’abcès (97, 139). Cependant, son élévation est inconstante

et sa négativité ne permet pas d’exclure une IGH (19, 87). L'élévation de la CRP ne traduit

qu’un syndrome inflammatoire et son utilité pour distinguer l’IGH d’autres pathologies

comme l’appendicite aiguë est nulle.

c-5) Bandelette Urinaire

Une anomalie du sédiment urinaire sur les bandelettes réactives oriente vers une

pathologie urinaire (colique néphrétique, pyélonéphrite, cystite) à condition que le

prélèvement ait été correctement réalisé et sans contamination. L’hématurie à la bandelette est

35
très fréquente dans la colique néphrétique et son absence diminue fortement la probabilité de

ce diagnostic (62).

d/ Examens Bactériologiques

Les prélèvements doivent être réalisés au niveau de l’endocol ou de l’endomètre (19).

Les résultats sont identiques quel que soit le site de prélèvement (19). La mise en évidence de

germes pathogènes est un argument fort en faveur d'une IGH. Les nombreux faux négatifs

s’expliquent par les difficultés techniques de cultures. Les germes banaux et le gonocoque

sont recherchés sur un écouvillon simple mis en culture alors que chlamydia trachomatis est

recherché par amplification génique. Cette technique d’amplification présente une bonne

sensibilité et une bonne spécificité diagnostique (140-143). Un éventuel DIU sera retiré et mis

en culture en cas de suspicion d’IGH (19).

e/ Examen histologique

La réalisation de biopsies endométriales pourrait apporter une aide significative au

diagnostic des IGH dans les formes pauci-symptomatiques à la recherche de signes

histologiques d’endométrite (20, 51) car elles possèdent à la fois une bonne sensibilité et une

bonne spécificité.

Dans le cadre de la GEU, la recherche de villosités choriales par prélèvement

endométrial permettrait d’éliminer le diagnostic de GEU. Cependant, l’absence de celles-ci ne

permet pas d’éliminer le diagnostic de GIU du fait de faux négatifs. Deux études prospectives

ayant réalisé des biopsies endométriales à la pipelle de Cornier retrouvent une faible

sensibilité de 30 à 63 % de détection de villosités choriales intra-utérines avec une spécificité

de 80 % à 100 % (144).

36
f/ Coelioscopie

La cœlioscopie est largement utilisée de manière thérapeutique dans le traitement des

APA. Elle est aussi considérée comme la référence diagnostique dans les APA (3, 4, 7, 145-

147) et est réalisable au cours des premier et second trimestres de la grossesse (146, 148-150)

ainsi que chez les enfants (9, 151).

L’utilisation “intensive” de la cœlioscopie diagnostique a été largement préconisée au

début des années 80 dans le but de limiter les erreurs diagnostiques (3, 4, 146). Ce recours

sans limite à la cœlioscopie est limité par une mortalité et d’une morbidité non nulle qui sont

estimées respectivement à 0,07 pour mille et 1,64 pour mille. Ces accidents surviennent dans

un tiers des cas lors de la mise en place des trocarts (152). Ces complications imposent de

limiter le nombre de cœlioscopies inutiles. De plus, certaines étiologies d’APA, comme les

coliques néphrétiques, ne bénéficient d’aucun apport de la laparoscopie dans le diagnostic.

Dans un certain nombre de cas, elle permet de redresser le diagnostic établi en

préopératoire (153), en particulier dans l'IGH (19), la torsion d’annexe (72, 102) et dans

l’appendicite aiguë (146). Le recours systématique à la cœlioscopie devant une APA

permettrait, dans certaines situation de diagnostiquer plus de pathologies, de raccourcir la

durée d’hospitalisation et de diminuer le coût global de la prise en charge (4, 146, 154).

L’intérêt de la laparoscopie diagnostique se pose en cas d’APA dont l’étiologie n’est

pas retrouvée par l’interrogatoire, l’examen clinique et les examens complémentaires non

invasifs précédemment cités. Un essai randomisé a été réalisé en comparant l’observation en

hospitalisation à une cœlioscopie dans les 12 heures après consultation aux urgences pour

algies aigues de l’hypogastre et/ou de la fosse iliaque droite chez des patientes sans fièvre, ni

hyperleucocytose, ni « abdomen chirurgical » (154). Cet essai retrouve une diminution du

coût de prise en charge chez les patientes ayant eu une cœlioscopie par diminution de la durée

d’hospitalisation. Cependant, 21% des patientes ayant eu une cœlioscopie ne bénéficiaient pas

37
de diagnostic à l’issue de celle-ci alors que 51% des patientes du groupe observation ont

bénéficié d’une cœlioscopie secondaire pour persistance ou aggravation de leurs algies sans

augmentation de la morbidité chez celles-ci.

La cœlioscopie précoce, comparée à l’observation augmente le taux diagnostique de

l’ordre de 79 à 97% versus 28 à 45 % (4, 153-155). Ces résultats sont confirmés par une

récente méta-analyse retrouvant une diminution du nombre d’absence de diagnostic

(OR=0,13; IC 95%[0,03-0,51]) chez les patientes bénéficiant d’une cœlioscopie diagnostique

précoce (156).

Cependant, chez les patientes ayant une laparoscopie « blanche » se pose le problème

de lésion algogène non visible macroscopiquement. Dans certaines IGH, un aspect normal des

trompes peut contraster avec des modifications significatives retrouvées à l’histologie (51,

157) tout comme dans l’appendicite aiguë (158). En l’absence d’étiologie macroscopique

d’APA et en cas de douleurs en fosse iliaque droite, il n’est pas recommandé de réaliser une

appendicectomie systématique (159).

7/ Orientation diagnostique et thérapeutique

L’utilisation de l’anamnèse, de l’examen clinique et des différents examens

complémentaires peut être schématisée selon l’algorithme présenté figure 2. Nous nous

intéressons ensuite aux principaux diagnostics à ne pas manquer lors de la prise en charge

d’APA.

38
Figure 2. Algorithme décisionnel en cas d’algies pelviennes aigues.

a/ Suspicion de torsion d’annexe

Le diagnostic de certitude de torsion d’annexe ne peut être affirmé que de manière

peropératoire. L’intervention chirurgicale est donc dans un premier temps diagnostique pour

les torsions d’annexe avérées, puis thérapeutique dans un deuxième temps et de préférence

par laparoscopie (102, 147).

Devant un faisceau d'argument évoquant une torsion d'annexe, à savoir une douleur

très intense ou une image annexielle suspecte (76, 98, 99), il convient de réaliser une

laparoscopie en urgence afin de confirmer le diagnostic (102, 147) et d'entreprendre le

traitement de celle-ci (52, 160, 161).

39
 La laparoscopie est identique à la laparotomie dans le traitement des torsions d’annexe

en terme d'efficacité et raccourcit la durée d’hospitalisation (162).

Les auteurs réalisent classiquement une annexectomie en cas d’aspect annexiel

nécrotique ou en cas d'annexe ischémiée ne récupérant pas d’aspect viable après détorsion (6,

138, 151). Cependant, plusieurs études montrent que l’appréciation de la nécrose annexielle

par le chirurgien est mauvaise (163, 164). De plus, quelques études retrouvent que la

détorsion simple d’annexe permet de retrouver une fonction ovarienne chez des patientes

présentant une annexe d’aspect nécrotique (165, 166). La fonction ovarienne est préservée

dans 88 à 100 % des cas de torsion d’annexe à distance (102, 162, 166-168).

Devant ce bon pronostic de recouvrement de fonction ovarienne après détorsion,

l'annexectomie semble obsolète (83, 169).

L’ovariopexie est proposée par certains auteurs afin de prévenir la récurrence de

torsion d’annexe (170-172). Les indications d'ovariopexie pouvant être retenues sont une

malformation ou un allongement du ligament utéro-ovarien, une torsion sur annexe unique ou

une pexie controlatérale en cas d’annexectomie de l’annexe tordue (172). Elle se réalise en

fixant l’extrémité ovarienne du ligament utéro-ovarien à la face postérieure du ligament large

à l’aide d’un fil serti non résorbable. Cette procédure permet de raccourcir le ligament utéro-

ovarien et donc de diminuer la laxité ovarienne.

La prise en charge de ces patientes doit être réalisée de préférence par des chirurgiens

gynécologiques (173).

b/ Suspicion d’infection génitale haute

Toute suspicion d’infection génitale haute nécessite un traitement immédiat urgent,

après prélèvements bactériologiques en raison du risque de collection et du risque ultérieur

d’infertilité (19, 95, 174, 175). Les formes atypiques (syndrome douloureux de la fosse iliaque

40
droite, masse annexielle, troubles digestifs) posent des problèmes de diagnostic différentiel

avec certaines affections graves (torsion, appendicite, endométriose) et les formes pauci-

symptomatiques des IGH sont fréquentes et peuvent échapper au diagnostic (19, 22, 50, 176).

Aucun élément de l’anamnèse, de l’examen clinique et des examens complémentaires n’est

pathognomonique d’IGH comme le montre la méta-analyse de Kahn (51) présentée dans le

tableau 4.

Tableau 4. Fréquence et valeur diagnostique des principaux signes d’IGH (51)

Sensibilité (%) Spécificité (%)

Interrogatoire

Douleur pelvienne évoluant > 4 jours 79 54

Métrorragies 38 58

Frissons 38 78

Antécédent d’Infection Sexuellement transmissible 40 82

Dispositif Intra-Utérin 32 69

Signes Fonctionnels urinaires 20 78

Syndrome rectal 7 97

Examen Clinique

Leucorrhées pathologiques 67 62

Masse abdominale 47 75

Fievre >38°C 38 82

Examens complémentaires

CRP élevée 91 56

Biopsie d’endomètre positive 78 80

Prélèvement positif à Gonocoque ou Chlamydiae 77 77

41
 Les critères échographiques sont spécifiques mais peu sensibles (94, 111). Une

échographie normale ne doit donc en aucun cas conduire à éliminer le diagnostic d’IGH.

Plusieurs auteurs (85, 176) ont développé des critères diagnostiques non coelioscopiques

d’IGH (Tableau 5). Tous les critères obligatoires de ces aides décisionnelles doivent être pris

sous l’abord négatif : lorsqu’ils sont absents, on peut raisonnablement éliminer le diagnostic.

Les critères additifs augmentent la probabilité du diagnostic en augmentant la spécificité. Ces

critères s'avèrent cependant de sensibilité médiocre puisque dans près d'un quart des cas

d'IGH, les patientes ne présenteraient même pas les critères obligatoires du diagnostic (19, 20,

87).

Nous proposons de nouveaux critères obligatoires plus sensibles pour le diagnostic

d’IGH au vu de la méta-analyse précédente (51), prenant en compte le problème des

rétentions du post-abortum et des images annexielles anormales, car dans ces deux cas il peut

ne pas y avoir de douleur au toucher vaginal. La présence d’une douleur à la mobilisation

utérine ou annexielle ou la présence de signes échographiques non spécifiques tels qu’une

image de rétention intra-utérine ou une collection latéro-utérine amène à un modèle sensible.

Les critères additifs proposés : une hyperthermie supérieure à 38°C, un antécédent d’IST, un

contexte de post partum ou de post abortum récent, une manœuvre endo-utérine récente, une

élévation de la CRP, un syndrome rectal, la présence de chlamydia trachomatis ou de

gonocoque à l’examen bactériologique, une endométrite à l’examen histologique ou des

signes échographiques spécifiques d’IGH augmentent la spécificité diagnostique.

42
Tableau 5. Critères pour le diagnostic non cœlioscopique des IGH (85, 176, 177)

Weström Hager Soper Critères proposés

Critères obligatoires (tous doivent être présents) Au moins 1 critère sur 3

Douleur annexielle Douleur annexielle Douleur annexielle

provoquée provoquée provoquée Douleur annexielle provoquée

Douleur à la Douleur à la palpation OU douleur à la mobilisation utérine

palpation abdominale

abdominale

Signes d'infection Douleur à la Leucorrhée ou OU Signes échographiques non

génitale basse mobilisation utérine Endocervivite spécifique (rétention intra utérine,

mucopurulente collection extra-utérine)

Critères additifs (chaque critère présent augmente la spécificité)

T > 38 ° C T > 38 ° C T > 38 ° C T > 38 ° C

Masse annexielle Leucocytes > 10000 Leucocytes > 10000 Antécédent d’IST,

palpable Post partum, post abortum, Manœuvre

endoutérine récente

VS ≥ 15 mm Masse pelvienne à Elévation VS ou CRP Elévation de la CRP

l'examen ou à

l'échographie

Présence de pus à la Test positif pour Syndrome rectal

culdocentèse Chlamydia ou Gonocoque

Présence de Endométrite à la biopsie Présence de Chlamydia ou Gonocoque à

diplocoque gram - en endométriale l’examen bactériologique

endocervical

Endométrite à la biopsie endométriale

Signes échographiques spécifiques

IST= Infection Sexuellement transmissible, CRP= C-réactive protéine, VS=Vitesse de

Sédimentation

43
 En cas de doute diagnostique avec une affection d’origine digestive (appendicite,

sigmoïdite) ou en cas de sepsis sévère, on pourra réaliser une tomodensitométrie abdomino-

pelvienne avec injection pour visualiser une collection intra-péritonéale et éventuellement

réaliser un drainage percutané.

La cœlioscopie peut être réalisée à but diagnostique et thérapeutique dans les IGH

(178, 179). Ses indications en urgence sont le doute diagnostique, la présence d’une collection

pelvienne et l’absence d’amélioration clinique après 48 heures de traitement médical (Figure

3).

Figure 3. Conduite à tenir en cas d’infection génitale haute

Résultat du PV Formes paucisymptomatiques

NFS, CRP (Apyrexie, Abdomen souple)
Contrôle à 72 h

Formes atypiques
Masse annexielle
Syndrome douloureux
de la fosse iliaque droite
Incertitude, Formes typiques
Douleur persistante

+ Critères de gravité
ou collection
-

Cœlioscopie diagnostique et thérapeutique

Traitement médical

PV=Prélèvement Vaginal ; NFS= Numération Formule Sanguine ; CRP= C-Réactive Protéine

44
 En cas d’abcès pelvien, les abcès seront mis à plat, lavés et drainés et une

antibiothérapie parentérale sera associée (180). Cette chirurgie sera réalisée d’emblée ou dans

les 48 premières heures suivant l’instauration de l’antibiothérapie (19).

En cas de forme typique non compliquée d’IGH ou de forme paucisymptomatique, on

traitera, après avoir réalisé les prélèvements bactériologiques nécessaires, à l’aide d’une

antibiothérapie active sur chlamydia trachomatis (fluoroquinolone associée si nécessaire au

métronidazole en première intention). En cas d’isolement du gonocoque, la patiente recevra

une injection intramusculaire (IM) de céphalosporine de troisième génération (C3G) en plus.

Les anti-inflammatoires non stéroidiens seront adjoints au traitement (181).Le traitement du

partenaire sexuel doit aussi être réalisé (azithromycine en monodose ou C3G IM si gonocoque

isolé).

Enfin, chez les patientes jeunes, à distance de l’épisode initial, on peut discuter une

cœlioscopie afin de réaliser un traitement des séquelles pelviennes et évaluer le pronostic de

fertilité ultérieure (24).

c/ Suspicion d’appendicite aigue

Les algies de la fosse iliaque droite posent le problème du diagnostic différentiel entre

l’appendicite et une pathologie d’origine gynécologique ou urologique (50, 146). Cependant,

l'existence d'une hyperleucocytose est pratiquement constante dans l’appendicite aiguë et son

absence va contre le diagnostic.

Avant l'ère de la coelioscopie diagnostique, le taux d’appendicectomie avec appendice

histologiquement sain était estimé à 40% chez la femme en période d’activité génitale, soit le

double de celui observé chez l’homme (32, 182).

45
 L’imagerie de l’appendicite est dominée par la tomodensitométrie et l’échographie. La

tomodensitométrie semble plus performante pour le diagnostic d’appendicite (136, 183). En

utilisant l’imagerie, le taux d’appendicectomie « blanche » diminue (184).

La voie d’abord chirurgicale chez la femme, en cas d’appendicite, doit être

préférentiellement une cœlioscopie afin de pouvoir réaliser une exploration abdomino-

pelvienne complète et ne pas méconnaitre un éventuel diagnostic différentiel gynécologique

(159, 185 , 186). La cœlioscopie est sûre et efficace pour réaliser l’appendicectomie avec une

diminution de la durée d’hospitalisation mais une augmentation du taux d’abcès

intrapéritonéaux (187, 188). De plus, l’appendicectomie percoelioscopique a montré son

bénéfice chez les patients obèses quel que soit le sexe (189). Cependant, en l’absence de

signes macroscopiques d’appendicite, il n’est actuellement pas licite de réaliser une

appendicectomie de principe (159).

d/ Suspicion de grossesse extra-utérine

Le diagnostic de GEU doit toujours être évoqué devant des APA. Aucune GEU ne doit

être méconnue du fait de ses complications potentiellement létales. Un dépistage systématique

de grossesse doit donc être réalisé par un test qualitatif en première intention.

Une patiente avec un test de grossesse positif ayant des facteurs de risque de GEU ou

des douleurs ou des métrorragies doit bénéficier d’une surveillance qui peut être ambulatoire

jusqu’à la localisation de la grossesse ou la négativation des hCG (Figure 4). Ce suivi

ambulatoire n’est possible qu’en l’absence de tableau chirurgical (signes d’irritation

péritonéale ou douleur intense) et de suspicion de rupture tubaire (190).

46
Figure 4. Conduite à tenir en cas de suspicion de grossesse extra-utérine.

Métrorragies OU Douleurs
ET/OU
Facteurs de risque de GEU
ET
HCG +

GIU Echographie endovaginale GEU

Indéterminé

Instabilité
Suspicion de rupture tubaire
Suspicion d’hémopéritoine massif
Non Oui

Surveillance ambulatoire
Chirurgie
HCG + Echographie

GIU= grossesse intra-utérine ; GEU= grossesse extra-utérine

L’examen clinique, comme le montre le tableau 6, peut orienter le diagnostic de GEU

(82, 191 , 192-194) et pourrait aider au diagnostic de rupture tubaire en présence de

scapulalgies, de lipothymies ou d’instabilité hémodynamique (194-196). Il a été développé

des algorithmes diagnostiques pour la GEU qui sont basés sur le couple hCG-échographie

pelvienne (81, 129 , 192, 197, 198). Le diagnostic de GEU est obtenu dans plus de 90 % des

cas par l’association du dosage quantitatif des hCG et de l’échographie endovaginale rendant

la coelioscopie diagnostique désuète (57, 199, 200). Ces examens doivent si nécessaire être

répétés une ou deux fois à intervalle de 48 heures (106).

47
Tableau 6. Valeur diagnostique des éléments de l'anamnèse et de l'examen clinique pour

le diagnostic de grossesse extra-utérine (82, 192, 194, 196)

Sensibilité, min- Spécificité,

Signe max (%) min-max (%)

Antécédents

DIU en place 5,3 98,9

Infertilité 5,3 98,9

Ligature de trompe 8,8 99,5

Chirurgie Pelvienne 21,1 88,4

Interrogatoire

Douleur quel que soit son type 56,5-97,4 15,3-93,7

Douleur autre que crampe médiane 78,4-97,4 21,3-46,9

Douleur moyenne ou sévère 71,7 57,2

Retard de règle 62,1 8,0

Age gestationnel < 12 SA 94,9 26,6

Examen clinique

Douleur provoquée 50,9-84,6 50,1-74,8

Rebond ou défense 22,2-26,7 93,6-96,5

Métrorragies à l'examen 58,4-60,3 53-84

Douleur au toucher vaginal 53,4-76,9 53,5-85,7

Douleur annexielle 52,7-69,2 62-67,9

Douleur à la mobilisation utérine a 23,1-53,4 85,8-97,3

Masse latéro-utérine 5,1-21,1 92,6-96,4

Min=Valeur minimale dans les différentes études; Max= Valeur maximale dans les

différentes études; DIU= Dispositif Intra-Utérin; SA= Semaines d'Aménorrhées.

48
 Le plus souvent, le diagnostic de certitude repose sur des signes directs de GEU à

l’échographie (105, 106). Quand la GEU n’est pas visualisée, le diagnostic repose sur une

cinétique anormale des hCG associée à une vacuité utérine à l’échographie (105, 106, 124,

199).

La cœlioscopie présente un intérêt thérapeutique dans la GEU. Elle pourra, selon les

cas être conservatrice (salpingotomie) ou radicale (salpingectomie). Elle est indiquée en

première intention en cas d’instabilité hémodynamique, de suspicion de rupture tubaire,

d’hémopéritoine abondant, de contre-indication au traitement médical ou de mauvaise

compliance prévisible à celui-ci (190). Des scores, combinant interrogatoire, examen clinique,

examens biologiques et échographiques ont été développés pour sélectionner les patientes

relevant du traitement médical par méthotrexate (201, 202). Le traitement médical présente

des résultats similaires à la coelioscopie pour des GEU de moins de 4 cm dont le taux d’hCG

est inférieur à 5000 ou 10000 mUI/ml. (201-203). De plus, l’association de la mifépristone au

méthotrexate pourrait être intéressante selon le dosage de la progestéronémie (204). Enfin,

lorsque les traitements chirurgicaux ou médicaux sont possibles, c’est bien entendu la

patiente, après son information éclairée, qui décidera de son traitement (190).

Les algies pelviennes aigues constituent donc une situation clinique difficile où quatre

diagnostics doivent être évoqués en priorité et de façon systématique. En effet, la GEU, l'IGH,

la torsion d'annexe et l'appendicite aiguë doivent être diagnostiquées le plus rapidement

possible afin d’éviter des complications pouvant mettre en jeu le pronostic vital ou la fertilité.

La démarche diagnostique doit être rigoureuse. Elle est basée sur l'anamnèse, l'examen

clinique, la pratique systématique d'un test de grossesse qualitatif, d’éventuels examens

biologiques et sur l’échographie pelvienne. En cas de test de grossesse positif, il est impératif

49
d'éliminer une GEU. La démarche diagnostique repose sur le dosage quantitatif d’hCG et

l’échographie pelvienne endovaginale.

La cœlioscopie constitue l'examen diagnostique de référence en cas de doute

diagnostique et permettra le traitement des algies pelviennes aigues de la fosse iliaque droite,

des torsions d'annexe, des GEU et de certaines IGH.

50
B/ TRI, PREDICTION ET REGLES DE DECISION CLINIQUE

La problématique du tri des patients est majeure aux urgences médico-chirurgicales.

Les professionnels de santé ont à faire face à de nombreux passages journaliers aux urgences

allant de la « bobologie », ne nécessitant même pas une consultation médicale à l’urgence

vitale. Il est donc capital d’identifier quels patients doivent bénéficier d’une prise en charge

urgente, afin de réduire chez ceux-ci au maximum les délais de prise en charge qui pourraient

être délétères (205). C’est dans ce contexte que des outils prédictifs de pathologie sont utiles

aux urgences. Le modèle de prédiction permettra de faire un « pari » avec généralement un

pourcentage de patients mal classés. Ces modèles de prédiction sont en amont de la règle de

décision clinique. A partir du modèle prédictif, un modèle de décision pourra être développé,

dictant la conduite à tenir en fonction du classement de la pathologie par le modèle prédictif.

Le classement des patients se fera souvent en groupes à risque de présenter une

pathologie. Le développeur du modèle devra alors choisir lui-même la classification des

patients. En pratique, se posera la question de classer entièrement une population, par

exemple en malade ou indemne de la maladie, ou en plusieurs groupes à risque. Ce

classement en plusieurs groupes à risque se fait alors généralement en groupes à faible risque,

haut risque et risque intermédiaire. L’avantage de classer les patientes en trois groupes est que

généralement le groupe à faible risque permettra d’exclure une pathologie et le groupe à haut

risque de l’affirmer. Le désavantage de ce classement en 3 groupes est la constitution du

groupe intermédaire, que nous qualifierons de « zone grise » où généralement le clinicien ne

pourra pas conclure, nécessitant des investigations complémentaires. Le classement en deux

groupes, à l’opposé du classement en trois groupes, ne présentera pas de « zone grise », toute

la population étant classée, mais avec généralement des valeurs diagnostiques inférieures pour

chaque groupe, les patientes à risque intermédiaire étant répartie entre les deux groupes.

51
 Un des meilleurs exemples de règle de décision clinique à ce jour est le

développement, la validation et l’application de la règle de décision clinique d’Ottawa (206).

Cette règle de décision clinique, illustrée, facile d’utilisation, permet, en cas de traumatisme

de la cheville, de décider de la réalisation de radiographies à la recherche de fracture associée

à une entorse de la cheville. Cette règle de décision clinique reste une référence par sa

simplicité d’utilisation et ses performances diagnostiques. Une méta-analyse confirme sa

sensibilité de 100% pour la détection des fractures avec une réduction du nombre de

radiographies inutiles de 30 à 40% (207).

Le développement de règles de décision clinique nécessite une connaissance des

méthodes statistiques. En effet, de nombreux modèles diagnostiques ont été développés de

manière empirique ou sur des avis d’experts. Leur validation statistique peut se révéler

désastreuse (208). C’est pour cette raison qu’il faut utiliser une méthodologie adaptée pour

dériver les modèles diagnostiques avant même leur validation en population.

Il existe de nombreuses méthodes afin de développer des règles de prédiction clinique,

qui pourront être secondairement adaptées en règles de décision en fonction des performances

des modèles développés. Ces règles de prédiction peuvent améliorer le pronostic des patients

au niveau du dépistage, c'est-à-dire du tri, du diagnostic de la pathologie et du traitement

adéquat à entreprendre. Enfin, pour que ces modèles soient utilisés en pratique clinique

courante, il faut qu’ils soient simples d’utilisation en routine avec des éléments simples à

recueillir et des implications diagnostiques ou thérapeutiques clairement définies. Nous

verrons ici les principaux modèles utilisables pour le diagnostic, ainsi que les méthodes

d’évaluation possible de leurs performances et de leur validation. Il ne s’agit pas d’établir une

liste exhaustive des différents types de modèles prédictifs et tests statistiques mais de

s’intéresser aux modèles classiquement utilisés ou novateurs. Nous nous intéresserons dans

52
cette thèse uniquement aux modèles diagnostiques sans étudier ceux inhérents aux fonctions

de survie.

1/ Dérivation de modèle prédictif

a/ Sélection des variables candidates prédictives

Les variables explicatives (prédicteurs) sont celles qui vont avoir une relation avec la

variable d’intérêt (variable à expliquer). Plusieurs méthodes vont permettre de les

sélectionner. Avant d’envisager une liaison statistique du potentiel prédicteur à la variable

d’intérêt, il faut s’intéresser à leur sélection en amont des tests statistiques.

Une revue de la littérature peut permettre d’identifier des variables candidates au statut

de prédicteur. Idéalement, une liste de 5 à 20 variables candidates au statut de prédicteur est

suffisante (209). Cette analyse de la littérature peut même être systématique et déboucher sur

une méta-analyse pour identifier les variables candidates.

En cas de littérature pauvre sur un sujet, on pourra faire appel à des avis d’experts qui

seront sélectionnés par leur connaissance du sujet étudié. Une méthode DELPHI pourra aussi

être utilisée afin de lister les différentes variables candidates à analyser (210).

Les variables candidates peuvent être de deux types : continues ou ordinales. Les

variables continues pourront être traitées telles quelles ou redéfinies en classe. Leur

redéfinition en classe, pourra être réalisée selon leur distribution (médiane, quartile,

percentile, quantile, etc..) ou bien encore par dichotomisation en sélectionnant le meilleur

point de coupe en fonction de leur courbe ROC associée à la variable à expliquer (211). Les

variables ordinales pourront aussi être combinées entre elles afin de créer une nouvelle classe

de variable.

53
 En présence d’un trop grand nombre de variables candidates, une analyse en

composante principale peut être réalisée afin de définir les différentes dimensions des

variables candidates (212, 213). Dans le cadre de plusieurs variables inclues dans la même

dimension, on pourra alors sélectionner celle avec les meilleures valeurs prédictives pour la

variable à expliquer.

Une fois toutes les variables candidates sélectionnées, il sera d’abord procédé à leur

analyse statistique descriptive. Cette analyse réalisée, il sera recherché une association

significative entre la variable candidate et la variable à expliquer. Les tests statistiques utilisés

seront différents selon qu’il s’agit d’une variable ordinale ou continue. De la même manière,

différents test statistiques seront réalisés selon les effectifs attendus pour les variables

ordinales et selon la distribution normale ou non pour les variables continues. Cette analyse

univariée permettra aussi de réduire le nombre de variables candidates avant analyse

multivariée. Le développement de modèle multivarié va permettre par la suite de sélectionner

les prédicteurs au sein des variables candidates indépendamment associées à la variable à

expliquer.

b/ Construction d’un score

Ce chapitre fait appel à la méthodologie et aux données utilisées dans l’article suivant

présenté en Annexe 1:

Adnexal torsion: a predictive score for pre-operative diagnosis. Huchon C, Staraci S,

Fauconnier A. Hum Reprod. 2010 Sep;25(9):2276-80

Les scores sont largement utilisés en médecine pour leur côté pratique et utilisable en

routine (214). Afin d’éviter les écueils constitués par des dérivations empiriques de score

54
développés sur des avis d’experts ou des données empiriques (208), nous proposons ici une

méthode statistique de développement de score que nous avons utilisé auparavant pour dériver

et valider une règle de prédiction clinique pour le diagnostic de torsion d’annexe (215).

Nous faisons appel à la régression logistique qui permet de déterminer la probabilité

de survenue d’un évènement grâce aux prédicteurs sélectionnés (216). Si la probabilité de

survenue d’un évènement p (entre 0 et 1) est dépendante des prédicteurs X1, X2,…., Xi ; la

fonction s’écrit logit p(x)=α+β1X1+β2X2+ …+βiXi où les estimateurs de α et des βi vont être

déterminés à partir du jeu de données après avoir recherché d’éventuelles interactions entre

les variables explicatives. Un score pourra alors être dérivé en arrondissant les coefficients βi

ou les Odds Ratio (ORi=exp(βi)) associés à chaque prédicteur à un nombre entier afin de

permettre une utilisation en routine clinique des items sélectionnés. Afin de s’assurer de

l’absence de différence entre les arrondis et le modèle de régression logistique initial, on

pourra comparer leurs aires sous la courbe.

Nous prenons comme exemple le score pour le diagnostic de torsion d’annexe que

nous avons développé de manière rétrospective. Après recueil des données de l’interrogatoire,

de l’examen clinique et des examens complémentaires, il a été réalisé une analyse univariée

comparant les patientes ayant présenté une torsion d’annexe aux autres patientes opérées pour

algies pelviennes aigues entre le premier janvier 2000 et le 30 juin 2004 au Centre Hospitalier

Intercommunal de Poissy-Saint Germain en Laye. Cent quarante deux patientes ont été

incluses pour la dérivation de ce score dont 32 présentaient une torsion d’annexe. L’analyse

univariée retrouvait 15 variables associées au diagnostic de torsion d’annexe au seuil de

p<0,05. Nous avons développé un modèle de régression logistique à partir de celles-ci.

55
Tableau 7. Variables associées au diagnostic de torsion d’annexe dans le modèle de

régression logistique.

Odds Ratio Ajusté Intervalle de Confiance à 95%

Leucorrhées ou métrorragies

Non 12,6 2,3-67,6

Oui 1

Kyste de plus de 5 cm à l’échographie

Non 1

Oui 10,6 2,9-38,8

Durée d’évolution de la douleur

≥ 8 heures 1

< 8 heures 8,0 1,7-37,5

Vomissements

Non 1

Oui 7,9 2,3-27,0

Douleur spontanée abdominale ou lombaire bilatérale

Non 1

Oui 4,1 1,2-14,0

Le calcul de la probabilité attendue de torsion d’annexe selon ce modèle de régression

logistique s’écrit : Probabilité de torsion d’annexe=1/(1+exp-(-6.47+2.53*absence de

leucorrhées ou métrorragies + 2.36*présence d’un kyste de plus de 5 cm + 2.08*durée

d’évolution de la douleur de moins de 8 heures + 2.06*Vomissements + 1.4 * douleur

abdominale ou lombaire unilatérale). On comprend aisément que cette formule pour un calcul

de probabilité n’est pas applicable en pratique clinique. Afin d’obtenir des valeurs entières à

56
chaque item, nous avons procédé à un arrondi des odds ratio ajustés en les multipliant et les

arrondissant à une valeur « utilisable ». Afin d’être certain de ne pas avoir dénaturé le modèle

développé, nous avons comparé les C-index du modèle de régression logistique et du modèle

dépendant du score. Les C-index du score et du modèle de régression logistique étaient

respectivement de 0.919 (IC 95% : 0.87-0.97) et de 0,917 (IC95% :0.86-0.97) et ne

présentaient pas de différence statistiquement significative. La nouvelle probabilité de torsion

d’annexe s’écrit alors plus simplement : P=1/(1+exp(0.098*score-6.42)). Cependant, cette

formule n’étant pas très intuitive, nous avons classé les différentes valeurs du score en groupe

à risque afin de pouvoir l’utiliser en règle de prédiction clinique. Un score inférieur à 40

permet alors d’exclure le diagnostic de torsion d’annexe au risque de 3,7%, classant une

patiente dans un groupe à bas risque. Un score supérieur à 60 classe une patiente dans un

groupe à haut risque de torsion d’annexe, justifiant une intervention chirurgicale par

coelioscopie pour son traitement. On notera qu’en réalisant des groupes à risque, on augmente

la lisibilité et la possibilité de transposition en clinique du modèle de prédiction mais il reste

un intervalle de score correspondant à la « zone grise », compris entre les groupes à faible

risque et à haut risque où le classement n’est pas satisfaisant.

57
Tableau 8. Valeur de chaque item du score de torsion et modèle de prédiction clinique

Risque prédit de torsion

Variable Valeur d’annexe [IC95%]

Absence de leucorrhées et métrorragies

non 0

oui 25

Présence d’un kyste > 5 cm

non 0

oui 25

Évolution

≥8h 0

<8h 20

Vomissements

non 0

oui 20

Douleurs abdominales ou lombaires unilatérales

non 0

oui 15

Total du score

0-40 3,7% [0-7,8]

45-60 20% [4-36]

>60 69% [53-84]

58
c/ Partition récursive

La partition récursive va produire une analyse multivariée non paramétrique et non

linéaire aboutissant à une structure arborescente de classification. Cette structure, se

présentant sous forme d’arbre de prédiction ou de décision se présente sous forme d’un nœud

« racine » qui se divise en nœud fils sous forme de branches jusqu’à aboutir à des nœuds

externes. Cet arbre a pour but de classer correctement à l’aide des variables explicatives les

sujets de la population d’étude. Les nœuds de décision peuvent dépendre d’une variable

ordinale ou quantitative, qui sera dichotomisée selon son meilleur point de coupe. Cette

partition des données va utiliser les prédicteurs de façon séquentielle. Les prédicteurs peuvent

être (i) soit tous inclus (ie toutes les variables disponibles pour une analyse avec la variable à

expliquer), (ii) soit sélectionnés par analyse univariée (192, 217). Chaque nœud va diviser une

population en sous-population en fonction de la valeur du prédicteur et ce, jusqu’à obtenir la

meilleure classification finale possible de la population. Les nœuds externes présenteront une

probabilité de présence de l’évènement. Le CART (Classification And Regression Tree) est la

procédure de partition récursive utilisant la méthode de Gini qui va privilégier la sensibilité du

modèle alors que la méthode RP-ROC (Recursive Partitioning via Receiver Operating

Characteristic), du fait de sa construction recherchera les meilleurs points de coupe pour la

sensibilité et la spécificité au niveau de chaque nœud (218). La construction de l’arbre par

CART, lors de la phase d’apprentissage se fera avec les données d’entrainement et aboutira en

général à un arbre très étendu, peu adapté à l’utilisation clinique. L’arbre sera ensuite élagué

(« pruning ») avec le principe du coût minimal de l’erreur en utilisant une validation interne

de type « 10-Fold cross validation » (CART, Salford System), permettant une utilisation

clinique avec un nombre de nœuds fils raisonnables. La partition récursive présente des

avantages. Un de ces avantages est constitué par sa facilité d’utilisation et d’interprétation.

Les arbres de classification sont très intuitifs à utiliser et ne nécessitent pas de calcul pour leur

59
interprétation au niveau des nœuds finaux. Un autre avantage est qu’elle modélise les

interactions automatiquement, contrairement à la régression logistique.

Buckley et coll. ont présenté la dérivation par partition récursive d’un modèle de

classification en groupes à risque de GEU pour les patientes enceintes consultant pour

métrorragies et/ou douleurs abdominales aux urgences générales selon une méthodologie

facile d’accès sans logiciel sophistiqué (192). La sélection des prédicteurs était réalisée par

analyse univariée. Le groupe à haut risque était dérivé en premier en sélectionnant les

prédicteurs sur la base d’une spécificité d’au moins 90% avec un rapport de vraisemblance

positif supérieur à 4. Après avoir dérivé le groupe à haut risque de GEU, le groupe à bas

risque était dérivé à partir des patientes n’appartenant pas au groupe à haut risque. La

sélection des prédicteurs pour le groupe à faible risque faisait alors appel aux variables

présentant une sensibilité supérieure à 95% avec un rapport de vraisemblance négatif inférieur

à 0,25. Sur une population de 442 patientes avec une prévalence de 8% de GEU, le groupe à

haut risque, défini par la présence de signes d’irritation péritonéale ou de douleurs à la

mobilisation cervicale présentait un risque de 27% (IC95% ; 15-43%) de GEU. Le groupe à

faible risque était défini par la présence de douleur médiane, la présence de bruits du cœur

fœtal et la visualisation de tissu à l'orifice cervical utérin. Ce groupe à faible risque présentait

1,1% (IC95% ; 0-6%) de GEU et le groupe à risque intermédiaire, comprenant les patientes ni

à faible ni à haut risque, 7,4% de GEU (IC95% ; 5-11%). Ce modèle a ensuite été validé avec

des valeurs prédictives comparables sur une population de 915 patientes ayant une prévalence

de GEU de 7,7% (81). Les prévalences de GEU étaient de moins de 1% (IC95%; 0-3%) pour

le groupe à bas risque où était classé 21% des patientes; de 7% (IC95%; 5-10%) pour le

groupe à risque intermédiaire et de 29% (IC95%; 19-41%) pour le groupe à haut risque où

étaient classées 8,2% des patientes.

60
d/ Algorithmes flexibles

Un algorithme diagnostique se définit par un modèle diagnostique qui peut être

prédictif ou décisionnel. Tous les modèles peuvent être finalement définis comme des

algorithmes. Il existe des algorithmes inflexibles, qui sont les plus fréquemment utilisés. Ces

algorithmes inflexibles mettent tous les sujets à inclure dans les mêmes conditions d’entrée

dans le modèle sans a priori sur la probabilité a priori de survenue de l’évènement. Cependant,

les facteurs de risque d’une pathologie ne sont pas pris en compte dans la construction des

algorithmes inflexibles. Or les sujets ont en général un risque différent vis-à-vis de la

pathologie à diagnostiquer avant leur entrée dans l’algorithme diagnostique, que nous

qualifierons de probabilité a priori. Quand des tests supplémentaires sont appliqués, les

probabilités a priori sont modifiés selon le théorème de Bayes, en utilisant les rapports de

vraisemblance et aboutissent à une probabilité a posteriori selon la formule de Bayes :

P(A|B)=P(B|A)*P(A)/P(B).

Le rapport de vraisemblance est le rapport entre la proportion de sujets présentant la

variable à expliquer qui présentent lors d’un test un résultat déterminé et la proportion de

sujets qui ne présentent pas la variable à expliquer et ayant le même résultat au test. On

emploie les rapports de vraisemblance pour calculer les probabilités de la variable à expliquer

après le test (probabilité a posteriori) en partant de la probabilité a priori selon le théorème de

Bayes. Il existe un rapport de vraisemblance positif (RV+) et un rapport de vraisemblance

négatif (RV-) qui se définissent ainsi :

- RV+ = sensibilité / (1 - spécificité) en cas de test positif ;

- RV- = (1 - sensibilité) / (spécificité) en cas de test négatif.

On considère les rapports de vraisemblance comme des mesures du test pour changer

les probabilités a priori en probabilités a posteriori. De plus, les rapports de vraisemblance

61
sont indépendants de la prévalence de la variable à expliquer. Plus l’association entre le test et

la variable à expliquer est forte, plus le RV+ deviendra supérieur à 1 et le RV- inférieur à 1.

Chaque test est ainsi associé à ses propres valeurs de rapports de vraisemblance. Ainsi, les

sujets présentant des résultats au test identiques mais avec des probabilités a priori différentes

auront des probabilités a posteriori différentes. Plus la probabilité a priori sera élevée et le test

positif, plus la probabilité a posteriori sera grande, et, à l’inverse, plus la probabilité a priori

sera faible avec un test négatif, plus la probabilité a posteriori sera faible. Les tests peuvent

alors s’enchainer, les probabilités a posteriori du test précédent devenant les probabilités a

priori du test ultérieur, aboutissant à la définition de l’algorithme flexible.

Mol et coll. ont comparé l’implémentation des algorithmes flexibles dans le diagnostic

de grossesses extra-utérines (219). En implémentant un algorithme précédemment développé

(123, 198) avec une approche Bayésienne basé sur l’interrogatoire préalable (douleur

abdominales et/ou métrorragies), ils ont développé un algorithme flexible. Cet algorithme

prend les résultats de l’interrogatoire comme déterminants d’une probabilité a priori qui sera

successivement soumise à l’échographie pelvienne, au dosage des HCG, éventuellement

contrôlé à 2 et 4 jours, les probabilités a posteriori du précédent test devenant les probabilités

a priori du test suivant. Le diagnostic de GEU était retenu lorsque la probabilité était

supérieure à 95% et infirmé lorsque la probabilité était inférieure à 1%. Il a ensuite comparé

les algorithmes flexibles et inflexibles en simulant 10 000 patientes. Les résultats de cette

comparaison retrouvaient des sensibilités et spécificités inchangées pour l’algorithme

inflexible alors qu’il existe des variations pour l’algorithme flexible. Les performances de

l’algorithme flexible étaient supérieures en termes de nombre de faux positifs et faux négatifs,

quelle que soit la prévalence de grossesse extra-utérine, démontrant l’utilité de ce type

d’approche dans la modélisation diagnostique.

62
e/ Réseaux neuronaux

Cette méthode de modélisation prend son étymologie dans le fait qu’il s’agit de

reproduire les interconnexions neuronales synaptiques du cerveau humain. Le réseau neuronal

est un algorithme formé par des unités de traitement. Il est en général composé d'une

succession de couches dont chacune prend ses entrées sur les sorties de la précédente. Chaque

couche va être composée d’un nombre de neurones Ni qui vont prendre leur entrées sur les

neurones Ni-1 de la couche précédente. À chaque synapse, c'est-à-dire à chaque

interconnexion, sera associé un poids. Les neurones artificiels, informatisés, recevront alors

un ou plusieurs signaux d’entrée et il résultera un ou plusieurs signaux de sortie issus du

neurone. Les réseaux neuronaux les plus fréquemment utilisés sont les perceptrons

multicouches qui sont définis par une couche d’entrée de neurones, suivis d’une couche

cachée avant de retrouver la couche neuronale de sortie avec des interconnexions entre chaque

neurone de couche successive différente.

Les neurones pourront avoir des fonctions de combinaison où ils produiront une

certaine valeur dépendant du signal reçu que l’on retrouvera par exemple dans les « Multi-

Layer Perceptron » où le signal de sortie sera le produit scalaire entre le vecteur des poids

synaptiques et le vecteur des entrées. Les neurones peuvent aussi avoir une fonction

d’activation. Ces fonctions peuvent être classiquement dépendantes d’une fonction sigmoïde

ou tangente hyperbolique. Dans le cas de fonction d’activation, comme dans les neurones

humains, en dessous du seuil d’activation, le neurone reste non actif et au dessus du seuil, il

va s’activer (seuil d’excitation).

Le neurone ayant été sollicité, il va ensuite propager son nouvel état, via son axone.

Lorsque le modèle est simple, la fonction neuronale sera à 1 si l’axone afférent a dépassé un

certain seuil et 0 en l’absence de dépassement du seuil d’excitation. Dans un modèle plus

63
compliqué, les réseaux neuronaux peuvent faire appel à des nombres réels, qui seront

généralement compris entre -1 et 1.

Le réseau neuronal va nécessiter une phase d’apprentissage où il tirera des

généralisations à partir d’un nombre d’observations limitées, faisant largement appel aux

méthodes bayésiennes. Les erreurs commises par le réseau pourront bénéficier de la

rétropropagation qui permettra de rétropropager l'erreur commise par un neurone à ses

synapses et aux neurones qui y sont reliés. Cette rétropropagation permettra de modifier les

poids synaptiques qui ont engendré des erreurs.

f/ Règles d’association

Il s’agit d’une méthode peu usitée actuellement en médecine mais qui pourrait

connaitre un certain essor (220). Contrairement à la partition récursive ou à la régression

logistique qui recherchent des facteurs indépendants associés à la variable à expliquer, les

règles d’association, issues du domaine du data mining, vont rechercher les éléments associés

à des sous-groupes de la population qui présentent la variable à expliquer. Les règles

d’association cherchent les relations entre deux ou plusieurs variables stockées dans les bases

de données.

Les règles d'association visent à produire des modèles pour classer la population en

différentes classes en fonction de la variable à expliquer (221-223). Pour développer

l’algorithme diagnostique, la population doit d’abord être aléatoirement répartie en trois sous-

ensembles, comprenant chacun 33% des cas disponibles. Le premier tiers de la population va

être utilisé pour générer un ensemble optimal de modèles de risque fréquents. Le deuxième

tiers sera utilisé pour mettre en œuvre la règle d’association (classificateur) à partir de

l'ensemble optimal des modèles de risque obtenu à l'étape précédente. Le dernier tiers sera

ensuite utilisé pour évaluer les performances de la règle d’association.

64
 Une classe d’association va être définie par le regroupement d’une partie de

l’échantillon selon les valeurs que ses individus présentent pour X variables. Par exemple,

prenons l’exemple des torsions d’annexe où une classe d’association pourra être définie par la

présence à l’échographie d’un kyste à l’échographie de plus de 5 cm et la présence de

vomissements. Cette classe d’association pourra être définie par les attributs [Présence d’un

kyste de plus de 5 cm à l’échographie=OUI] et [Présence de vomissements=OUI]. Une sous

classe de cette classe d’association regroupera les patientes ayant par exemple la

caractéristique [Présence de vomissements=OUI]. La complexité d'une classe d’association

sera définie par le nombre d’attributs la constituant.

Le risque d’une classe d’association de présenter la variable à expliquer est défini par

le ratio de patients présentant la variable à expliquer sur le total de l’échantillon présentant les

attributs de la classe d’association. Le risque relatif d’une classe d’association pour une

pathologie peut être exprimé par le ratio entre la fréquence des patients présentant la variable

à expliquer dans la classe d’association C sur la fréquence des patients présentant la variable à

expliquer dans l’échantillon ne présentant pas les critères de la classe d’association C. Une

classe d’association à risque pour la variable à expliquer présente un risque relatif supérieur à

1.

Le développement des règles d’association va se réaliser en 3 étapes sur la population

aléatoirement divisé en trois tiers.

1. En utilisant le premier tiers de la population, il va être généré les classes d’associations

associées avec la variable à expliquer. Les classes d’association vont être créées en

fonction du risque de la classe d’association de présenter la variable à expliquer. Les

classes d’association vont ensuite être élaguées. Toutes les classes d’association qui

incluent une sous-classe d’association avec un risque relatif supérieur ou égal à celle-

65
 ci sont éliminées. Après cet élagage, il est obtenu un jeu optimal de classes

d’associations.

2. A partir du deuxième tiers de la population, un modèle de classification va être dérivé.

Toutes les classes d’association ne comprenant pas au moins un patient avec la

variable à expliquer seront éliminées. Le modèle de classification sera alors présenté

comme patient prédit pour la variable à expliquer dès lors qu’il présentera au moins

une des classes d’associations finalement retenue. Le reste de la population, ne

présentant pas une des classes d’association sera prédit comme indemne de la variable

à expliquer.

3. Le dernier tiers de la population servira à définir la performance du modèle de

classification préalablement développé. Il permettra d’évaluer les sensibilités,

spécificités, rapports de vraisemblance et valeurs prédictives avec leurs intervalles de

confiance à 95%.

Cette approche de développement de modèles est cependant extrêmement coûteuse en

termes de calculs et nécessite un échantillon de taille importante pour obtenir les 3 sous

populations nécessaires au développement d’un modèle.

66
2/ Evaluation des performances des modèles de prédiction

Une fois un modèle établi, ses performances, avant même une validation de type

externe ou interne, peuvent être évaluées. Il est classiquement utilisé pour cette évaluation le

pouvoir discriminant du modèle mais aussi la calibration du modèle.

a/ Discrimination

La discrimination correspond à la capacité du modèle à bien classer les sujets en

différents groupes. Plusieurs estimateurs peuvent être utilisés pour déterminer la

discrimination d’un modèle.

L’index de concordance (C-index) est le plus généralement utilisé pour indiquer les

capacités discriminatoires d’un modèle de régression linéaire généralisé (209). En cas de

variable à expliquer binaire, le C-index est identique à l’aire sous la courbe ROC (Receiver

Operating Curve). Cette courbe ROC correspond à un graphe comprenant en ordonnée la

sensibilité, qui correspond au taux de vrai positif et en abscisse 1-spécificité, qui correspond

au taux de faux positifs. Le pouvoir discriminant d’un modèle est considéré comme parfait si

le C-index est égal à 1, excellent si le C-index est supérieur à 0,8 et bon lorsqu’il est compris

entre 0,7 et 0,8 (224). Une valeur de C-index de 0,5 correspond à un classement au hasard,

identique à un tirage au sort. L’aire sous la courbe ROC peut être interprétée comme la

probabilité que le modèle donne une meilleure probabilité au sujet présentant la variable à

expliquer qu’un tirage au sort. L’avantage des courbes ROC est qu’elle est basée sur les

sensibilités et spécificités et ne dépend donc pas de la prévalence de la variable à expliquer.

Pour classer les sujets comme présentant la variable à expliquer ou non, il faut établir

un point de coupe au dessus duquel les patients sont classés comme positifs et en dessous

duquel comme négatifs. Il est usuel de prendre la valeur de 50% comme point de coupe pour

67
faire ce classement. L’utilisation des courbes ROC est fréquemment utilisée pour déterminer

les valeurs diagnostiques d’un test en termes de sensibilité et spécificité en fonction du point

de coupe utilisé. Le calcul des intervalles de confiance à 95% est important pour

l’interprétation du C-index.

La figure suivante est la courbe ROC issue d’un de nos travaux précédents sur la

torsion d’annexe.

Figure 5. Courbe ROC du score composite de torsion d’annexe.

Le score présente une excellente discrimination avec une aire sous la courbe ROC de 0.92

(95% CI, 0.87–0.97).

b/ Calibration

La calibration est le degré de correspondance entre la probabilité estimée produite par

le modèle et la probabilité réelle observée. Il existe plusieurs méthodes de calibration. Un

68
modèle est bien calibré lorsque les probabilités prédites du modèle ne sont statistiquement pas

significativement différentes des fréquences observées de la variable à expliquer.

Le test de Hosmer-Lemeshow (« Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test ») est

approprié pour évaluer la calibration d’un modèle (216). Par cette approche de calibration, les

sujets sont divisés habituellement en décile de probabilité prédite par le modèle. On réalise

alors un test de Chi2 à 8 degrés de liberté entre les effectifs attendus par la probabilité prédite

et le nombre observé d’effectif dans chaque décile. Cette méthode d’évaluation de la

discrimination est représentable sous forme de tableau ou de courbe de calibration mais est

d’interprétation difficile en cas de petits échantillons.

La représentation graphique de la calibration présente les probabilités prédites en

abscisse et les probabilités réelles en ordonnée. Les prédictions parfaites se trouvent sur la

bissectrice de l’axe des ordonnées et des abscisses.

Pour estimer la calibration, Harrel a proposé l’utilisation de l’index E qui correspond à

la différence entre une fonction lissée des évènements survenus et la probabilité prédite (213).

Plus simplement, la différence peut aussi être jugée visuellement sur une courbe de

calibration.

69
Figure 6. Courbe de calibration d’un score de torsion d’annexe réalisé à partir d’un

autoquestionnaire standardisé.

La calibration de ce score est moyenne avec certaines valeurs observées éloignées de la

bissectrice.

70
3/ Validation

Un modèle, une fois qu’il a été développé, nécessite une validation. Il existe plusieurs

méthodes de validation d’un modèle qui peuvent être externes ou internes. La dérivation d’un

modèle peut faire croire à tort à partir du jeu de données initiales de développement de celui-

ci à de très bonnes performances diagnostiques. L’épreuve de la validation du modèle est

primordiale afin de s’assurer que celui-ci n’est pas surajusté aux données qui ont été utilisées

pour le développer.

a/ Validation externe

Un modèle doit idéalement être validé sur une population indépendante pour vérifier

sa reproductibilité. Cette validation externe permettra de s’assurer de la généralisation

possible du modèle à une autre population.

b/ Validation interne

En l’absence de population externe pour la validation d’un modèle, il existe des

méthodes de validation du modèle qui peuvent être réalisées à partir de l’échantillon ayant

servi à dériver le modèle.

b-1) Méthode des 2/3-1/3

Il est commun que les auteurs scindent la population dont ils disposent pour

développer et valider leur modèle. Classiquement, il est alors pris deux tiers de la population

pour dériver un modèle (échantillon d’apprentissage). Le dernier tiers (échantillon de

validation) est alors utilisé pour réaliser la validation du modèle développé à partir des deux

71
premiers tiers. Cette technique sera réservée aux échantillons de taille importante car scinder

la population peut être coûteux en terme de puissance statistique pour le développement d’un

modèle.

b-2) Bootstrap

Il s’agit d’une méthode de rééchantillonages successifs obtenus par simulations (225).

Cette méthode non paramétrique va permettre d’estimer de manière non biaisée les

performances d’un modèle (213). Elle va permettre d’estimer la distribution d’un estimateur

par rééchantillonage à partir de la population de départ. Les rééchantillonages sont de mêmes

effectifs que la population de départ N, ce qui est important pour la précision des estimations

de chaque réplication bootstrap. Chaque rééchantillonage est réalisé par tirage au sort au sein

de la population de départ N. Ainsi, les sujets de la population de départ peuvent ne pas être

inclus dans le nouvel échantillon ou bien être inclus une, deux, trois,…, et jusqu’à N fois. On

répètera ensuite cette procédure X fois, X donnant le nombre de réplications du bootstrap. Le

nombre de réplications est déterminé de manière aléatoire. On estime que plus le nombre de

réplications est important, plus la procédure sera robuste. Steyerberg conseille de réaliser au

moins 2000 réplications pour obtenir des résultats de validation interne robustes (209). Cette

procédure de validation interne va permettre d’évaluer par exemple la distribution des

coefficients de régression à l’aide de leurs erreurs standards ou leurs intervalles de confiance.

On peut aussi calculer la performance corrigée de son optimisme d’un modèle à partir

du bootstrap (209). Cette performance corrigée de son optimisme se définie par l’apparente

performance du modèle soustraite de son optimisme. L’optimisme se définit comme la

performance du bootstrap soustraite de la performance du test. Cette technique vise à d’abord

construire un modèle M sur la population originale puis de construire un modèle Mi à partir

d’un rééchantillonage de type bootstrap. La performance du bootstrap est alors la performance

72
du modèle Mi dérivé sur l’échantillon bootstrapé. On appliquera ensuite le modèle Mi à la

population initiale pour déterminer la performance du test sur celle-ci. L’optimisme est alors

calculable pour le modèle Mi et se définit comme la différence entre la performance

bootstrap (modèle Mi sur échantillon bootstrapé) et la performance du test (modèle Mi

appliqué à la population initiale). On répètera ensuite cette opération au moins 100 fois afin

d’obtenir une estimation fiable de l’optimisme. On soustraira enfin l’estimation fiable de

l’optimisme obtenu après les réplications à la performance du modèle M dérivé sur la

population originale.

b-3) Validation croisée (X-fold cross validation)

Il s’agit d’une méthode de validation interne à partir du même jeu de données que

celui utilisé pour la dérivation faisant appel au rééchantillonage. Cette méthode va permettre

une validation interne en divisant en N groupes la population de dérivation. L’usage est de

réaliser une « 10-fold cross validation », ce qui correspond à tirer au sort 10 groupes aléatoires

au sein de la population d’étude, chaque sujet étant inclus au moins une fois et une seule fois

dans un de ces 10 groupes. Il concerne donc, contrairement au bootstrap, l’ensemble des

sujets une et uniquement une seule fois. Chacun des 10 sous-ensembles de population aura

approximativement le même nombre de sujets. En pratique, après avoir tiré i=10 groupes au

sort, il faut développer 10 Mi modèles à partir de la population N moins le i groupe tiré au

sort, permettant d’ajuster l’erreur d’apprentissage du modèle. Il faut ensuite appliquer à

chaque i groupe les modèles Mi correspondants, permettant d’estimer l’erreur de

reconnaissance, en observant le classement des sujets i par le modèle Mi. Cette procédure est

répétée i fois, permettant d’obtenir le total des sujets i bien et mal classés par les Mi modèles.

Cette méthode permettra d’obtenir une sensibilité et une spécificité non biaisée par validation

interne et de s’assurer de la robustesse des items sélectionnés dans le modèle.

73
b-4) Jackknife (Leave one out)

La procédure de jackknife est un cas particulier de validation croisée (209, 213, 225).

Elle consiste à omettre une observation de la population N. La procédure analytique est alors

réalisée à partir des N-1 observations restantes. Il est alors observé le classement de cette

observation en fonction du modèle développé sur les N-1 observations restantes. Cette

procédure est alors répétée N fois et l’on obtient alors une moyenne. Cette procédure peut

aussi permettre d’évaluer la distribution des coefficients de régression à l’aide de leurs erreurs

standards ou leurs intervalles de confiance.

74
C/ RATIONNEL

Comme nous l’avons vu, les consultations en urgence pour algies pelviennes aiguës

constituent le premier motif de consultation d’urgence en gynécologie (1). Dans cette

situation clinique, les diagnostics possibles sont nombreux et comportent à la fois des

affections gynécologiques et des affections non gynécologiques (comme l’appendicite aiguë)

dont certaines peuvent, en l’absence de diagnostic précoce et d’un traitement adapté, avoir de

graves conséquences.

Le diagnostic préopératoire des APA reste particulièrement problématique dans trois

situations gynécologiques potentiellement graves comme nous l’avons vu précédemment:

- les torsions d’annexes,

- les ruptures tubaires dans les grossesses extra-utérines (GEU),

- les infections génitales hautes.

L'utilisation de la coelioscopie diagnostique doit être limitée car il s’agit d’un acte

chirurgical à part entière avec une mortalité et une morbidité propres. D’autre part, la très

grande diversité des pathologies responsables d’algies pelviennes aigues chez la femme rend

la stratégie de la coelioscopie diagnostique systématique désuète.

L’analyse fine et systématisée de la sémiologie douloureuse des APA pourrait

constituer un outil supplémentaire intéressant dans les situations où les autres ressources

diagnostiques sont limitées ou insuffisamment fiables. Dans le cadre des algies pelviennes

chroniques, la valeur diagnostique de l’interrogatoire a déjà été bien étudiée. L’interrogatoire

a montré son intérêt pour la localisation des lésions d’endométriose profonde sous-péritonéale

(226). Une étude prospective a montré que les caractéristiques des symptômes douloureux,

évalués par un interrogatoire standardisé, pouvaient être utilisées pour le diagnostic

préopératoire de lésions d'endométriose, ou d'adhérences pelviennes chez des femmes

infertiles avec bilan préopératoire normal (227). Un auto-questionnaire standardisé pour le

75
diagnostic préchirurgical d’endométriose sous-péritonéale profonde a même été réalisé avec

des résultats intéressants (228).

Dans les algies pelviennes aigues, la valeur diagnostique de la sémiologie de

l’interrogatoire n’a été que très peu étudiée. En effet, plusieurs travaux portent sur le

diagnostic des douleurs abdominales aiguës (11, 12, 229, 230) mais aucun d’entre eux ne s’est

intéressé spécifiquement aux critères d’interrogatoire. Cependant Bohner et coll. montrent

l’utilité de certains critères d’interrogatoire pour éliminer le diagnostic d’occlusion intestinale

aiguë (229) et une autre étude a montré l’intérêt de certains critères d’interrogatoire pour le

diagnostic des coliques néphrétiques (53).

Pour les infections génitales hautes, une méta-analyse (51) démontre que la valeur

diagnostique de la sémiologie douloureuse basée sur l’interrogatoire n’a pratiquement pas été

étudiée dans ce cadre. Pour la rupture tubaire dans la GEU, trois études ont étudié la valeur de

certains signes d’interrogatoire (194-196). L’absence de douleur spontanée pourrait constituer

un excellent signe pris sous l’abord négatif. Aucune d’entre-elles n’a cependant précisé quelle

définition de la douleur spontanée avait été utilisée. En particulier, il n’est nulle part fait

mention de l’utilisation d’une échelle de douleur (41) et le recueil des données s’appuie sur un

interrogatoire et non un questionnaire standardisé.

Le développement de critères d’interrogatoire standardisé, basé sur l’analyse fine et

systématique de la sémiologie douloureuse, pourrait constituer une aide importante au

diagnostic et à la prise en charge des pathologies responsables d’APA en amont

d’explorations complémentaires ou dans les situations où les autres ressources diagnostiques

sont limitées ou insuffisamment fiables. L’utilisation de modèles prédictifs développés à

partir de l’interrogatoire standardisé, sous forme d’autoquestionnaire pourrait aider à réduire

le coût des procédures diagnostiques en limitant le recours aux examens complémentaires et

76
limiter le nombre de coelioscopies inutiles. Un autre intérêt de ces modèles pourrait permettre

l’amélioration du tri des patientes en phase pré-hospitalière.

L’originalité de l’instrument que nous nous proposons de développer est basée sur le

fait que les principales composantes des expériences douloureuses ressenties par les patientes

souffrant de pathologies responsables d’algies pelviennes aigues ne sont pas utilisées

actuellement dans la démarche diagnostique.

77
D/ OBJECTIFS

Les objectifs de cette thèse sont de :

- Présenter le développement d’un autoquestionnaire standardisé pour le diagnostic des

algies pelviennes aigues

- Développer un modèle de prédiction clinique de rupture tubaire dans la grossesse

extra-utérine afin de valider l’utilité « clinique » de l’autoquestionnaire

- Développer un modèle de prédiction clinique à partir de l’autoquestionnaire

standardisé pour le diagnostic de torsion d’annexe

- Développer un modèle de prédiction clinique pour le diagnostic conceptuel d’urgences

porteuses de risque

78
II MATERIEL ET METHODES

A/ DEVELOPPEMENT DE L’AUTOQUESTIONNAIRE STANDARDISE POUR

L’AIDE AU DIAGNOSTIC DES ALGIES PELVIENNES AIGUES

1/ Axes de recherche des items de l’autoquestionnaire

Le développement de l’autoquestionnaire a été réalisé selon trois axes principaux de

l’analyse des douleurs qui semblent avoir un intérêt pour le diagnostic des APA.

Premièrement, l’intensité ressentie des douleurs, évaluée au moyen d’une échelle

subjective standardisée, pourrait être reliée à l’existence d’une pathologie potentiellement

grave. Cela a été largement vérifié dans le cadre de l’endométriose et des algies pelviennes

chroniques (231, 232). Plus récemment, nous avons montré l’utilité de l’utilisation d’échelles

subjectives de mesure de la douleur dans le cadre des urgences gynécologiques, les

diagnostics les plus graves donnant les scores de douleurs les plus élevés (41).

Deuxièmement, les caractéristiques qualitatives neurosensorielles des APA pourraient

aider à discriminer la nature du stimulus nociceptif (ischémique, inflammatoire, lié à la

distension, réflexe) (233). Des items descriptifs des caractères neurosensoriels des douleurs

ont été validés dans le Mac Gill pain questionnaire (234) dont il existe une version Française

(235).

Troisièmement, la topographie des APA pourrait être corrélée à la localisation de

l’affection en cause. L’analyse sémiologique fine des APA, selon les données de la

neuroanatomie du pelvis féminin, pourrait ainsi avoir un intérêt pour le diagnostic des

pathologies en cause (36, 233). Selon le mode principal de l'innervation de l'organe atteint, la

topographie de la douleur sera décrite de façon différente : pour le plexus pelvien, la douleur

est plutôt ressentie dans la région sacrée ou périnéale ou parfois à la face postérieure des

membres inférieurs; pour le plexus hypogastrique, elle sera ressentie dans l'aire pelvienne de

79
la paroi abdominale antérieure, limitée par le niveau des crêtes iliaques ; pour le plexus

aortique, elle sera ressentie au niveau des fosses iliaques, au niveau des flancs et des fosses

lombaires (34). L’étude des sensations douloureuses produites par des stimulations des

organes pelviens réalisées lors de coelioscopies pratiquées chez des femmes conscientes a

montré le bien fondé de cette hypothèse (37, 236).

Pour avoir une quelconque utilité en pratique clinique, un modèle diagnostique

développé à partir de l’autoquestionnaire devra avoir un pouvoir discriminant élevé. Ceci

implique que, dans la version finale du questionnaire, les items sélectionnés aient, pour une ou

plusieurs des pathologies d’intérêt, soit des sensibilités très élevées (≥ 95 %) soit des

spécificités très élevées (≥ 90 %) (192). En pratique, les items intéressants sont susceptibles

d’être mis en évidence à partir d’un faible nombre de patientes atteintes des pathologies

d’intérêt.

2/ Construction de l’autoquestionnaire

Dans la mesure où il n’existe aucun questionnaire pour explorer les algies pelviennes

et qu’il est impossible d’avoir recours d’emblée à une liste d’items basée soit sur une revue

exhaustive de la littérature soit sur un panel d’experts (237), le développement d’un tel

instrument nécessite une exploration qualitative de l’expérience douloureuse vécue par les

patientes au cours des différentes affections pour lesquelles on désire dériver un modèle

prédictif (237). D’autre part, la construction d’un autoquestionnaire à partir de la sélection

d’items dans la littérature ou par panel d’experts aurait abouti nécessairement à ne faire que

confirmer ce qui est connu à priori par le clinicien. Dans le cadre des APA, notre démarche

est différente. Nous souhaitons explorer des dimensions de la douleur qui ne sont justement

pas habituellement utilisées par le clinicien. Il est donc nécessaire de construire le

questionnaire à partir d’une population de cas présentant les pathologies que l’on désire

80
diagnostiquer et pour lesquelles la douleur ressentie est imputable de façon certaine. Nous

avons donc utilisé la méthode de Colaizzi (238) qui est une méthode qualitative d’exploration

du ressenti des expérience subjectives qui a été utilisée avec succès dans le domaine médical

(239-242) et notamment pour élaborer des questionnaires d’évaluation subjective (243).

a/ Critères d’inclusion des patientes pour la construction de l’autoquestionnaire

Les patientes sélectionnées pour la construction du questionnaire étaient des patientes

hospitalisées pour algies pelviennes aigues en 2003 au Centre Hospitalier Intercommunal de

Poissy Saint-Germain en laye. Nous avons interrogé les patientes, avec l’aide d’une

psychologue clinicienne, présentant des pathologies potentiellement à risque de complications

vitales si non traitées de manière appropriée rapidement. Ces diagnostics étaient des GEU

compliquées d’une rupture tubaire ou d’un saignement actif intrapéritonéal, des infections

génitales hautes compliquées, des torsions d’annexe ou des appendicites. Des patientes

témoins avaient aussi été incluses avec comme diagnostics: complications kystiques

ovariennes simples, GEU non compliquées et fausses couches spontanées. Cinq patientes par

pathologie d’intérêt (rupture tubaire, appendicite, infection génitale haute compliquée, torsion

d’annexe) et 15 témoins présentant des algies « bénignes » devaient être incluses pour la

construction du questionnaire, soit au total 35 patientes. L’inclusion des patientes avait lieu

après l’obtention de la certitude diagnostique compte tenu du fait qu’il est très difficile, voire

contre-productif de réaliser des entretiens durant la phase diagnostique de la prise en charge

des urgences gynécologiques. Nous avons inclus, dans cette phase de construction, les

femmes majeures hospitalisées en urgence dans le cadre d’APA. L’inclusion a eu lieu sur la

base du volontariat et été stratifiée sur la pathologie diagnostiquée de façon à obtenir un

nombre équivalent de pathologies d’intérêt selon la méthode des quotas. Compte tenu du

caractère qualitatif de l’étude, l’obtention de la certitude diagnostique a été privilégiée au

81
détriment du caractère exhaustif des patientes à inclure. Ainsi, l’inclusion avait lieu après la

coelioscopie diagnostique et thérapeutique, si celle-ci avait été nécessaire pour l’obtention

d’un diagnostic de certitude pour l’une des pathologies d’intérêt. Comme cet entretien devait

être réalisé dans une ambiance décontractée, non limitée par le temps, de façon à favoriser

l’introspection et à faciliter la transmission de l’information (238, 241), il était impératif qu’il

ait lieu une fois le diagnostic établi de façon certaine et une fois le traitement de la douleur

réalisé. Certaines patientes ont été incluses en l’absence de coelioscopie : fausses-couches

spontanées, GEU traitées médicalement ou encore infections génitales hautes typiques non

compliquées dont la prise en charge diagnostique et thérapeutique ne donne pas lieu à une

coelioscopie. Les diagnostics avaient alors été réalisés en adéquation avec les protocoles

diagnostiques utilisés dans notre centre.

Les critères d’exclusion pour cette phase de l’étude étaient: les femmes ne parlant pas

couramment le français, celles qui présentaient une pathologie responsable de douleurs

pelviennes chroniques sévères et les femmes atteintes de pathologie psychiatrique invalidante

(psychose, dépression sévère) ou de trouble cognitifs sévères.

Le nombre de 5 patientes interviewées par pathologie a été motivé par la nécessité

d’inclure un nombre suffisant de patientes pour rechercher la diversité des patientes sur le

plan socio-culturel en ce qui concerne l’expression de leurs symptômes et sur la variabilité

d’expression de chacune des pathologies et la nécessité de limiter le nombre de femmes à

inclure du fait de la durée des entretiens (237). Un élément très important est le fait que le

développement du questionnaire devait être basé sur des items à la fois stables et fréquents

dans une pathologie donnée, items devant donc se trouver au premier plan dans les entretiens

pour avoir un intérêt en pratique clinique.

82
b/ Méthodologie de développement du questionnaire

Cette phase de construction s’est basée une série d’entretiens semi-structurés portant

sur des patientes ayant souffert des affections d’intérêt ou des témoins comme précédemment

définies. Les entretiens se déroulaient avec recueil de 3 éléments : (i) le texte de l’entretien

semi-structuré enregistré, (ii) la localisation de la douleur sur un schéma corporel, reportée par

la personne réalisant l’entretien et par la personne interviewée et (iii) les réponses à la partie

neurosensorielle de la version Française du Mac Gill Pain questionnaire. Les entretiens ont été

réalisés par un psychologue et la totalité d’un entretien durait approximativement une demi-

heure.

L’analyse sémantique du contenu de ces entretiens, réalisée selon la méthode

développée par Colaizzi (238) a permis de choisir et de structurer les différents items à inclure

dans l’auto-questionnaire. Lors de chaque entretien structuré avec les patientes, nous avons

obtenu par les patientes elles-mêmes leur description de la douleur ressentie et des symptômes

associés avec leur verbalisation. Des questions supplémentaires étaient posées si nécessaire

afin d’obtenir des informations complémentaires sur la localisation de la douleur, son

intensité, sa durée et ses éventuels symptômes associés. Tous les entretiens ont été enregistrés

à l’aide d’un dictaphone et ensuite retranscrits. Les enregistrements ont été lus et examinés

pour obtenir le sens du contenu. Les phrases importantes ont été recueillies. Les mots ont

ensuite été analysés sur le plan sémantique et regroupés en thèmes puis en groupes de thèmes

puis en catégories plus générales. Cette liste d’items a été complétée à partir des données

issues des réponses à la version Française du questionnaire Mac Gill et des schémas sur la

topographie des douleurs. Les items reflétant les expériences subjectives les plus

fréquemment ressenties par les patientes ont ensuite été extraits.

Les items issus des entretiens avec les patientes ont ensuite été soumis à des experts

français sélectionnés par une recherche Medline. Nous avons sélectionné deux panels

83
d’experts : l’un pour les grossesses extra-utérines et fausses couches et l’autre pour les

douleurs de la fosse iliaque droite. Les complications du premier trimestre de la grossesse

(GEU et FCS) et les douleurs de la fosse iliaque droite ont chacune fait l’objet d’un

dévellopement parallèle de recherche d’items. Chaque expert devait noter sur une échelle de 0

à 10 la pertinence, à son sens, des items sélectionnés issus des entretiens des patientes pour le

diagnostic des différentes pathologies d’intérêt.

L’autoquestionnaire a finalement retenu comme items issus des entretiens:

(i) les items associés le plus fréquemment aux pathologies d’intérêt par les

patientes,

(ii) les items spécifiques d’une des pathologies d’intérêt,

(iii) les items bien classés par les experts.

Nous avons aussi ajouté (iv) les items issus des entretiens et non sélectionnés par leur

fréquence ou les experts qui présentaient un rationnel bibliographique ou une validité de face

par rapport à une pathologie (237). Cette validité de face était définie comme la plausibilité

d’association d’un item à une pathologie selon notre avis. Pour améliorer la compréhension

du questionnaire par les patientes, l’autoquestionnaire a été construit avec les items retenus de

la manière la plus intelligible et la moins équivoque possible à partir du texte des entretiens

enregistrés.

L’Annexe 2 présente l’analyse qualitative et la sélection de différents items de

l’autoquestionnaire.

c/ Autoquestionnaire AIDDA (Aide au Diagnostic Des Algies pelviennes aigues)

39 patientes ont été interrogées pour construire l’autoquestionnaire. Elles avaient un

âge moyen de 29,6 ans (±7,3). Leur échelle numérique subjective de douleur moyenne était de

8,2 (±2,3) à leur admission aux urgences. Treize patientes présentaient une GEU dont sept

84
avec une rupture tubaire et cinq patientes présentaient des fausses couches spontanées. Six

patientes présentaient une infection génitale haute ; cinq une appendicite, cinq une torsion

d’annexe et cinq patientes des complications kystiques simples.

En se basant sur les entretiens structurés, nous avons construit un autoquestionnaire

standardisé de 161 questions fermées dont 88 sont issues de la construction pure par la

méthode de Colaizzi. La 89eme question comprend en réalité 73 items qui correspondent aux

items de la version française du Mc Gill Pain Questionnaire, certains items de celui-ci ayant

été retenus par la méthode de sélection du Colaizzi par les patientes elles-mêmes. D’autres

questions, issues de l’analyse Colaizzi des patientes et ne répondant pas aux critères stricts de

sélection précédents, ont été incluses de manière délibérée, comme nous l’avons décrit

précedemment, du fait de leur association décrite dans la littérature avec les pathologies

d’intérêt ou bien leur « validité de face » (237). Par exemple, l’item « douleur qui part du bas

ventre et remonte au niveau de l’estomac », item issue de l’interrogatoire de certaines

patientes du Colaizzi n’ayant pas été retenu par les critères de sélection précédents, traduit le

fait que les douleurs de l’hypochondre droit peuvent être associées aux douleurs pelviennes en

cas d’infection génitale haute (35). Au total, l’autoquestionnaire comprend donc les items

sélectionnés par la méthode pure de Colaizzi, un schéma descriptif topographique de la

douleur, la partie neurosensorielle de la version Française du Mac Gill Pain questionnaire et

des items issus des entretiens des patientes que nous avons conservé du fait de leur association

connue dans la littérature ou bien pouvant être associée à notre sens, avec des pathologies

intérêt.

Cet autoquestionnaire de huit pages nommé AIDDA (Aide au Diagnostic Des Algies

pelviennes aigues) se présente sous la forme de questions fermées et est divisé en 6 chapitres:

1/ Description qualitative de la douleur

2/ Intensité de la douleur

85
 3/ Topographie de la douleur

4/ Evolution de la douleur

5/ Métrorragies associées et leur caractéristiques

6/ Autres signes associés.

L’autoquestionnaire AIDDA, dans sa première version, tel qu’il a été étudié dans la

suite de cette thèse, est présenté en Annexe 3.

86
B/ PLAN EXPERIMENTAL ET SOURCE DE DONNEES

L’autoquestionnaire développé précédemment a fait l’objet d’un projet hospitalier de

recherche clinique financé par l’AP-HP (Assistance Publique-Hôpitaux de Paris) dénommé

AIDDA (Aide au Diagnostic des Douleurs pelviennes Aigues). L’inclusion des patientes s’est

échelonnée du premier septembre 2006 au 30 avril 2008.

Cette étude non interventionnelle a été approuvée par le ministère français de

l'enseignement supérieur et la recherche (n ° 06.336) et par le Comité national français de

l'informatique et Libertés (n ° 906253).

1/ Centres participants

Il s’agissait d’une étude multicentrique incluant plusieurs centres en Ile de France.

Quatre des centres hospitaliers participant à l’étude étaient des centres hospitaliers

universitaires : Maternité de Port-Royal à Paris, Service de gynécologie et obstétrique de

l’hôpital Louis Mourier à Colombes, Service de gynécologie et obstétrique du centre

hospitalier intercommunal de Créteil et service de gynécologie et obstétrique du centre

hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain en Laye et l’un était un centre hospitalier

général : le centre hospitalier intercommunal de Versailles.

2/ Critères d’inclusion et d’exclusion

Toutes les patientes âgées de 18 ans ou plus se présentant aux urgences

gynécologiques pour des douleurs pelviennes aiguës et / ou des saignements d’origine

vaginale étaient incluables dans l’étude sur une base volontaire.

87
 Les critères d'exclusion étaient les antécédents d’algies pelviennes chroniques, les

maladies neurologiques ou psychiatriques, l'instabilité hémodynamique et l’absence de

maitrise de la langue française.

3/ Recueil de l’autoquestionnaire

L’autoquestionnaire était complété à l'arrivée des patientes aux urgences

gynécologiques ou dans les premières heures suivant leur admission. Le questionnaire était

distribué aux patientes par les infirmières d’accueil des urgences, qui encourageait les

patientes à le compléter. Les patientes complétaient le questionnaire après un traitement

antalgique approprié si nécessaire et selon un protocole. Les patientes ayant nécessité une

intervention chirurgicale ont complété le questionnaire avant la chirurgie. Le questionnaire

était ensuite recueilli par les infirmières, s’il avait été rempli, puis anonymisé et associé à une

fiche de recueil de données anonymisée reprenant les éléments diagnostiques associé à la

patiente. Le questionnaire n’était pas consulté par l’équipe médicale et n’entrait pas en

compte dans les pratiques diagnostiques et thérapeutiques des différents services incluant des

patientes, l’étude étant non interventionnelle.

Les questionnaires étaient ensuite centralisés à l’unité INSERM U953 (ex-149) avant

d’être saisi sur un tableur Excel avec les données associées au diagnostic avant exportation

vers un logiciel d’analyse statistique.

4/ Variables d’intérêt

Les diagnostics recueillis étaient :

- Grossesse extra-utérine : avec recueil du côté, d’une éventuelle rupture tubaire ou

d’un saignement actif et la quantité d’hémopéritoine ;

88
 - Torsion d’annexe : avec recueil du côté, du nombre de tours de spires et de la

trophicité de l’annexe ;

- Infections génitales hautes : avec recueil d’éléments clinico-biologiques associés et

éventuelle complications de type pyosalpinx, abcès tubo-ovarien ou pelvipéritonite ;

- Appendicite ;

- Fausses couches spontanées ;

- Nécrobiose de fibrome ;

- Complications kystiques ovariennes autres que torsion : rupture kystique

hémorragique, hémorragie intra-kystique ;

- Douleur sans étiologie retrouvée ;

- Autres diagnostics détaillés le cas échéant.

5/ Méthodes diagnostiques de référence

L’appréciation de la méthode diagnostique et du traitement des patientes incluses

étaient laissées au libre choix du senior référent de chaque patiente dans chaque centre pour la

prise en charge des patientes ayant rempli l’autoquestionnaire.

La référence diagnostique était la chirurgie, et plus particulièrement la laparoscopie

lorsqu’elle était réalisée. Pour les grossesses extra-utérines, lorsqu’une laparoscopie était

réalisée, il était diagnostiqué une rupture tubaire quand une rupture de la paroi de la trompe de

Fallope était visualisée. La quantité d’hémopéritoine était mesurée par aspiration de

l’hémopéritoine avant tout lavage de la cavité péritonéale. Les torsions d’annexe étaient

définies par un tour de spire complet de l’annexe (ovaire et/ou trompe) par un axe passant par

le ligament lombo-ovarien et le ligament utéro-ovarien. Les autres complications kystiques

ovariennes étaient diagnostiquées visuellement avec quantification de l’hémopéritoine s’il

était présent, de la même manière qu’en cas de grossesse extra-utérine. Les infections

89
génitales hautes étaient diagnostiquées par une inflammation de l’appareil génital haut avec

diagnostic de pyosalpinx en cas d’abcès tubaire, d’abcès tubo-ovarien en cas d’abcès profond

associé de l’ovaire ou de la trompe et de pelvipéritonite en cas de présence de pus franc libre

dans la cavité pelvienne. Les appendicites étaient diagnostiquées par coelioscopie avec

histologie confirmant le diagnostic.

En l’absence de diagnostic chirurgical, les patientes avaient un diagnostic réalisé selon

les algorithmes utilisés habituellement dans chaque centre, basés sur l’examen clinique, les

examens biologiques et les examens radiologiques faisant largement appel à l’échographie

pelvienne (244). Pour les grossesses extra-utérines, tous les centres ont utilisé des algorithmes

similaires basés sur l'échographie transvaginale et la mesure quantitative de mesure de hCG si

besoin répétée toutes les 48 heures jusqu'à ce que le diagnostic définitif ait été établi (219).

Les patientes, après diagnostic, étaient traitées et suivies selon les recommandations du

Collège Français des gynécologues et obstétriciens (245). Pour le diagnostic d’infections

génitales hautes, il a été utilisé l’algorithme diagnostique conventionnellement utilisé dans

chaque centre (176). Les modalités de traitement des infections génitales hautes étaient

laissées à l’appréciation de l’équipe prenant en charge les patientes. Les diagnostics de

nécrobiose de fibrome et les complications kystiques ovariennes ne nécessitant pas de prise en

charge chirurgicale étaient posés grâce à l’échographie pelvienne. Enfin, les patientes prises

en charge pour fausse couche spontanée étaient diagnostiquées par l’histologie de leur produit

d’expulsion ou d’aspiration.

90
C/ NOMBRE DE SUJETS NECESSAIRES A LA VALIDATION DE L’UTILITE

CLINIQUE DU QUESTIONNAIRE

Pour que notre outil soit considéré comme utile, nous nous sommes basé sur sa

sensibilité à détecter une pathologie. Nous nous sommes intéressés à la sensibilité du

questionnaire à détecter les ruptures tubaires parmi les patientes ayant une grossesse extra-

utérine, aucun modèle n’existant à ce jour pour ce diagnostic. Pour que notre

autoquestionnaire soit intéressant sur le plan clinique, il doit pouvoir montrer son utilité sur un

faible nombre de patients.

La taille de l'échantillon nécessaire à la démonstration de l’utilité clinique de

l’autoquestionnaire a été estimée comme suit. Nous avons pensé être en mesure de développer

à partir de notre autoquestionnaire une règle de prédiction clinique pour le diagnostic

préopératoire de rupture des trompes chez les patientes présentant une grossesse extra-utérine,

basé sur la sélection appropriée d’items de l’autoquestionnaire. Pour écarter une rupture de

trompe chez les patientes présentant une grossesse extra-utérine, notre analyse doit se

concentrer sur la sensibilité (Se) (246), pour assurer le taux le plus bas possible de faux

négatifs (1-Se). Pour présenter un intérêt clinique, notre règle devrait présenter une sensibilité

d'au moins 95% (247). Le questionnaire serait en revanche jugé inefficace si nous étions

incapables d'obtenir un modèle ayant une sensibilité d’au moins 80%, ce qui correspond

approximativement aux performances des critères habituellement recommandés pour éliminer

le diagnostic de rupture tubaire (échographie et biologie) (248, 249). D'autres investigations

seraient jugées nécessaires si la sensibilité était comprise entre 80% et 95%. Sur une base

pragmatique, le risque d'erreurs de type III (250) a été utilisé pour déterminer le nombre de

sujets nécessaires à la validation de l’utilité clinique de notre autoquestionnaire. Nous avons

choisi cette approche parce que notre étude a été réalisée d'un point de vue pragmatique.

91
 Les deux erreurs de type III sont définies ici comme la probabilité que la sensibilité

observée soit supérieure à 95% alors que la vraie sensibilité est égale ou inférieure à 80% et la

probabilité que la sensibilité observée soit inférieure à 80% alors que la vraie sensibilité est

supérieure ou égale à 95%. Basé sur la loi binomiale et en supposant un taux moyen de

rupture de grossesse extra-utérine de 25%, l’inclusion de 120 patientes présentant une

grossesse extra-utérine garantirait que les deux types d'erreurs de type III soient inférieures à

0.025.

92
III RESULTATS

A/ PATIENTES INCLUSES

Durant la période de l’étude, 574 patientes ont été incluses dans les cinq centres. Parmi

celles-ci, 364 patientes ont été incluses au centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint

Germain en Laye, 32 à l’hôpital Louis Mourier de Colombes, 42 au centre hospitalier

intercommunal de créteil, 96 au centre hospitalier intercommunal de versailles et 40 à la

maternité Port-Royal de l’hôpital Cochin. Les différentes pathologies présentées par les

patientes incluses dans l’étude sont présentées dans le tableau suivant.

Tableau 9. Pathologies des patientes incluses dans l’étude

Diagnostic N (%)

Grossesse extra-utérine 163 (28,4%)

Torsion d’annexe 31 (5,4%)

Complications kystiques autres que torsion d’annexe 75 (13,1%)

Infection génitale haute 73 (12,7%)

Fausses couches spontanées 87 (15,2%)

Appendicite 6 (1,0%)

Nécrobiose aseptique de fibrome 15 (2,6%)

Bartholinite 18 (3,1%)

Autre étiologie : Pyélonéphrite, coliques néphrétiques,

syndrome d’hyperstimulation, etc… 92 (16,0%)

Absence d’étiologie retrouvée 14 (2,4%)

93
B/ DEMONSTRATION DE L’UTILITE DU QUESTIONNAIRE AIDDA AVEC

APPLICATION A LA RUPTURE TUBAIRE DANS LA GEU

Ce chapitre est un résumé de l’article:

Is a Standardized Questionnaire Useful for Tubal Rupture Screening in Patients with

Ectopic Pregnancy? Huchon C, Panel P, Kayem G, Bassot A, Nguyen T, Falissard B,

Fauconnier A. Acad Emerg Med. 2012, présenté en Annexe 4.

1/ Introduction

Les grossesses extra-utérines représentent 0,6% à 2,1% de toutes les grossesses aux

États-Unis (251, 252) et jusqu'à 5% de tous les décès maternels dans les pays développés

(253). La localisation ectopique la plus fréquente de grossesse extra-utérine est la trompe de

Fallope, et la croissance de la grossesse dans la trompe une rupture de celle-ci dans 18% à

35% des cas (203, 254). La rupture tubaire nécessite une intervention chirurgicale immédiate

pour éviter une hémorragie mortelle secondaire à un hémopéritoine massif.

La combinaison de l'échographie endovaginale et du dosage sérique de l’hormone

chorionique gonadotrophique (hCG) est fiable pour le diagnostic précoce de grossesse

ectopique (108, 198), mais pas pour le diagnostic de rupture tubaire (196). Bien que

l'échographie diagnostique l’hémopéritoine, la rupture tubaire peut provoquer un saignement

actif responsable d’un hémopéritoine abondant après une échographie pelvienne initiale

normale.

Le diagnostic de rupture tubaire peut être évident chez une femme souffrant

d'instabilité hémodynamique mais les symptômes de rupture tubaire sont plus subtils dans la

plupart des cas (194-196). La seule méthode diagnostique actuelle pour écarter une rupture

94
tubaire est la chirurgie (196). Cependant, la coelioscopie diagnostique n'est pas recommandée

en routine du fait de sa morbidité et sa mortalité propre (152) et du fait qu’il existe un

traitement médical pour les grossesses extra-utérines non compliquées (202, 248).

L’anamnèse a été suggérée comme pouvant contribuer au diagnostic de rupture tubaire

(195, 196) et une analyse systématique des caractéristiques des algies pelviennes aiguës

pourrait aider à établir le diagnostic.

Nous avons donc planifié de valider l’utilité clinique de notre autoquestionnaire en

l’appliquant au développement d’un modèle prédictif de rupture tubaire chez les patientes

présentant une grossesse extra-utérine.

2/ Méthodologie utilisée pour le développement d’un modèle de prédiction clinique de

rupture tubaire chez les patientes porteuses de grossesse extra-utérine

Pour le développement de ce modèle de prédiction clinique, nous avons sélectionné

uniquement les patientes présentant une grossesse extra-utérine tubaire incluses dans l’étude

AIDDA de septembre 2006 à mars 2008. Comme nous l’avons vu précédemment, nous

devions inclure 120 patientes présentant une grossesse extra-utérine afin que les deux types

d'erreurs de type III soient inférieures à 0.025.

La référence diagnostique de rupture tubaire était la visualisation d’une rupture totale

de la trompe de Fallope par coelioscopie. Les patientes ayant été traitées médicalement ont été

considérées comme n’ayant pas de rupture tubaire.

Nous avons ensuite comparé les éléments du questionnaire choisis par les patientes

avec et sans rupture tubaire. Le test de Chi2 ou le test exact de Fisher ont été utilisés pour les

analyses univariées. Nous avons calculé les sensibilités, les spécificités, les rapports de

vraisemblance positif et négatifs ainsi que les Odds Ratio brut pour les variables significatives

au seuil de p < 0,05 dans l'analyse univariée. Pour éviter la redondance entre les différents

95
items, nous avons effectué une analyse en composantes principales (ACP) afin d'évaluer les

corrélations entre les éléments sélectionnés par l’analyse univariée.

Nous avons ensuite construit un modèle de régression logistique pas à pas de manière

ascendante pour sélectionner la meilleure combinaison de variables indépendamment

associées à la rupture tubaire au seuil de p<0,05 parmi les variables significatives non

corrélées en analyse univariée. Les odds ratios diagnostiques ajustés ont été calculés avec

leurs intervalles de confiance à 95% (IC 95%). Des estimations robustes de variance ont été

réalisées à l’aide de l’estimateur sandwich, qui est basé sur la matrice de covariance (255).

La performance prédictive du modèle de régression logistique a ensuite été évaluée en

déterminant la probabilité de rupture tubaire dans la population globale de l'étude. Une

validation interne a été réalisée par validation croisée (225).

Pour construire une règle de prédiction clinique, nous avons alors combiné les

variables sélectionnées. Les performances de chaque combinaison de variables pour le

diagnostic de rupture tubaire ont été évaluées par le calcul des sensibilités, spécificités et

rapports de vraisemblance positifs et négatifs sur les patientes de notre échantillon, afin de

définir des groupes à risque.

3/ Résultats

Cent quarante et une patientes présentant une grossesse extra-utérine ont été

sélectionnées pour l’analyse dont 30 présentaient une rupture tubaire. Parmi les 141 patientes,

21 ont été traitées de manière médicale exclusive.

L’analyse univariée a identifié 15 items de l’autoquestionnaire potentiellement

prédicteurs de rupture tubaire. L’analyse en composante principale n’a pas retrouvé de

corrélation entre les différents items sélectionnés par l’analyse univariée. La régression

logistique multiple a initialement identifié six variables indépendamment associées à la

96
rupture tubaire avec des estimations de variance robuste. Ce modèle présentait un C-index de

0,92 et une bonne calibration (test de Hosmer-Lemeshow=28 ,80 ; p=0,99). Ces items étaient :

présence d’une douleur aux mouvements (ORa=29,8 ; IC95% ;1,37-651), de vomissements

(ORa=26,0 ; IC95% ; 5,03-134) ; d’une douleur abdominale diffuse (ORa=9,17 ; IC95% ;

2,35-35,9) ; d’une douleur évoluant depuis plus de 30 minutes (ORa=9,02 ; IC95% ; 2,06-

39,5) ; d’une douleur en éclair (ORa=4,48 ;IC95% 1,20-16,7) et absence de saignement

marron (ORa=5,08 ; IC85% ; 1,33-19,3). Cependant, deux items se sont révélés instables lors

de la procédure de validation interne, à savoir .la présence d’une douleur aux mouvements et

l’absence de saignement marron.

Le modèle de régression logistique final, sans ces deux variables instables était

significatif dans toutes les itérations de validation croisée et présentait une spécificité

supérieure à 95%. Le C-index de ce modèle était de 0,89. La probabilité de rupture tubaire

prédite par le modèle de régression logistique chez les patientes présentant une grossesse

extra-utérine s’écrivait : Pr = 1 / (1 + e (4,36 -1,64 *douleur en éclair -1,98 * douleurs

abdominales diffuses-1,81 * douleur qui dure depuis plus de 30 minutes-3.06 * vomissements

aux pics de douleur)).

Deux règles de prédiction clinique ont alors été construites en utilisant les quatre items

que nous avons sélectionnés. La première règle de prédiction clinique définit les patientes à

faible risque de rupture tubaire. Dans ce groupe à faible risque, les patientes ne présentent

aucun des 4 critères avec une probabilité de rupture tubaire de 3,9%, une sensibilité de 44%,

et une spécificité de 93%. Inversement, la présence d'un ou plusieurs des quatre critères

présente une sensibilité de 93% (IC 95%, 84-100) pour le diagnostic de rupture tubaire avec

un rapport de vraisemblance négatif de 0,16 pour exclure une rupture tubaire.

La deuxième règle de prédiction clinique va définir les patientes à haut risque de

rupture tubaire. Ce groupe est défini par la présence de trois ou quatre des items issus de

97
l’autoquestionnaire. La probabilité de rupture tubaire dans ce groupe à haut risque est de 73%,

avec une spécificité de 97,3% (IC 95%, 94-100) et un rapport de vraisemblance positif de 9,9

pour le diagnostic de rupture tubaire, pouvant justifier la réalisation d’une coelioscopie.

Ces deux règles de prédiction s’apparentent à un score ou chaque item aurait le même

poids avec le même désavantage que tous les scores : nous ne pourrons pas conclure pour un

certain nombre de patientes : celles qui présentent un ou deux items et appartiennent au

groupe à risque intermédiaire.

98
Tableau 10. Performances des règles de prédiction clinique à haut risque et bas risque

pour le diagnostic de rupture tubaire chez les patientes présentant une grossesse extra-

utérine.

Patientes avec Probabilité Sensibilité Spécificité RV+ RV-

la de rupture (%) (%)

caractéristique tubaire

Population totale 141 21 %

Groupe à bas risque

Aucun des critères: 51 3,9 % 44,0* 93,0* 6,3* 0,60*

Vomissements aux pics

de douleur

Douleur abdominale

diffuse

Douleur en éclair

Douleur évoluant

depuis plus de 30min

Groupe à risque intermédiaire

Un critère ou plus 90 31,1 % 93,0 44,0 1,66 0,16

Groupe à haut risque

Trois critères ou plus 11 72,7 % 26,7 97,3 9,9 0,75

* Calculé pour l’absence de rupture tubaire; RV, rapport de vraisemblance

99
C/ CONSTRUCTION D’UN SCORE DE TORSION D’ANNEXE A PARTIR DES

ITEMS DE L’AUTOQUESTIONNAIRE AIDDA

Ce chapitre est un résumé des articles:

Adnexal torsion: a literature review. Huchon C, Fauconnier A. Eur J Obstet Gynecol

Reprod Biol. 2010 May;150(1):8-12

et

Does this woman have adnexal torsion? Huchon C, Panel P, Kayem G, Bassot A, Nguyen

T, Fauconnier A. Accepté sous réserve de modifications mineures dans Human

Reproduction ; présenté en Annexe 5.

1/ Introduction

La torsion d’annexe se définit par une torsion d’au moins un tour de spire sur un axe

défini par le ligament lombo-ovarien et le ligament tubo-ovarien. Elle peut intéresser la

trompe et l’ovaire, l’ovaire seul et moins fréquemment la trompe seule. L’ischémie est la

conséquence directe du nombre de tours de spires et elle peut évoluer vers la nécrose en

l’absence de traitement chirurgical, conséquence de l’interruption du flux artériel.

La nécrose pourra être à l’origine d’une perte de l’ovaire ou de l’annexe et pourra

diminuer la fertilité ultérieure de jeunes patientes (6, 28). Plus rarement, les torsions

d’annexes pourront être à l’origine de complications potentiellement létales par le biais de la

nécrose et de la libération de cytokines pouvant engendrer des thrombophlébites pelviennes

ou encore des péritonites (30) voire des décès (256, 257).

Le diagnostic de cette pathologie est cependant difficile en l’absence de procédure

invasive. L’examen clinique est pauvre avec rarement une fièvre et des signes d’irritation

100
péritonéales qui apparaissent tardivement et signent la nécrose de l’annexe. La présence d’une

masse latéro-utérine serait retrouvée dans 41 à 70% des cas à l’examen clinique (28, 137)

tandis que la présence d’une douleur latéro-utérine unilatérale au toucher vaginal orienterait

vers une torsion d’annexe même si une douleur annexielle bilatérale est retrouvée au toucher

vaginal dans 26 % des cas (258).

Il n’existe aucun examen complémentaire biologique spécifique de torsion d’annexe. Il

peut être retrouvé une hyperleucocytose à la numération formule sanguine (137, 138) sans

qu’il n’existe de corrélation avec la nécrose tissulaire (83).

L’échographie pelvienne retrouvera une image annexielle pathologique dans la plupart

des cas (76, 98) et l’association d’une masse annexielle à l’échographie avec des douleurs doit

faire discuter une torsion d’annexe (99). Cependant, ces images annexielles anormales ne sont

absolument pas pathognomoniques de torsion et ne permettent pas le diagnostic différentiel

avec d’autres pathologies kystiques (100) et 9 à 26 % des torsions surviennent sur des annexes

apparemment saines, sans aucune anomalie initiale à l’échographie (76, 98, 101, 102). Les

signes d’ischémie annexielle apparaissent secondairement avec une augmentation de taille de

l’ovaire, une augmentation du nombre de follicules et un épaississement des cloisons

interfolliculaires (103).

L’effet doppler en échographie a aussi été étudié et son utilité est discordante selon

différentes études (114, 115, 259) avec 60 % des torsions ratés par le doppler, un examen

doppler normal ne permettant donc d’exclure une torsion d’annexe (116).

Le diagnostic de certitude de torsion d’annexe ne peut donc être affirmé, au vu de la

littérature, que de manière peropératoire, idéalement par laparoscopie. Cependant, l’analyse

de l’anamnèse pourrait être intéressante pour contribuer au diagnostic en amont des

explorations présentées précédemment. En effet, plusieurs études se sont intéressées à

l’histoire de la maladie. Les patientes ayant une torsion d’annexe présenteraient

101
habituellement une douleur intense de début brutal (13, 30). De même, la durée d’évolution de

la douleur est habituellement courte : de quelques heures à moins de deux jours (30, 258),

élément que nous avons retrouvé dans notre score de torsion d’annexe précédemment décrit

en introduction et présenté en Annexe 1. La localisation de la douleur, habituellement

unilatérale peut éventuellement être associée à une irradiation lombaire, ceci pouvant être

expliquée par l’innervation sensitive de l’ovaire (36, 233, 258). Les signes associés, tels que

nausées et vomissements, sont présents dans près de 70% des cas de torsion d’annexe (77,

137, 258).

L’analyse fine et standardisée des éléments de l’anamnèse dans les torsions d’annexe

pourrait être explorée par l’autoquestionnaire AIDDA. Après notre expérience de dérivation

et de validation d’un score composite de torsion d’annexe basé sur des éléments

anamnestiques, cliniques et morphologiques, nous allons nous employer à dériver un nouveau

score de torsion d’annexe basé uniquement sur un auto-questionnaire.

2/ Méthodologie utilisée pour le développement d’un modèle de prédiction clinique de

torsion d’annexe

Pour développer notre modèle de prédiction, nous avons considéré toutes les patientes

incluses dans l’étude AIDDA. Nous avons exclu les patientes présentant une douleur cotée

inférieure à 4 sur une échelle numérique subjective de douleur notée sur 11 points (échelle

allant de 0 à 10), les patientes ne présentant pas une pathologie pelvienne et les patientes

présentant des abcès du canal de la glande de Bartholin.

La référence pour le diagnostic de torsion d’annexe était la visualisation d’une torsion

d’annexe (ovaire et/ou ou trompe de Fallope) d’au moins un tour de spire, autour de l’axe

constitué du ligament infundibulopelvien et du ligament tubo-ovarien par laparoscopie. Les

patientes n’ayant pas été opérées étaient classées comme indemnes de torsion d’annexe, les

102
diagnostics étant posés selon la méthodologie décrite dans la section des matériels et

méthodes de cette thèse.

Nous avons comparé les réponses aux items du questionnaire pour les patientes avec et

sans torsion d’annexe à l'aide du test du Chi2 ou du test exact de Fisher en cas d’effectifs

attendus insuffisants. Pour chaque variable significativement associée à la torsion d’annexe au

seuil de p <0,05, nous avons calculé la sensibilité (Se), la spécificité (Sp), le rapport de

vraisemblance positif (RV +), le rapport de vraisemblance négatif (RV-), et l’odds ratio

diagnostique brut avec son intervalle de confiance à 95%.

Nous avons ensuite construit un modèle de régression logistique de manière pas à pas

descendante pour sélectionner la meilleure combinaison de variables pour prédire le

diagnostic de torsion d’annexe parmi les variables significatives en analyse univariée. Les

odds ratios ajustés (ORa) ont été calculés avec leurs intervalles de confiance à 95% (IC 95%).

Enfin, un score de torsion d’annexe, dérivé de l’autoquestionnaire, a été construit en

arrondissant les coefficients  du modèle de régression logistique. Les données manquantes

ont été considérées comme absentes. Les C-index du modèle de régression logistique et du

score ont été comparé afin de vérifier que les deux modèles ne soient pas significativement

différents. La probabilité de torsion d’annexe, les Se, Sp, RV+ et RV-ont été calculés pour

différentes valeurs du score de torsion d’annexe issu de l’autoquestionnaire.

Des groupes à risque de torsion d’annexe ont ensuite été construits en fonction de

seuils prédictifs du score de torsion, sélectionnés à l'aide de la courbe ROC, afin de maximiser

les taux de classification en utilisant une valeur attendue de Se> 95%.

La capacité prédictive du modèle dérivé a ensuite été testée par validation croisée

(225). Cette méthode a ici été appliquée comme suit: (1) la population étudiée (N) a été

aléatoirement stratifiée en 10 sous-groupes équivalents d'N/10 (± 1) de patientes; (2) pour

chaque sous-groupe (i), un nouveau modèle de prédiction clinique (Mi) a été construit avec

103
l'échantillon de l'étude entier moins le sous-groupe (i), (3) le modèle Mi a ensuite été utilisé

pour prédire les résultats des femmes omis dans sa construction. Ces mesures ont été répétées

pour chaque sous-groupe, donc 10 fois.

3/ Résultats

Parmi les 574 patientes incluses dans l’étude AIDDA, 78 ont été exclues pour la

construction du modèle prédictif de torsion d’annexe. Ces 78 patientes exclues étaient dans 62

cas des patientes avec une douleur inférieure à 4 à l’échelle numérique subjective de douleur

et dans 16 cas des abcès du canal de la glande de Bartholin. Il nous restait 496 patientes dont

31 présentant une torsion d’annexe. Aucune patiente initialement incluse pour torsion

d’annexe ne présentait une douleur inférieure à 4 à l’échelle numérique subjective de douleur.

Le modèle de régression logistique multiple, après analyse univariée, a retrouvé cinq

variables indépendamment associées au diagnostic de torsion d’annexe: présence d’une

douleur lombaire ou abdominale unilatérale (ORa=23,3 (IC95% ;3,0-178)), absence de

leucorrhées et métrorragies (ORa=7,0 (IC95% ; 2,5-20) , douleur de l'ovaire (ORa=5,5

(IC95% ; 1,5-21) , douleur insupportable (ORa=5,0 (IC95% ; 1,4-18), et présence de

vomissements (ORa=3,7 (IC95% ; 1,6-9,0). Le C-index de ce modèle était de 0,93 (IC 95% ;

0,89- 0,97). Pour un seuil de 0,05 de probabilité prédite de torsion annexielle par le modèle de

régression logistique, la sensibilité était de 96,7% (IC 95% ; 90,5- 100) et la spécificité de

70,5% (IC 95% ; 66,4 -74,7). Après arrondi des coefficients  du modèle de régression

logistique, le score de torsion issu de l’autoquestionnaire a été donné par l'équation suivante:

Score = douleur abdominale ou lombaire unilatérale * 3 + Absence de leucorrhée et

métrorragies * 2 + douleur ovarienne * 2 + douleur insoutenable * 2 + Vomissements * 1. La

probabilité de torsion d’annexe en fonction du résultat d’une patiente au score peut être

estimée en utilisant la transformation logistique appropriée suivante: P = 1 / (1 + exp

104
(0,98*score 9,81)). Le C-index du score était à 0,92 (IC 95% ; 0,88-0,95), non

significativement différent du C-index du modèle de régression logistique (p = 0,09).

Nous avons ensuite défini un groupe à faible risque qui inclut les patientes ayant un

score de torsion inférieur ou égal à 6. Dans ce groupe à faible risque, la probabilité de torsion

d’annexe est de 0,3% (IC 95 ; 0,0- 0,9). Les deux tiers des patientes incluses appartiennent à

ce groupe à risque. Avec un point de coupe de 6, la sensibilité pour le diagnostic de torsion

d’annexe était de 96,8% (IC 95% ; 90,5-100) et le rapport de vraisemblance négatif de 0,05.

Le groupe à haut risque est constitué de patientes présentant un score de torsion égal à

10. Dans ce groupe, la probabilité de torsion d’annexe était de 52,2% (IC 95% ; 31,7-72,6).

Une valeur seuil de score de 9 produit une haute spécificité (97,7%, IC 95% ; 96,3-99,0) et un

rapport de vraisemblance positif de 16,8.

Tableau 11. Score de torsion d’annexe issu des items de l’autoquestionnaire AIDDA

Variable Points Probabilité prédite de

torsion d’annexe, %
[IC 95%]
Douleur abdominale ou lombaire unilatérale 3
Absence de leucorrhées et métrorragies 2
Douleur à l’ovaire 2
Douleur insupportable 2
Vomissements 1
Total du score /10
0-6 0.3 % [0-0.9]
7-9 12.4 % [7.0-17.8]
10 52.2 % [31.7-72.6]

IC : Intervalle de Confiance

105
 La validation croisée du modèle de régression logistique a montré que le modèle était

stable. Le modèle de régression logistique retrouvé pour le diagnostic de torsion d’annexe

était le meilleur dans 8 itérations sur 10. Les sensibilités et spécificités non biaisées du modèle

étaient respectivement de 87,1% (95% IC, 75,1- 99,1) et de 74,2% (IC 95% ; 70,2- 78,2) par

cette méthode de validation interne.

106
D/ APPLICATION DE L’AUTOQUESTIONNAIRE AIDDA AU CONCEPT DES

URGENCES POTENTIELLEMENTS A RISQUE EN GYNECOLOGIE

Ce chapitre est un résumé de l’article en préparation présenté en Annexe 6:

Application de l’autoquestionnaire AIDDA aux urgences potentiellements à risque en

gynécologie. Huchon C, Dumont A, Fauconnier A. .

1/ Définition du concept des urgences potentiellements à risque en gynécologie

Les patientes prises en charge aux urgences gynécologiques présentent un nombre de

pathologies importantes dont toutes ne relèvent pas d’une prise en charge immédiate. Le

concept de tri des urgences nous a amené à proposer une définition pour les urgences

nécessitant une prise en charge immédiate. Il s’agit du concept d’urgences potentiellements à

risque (UPR) en gynécologie. Nous définissons ces UPR aux urgences gynécologiques

comme des urgences dont l’évolution spontanée, peut conduire dans des délais assez courts

(en pratique moins de 24 heures) à une probabilité élevée de survenue d’une issue

défavorable, comme un décès, une perte d’organe, une instabilité hémodynamique ou des

séquelles alors même que ces issues défavorables auraient pu être évitées par la mise en

œuvre d’un traitement adapté, le plus souvent chirurgical, en temps utile. Ces UPR impliquent

donc un diagnostic dans les meilleurs délais pour éviter une progression de la maladie

potentiellement délétère.

Pour comprendre la notion d’UPR il faut prendre l’exemple de la grossesse extra-

utérine (GEU) (56). Avant l’avènement de l’échographie, toute GEU était potentiellement à

risque car la méconnaissance de ce diagnostic lors de la consultation initiale conduisait à des

issues défavorables (56). L’approche actuelle basée sur l’identification précoce des GEU par

l’échographie couplée au dosage quantitatif des HCG a considérablement réduit la morbidité

107
de celles-ci (58, 123) et il est connu que beaucoup de GEU vont évoluer de manière favorable

et que toutes les GEU ne sont pas détectables lors de la consultation initiale, nécessitant un

suivi avec dosage quantitatif répété des HCG (123, 219). A l’extrême, se situent les GEU

compliquées qui vont entrainer en l’absence de traitement rapide une instabilité

cardiovasculaire avec choc hémorragique secondaire à un hémopéritoine potentiellement létal.

La non reconnaissance d’une GEU compliquée d’un hémopéritoine important, d’une rupture

tubaire ou d’un saignement actif lors d’une consultation initiale fait donc courir un risque

important d’issue défavorable dans les heures ou jours qui suivent la consultation initiale aux

urgences avec retour à l’hôpital dans une situation critique, pouvant nécessiter une prise en

charge réanimatoire avec transfusions de produits sanguins labiles, et, de manière extrême, le

décès à domicile. Cette situation illustre l’importance de la détection clinique précoce pour

éviter le presque accident : « l’échappée belle », « Near Miss » anglo-saxon (260). Le « near

miss » fait référence à la morbidité sévère. Il correspond à une situation clinique au cours de

laquelle on assiste à une mise en jeu du pronostic vital ou fonctionnel avec une incertitude

importante à court terme sur le devenir de la patiente. En obstétrique, les critères de morbidité

sévère se conçoivent comme un état précurseur du décès maternel et dont les causes sont

proches (261).

On peut appliquer ce concept aux urgences gynécologiques. Un audit au sein d’un

grand service d’urgences générales américain a retrouvé les erreurs diagnostiques comme

principal facteur de risque menant aux issues défavorables (décès et invalidité, engagement du

pronostic vital et effets indésirables graves) (262). Aux urgences gynécologiques, la GEU

illustre, comme nous l’avons vu précédemment, le lien entre la méconnaissance du diagnostic

et le risque d’issue défavorable. En effet, un audit clinique réalisé au sein d’un autre service

d’urgences générales universitaire retrouvait que 43% des GEU étaient méconnues lors de la

consultation initiale. Dans ce groupe de patientes, des conséquences néfastes sont survenues

108
dans près de la moitié des cas (morbidité sévère, mise en jeu du pronostic vital, progression de

la maladie) (56). La méconnaissance de la possibilité d’une GEU est également un facteur de

mortalité maternelle qui a été retrouvé en Afrique (263). Ce concept d’UPR implique donc

dans les pays développés la notion de mise en danger et de risque de décès alors que dans les

pays en voie de développement, l’UPR pourra entrainer un décès ou des séquelles définitives

majeures.

Nous avons donc dérivé une adaptation des critères de morbidité sévère en obstétrique

à la morbidité sévère en gynécologie (261). Les critères de prise en charge que nous avons

retenus pour définir la morbidité sévère associée aux urgences gynécologiques sont :

- Transfusion de culots de globules rouges et/ou plasma frais congelé et/ou

fibrinogène ;

- Prise en charge en réanimation ;

- Utilisation prolongée de Dopamine ;

- Intubation et ventilation > 60 min. (hors anesthésie générale) ;

- Hémodialyse pour insuffisance rénale aigüe ;

- Annexectomie non justifiée par une pathologie sous jacente (pour pyosalpinx

ou abcès tubo-ovarien chez une femme en âge de procréer (inférieur à 40 ans)

ou en cas de torsion d’annexe) ;

- Salpingectomie en cas de torsion d’annexe ;

- Laparotomie initiale ;

- Laparoconversion ;

- Hystérectomie pour infection ou hémorragie.

Avant que les patientes ne présentent ces critères de morbidité sévère, elles vont

présenter une UPR, état de transition avant leur possible dégradation clinique en l’absence

109
d’un traitement rapidement adapté. Les UPR vont inclure les urgences gynécologiques à

risque vital, mais aussi digestives et urologiques, qui peuvent avoir une symptomatologie

pelvienne et peuvent donc être diagnostiquées aux urgences gynécologiques en tant que

diagnostic différentiel.

Nous proposons comme définition d’Urgences Porteuses de Risque les différentes

pathologies et conditions cliniques suivantes :

1/ GEU rompue et/ou avec saignement actif et/ou hémopéritoine>300 cc

2/ Infection génitale haute si compliquée de pelvipéritonite et/ou de pyosalpinx et/ou

d’abcès tubo-ovarien ou de pyométrie

3/ Torsion d’annexe (trompe et/ou ovaire)

4/ Kyste ovarien compliqué d’un hémopéritoine > 300cc, autre hémopéritoine

d’origine gynécologique (rupture utérine du premier trimestre, rupture de fibrome pédiculé,

rupture de malformation artério-veineuse, perforation utérine)

5/ Appendicite, diverticule de Meckel

6/ Occlusion intestinale

7/ Pyélonéphrite aiguë sur obstacle

Ce concept d’UPR intègre la notion de délai et de probabilité d’évolution défavorable.

Il implique aussi l’existence de « signaux précurseurs » communs entre les différentes

pathologies. En effet, en l’absence de signal précurseur, l’UPR ne pourrait être détecté.et le

concept ne serait pas opérationnel.

Nous avons donc voulu appliquer l’autoquestionnaire AIDDA à ce concept d’UPR.

L’autoquestionnaire étant en amont du personnel soignant, si le concept d’UPR pouvait être

modélisé, la prise en charge des patientes porteuses d’UPR pourrait être plus rapide en termes

110
de délais d’attente aux urgences avant une prise en charge médicale, l’appartenance à un

groupe à risque permettant de couper la file d’attente des urgences.

2/ Méthodologie utilisée pour le développement de modèles prédictifs d’UPR

Pour développer notre modèle prédictif d’UPR, nous avons décidé d’exclure les

patientes incluses dans AIDDA qui présentaient une douleur nulle à l’échelle numérique

subjective de douleur, les patientes présentant une pathologie mammaire et les abcès du canal

de la glande de Bartholin.

Nous avons ensuite divisé notre population en deux tiers des patientes pour dériver des

modèles prédictifs et un tiers pour le valider.

Nous avons d’abord sélectionné les prédicteurs potentiels par analyse univariée avant

de réaliser une régression logistique pas à pas descendante afin de sélectionner la meilleure

combinaison de variables associées au diagnostic d’UPR au seuil de p<0,05. Nous avons

ensuite réalisé une validation interne du modèle successivement par méthode de leave-one-out

(jackknife) et bootstrap avec 1000 réplications afin de s’assurer de la stabilité des variables

contenues dans le modèle (225).

Après s’être assuré de la stabilité des variables, nous avons ensuite réalisé un score

selon la méthodologie présentée précedemment. Les différentes valeurs du score été utilisées

pour déterminer des groupes à haut, intermédiaire et faible risque d’UPR. Nous avons ensuite

validé notre score sur notre tiers de patientes réservées à la validation.

A partir des prédicteurs sélectionnés, nous avons aussi réalisé un arbre de

classification par partition récursive pour définir des groupes à risque d’UPR. Nous avons

dérivé, comme pour le score, un groupe à haut risque, un groupe à risque intermédiaire et un

groupe à faible risque d’UPR. Les performances de la partition récursive ont ensuite été

validées à l’aide du tiers des patientes réservées à la validation du modèle.

111
3/ Résultats

Nous avons exclu 58 patientes dont 18 pour des abcès du canal de la glande de

Bartholin, 37 cas pour une douleur cotée à 0 à l’échelle numérique subjective de douleur et 3

pour abcès du sein. Il nous restait 516 patientes pour l’analyse dont 145 étaient porteuses

d’UPR (28,1%). Les 145 UPR étaient dans 77 cas une GEU, dans 31 cas une torsion

d’annexe, dans 25 cas une IGH compliquée, dans 6 cas une appendicite, dans 5 cas une

complication kystique ovarienne hémorragique avec un hémopéritoine de plus de 300 cc et

dans un cas une occlusion intestinale aigue. Trois cent quarante quatre patientes dont 96 UPR

(27,9%) constituaient la population de dérivation et 172 patientes dont 49 UPR (28,5%) la

population de validation.

Aucun item de l’autoquestionnaire ne présentait un rapport de vraisemblance positif

supérieur à 4 ou un rapport de vraisemblance négatif inférieur à 0,25 pour le diagnostic

d’UPR. Les items associés indépendamment au diagnostic d’UPR étaient la présence d’une

douleur brutale (ORa=2,1 ; IC95% ; 1,2-3,6), la présence d’une douleur à la palpation

(ORa=3,0 ; IC95% ; 1,6-5,6), la présence de vomissements (ORa= 3,4 ; IC95% ; 2,0-6,0) et la

présence d’une douleur cruelle (ORa=1,9 ; IC95% ; 1,0-3,5). Le C-index de ce modèle était

de 0.75 (IC95% ; 0,69-0,81). Les deux techniques de validation interne par « leave-one-out »

et bootstrap avec 1000 réplications retrouvaient les items sélectionnés par le modèle de

régression logistique comme stables.

Le score dérivé du modèle de régression logistique, sur 10 points, est présenté tableau

12. Le C-index du score était de 0.72 (IC95%; 0,66-0,78) sans différence statistiquement

significative avec le modèle de régression logistique (p=0,09). Le groupe à faible risque

d’UPR était défini par un score inférieur ou égal à 2. La probabilité d’UPR dans ce groupe

était de 13% (IC95% ; 6-21). La sensibilité d’un point de coupe à 2 pour le diagnostic d’UPR

était de 87,5 % (IC95% ; 81-94) avec un rapport de vraisemblance négatif à 0,4. Le groupe à

112
haut risque d’UPR était défini par les patientes ayant un score supérieur ou égal à 7 et la

probabilité d’UPR dans ce groupe était de 63% (IC95% ; 51-76). La spécificité d’un point de

coupe à 7 était de 75,8 % (IC95% ;70-81) avec un rapport de vraisemblance positif de 1,6. La

validation externe sur le tiers des patientes non incluses dans la dérivation du modèle

retrouvait une incidence d’UPR de 15,2% dans le groupe à faible risque, de 33,3% dans le

groupe à risque intermédiaire et de 37% dans le groupe à haut risque. La population de

validation retrouvait une sensibilité du score de 86% avec un point de coupe à 2 et une

spécificité de 86% avec un point de coupe à 7.

Tableau 12. Score diagnostique d’Urgences Potentiellement à Risque en gynécologie

Variable Points Probabilité d’UPR, %

[IC95%]

Vomissements 3
Douleur à la palpation 3
Douleur brutale 2
Douleur cruelle 2

Total score /10

0-2 13% [6-21]

3-6 24% [18-30]
7-10 63% [51-76]

L’arbre de classification obtenu par partition récursive est présenté Figure 8. Il est basé

sur trois des quatre items du modèle de régression logistique. Les patientes appartenant au

groupe à faible risque présentait une probabilité d’UPR de 13% (IC95% ; 6-19] avec une

sensibilité de 87,5% (IC95% ; 81-94) pour le diagnostic d’UPR en l’absence d’appartenance

113
à ce groupe. Les patientes appartenant au groupe à haut risque présentait une probabilité

d’UPR de 62% (IC95% ; 48-76) avec une spécificité de 92,3% (IC95% ; 89-96). La validation

externe retrouvait des probabilités d’UPR de 16,3% dans le groupe à faible risque, de 30,6 %

dans le groupe à risque intermédiaire et de 44% dans le groupe à haut risque. La sensibilité et

la spécificité étaient retrouvées stables dans la population de validation avec des valeurs

respectives de 83,7% et 88,6%

Figure 7. Arbre de classification diagnostique pour les urgences potentiellements à

risque en gynécologie.

114
E/ VERSION SIMPLIFIEE DU QUESTIONNAIRE

1/ Commentaire

L’autoquestionnaire AIDDA initialement développé s’étend sur 8 pages et compte 161

questions en incluant celles du Mac Gill Pain Questionnaire. Il nous est apparu évident que sa

longueur de remplissage n’était pas compatible avec une utilisation pratique en soins courants,

surtout dans le cadre de l’urgence. Cette version intégrale ne pouvait être utilisée que dans

une première phase de recherche afin d’en extraire sa sémiologie.

Nous avons donc voulu créer une nouvelle version de notre autoquestionnaire qui ne

reprendrait que les items utiles de l’autoquestionnaire initial. Cet autoquestionnaire simplifié

pourrait être utilisable en pratique courante avec un autoremplissage qui soit moins long et

donc plus exhaustif de la part des patientes consultant aux urgences gynécologiques.

2/ Autoquestionnaire simplifié

Après dérivation de nos modèles prédictifs et analyse statistique des différents items

du questionnaire, nous avons épuré la version initiale de l’autoquestionnaire AIDDA.

a/ Analyse qualitative

La version initiale a été soumise à une analyse qualitative du sens des items par

entretien de nouvelles patientes avec une psychologue. Cette analyse a permis de déterminer

si le sens des items était bien compris et qu’il n’y avait qu’un seul sens compréhensible pour

chaque item par les patientes. Cette analyse qualitative a permis de retrouver certains items

comme non reproductibles à l’interprétation par des patientes différentes. Par exemple, une

douleur « horrible » pouvait être comprise par certaines patientes comme une douleur

115
insupportable et pour d’autres comme une douleur effrayante, c'est-à-dire qui fait peur. De la

même manière une douleur profonde pouvait être comprise comme une douleur « à l’intérieur

du ventre » ou une douleur avec un retentissement psychologique. Les résultats de cette

analyse du sens sont présentés en Annexe 2

b/ Analyse statistique

Les items du questionnaire n’ayant pas été retrouvé comme significatif par les

analyses statistiques ont été éliminés. Les items conservés ont été ceux retrouvés dans les

modèles de prédiction clinique que nous avons dérivé ou bien dans les différentes analyses

univariées que nous avons réalisées sur nos pathologies d’intérêt. Les critères minimaux

d’inclusion dans l’autoquestionnaire simplifié, en l’absence de présence d’un item dans un

modèle, étaient une sensibilité supérieure à 95% ou une spécificité supérieure à 90% ou un

RV+ supérieur à 4 ou bien encore un RV- inférieur à 0,25. Par ailleurs, certains items étaient

redondants, présents plusieurs fois dans l’autoquestionnaire initial. Nous avons alors éliminé

les doublons.

c/ Autoquestionnaire simplifié

Ces analyses nous ont permis de développer notre autoquestionnaire simplifié. Celui-

ci est présenté en Annexe 7. Ce nouvel autoquestionnaire se présente sous la forme de trois

pages. La première page est destinée à l’information des patientes et au recueil des

caractéristiques générales. Les deux pages suivantes contiennent 26 questions fermées qui se

présentent en 5 thèmes:

1/ Intensité de la douleur ;

2/ Topographie de la douleur ;

116
3/ Evolution de la douleur ;

4/ Description qualitative de la douleur Signes associés à la douleur ;

5/ Signes associés à la douleur.

117
IV DISCUSSION ET PERSPECTIVES

A/ ORIGINALITE DE LA METHODE DE DEVELOPPEMENT DE

L’AUTOQUESTIONNAIRE

L'anamnèse est en médecine un élément clé pour l’orientation diagnostique. L’histoire

de la maladie est habituellement recueillie aux urgences par l’interrogatoire du praticien et en

amont par le personnel chargé de l’accueil des urgences. L’interrogatoire est alors mené selon

les items stéréotypés que chaque praticien a pu apprendre lors de son apprentissage de

l’orientation diagnostique des grands syndromes, items issus d’une liste de questions

constituant le programme du concours de l’internat en France. Cependant, les questions pour

recueillir l’anamnèse, basées sur la description séculaire des pathologies par des médecins

experts de renom, ne sont pas forcément toutes accessibles à la compréhension des patientes.

Comme nous l’avons vu précédemment, une question peut avoir plusieurs sens et le praticien

ne prendra en compte dans la réponse à sa question que le sens qu’il lui attribue lui-même.

Notre autoquestionnaire a lui été développé directement par les patientes, en amont

d’avis d’experts. Les items descriptifs d’algies pelviennes et de leurs éventuels symptômes

associés étaient basés sur l'expérience subjective des patientes (238) et non pas sur la

perception par les médecins eux-mêmes des symptômes, qui ont été utilisés dans des études

antérieures (264, 265). La méthode que nous avons choisie est celle développée par Colaizzi

car elle repose sur l’analyse subjective de leurs symptômes par les patientes par le biais d'une

entrevue ouverte (238). Cette entrevue a été réalisée par une psychologue sans connaissance

particulière des symptomatologies des pathologies incriminées. Contrairement à la plupart des

autres méthodes utilisées dans les études sociologiques ou anthropologiques, cette approche

est libre de préjugés théoriques et est donc particulièrement bien adaptée au recueil de

l’histoire de la maladie en situation médicale.

118
 En reprenant notre modèle prédictif de rupture tubaire où les items de

l’autoquestionnaire avaient été soumis à un panel d’experts sélectionnés sur la base de leurs

publications dans le domaine, il est intéressant de remarquer que leur sélection n’aurait pas

permis de développer un modèle satisfaisant. En effet, parmi les quatre critères

indépendamment associés à une rupture des trompes, seule la présence d’une douleur

abdominale diffuse avait été retenue par le panel d'experts lors de la phase préliminaire de

l'étude qualitative. Par ailleurs, la présence d’une douleur à l'épaule et la présence d’une

syncope, deux signes reconnus des cliniciens et sélectionnés par les experts pour le diagnostic

de rupture tubaire de GEU (266), n'étaient pas présents dans notre modèle final de rupture

tubaire, même si ils étaient associés à une rupture des trompes en analyse univariée, avec une

association similaire à celle d’une étude prospective (195). Notre sélection additive d’items,

basé sur l’analyse de la littérature et la validité de face des items sélectionnés lors des

entretiens avec les patientes ne fait pas mieux que les experts. Sur tous les items que nous

avons sélectionnés en sus de l’analyse basée sur la méthode de Colaizzi pure, seule la douleur

lombaire, associée au diagnostic de torsion d’annexe dans notre score composite, a été retenue

dans la version finale de l’autoquestionnaire.

La version simplifiée de notre autoquestionnaire, après analyse qualitative du sens des

items et quantitative de l’intérêt des items pour le diagnostic des pathologies d’intérêt est

courte et rapide d’administration. Le questionnaire de douleur de Mac Gill a été soustrait à

l’exception des items qui avaient été spontanément décrits par les patientes lors des entretiens

du développement initial de celui-ci et qui présentaient une association à une pathologie

d’intérêt dans les analyses statistiques. Le seul élément conservé ne faisant pas partie stricto

sensu du développement de l’autoquestionnaire par les méthodes précédemment décrites est la

persistance d’une échelle numérique subjective de douleur. Nous avons pris le parti de laisser

celle-ci afin d’avoir une échelle linéaire dans l’autoquestionnaire, qui peut être utilisé en soins

119
courants pour mise en place d’un protocole antalgique avant même l’examen clinique par un

médecin.

Enfin, l’autoquestionnaire, contrairement au recueil conventionnel de l’anamnèse, ne

nécessite pas de praticien ou de personnel paramédical. Sa distribution dès l’enregistrement

aux urgences peut permettre une détection rapide, avec éventuelle informatisation des

réponses aux différents items, d’un signal d’alerte pour une prise en charge médico-

chirurgicale rapide.

120
B/ APPROCHE PHYSIOPATHOLOGIQUE

Comme nous l’avons vu, la proximité anatomique des organes pelviens et leur

innervation peuvent rendre difficile l’interprétation d’une algie pelvienne aigue avec une

innervation viscérale par trois principales voies efférentes (plexus pelvien innervant le vagin,

le col et l'isthme utérin, les ligaments utérosacrés, le cul-de-sac de Douglas, les bas uretères,

le trigone vésical et le rectosigmoïde; plexus hypogastrique innervant le corps utérin, le tiers

proximal de la trompe, le ligament large et la calotte vésicale ; plexus aortique innervant les

ovaires, la portion distale des trompes et les uretères rétroligamentaires) (36, 233). De même,

des voies d'innervation somatiques peuvent entrer en jeu par le biais d'un mécanisme réflexe

lorsqu'il existe une diffusion au péritoine de l'affection en cause. L'analyse sémiologique par

les patientes elles-mêmes de leurs sensations et localisations douloureuses pourrait permettre

leur diagnostic étiologique.

En effet, interpréter la verbalisation des patientes et la traduire en termes de

symptômes, à savoir de neuroanatomie, pourrait aider au diagnostic. La relation entre les

items décrits par les patientes et les anomalies pathologiques identifiées suggèrent que les

caractéristiques des symptômes décrits verbalement par les patientes aux urgences

gynécologiques puissent refléter l'expérience sensorielle sous-jacente spécifiquement associée

à chaque anomalie pathologique (36, 267). Ces considérations physiopathologiques peuvent

aider à expliquer des associations retrouvées dans nos études entre les items de

l’autoquestionnaire et les pathologies d’intérêt.

Les vomissements retrouvés dans nos modèles prédictifs peuvent en effet indiquer une

douleur ayant engendré une action du système nerveux autonome, par exemple lors de la

rupture des trompes en cas de GEU ou lors d’une torsion d’annexe où un réflexe vagal sera

déclenché par une douleur intense (36, 59). La douleur en éclair est un terme utilisé dans le

Mac Gill Pain Questionnaire (234). Ce terme a déjà été décrit comme marqueur

121
physiopathologique de douleur. Dans une étude expérimentale avec électrostimulation de la

muqueuse de stomies digestives chez 9 patients, la douleur en éclair était l'un des termes les

plus courants du Mac Gill Pain Questionnaire utilisé par les patients pour décrire l'effet de

l’intensité des stimuli (268). Ainsi, par analogie, la rupture tubaire pourrait entraîner une

sévère nociception viscérale d’origine intraluminale, responsable d’une « douleur en éclair ».

Cette approche des mots utilisés par les patientes pour décrire leur douleur pourrait ainsi

reflèter étroitement des mécanismes physiopathologiques (36, 267). De même, la douleur

qualifiée d’insupportable et de cruelle, items respectivement présents dans les modèles

prédictifs de torsion d’annexe et d’UPR semblent être des descripteurs qualitatifs de la

douleur. Ils sont présents dans le Mac Gill Pain Questionnaire et semblent être corrélés à la

sévérité de la douleur (30, 234, 258). La douleur de l'ovaire est un élément nouveau car

aucune des études antérieures sur les torsions d’annexe n’étaient axées sur l'expérience

subjective des patientes, contrairement à notre étude. La présence de cet item suggère une

localisation profonde, par l’intermédiaire du plexus aortique, par les patientes elles-mêmes.

C’est aussi la physiopathologie qui peut expliquer les valeurs perfectibles pour le tri

des urgences gynécologiques de nos modèles pour les UPR. En effet, notre concept d’UPR

implique l’existence de « signaux précurseurs » communs entre les différentes pathologies

définies comme UPR. Or, la physiopathologie des différentes affections que nous avons

regroupées sous forme d’UPR n’est peut être pas commune entre celles-ci (35, 36). En effet,

un hémopéritoine compliquant une GEU ou un kyste ovarien donnera généralement des

signes d’irritation péritonéale alors qu’une torsion d’annexe n’en sera pas responsable au

début de son évolution (269). De même, une infection génitale haute ou une appendicite

peuvent ne pas avoir les mêmes signaux précurseurs que les autres UPR, avec plutôt des

signes infectieux prédominant (270).

122
C/ COMPARAISON AUX OUTILS DIAGNOSTIQUES CONVENTIONNELS

Comme nous l’avons vu précédemment, l’association de l'échographie endovaginale et

du dosage plasmatique quantitatif ne sont pas fiables pour le diagnostic de rupture tubaire

chez les patientes porteuses de GEU (196, 254). En effet, l'échographie diagnostique

l’hémopéritoine (91) mais n’est pas en mesure de visualiser une rupture tubaire. La seule

méthode diagnostique fiable pour écarter une rupture tubaire est à l’heure actuelle la chirurgie

(196). Trois études se sont intéressées à la valeur diagnostique de quelques items d’anamnèse

pour la prédiction de rupture tubaire et retrouvent toutes une association significative en

analyse univariée d’une douleur spontanée avec la rupture tubaire (194-196). La sensibilité de

cette douleur spontanée pour le diagnostic de rupture tubaire varie entre 95.4 et 100% avec

des rapports de vraisemblance négatifs inférieurs ou égaux à 0.1 dans ces trois études.

Cependant, ces études n’étudient pas avec précision la sémiologie de cette douleur

abdominale, contrairement à notre étude qui élabore des modèles simples basés sur

l’interrogatoire uniquement. Seuls Hirata et coll., dans une série de 245 patientes ayant une

GEU documentée par laparoscopie, étudient la valeur des scapulalgies dans le diagnostic de

rupture tubaire et retrouvent une sensibilité de 9.8% et une spécificité de 97.2% similaires à

nos résultats de 21 et 96.4% respectivement (195). Ils étudient aussi la valeur des lipothymies

qu’ils retrouvent plus spécifiques de rupture tubaire (93.7%) que notre étude (61.4%). La

différence majeure avec notre étude peut être imputable à la façon dont les symptômes ont été

évalués, basé sur l’interrogatoire pour Hirata et coll. alors que nous les avons évalués par un

autoquestionnaire rempli par les patientes directement. Nous avons donc développé à ce jour

la seule règle de prédiction clinique de rupture tubaire chez les patientes porteuses de GEU à

partir de quatre questions fermées simples.

Comme nous l’avons vu auparavant, le seul modèle de prédiction clinique pour le

diagnostic préopératoire des torsions d’annexe actuellement existant est un score composite

123
fondé sur l'anamnèse, l’examen clinique et l'échographie (Annexe 1). Ce score de 105 points

inclut l’absence de leucorrhées et de métrorragies, la présence d'un kyste de plus de 5 cm à

l’échographie, une durée d’évolution de la douleur de moins de 8 heures à la consultation

initiale, la présence de vomissements et de douleurs spontanées unilatérale ou abdominales ou

lombaires. Les patientes incluses dans le groupe à faible risque de ce score avaient une

probabilité prédite de torsion d’annexe de 3,7% (IC 95%, de 0,0 à 7,8), supérieure à celle de

0,3% (IC 95%, 0,0- 0,9) de notre nouveau modèle basé sur l’autoquestionnaire. Trois des

cinq éléments du score de torsion précédent étaient fondés sur l'anamnèse recueillie par le

médecin en charge des urgences et parmi ceux-ci, deux sont inclus dans le nouveau score issu

de l’autoquestionnaire: douleur spontanée unilatérale lombaire ou abdominale et présence de

vomissements, tandis que la douleur évoluant depuis moins de 8 heures était significative

dans l'analyse univariée. Dans le score composite, l'absence de leucorrhées et de métrorragies

était évaluée par un médecin spécialisé en gynécologie, tandis qu’elle est évaluée dans par

l’autoquestionnaire dans notre nouveau score. Le dernier item du score de torsion précédent

était la présence d'un kyste de plus de 5 cm de l'ovaire, nécessitant une échographie. Les deux

nouveaux items dans le score de torsion dérivés de l’autoquestionnaire sont la présence d'une

douleur insupportable et d’une douleur de l'ovaire. Notre nouveau score de torsion d’annexe,

basé uniquement sur l’autoquestionnaire, présente des valeurs diagnostiques au moins égales

au score dépendant de l’interrogatoire et de l’examen clinique réalisés par un médecin et

associés à une échographie.

Pour ce qui est des UPR en gynécologie, il faut faire une analogie avec le principe de

triage développé par les urgences générales où les patients présentant des pathologies graves

doivent être pris en charge plus rapidement. Ce concept a donné lieu à des échelles de tri

(205) où la célérité nécessaire de prise en charge des patients est définie comme : immédiate,

dans les minutes, dans l’heure ou bien délayée. Ces échelles sont en général basées sur des

124
critères cliniques mais ne sont pas adaptées aux urgences gynécologiques (271). Les urgences

gynécologiques nécessitent cependant un système de triage car leur accès direct en France est

responsable de leur fréquente surcharge avec des délais de prise en charge qui peuvent être

longs, alors que certaines patientes y consultant présentent des pathologies variées dont toutes

ne relèvent pas d’une prise en charge immédiate. En effet, un récent audit au sein des

urgences gynécologiques d’une maternité de niveau 3 retrouvait un délai d’attente moyen de

84 minutes pour les patientes avant d’être examinée par un médecin (272) alors que

l’incidence des pathologies nécessitant une prise en charge chirurgicale était de 4,5%. Or, en

cas d’urgence chirurgicale, ce délai d’attente constaté est trop long. Après avoir défini les

urgences potentiellement à risque en gynécologie, qui nécessitent à notre sens une prise en

charge rapide, nous avons dévellopé le premier système de tri aux urgences gynécologiques à

partir de notre autoquestionnaire.

125
D/ PLACE DANS LA DECISION CLINIQUE ET IMPLICATIONS

Les modèles de prédiction que nous avons dérivé peuvent avoir plusieurs places dans

l’aide à la décision clinique. En effet, les modèles dérivés pour les UPR et les torsions

d’annexe ont toute leur place dans le tri des patientes. Ces modèles peuvent être utilisés à

l’accueil des urgences. Cet autoquestionnaire standardisé étant en amont du personnel

soignant, la prise en charge médicale des patientes porteuses d’UPR aux urgences

gynécologiques pourrait être plus rapide, grâce à une réduction du délai d’attente de la

consultation médicale. Ces modèles prédictifs avec des spécificités maximales peuvent

permettre d’éliminer des pathologies, comme c’est les cas pour les patientes appartenant au

groupe à faible risque de torsion d’annexe. Une bonne spécificité pourra aussi éviter de

réaliser des cœlioscopies ou délayer des interventions chirurgicales qui pourront être réalisées

de manière programmée. Par exemple, une patiente présentant une GEU la nuit aux urgences

pourra être opérée le lendemain sans recourir à des équipes d’astreintes et pourrait limiter le

coût d’utilisation nocturne d’un bloc opératoire. Cette bonne spécificité pourrait aussi

permettre au médecin libéral d’adresser la patiente ayant une GEU par un transfert personnel

de la patiente à l’hôpital, limitant le coût d’un transfert par ambulance ou SMUR.

A l’inverse, pour les modélisations recherchant une sensibilité maximale, le

questionnaire pourra être utile dans plusieurs circonstances. Lors du tri des patientes à

l’accueil des urgences hospitalières, l’inclusion dans un groupe d’urgence potentiellement à

risque pourra permettre de prendre en charge les patientes immédiatement, « coupant la file

d’attente » des autres patientes. L’inclusion dans un de ces groupes à risque pourra alors

indiquer la réalisation d’examens complémentaires, cliniques, biologiques ou morphologiques

par échographie ou tomodensitométrie abdomino-pelvienne. Ce système de tri pourrait réduire

les délais d’attente des patientes nécessitant une prise en charge chirurgicale urgente. Ces

modèles pourraient aussi s’appliquer à des modèles de télémédecine. Ils pourraient être utiles

126
dans le cadre de la régulation du Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU) et dans le cadre

de l’accueil des services d’urgences générales lorsqu’il n’existe pas d’unité de gynécologie

pour le tri des patientes.

Notre modèle pour le diagnostic de rupture tubaire pourrait aussi servir en aval des

méthodes diagnostiques conventionnelles. Il s’agit effectivement de la seule méthode

diagnostique de rupture tubaire, mais parmi les patientes ayant déjà eu un diagnostic de GEU

posé, c'est-à-dire ayant eu recours à un examen clinique, à un dosage quantitatif des HCG et à

une échographie. En effet, un médecin libéral, en cas de suspicion de rupture tubaire

suspectée par l’autoquestionnaire chez une patiente porteuse d’une GEU, pourrait alors

organiser rapidement un transfert approprié par un service médical d’urgence dans un centre

hospitalier pour une prise en charge chirurgicale rapide. De même, une patiente traitée de

manière médicale pour GEU en ambulatoire serait amenée à consulter rapidement aux

urgences gynécologiques en cas de changement de réponse à l’une des questions.

127
E/ LIMITES

Notre travail présente plusieurs limites. Tout d'abord, les items de l’autoquestionnaire

standardisés utiles pour la modélisation ont été identifiés chez des patientes avec des algies

pelviennes aiguës qui n'avaient pas encore subi des interventions diagnostiques ou

thérapeutiques. Cette stratégie de recrutement peut avoir biaisé la population vers des

patientes présentant une maladie moins sévère, d’autant plus que les patientes en état de choc

étaient bien entendu exclues. Pour le diagnostic des UPR, si de telles patientes avaient été

présentes, nous les aurions exclues de l’analyse car nous recherchions à identifier les patientes

en amont de ce état de « near miss ». Par ailleurs, les patientes présentant une douleur sévère

peuvent avoir été moins enclines à compléter entièrement et jusqu’à la fin notre

autoquestionnaire, conduisant à un biais de sélection. Pour limiter cette source de biais, un

protocole de gestion de la douleur a été mis en œuvre dans les accueils des urgences

gynécologiques des centres participant à l’étude. Par ailleurs, l'intensité des douleurs

pelviennes chez les patientes incluses dans l'étude était élevée (75% des patients avaient un

score de 7 ou plus sur une échelle de 11 points échelonnée de 0 à 10).

Nous avons un taux de données manquantes qui n’est pas négligeable, pouvant parfois

atteindre jusqu’à 25% pour certains items. Ce taux important de données manquantes étaient

surtout observé à la fin de l’autoquestionnaire, où les patientes pouvaient avoir une certaine

lassitude de remplissage de l’autoquestionnaire. Les données manquantes n’ont pas été

analysées dans les analyses univariées et ont été considérées comme absente lorsque non

remplies dans les modélisations. La version courte que nous avons développée devrait

permettre d’obtenir une exhaustivité supérieure de remplissage de l’autoquestionnaire dans de

futures recherches.

Nous ne pouvons pas exclure un biais diagnostique. En effet, en prenant l’exemple du

modèle de prédiction de rupture tubaire, notre règle de prédiction clinique identifie les cas de

128
ruptures tubaires de gravité clinique suffisante ayant donné lieu à une laparoscopie. Nous ne

pouvons pas exclure que certains patientes non identifiées par la règle de prédiction n’aient

des ruptures tubaires mineures avec un arrêt spontané du saignement tubaire. D'autre part, la

faible proportion de patientes avec une grossesse extra-utérine gérées médicalement dans

notre étude peut refléter le fait que les patientes avec une GEU non compliquée puissent

n’avoir aucune douleur. Bien que ce biais diagnostique soit une possibilité, il est cependant

peu probable que l'une des 21 patientes traitées médicalement ait secondairement eu une

rupture tubaire, car les patientes ont été suivies jusqu’à négativation des hCG. Enfin, la

rupture des trompes a été diagnostiquée chez 21,3% de nos patientes avec GEU, ce qui était

inférieur à la proportion attendue de 25%, suggérant un biais de spectre (273).

Enfin, il y avait un risque élevé d'erreur de type I lors de l'identification des éléments

de l’autoquestionnaire associés à une pathologie d’intérêt (225, 274). Cependant, ce risque

d'erreurs de type I est limité car tous les éléments de l’autoquestionnaire proviennent d'une

analyse qualitative sur une population indépendante. Enfin, la règle empirique de bénéficier

de 10 patientes présentant la variable à expliquer par variable explicative sélectionnée pourrait

avoir participé au surajustement de nos modèles à la population étudiée pour la dérivation de

nos règles de prédiction clinique (275). Toutefois, Vittinghoff et coll. ont plaidé en faveur

d’un assouplissement de cette règle de 10 événements par variable dans les modèles de

régression logistique (276). Malheureusement, notre effectif était insuffisant pour réaliser une

validation externe de nos règles de prédiction clinique pour les torsions d’annexe et les

ruptures tubaires de GEU. Nous avons donc utilisé une procédure de sélection rigoureuse des

prédicteurs pour l’inclusion dans les modèles et nous avons effectué des procédures de

validation croisée contre un éventuel surajustement des modèles à la population étudiée. Nous

avons même réalisé deux méthodes de validation interne pour évaluer la stabilité de notre

modèle de régression logistique pour les UPR ainsi qu’une validation externe. Les méthodes

129
de validation interne que nous avons utilisées sont connues pour être efficace et simuler une

validation externe (225). Le bootstrap avec 1000 réplications et la méthode du « Leave-one-

out » ont montré des résultats similaires pour la validation interne de notre modèle, en accord

avec la littérature. Par ailleurs, la validation externe réalisée sur le tiers de nos patientes non

utilisées pour dériver le score et la partition récursive ont retrouvé des valeurs de sensibilité et

spécificité stables. Toutes ces méthodes de validation étaient donc en faveur d’items

consistants pour le triage des UPR à partir de notre autoquestionnaire.

Nous n’avons pas non plus comparé les performances des modèles développés à partir

de l’autoquestionnaire à d’autres méthodes diagnostiques, comme l’examen clinique et les

examens complémentaires. Notre travail ne présentait pas le design pour cette comparaison.

Les diagnostics finaux étaient seuls recueillis. La laparoscopie étant la référence quand elle

était réalisée, nous n’avions pas les résultats des examens complémentaires ayant abouti à la

réalisation de celle-ci.

La performance de notre règle de prédiction clinique pour le diagnostic de rupture

tubaire était inférieure au seuil attendu de sensibilité de 95%, mais supérieure au seuil

rédhibitoire de 80%, ceci impliquant une poursuite des investigations. En effet, cette règle de

prédiction clinique conduit à un rapport de vraisemblance négatif de 0,16, ce qui est

encourageant et suggère son utilité pour le triage des patientes avec une GEU (247).

En revanche, le modèle de prédiction pour le diagnostic de torsion d’annexe était dans

la fourchette attendue d’une sensibilité supérieure à 95% avec une capacité d’éliminer le

diagnostic de torsion d’annexe à un risque inférieure à 1% chez les deux tiers des patientes se

présentant aux urgences gynécologiques avec des algies pelviennes aigues.

Les valeurs diagnostiques de nos modèles prédictifs d’UPR sont inférieures à celles

attendues pour une utilisation en routine à visée diagnostique. Outre l’explication plausible

physiopathologique de l’absence de signal commun, notre approche, regroupant toutes les

130
pathologies ensemble pour développer nos modèles prédictifs d’UPR n’est peut être pas la

meilleure. Cette approche additive des pathologies laissent penser que certaines UPR, peu

représentées (6 appendicites, 3 complications kystiques ovariennes, 1 occlusion) n’ont pas

pesées dans le développement des modèles prédictifs. Il faudrait peut être, à l’instar de ce que

nous avons fait pour la rupture tubaire dans la GEU et les torsions d’annexe, développer des

modèles pour chaque diagnostic constituant les UPR en gynécologie et combiner ensuite ces

différents modèles. Il nous faudra pour cela développer de nouveaux modèles pour faire le

diagnostic de GEU compliquée d’hémopéritoine de plus de 300 cc ou de saignement actif ,

d’infections génitales hautes compliquées ou bien encore d’appendicite et d’occlusions. Cette

approche de modélisation impliquerait d’inclure de nouvelles patientes dans notre étude et/ou

de proposer notre autoquestionnaire aux urgences centrales afin d’augmenter notre

recrutement en pathologies digestives et urologiques. Cependant, toutes les patientes

présentant une UPR vont bénéficier d’une consultation médicale. Il s’agit donc surtout dans

cette modélisation de permettre un raccourcissement des délais avant la consultation

médicale, plus que de réaliser un diagnostic. La sensibilité de 87,5% retrouvée pour le

dépistage des UPR pourrait permettre une réduction efficace du délai avant la première

consultation médicale et accélérer la prise en charge des patientes nécessitant une chirurgie

urgente.

131
F/ PERSPECTIVES

En se référent par analogie au développement d’un médicament en quatre phases, la

modélisation que nous avons réalisée peut s’apparenter à une phase I. Cette analogie a déjà

été décrite dans le développement et l’évaluation des interventions complexes en santé

mondiale. Elle est l’objet d’une description par le Medical Research Council Britannique

(http://www.mrc.ac.uk/Utilities/Documentrecord/index.htm?d=MRC003372). Dans le cadre

des interventions complexes, la phase préclinique va concerner les hypothèses avec le

développement théorique du meilleur choix d'intervention complexe et le design de l’étude.

Les phases de développement et d’évaluation seront alors les suivantes: (1) phase I ou

modélisation permettant l’identification des composantes de l’intervention complexe; (2)

phase II ou exploratoire, permettant la description des composantes variables et des éléments

actifs constants et essentiels de l’intervention permettant de décrire la faisabilité du protocole

pour comparer l’intervention complexe à une autre alternative; (3) phase III principale

ou essai contrôlé randomisé; et (4) phase IV ou de surveillance à long terme permettant de

déterminer l’exportabilité de l’intervention et les résultats de celle-ci à long terme. On parle

de "passage à l'échelle" ou scaling up avec ce continuum d’évidence de plus en plus marqué

de la phase préclinique à la phase IV.

Si l'on suit cette analogie, la plupart des interventions en santé visant les femmes sont

dites « complexes » dès lors qu'elles comportent plusieurs composantes, intégrant par

exemple des techniques d’éducation, de gestion du risque, des procédures diagnostiques et des

procédures de soins médicamenteuses ou non médicamenteuses comme la chirurgie. C'est en

particulier le cas pour les modèles de décision cliniques qui impliquent après la procédure

diagnostique, le traitement des patientes. La mise en œuvre des modèles développés par notre

autoquestionnaire s’apparente à une intervention complexe puisqu’il faut mettre en œuvre un

programme d’implantation de ces règles de prédiction clinique qui combine l’accès aux

132
patientes des autoquestionnaires, la formation des soignants, les rappels à la décision clinique

issus des résultats de l’autoquestionnaire et l’audit des erreurs diagnostiques par des leaders

d’opinion. Nous allons donc proposer en perspectives le passage à l’échelle de nos modèles

développés à l’aide de notre autoquestionnaire.

1/ Phase 1 : Modélisation

Lors du travail que nous avons présenté dans cette thèse, nous avons réalisé la

modélisation d’une intervention. En effet, nous avons déterminé les variables à expliquer

importantes à identifier dans le cadre des urgences gynécologiques avec définition du concept

des urgences potentiellement à risque en gynécologie. Ce travail a permis d’identifier les

items utiles de l’autoquestionnaire à la modélisation diagnostique, pouvant avoir des

implications thérapeutiques. La dérivation des modèles diagnostiques pour les pathologies

cibles a été réalisée suivie d’une validation interne. La version simplifiée du questionnaire

peut désormais être utilisée en routine, et, du fait de sa longueur, parait administrable en soins

courants. C’est cette deuxième version du questionnaire que nous allons mettre en

perspective.

2/ Phase 2 : Phase exploratoire

Il s’agit ici du passage à la « vie réelle » de l’autoquestionnaire afin de juger de sa

faisabilité de remplissage et de ses performances diagnostiques comparées aux méthodes

diagnostiques conventionnelles. Cette phase peut permettre d’étudier les composantes liées à

l’implantation de cette méthode diagnostique. En effet, le remplissage de l’autoquestionnaire

peut se faire de manière manuelle, mais, en plein essor des nouvelles technologies, d’autres

méthodes de remplissage peuvent être envisagées. La première est le remplissage au moyen

133
d’une borne d’accueil. Cette borne d’accueil tactile pourrait permettre en parallèle le recueil

des données démographiques de la patiente à l’aide de sa carte vitale. Ensuite, la borne

pourrait présenter les items de l’autoquestionnaire qui serait rempli avant même l’admission

de la patiente aux urgences. Une autre méthode de remplissage pourrait se faire au travers

d’une tablette tactile. Les tablettes tactiles devraient connaitre un essor important dans la

gestion des urgences. Celles-ci pourraient être utilisées par tous les soignants : aide soignante,

infirmière d’accueil, personnel médical, et par la patiente elle-même avec échange centralisé

des données avec un logiciel de gestion d’urgence. Cette tablette permettrait de recueillir les

données démographiques de la patiente et ses constantes vitales par le personnel paramédical

avant de donner une interface à la patiente pour compléter l’autoquestionnaire. Puis, le

médecin en charge des urgences pourrait recueillir les données de son examen clinique avant

de prescrire par l’intermédiaire de la tablette tactile d’éventuels examens complémentaires.

Dans ces deux cas, l’autoquestionnaire serait instantanément informatisé et ses résultats

traités, permettant ainsi de savoir si la patiente appartient à l’un des groupes à risque d’une

pathologie étudiée par l’autoquestionnaire. Ces méthodes d’implémentation informatique

nécessitent un développement et pourraient permettre le développement d’un brevet en

partenariat avec des laboratoires d’informatique. Un avantage indéniable de cette

informatisation serait la tenue en temps réel de banque de données permettant des analyses

statistiques aisées sans avoir recours à la transcription informatique des questionnaires en

version papier. De plus, cette informatisation permettrait un recueil exhaustif des

autoquestionnaires et de la totalité de leurs items. Enfin, cette informatisation permettrait le

recueil des données cliniques et des examens complémentaires afin de comparer les valeurs

diagnostiques de l’autoquestionnaire aux méthodes diagnostiques conventionnelles.

Cette phase exploratoire pourra se faire avec la mise en place d’un réseau sentinelle

aux urgences gynécologiques et obstétricales au premier trimestre de la grossesse (URGO),

134
calqué sur le réseau AUDIPOG utilisé en obstétrique. Ce projet est basé sur des maternités

francophones volontaires. Ce projet de réseau sentinelle vise à valider le concept des urgences

potentiellement à risque en gynécologie et à définir les indicateurs permettant de les repérer

au sein du réseau de soin, y compris par l’autoquestionnaire standardisé. En effet, la notion

d’urgence potentiellement à risque est une notion utilisée inconsciemment par les cliniciens

pour faciliter le repérage de ces urgences parmi les femmes consultant pour algies pelviennes

aigues. Il n’existe cependant pas de données françaises ou internationales sur la validité du

concept, ni sur les conséquences des erreurs diagnostiques des urgences potentiellement à

risque.

La mise en place d’indicateurs appropriés recueillis au sein d’un réseau thématique

destinés aux urgences gynécologiques et obstétricales permettrait de mettre en œuvre des

études quantitatives permettant de vérifier le lien entre urgences potentiellement à risque et

morbidité sévère et d’en évaluer la fréquence. Ces indicateurs pourront également être utilisés

pour tester l’impact de l’implantation de dispositifs tels que notre autoquestionnaire destinés à

améliorer la qualité des soins, en particulier, en ce qui concerne l’amélioration de la prise en

charge des urgences potentiellement à risque. A l’issue de cette phase exploratoire,

l‘intervention complexe représentée par l’implantation de l’autoquestionnaire et sa

comparaison avec les méthodes diagnostiques conventionnelles seront connues.

3/ Phase 3 : Essai Contrôlé randomisé

Très souvent, les efforts de développement d’intervention s’arrêtent en phase II. Cette

phase II peut être achevée par des études comparatives bien menées, parfois même regroupées

en méta-analyses. Cependant, la phase exploratoire ne peut pas permettre d’évaluer

pleinement le bénéfice d’une intervention complexe. Pour cela, il faut réaliser une

randomisation entre des patientes qui seront prises en charge avec implémentation de

135
l’intervention complexe (c'est-à-dire l’implantation de l’autoquestionnaire) et celles prises en

charge sans. En effet, la prescription d’un examen diagnostique n’est recommandé que s’il est

bien toléré, de fiabilité élevée, et peu coûteux, mais surtout s’il conduit finalement à une

amélioration de l’état du malade.

Après avoir défini l’intervention complexe, il faut donc définir l’impact de notre

nouvel outil diagnostique sur les issues et les critères de jugement diagnostiques par rapport à

la référence diagnostique. Pour cela on peut imaginer deux types d'indicateurs. Le premier

type d’indicateur peut mesurer la qualité des soins en mesurant par exemple les délais de prise

en charge, les taux d'examens inutiles, les taux de cœlioscopie ou bien encore le nombre de

journées d'hospitalisation. L’autre type d’indicateur peut mesurer la sécurité des patientes en

prenant par exemple les critères de morbidité sévère tels que les taux d'instabilité

hémodynamique, les taux de laparotomie, les transfusions en produits sanguins dans les pays

développés ou bien tout simplement le taux de décès dans les pays en voie de développement.

Notre autoquestionnaire nous semblant intéressant par son faible coût dans les

procédures diagnostiques, c’est naturellement que nous pensons à son utilisation en santé

mondiale. Pour évaluer l’impact de l’implémentation de notre autoquestionnaire sur les issues,

nous pourrions réaliser un essai randomisé en cluster. A l’aide d’une collaboration

internationale, nous pourrions utiliser le réseau développé par Dumont et coll. qui ont réalisé

un essai randomisé en cluster sur 46 centres hospitaliers au Mali et au Sénégal sur l’impact

d’une intervention complexe sur la mortalité maternelle en couche (277). La randomisation

serait stratifiée par pays et par niveau de soins offerts par les structures hospitalières, la moitié

des centres étant attribués au groupe d'intervention et la moitié dans le groupe témoin.

L'intervention complexe d’implémentation de l’autoquestionnaire durerait deux ans. Elle

serait précédée par une période de recueil d'un an sans intervention pour recueil des

indicateurs de morbidité et mortalité de base et une période de recueil de un an après

136
l’intervention. Ce design devrait permettre de mesurer les résultats avant, pendant et après

l'intervention complexe. Le taux global de mortalité secondaire à des urgences

potentiellement à risque mesurée dans les hôpitaux pendant la période post-intervention serait

le résultat principal. L'évaluation porterait également sur les indicateurs de qualité des soins et

les indicateurs de morbidité sévère

4/ Phase 4 : « Pharmacovigilance »

Les issues défavorables peuvent également être la conséquence d’effets iatrogènes de

soins basés sur les résultats de nos modèles. En effet, les conséquences de la prise en charge

des patientes identifiées positives par un examen à tort sont souvent peu évaluées. Ainsi, il se

pourrait que la mise en place d’une stratégie médicale donnée et dont le bien fondé théorique

semble acquis à l’échelle individuelle conduise en pratique à une détérioration paradoxale de

l’état de santé de la population à laquelle cette mesure s’adresse.

Pour l’intervention que constitue l’implantation de notre autoquestionnaire, il faudrait

surveiller que les patientes identifiées à tort comme positives par nos modèles ne souffrent pas

d’une morbidité évitable. Ainsi, il faut contrôler i/ que le taux de faux positifs ne soit pas trop

important en population générale et ii/ que les patientes ainsi identifiées ne présentent pas de

complications secondaires à cette mauvaise identification. Ces complications dans notre cas

peuvent être des complications parfois graves consécutives à une coelioscopie « blanche »,

c'est-à-dire sans pathologie retrouvée. Ces complications peuvent aller de la présence

d’indicateur de morbidité sévère tels que laparoconversion, transfusion de produit sanguin ;

etc… jusqu’au décès par plaie vasculaire ou choc anaphylactique consécutif à l’injection de

curares pour l’anesthésie générale.

Il convient donc de surveiller à long terme, à l’instar des médicaments, les effets

indésirables secondaires de l’intervention complexe que pourrait constituer l’implantation de

137
l’autoquestionnaire AIDDA. Cette surveillance pourrait se faire à terme à l’aide du réseau

sentinelle URGO.

138
V CONCLUSION

L’utilisation d’un autoquestionnaire standardisé semble utile à la prise en charge des

patientes aux urgences gynécologiques. L’autoquestionnaire nous a permis de développer un

modèle de prédiction clinique de rupture tubaire pour les patientes porteuses de grossesse

extra-utérine, où son utilisation peut être assimilable à un examen complémentaire. Nous

avons ensuite construit un score de torsion d’annexe, à partir des items de l’autoquestionnaire.

Celui-ci présente des performances diagnostiques aussi bonnes que notre score composite de

torsion d’annexe, développé de manière rétrospective, qui nécessite une consultation médicale

et une échographie pelvienne. Pour les torsions d’annexe, l’autoquestionnaire pourrait se

substituer à la consultation médicale. Enfin, nous avons utilisé l’autoquestionnaire dans le tri

des patientes aux urgences gynécologiques pour dépister les urgences potentiellement à

risque. Le développement du concept des urgences potentiellement à risque en gynécologie

nous a permis de trouver une utilité majeure à notre autoquestionnaire pour le tri des malades.

Son utilisation dans cette indication permet de déterminer quelles patientes doivent être vues

le plus rapidement par les médecins afin de diminuer la morbidité secondaire à un retard de

prise en charge.

Nos travaux ont permis d’appréhender la physiopathologie sous-jacente aux

phénomènes douloureux chez les patientes porteuses de pathologies gynécologiques, en

utilisant une verbalisation des items de l’autoquestionnaire directement issue d’entretiens avec

des patientes. Notre outil global permet d’étudier la sémiologie fine des algies pelviennes

aigues où la traduction verbale des phénomènes de nociception pourrait aider au diagnostic

étiologique grâce à la localisation et au mécanisme responsable des douleurs. Cette

sémiologie douloureuse a pu être développée de manière adéquate par la méthodologie

qualitative que nous avons utilisée pour créer l’autoquestionnaire, l’expérience ressentie des

139
patientes étant meilleure que les avis d’experts dans nos résultats pour identifier des items

utiles à la dérivation de modèles de prédiction clinique.

Des applications de l’autoquestionnaire pourraient être réalisées dans le champ de la

télémédecine. En effet, nos modèles sont exclusivement basés sur l’interrogatoire par

autoquestionnaire et ne nécessitent pas d’intervention de personnel soignant pour être utilisés.

Nos modèles pourraient donc être appliqués en cas de ressources limitées ou bien comme aide

au diagnostic à distance pour décider d’une prise en charge adaptée.

L’autoquestionnaire, initialement trop long à remplir pour les patientes, a pu être

condensé à la suite du développement de nos modèles en une version simplifiée, ne

conservant que les items potentiellement utiles au diagnostic. Nos travaux sont assimilables à

une phase initiale de développement d’un outil diagnostique. Ils doivent être complétés

d’études évaluant l’impact d’une implantation en routine de notre autoquestionnaire dans sa

forme simplifiée. Cette version simplifiée est maintenant utilisable pour le passage à l’échelle.

Ce passage à l’échelle pourra se faire au sein d’un réseau sentinelle d’urgences

gynécologiques pour vérifier la pertinence de son utilisation et déterminer ses modalités

d’implantation avant de planifier un essai contrôlé randomisé afin de déterminer son efficacité

exacte dans la prise en charge des urgences gynécologiques.

When all else fails...ask the patient!

Quand tout le reste échoue ... demandez au patient !

Dr. Mark Hauswald

140
VI REFERENCES

1. Kontoravdis A, Chryssikopoulos A, Hassiakos D, Liapis A, Zourlas PA. The diagnostic

value of laparoscopy in 2365 patients with acute and chronic pelvic pain. Int J Gynecol Obstet.
1996;52:243-8.
2. Walker JW. Abdominal and pelvic pain. Emerg Med Clin N Am. 1987;5:425-8.
3. Anteby SO, Schenker JG, Polishuk WZ. The value of laparoscopy in acute pelvic pain.
Ann Surg. 1974;181:484-6.
4. Champault G, Rizk N, Lauroy J, Olivares P, Belhassen A, Boutelier P. Douleurs iliaques
droites de la femme. Approche diagnostique conventionnelle versus laparoscopie premiere.
Etude controlee (65 cas). Ann Chir. 1993;47(4):316-9.
5. Cunanan RG, Courey NG, Lippes J. Laparoscopic findings in patient with pelvic pain.
Am J Obstet Gynecol. 1983;146:589-91.
6. Hibbard LT. Adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol. 1985;152:456-61.
7. Mikkelsen AL, Felding C. Laparoscopy and ultrasound examination in women with
acute pelvic pain. Gynecol Obstet Invest. 1990;30:162-4.
8. Pelle J. La coelioscopie en urgence. La Pratique Médicale. 1986;32:35-8.
9. Wolfman WL, Kreutner K. Laparoscopy in children and adolescents. Journal of
Adolescent Health Care. 1984;5:261-5.
10. Burlet G, Judlin P. Le syndrome douloureux pelvien aigu. Approche diagnostique et
thérapeutique chez la femme. Revue Française de Gynécologie et d'Obstétrique. 1994;89:537-42.
11. AURC, ARC. Les syndromes douloureux aigus de l'abdomen. Étude prospective
multicentrique. Nouvelle Presse Médicale. 1981;10:3771-3.
12. Walmsley GL, Wilson DH, Gunn AA, Jenkins D, Horrocks JC, De Dombal FT.
Computer-aided diagnosis of lower abdominal pain in women. Br J Surg. 1977 Aug;64(8):538-
41.
13. Goldstein DP. Acute and chronic pelvic pain. Pediatr Clin N Am. 1989;36:573-80.
14. Coste J, Bouyer J, Ughetto S, Gerbaud L, Fernandez H, Pouly JL, et al. Ectopic
pregnancy is again on the increase. Recent trends in the incidence of ectopic pregnancies in
France (1992-2002). Hum Reprod. 2004 Sep;19(9):2014-8.
15. Nazac A, Gervaise A, Bouyer J, de Tayrac R, Capella-Allouc S, Fernandez H. Predictors
of success in methotrexate treatment of women with unruptured tubal pregnancies. Ultrasound
Obstet Gynecol. 2003;21(2):181-5.
16. Projet Hospitalier de Recherche clinique AIDDA: AIde au Diagnostic des Douleurs
pelviennes Aigues. 2008.

141
17. Chow WH, Daling JR, Cates W, Jr., Greenberg RS. Epidemiology of ectopic pregnancy.
Epidemiol Rev. 1987;9:70-94.
18. Washington AE, Katz P. Ectopic pregnancy in the united states: economic consequences
and payment sources trends. Obstet Gynecol. 1993;81:287-92.
19. Judlin PG, Thiebaugeorges O. [Pelvic inflammatory diseases]. Gynecol Obstet Fertil.
2009 Feb;37(2):172-82.
20. Panel P, Madelenat M. Coelioscopie et salpingites. Pour qui ? Quand ? Comment ?
Contracept Fertil Sex. 1997;25(7-8):576-81.
21. Simms I, Rogers P, Charlett A. The rate of diagnosis and demography of pelvic
inflammatory disease in general practice: England and Wales. Int J STD AIDS. 1999
Jul;10(7):448-51.
22. Hadgu A, Westrom L, Brooks CA, Reynolds GH, Thomson SE. Predicting acute pelvic
inflammatory disease : a multivariate analysis. Am J Obstet Gynecol. 1986;155:954-60.
23. Bernstine R, Kennedy WR, Waldron J. Acute pelvic inflammatory disease : a clinical
follow-up. Int J Fertil. 1987;32:229-32.
24. Gerber B, Krause A. A study of second-look laparoscopy after acute salpingitis. Arch
Gynecol Obstet. 1996;258:193-200.
25. Safrin S, Schachter J, Dahrouge D, Sweet RL. Long-term sequelae of acute pelvic
inflammatory disease. A retrospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 1992;166:1300-5.
26. Georgy FM, Viechnicki MD. Absence of ovary and uterine tube. Obstet Gynecol.
1974;44:441-2.
27. Sebastian JA, Baker RC, Cordray D. Asymptomatic infection and separation of ovary
and distal uterine tubes. Obstet Gynecol. 1973;41:531-5.
28. Bayer AI, Wiskind AK. Adnexal torsion : can the adnexa be saved. Am J Obstet
Gynecol. 1994;171:1506-11.
29. Haskins T, Shull B. Adnexal Torsion : A mind-Twisting Diagnosis. Southern Med J.
1986;79:576-7.
30. Nichols DH, Julian PJ. Torsion of the adnexa. Clin Obst Gynecol. 1985;28:375-80.
31. Jess P, Bjerregaard B, Brynitz S, Holst-Christensen J, Kalaja E, Lund-Kristensen J.
Acute appendicitis. Prospective trial concerning diagnosis accuracy and complications. Am J
Surg. 1981;141:232-4.
32. Lewis FR, Holcroft JW, Boey J, Dunphy JE. Appendicitis. A critical review of diagnosis
and treatment in 1000 cases. Arch Surg. 1975;110:677-83.
33. Papaziogas B, Tsiaousis P, Koutelidakis I, Giakoustidis A, Atmatzidis S, Atmatzidis K.
Effect of time on risk of perforation in acute appendicitis. Acta Chir Belg. 2009 Jan-
Feb;109(1):75-80.

142
34. Guerriero WF, Guerriero CP, 3rd, Eward RD, Stuart JA, Jr. Pelvic pain, gynecic and
nongynecic: interpretation and management. South Med J. 1971 Sep;64(9):1043-8.
35. Abbott J. Pelvic pain: lesson from anatomy and physiology. J Emerg Med. 1990;8:441-7.
36. Lamvu G, Steege JF. The anatomy and neurophysiology of pelvic pain. J Minim Invasive
Gynecol. 2006 Nov-Dec;13(6):516-22.
37. Demco L. Mapping the source and character of pain due to endometriosis by patient-
assisted laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998 Aug;5(3):241-5.
38. Lomano JM, Trelford JD, Ullery JC. Torsion of the uterine adnexa causing an acute
abdomen. Obstet Gynecol. 1970;35:221-5.
39. Hallatt JG, Steele CH, Snyder M. Ruptured corpus luteum with hémoperitoneum: a
study of 173 surgical cases. Am J Obstet Gynecol. 1984;149:5-8.
40. Baker TE, Copas PR. Adnexal Torsion. Journal of Reproductive Medicine. 1995;40:447-
9.
41. Fauconnier A, Dallongeville E, Huchon C, Ville Y, Falissard B. Measurement of acute
pelvic pain intensity in gynecology: a comparison of five methods. Obstet Gynecol. 2009
Feb;113(2 Pt 1):260-9.
42. Ducharme J. Emergency pain management: a Canadian Association of Emergency
Physicians (CAEP) consensus document. J Emerg Med. 1994 Nov-Dec;12(6):855-66.
43. Fosnocht DE, Swanson ER, Barton ED. Changing attitudes about pain and pain control
in emergency medicine. Emerg Med Clin North Am. 2005 May;23(2):297-306.
44. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D, Wittbrodt ET, et al. Clinical
practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit
Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.
45. Todd KH. Pain assessment instruments for use in the emergency department. Emerg
Med Clin North Am. 2005 May;23(2):285-95.
46. Keele KD. The pain chart. Lancet. 1948;2(July 3):6-8.
47. Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet. 1974 Nov 9;2(7889):1127-31.
48. Blettery B, Ebrahim L, Honnart D, Aube H. Les échelles de mesure de la douleur dans
un service d’accueil des urgences. Réan Urg. 1996.
49. Richards JS, Nepomuceno C, Riles M, Suer Z. Assessing pain behavior: the UAB Pain
Behavior Scale. Pain. 1982;14(4):393-8.
50. Bongard F, Landers DV, Lewis F. Differential diagnosis of appendicitis and pelvic
inflammatory disease. A prospective analysis. Am J Surg. 1985;150:90-5.
51. Kahn JG, Walker CK, Washington E, Landers DV, Sweet RL. Diagnosing pelvic
inflammatory disease. A comprehensive analysis and consideration for devellopping a new
model. JAMA. 1991;226:2594-604.

143
52. Reich H, DeCaprio J, Mc Glynn F, Taylor J. Laparoscopic diagnosis and management of
acute adnexal torsion. Gynaecol endosc. 1992;2:37-8.
53. Eskelinen M, Ikonen J, Lipponen P. Usefulness of history-taking, physical examination
and diagnostic scoring in acute renal colic. Eur Urol. 1998 Dec;34(6):467-73.
54. Peter NG, Clark LR, Jaeger JR. Fitz-Hugh-Curtis syndrome: a diagnosis to consider in
women with right upper quadrant pain. Cleve Clin J Med. 2004 Mar;71(3):233-9.
55. Stovall T, Ling F. Ectopic pregnancy. Diagnostic and therapeutic algorithms minimizing
surgical intervention. J Reprod Med. 1993;38:807-12.
56. Abbott J, Emmans LS, Lowenstein SR. Ectopic pregnancy: ten common pitfalls in
diagnosis. Am J Emerg Med. 1990;8(6):515-22.
57. Thorburn J, Bryman I, Hahlin M. Distinction between early normal intra-uterine
pregnancies and pathological pregnancies by means of a logistic model. Hum Reprod.
1992;7:120-2.
58. Lundorff P, Thorburn J, Lindblom B. Diagnosis and treatment of tubal pregnancy as
related to risk determinants. Eur J Obstet Gyn R B. 1991;40:191-6.
59. Snyder H. Lack of a tachycardic response to hypotension with ruptured ectopic
pregnancy. Am J Emerg Med. 1990;8:23-6.
60. Morishita K, Gushimiyagi M, Hashiguchi M, Stein GH, Tokuda Y. Clinical prediction
rule to distinguish pelvic inflammatory disease from acute appendicitis in women of
childbearing age. Am J Emerg Med. 2007 Feb;25(2):152-7.
61. Kruger E, Heller DS. Adnexal torsion. A clinicopathologic review of 31 cases. J Reprod
Med. 1999;44(2):71-5.
62. Stothers L, Lee LR. Renal colic in pregnancy. J Urol. 1992;148:1383-7.
63. Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy:
a meta-analysis. Fertil Steril. 1996;65(6):1093-9.
64. Coste J, Bouyer J, Job-Spira N. Construction of composite scales for risk assessment in
epidemiology: an application to ectopic pregnancy. Am J Epidemiol. 1997;145:278-89.
65. Jonsson M, Karlsson R, Rylander E, Gustavsson A, Wadell G. The associations between
risk behaviour and reported history of sexually transmitted diseases, among young women: a
population-based study. Int J STD AIDS. 1997 Aug;8(8):501-5.
66. Comerci JT, Jr., Licciardi F, Bergh PA, Gregori C, Breen JL. Mature cystic teratoma: a
clinicopathologic evaluation of 517 cases and review of the literature. Obstet Gynecol. 1994
Jul;84(1):22-8.
67. Antoniou N, Varras M, Akrivis C, Kitsiou E, Stefanaki S, Salamalekis E. Isolated torsion
of the fallopian tube: a case report and review of the literature. Clin Exp Obstet Gynecol.
2004;31(3):235-8.

144
68. Dietrich JE, Heard MJ, Edwards C. Uteroovarian ligament torsion of the due to a
paratubal cyst. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2005 Apr;18(2):125-7.
69. Ding DC, Hsu S, Kao SP. Isolated torsion of the hydrosalpinx in a postmenopausal
woman. Jsls. 2007 Apr-Jun;11(2):252-4.
70. Harmon JC, Binkovitz LA, Binkovitz LE. Isolated fallopian tube torsion: sonographic
and CT features. Pediatr Radiol. 2008 Feb;38(2):175-9.
71. Krissi H, Shalev J, Bar-Hava I, Langer R, Herman A, Kaplan B. Fallopian tube torsion:
laparoscopic evaluation and treatment of a rare gynecological entity. J Am Board Fam Pract.
2001 Jul-Aug;14(4):274-7.
72. Baker TE, Copas PR. Adnexal torsion. A clinical dilemma. J Reprod Med. 1995
Jun;40(6):447-9.
73. Sasso RA. Intermittent partial adnexal torsion after electrosurgical tubal ligation. J Am
Assoc Gynecol Laparosc. 1996 May;3(3):427-30.
74. Shapiro HI, Hughes WF, Adler DH. Torsion of the oviduct following laparoscopic
sterilization. Am J Obstet Gynecol. 1976 Nov 15;126(6):733-4.
75. Sozen I, Kadako R, Fleischman S, Arici A. Diagnosis and laparoscopic management of a
fallopian tube torsion following Irving tubal sterilization: a case report. Surg Endosc. 2002
Jan;16(1):217.
76. Bider D, Mashiah S, Mordechai D, Kokia E, Lipitz S, Ben-Rafael Z. Clinical, surgical
and pathologic findings of adnexal torsion in pregnant and non pregnant women. Surg Gynecol
Obstet. 1991;173:363-5.
77. Houry D, Abbott JT. Ovarian torsion: a fifteen-year review. Ann Emerg Med. 2001
Aug;38(2):156-9.
78. Kumari I, Kaur S, Mohan H, Huria A. Adnexal masses in pregnancy: a 5-year review.
Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2006 Feb;46(1):52-4.
79. Oelsner G, Bider D, Goldenberg M, Admon D, Mashiach S. Long-term follow-up of the
twisted ischemic adnexa managed by detorsion. Fertil Steril. 1993;60:976-9.
80. Shalev E, Peleg D. Laparoscopic treatment of adnexial torsion. Surg Gynecol Obstet.
1993;176:448-50.
81. Buckley RG, King KJ, Disney JD, Gorman JD, Klausen JH. History and physical
examination to estimate the risk of ectopic pregnancy: validation of a clinical prediction model.
Ann Emerg Med. 1999;34(5):589-94.
82. Dart RG, Kaplan B, Varaklis K. Predictive value of history and physical examination in
patients with suspected ectopic pregnancy. Ann Emerg Med. 1999;33(3):283-90.
83. Oelsner G, Shashar D. Adnexal torsion. Clin Obstet Gynecol. 2006 Sep;49(3):459-63.
84. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and
Prevention. MMWR Recomm Rep. 2002 May 10;51(RR-6):1-78.

145
85. Hager W, Eschenbach D, Spence M, Sweet R. Criteria for the diagnosis and grading of
salpingitis. Obstet Gynecol. 1983;72:7-12.
86. Quan M, Johnson R, Rodney WM. The diagnosis of acute pelvic pain. Western J Med.
1983;139:110-13.
87. Peipert JF, Boardman L, Hogan JW, Sung J, Mayer KH. Laboratory evaluation of acute
upper genital tract infection. Obstetrics & Gynecology. 1996;87:730-6.
88. Salomon LJ, Nassar M, Bernard JP, Ville Y, Fauconnier A. A score-based method to
improve the quality of emergency gynaecological ultrasound examination. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 2009 Apr;143(2):116-20.
89. Popowski T, Huchon C, Fathallah K, Bouhanna P, Bernard JP, Fauconnier A.
[Standardization of the gynecological emergency ultrasound examination.]. Gynecol Obstet
Fertil. 2011 Nov 10.
90. Fauconnier A, Mabrouk A, Salomon LJ, Bernard JP, Ville Y. Ultrasound assessment of
haemoperitoneum in ectopic pregnancy: derivation of a prediction model. World J Emerg Surg.
2007;2:23.
91. Popowski T, Huchon C, Toret-Labeeuw F, Chantry AA, Aegerter P, Fauconnier A.
Hemoperitoneum assessment in ectopic pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2012 Feb;116(2):97-
100.
92. Dargent J, Caillot JL, Neidhardt JPH. Place de l'échotomographie abdomino-pelvienne
dans l'urgence chirurgicale: étude systématique de 200 examens consécutifs. Ann Chir.
1988;42:409-11.
93. Kupesic S, Kurjak A, Pasalic L, Benic S, Ilijas M. The value of transvaginal color
Doppler in the assessment of pelvic inflammatory disease. Ultrasound Med Biol. 1995;21:733-8.
94. Boardman LA, Peipert JF, Brody JM, Cooper AS, Sung J. Endovaginal sonography for
the diagnosis of upper genital tract infection. Obstet Gynecol. 1997 Jul;90(1):54-7.
95. Crossman SH. The challenge of pelvic inflammatory disease. Am Fam Physician. 2006
Mar 1;73(5):859-64.
96. Timor-Tritsch IE, Lerner JP, Monteagudo A, Murphy KE, Heller DS. Transvaginal
sonographic markers of tubal inflammatory disease. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998
Jul;12(1):56-66.
97. Taipale P, Tarjanne H, Ylostalo P. Transvaginal sonography in suspected pelvic
inflammatory disease. Ultrasound Obst Gyn. 1995;6:430-4.
98. Chapron C, Capella-allouc S, Dubuisson JB. Treatment of adnexal torsion using
operative laparoscopy. Hum Reprod. 1996;11:998-1003.
99. Warner MA, Fleischer AC, Edell SL, Thieme GA, Bundy AL, Kurtz AB, et al. Uterine
adnexal torsion : sonographic findings. Radiology. 1985;154:773-5.

146
100. Linam LE, Darolia R, Naffaa LN, Breech LL, O'Hara S M, Hillard PJ, et al. US findings
of adnexal torsion in children and adolescents: size really does matter. Pediatr Radiol. 2007
Oct;37(10):1013-9.
101. Graif M, Shalev J, Strauss S, Engelberg S, Mashiach S, Itzchak Y. Torsion of the ovary :
sonographic features. AJR. 1984;143:1331-4.
102. Mage G, Canis M, Mahnes H, Pouly JL, Bruhat MA. Laparoscopic management of
adnexal torsion. A review of 35 cases. J Reprod Med. 1989;34:520-4.
103. Smorgick N, Maymon R, Mendelovic S, Herman A, Pansky M. Torsion of normal
adnexa in postmenarcheal women: can ultrasound indicate an ischemic process? Ultrasound
Obstet Gynecol. 2008 Mar;31(3):338-41.
104. Bukovic D, Simic M, Kopjar M, Zadro M, Fures R, Viskovic T, et al. Early diagnosis and
treatment of ectopic pregnancy. Coll Antropol. 2000 Dec;24(2):391-5.
105. Nyberg DA, Hughes MP, Mack LA, Wang KY. Extrauterine findings of ectopic
pregnancy of transvaginal US: importance of echogenic fluid. Radiology. 1991;178(3):823-6.
106. Ardaens Y, Guerin B, Perrot N, Legoeff F. [Contribution of ultrasonography in the
diagnosis of ectopic pregnancy]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2003 Nov;32(7
Suppl):S28-38.
107. Hann LE, Bachman DM, McArdle CR. Coexistent intrauterine and ectopic pregnancy: a
reevaluation. Radiology. 1984;152(1):151-4.
108. Condous G, Okaro E, Khalid A, Lu C, Van Huffel S, Timmerman D, et al. The accuracy
of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum
Reprod. 2005 May;20(5):1404-9.
109. O’Brien WF, Buck DR, Nash JD. Evaluation of sonography in the initial assessment of
the gynecologic patient. Am J Obstet Gynecol. 1984;149:598-602.
110. Vine HS, Birnholz JC. Ultrasound evaluation of pelvic pain. JAMA. 1980;244:2540-2.
111. Molander P, Sjoberg J, Paavonen J, Cacciatore B. Transvaginal power Doppler findings
in laparoscopically proven acute pelvic inflammatory disease. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001
Mar;17(3):233-8.
112. Atri M. Ectopic pregnancy versus corpus luteum cyst revisited: best Doppler predictors.
J Ultrasound Med. 2003 Nov;22(11):1181-4.
113. Dillon EH, Feyock AL, Taylor KJ. Pseudogestational sacs: Doppler US differentiation
from normal or abnormal intrauterine pregnancies. Radiology. 1990 Aug;176(2):359-64.
114. Desai SK, Allahbadia GN, Dalal AK. Ovarian torsion: diagnosis by color Doppler
ultrasonography. Obstet Gynecol. 1994 Oct;84(4 Pt 2):699-701.
115. Lee EJ, Kwon HC, Joo HJ, Suh JH, Fleischer AC. Diagnosis of ovarian torsion with
color Doppler sonography: depiction of twisted vascular pedicle. J Ultrasound Med. 1998
Feb;17(2):83-9.

147
116. Pena JE, Ufberg D, Cooney N, Denis AL. Usefulness of Doppler sonography in the
diagnosis of ovarian torsion. Fertil Steril. 2000;73(5):1047-50.
117. Willms AB, Schlund JF, Meyer WR. Endovaginal Doppler ultrasound in ovarian
torsion: a case series. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 1995;5:129-32.
118. Esposito J. Ectopic pregnancy : the laparoscopy as a diagnostic aid. Journal of
Reproductive Medicine. 1980;25:17-24.
119. Romero R, Kadar N, Copel J, Jeanty P, DeCherney AH, Hobbins JC. The effect of
different human chorionic gonadotropin sensitivity on screening for ectopic pregnancy. Am J
Obstet Gynecol. 1985;153:72-4.
120. Bernaschek G, Rudelstorfer R, Csaicsich P. Vaginal sonography versus serum human
chorionic gonadotrophin in early detection of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1988;158:608-
12.
121. Cacciatore B, Stenman UH, Ylostalo P. Diagnosis of ectopic pregnancy by vaginal
ultrasonography in combination with a discriminatory serum hCG level of 1000 IU/l (IRP). Br J
Obstet Gynaecol. 1990 Oct;97(10):904-8.
122. Nyberg DA, Mack LA, Laing FC, Jeffrey RB. Early pregnancy complications:
endovaginal sonographic findings correlated with human chorionic gonadotropin levels.
Radiology. 1988 Jun;167(3):619-22.
123. Mol BW, Hajenius PJ, Engelsbel S, Ankum WM, Van der Veen F, Hemrika DJ, et al.
Serum human chorionic gonadotropin measurement in the diagnosis of ectopic pregnancy when
transvaginal sonography is inconclusive. Fertil Steril. 1998;70(5):972-81.
124. DiMarchi JM, Kosaka TS, Hale RW. What is the significance of the human chorionic
gonadotropin value in ectopic pregnancy? Obstet Gynecol. 1989;74:851-5.
125. Monnier-Barbarino P. [Ectopic pregnancy: contribution of paraclinical investigations,
ultrasonography excluded]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2003 Nov;32(7 Suppl):S39-53.
126. Kadar N, Romero R. Further observations on serial hCG patterns in ectopic pregnancy
and abortions. Fertil Steril. 1988;50:367-70.
127. Kadar N, Caldwell BV, Romero R. A method for screening for ectopic pregnancy and its
indications. Obstet Gynecol. 1981;58:162-6.
128. Lenton EA, Neal LM, Sulaiman R. Plasma concentrations of human chorionic
gonadotropin from the time of implantation until the second week of pregnancy. Fertil Steril.
1982 Jun;37(6):773-8.
129. Dart RG, Mitterando J, Dart LM. Rate of change of serial beta-human chorionic
gonadotropin values as a predictor of ectopic pregnancy in patients with indeterminate
transvaginal ultrasound findings. Ann Emerg Med. 1999;34(6):703-10.
130. Stovall T, Ling F, Carson S, Buster J. Serum progesterone and uterine curettage in
differential diagnosis of ectopic pregnancy. Fertil Steril. 1992;57:456-8.

148
131. Yeko TR, Gorrill MJ, Hughes LH, Rodi IA, Buster JE, Sauer MV. Timely diagnosis of
early ectopic pregnancy using a single blood progesterone measurement. Fertil Steril.
1987;48:1048-50.
132. Daraï E, Sitbon D, Benifla JL, Filippini F, Renolleau C, Panel P, et al. Grossesse extra-
utérine : place du traitement médical. Jobgyn. 1996;4:26-34.
133. Buckley RG, King KJ, Disney JD, Riffenburgh RH, Gorman JD, Klausen JH. Serum
progesterone testing to predict ectopic pregnancy in symptomatic first-trimester patients. Ann
Emerg Med. 2000 Aug;36(2):95-100.
134. Dart R, Ramanujam P, Dart L. Progesterone as a predictor of ectopic pregnancy when
the ultrasound is indeterminate. Am J Emerg Med. 2002 Nov;20(7):575-9.
135. Mol BW, Lijmer JG, Ankum WM, van der Veen F, Bossuyt PM. The accuracy of single
serum progesterone measurement in the diagnosis of ectopic pregnancy: a meta-analysis. Hum
Reprod. 1998 Nov;13(11):3220-7.
136. Johansson EP, Rydh A, Riklund KA. Ultrasound, computed tomography, and laboratory
findings in the diagnosis of appendicitis. Acta Radiol. 2007 Apr;48(3):267-73.
137. Chiou SY, Lev-Toaff AS, Masuda E, Feld RI, Bergin D. Adnexal torsion: new clinical
and imaging observations by sonography, computed tomography, and magnetic resonance
imaging. J Ultrasound Med. 2007 Oct;26(10):1289-301.
138. Descargues G, Tinlot-Mauger F, Gravier A, Lemoine JP, Marpeau L. Adnexal torsion: a
report on forty-five cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001 Sep;98(1):91-6.
139. Miettinen AK, Heinonen PK, Laippala P, Paavonen J. Test performance of erythrocyte
sedimentation rate and C-reactive proteïne in assessing the severity of acute pelvic
inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol. 1993;169:1143-9.
140. Lee HH, Chernesky MA, Schachter J, Burczak JD, Andrews WW, Muldoon S, et al.
Diagnosis of Chlamydia trachomatis genitourinary infection in women by ligase chain reaction
assay of urine. Lancet. 1995 Jan 28;345(8944):213-6.
141. Morre SA, Munk C, Persson K, Kruger-Kjaer S, van Dijk R, Meijer CJ, et al.
Comparison of three commercially available peptide-based immunoglobulin G (IgG) and IgA
assays to microimmunofluorescence assay for detection of Chlamydia trachomatis antibodies. J
Clin Microbiol. 2002 Feb;40(2):584-7.
142. Morre SA, van den Brule AJ, Rozendaal L, Boeke AJ, Voorhorst FJ, de Blok S, et al.
The natural course of asymptomatic Chlamydia trachomatis infections: 45% clearance and no
development of clinical PID after one-year follow-up. Int J STD AIDS. 2002 Dec;13 Suppl 2:12-
8.
143. Witkin SS, Jeremias J, Toth M, Ledger WJ. Detection of Chlamydia trachomatis by the
polymerase chain reaction in the cervices of women with acute salpingitis. Am J Obstet Gynecol.
1993;168(5):1438-42.

149
144. Barnhart KT, Gracia CR, Reindl B, Wheeler JE. Usefulness of pipelle endometrial
biopsy in the diagnosis of women at risk for ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2003
Apr;188(4):906-9.
145. Lundberg W, Wall JE, Mathers JE. Laparoscopy in evaluation of pelvic pain. Obstet
Gynecol. 1973;42:872-6.
146. Spirtos NM, Eisenkop SM, Spirtos TW, Poliakin RI, Hibbard LT. Laparoscopy - A
diagnostic aid in cases of suspected appendicitis. Its use in Women of reproductive age. Am J
Obstet Gynecol. 1987;156:90-4.
147. Porpora MG, Gomel V. The role of laparoscopy in the management of pelvic pain in
women of reproductive age. Fertil Steril. 1997 Nov;68(5):765-79.
148. Bassil S, Steinhart U, Donnez J. Successful laparoscopic management of adnexal torsion
during week 25 of a twin pregnancy. Hum Reprod. 1999 Mar;14(3):855-7.
149. Howard MF, Vill M. Laparoscopic adnexal surgery during pregnancy. Int J Am Assoc
Gyn lap. 1994;2:91-3.
150. Moore RD, Smith WG. Laparoscopic management of adnexal masses in pregnant
women. J Reprod Med. 1999;44(2):97-100.
151. Steyaert H, Meynol F, Valla JS. Torsion of the adnexa in children: the value of
laparoscopy. Pediatr Surg Int. 1998 Jul;13(5-6):384-7.
152. Chapron C, Querleu D, Bruhat M, Madelenat P, Fernandez H, Pierre F, et al. Surgical
complications of diagnostic and operative gynecologic laparoscopy : a series of 29965 cases. Hum
Reprod. 1998 Apr;13(4):867-72.
153. Decadt B, Sussman L, Lewis MP, Secker A, Cohen L, Rogers C, et al. Randomized
clinical trial of early laparoscopy in the management of acute non-specific abdominal pain. Br J
Surg. 1999 Nov;86(11):1383-6.
154. Morino M, Pellegrino L, Castagna E, Farinella E, Mao P. Acute nonspecific abdominal
pain: A randomized, controlled trial comparing early laparoscopy versus clinical observation.
Ann Surg. 2006 Dec;244(6):881-6; discussion 6-8.
155. Gaitan H, Angel E, Diaz R, Parada A, Sanchez L, Vargas C. Accuracy of five different
diagnostic techniques in mild-to-moderate pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet
Gynecol. 2002;10(4):171-80.
156. Maggio AQ, Reece-Smith AM, Tang TY, Sadat U, Walsh SR. Early laparoscopy versus
active observation in acute abdominal pain: systematic review and meta-analysis. Int J Surg.
2008 Oct;6(5):400-3.
157. Kenney A, Greenhalf JO. Limitations of laparoscopy in diagnosis of gonococcal
salpingitis. Brit Med J. 1974;1:519.
158. Leape LL, Ramenofsky ML. Laparoscopy for questionnable appendicitis. Ann Surg.
1979;191:410.

150
159. Champault A, Polliand C, Mendes da Costa P, Champault G. Laparoscopic
appendectomies: retrospective study of 2074 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2008
Apr;18(2):168-72.
160. Argenta PA, Yeagley TJ, Ott G, Sondheimer SJ. Torsion of the uterine adnexa.
Pathologic correlations and current management trends. J Reprod Med. 2000 Oct;45(10):831-6.
161. Wang PH, Yuan CC, Chao HT, Shu LP, Lai CR. Isolated tubal torsion managed
laparoscopically. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000 Aug;7(3):423-7.
162. Cohen SB, Wattiez A, Seidman DS, Goldenberg M, Admon D, Mashiach S, et al.
Laparoscopy versus laparotomy for detorsion and sparing of twisted ischemic adnexa. Jsls. 2003
Oct-Dec;7(4):295-9.
163. Cass DL. Ovarian torsion. Semin Pediatr Surg. 2005 May;14(2):86-92.
164. Mazouni C, Bretelle F, Menard JP, Blanc B, Gamerre M. [Diagnosis of adnexal torsion
and predictive factors of adnexal necrosis]. Gynecol Obstet Fertil. 2005 Mar;33(3):102-6.
165. Eckler K, Laufer MR, Perlman SE. Conservative management of bilateral asynchronous
adnexal torsion with necrosis in a prepubescent girl. J Pediatr Surg. 2000 Aug;35(8):1248-51.
166. Shalev E, Bustan M, Yarom I, Peleg D. Recovery of ovarian function after laparoscopic
detorsion. Hum Reprod. 1995 Nov;10(11):2965-6.
167. Levy T, Dicker D, Shalev J, Dekel A, Farhi J, Peleg D, et al. Laparoscopic unwinding of
hyperstimulated ischaemic ovaries during the second trimester of pregnancy. Hum Reprod.
1995 Jun;10(6):1478-80.
168. Pansky M, Abargil A, Dreazen E, Golan A, Bukovsky I, Herman A. Conservative
management of adnexal torsion in premenarchal girls. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000
Feb;7(1):121-4.
169. Zweizig S, Perron J, Grubb D, Mishell DR. Conservative management of adnexal
torsion. Am J Obstet Gynecol. 1993;168:1791-5.
170. Crouch NS, Gyampoh B, Cutner AS, Creighton SM. Ovarian torsion: to pex or not to
pex? Case report and review of the literature. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2003 Dec;16(6):381-4.
171. Djavadian D, Braendle W, Jaenicke F. Laparoscopic oophoropexy for the treatment of
recurrent torsion of the adnexa in pregnancy: case report and review. Fertil Steril. 2004
Oct;82(4):933-6.
172. Jardon K, Bothschorisvili R, Rabischong B, Rivoire C, Nohuz E, Houlle C, et al. [How I
perform... an ovariopexy after adnexal torsion]. Gynecol Obstet Fertil. 2006 Jun;34(6):529-30.
173. Bristow RE, Nugent AC, Zahurak ML, Khouzhami V, Fox HE. Impact of surgeon
specialty on ovarian-conserving surgery in young females with an adnexal mass. J Adolesc
Health. 2006 Sep;39(3):411-6.

151
174. Bouyer J, Coste J, Shojaei T, Pouly JL, Fernandez H, Gerbaud L, et al. Risk factors for
ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population-based
study in France. Am J Epidemiol. 2003 Feb 1;157(3):185-94.
175. Patton DL, Moore DE, Spadoni LR, Soules MR, Halbert SA, Wang SP. A comparaison
of the fallopian tubes responses to overt and silent salpingitis. Obstet Gynecol. 1989;73:622-30.
176. Soper DE. Pelvic inflammatory disease. Infectious Disease Clinic of North America.
1994;4(8):821-40.
177. Westrom L, Mardh P-A. Salpingitis. In: Holmes KK, Mardh P-A, Sparling PF, al e,
editors. Sexually Transmitted Diseases. New York: McGraw-Hill; 1984. p. 615-32.
178. Henry-Suchet J, Soler A, Loffredo V. Laparoscopic treatment of tuboovarien abscess. J
Reprod Med. 1984;29:579-82.
179. Reich H, Mc Glynn F. Laparoscopic treatment of tuboovarian and pelvic abscess. J
Reprod Med. 1987;32:747-52.
180. Roberts LM, Sanfilippo JS, Raab S. Effects of laparoscopic lavage on adhesion
formation and peritoneum in an animal model of pelvic inflammatory disease. J Am Assoc
Gynecol Laparosc. 2002 Nov;9(4):503-7.
181. Bassil S, Le Bouedec G, Mage G, Pouly JL, Canis M, Wattiez A, et al. [The role of anti-
inflammatory agents in the treatment of acute salpingitis. A randomized study of 40 patients
with celioscopic control]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1991;20(8):1063-7.
182. Gilmore OJA, Browett JP, Griffin PH, Ross IK, Brodribb AJM, Cooke TJC, et al.
Appendicitis and mimicking conditions. A prospective study. Lancet. 1975;2:421-4.
183. van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, Ubbink DT, Stoker J, Boermeester MA. Acute
appendicitis: meta-analysis of diagnostic performance of CT and graded compression US related
to prevalence of disease. Radiology. 2008 Oct;249(1):97-106.
184. Chooi WK, Brown JA, Zetler P, Wiseman S, Cooperberg P. Imaging of acute
appendicitis and its impact on negative appendectomy and perforation rates: the St. Paul's
experience. Can Assoc Radiol J. 2007 Oct;58(4):220-4.
185. McCahill LE, Pellegrini CA, Wiggins T, Helton WS. A clinical outcome and cost analysis
of laparoscopic versus open appendectomy. Am J Surg. 1996 May;171(5):533-7.
186. Agresta F, Mazzarolo G, Ciardo LF, Bedin N. The laparoscopic approach in abdominal
emergencies: has the attitude changed? : A single-center review of a 15-year experience. Surg
Endosc. 2008 May;22(5):1255-62.
187. Bennett J, Boddy A, Rhodes M. Choice of approach for appendicectomy: a meta-analysis
of open versus laparoscopic appendicectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2007
Aug;17(4):245-55.
188. Paterson HM, Qadan M, de Luca SM, Nixon SJ, Paterson-Brown S. Changing trends in
surgery for acute appendicitis. Br J Surg. 2008 Mar;95(3):363-8.

152
189. Corneille MG, Steigelman MB, Myers JG, Jundt J, Dent DL, Lopez PP, et al.
Laparoscopic appendectomy is superior to open appendectomy in obese patients. Am J Surg.
2007 Dec;194(6):877-80; discussion 80-1.
190. Canis M, Savary D, Pouly JL, Wattiez A, Mage G. [Ectopic pregnancy: criteria to decide
between medical and conservative surgical treatment?]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris).
2003 Nov;32(7 Suppl):S54-63.
191. Fauconnier A, Mabrouk A, Heitz D, Ville Y. Grossesse extra-utérine: intérêt et valeur de
l'examen clinique dans la stratégie de prise en charge. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris).
2003 Nov;32(7 Suppl):S18-27.
192. Buckley RG, King KJ, Disney JD, Ambroz PK, Gorman JD, Klausen JH. Derivation of a
clinical prediction model for the emergency department diagnosis of ectopic pregnancy. Acad
Emerg Med. 1998;5(10):951-60.
193. Mol BW, Hajenius PJ, Engelsbel S, Ankum WM, van der Veen F, Hemrika DJ, et al.
Should patients who are suspected of having an ectopic pregnancy undergo physical
examination? Fertil Steril. 1999;71(1):155-7.
194. Stovall TG, Kellerman AL, Ling FW, Buster JE. Emergency department diagnosis of
ectopic pregnancy. Ann Emerg Med. 1990;19(10):1098-103.
195. Hirata AJ, Soper DE, Bump RC, Hurt WG. Ectopic pregnancy in an urban teaching
hospital: can tubal rupture be predicted? South Med J. 1991;84(12):1467-9.
196. Mol BW, Hajenius PJ, Engelsbel S, Ankum WM, van der Veen F, Hemrika DJ, et al.
Can noninvasive diagnostic tools predict tubal rupture or active bleeding in patients with tubal
pregnancy? Fertil Steril. 1999;71(1):167-73.
197. Ankum WM. Diagnosing suspected ectopic pregnancy. Hcg monitoring and transvaginal
ultrasound lead the way. Bmj. 2000 Nov 18;321(7271):1235-6.
198. Ankum WM, Van der Veen F, Hamerlynck JV, Lammes FB. Transvaginal sonography
and human chorionic gonadotrophin measurements in suspected ectopic pregnancy: a detailed
analysis of a diagnostic approach. Hum Reprod. 1993 Aug;8(8):1307-11.
199. Kirk E, Condous G, Bourne T. Pregnancies of unknown location. Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol. 2009 Mar 30.
200. Weckstein L, Boucher A, Tucker H, Gibson D, Rettenmaier M. Accurate diagnosis of
early ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 1985;65(3):393-7.
201. Elito J, Jr., Reichmann AP, Uchiyama MN, Camano L. Predictive score for the systemic
treatment of unruptured ectopic pregnancy with a single dose of methotrexate. Int J Gynaecol
Obstet. 1999;67(2):75-9.
202. Fernandez H, Lelaidier C, Thouvenez V, Frydman R. The use of a pretherapeutic,
predictive score to determine inclusion criteria for the non-surgical treatment of ectopic
pregnancy. Hum Reprod. 1991;6(7):995-8.

153
203. Job-Spira N, Fernandez H, Bouyer J, Pouly JL, Germain E, Coste J. Ruptured tubal
ectopic pregnancy: risk factors and reproductive outcome: results of a population-based study in
France. Am J Obstet Gynecol. 1999;180(4):938-44.
204. Rozenberg P, Chevret S, Camus E, de Tayrac R, Garbin O, de Poncheville L, et al.
Medical treatment of ectopic pregnancies: a randomized clinical trial comparing methotrexate-
mifepristone and methotrexate-placebo. Hum Reprod. 2003;18(9):1802-8.
205. Elshove-Bolk J, Mencl F, van Rijswijck BT, Simons MP, van Vugt AB. Validation of the
Emergency Severity Index (ESI) in self-referred patients in a European emergency department.
Emerg Med J. 2007 Mar;24(3):170-4.
206. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Worthington JR. A
study to develop clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Ann
Emerg Med. 1992 Apr;21(4):384-90.
207. Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle
rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ. 2003 Feb
22;326(7386):417.
208. Simms I, Warburton F, Westrom L. Diagnosis of pelvic inflammatory disease: time for a
rethink. Sex Transm Infect. 2003 Dec;79(6):491-4.
209. Steyerberg E. Clinical prediction models: a practical approach to development,
validation, and updating: Springer; 2009.
210. Milholland AV, Wheeler SG, Heieck JJ. Medical assessment by a Delphi group opinion
technic. N Engl J Med. 1973 Jun 14;288(24):1272-5.
211. Tsuruta H, Bax L. Polychotomization of continuous variables in regression models based
on the overall C index. BMC Med Inform Decis Mak. 2006;6:41.
212. Harrell FE, Jr., Lee KL, Califf RM, Pryor DB, Rosati RA. Regression modelling
strategies for improved prognostic prediction. Stat Med. 1984 Apr-Jun;3(2):143-52.
213. Harrell FE, Jr. Regression modeling strategies: with applications to linear models,
logistic regression, and survival analysis: Springer; 2001.
214. Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E, Lovelock CE, Redgrave JN, Warlow CP, et al. A
simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic
attack. Lancet. 2005 Jul 2-8;366(9479):29-36.
215. Huchon C, Staraci S, Fauconnier A. Adnexal torsion: a predictive score for pre-
operative diagnosis. Hum Reprod. 2010 Sep;25(9):2276-80.
216. Hosmer DW, Lemeshow S. Applied logictic regression. Statistics. WSiPa, editor: Wiley;
2000.
217. Harrell FE, Jr. Regression modeling strategies: with applications to linear models,
logistic regression, and survival analysis Springer; 2001.

154
218. Breiman L, Friedman J, Olshen R, Stone C. Classification and Regression Trees. . Hall
C, editor. Washington DC 1994.
219. Mol BW, van Der Veen F, Bossuyt PM. Implementation of probabilistic decision rules
improves the predictive values of algorithms in the diagnostic management of ectopic
pregnancy. Hum Reprod. 1999;14(11):2855-62.
220. Piatetsky-Shapiro G. Discovery, analysis, and presentation of strong rules. Knowledge
Discovery in Databases: AAAI/MIT Press, Cambridge, MA; 1991.
221. Menardi G, Torelli N. Training and assessing classification rules with unbalanced data.
DEAMS Working Paper Series, N 2. 2010.
222. Freitas A. Understanding the Crucial Differences Between Classification and Discovery
of Association Rules SIGKDD Explorations. 2000;2(I).
223. Scarpa B, Nicola Torelli N. Selection of the training set in classification problem with
rare event. New developments in classification and data analysis: Springer; 2005. p. Part 1, 39-
46.
224. Swets JA. Measuring the accuracy of diagnostic systems. Science. 1988 Jun
3;240(4857):1285-93.
225. Efron B, Gong G. A leisurely look at the bootstrap, the jackknife and cross validation.
American Statistician. 1983;37:36-48.
226. Fauconnier A, Chapron C, Dubuisson JB, Vieira M, Dousset B, Breart G. Relation
between pain symptoms and the anatomic location of deep infiltrating endometriosis. Fertil
Steril. 2002 Oct;78(4):719-26.
227. Forman RG, Robinson JN, Mehta Z, Barlow DH. Patient history as a simple predictor of
pelvic pathology in subfertile women. Hum Reprod. 1993;8(1):53-5.
228. Chapron C, Barakat H, Fritel X, Dubuisson JB, Breart G, Fauconnier A. Presurgical
diagnosis of posterior deep infiltrating endometriosis based on a standardized questionnaire.
Hum Reprod. 2005 Feb;20(2):507-13.
229. Bohner H, Yang Q, Franke C, Verreet PR, Ohmann C. Simple data from history and
physical examination help to exclude bowel obstruction and to avoid radiographic studies in
patients with acute abdominal pain. Eur J Surg. 1998 Oct;164(10):777-84.
230. Eskelinen M, Ikonen J, Lipponen P. Acute appendicitis in patients over the age of 65
years; comparison of clinical and computer based decision making. Int J Biomed Comput. 1994
Jul;36(3):239-49.
231. Anaf V, Simon P, El Nakadi I, Fayt I, Buxant F, Simonart T, et al. Relationship between
endometriotic foci and nerves in rectovaginal endometriotic nodules. Hum Reprod. 2000
Aug;15(8):1744-50.

155
232. Chapron C, Fauconnier A, Dubuisson JB, Barakat H, Vieira M, Breart G. Deep
infiltrating endometriosis: relation between severity of dysmenorrhoea and extent of disease.
Hum Reprod. 2003 Apr;18(4):760-6.
233. Abbott J. Pelvic pain: lessons from anatomy and physiology. J Emerg Med. 1990 Jul-
Aug;8(4):441-7.
234. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods.
Pain. 1975 Sep;1(3):277-99.
235. Boureau F, Luu M, Doubrere JF. Comparative study of the validity of four French
McGill Pain Questionnaire (MPQ) versions. Pain. 1992 Jul;50(1):59-65.
236. Koninckx P, Renaer M. Pain sensitivity of and pain radiation from the internal female
genital organs. Hum Reprod. 1997;12(8):1785-8.
237. Falissard B. Mesurer la subjectivité en santé. Perspectives méthodologiques et
statistiques. Bouvenot G, editor. Paris: Masson; 2001.
238. Colaizzi PF. Psychological Research as the Phenomenologist Views It. In: Valle RS, King
G, editors. Existential-Phenomenological Alternatives for Psychology. New York: Oxford
University Press; 1978. p. 48-71.
239. Beck CT. Post-traumatic stress disorder due to childbirth: the aftermath. Nurs Res. 2004
Jul-Aug;53(4):216-24.
240. Freda MC, Devine KS, Semelsberger C. The lived experience of miscarriage after
infertility. MCN Am J Matern Child Nurs. 2003 Jan-Feb;28(1):16-23.
241. Gilmartin J. Day surgery: patients' perceptions of a nurse-led preadmission clinic. J Clin
Nurs. 2004 Feb;13(2):243-50.
242. Imeson M, McMurray A. Couples' experiences of infertility: a phenomenological study. J
Adv Nurs. 1996 Nov;24(5):1014-22.
243. Revah-Levy A, Birmaher B, Gasquet I, Falissard B. The Adolescent Depression Rating
Scale (ADRS): a validation study. BMC Psychiatry. 2007;7:2.
244. Bignardi T, Alhamdan D, Condous G. Is ultrasound the new gold standard for the
diagnosis of ectopic pregnancy? Semin Ultrasound CT MR. 2008 Apr;29(2):114-20.
245. Gervaise A. [Management of non-surgical treatment of ectopic pregnancy]. J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris). 2003 Nov;32(7 Suppl):S64-74.
246. Loong TW. Understanding sensitivity and specificity with the right side of the brain.
BMJ. 2003 Sep 27;327(7417):716-9.
247. Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. Users' guides to the medical literature. III. How to
use an article about a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for
my patients? The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1994 Mar 2;271(9):703-7.
248. ACOG. ACOG Practice Bulletin No. 94: Medical management of ectopic pregnancy.
Obstet Gynecol. 2008 Jun;111(6):1479-85.

156
249. ACOG. ACOG Practice Bulletin No. 101: Ultrasonography in pregnancy. Obstet
Gynecol. 2009 Feb;113(2 Pt 1):451-61.
250. Schwartz D, Lellouch J. Explanatory and pragmatic attitudes in therapeutical trials. J
Clin Epidemiol. 2009 May;62(5):499-505.
251. Hoover KW, Tao G, Kent CK. Trends in the diagnosis and treatment of ectopic
pregnancy in the United States. Obstet Gynecol. 2010 Mar;115(3):495-502.
252. Van Den Eeden SK, Shan J, Bruce C, Glasser M. Ectopic pregnancy rate and treatment
utilization in a large managed care organization. Obstet Gynecol. 2005 May;105(5 Pt 1):1052-7.
253. Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gulmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of causes of
maternal death: a systematic review. Lancet. 2006 Apr 1;367(9516):1066-74.
254. Saxon D, Falcone T, Mascha EJ, Marino T, Yao M, Tulandi T. A study of ruptured tubal
ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 1997;90(1):46-9.
255. Freedman DA. On The So-Called "Huber Sandwich Estimator" and "Robust Standard
Errors". The American Statistician. 2006;60(4):299-302.
256. Fitzhugh VA, Shaikh JR, Heller DS. Adnexal torsion leading to death of an infant. J
Pediatr Adolesc Gynecol. 2008 Oct;21(5):295-7.
257. Havlik DM, Nolte KB. Sudden death in an infant resulting from torsion of the uterine
adnexa. Am J Forensic Med Pathol. 2002 Sep;23(3):289-91.
258. Lomano JM, Trelford JD, Ullery JC. Torsion of the uterine adnexa causing an acute
abdomen. Obstet Gynecol. 1970 Feb;35(2):221-5.
259. Van Voorhis BJ, Schwaiger J, Syrop CH, Chapler FK. Early diagnosis of ovarian torsion
by color Doppler ultrasonography. Fertil Steril. 1992 Jul;58(1):215-7.
260. Cecatti JG, Souza JP, Oliveira Neto AF, Parpinelli MA, Sousa MH, Say L, et al. Pre-
validation of the WHO organ dysfunction based criteria for identification of maternal near miss.
Reprod Health. 2011;8:22.
261. Say L, Souza JP, Pattinson RC. Maternal near miss--towards a standard tool for
monitoring quality of maternal health care. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009
Jun;23(3):287-96.
262. Cosby KS, Roberts R, Palivos L, Ross C, Schaider J, Sherman S, et al. Characteristics of
patient care management problems identified in emergency department morbidity and mortality
investigations during 15 years. Ann Emerg Med. 2008 Mar;51(3):251-61, 61 e1.
263. Picaud A, Nlome-Nze AR, Faye A, Saleh S, Ozouaki F, Engongah-Beka T, et al.
Mortalité de la grossesse extra-utérine à Libreville. Médecine d’Afrique Noire. 1993;40(5):343-7.
264. Basra R, Artibani W, Cardozo L, Castro-Diaz D, Chapple C, Cortes E, et al. Design and
validation of a new screening instrument for lower urinary tract dysfunction: the bladder
control self-assessment questionnaire (B-SAQ). Eur Urol. 2007 Jul;52(1):230-7.

157
265. Fauconnier A, Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of
the relationship and implications. Hum Reprod Update. 2005 Nov-Dec;11(6):595-606.
266. Birkhahn RH, Gaeta TJ, Bei R, Bove JJ. Shock index in the first trimester of pregnancy
and its relationship to ruptured ectopic pregnancy. Acad Emerg Med. 2002 Feb;9(2):115-9.
267. Melzack R. The McGill pain questionnaire: from description to measurement.
Anesthesiology. 2005 Jul;103(1):199-202.
268. Arendt-Nielsen L, Drewes AM, Hansen JB, Tage-Jensen U. Gut pain reactions in man:
an experimental investigation using short and long duration transmucosal electrical stimulation.
Pain. 1997 Feb;69(3):255-62.
269. Huchon C, Fauconnier A. Adnexal torsion: a literature review. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 2010 May;150(1):8-12.
270. Soper DE. Pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol. 2010 Aug;116(2 Pt 1):419-28.
271. Gerdtz MF, Chu M, Collins M, Considine J, Crellin D, Sands N, et al. Factors
influencing consistency of triage using the Australasian Triage Scale: implications for guideline
development. Emerg Med Australas. 2009 Aug;21(4):277-85.
272. Alouini S, Mesnard L, Coly S, Dolique M, Lemaire B. [Gynecological emergencies:
Etiology and degree of gravity.]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2011 Sep 21.
273. Ransohoff DF, Feinstein AR. Problems of spectrum and bias in evaluating the efficacy of
diagnostic tests. N Engl J Med. 1978 Oct 26;299(17):926-30.
274. Harrell FE, Jr., Lee KL, Mark DB. Multivariable prognostic models: issues in
developing models, evaluating assumptions and adequacy, and measuring and reducing errors.
Stat Med. 1996 Feb 28;15(4):361-87.
275. Peduzzi P, Concato J, Kemper E, Holford TR, Feinstein AR. A simulation study of the
number of events per variable in logistic regression analysis. J Clin Epidemiol. 1996
Dec;49(12):1373-9.
276. Vittinghoff E, McCulloch CE. Relaxing the rule of ten events per variable in logistic and
Cox regression. Am J Epidemiol. 2007 Mar 15;165(6):710-8.
277. Dumont A, Fournier P, Fraser W, Haddad S, Traore M, Diop I, et al. QUARITE (quality
of care, risk management and technology in obstetrics): a cluster-randomized trial of a
multifaceted intervention to improve emergency obstetric care in Senegal and Mali. Trials.
2009;10:85.

158
 ANNEXES

Annexe 1. Adnexal torsion: a predictive score for pre-operative diagnosis. Huchon C, Staraci S,

Fauconnier A. Hum Reprod. 2010 Sep; 25(9):2276-80…………………………….……….……160

Annexe 2. Principales étapes qualitatives de la construction de l’autoquestionnaire standardisé par la

méthode de Colaizzi……………………………………………………….....................................165

Annexe 3. Autoquestionnaire standardisé AIDDA…………………………………………….….168

Annexe 4. Is a Standardized Questionnaire Useful for Tubal Rupture Screening in Patients with

Ectopic Pregnancy? Huchon C, Panel P, Kayem G, Bassot A, Nguyen T, Falissard B, Fauconnier A.

Acad Emerg Med. 2012………………………………………………………………….………...176

Annexe 5. Does this woman have adnexal torsion? Huchon C, Panel P, Kayem G, Bassot A, Nguyen

T, Fauconnier A. Accepté sous réserve de modifications mineures dans Human Reproduction….183

Annexe 6. Application de l’autoquestionnaire AIDDA aux urgences potentiellements à risque en

gynécologie. Huchon C, Dumont A, Fauconnier A. En préparation……………………….…..….208

Annexe 7. Autoquestionnaire standardisé simplifié……………………………………….………234

159
160
161
162
163
164
Principales étapes qualitatives de la construction de l’autoquestionnaire standardisé par la méthode de
Colaizzi.

Item de l’autoquestionnaire Association fréquente Classement des Sélection par Qualité Questionn
sélectionné par les entretiens avec ou spécifique de experts analyse du sens aire
les patientes l’item par les bibliographique simplifié
patientes à une ou validité de
pathologie face
Douleur profonde Salpingite GEU, Salpingite Moyenne
Comme des douleurs de règles FCS Mauvaise
Douleur fulgurante GEU Rompue Moyenne
Douleur vive (synonyme aigue, qui Torsion Bonne
lance)
Comme une pointe Salpingite
Comme si on appuyait fort sur le Salpingite
ventre
Comme un poignard (syn : aiguille, Appendicite GEU Rompue Bonne
transperce, traverse)
Déchirure GEU
Douleur qui tire GEU non rompue
rayonnante, étoile qui irradie GEU non rompue Bonne
Crampes Salpingite
Spasmes GEU
Comme une "gastro" (synonyme GEU Rompue Moyenne
indigestion)
Comme des douleurs de gaz GEU
GEU Rompue, Appendicite GEU Rompue, Bonne
Douleur très forte Torsion
GEU non rompue, Bonne
Douleur forte Appendicite
Douleur intense GEU Rompue Moyenne
Douleur horrible Torsion Mauvaise
Douleur insupportable (synonyme à GEU Rompue Bonne X
se tuer)
Réveil nocturne (Syn : douleur plus GEU Rompue Torsion Bonne
forte la nuit)
Douleur à se tuer Torsion
Antalgiques non efficaces GEU Rompue Moyenne
La toux et les mouvements Appendicite Bonne X
augmentent la douleur
Douleurs aussi fortes que pendant FCS Salpingite
l’accouchement
Comme des contractions utérines GEU Rompue FCS Moyenne X
Pliée en deux de douleurs GEU Rompue Mauvaise
Douleur dans la région pelvienne Torsion Salpingite, Torsion, Bonne X
(synonyme : bas ventre) GEU rompue, FCS
Douleur qui part du pubis et remonte Salpingite Moyenne
jusqu’au côtes
Douleur plus forte sur l’ovaire (les GEU non rompue Moyenne X
ovaires)
Douleur latéralisée GEU non rompue Bonne X
Latéralisation à gauche. FCS Bonne
Latéralisation à droite. Torsion Appendicite Bonne
Douleur lombaire (rein) GEU X
Douleur dans le bas du dos Salpingite Bonne
Douleur dans les cuisses GEU non rompue Bonne
Douleur au niveau de l aine Salpingite
Douleur qui part du bas-ventre et qui Salpingite
remonte jusqu’au niveau de l estomac
Douleur omoplate(s) ou épaule(s) GEU Rompue Bonne X
La douleur se diffuse à tout l'abdomen Moyenne X
(synonyme ventre) GEU Rompue Salpingite
La localisation de la douleur évolue GEU
dans le temps
Appendicite, GEU Bonne
Localisation précise des douleurs non rompue

165
 Appendicite, GEU Bonne
Douleur toujours au même endroit non rompue
Dyspareunie Salpingite Bonne
Douleur dans la région de l'anus GEU Rompue Bonne
Douleur augmentée par la palpation Salpingite, Moyenne X
du ventre Appendicite
Début brutal (Syn : d'un coup; douleur GEU Rompue, Bonne X
débutant par une crise aigüe) Torsion
Début des douleurs accompagné de GEU
saignements
Evolution en dents de scie (Syn = Torsion Mauvaise
Evolution par vague; intensité
changeante)
Evolution par crises douloureuses GEU Rompue Bonne
(syn un ou plusieurs pics de douleurs)
Durée de la crise de 5 mn à 30 mn GEU
Douleur qui serre et qui relâche (syn FCS Bonne
comme des contractions; syn se
calme puis reprend; va et vient)
Douleur en continu GEU non rompue Bonne
GEU non rompue, Bonne
Au fur et à mesure du temps, les Salpingite,
douleurs sont de plus en plus fortes Appendicite
Douleur en éclair GEU Rompue X
Au moins deux pics (synonyme crises) GEU Rompue, Appendicite Moyenne
de douleur
un seul pic de douleur FCS Bonne
Le pic de douleurs dure longtemps Salpingite
Moins de 24h de douleurs Salpingite Bonne
Plus de 2 jours de douleur Salpingite Bonne
Plus de 3 jours de douleur Salpingite Bonne X
Moins de 8 h de douleurs Torsion Bonne X
plus de 7 jours de douleur Salpingite
Épisode douloureux similaire Bonne X
auparavant
Douleur qui évolue progressivement Salpingite Bonne
Saignements FCS GEU non rompue, Bonne X
FCS
Saignements abondants (syn plus que FCS Bonne
des règles, beaucoup)
Saignements comme des règles (Syn GEU
Moyenne).
Evacue des caillots de sang FCS Bonne
Passage de débris tissullaires FCS Bonne
Nécessité d'aller aux toilettes pour FCS
évacuer le sang
Saignement peu abondant GEU non rompue Bonne
sang marron GEU Rompue Bonne
Sang qui coule FCS
Sang rouge FCS
Pense que c'est les règles GEU
Les saignements précèdent les FCS, GEU
douleurs
Douleurs au passage des caillots FCS
Durée des saignements 1 à 3 jours FCS Bonne
plus de 7 jours GEU non rompue Bonne
4 à 7 jours GEU
Nausées Appendicite Bonne
Vomissement GEU Rompue Appendicite Bonne X
Diarrhée GEU Rompue Bonne
Météorisme GEU
Constipation GEU Rompue Bonne
Diarrhée OU Constipation GEU Rompue Bonne
Impression de "gastro" GEU Rompue Mauvaise
Pertes anormales (abondantes, Salpingite Salpingite Moyenne X
malodorantes, jaunes)

166
Début par une infection urinaire traitée Salpingite Mauvaise
Douleur pendant la miction Salpingite Moyenne
Brulûre ou difficulté pendant la miction Salpingite
Lipothymie (synonymes : vertiges, GEU Rompue, Bonne X
sueurs, pâleur, bouffée de chaleur) Torsion
Syncope GEU Rompue, X
Torsion
Fatique physique (Syn impossibilité de GEU Rompue GEU Rompue Bonne
rester debout, besoin de s'allonger)

167
Aide au Diagnostic des Douleurs Aiguës pelviennes

Etude AIDDA
Développement et validation d’un auto-questionnaire pour l’aide au diagnostic
des douleurs pelviennes aiguës

Madame,

Nous vous remercions d’accepter de participer à l’enquête AIDDA coordonnée par l’unité 149 de l’INSERM
(Recherches épidémiologiques en santé périnatale et santé des femmes).

Ce questionnaire porte sur la ou les douleur(s) et/ou autres symptômes liés à votre venue aux urgences. Cette
ou ces douleur(s) peuvent avoir plusieurs localisations et avoir évolué dans le temps.

Il est très important de remplir le questionnaire même si vous vous sentez très gênée ou très angoissée par vos
symptômes car c’est justement dans ce cas qu’il nous sera le plus utile.

Lisez attentivement chaque question et choisissez la réponse qui vous semble la plus juste.
Il vous sera parfois demandé de ne choisir qu’une seule réponse à certaines questions.
Lisez toutes les questions même si vous ne ressentez aucune douleur.

Vous pouvez demander l’assistance d’un des membres du personnel soignant du service pour remplir ce questionnaire.

Cette démarche n’est pas obligatoire et repose entièrement sur le volontariat.

Les renseignements que vous nous fournissez sont confidentiels et pourront faire l’objet d’un traitement statistique
anonyme.
Pour plus de détails sur l’étude AIDDA, reportez-vous à la lettre qui vous a été remise avec ce questionnaire.

Avec nos remerciements pour votre collaboration

Pr Arnaud Fauconnier (CH Poissy-St-Germain)

Anne Chantry (Inserm U149)

Les renseignements de cette page ne seront pas saisis dans la base de données informatique et ne serviront
qu’à confirmer le diagnostic de votre pathologie. Ils seront détruits après codage et anonymisation de vos
réponses.

HOPITAL (en clair):..................................................................................................................

Date d’arrivée aux urgences: | __ | | __ | jour | __ | | __ | mois | __ | | __ | | __ | | __ | année

Heure d’arrivée aux urgences: | __ | | __ | heures | __ | | __ | minutes

NOM (2 premières lettres) : | __ | | __ |

PRENOM (première lettre) : | __ |

168
 Renseignements personnels :

1. Date de naissance (le mois et l’année) :| __ | | __ | mois | __ | | __ | | __ | | __ | année

2. Pays de naissance (en clair) :............................................

3. Origine géographique de vos parents : (entourez un chiffre)

France métropolitaine......... 1 DOM –TOM....................... 2 Europe de l’Est......................... 3
Maghreb.............................. 4 Amérique du Sud............... 5 Europe de l’Ouest (sauf France).. 6
Afrique noire........................ 7 Amérique du nord.............. 8 Asie.......................................... 9
Autre.................................... 10 : Précisez.........................................................................................

4. Langue maternelle (en clair) :.............................................

5. Votre dernière année d’étude : (entourez un chiffre)

Primaire (CP-CM2)............... 1 Lycée (2nde-terminale)........ 3
Collège (6ème-3ème)............... 2 Enseignement supérieur.... 4

6. Profession (en clair) :.........................................................

7. Vous êtes: (entourez un chiffre)

En activité............................. 1 En invalidité....................... 4 Au foyer............................. 7
Au chômage......................... 2 Retraitée............................ 5
En congé longue maladie..... 3 Etudiante........................... 6
(inscrivez un chiffre dans les cases)
8. Combien de fois avez-vous été enceinte?........................................................................................... |__|
9. Nombre d'enfants nés après 5 mois de grossesse (vivants ou mort-nés) :..................................... |__|
10. Nombre de fausses couches : .............................................................................................................. |__|
11. Nombre d’IVG :....................................................................................................................................... |__|
12. Nombre de grossesses extra utérines (GEU) :.................................................................................... |__|

(cochez oui ou non pour chaque question) oui non

13. Avez-vous déjà été opérée d'un kyste de l'ovaire?............................................................................. |__| |__|
14. Etes-vous actuellement porteuse d'un kyste de l'ovaire?.................................................................. |__| |__|
oui non
15. Essayez-vous actuellement d'être enceinte?...................................................................................... |__| |__|
Si oui depuis combien de temps? (en clair)..............|__| |__|ans |__| |__|mois oui non
16. Avez-vous eu recours à la procréation médicalement assistée (PMA) pour le cycle en cours ?... |__| |__|
Si oui de quel type: (entourez un chiffre)
Stimulation........................... 1
FIV....................................... 2
Insémination........................ 3
(cochez oui ou non pour chaque question) oui non
17. Avez-vous un partenaire sexuel stable ?............................................................................................. |__| |__|

18. Utilisez-vous actuellement un moyen de contraception ?................................................................. |__| |__|

Si oui, précisez (en clair) :...................................................................................................................

169
19. Quel est le motif de votre venue aux urgences? (en clair) :..........................................................................
..............................................................................................................................................................................
20. Date du premier jour de vos dernières règles : |__| |__| jour |__| |__| mois |__| |__| |__| |__| année
oui non
21. Etes-vous enceinte ? (cochez une case).................................................................................. |__| |__|

Les questions ci-dessous portent sur la DOULEUR liée à votre venue aux urgences :

22. Cochez le mot qui correspond à l'importance de votre douleur:

A votre arrivée aux urgences: Au pire moment de la douleur :

(1 seule réponse) (1 seule réponse)
Absente................................... |__| Absente................................... |__|
Faible....................................... |__| Faible....................................... |__|
Modérée.................................. |__| Modérée.................................. |__|
Intense..................................... |__| Intense..................................... |__|
Extrêmement intense.............. |__| Extrêmement intense.............. |__|

23. Donnez une note à votre douleur:

A votre arrivée aux urgences: (entourez un chiffre)

(Aucune douleur) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Douleur la plus forte imaginable)

Au pire moment de la douleur: (entourez un chiffre)

(Aucune douleur) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Douleur la plus forte imaginable)

oui non
24. Avez-vous déjà connu auparavant une douleur aussi forte ? (cochez une case)................ |__| |__|

25. A votre arrivée aux urgences la douleur est présente depuis : (entourez 1 seul chiffre)
Moins de 24 heures........................................................................................... 1
De 1 à 3 jours.................................................................................................... 2
De 4 à 7 jours.................................................................................................... 3
Plus de 7 jours................................................................................................... 4

26. Durée en clair: |__| |__| jours |__| |__| heures

27. Quels médicaments avez-vous pris pour calmer la douleur avant votre arrivée aux urgences? (en clair)
-
-

170
 Les questions ci-dessous portent sur la LOCALISATION de la douleur liée à votre venue aux urgences :

28. La douleur est située: (entourez 1 seul chiffre)

Dans la région pelvienne (bas-ventre).................. 1 Autre localisation...................................................... 3

Dans la région abdominale (ventre)...................... 2 Laquelle: ..................................................................

29. Vous ressentez surtout la douleur: (entourez 1 seul chiffre)

Du côté gauche..................................................... 1 Des 2 côtes également............................................ 3

Du côté droit......................................................... 2 Au milieu.................................................................. 4

Avez-vous eu mal aux endroits décrits ci-dessous?

(cochez oui ou non pour chaque proposition)
oui non oui non
30. Epaule(s) ...................................................... |__| |__| 35. Partie moyenne du dos (au niveau lombaire)..... |__| |__|
31. Omoplate(s) ................................................. |__| |__| 36. Bas du dos (haut des fesses)............................. |__| |__|
32. Estomac............................................................. |__| |__| 37. Vulve................................................................... |__| |__|
33. Ovaire(s)............................................................ |__| |__| 38. Anus................................................................... |__| |__|
34. Utérus................................................................ |__| |__| 39. Cuisse(s)............................................................ |__| |__|

La douleur...
(cochez oui ou non pour chaque proposition)
oui non oui non
43. ..part du bas-ventre et remonte jusqu’au niveau
40. ..est située à un endroit précis........................... |__| |__| de l’estomac....................................................... |__| |__|
41. ..se diffuse dans tout le ventre........................... |__| |__| 44. ..part du bas ventre et va jusque dans le dos..... |__| |__|
42. ..part du bas ventre et remonte jusque sous les
côtes.................................................................. |__| |__| 45. ..est toujours au même endroit........................... |__| |__|

171
Les questions ci-dessous portent sur la LOCALISATION de la douleur liée à votre venue aux urgences :

46. Localisez la douleur sur les schémas ci-dessous:

- 1 croix (X) : un point douloureux

- 1 surface hachurée (/////) : une zone douloureuse

Face Dos

Droite Gauche Gauche Droite

172
 Les questions ci-dessous portent sur l’EVOLUTION de la douleur liée à votre venue aux urgences :

47. Choisissez le groupe de mots ci-dessous qui décrit le mieux votre douleur:
(entourez 1 seul chiffre)
Douleur continue, toujours présente même si l'intensité change.................................................................. 1
Douleur par vagues, vient et repart, s'arrête puis reprend, intermittente, moments sans douleur................ 2
1 ou plusieurs crises aiguës, brèves, momentanées, temporaires............................................................... 3

48. Avez-vous eu d’autres crises de même nature dans les jours précédant votre venue aux oui non
urgences ? (cochez une case)......................................................................................................... |__| |__|

49. Nombre total de crises (pics): (entourez 1 seul chiffre)

1 seule crise.......................................... 1
2 crises.................................................. 2
3 crises et plus...................................... 3 : Précisez le nombre de crises: |__| |__|

50. Durée d'une crise : (entourez 1 seul chiffre)

Moins de 5 minutes............................... 1
De 5 à 30 minutes................................. 2
Plus de 30 minutes............................... 3

La douleur... (cochez oui ou non pour chaque proposition)

oui non
51. ..a débuté brutalement (d'un seul coup)........................................................................................ |__| |__|
52. ..a débuté de manière progressive, insidieuse.............................................................................. |__| |__|
53. ..a débuté comme une "gastro" (indigestion)................................................................................ |__| |__|

La douleur... (cochez oui ou non pour chaque proposition)

oui non
54. ..est augmentée lorsque vous toussez.......................................................................................... |__| |__|
55. ..est augmentée lorsque vous bougez.......................................................................................... |__| |__|
56. ..est augmentée par la palpation du ventre................................................................................... |__| |__|
57. ..vous réveille ................................................................................................................. .............. |__| |__|
58. ..est calmée par les médicaments contre la douleur (antalgiques)............................................... |__| |__|
59. ..est déclenchée ou aggravée par les rapports sexuels................................................................ |__| |__|

L'intensité de la douleur: (cochez oui ou non pour chaque proposition)

oui non
60. ..évolue en dents de scie.............................................................................................................. |__| |__|
61. ..est rythmée comme des contractions......................................................................................... |__| |__|
62. ..est de plus en plus forte au fur et à mesure du temps................................................................ |__| |__|
63. ..s'est brutalement aggravée......................................................................................................... |__| |__|

173
Les questions ci-dessous portent sur d‘éventuels AUTRES SYMPTOMES liés à votre venue aux urgences:

(cochez oui ou non pour chaque proposition)

oui non
64. Saignements................................................................................................................................. |__| |__|
65. Saignements de sang marron....................................................................................................... |__| |__|
66. Evacuation de caillots................................................................................................................... |__| |__|
67. Douleur au passage des caillots................................................................................................... |__| |__|
68. Présence dans le sang de "morceaux de peau"........................................................................... |__| |__|
69. Evacuation de l’embryon............................................................................................................... |__| |__|
70. Nécessité de changer souvent de garnitures, d'aller évacuer le sang aux toilettes...................... |__| |__|

71. Les saignements sont: (entourez 1 seul chiffre)

Moins abondants que des règles................. 1
Abondants comme des règles..................... 2
Plus abondants que des règles................... 3

72. Durée des saignements: (entourez 1 seul chiffre)

Moins de 24 heures..................................... 1
De 1 à 3 jours.............................................. 2
De 4 à 7 jours.............................................. 3
Plus de 7 jours............................................. 4
(cochez oui ou non pour chaque proposition)
oui non
73. Pertes vaginales anormales (abondantes, malodorantes, jaunes..)............................................. |__| |__|
oui non
74. Envie de vomir.............................................................................................................................. |__| |__|
75. Vomissement(s)............................................................................................................................ |__| |__|
76. Vomissements répétés.................................................................................................................. |__| |__|
77. Vomissements au moment des pics de douleur........................................................................... |__| |__|
oui non
78. Infection urinaire traitée................................................................................................................. |__| |__|
79. Brûlures urinaires.......................................................................................................................... |__| |__|
80. Difficultés à uriner................................................................................................. ........................ |__| |__|
81. Envies d'uriner trop fréquentes..................................................................................................... |__| |__|
oui non
82. Impression que l'on va s'évanouir (tête qui tourne, voile devant les yeux, vertige...).................. |__| |__|
83. Evanouissement (perte de connaissance).................................................................................... |__| |__|
84. Sueurs, bouffées de chaleur......................................................................................................... |__| |__|
85. Grande fatigue (impossible de rester debout, besoin de s'allonger)............................................. |__| |__|
oui non
86. Diarrhée........................................................................................................................................ |__| |__|
87. Constipation............................................................................................................ ...................... |__| |__|
88. Ventre gonflé de gaz, ballonnements............................................................................................ |__| |__|

174
Décrivez la DOULEUR liée à votre venue aux urgences à l’aide des mots ci-dessous : (ne répondez pas pour les
mots dont la signification n’est pas claire pour vous)

(cochez oui ou non) (cochez oui ou non) (cochez oui ou non)

oui non oui non oui non
A Battements...................... |__| |__| H Picotements.................... |__| |__| Q Légère............................. |__| |__|
Pulsations....................... |__| |__| Fourmillements............... |__| |__| Inconfortable................... |__| |__|
Elancements................... |__| |__| Démangeaisons.............. |__| |__| Forte............................... |__| |__|
En éclairs........................ |__| |__| oui non Horrible, atroce............... |__| |__|
Décharges électriques.... |__| |__| I Engourdissement............ |__| |__| oui non
Coups de marteau.......... |__| |__| Lourdeur......................... |__| |__| R Pliée en deux de...
...douleur.......................... |__| |__|
oui non Sourde............................ |__| |__| Comme un...
B Rayonnante.................... |__| |__| oui non ...accouchement.............. |__| |__|
Irradiante......................... |__| |__| J Fatigante......................... |__| |__| Comme des règles.......... |__| |__|
oui non Enervante....................... |__| |__| Contractions utérines...... |__| |__|
C Piqûre............................. |__| |__| Ereintante....................... |__| |__| Spasmes.......................... |__| |__|
Coupure.......................... |__| |__| oui non Vive, aiguë....................... |__| |__|
Pénétrante...................... |__| |__| K Nauséeuse...................... |__| |__| Profonde.......................... |__| |__|
Transperçante................. |__| |__| Suffocante....................... |__| |__| Rythmée.......................... |__| |__|
Coups de poignard......... |__| |__| Syncopale....................... |__| |__| Diffuse............................. |__| |__|
oui non oui non Fulgurante....................... |__| |__|
D Pincement....................... |__| |__| L Inquiétante...................... |__| |__| Comme une aiguille......... |__| |__|
Serrement....................... |__| |__| Oppressante................... |__| |__|
Compression................... |__| |__| Angoissante.................... |__| |__|
Ecrasement..................... |__| |__| oui non
En étau........................... |__| |__| M Harcelante...................... |__| |__|
Broiement....................... |__| |__| Obsédante...................... |__| |__|
oui non Cruelle............................ |__| |__|
E Tiraillement..................... |__| |__| Torturante....................... |__| |__|
Etirement........................ |__| |__| Suppliciante.................... |__| |__|
Distension....................... |__| |__| oui non
Déchirure........................ |__| |__| N Gênante.......................... |__| |__|
Torsion............................ |__| |__| Désagréable................... |__| |__|
Arrachement................... |__| |__| Pénible............................ |__| |__|
Insupportable.................. |__| |__|
oui non
oui non O Enervante....................... |__| |__|
F Chaleur........................... |__| |__| Exaspérante.................... |__| |__|
Brûlure............................ |__| |__| Horripilante..................... |__| |__|
oui non oui non
G Froid................................ |__| |__| P Déprimante..................... |__| |__|
Glacé.............................. |__| |__| Suicidaire........................ |__| |__|

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