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    Fiche D Inscription Periscolaire Ecole de Champlong 2022-2023

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    MAIRIE DE SAINT-CYR-AU-MONT-D’OR

    ACCUEIL DE LOISIRS PERISCOLAIRE

    Fiche d’inscription Périscolaire 2022-2023

    ECOLE ELEMENTAIRE DE CHAMPLONG

    Fiche d’inscription à retourner par mail à l’adresse suivante : [email protected]

    Nom, Prénom : Scolarité-Classe :

    Autorisations pour mon enfant :

    A PARTIR SEUL(E) PRISE DE PHOTO HOSPITALISATION TRANSPORT


    Autorise

    N’autorise pas

    Autres personnes majeures autorisées à venir chercher l’enfant :

    Nom Prénom Lien de parenté Téléphone

    Fiche sanitaire :

    VACCINATIONS : Joindre une photocopie du carnet de vaccinations ou attestation du


    médecin stipulant une vaccination à jour, en faisant apparaître l’identité de l’enfant.

    RÉGIME ALIMENTAIRE : NON OUI Si oui, lequel :…………………………

    ALLERGIE : L’enfant a-t-il une allergie ? Alimentaire Médicamenteuse


    Autres : ………………………………………………………………………………………………………………………

    PAI (PROTOCOLE D’ACCUEIL INDIVIDUALISÉ ) : A-t-il été établi ? OUI NON


    Motif du PAI …………………………………………………………………………………………………………………

    DIFFICULTÉS DE SANTÉ (maladie, accident, opération, rééducation) ………………………………….

    RECOMMANDATIONS (lunettes, appareils auditifs, dentaire…) ……………………………………………


    Pour les anciens élèves, report automatique des réservations de l’année précédente.
    Nous vous invitons à utiliser l’espace famille pour toutes modifications et réservations du planning des
    enfants.

    A remplir obligatoirement pour les nouveaux arrivants et les entrées en CP

    Temps Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Occasionnel

    Garderie du matin (7:30-8:00)

    Repas (11:30-13:30)

    TAP (15:30-16:30)

    Accueils du soir
    (16:30-17:00)
    (17:00-17:30) (17:30-18:00)
    (18:00-18:30)

    Garderie du mercredi midi


    (11:45-12:30)

    Accueil de loisirs Repas


    (11:45-18:30) avec repas
    (13:30-18:30) sans repas Après-midi

    De 16 :30 à 17 :00, vous avez la possibilité de venir récupérer vos enfants


    Portail fermé de 17 :00 à 17 :30
    Ouverture du portail à 17 :30, à 18 :00, et de 18 :20 à 18 :30
    Mercredi après-midi : ouverture du portail à 17h

    Vos enfants s’inscrivent au début de chaque trimestre, et par jour aux activités proposées, parmi la liste
    suivante :

    o Activités physiques et sportives : Boxe, Arts martiaux, Gymnastique, Basket, Olympiades,


    Danse, Zumba et projet Terre de Jeux 2024
    o Activités Culturelles : Mangas, Jeux de société, Dessin, activités scientifiques, Italien
    o Activités manuelles : Arts créatifs, Jardinage (le midi)

    Pièces justificatives à fournir obligatoirement : Attestation d’assurance et Attestation Caf

    Je soussigné(e) Monsieur/ Madame (nom, prénom) avoir pris connaissance du règlement intérieur et
    des modalités d’inscription distribués en début d’année et téléchargeable sur le site internet de la
    mairie.

    A Saint Cyr au Mont d’Or, le Signature des responsables légaux,


    Précédée de la mention lu et approuvé

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