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Trouble déficit de l’attention hyperactivité

(TDAH) : clinique et thérapeutique
D. Purper-Ouakil, E. Courtabessis

Résumé : Le trouble déficit de l’attention hyperactivité (TDAH) a une prévalence élevée et un reten-
tissement psychosocial important. Il fait partie des troubles du neurodéveloppement caractérisés par
un début précoce et une évolution chronique ; il est caractérisé par des symptômes d’inattention et
d’hyperactivité/impulsivité dont l’expression peut varier au cours du temps et en fonction du contexte. Ce
syndrome est considéré comme un trouble de l’autorégulation affectant le comportement et l’attention,
mais les émotions, l’alimentation et le sommeil peuvent également être concernés. Le TDAH est caractérisé
par une comorbidité élevée ; les autres troubles du neurodéveloppement, les troubles du comportement, les
troubles internalisés, l’énurésie et les parasomnies sont surreprésentés chez les personnes avec TDAH. Le
TDAH est un facteur de risque d’échec scolaire, de conduites de consommation de substances, d’accidents,
de conduites antisociales et de certains troubles de la personnalité. Il s’agit d’un trouble faisant l’objet
d’une stigmatisation sociale dont sont victimes les personnes concernées mais aussi leurs parents ou leur
entourage ; le délai diagnostique et l’errance thérapeutique sont d’autres facteurs de perte de chance.
Les enjeux diagnostiques et thérapeutiques associés au TDAH sont importants car il existe des modalités
de traitement et de compensation efficaces de ce trouble invalidant. Cet article propose un état des lieux
des connaissances et des recommandations pour la pratique clinique.
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Mots-clés : Trouble déficit de l’attention hyperactivité ; Trouble hyperkinétique ;

Troubles du neurodéveloppement ; Formation parentale ; Psycho-éducation ; Psychostimulants

Plan leurs conséquences négatives sur le fonctionnement psychoso-

cial peuvent répondre à des mesures thérapeutiques adaptées. Il
■ Introduction 1 s’agit d’un motif fréquent de recours aux soins psychiatriques
chez l’enfant d’âge scolaire. Chez l’adulte, le TDAH s’est souvent
■ Historique : les ancêtres du trouble déficit de l’attention modifié dans son expression clinique, du fait du développement
hyperactivité 2 cognitif mais aussi du fait des troubles associés qui peuvent être au
■ Classifications : évolutions récentes 2 premier plan de la symptomatologie. Chez l’adulte comme chez
■ Épidémiologie 3 l’adolescent, le TDAH peut donc être difficile à repérer.
■
L’état des connaissances dans le domaine du TDAH évolue
Trouble déficit de l’attention hyperactivité au cours
rapidement, parallèlement à une recherche clinique et neuro-
du développement 3
biologique très active qui nécessite de la part des cliniciens une
Variations avec l’âge et le sexe 3
réactualisation régulière.
Autres facteurs de variabilité dans l’expression des symptômes 3
Disposer d’une base de connaissances solide à propos du TDAH
Comorbidité : un profil qui évolue au cours du développement 3
est important pour tout professionnel en charge d’enfants et
Qualité de vie, retentissement fonctionnel 4
d’adolescents. En effet, les symptômes des jeunes concernés par
■ Aspects neuropsychologiques, neuro-anatomiques le TDAH sont souvent nettement observables en collectivité et
et fonctionnels 4 interfèrent tant avec la scolarité qu’avec les activités de loisir et les
■ Facteurs de risque, physiopathologie 4 relations sociales. Les professionnels médicaux de premier recours
Facteurs de risque génétique 4 sont également impliqués dans le parcours de soin des personnes
Facteurs de risque environnementaux 5 avec TDAH. Ils peuvent repérer les symptômes et leurs différentes
■ Diagnostic en pratique 5 facettes, orienter les personnes et participer au suivi. C’est à eux
que s’adressent les recommandations de la Haute Autorité de santé
■ Modalités de traitement 6 (HAS) « Conduite à tenir en médecine de premier recours devant
Traitements non médicamenteux 6 un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit
Traitements médicamenteux 6 de l’attention avec ou sans hyperactivité » parues en 2014. S’il
faudrait ainsi multiplier les supports d’information et les adap-
ter aux professionnels visés, il est tout d’abord primordial que les
psychiatres aient un degré d’expertise dans ce domaine puisque
 Introduction c’est souvent vers eux que sont orientés les patients. Actuelle-
ment, il existe en France des consultations spécialisées dans des
Le trouble déficit de l’attention hyperactivité (TDAH) est un services de psychiatrie pour enfants et adolescents et en neuro-
trouble fréquent, invalidant et durable dont les symptômes et pédiatrie. Quelques consultations pour adultes ont vu le jour. Ces

EMC - Psychatrie/Pédopsychiatrie 1
Volume 16 > n◦ 4 > octobre 2019
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-1072(19)56088-6

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consultations spécialisées ne peuvent cependant pas répondre aux D’autres symptômes comme la labilité émotionnelle ou
besoins de la population et devraient progressivement concentrer l’irritabilité chronique sont fréquemment retrouvés dans le TDAH.
leur expertise sur des situations complexes. Une généralisation Jusqu’à 25 % d’enfants et d’adolescents avec TDAH en population
des connaissances parmi l’ensemble des spécialistes concernés est clinique ont une labilité émotionnelle importante ; ces symp-
nécessaire pour faire avancer la situation. Longtemps ignoré des tômes émotionnels sont d’autant plus importants que le TDAH est
pouvoirs publics, le TDAH mérite également une réflexion quant sévère et associé à un trouble oppositionnel avec provocation [9] .
au parcours de soin des personnes avec TDAH. Il est indispensable S’ils ne sont pas spécifiques de ce syndrome, ils sont parfois au
de mieux coordonner les articulations entre médecine de premier premier plan du retentissement fonctionnel.
recours, psychiatrie infanto-juvénile publique, secteur médico- Le DSM-5 propose des modifications pour le diagnostic de
social et consultations spécifiques au TDAH qui sont adaptées aux TDAH :
personnes ayant des besoins diagnostiques et thérapeutiques com- • le TDAH se voit inclus dans les troubles du neurodéve-
plexes. La transition entre les services de psychiatrie de l’enfant loppement ; ceux-ci ont en commun des anomalies de
et de l’adolescent et de psychiatrie d’adultes est également un structure, fonction ou connectivité des circuits neuraux, et
moment de grande fragilité dans l’organisation des services et des systèmes de neurotransmission et un déficit du déve-
dans le parcours des personnes. loppement (ensemble de compétences acquises au cours du
Cet article ne prétend pas être une synthèse exhaustive des développement-acquisitions et apprentissages). Ce change-
connaissances mais cherche à répondre aux questions fréquentes ment est motivé par les corrélats neurobiologiques du trouble et
de la pratique clinique sur la base de données bien établies et à son évolution clinique. Cependant, des données récentes issues
donner des indications et des références à ceux qui souhaitent d’une étude de cohorte indiquent que certains adultes auraient
aller plus loin. les critères de TDAH (hormis l’âge de début) sans antécédents
développementaux repérés malgré un suivi systématique à 11,
13 et 15 ans [10] ;
 Historique : les ancêtres • le TDAH se caractérise par des symptômes précoces, durables et
par un retentissement dans plusieurs domaines de fonction-
du trouble déficit de l’attention nement. Dans le DSM-5, le critère d’âge de début passe de
hyperactivité symptômes présents avant l’âge de 7 ans à des symptômes avant
l’âge de 12 ans. Cette modification reflète la difficulté d’un
Les premières descriptions d’une symptomatologie similaire diagnostic rétrospectif chez l’adulte avant 12 ans. L’étude de
à celle du TDAH chez l’enfant datent du XVIIIe siècle ; elles Chandra et al. [11] montre que des adultes avec TDAH ayant
sont publiées par Weikard (1775) en Allemagne [1] et par Crich- des symptômes présents avant 7 ans, ou avant 12 ans sont
ton en Écosse (« À propos de l’attention et de ses maladies » comparables en termes de retentissement et de qualité de vie,
1798). À la fin du XIXe siècle, des auteurs français comme ont des médiateurs similaires en ce qui concerne le fonctionne-
Bourneville font état de situations cliniques similaires [2] . Le ment (notamment le soutien familial, l’existence de symptômes
pédiatre anglais Still décrit en 1902 une série d’enfants ayant anxieux ou dépressifs), ont un profil de comorbidité similaire et
des troubles du comportement dont certains avec inattention et diffèrent d’une population témoin pour toutes ces variables. Un
impulsivité [3] ; son hypothèse lésionnelle cérébrale préfigure le âge de début avant 12 ans permet également de repérer un déca-
concept de lésion cérébrale mineure confortée par les troubles lage entre compétences et exigences à un moment de la scolarité
du comportement post-encéphalite léthargique. La notion de où les fonctions exécutives sont particulièrement sollicitées du
dysfonctionnement cérébral mineur est popularisée au milieu fait de l’entrée au collège ;
du XXe siècle [4] . Les symptômes d’hyperactivité/impulsivité et • le nombre de symptômes requis pour le diagnostic à par-
d’inattention sont regroupés dans une entité distincte par Kramer tir de 17 ans n’est plus de six mais de cinq items
et Pollnow (1932) [5] qui mettent l’accent sur le comportement d’hyperactivité/impulsivité et de cinq critères d’inattention car
hyperkinétique ; cette caractéristique se retrouve dans les critères un retentissement fonctionnel significatif est mis en évidence
du Diagnostic and Statistical Manual (DSM)-II décrivant la « réac- à un seuil de cinq symptômes par dimension. Une étude amé-
tion hyperkinétique de l’enfance » [6] . En revanche, c’est le déficit ricaine dans une population de 2577 étudiants de 18 à 25 ans
d’attention (avec ou sans hyperactivité) qui est à nouveau au ayant étudié la relation entre des seuils diagnostiques de quatre,
premier plan dans le DSM-III qui propose en 1980 un nombre cinq, six symptômes et le retentissement fonctionnel montre
de critères défini et des indications sur le début précoce et la l’absence de seuil discriminant par rapport au fonctionnement :
chronicité du trouble [7] . Dès les années 1930, l’effet de la benzé- ainsi, 50 % des étudiants avec quatre symptômes par dimension
drine sur les symptômes d’hyperactivité est décrit par Bradley [8] . ont un impact fonctionnel significatif [12] ;
L’indication du méthylphénidate dans les troubles du comporte- • les formes cliniques du DSM-IV sont abandonnées dans le
DSM-5 au profit de présentations mixtes, avec inattention pré-
ment de l’enfant remonte aux années 1960 aux États-Unis ; sa
dominante, avec impulsivité/hyperactivité prédominante ; en
commercialisation en France pour le traitement du TDAH date de
effet, l’expression clinique du TDAH varie au cours du dévelop-
1995.
pement [13] ;
• l’autorisation d’un diagnostic concomitant TDAH/troubles du
 Classifications : évolutions spectre de l’autisme (TSA). Cette évolution est étayée par
une co-occurrence élevée entre les deux syndromes. Chez
récentes des enfants de 3-5 ans avec TSA, 40 % répondent également
aux critères de TDAH. L’association entre TSA/TDAH aug-
Le diagnostic positif de TDAH repose sur la présence durable, mente avec la sévérité du TSA et l’existence d’une déficience
dans différents contextes, de deux dimensions cliniques : intellectuelle [14] .
• l’impulsivité/hyperactivité : difficulté à inhiber les réponses La valeur diagnostique des items du DSM-5 a été étudiée dans
comportementales, réponses précipitées ne tenant pas compte une population de 1497 sujets avec TDAH et de 291 témoins ;
de l’ensemble des informations disponibles, impatience, insta- les 18 items contribuent indépendamment et significativement
bilité motrice ; au diagnostic (aucun item n’est inconsistant ou redondant). Tous
• l’inattention : difficulté d’engagement et de maintien de l’effort contribuent également au retentissement, mais certains ont plus
attentionnel, sensibilité aux distracteurs, difficulté à aller au de valeur discriminante que d’autres. Par exemple, les erreurs
bout des tâches, oublis dans la vie quotidienne. d’inattention sont plus discriminantes que l’item « n’écoute
Pour le diagnostic syndromique de TDAH, outre l’identification pas » et, en ce qui concerne la dimension hyperactive/impulsive,
des symptômes, il est nécessaire de vérifier que ceux-ci sont en l’instabilité motrice est plus discriminante que l’item « interrompt
décalage avec l’âge développemental, interfèrent avec le fonction- les autres » [15] .
nement dans plusieurs domaines de vie et ne sont pas mieux La CIM-10 fait référence aux « troubles hyperkinétiques »
expliqués par d’autres troubles. (THK) qui nécessitent la présence concomitante de symptômes

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Tableau 1.
Comparaison entre la classification internationale des maladies (CIM)-10 et le Diagnostic and Statistical Manual (DSM)-5 (d’après [16] ).
CIM-10 DSM-5
Symptômes Au moins 6/10 d’hyperactivité, 5/9 d’inattention et 1/3 6/9 d’hyperactivité/impulsivité et/ou 6/9 d’inattention
d’impulsivité À partir de 17 ans, 5/9 critères
d’hyperactivité/impulsivité et/ou 5/9 d’inattention
Âge de début Avant 6 ans Avant 12 ans
Diagnostics d’exclusion Troubles envahissants du développement, Critère E : les symptômes ne surviennent pas
schizophrénie, troubles anxieux, troubles dépressifs exclusivement au cours d’une schizophrénie ou d’un
(pour ces deux derniers, le double diagnostic est autre trouble psychotique et ne sont pas mieux
autorisé quand les symptômes ne sont pas expliqués expliqués par un autre trouble mental
par le trouble émotionnel) Les troubles du spectre de l’autisme ne sont plus un
critère d’exclusion
Retentissement Dans plus d’une situation Au moins deux domaines

d’hyperactivité/impulsivité et d’inattention. Selon la présence ou vers moins de disparité à l’âge adulte. Plusieurs facteurs sont
non d’un trouble des conduites, la CIM-10 propose le THK avec évoqués pour expliquer les différences de taux de diagnostic en
« perturbation de l’activité et de l’attention », ou le « trouble fonction du sexe : une vulnérabilité neurodéveloppementale plus
hyperkinétique et trouble des conduites ». Le THK avec « pertur- importante chez le garçon et des biais dans le repérage et le diag-
bation de l’activité et de l’attention » se rapproche de la forme nostic du TDAH. Ces derniers peuvent être en rapport avec le profil
mixte du TDAH décrite dans le DSM-IV. La liste des symptômes de symptômes (plus d’inattention que d’impulsivité/hyperactivité
des deux classifications internationales est similaire mais elles se chez les filles), avec la comorbidité (plus de troubles externalisés
distinguent par l’algorithme diagnostique utilisé (Tableau 1) [16] . et de comportements agressifs avec confrontation chez le garçon).
Les enfants répondant aux critères de THK se caractérisent par des Les efforts de contrôle des symptômes sont plus importants chez
indices de sévérité plus importants [17] . les filles, peut-être en lien avec une plus grande sensibilité aux
renforcements sociaux [22] . Enfin, il arrive que les difficultés atten-
tionnelles ou les difficultés d’adaptation sociale soient attribuées
 Épidémiologie à une comorbidité anxiodépressive plutôt qu’au TDAH [26] .

Le TDAH selon les critères du DSM-IV a une prévalence mon- Autres facteurs de variabilité
diale de 5,29 % et représente donc l’un des troubles mentaux les
plus fréquents de l’enfant et de l’adolescent [18] ; les différences dans l’expression des symptômes
entre les études réalisées au cours des 30 dernières années sont
Le TDAH est un trouble qui affecte par définition plusieurs
attribuables à des facteurs méthodologiques et non à une aug-
domaines de fonctionnement mais l’expression des symptômes
mentation de la prévalence [19] . Chez l’adulte, la prévalence est
peut varier selon le contexte. Ils sont aggravés par les situations
de 2,5 à 2,8 % avec les critères du DSM-IV [20] et 3,55 % avec les
non structurées, les tâches fastidieuses et améliorés au moins tem-
critères du DSM-5 [21] . Le sex-ratio est environ de quatre hommes
porairement par la motivation intrinsèque (percevoir une tâche
pour une femme en population clinique alors qu’il est de deux
comme un défi) ou extrinsèque (les récompenses) [27] . En situa-
hommes pour une femme en population générale, ce qui fait évo-
tion de consultation ou d’évaluation neuropsychologique, un
quer des biais dans le repérage des symptômes ou dans l’accès aux
enfant avec TDAH peut être stable et concentré ; l’anamnèse et
soins [22] .
des données convergentes issues de sources d’informations dif-
férentes sont donc indispensables au diagnostic. Dans le même
ordre d’idées, l’autoévaluation des symptômes de TDAH abou-
 Trouble déficit de l’attention tit à une sous-évaluation relative par rapport aux autres sources
d’information et cela au moins jusqu’à l’âge de 25 ans [28] .
hyperactivité au cours L’hétérogénéité dans la présentation clinique peut également
du développement être le fait de différences en termes de sévérité, de type de comor-
bidité et de contexte environnemental. Elle existe aussi dans les
Variations avec l’âge et le sexe profils neuropsychologiques et il est probable qu’elle soit le reflet
de la diversité des mécanismes physiopathologiques en jeu [2] .
Chez le jeune enfant avant 5 ans, l’instabilité motrice et La question de l’évolution persistante ou non des symptômes à
l’impulsivité sont fréquents. Il est difficile de distinguer les enfants l’âge adulte est également importante tant en pratique clinique
chez lesquels ces manifestations sont des variations de la nor- qu’en recherche. Les données à 16 ans de suivi de l’étude mul-
male des enfants qui auront un TDAH ou des troubles du timodale de traitement d’enfants avec TDAH (MTA) montrent
comportement perturbateur. Chez l’enfant d’âge préscolaire, les des différences significatives en termes de fonctionnement psy-
comportements externalisés s’associent souvent en un « phé- chosocial (niveau académique, revenus, stabilité professionnelle,
notype global » qui évolue avec le temps en trajectoires plus aides sociales, comportements sexuels à risque) entre les adultes
spécifiques [23] . Des jeunes enfants ayant une sévérité de symp- avec TDAH persistant, ceux avec TDAH non persistant et les
tômes externalisés d’emblée très élevés sont ceux chez lesquels la témoins [29] . Les prédicteurs de persistance sont la sévérité des
persistance de symptômes cliniquement significatifs est la plus symptômes, le retentissement et l’existence de symptômes oppo-
probable. Les études longitudinales mettent en évidence une sitionnels [30] .
diminution des formes syndromiques de TDAH avec l’âge. La
persistance de symptômes et d’un retentissement fonctionnel est
fréquente et touche environ 70 % des adultes [24] . L’expression Comorbidité : un profil qui évolue au cours
clinique se modifie au cours du temps avec la diminution du développement
de l’instabilité motrice, souvent remplacée par une sensation
d’impatience. En revanche, les difficultés d’attention, de plani- En population clinique d’enfants et d’adolescents avec TDAH, la
fication et l’impulsivité ont tendance à persister dans le temps. comorbidité est la règle, autour de 52 à 66 % dans des études euro-
Chez l’adulte, les difficultés de régulation émotionnelle, souvent péennes récentes [31, 32] . Le TDAH est souvent associé à d’autres
présentes dans le TDAH mais non spécifiques, peuvent être au pre- troubles du neurodéveloppement tels que les troubles spéci-
mier plan [25] . Le sex-ratio évolue également avec l’âge pour tendre fiques des apprentissages, les troubles moteurs (tics et troubles

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de l’acquisition de la coordination), les troubles de la commu- réactions négatives de leur environnement [49] . Chez les partici-
nication et les troubles du développement intellectuel. Cette pants à l’étude multimodale de traitement du TDAH (MTA), les
comorbidité est plus fréquente chez les garçons alors que les filles facteurs prédictifs du fonctionnement à l’âge adulte sont le revenu
ont plus de troubles internalisés (anxieux et dépressifs) [31] . Parmi familial, le niveau intellectuel et la sévérité initiale du TDAH [50] .
les autres troubles qui s’associent au TDAH de façon précoce, Le retentissement négatif du TDAH serait plus important chez
le trouble oppositionnel avec provocation est fréquent, notam- les filles que chez les garçons selon certaines études, notamment
ment en population clinique (50 à 70 % en population clinique, en ce qui concerne les relations sociales. Cela pourrait témoigner
autour de 30 % en population générale). Les troubles anxieux sont d’une stigmatisation accentuée par le décalage entre le compor-
également surreprésentés chez les enfants avec TDAH (25–40 % tement et les attentes sociales dont les filles font l’objet [51] .
en population clinique, 8 à 26 % en population générale), tout Une étude chez des femmes adultes ayant eu un diagnostic dans
comme les troubles du sommeil (23 % dans l’étude de Reale l’enfance montre que le TDAH dans l’enfance, qu’il persiste ou
et al. [32] ). Les pathologies somatiques associées au TDAH sont non, est associé à un moindre degré de qualification, à des gros-
l’énurésie et les troubles digestifs à type de colopathie mais aussi sesses non planifiées, à des différences d’indice de masse corporelle
l’asthme et les allergies [33] . Le TDAH est également associé à (IMC) et de retentissement psychosocial. Les formes persistantes
l’obésité [34] et au risque de fracture, en particulier chez les filles sont de plus associées à une surreprésentation des troubles exter-
de plus de 10 ans [35] . Au cours de l’adolescence, les troubles nalisés, internalisés et de comportements auto-vulnérants par
dépressifs, les troubles des conduites et les conduites de consom- rapport à la population témoin [52] .
mation tout comme les troubles du comportement alimentaire
peuvent compliquer l’évolution du TDAH [36, 37] . L’étude du rôle
des facteurs environnementaux dans la comorbidité montre que
l’adversité sociale est associée aux symptômes comportementaux
 Aspects neuropsychologiques,
et émotionnels et que le style parental coercitif et les troubles neuro-anatomiques et fonctionnels
de la relation parent–enfant contribuent indépendamment aux
troubles du comportement associés au TDAH [38] . Chez l’adulte Le TDAH se caractérise par des particularités neuropsycho-
avec TDAH persistant, les troubles de la personnalité ont un pro- logiques qui touchent certaines fonctions exécutives (mémoire
fil de comorbidité qui diffère selon le sexe ; chez l’homme, c’est de travail, contrôle inhibiteur, planification) et non exécutives
le trouble de la personnalité narcissique et, chez la femme, c’est (régulation du niveau d’activation, traitement de l’information
le trouble de la personnalité histrionique qui prédomine [39] . temporelle, variabilité du temps de réaction). D’autres caractéris-
En revanche, les études faites chez les enfants montrent que le tiques ont été décrites dans le TDAH, telle une intolérance au délai
profil des troubles externalisés et internalisés associés au TDAH de récompense (préférence pour les récompenses immédiates,
est similaire chez les filles et les garçons. Dans une méta-analyse même en cas de perte de gain), qui indiquent que les processus
comparant des filles avec TDAH à des témoins du même sexe, de motivation peuvent également être impliqués [53] . Des difficul-
les troubles suivants sont plus fréquents chez les filles avec tés dans le traitement des émotions (hyperréactivité émotionnelle
TDAH : trouble des conduites (9,4 fois), trouble oppositionnel surtout mais aussi difficultés dans la reconnaissance et la régula-
avec provocation (5,6 fois), dépression (4,2 fois), troubles anxieux tion des émotions) sont également décrites chez une proportion
(3,2 fois) [40] . significative d’enfants avec TDAH [54, 55] . Les profils neuropsycho-
logiques des personnes avec TDAH sont cependant hétérogènes et
les performances varient en fonction de conditions de passation

“ Point fort et du degré de motivation. Environ la moitié des personnes avec

TDAH ont des déficits neuropsychologiques marqués et aucun
test n’a suffisamment de spécificité et de sensibilité pour avoir
une valeur diagnostique (moins de 50 % des enfants ont un défi-
Le TDAH est rarement isolé mais le profil des troubles asso- cit neuropsychologique dans un test donné). Par ailleurs, même
ciés au TDAH évolue au cours du développement. Chez si les performances neuropsychologiques s’améliorent sous trai-
l’enfant avec TDAH, les autres troubles du neurodévelop- tement, il n’y a pas de corrélation nette entre les changements
pement sont surreprésentés et constituent l’essentiel de la dans les symptômes cliniques et les performances neuropsycho-
comorbidité avec le trouble oppositionnel avec provoca- logiques [56, 57] . Certains déficits s’améliorent avec le temps mais
tion et les troubles anxieux. À l’adolescence, les troubles le défaut d’inhibition [58] et possiblement le déficit de mémoire
dépressifs, l’abus de substances et surtout le trouble des de travail [59] persistent au-delà de la rémission syndromique.
conduites contribuent au pronostic fonctionnel. Chez En somme, le bilan neuropsychologique est utile pour préciser
l’adulte, le TDAH peut être associé à certains troubles de d’éventuels axes de rééducation ou de remédiation, particulière-
ment en cas de troubles des apprentissages associés mais n’a pas
la personnalité.
de valeur discriminante pour le diagnostic de TDAH.
Le TDAH est également associé à différentes anomalies de
la structure et de la fonction cérébrale. Des différences de
volume du cerveau (réduit de 3–5 % chez les personnes avec
Qualité de vie, retentissement fonctionnel TDAH) ainsi que du cervelet ont été décrites [60] tout comme
un retard de maturation corticale, particulièrement au niveau
L’étude ADORE conduite dans plusieurs pays européens a mon- du cortex préfrontal [61] . Les particularités en termes d’imagerie
tré que le TDAH de l’enfant était associé à une faible qualité fonctionnelle sont diffuses ; elles impliquent en particulier les
de vie dans différents domaines, aussi bien dans les autoéva- réseaux fronto-striataux, fronto-pariétaux et le gyrus cingulaire
luations que dans les évaluations par les parents [41] . La qualité antérieur [2, 62] .
de vie des enfants avec TDAH est comparable à celle d’enfants
ayant des maladies somatiques ou d’autres troubles psychia-
triques chroniques ; le retentissement du TDAH est corrélé à la
sévérité des symptômes [42] . Parmi d’autres conséquences néga-  Facteurs de risque,
tives du TDAH, il faut citer la surmortalité, principalement du physiopathologie
fait d’accidents [43] , l’échec scolaire [44, 45] , l’instabilité des tra-
jectoires professionnelles, le risque élevé de consommation de Facteurs de risque génétique
substances [46] , de comportements anti-sociaux et de tentatives de
suicide [47] . La fréquence de la discorde familiale augmente avec le La surreprésentation du TDAH dans les familles de sujets
nombre de symptômes de TDAH et d’opposition [48] . L’estime de atteints est bien documentée ; les apparentés de premier degré
soi est souvent altérée chez les enfants et adolescents avec TDAH, ont au moins cinq fois plus de risques d’avoir un TDAH que la
possiblement du fait de leur expérience d’échecs répétés et des population générale. L’héritabilité (pourcentage de la variance du

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plus importante de TDAH dans l’évolution des enfants [68] , ce

“ Point fort qui est un argument en faveur de formations à la gestion paren-

tale chez des familles dont les jeunes enfants ont des facteurs de
risque.
Les interactions gène–environnement (modification de
Le TDAH est associé à divers déficits neuropsycholo-
l’impact d’un facteur environnemental par un variant génétique)
giques touchant les fonctions exécutives et non exécutives et les modifications épigénétiques (altération de l’expression des
comme le temps de réaction mais aussi certains processus gènes par l’intermédiaire de leur méthylation sous l’influence
motivationnels et émotionnels. Les tests neuropsycholo- d’un facteur environnemental) sont également des mécanismes
giques peuvent renseigner sur le fonctionnement cognitif étiopathogéniques possibles. Cependant, les données des études
de la personne mais ne sont pas des marqueurs du diag- d’interaction gène-environnement nécessitent d’être approfon-
nostic. dies et répliquées [2] . L’écosystème intestinal, influençant le
fonctionnement de l’axe corticotrope, du brain-derived neurotro-
phic factor (BDNF) et des systèmes de neurotransmission pourrait
être impliqué dans la sensibilité aux facteurs alimentaires décrite
trouble expliqué par les facteurs génétiques et leurs interactions) dans le TDAH [69] . En effet, l’exposition aux additifs et colorants,
est de 76 % le reste de la variance étant essentiellement attribuable les régimes riches en sucres simples et en graisses animales, les
à l’environnement non partagé [63] . Les facteurs génétiques contri- déficits en acides gras polyinsaturés et en oligoéléments ont
buent à l’étiologie du TDAH mais aussi à sa persistance et aux été impliqués dans la modulation des symptômes de TDAH.
mécanismes de compensation. Certains facteurs génétiques sont Ces constatations ainsi que les données issues de la recherche
communs à l’ensemble des dimensions cliniques du TDAH alors préclinique expliquent l’intérêt croissant porté au microbiote
que d’autres sont spécifiques ; de même, il existe des facteurs géné- intestinal et plus globalement au rôle du stress oxydatif et à celui
tiques communs au TDAH et à d’autres troubles, en particulier les des facteurs inflammatoires dans le TDAH [70] . Pour autant, il
TSA, le trouble bipolaire, la schizophrénie et le trouble du déve- s’agit de pistes de recherche émergentes qui n’ont pas donné de
loppement intellectuel [2, 64] . Les études de génétique moléculaire résultats probants en matière thérapeutique ou pour lesquelles
montrent qu’environ 40 % de l’héritabilité du TDAH est expli- nous manquons d’études.
quée par des variants génétiques communs qui, pris isolément,
ne rendent compte que d’une faible proportion de la variance
du phénotype. Ces variants influencent les principaux systèmes
de neurotransmission ainsi que la croissance neuronale [2, 62, 64] .
Une récente méta-analyse d’études pangénomiques sur 55 374
“ Point fort
individus implique les gènes FOXP2, DUSP6 et d’autres régions
conservatrices du génome dans l’étiologie du TDAH. Les don- Le TDAH est un trouble multifactoriel impliquant des fac-
nées favorisent une perspective dimensionnelle du trouble dans teurs génétiques et, à un moindre degré, l’environnement
la mesure où les loci associés au TDAH sont également impliqués non partagé (facteurs spécifiques à chaque membre de la
dans des troubles associés et des comportements de santé problé- fratrie) avec des interactions possibles. Dans la majorité des
matiques [64] . Plus rarement, ce sont des variations du nombre cas, les facteurs impliqués dans le TDAH portent chacun
de copies ou des syndromes génétiques (sclérose tubéreuse de une faible proportion du risque ; la variété de symptômes,
Bourneville, syndrome microdélétionnel 22q11.2, syndrome de de profils cognitifs et évolutifs du TDAH est probablement
Jacobsen, syndrome de Williams-Beuren, X-fragile) qui sont iden- le reflet de son hétérogénéité étiologique.
tifiés.

Facteurs de risque environnementaux

Les facteurs environnementaux impliqués dans la vulnérabi-  Diagnostic en pratique
lité sont l’exposition prénatale au tabac, à l’alcool et à d’autres
substances psychoactives, la prématurité et le faible poids de Bien que les classifications établissent des critères permettant
naissance, le stress et les carences alimentaires maternelles pen- un diagnostic catégoriel, le TDAH est actuellement considéré
dant la grossesse, l’exposition aux polychlorobiphényles (PCB), comme un ensemble de traits associant de façon variable,
à l’hexachlorobenzène et au plomb [65] . Les lésions cérébrales selon les présentations cliniques, l’hyperactivité/impulsivité et
acquises (traumatiques ou post-encéphalitiques) peuvent égale- l’inattention. D’autres caractéristiques cliniques comme les
ment s’accompagner de symptômes de TDAH. Des symptômes troubles de l’alimentation, du sommeil et la labilité émotion-
similaires à ceux du TDAH ont également été décrits chez des nelle sont fréquentes dans le TDAH. Nigg [71] met en avant le
enfants ayant vécu des carences affectives précoces et sévères. Le déficit d’autorégulation dans plusieurs domaines de fonction-
« syndrome post-institutionnel » décrit dans la cohorte d’enfants nement comme un aspect central du TDAH. Le diagnostic est
issus des orphelinats roumains associe des traits d’autisme, clinique, fondé sur l’histoire développementale et sur des infor-
d’hyperactivité/inattention, des déficits cognitifs et une commu- mations recueillies à partir de plusieurs sources. Les entretiens
nication sociale désinhibée [66] . Après une phase d’amélioration semi-structurés et les questionnaires de sévérité des symptômes
rapide d’autant plus importante que l’adoption a été précoce, facilitent l’évaluation systématique des symptômes et de leur
la persistance de symptômes de TDAH et d’anomalies de la retentissement et sont utiles pour suivre l’évolution sous trai-
communication sociale est fréquente à l’âge adulte, mais ces tement. L’examen clinique peut mettre en évidence des signes
jeunes semblent moins à risque de troubles des conduites que mineurs neurologiques. La recherche de troubles associés neuro-
ceux ayant un TDAH sans contexte de carence institutionnelle développementaux, internalisés et externalisés et des antécédents
précoce [67] . familiaux doit faire partie de l’évaluation diagnostique, tout
Concernant l’environnement familial en milieu ordinaire, de comme la recherche de diagnostics différentiels. Des examens
nombreux facteurs de confusion compliquent l’interprétation des complémentaires, en particulier bilan orthophonique, bilan psy-
données. Par exemple, il faut tenir compte de la participation chomoteur, tests neuropsychologiques sont souvent nécessaires
possible de facteurs génétiques communs influençant à la fois pour établir une démarche thérapeutique multimodale tenant
le comportement de l’enfant et celui des parents. Une étude compte de l’ensemble des besoins. Certains tests informatisés, tels
récente chez des dyades mère–enfant non apparentées montre que les tests de performance continue (test CPT 3TM de Conners)
que les traits tempéramentaux précoces avec impulsivité/agitation plus ou moins combinés à une analyse du mouvement (Qb test)
augmentent le risque de stratégies éducatives hostiles. Ces corré- sont également des compléments intéressants de l’analyse cli-
lations individu/environnement sont associées à une proportion nique à l’étape de l’évaluation mais aussi pour le suivi.

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 37-201-B-10  Trouble déficit de l’attention hyperactivité (TDAH) : clinique et thérapeutique

Tableau 2.
Données d’efficacité des traitements non pharmacologiques.
Thérapies cognitivo-comportementales (TCC)
Formations à la gestion parentale Pas de diminution des symptômes de TDAH dans les études en aveugle mais augmentation des
(FGP) [74, 75] b stratégies éducatives positives (0,63) a , diminution des stratégies négatives (0,43), diminution des
troubles du comportement de l’enfant (0,31)
TCC enfant [72] Peu d’arguments pour une efficacité en modalité principale sur les symptômes cardinaux du TDAH ;
possible intérêt dans des programmes combinant habiletés sociales/résolution de problèmes mais
souvent combinées à des FGP. Possible intérêt de certains programmes fondés sur le développement des
compétences exécutives avec implication des parents et enseignants
Interventions en classe [73] Fondées sur la gestion des contingences ; efficacité probable mais données hétérogènes
TCC adulte [76, 77] Score de symptômes (0,43) lorsque la TCC est comparée à un autre type de traitement
Une autre méta-analyse montre également une efficacité modérée sur les symptômes (0,65) et pour le
fonctionnement (0,51)
Interventions centrées sur les
compétences cognitives
Neurofeedback [78] Effets non significatifs dans les évaluations en situation proche de l’aveugle mais hétérogénéité des
protocoles nécessitant plus d’études
Entrainement cognitif [79] b
Score total de symptômes TDAH (0,20), inattention (0,32), mémoire de travail (0,52–0,47) ; pas d’effet
sur hyperactivité/impulsivité ni sur les performances scolaires
Interventions diététiques
Régime d’exclusion [80] Score de symptômes TDAH (0,40)
Exclusion des colorants [80] Score de symptômes TDAH (0,22–0,30)
Oméga 3 [80] Score de symptômes TDAH (0,22)

TDAH : trouble déficit de l’attention hyperactivité.

a
Les chiffres entre parenthèses sont des tailles d’effet exprimées en différence moyenne standardisée : nombre de déviations standard entre les groupes recevant le
traitement testé et le groupe témoin.
b
Les données sont issues d’évaluations dans des conditions probablement en aveugle.

 Modalités de traitement Pour l’adulte, des manuels de TCC sont disponibles pour guider
les cliniciens. Outre la psycho-éducation, les axes de travail sont
Traitements non médicamenteux l’aide à l’organisation/planification, la gestion de la distractibilité
et de la procrastination, la restructuration cognitive (lutte contre
Il existe plusieurs approches thérapeutiques qui peuvent les schémas cognitifs dysfonctionnels) [83] . Des programmes des-
être regroupées selon leurs modalités : thérapies à base tinés aux adolescents, notamment ceux ayant des symptômes
cognitive (remédiations, neurofeedback), thérapies cognitivo- résiduels sous traitement psychostimulant montrent des résultats
comportementales (TCC) individuelles ou en groupe destinées intéressants [84] .
aux enfants ou médiées par les parents comme les programmes
de formation à la gestion parentale, des interventions scolaires et
approches diététiques. Une revue détaillée de ces méthodes a été
publiée par Gomes et al. 2016 [72] et les principales données concer-
nant leur efficacité sont présentées dans le Tableau 2 [72–80] . Au vu
“ Point fort
des données disponibles, les lignes directrices récentes retiennent
surtout les stratégies d’optimisation environnementale (à domi- Les formations à la gestion parentale comprennent en
cile, en classe) et les TCC en présence de comorbidités [81] . Les général la psycho-éducation, la discussion et la mise en
autres approches comme la remédiation ou les approches diété- place des principes de renforcement positif, l’amélioration
tiques ne montrent pas de généralisation notable des effets dans des relations parent–enfant, la gestion des comportements
les différents domaines de fonctionnement ou sont insuffisam- à problème, la gestion des émotions, la résolution de pro-
ment répliqués. blèmes. Les modalités combinent l’approche didactique,
La base de toute approche thérapeutique est la psycho- les jeux de rôle, le modeling, du matériel pédagogique, des
éducation concernant le TDAH pour les parents/encadrants et
tâches à faire au domicile, la revue des objectifs et progrès.
pour l’enfant/adolescent qui doit être adapté aux situations indi-
viduelles. Les programmes de formation à la gestion parentale
améliorent les troubles du comportement associés au TDAH et
ont des effets positifs sur les stratégies éducatives parentales et
le fonctionnement adaptatif des enfants. Chez l’enfant, une ana- Traitements médicamenteux
lyse comparative de différentes approches non pharmacologiques
montre que c’est la TCC médiée par les parents (formations à la Dans les recommandations européennes, les traitements médi-
gestion parentale) avec implication active des enfants et des ensei- camenteux sont à proposer aux formes sévères ou n’ayant pas
gnants qui est pour le moment la modalité la plus avantageuse suffisamment répondu aux approches non médicamenteuses [85] .
en termes d’efficacité et que les meilleurs profils de réponse sont Toutefois, l’appréciation de la sévérité et de cette non-réponse
associés à la combinaison de cette thérapeutique comportemen- par le clinicien demeure en pratique assez subjective. Pour les
tale avec les psychostimulants [82] . Chez l’enfant d’âge scolaire, recommandations américaines, le traitement psychostimulant
les programmes de gestion des contingences en classe ont mon- appartient à la première ligne thérapeutique pour les enfants de
tré des effets positifs sur l’attitude en classe et le temps passé sur plus de 6 ans répondant aux critères diagnostiques [86] et la récente
les tâches mais les données sont relativement hétérogènes [73] . révision des lignes directrices du Royaume-Uni s’en rapproche
En France, des aménagements pédagogiques et l’intervention car le traitement est à proposer en cas d’insuffisance des straté-
d’une aide humaine sont des options possibles, surtout en cas gies d’optimisation environnementale aux enfants avec TDAH à
de gêne fonctionnelle persistante malgré traitement ou troubles partir de 6 ans et plus [81] . Le méthylphénidate est la seule molé-
des apprentissages associés mais sans évaluation systématique des cule disposant de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) en
effets. France mais il existe des possibilités d’autorisation temporaire

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 Trouble déficit de l’attention hyperactivité (TDAH) : clinique et thérapeutique  37-201-B-10

Tableau 3.
Principaux traitements pharmacologiques.
Molécule Formes galéniques Durée d’effet Remarques
Doses types
Psychostimulants
®
Méthylphénidate Ritaline LI 3–6 heures Plusieurs prises nécessaires
0,3–1 mg/kg par jour
Dose maximale AMM France :
60 mg/j
®
Ritaline LP (10, 20, 30 et 8 heures 50 % des microgranules contenues dans la gélule
40 mg) 0,3–1 mg/kg par jour sont délivrés immédiatement, 50 % le sont 4 heures
®
Medikinet (5, 10, 20, 30, Dose maximale AMM France : après la prise
40 mg) 60 mg/j
®
Quasym (10, 20, 30 mg) 8 heures 30 % des microgranules contenues dans la gélule
0,3–1 mg/kg par jour sont délivrés immédiatement, 70 % le sont 4 heures
Dose maximale AMM France : après la prise
60 mg/j
®
Concerta (18, 36, 52 mg) 12 heures Deux modes de libération : l’enveloppe de la gélule
Dose maximale FDA : 72 mg libère immédiatement une petite quantité de
méthylphénidate, suivie d’une libération prolongée
ascendante au moyen d’une pompe osmotique
®
contenue dans la gélule (système OROS ). Le pic de
concentration plasmatique apparaît donc au bout
de 7–9 heures
Dexamphétamine 0,1–0,5 mg/kg par jour Non commercialisé en France, ATU possible
Lisdexamphétamine 30–70 mg/j Non disponible en France
Non-psychostimulants
®
Atomoxétine (inhibiteur de la Strattera (10, 18, 25, 40, 1,2–1,8 mg/kg par jour Non commercialisé en France, ATU possible
recapture de la noradrénaline) 60 mg) Effets sur 24 heures, efficacité au bout de quelques
semaines
®
Guanfacine (agoniste alpha 2) Intuniv 1–5 mg/j En attente de commercialisation. Nécessite arrêt
progressif pour éviter rebonds hypertensifs
®
Clonidine (agoniste alpha 2) Catapressan 0,2–0,4 mg/j Hors AMM, troisième ligne ; effets sur
impulsivité/hyperactivité ; intérêt en cas de
tics/troubles du sommeil. Nécessite arrêt progressif
pour éviter rebonds hypertensifs

LI : libération immédiate ; LP : libération prolongée ; AMM : autorisation de mise sur le marché ; FDA : Food and Drug Administration ; ATU : Autorisation temporaire
d’utilisation.

d’utilisation (ATU) pour des molécules non stimulantes telles du TDAH ont été publiées et réactualisées en 2013 par un groupe
que la guanfacine et l’atomoxétine ; les principales molécules d’experts européen [91, 92] .
et formes galéniques utilisées en Europe sont résumées dans le L’apport à long terme des traitements, quelles que soient leurs
Tableau 3. modalités, est difficile à préciser. Une réévaluation récente de la
Avec le méthylphénidate, la taille de l’effet thérapeutique cohorte MTA avec suivi naturalistique des participants à l’âge de
dans les essais à court terme est de 0,91 pour les formes 25 ans montre l’absence de maintien du bénéfice du traitement
à libération immédiate et de 0,95 pour les formes d’action psychostimulant à long terme mais le type d’étude ne permet
prolongée, ce qui indique que l’amélioration des symptômes pas de contrôler les biais de sélection ni ceux liés à la qualité du
principaux est importante [87] . Les psychostimulants améliorent suivi [28] . Des données issues d’études de registre montrent des
également l’opposition et l’agressivité associées au TDAH et le effets positifs du traitement psychostimulant sur la criminalité,
fonctionnement social et familial des enfants. La faible efficience l’abus de substances, les troubles dépressifs ; le taux de dépression
intellectuelle et l’existence d’une psychopathologie parentale diminue de 20 % pendant les périodes sous traitement [93] .
sont des facteurs de moindre réponse au traitement psycho- Pour ce qui est du long terme, l’impact sur la croissance a
stimulant [88] . Le rapport bénéfice/risque des psychostimulants été précisé par les récentes données de suivi de l’étude MTA qui
est considéré comme positif pour ce qui est de la réduction montrent à 25 ans une différence de 2,5 cm en moyenne entre
des symptômes à court et moyen terme. Une revue de 2009 les groupes traités et non/peu traités. L’impact sur la taille à l’âge
de l’Agence européenne du médicament faisant suite à une adulte semble être en rapport avec la dose cumulée de traitement
directive de l’Union européenne le confirme et précise les modali- et des doses moyennes journalières équivalentes ou supérieures à
tés de surveillance [89] . Les non-psychostimulants (atomoxétine, 1,5 mg/kg par jour [28, 91] . À ce titre, notons que l’adjonction de
guanfacine, clonidine) ont une taille d’effet moins importante thérapies comportementales enfant/parent dans l’étude MTA [94]
que les stimulants mais rendent service en cas de mauvaise et celle d’un programme psychosocial a montré une réduction
réponse/tolérance, dans le cas de certaines comorbidités ou en cas de respectivement 20 et 25 % des doses moyennes de traitement
de risque de mésusage [82] . Une récente méta-analyse en réseau, psychostimulant pour une efficacité égale.
comparant l’efficacité et le profil d’effets indésirables des diffé- Pour savoir s’il est possible d’arrêter le traitement par méthyl-
rentes molécules utilisées pour le traitement du TDAH, est en phénidate, des périodes d’interruption thérapeutique planifiées
faveur de l’utilisation du méthylphénidate en première ligne des avec surveillance de l’évolution des symptômes sont recomman-
traitements médicamenteux chez l’enfant et l’adolescent alors dées. Il est également utile de demander à la personne concernée
que, chez l’adulte, ce sont les amphétamines qui semblent avoir et à son entourage comment les symptômes évoluent en cas
un meilleur rapport bénéfice/risque parmi l’ensemble des trai- d’oubli du traitement. La latence de récurrence des symptômes
tements étudiés [90] . Des recommandations très utiles pour la semblant plus longue avec les non-psychostimulants, la période
gestion des effets indésirables des traitements pharmacologiques d’observation sans traitement est à adapter [95] .

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cedex 5, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Purper-Ouakil D, Courtabessis E. Trouble déficit de l’attention hyperactivité (TDAH) : clinique et
thérapeutique. EMC - Psychatrie/Pédopsychiatrie 2019;16(4):1-10 [Article 37-201-B-10].

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