Fiche Infirmerie 24 25

FICHE INFIRMERIE
Année scolaire 2024- 2025
Document non confidentiel à remplir par les familles au début de chaque année scolaire. Si vous souhaitez transmettre des informations
confidentielles, vous pouvez le faire en prenant contact avec l’équipe de direction ou l’infirmière de l’établissement.
Elève NOM : ………………………………..…………………………………….……..……….……

Photo
PRENOM : ….....................................................................................
Né(e) le ………………….…………….………… à ……………….…………………………………
portable de l’élève s’il en possède un ………………..……………………………………………..……………..
Adresse :…………………….………………………………………………………………………………………………………………………..…………
Etablissement fréquenté l’année précédente :……………………………..………………classe: ………..….
Représentant légal 1 Mr/Mme …………………………………………………………………………………………………. Profession : …………..………………..…………

Adresse : ……………………………………………………………………………………………….…………………………….…………
domicile...……………………….……….……………………
portable ………………………….………….......……………
Représentant légal 2 Mr/ Mme …………………………………………………………….………………………………….… Profession : …………………..……………………

Adresse : ……………………………………………………………………………………………….…………………………….………… domicile...……………………….……….……………………
portable………………………….………….......……………
Situation familiale : □ mariés □ séparés □ divorcés □ veuf(ve)
Très Important: Nom des personnes (en dehors des parents) habilitées à prendre en charge votre enfant et
pouvant vous prévenir rapidement au cas où les parents n’ont pu être joints.
Nom : ……………..…………………..….…….… Lien : …………………….….………….…….. N° de : ……………………….…………………………
Nom : ………………..…………………..…..….. Lien : ………………..……..…..……..……… N° de : ………………………...…………….…………
Nom et N° de téléphone du Médecin de famille ou de celui qui suit l’enfant.

…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………
En dehors de Tanger et en cas d’accident survenant au cours de sorties ou de voyages scolaires, l’enfant sera pris en charge par les services
de secours d’urgence et dirigé vers la clinique ou l’hôpital le mieux adapté.
Le pôle AEFE de Tanger ne prend pas en charge les frais médicaux. Les parents doivent s’adresser à leur assurance scolaire pour les
remboursements. L’assurance scolaire est obligatoire et incombe aux familles. Elle assure la couverture des risques médicaux.
Elle doit inclure les séjours à l’étranger, les sorties pédagogiques, la pratique du sport, les périodes où l’élève est en entreprise.
ASSURANCE SCOLAIRE □ UCPE /RMA □ CAPE □ AUTRE ……………………………………………………………………………..………
N° de contrat …………………………………………….……………………..………… Autre référence …………………………………………………

SANTE DE L’ÉLEVE
Les parents dont l’enfant présente un problème de santé particulier sont invités à en informer l’infirmière du lycée ou le secrétariat de l’école
Berchet.
Votre enfant a-t-il un problème de santé ? □ OUI □ NON

ASTHME □OUI □NON ALLERGIE □OUI □NON précision …………………………….…………………….……………………………………………
DIABETE □OUI □NON AUTRE …………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………

Prend-il un traitement régulièrement ? ……………………………………………………………………..……..……..…..………………………..…….…………………….…….……
A-t-il des antécédents médicaux ou chirurgicaux que vous souhaitez signaler ?
.......……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
Avait-il un P.A.I (projet d’accueil individualisé) l’an passé ? □ OUI □ NON A renouveler chaque année
Le P.A.I. est un dispositif visant à assister au mieux un élève ayant un problème de santé. Il est nécessaire
pour les élèves ayant recours à la Ventoline ou à un autre traitement sur le temps scolaire.
Veuillez-vous adresser à l’infirmière en début de l’année.
A-t-il un problème de vision ? □OUI □NON …………………………………………… □ lunettes □ lentilles de contact
A-t-il un problème d’audition ? □ OUI □ NON
Votre enfant est-il atteint de troubles du langage écrit ou autre ?
□ OUI □ NON Nature ……………..……………………………………………………………………………………………………………………….………………………….……………………
Votre enfant est-il apte à la pratique du sport ? □ OUI □ NON

Est-il suivi en consultation spécialisée ?……………………………………………………………….…………………….…………………………………………………………..
Voulez-vous signaler autre chose ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Vaccination (école Berchet) : Votre enfant doit être vacciné (sauf contre-indication médicale reconnue) pour
pouvoir être admis à l'école et dans toute autre collectivité d'enfants. Veuillez vérifier son carnet de vaccination et
prendre l’avis d’un médecin pour que les vaccinations suivantes soient à jour.
• Diphtérie, tétanos et poliomyélite (DTP)
• Coqueluche
• Rougeole, oreillons et rubéole
• Infections à Haemophilus influenzae de type B
• Hépatite B
• Infections à pneumocoque
• Infections à Méningocoque
• Le BCG (contre la tuberculose) fait partie du calendrier vaccinal marocain
Un rappel pour la vaccination DTP doit être fait à l’âge de 6 ans.
Le carnet de santé de votre enfant peut vous être demandé au cours de sa scolarité.
Une visite médicale est prévue en classe de CP dans le cadre du suivi de santé des élèves.
Vaccination (lycée Regnault) : la vaccination DTP est obligatoire et doit être à jour. Un rappel doit être fait à l’âge
de 11/12 ans, pensez à vérifier le carnet de santé de votre enfant. La présentation de ce carnet peut vous être
demandée au cours de sa scolarité. Une visite médicale est prévue en classe de 5ème dans le cadre du suivi de santé
des élèves.
A propos des médicaments au lycée Regnault : l’infirmière scolaire n’a pas pour rôle de donner des
médicaments aux élèves toutefois elle peut être amenée à le faire, à titre exceptionnel afin de soulager un(e) élève.
Les élèves doivent venir au lycée en l’état de suivre leurs cours, les maladies ou douleurs doivent être prises en
charge par La famille.
Accord des parents pour le recours au paracétamol (Doliprane 300mg – 500mg) □ OUI □ NON
Date : ………………………………………………….. Signature des parents (précédée du nom)

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Elève NOM : ………………………………..…………………………………….……..……….……

Représentant légal 1 Mr/Mme …………………………………………………………………………………………………. Profession : …………..………………..…………

Représentant légal 2 Mr/ Mme …………………………………………………………….………………………………….… Profession : …………………..……………………

Nom et N° de téléphone du Médecin de famille ou de celui qui suit l’enfant.

ASSURANCE SCOLAIRE □ UCPE /RMA □ CAPE □ AUTRE ……………………………………………………………………………..………

N° de contrat …………………………………………….……………………..………… Autre référence …………………………………………………

Votre enfant a-t-il un problème de santé ? □ OUI □ NON

DIABETE □OUI □NON AUTRE …………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………

Votre enfant est-il apte à la pratique du sport ? □ OUI □ NON

Date : ………………………………………………….. Signature des parents (précédée du nom)

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