FICHE T – Episode dépressif caractérisé et trouble dépressif récurrent

Définitions Epidémiologie
Episode dépressif caractérisé : diminution pathologique de l’humeur et de Fréquent,
l’énergie avec des répercussions psychoaffectives, psychomotrices et Prévalence sur 1 an : 10% des 18-75 ans
physiologiques. Risque suicidaire élevé. 1,5 à 3 fois plus de femmes
Trouble dépressif récurrent : répétition d’au mini 2 épisodes, sans ATCD Risque suicidaire élevé
d’épisode (hypo)maniaque A tout âge, âge médian 25 ans

Etiologie Processus physio et psycho-pathologique

Facteurs de risques : faible niveau socio-éco ; troubles psy Multifactoriel : facteurs bio-psycho-sociaux
(addictifs, anxieux, personnalité) ; pathologies non Déséquilibres de plusieurs systèmes biologiques dont
psychiatriques ; trauma dans l’enfance, ATCD perso neurotransmetteurs (sérotonine, noradrénaline, dopamine)
d’épisode dépressif et ATCD familiaux de troubles dépressifs

Sémiologie psychiatrique
Perturbations psychoaffectives Perturbations psychomotrices Perturbations physiologiques
Humeur dépressive, triste ; sentiment Cours de la pensée : bradypsychie, Sommeil, rythmes circadiens :
pénible, douloureux, envahissant ; ruminations, monoïdéisme (pensées insomnie (réveils nocturnes, réveils
quasi-constant dans la journée ; répétées sur 1 seul contenu négatif) précoces, difficultés
prédomine matin Cognitives : altération concentration, d’endormissement) ; somnolence
Emotions : anhédonie, anesthésie mémoire, attention ; indécision Fatigue, perte d’énergie
affective, anxiété, irritabilité Ralentissement moteur et Conduites alimentaires : anorexie,
Contenu de la pensée : culpabilité, comportemental : bradykinésie, augmentation de l’appétit,
auto-accusation, dévalorisation, hypomimie ou amimie ; bradyphémie modifications habitudes alimentaires
sentiment d’incapacité, d’inutilité, (discours) ; voix monocorde (repas rapide, grignotage, sucre),
d’indignité, incurabilité (aprosodie), clinophilie, incurie, aboulie, variation pondérale
Pensées de mort : idées de mort ou apragmatisme Sexualité : diminution désir, excitation,
idées suicidaires + ou - scénario Peut aussi se manifester (alternance ou hypo sexualité
association) avec de l’agitation à type : Autres symptômes neurovégétatifs,
déambulations, incapacité à s’asseoir -> digestifs, urinaires… douloureux…
état de tension, anxiété

Diagnostic Diagnostic différentiel

CIM-10 : Au moins 2 symptômes parmi humeur dépressive, perte Psychiatrique : autres troubles de l’humeur (bipolaire),
d’intérêt ou d’énergie + au moins 2 autres symptômes ci-dessus troubles délirants persistants, SCZ, troubles de la
avec évolution depuis + 15 jours et altération marquée du personnalité, troubles anxieux, TOC, troubles addictifs
fonctionnement (profession, activités, relations)
Absence de diagnostic différentiel Non-psychiatrique : intoxication par substance
Evaluer risque suicidaire psychoactive (alcool, cannabis...) ; neurologique
Différentes caractéristiques (mélancoliques, psychotiques, mixtes, (tumeur cérébrale, sclérose en plaques, AVC, début de
catatoniques, anxieuses, saisonnières…) démence…) ; endocrinienne (hypothyroïdie, maladie de
Formes cliniques : épisode caractérisé ou trouble récurrent Cushing) ; métaboliques (hypoglycémie, troubles
Critères d’intensité gradués : léger, moyen, sévère (fonction ioniques, maladie de Wilson) ; iatrogéniques
nombre de symptômes et des perturbations sur le (corticoïdes, bêtabloquants...)
fonctionnement)
Signes à rechercher
Notamment si début aigu, étiologie non-psychiatrique à éliminer avec :
Examen clinique complet (entretien)
Bilan paraclinique :
- bilan sanguin (glycémie capillaire, iono, calcémie, bilan rénal avec urée et créatinémie, NFS, plaquettes, CRP, TSH, bilan
hépatique)
- bilan urinaire (toxiques cannabis, cocaïne, opiacés, amphétamines)
- autres examens complémentaires selon points d’appels cliniques (IRM cérébrale, EEG)

Pronostic, évolution
Evolution variable : 50 % 1 seul épisode caractérisé sur la vie ; 35% trouble dépressif récurrent ; chronicité 15%
Facteurs de mauvais pronostic : sexe féminin, ATCD familiaux trouble de l’humeur, âge début précoce, nombre d’épisodes
passés, durée et/ou sévérité plus grande que le 1er épisode, persistance symptômes résiduels, comorbidités psychiatriques
FICHE T – Episode dépressif caractérisé et trouble dépressif récurrent
Stratégies thérapeutiques
Traitement non pharmaco Traitement pharmacologique Indications d’hospitalisations
Réassurance, écoute 1ère intention : anti-dépresseur ISRS ou Risque suicidaire élevé, mise en danger
Psychoéducation / troubles IRSN à augmenter par pallier jusqu’à Episode dépressif caractérisé sévère
Psychothérapies de soutien type TCC dose efficace en fonction tolérance Episode avec caractéristiques
(restructuration cognitive), thérapies Délai action : 2 à 4 sem après dose efficace mélancoliques, psychotiques ou
interpersonnelles… Durée mini : 1 an après rémission complète catatoniques
Réhabilitation psycho-sociale 2ème intention : antidépresseurs
tricycliques (risque de toxicité cardio-
Pour trouble dépressif récurrent : vasculaire).
électro-convulsivothérapie (ECT) en 1ère
intension si risque vital à court terme ; Selon spécificités cliniques :
stimulation magnétique transcrânienne Antipsychotique
répétée (rTMS) Anxiolytique, benzodiazépine
Hypnotique

Surveillance clinique et biologique /

efficacité et tolérance. Evaluation
risque suicidaire, risque de virage
maniaque, levée inhibition (->TS)

Conduite consultation IPA

Inclusion Intégré dans un protocole d’organisation ?
Travail préparatoire : renseignements sur l’identité, sur les ATCD personnels et familiaux, l’histoire de
vie, traitements en cours, suivi psy en cours ? examens antérieurs
Accueil Présentation personnelle ; Demande du consentement ; Mise en confiance du patient
Adaptation de sa posture (si patient seul ou accompagné)
En accord avec le patient consultation seule et/ou avec l’accompagnant en deux temps
Entretien clinique Évaluation de l’épisode dépressif caractérisé actuel : risque suicidaire + trouble psychiatrique associé ;
diminution des fonctions sensorielles, physiques ou cognitives ? (Patients âgés ou trauma crânien) ;
existence de maltraitance actuelle ; expressions somatiques des états dépressifs (algies, plaintes) ;
troubles de la sexualité ; facteurs de risques psycho-sociaux (deuil récent, perte de relations
personnelles significatives, souffrance au travail, problèmes de logement, situation de précarité, rôle
prolongé en tant qu’aidant…)

Évaluation des antécédents personnels et familiaux : ATCD psychiatriques (TS, épisodes

(hypo)maniaques, EDC antérieurs) ; addiction / sevrage (alcool, tabac, hypnotiques, anxiolytiques,
substances psychoactives) ; ATCD médicaux et chirurgicaux ; ATCD d’hospitalisation ; ATCD de
maltraitance ou trauma physiques ou psychologiques ;

Évaluation des ressources : ressources + soutiens d’aides disponibles pour le patient ; évaluer le
fonctionnement socio-professionnel, personnel et familial ; les conditions de vie, le degré d’isolement
social et familial ; le contexte culturel des patients ; évaluer les incapacités professionnelles, aides
sociales ? Recueillir si nécessaire les informations complémentaires auprès de l’entourage avec
l'accord du patient.

Évaluation de la sévérité de l’épisode dépressif caractérisé :

Léger : 2 symptômes dépressifs principaux et 2 autres symptômes dépressifs + retentissement léger
sur le fonctionnement. Quelques difficultés à poursuivre les activités
Mais peuvent être réalisées avec un effort supplémentaire
Modéré : 2 symptômes dépressifs principaux et 3 à 4 autres symptômes dépressifs +
dysfonctionnement entre épisode léger et sévère
Sévère : 3 symptômes dépressifs principaux et + 4 autres symptômes dépressifs + perturbation nette
des activités professionnelles, activités sociales courantes relations avec les autres
FICHE T – Episode dépressif caractérisé et trouble dépressif récurrent
Évaluation du risque suicidaire : questionnement sur les pensées suicidaires
• Le début, la durée, l’intensité, la fréquence de ces idées suicidaires ;
• L’imminence du passage à l’acte ;
• Les comportements préparatoires / concrétisation du passage à l’acte et de ses conséquences
• La recherche et l’accès à des moyens létaux.

Tenir compte du contexte / facteurs de risque (accumulation = dangerosité)

Facteurs psychosociaux Antécédents Caractéristiques cliniques

Solitude, isolement, précarité Actes impulsifs et/ou de Impulsivité
Sexe masculin violence Dépression sévère, désespoir,
Personne âgée ou jeune < 30 TS / automutilation Douleur psychique
Perte récente ATCD familial suicide / patho Psychose, troubles de la
Autres facteurs de stress mentale personnalité
Minorité sexuelle Anxiété sévère, agitation, AP
0 facteur protecteur, manque Baisse de l’estime de soi
de soutiens Abus / sevrage de substances
Professions avec risques psychoactives
psychosociaux et accès à des Maladie somatique invalidante
moyens létaux avec symptômes physiques
(douleur, insomnie…)

Rechercher la présence de facteurs de protection

Évaluation du degré d’urgence suicidaire

Risque faible Risque modéré Risque élevé
Relation de confiance établie Intention claire / suicide Décidé : planification claire,
Désire parler Scénario : exécution reportée PAA prévu jours suivants
Cherche des solutions / pbm Pas d’autre recours que le Coupé de ses émotions
Pense au suicide, pas de suicide / souffrance (rationalise, émotif, agité)
scénario suicidaire précis Equilibre émotionnel fragile Immobilisé ou grande agitation
Pas de désespoir A besoin d’aide et exprime Souffrance omniprésente / tue
(in)directement son désarroi Accès direct et immédiat /
Isolement moyen létal
Sentiment d’avoir tout fait,
essayé -> désespoir
Très isolé.
.
Examen clinique Notamment si début aigu, étiologie non-psychiatrique à éliminer avec entretien clinique, examen
clinique et bilan paraclinique

Diagnostics différentiels :
Psychiatrique : autres troubles de l’humeur (bipolaire), troubles délirants persistants, SCZ, troubles
de la personnalité, troubles anxieux, TOC, troubles addictifs
Non-psychiatrique : intoxication par substance psychoactive (alcool, cannabis...) ; neurologique
(tumeur cérébrale, sclérose en plaques, AVC, début de démence…) ; endocrinienne (hypothyroïdie,
maladie de Cushing) ; métaboliques (hypoglycémie, troubles ioniques, maladie de Wilson) ;
iatrogéniques (corticoïdes, bêtabloquants...)

Examen Bilan paraclinique :

paraclinique - bilan sanguin (glycémie capillaire, iono, calcémie, bilan rénal avec urée et créatinémie, NFS,
plaquettes, CRP, TSH, bilan hépatique)
- bilan urinaire (toxiques cannabis, cocaïne, opiacés, amphétamines)
- autres examens complémentaires selon points d’appels cliniques (IRM cérébrale, EEG)

Outils d’aide au diagnostic : BDI-II (Beck Depression Inventory) chez l’adulte : auto-questionnaire qui
peut être une aide pour identifier un épisode dépressif caractérisé
FICHE T – Episode dépressif caractérisé et trouble dépressif récurrent
Résumé clinique CIM-10 : Au moins 2 symptômes parmi humeur dépressive, perte d’intérêt ou d’énergie + au moins 2
autres symptômes ci-dessus avec évolution depuis + 15 jours et altération marquée du
fonctionnement (profession, activités, relations)

Problématique(s) Eliminer diagnostic différentiel

Diagnostic des caractéristiques de l’EDC ou du TDR
Evaluation des risques suicidaires pour orientation des actions à mettre en place
Actions IPA Construction de l’alliance thérapeutique (empathie, soutien, écoute, information) -> temps suffisant,
cadre adapté
Information du patient (nature des troubles, effets traitement + effets indésirables éventuels) et + /-
information de l’entourage du patient avec son accord ;
Co-construction du projet thérapeutique
Suivi et conseils de mode de vie : suivi somatique + conseils de mode de vie (rythme nycthéméral ;
activité physique régulière ; éviter consommation d’alcool / toxiques ; encourager activité sociale
régulière ; poursuivre activités habituellement plaisantes…)

Evaluation intensité EDC / stratégies thérapeutiques

EDC d’intensité légère EDC d’intensité modérée EDC d’intensité sévère

1ère intention : psychothérapie Psychothérapie de soutien -> Hospitalisation si critères :
de soutien. Evaluation de priorité psychothérapie et Scénario suicidaire construit
l’efficacité de la prise en charge antidépresseur peut être imminent ; risque immédiat
après 4 à 8 semaines : associé. Evaluation de d'automutilation ; potentiel de
Si rémission partielle -> l’efficacité de la prise en charge violence ; formes sévères de
poursuite après 4 à 8 semaines : dépression ; forte agitation
Si persistance, aggravation -> Si rémission complète -> anxieuse et manque de
réévaluation du diagnostic, poursuite ATD 6 mois à 1 an et contrôle émotionnel /
EDC d’intensité modérée ? poursuite psychothérapie impulsivité ; sevrage de
Si rémission partielle -> substance psychoactive
poursuite psychothérapie +
augmentation posologie ou Orientation vers psychiatre
changement ATD pour une PEC psychothérapie +
Si persistance, aggravation -> antidépresseur. Evaluation de
réévaluation du diagnostic, l’efficacité de la prise en charge
EDC d’intensité sévère ? après 4 à 8 semaines :
Si rémission complète ->
poursuite ATD 6 mois à 1 an et
poursuite psychothérapie
Si rémission partielle,
persistance, aggravation ->
reconsidérer PEC avec
psychiatre, hospitalisation ?

Orientation +ou- vers médecin ou psychiatre / intensité et/ou introduction ATD

Suivi tolérance / efficacité traitement
Psychothérapie de soutien, TCC (restructuration cognitive…)
Interventions auprès de l’entourage (si accord patient)
Proposer un rendez-vous + planification du RDV pour réévaluation

Perspectives RDV Suivi rapproché du patient dès le début de la prise en charge

suivant Evaluation de l’évolution de l’EDC - réajustement de la stratégie thérapeutique en fonction
Suivi tolérance / efficacité / observance traitement
Psychothérapie de soutien, TCC (restructuration cognitive…)
Consolidation, objectif : prévenir la rechute de l’épisode
Rédaction CR CS Transmission dossier + CR au médecin
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Zoom sur les normes, reco et drapeaux rouges

Haute Autorité de Santé - Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en premier recours (has-sante.fr)

Haute Autorité de Santé - Problèmes de repérage, mauvais usage des antidépresseurs : la dépression doit être mieux
identifiée et traitée de façon personnalisée (has-sante.fr)

*Antidépresseurs : Les points essentiels (pharmacomedicale.org)

Antidépresseurs
Classes Rappel physiopathologique / EDC
ATD DE 1ère INTENTION 1ère hypothèse : "déficit monoaminergique" = déficience en noradrénaline (NA)
ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture et/ou en sérotonine (5-HT).
de la sérotonine) : Escitalopram Fluoxétine 2ème hypothèse : fonctionnement anormal des récepteurs noradrénergiques et
Paroxétine Sertraline sérotoninergiques. Mécanismes "downregulation" des récepteurs 5-HT et NA ;
IRSNa (inhibiteurs mixtes de la recapture augmentation pathologique de l’activité de certains récepteurs
de la sérotonine et de la noradrénaline) : sérotoninergiques (5-HT2C) associée à l’anxiété qui diminuerait en retour la
Venlafaxine fonctionnalité des récepteurs 5-HT1A. Cette perturbation des récepteurs
Antagonistes des récepteurs alpha 2 : pourrait elle-même être causée par une déplétion en neurotransmetteurs
Miansérine Mirtazapine monoaminergiques.

ATD DE 2ème INTENTION Autres hypothèses neuroendocriniennes : diminution de temps de latence du

Tricycliques : clomipramine imipramine sommeil paradoxal, diminution de la sécrétion de l’hormone de stimulation de
la thyroïde, hypercortisolémie accompagnée d’une insensibilité relative de l’axe
ATD DERNIERS RECOURS hypothalamo-surrénal.
IMAO (Inhibiteurs de la Mono-Amine
Oxydase) : Iproniazide Moclobémide Autres anomalies : modifications de l’hormone de croissance, de la prolactine,
de la mélatonine et de certains neuropeptides (substance P). En cas de "stress"
comme dans la dépression, l'expression du BDNF est diminué et associé à une
atrophie de l'hippocampe et d'autres structures limbiques. Les antidépresseurs
pourraient dans ce cas présent être des restaurateurs des fonctions
hippocampiques en favorisant la synthèse de BDNF.
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Effets utiles en clinique Caractéristiques pharmacocinétiques / clinique

Posologie optimale + durée de traitement suffisante (6 mois Voie orale = voie la plus utilisée
après rémission pour 1er épisode, 12 mois pour 2nd et 24 mois Voie intra-veineuse = prise per os impossible (refus, catatonie
et plus au-delà). ...).
Latence d'action pour effet thérapeutique (2 à 4 semaines). Résorbés dans le tube digestif, un effet de premier passage
Attention /possible levée d'inhibition en début de traitement hépatique variable selon les molécules.
ATD : le ralentissement psychomoteur dépressif Etat d'équilibre plasmatique = très variable d'un sujet à
("protecteur" / risque TS) va s'améliorer tandis que alors que l'autre, variations des clairances hépatiques (300 à 1200
cognitions dépressives, idées suicidaires toujours présentes ml/min) et d'un antidépresseur à l'autre (1 à 4 semaines).

Utilisées pour la PEC douleur et autres pathologies mentales La demi-vie des ATD est variable selon la molécule.
(Phobies sociale, TAG, Trouble panique, ESPT, TOC). Majorité : aux alentours de 24 heures -> administration
quotidienne
Situations à risques / déconseillé Précaution d’emploi
La prescription d’un ATD imipraminique est contre indiquée : Virage maniaque franc, arrêt ATD
- glaucome par fermeture de l’angle
- hypertrophie prostatique / épilepsie : renforcer la surveillance clinique, risque
- insuffisance cardiaque d’abaissement du seuil épileptogène. Arrêt TAD si crises.
- ATCD cardiovasculaires (IDM, trouble du rythme).
/ personnes âgées : prudence / imipraminiques
L’association d’un IRS/IRSNA avec un médicament pro- (/constipation chronique -> risque d’iléus paralytique ;
sérotoninergique comme la tramadol, le lithium ou les hypoTA orthostatique ou confusion).
IMAOA/B expose à un risque de syndrome sérotoninergique.
/ IMAO si une alimentation à base de tyramine (fromage,
Le citalopram et l'escitalopram sont contre-indiqués / bière et autres aliments) risque d’effets indésirables (accès
allongement acquis ou congénital de l’intervalle QT et/ou en hypertensifs).
association avec d’autres médicaments connus pour induire
un allongement de l’intervalle QT
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Effets secondaires
Nature Gravité Fréquence
Inhibiteurs du Recaptage de Effets digestifs Nausées, vomissements +++
la Sérotonine Anorexie +/- +/-
Insomnie + +
Céphalées + +
Accès hypersudatifs + +
Baisses de la libido et troubles sexuels ++ +++
Syndrome d'arrêt (Décroissance de posologie pour ++ +
arrêter -> paroxétine)
Syndrome sérotoninergique (association Tramadol) +++ Rare
Elévation de la pression artérielle + Rare
Œdème de Quincke +++ Rare

Inhibiteurs de la Hypotension orthostatique

MonoAmine Oxydase Accès hypertensifs soudains
Syndrome sérotoninergique
Gain pondéral
Dysfonctionnement sexuel
Virages maniaques

Inhibiteurs du recaptage de Nausées

la Sérotonine et de la Vertiges
Noradrénaline Somnolences
Vomissements
Tremblements
Hypersudation
Troubles sexuels
Hypertension artérielle

Antagonistes alpha 2- Prise de poids

noradrénergiques Somnolence
Effet sédatif
Hypotension orthostatique
Accès maniaque
Tremblements
Myoclonies
Œdèmes
Exanthème
Sécheresse de la bouche
Arthralgie

Imipraminiques Manifestations neurologiques

Hypotension liée
Sueurs abondantes
Sécheresse de la bouche
Troubles gengivodentaires
Tachycardie et une arythmie
Effets gastrointestinaux
Troubles génito-urinaires
Diminution de la libido
Perte de l'érection
Troubles de la vison
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Liens entre la consultation -type et les parcours de santé dans le territoire

Perspectives/évolutions probables
Recherche en cours

Evolution e-santé

Haute Autorité de Santé - Stimulation magnétique transcrânienne dans le traitement de la dépression de l’adulte
(has-sante.fr)