REPUBLIQUE DU CAMEROUN REPUBLIC OF CAMEROON

Paix-Travail-Patrie Peace-Work-Fatherland
--------------- ---------------
UNIVERSITE EVANGELIQUE DU CAMEROUN EVANGELICAL UNIVERSITY OF CAMEROON
B.P. 127 Bandjoun ; Tél : 696 15 76 87 P.O Box: 127 Bandjoun ;Tél : 696 15 76 87
E-mail : [email protected] E-mail : [email protected]
Site web: www.uecam.org Web site: www.uecam.org
--------------- ---------------
RECTORAT RECTORATE
--------------- ---------------
Vice-Recteur Chargé des Affaires Académiques et de la Deputy Vice-Chancellor in charge of Academic and
Coopération Cooperation Affairs
------------- -------------
CYCLE BTS CYCLE BTS

PHARMACOLOGIE CLINIQUE
Niveau 2, Soins Infirmiers, Sages-Femmes

ANDELA SATOUN Boris Dior

MD/ DIU en Échographie gynéco-obstétricale et mammaire

Année académique

2023-2024

1
 Informations administratives

Intitulé du cours Pharmacologie clinique

Nombre de crédit 4

Volume horaire CM:30h, TD: 15h, TP: 15h

Données de l’enseignant

Noms et qualifications ANDELA SATOUN Boris Dior

MD/ DIU en Échographie gynéco-obstétricale et mammaire

Mail/Téléphone Téléphone: +237 650035715/

E-mail:[email protected]

Disponibilité Pour des questions générales sur le cours, etc…, je vous invite à
poser vous questions via par mon mail, ou encore via mon numéro
whatsapp ci dessus.

Données du programme

Description simple du cours Le(a) clinicien(ne) après examen physique et parfois para clinique
devrait pouvoir commencer une prise en charge médicamenteuse du
patient. Quelles sont les molécules à utiliser? Quelles sont les
posologies? Faut-il associer les molécules? Quelles sont les contres
indications et les effets secondaires? Les réponses seront perçues le
long du cours.

Place du cours dans le programme Ce cours est la suite du cours de pharmacologie général. il permettra à
l’étudiant d’avoir des notions pratique de la pharmacologie.

Prérequis Notions de pharmacologie générale et de pathologies médicales

Utilité du cours pour l’exercice de la profession Ce cours est indispensable pour la prise en charge médicamenteuse
et la surveillance des malades.

Objectif général À la fin de l’enseignement, l’étudiant devra être capable de maîtriser

les indications, les contres indications des familles des médicaments et
de faire la surveillance.

Modalités d’enseignement/apprentissage et d’évaluation

Stratégies d’enseignement Méthode directe, et interactive

Activités d’enseignement-apprentissage Cours magistral, résolutions de cas cliniques, exposés (PowerPoint)

Mode d’évaluation Présence en classe, participation (fréquence et pertinence), notes TD

et TP

Ressources à prévoir

Ressources obligatoires Support de cours imprimé, fiches TD, TP

Ressources complémentaires À préciser

2
I. CHAP I : Les anti-infectieux ........................................................................................................ 6
I.1 Les antibiotiques ..................................................................................................................... 6
I.1.1 Définitions ........................................................................................................................... 6
I.1.2 β-lactames : Pénicillines et céphalosporines................................................................ 8
I.1.2.1 Pénicillines ................................................................................................................. 9
I.1.3 Les penèmes : carbapenème ....................................................................................... 14
I.1.4 Cephèmes, céphalosporines, cephamycines, carbacephèmes .............................. 14
I.1.4.1 Céphalosporines ..................................................................................................... 14
I.1.5 Antibiotiques « à large spectre » .................................................................................. 16
I.1.5.1 Cyclines .................................................................................................................... 16
I.1.5.2 Les GLYCYCLIINES .............................................................................................. 18
I.1.5.3 Phénicolés : ............................................................................................................. 18
I.1.5.4 Autres AB à large spectre...................................................................................... 19
I.1.6 Antibiotiques dits de « à spectre moyen » .................................................................. 19
I.1.6.1 Les macrolides ........................................................................................................ 19
I.1.6.2 Groupe des AMINOSIDES : Aminosides ou Amino glycosides ...................... 22
I.1.7 Antibiotiques « à spectre étroit » .................................................................................. 24
I.1.7.1 Lincosamines/lincosanides : ................................................................................. 24
I.1.7.2 Polypeptides cycliques........................................................................................... 25
I.1.8 Antibactériens synthétiques .......................................................................................... 25
I.1.8.1 Sulfamides ............................................................................................................... 25
I.1.8.2 Quinolones ............................................................................................................... 27
I.1.9 Antiseptiques intestinaux ............................................................................................... 28
I.1.10 Antituberculeux ........................................................................................................... 28
I.2 Antifongiques ....................................................................................................................... 33
I.2.1 Antifongiques systémiques............................................................................................ 33
I.2.2 Antifongiques imidazolés :............................................................................................. 33
I.3 Antiparasitaires ................................................................................................................... 34
I.3.1 Médicaments antipaludéen ........................................................................................... 34
I.3.2 Nématodes : Oxyures, ascaris, ankylostomes ........................................................... 36
I.3.3 Trématodes ...................................................................................................................... 37
I.4 Antiviraux ............................................................................................................................. 37
I.4.1 Virus herpès (HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, EBV, HHV-6, HHV-7, HHV-8...) .......... 37
I.4.2 Virus des hépatites B et C ............................................................................................. 38

3
 I.4.3 VIH .................................................................................................................................... 38
II. CHAP : les médicaments de la douleur et de l’inflammation ............................................... 42
II.1 Rappel sur l’inflammation et quelques définitions ......................................................... 42
II.2 Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ................................................................... 43
II.2.1 Classification des AINS.............................................................................................. 44
II.3 Anti-inflammatoires stéroïdiens ........................................................................................ 50
II.3.1 Les différents corticoïdes : ........................................................................................ 52
II.4 ANTALGIQUES/ANALGESIQUES .................................................................................. 56
II.4.1 Rappel physiologie de la douleur ............................................................................. 56
II.4.2 Palier de pec de la douleur selon oms .................................................................... 56
II.4.3 Les antalgiques centraux ou opioïdes ..................................................................... 58
II.4.3.1 Agoniste complet: ............................................................................................... 58
II.4.3.2 Autres agonistes complets: ............................................................................... 61
II.4.3.3 Agonistes partiels: .............................................................................................. 63
II.4.3.4 Antagonistes/Antidote des opiacés: ................................................................. 63
II.4.4 Classification des antalgiques opioïdes selon l’OMS ............................................ 63
II.4.4.1 PEC des douleurs aiguës .................................................................................. 64
II.4.4.2 PEC des douleurs chroniques .......................................................................... 65
III. CHAP III : Médicaments contre l’HTA ................................................................................. 66
III.1 Les diurétiques .................................................................................................................... 66
III.1.1 Diurétiques du tube contourné proximal ................................................................. 66
III.1.2 Les diurétiques de l’anse ........................................................................................... 67
III.1.3 Diurétiques du segment de dilution.......................................................................... 68
III.1.4 Les diurétiques distaux .............................................................................................. 69
III.2 Inhibiteurs des Enzymes de Conversions (IEC) et Antagonistes des Récepteurs de
l’Angiotensine II (ARA) ................................................................................................................... 70
III.2.1 Les IEC ......................................................................................................................... 70
III.2.2 ARA II ........................................................................................................................... 72
IV. CHAP: Médicaments du système respiratoire ................................................................... 73
IV.1 Anti asthmatiques ............................................................................................................... 73
IV.1.1 Bronchodilatateurs ...................................................................................................... 73
IV.1.1.1 Beta 2- mimétiques............................................................................................. 73
IV.1.1.2 Anti cholinergique ............................................................................................... 74
IV.1.1.3 Xantines ............................................................................................................... 74

4
 IV.1.2 Les antiinflammatoires ............................................................................................... 74
IV.1.3 Techniques d’administration ..................................................................................... 75
IV.2 Antitussifs ............................................................................................................................. 76
IV.2.1 Antitussifs opiacés ...................................................................................................... 76
IV.2.2 Antitussifs non opiacés .............................................................................................. 76
IV.3 Mucolytiques ........................................................................................................................ 76
V. TRAVAUX PRATIQUES DE PHARMACOLOGIE CLINIQUE ............................................. 78

5
I. CHAP I : Les anti-infectieux
I.1 Les antibiotiques
I.1.1 Définitions
Antibiothérapie: traitement des maladies infectieuses par les antibiotiques.

Antibiotique: (de « antibiose » : Villlemin): substances chimiques, produites par

des microorganismes et capables, à faible concentration,, d’inhiber la
croissance d’autres micro-organismes ou même de les détruire.(Waksman,
1942)

Antibiotique: dénomination peu correcte; mieux: « antibactérien », «antiviral»,

antifongique, antimitotique…

Spectre antibactérien: le spectre d'activité est le nombre et la nature des

bactéries sur lesquelles l'antibiotique est actif.

- Il est dit large lorsque l'antibiotique agit à la fois sur des bactéries à
Gram positif et à Gram négatif,
- Il est dit à spectre étroit lorsqu'il n'est actif que sur l'un de ces deux
types de bactéries.

Concentration minimale inhibitrice : la concentration minimale inhibitrice (CMII)

est la concentration d'antibiotique la plus faible inhibant toute culture visible
après 18 heures de culture à 37°C. Elle caractérise l'effet bactériostatique d'un
antibiotique..

Concentration minimale bactéricide CMB: la concentration minimale

bactéricide est la plus petite concentration d'antibiotique laissant moins de
0,01% de survivants de l’inoculum initial après 18 heures de culture à
37°C.Elle caractérise l'effet bactéricide d'un antibiotique.

Principe d’association d’antibiotiques

Synergie d’effet (effet synergique) : effet total est supérieur à la somme des
effets des 2 AB utilisés séparément (1+1>2)

Addition d’effets (effet additif) : effet total est égal à la somme des effets des 2
AB utilisés séparément (1+1=2)

6
Antagonisme (effet antagoniste) : effet total est inférieure à la somme des
effets des 2 AB utilisés séparément (1+1 <2)

La monothérapie est la règle en cas d’antibiothérapie, on associe les

antibiotiques pour:

- Elargir le spectre
o traiter une infection poly-microbienne
o Antibiothérapie probabiliste (? antibiothérapie à l’aveugle)
- Obtenir une synergie bactéricide
- Prévenir l’émergence de mutants résistants
- Diminuer la toxicité (durée de prise réduite)

Les pratiques à éviter:

- Ne pas associer des antibiotiques de même mode d'action (risque

d'inhibition compétitive au niveau du site cible)
- Ne pas associer des antibiotiques ayant des effets antagonistes
o Cycline + pénicilline
o Chloramphénicol + ampicilline??
o Rifampicine + pénicilline ou vancomycine
o Rifampicine + péflloxacine
- Il est conseillé de se reporter aux combinaisons ayant démontréune
efficacité clinique
- Ne pas associer des antibiotiques de même toxicité car risque potentiel
de cumulation des toxicités(aminoside+céphalosporine → surveillance)
- Ne pas associer plus de deux antibiotiques à la fois (mycobactéries
exceptées)
- Eviter d'associer deux antibiotiques présentant le même mode de
résistance (résistance croisée)

Interactions germe-AB-organisme

Origine des AB

- Naturels: pénicilline, premier antibiotique à usage clinique, est extraite

de Penicilliumnotateur
- Semi synthétiques:modifications chimiques sont souvent apportées aux
molécules naturelles pour améliorer l'activité et/ou modifier des
paramètres pharmacocinétiques essentiels.
- Synthétique: les progrès de la chimie ont permis de réaliser dans des
conditions économiques satisfaisantes la synthèse totale de plusieurs
antibiotiques: isoniazide, chloramphénicol actuellement…

7
Classification

Les antibactériens sont classés en « familles » ou « groupes». Les critères de

classification sont sans logique fixe:

- Structure chimique: sulfamides,, polypeptides

- Bactérie cible: antituberculeux, anti-staphylococciques…
- Générations: céphalosporines de 1ère,, 2ème génération…

Répondre aux 9 questions avant de prescrire un AB

- Faut-il prescrire une antibiothérapie ? ((bon diagnostic))

- Faut-il faire un prélèvement bactériologique préalable ? Si oui a t’il été
fait ?
- Quel antibiotique choisir ? ((site infectieux,bactérie,terrain)
- Faut-il utiliser un seul antibiotique ou une association?
- Le recours à la chirurgie, à un drainage est-il nécessaire ?
- Quelle posologie prescrire ?
- Quelle voie d’administration choisir ? Respect du PK//PD
- Quel rythme d’administration choisir ?
- Quelle durée de traitement ?

Pour que l’antibiotique choisi puisse être efficace sur les germes à l’origine de
l’infection, il faut:

- qu’il possède un mode d’action qui lui permette d’agir sur ce germe
(spectre actif sur ce germe)
- qu’il diffuse à concentrations suffisantes au niveau de l’organe concerné
- qu’il y reste le temps suffisant pour lui permettre soit de le détruire
(bactéricide) soit d’en arrêter la multiplication(bactériostatisme).

I.1.2 β-lactames : Pénicillines et céphalosporines

Les beta lactames pénètrent de façon variable les membranes bactériennes:

Pour les Gram +: perméabilité plus aisée

Pour les gram-:difficile car la membrane externe (à l’extérieur du

peptidoglycane) avec parfois par des porines, et présence de bêta-lactamases
dans l’espace périplasmique;

Mode d’action

Action bactéricide (lyse), ou bactériostatique. Action plus marquée sur les

germes en phase de multiplication

8
I.1.2.1 Pénicillines
Origine naturelle

Moisissures: (penicilliumnautatum et surtout chrysogeum)

Bactéries: streptomyces clavulligerus (acide clavulanique), streptomyce

cattleya (thiénamycine), bacilles gram-: chromobacterium violaceum
(aztreonam)

Origine Hémi synthétiques: pénicillines M, A

Spectre

Pénicillines à spectre étroit: G et V qui sont limités aux G+, très sensibles aux
pénicillinases

Spectre étroit mais résistants aux pénicillinases du staphylo: péni M (la plupart
des Gram- sont résistants!!))

Spectre large: Gram+ et Gram-, détruits pas pénicillinase: péni A

- Pénicilline G = Benzyl-pénicilline= pénicilline injectable

Présentée en flacon. Dosée en unités internationales: 1UI=0,6g.Préparation

très soluble, se dégradant vite après dilution. Utiliser immédiatement après
dilution.

Préparation à action prolongée: benzathine—pénicilline (extencilline®)

Pharmacocinétique: Pic après 15’’ ‘‘IM. Forme ordinaire T½ plasmatique

courte 30’’. Bonne diffusion dans tout l’organisme. Passage dans le LCR
modérée mais plus marquée en cas de méningite (inflammation des
méninges). Elimination rénale par filtration glomérulaire (70% sous forme
active). Espacer les prises en cas d’IR.

Spectre: comme c’est le premier antibiotique découvert, c’est la référence

pour les autres AB:

- Cocci G+: Streptocoque pyogènes et viridans, Streptococcus

pneumoniae, fecalis..
- Bacilles G+: listeria m.; clostridium p. B. anthracis
- Cocci G-:résistants (sauf N.. meningitidis)
- Spirochètes: Tr. Palllliidum, leptospirae, Boreliae

Indications :

9
Angines streptococcique,scarlatine, septicémie (association), prophylaxie des
rechutes de RAA (forme retard), Infections puerpérales à streptocoques,
Infections respiratoires banales, ORL (OMA etc…), Méningites à
méningocoque et pneumocoque, gangrène gazeuse, tétanos,diphtérie (…)
Syphilis,leptospirose et actinomycose, listériose

Effets indésirables

Manifestations allergiques (acide pénicillinoïque qui est un haptène efficace):

choc anaphylactique, œdème de Quincke, urticaire, fièvre…

Neuro-toxicité en cas de contact direct avec les tissus nerveux (attention IIM
près du sciatique)

Réaction de Herxheimer en cas de syphilis secondaire ou tertiaire → aortite,

mort fœtale→ dose progressive

Pénicilline-procaïne: choc, ou malaise généralisé (réversibles) en cas

d’injection IV.

Posologie et mode d’administration

IM la voie la plus utilisée: 4X1à 2 Millions d’UII//24h

Méningite, infections graves, 8X3mio d’UI

Nouveau-né et nourrisson: 50.103U//Kg//J en 3 prises

≤ 3ans: ¼ dose adulte

≻ 3ans; ½ à 2//3 dose adulte

Forme retard: Extencilline (benzatthine benzylpénicilline): 2,4Mio d’UI/2-

4semaiines (surtout en prophylaxie de rechute des RAA)

- Pénicilline V (oracilline®)

Résistant à l’acidité gastrique, donc voie P.O

Indications:

Traitement d’angines documentées à streptocoque A bêta--hémolytique et

d’infections cutanées bénignes à germes sensibles.

Prévention des rechutes de RAA, de l’érysipèle récidivant, des sujets contacts

dans l’entourage d’une scarlatine,

10
Infections à pneumocoques chez les splénectomisés, les drépanocytaires et
les autres asplénies fonctionnelles

Administrer avant les repas 4X/24 heures même posologie que Pénicilline G.

Même profil d’effets indésirables

- Pénicillines M (Méthiciilline)

N.B : La Methicilline n’est plusutilisée en raison d’effets indésirables graves

rénaux.

Dans le groupe: oxacilline (bristopen®), cloxacilline (orbénine®). De spectre

étroit, résistants aux pénicillinases de la plupart des staphylocoques (se
développent des souches méthicillino—résistantes « Méti-R », « SARM » très
difficiles à traiter à cause des résistances croisées)

Spectre:

- Aérobies à Gram + staphylococcus méti S, Pyogènes..

- Anaérobies : C. perfringens

Indications:

- Infections à staphylocoques sensibles graves : infections osseuses,

cutanées (staphylococcie maligne de la face), articulaires et
musculaires, pleurales, pulmonaires et suppurations bronchiques,
rénales, urinaires et génitales, de la sphère ORL, neuro-méningées,
- Sepsis et endocardites;
- Prophylaxie post-opératoire en neurochirurgie (craniotomie,…)

Contre-indications: Hypersensibilité aux pénicillines et céphalosporines

Effets indésirables: diarrhée, œdème de Quincke, rashs cutanés, Sd

Stevens-Johnson, néphropathies, interstitielles aigues immuno-allergiques
(hématurie), élévation ALAT et ASAT, etc...

Posologie:

- Pénicilline M : 50 à 100 mg/Kg/jour

- Cloxacilline : Voie IM: Adulte et enfant: 50 à 100 mg/kg/j dans les
infections sévères. Voie IV : adulte et enfant: 50 à 100 mg/kg/jj dans les
infections sévères. Per os : 2x2 gélules de 500mg/24H
- Oxacilline : Voie orale: 35 à 50 mg/kg/j, soit en moyenne adulte: 2
gélules à500 mg 2 fois par jour; enfant: 2 cuillères-mesure de sirop à
250 mg, 2 fois par jour. Injectable:adulte, enfant et nourrisson: 50 à 100

11
 mg/kg/j en IV ou IM.Toutes fois il faudra réduire la dose ou les éviter
chez les nouveau-nés prématurés et les nouveau-nés à terme à cause
de sa compétition avec la bilirubine non conjuguée→ ictère nucléaire

- Pénicillines A (ampicilline)

Sont des amino-pénicillines, semi-synthétiques

Spectre: Peni G plus des gram- notamment les bacilles G- (salmonella,

shigella, H. influenza B.pertussis. Sensibles aux pénicillinases de
staphylocoques

Représentants: Ampicilline: Totapen®, Bacampicilline= pro-ampicilline,

Ampicilline+sulbactam,

Pharmacocinétiques : PO: ampicilline résorbée à 30%, amoxicilline: 93%

→Il est déconseillé d’administrer l’ampicilline PO (exception ses pro-drogues

comme bacampicilline)

Bonne diffusion tissulaire, y compris LCR surtout en cas de méningite.

Elimination urinaire sous forme active, biliaire aussi.

Indications: AB très utilisés en pratique courante:

- Infections des voies respiratoires, urinaires et biliaires, ORL,

stomatologiques et tube digestif (typhoïde,…)
- Septicémies à G-sensibles
- Dysenterie bacillaire et Méningite (synergie avec aminosides)
- Purpura fulminans, maladie de Lyme, listeriose,
- Eradication d’H.pylorri (en association avec métronidazole//tinidazole
et/ou clarithromycine)
- Prévention des endocardites notamment à streptococcus fecalis lors
des interventions dentaires
- Amoxicilline: prévention de méningococcie aigue (500mg IV avant
transfert en ICU.

Posologie: Amoxicilline et Ampicilline:

Adulte Per os et IM 2à3g/24h en 2 ou 3prises ((Antibiotique temps dépendant)

et IV 2à12g/24h

Enfant 50mg//Kg//24h

En cas d’association avec Allopurinol → risque+++ des réactions cutanées

12
 - N-acylpénicillines (antipyocyaniques)

Large spectre, actif sur les G- résistants aux autres, notamment le

Pseudomonas aeruginosa (pyocyanique). Sensibles aux B lactamases des
staphylocoques

Deux groupes:

- Uréidopénicillines: Mezlocilline, Pipéracilline : pipéracilline +

Tazobactam = tazocilline®
- Carboxypenicillines: Ticarcilline : ticarcilline + acide clavulanique
(claventin®)

Pharmacocinétique : Administration par voie parentérale: IM ou IV perfusion

brève, bonne diffusion tissulaire. Elimination biliaire et rénale sous forme
active. Passage placentaire et dans le lait maternel

Spectre d’action : La particularité de ces pénicillines est leur activité sur les
germes gram négatifs résistant à d’autres antibiotiques.

- Ticarcilline reste efficace contre le pseudomonas aeruginosa

- Mezlocilline et piperacilline contre le klebsiella pneumoniae
- Azlocilline, mezlocilline et piperacilline contre le shigella,…

Indications:

- Les réserver aux infections graves à germes qui ne sont sensibles qu’à
elles, infections chez les immunodéprimés,, infections à Pseudomonas
aeruginosa: Urinaires, méningées, cérébrales (abcès du cerveau),
cutanées et septicémies

Effets indésirables:

Cfr pénicilline G

- Troubles hémato: thrombopénie, neutropénie, éosinophilie

- Troubles d’hémostase (réversibles)
- Elévation des transaminases

- Autres

Amidinopenicilline: mécillinam. C’est son pro-médicament, le pivmecillinam

(selexid 200®) qui est utilisé. Seule indication: infection urinaires

Inhibiteurs de bêtalactamase: sulbactam, tazobactam, acide clavulanique:

élargissent le spectre des pénicillines aux germes sécrétrices de B lactamase

13
(pénicillinases et céphalosporinases); mais ils n’ont généralement pas
d’activité antibatérienne propre, ils agissent comme un inhibiteur compétitif
des B-lactamases; après liaison avec l’enzyme, le complexe formé est
hydrolysé avec ouverture du noyau b-lactame du sulbactam, et liaison
définitive de la molécule formée à l’un des sites actifs de la b-lactamase qui
est ainsi inactivée; ce sont donc des « inhibiteurs-suicides ».

I.1.3 Les penèmes : carbapenème

- Thiénamycine et son dérivé: imipénème. Rapidement métabolisé par la
déhydropeptidase 1 rénale→ administration concomitante de cilastaine
(inhibe cet enzyme). Imipénème+cilastatine: tienam®

Spectre: cfr ampicilline+ pseudomonas et nombreuses entérobactéries

Indications: infections sévères (adulte); Infections urinaires peu graves à

germes multi résistants

Méropénème: résistant à la dehydropeptidase 1. Donc pas besoin d’adjonction

de cilastatine.

I.1.4 Cephèmes, céphalosporines, cephamycines, carbacephèmes

I.1.4.1 Céphalosporines
Actifs sur les G+ et beaucoup de G-. Obtenus par modification du noyau
cephème extrait de Cephalosporum acremonium par BROTZIIU en 1947.

Mécanisme d’action cfr pénicillines

Classification: en générations

- 1ère g (surtout G+): ne traversent pas la Barrière Hémato Encéphalique

- 2ème (moins de G+ et plus de G-); ne traversent pas le BHE
- 3ème (encore plus de G-) et
- 4ème génération (G+ et G--).

Céphalosporines de 1ère génération :

Cefalotine (keflin ®), cefalexine (keforal® Per os), cefaclor (alfatil®), cefazoline
(céfacidal®), cefadroxil (oracéfal®)…

14
 - Spectre: strepto β--hémolytique, H. influenzae, pneumocoque, staphylo
(sauf méti-R), B. anthracis, Cl. Tetani, perfringens, diphteriae, Tr.
Pallidum, leptospires, actinpmyces
- Pharmacocinétique: voies d’administrations différentes, élimination
essentiellement rénale sous forme active
- Indications: infections respiratoires (1ère intention=pénicillines),
associés ou non aux aminosides: infections urinaires, péritonéales,
septicémies,
- Effets indésirables: Allergie croisée avec les pénicillines dans 5--10%
Injections très douloureuses. Certaines formes injectables contiennent
des anesthésiques (lidocaïne, bupivacaïne) auxquels le patient peut être
sensible. Potentiellement néphrotoxique, surveillance rénale en cas
d’association avec d’autres produits néphrotoxiques (aminosides).
Rares: élévation se SGOT, thrombopénie, hémolyse

Céphalosporines de 2ème génération :

Proche de céphalo de 1ère génération mais plus actives contres certains G-,
mais moins actives contre certains G+. Sensibles aux Beta-lactamases
(céphalosporinases).

Cefamandole (Kefandol®), cefuroxime (Zinnat®), cefoxitime (Mefoxin®)

Céphalosporines de 3ème génération :

Cefotaxime (claforan®), ceftriaxone (rocephiine®), cefixime (oroken®),

cefpodoxine (cefodox®), …

- Spectre: cfr 2ème génération, mais plus actives contre les

entérobactéries, y compris celles productrices de B-lactamase. Meilleure
diffusion dans le LCR. Administrés en parentérales; (PO seule la
cefixime)
- Indications: infections, sévères, y compris méningites (cefotaxime,
ceftriaxone particulièrement)
- EI: cfr C1G, accident hémorragiques (si concentration élevée surtout en
cas d’insuffisance rénale); crises convulsives si concentrations élevés,
effets antabuse; colite pseudo membraneuse. A part la ceftriaxone qui a
une demi--vie élevée (elle peut être administrée de préférence 1x/24h
mais tout au plus 2X), les autres céphalosporines de 3ème génération
sont des antibiotiques temps--dépendant.

N.B: Incompatibilité ceftriaxone et calcium (généralement gluconate)→

formation de précipités → embolie pulmonaire)

15
Autres

- Cephamycines (7-α-méthoxycéphèmes): Cefoxitime, cefotétan,

latamoxef (=miixallactam))
- Carbacéphèmes: loramacef
- MONOLACTAMES appelés aussi monobactams (monocyclic
BACTerially produced bêta-lactams): Azthréonam: actifs sur les G- (G+
et anaérobies sont résistants). Indiqué pour les infections sévères
(urinaires notamment. II est résistant aux Blse et inactive les
céphalosporinases.

I.1.5 Antibiotiques « à large spectre »

I.1.5.1 Cyclines
Les principales cyclines: Elles sont subdivisées suivant leurs origines

- Tétracyclines d’extraction (1ère génération): Oxytétracycline

(terramycine® IM), Tétracycline (tétracycline diamant ®)
- Tétracyclines semi-synthétiques (2ème génération) : Doxycycline
(viibramycine®), Minocycline (mynocine®), Lymécicline (tétralysal®)
Méthylènecycline (Physiomycine®)

Mécanisme d’action:

- Action bactériostatique sur G+ et G- par inhibition de la synthèse des

protéines (fixation sur la sous-unité 30S du ribosome.
- Elles sont aussi actives sur le plasmodium
- Résistances surtout acquises, parfois croisées (avec le chloramphénicol
notamment)
- Intérêt surtout pour leur action sur les chlamydiae et dans les
pneumonies à mycoplasmes

Pharmacocinétique: Absorption meilleure pour les cyclines de 2ème

génération. Lait et produits laitiers, antiacides, sels de fer ou de ca++
chélates les cyclines les rendant insolubles, non résorbés! Bonne diffusion
dans l’organisme (pas dans le LCR) et en intracellulaire. Fixation au niveau
des dents et os (donnent coloration définitive et fluorescence en UV).
Concentration et élimination biliaire.

Indications :

- Infections respiratoires: essentiellement pneumonies atypiques (…)

- Infections ORL et broncho--pulmonaires à H. influenzae,
16
- Brucellose (5-6 semaines), borréliose, choléra, rickettsioses
- Infections à chlamydiae pulmonaires, génito-urinaires (IST) et
ophtalmiques trachome,
- Syphilis: seconde ligne
- Cholera, Acné (corynébactérium acnes)
- Prévention et traitement de diverses diarrhées (diarrhée de voyageurs,
maladie de Whipple…)
- Paludisme (co-administration avec la quinine per os)

Contre-indications :

- Enfant de moins de 8 ans

- Femme enceinte (risque de malformation de bourgeon dentaire avec
agénésie de l’email dentaire et fragilisation face aux caries)
- Insuffisant hépatique et hypersensibilité

Cyclines effets indésirables : troubles digestifs. Communs aux AB à

large spectre: Surinfection à Candida albicans, Colite a staphylocoque
pouvant être grave→ vancomycine orale, Colite pseudomembraneuse.
Allergies rares: pneumopathies interstitielle à éosinophile (minocycline),
fièvre,… Photosensibilisation. Dyschromie dentaires (enfant de moins de 8
ans). Hépatotoxicité (rares)/ néphrotoxicité rares, surtout 1ère génération).
Grossesse et allaitement: risque d’agénésie de l’émail dentaire chez
l’enfant; passage dans le lait: dyschromie dentaire. Nourrisson: HTIC en
cas de traitement prolongé. Autres: troubles vestibulaires (minocyline→
vertiges, trouble de résorption de la Vitamine K, ulcération œsophagienne
(arrive en cas d’absorption sans ou avec peu d’’eau avec surtout la
doxycicline)

Posologie:

- Doxycycline : infections bactériennes: enfants de plus de 8 ans:

4mg/kg/j et adultes: sujets > 60 kg 200 mg/j en 1 prise. Urétrite non
compliquée, endocervicite, rectite dues à Chlamydiae trachomatis:
adulte: 200 mg/j pendant au moins 10 j. Acné: adulte: 100 mg/j pendant
au moins 3 mois.
- Minocycline : Acné: 100 mg/j pendant 10 à 15 j, puis 50mg 1 x/j ou 100
mg tous les 2 j. Gonococcie, infections génitales hautes à chlamydiae et
à mycoplasmes, brucellose, infections ophtalmiques et pulmonaires à
chlamydiae, rickettsioses, fièvre Q, infections pulmonaires à
mycoplasmes, infections ORL à H. influenzae, spirochétoses, choléra:
200mg/j en 2 prises, au milieu du repas;

17
I.1.5.2 Les GLYCYCLIINES
Récemment découverts et utilisés dans les infections multi-résistantes,
osseuses et des tissus mous: Tigécycline (tigacyl®)

I.1.5.3 Phénicolés :
 Chloramphénicol (cébenicol®)

Pharmacocinétique : Excellente diffusion dans tout l’organisme.

Excellente diffusion dans le LCR (la meilleure de tous les antibiotiques)

Mode d’action:

Bactériostatique par inhibition de la synthèse des protéines par liaison à la

sous-unité 50s. Inhibition aussi de synthèse des protéines mitochondriales
chez les mammifère (cellules hématopoïétiques surtout). Action bactéricide
à forte doses sur certains germes (Haemophilus, Neisseria, Pneumocoque)

Indications:

- Ne l’’utiliser que pour des infections graves pour lesquelles on n’a rien
d’autre: fièvre typhoïdes, staphylococcie, méningite bactérienne,
dysenterie bacillaire, infections gravissime à pronostic immédiat sévère,,
infections graves à G-
- Forme collyre: infections oculaires bactériennes et à Rickettsies

Interactions:

- Inhibition enzymatique de phénytoïne, AVK…)

- Induction enzymatique par rifampicine

Effets indésirables : Dépression de la moelle: précoces et réversibles,

dépendant de la dose: anémie arégénérative, thrombopénie, leucopénie.
Due à l’inhibition de la synthèse des protéines mitochondriales Tardives,
(après plusieurs semaines ou mois de latence)) doses non dépendantes:
aplasie médullaire non réversible (1/30..000 cas) fatales. Allergies (rash,
fièvre,..., choc endotoxinique. Gray (baby) syndrome: (distension
abdominale, vomissement, hypothermie, pâleur et cyanose progressive,
coma…)

 Thiamphenicol (thiobactin®): voisin du chlloramphéniicoll

18
 Spectre et efficacité proche mais plus réduit. Excrété sous forme active
dans les urines (bile aussi). A en commun avec le chloramphénicol les
accidents sanguins précoces (dose dépendantes, réversibles)

Indications: traitement minute de la gonococcie chez l’’homme (10co en

prise unique), pour d’autres indications, cfr chloramphénicol, on préfère les
beta-lactames ou les quinolones.

Posologie:

Chloramphénicol : adulte : 3g/j en 4 prises et enfant : 50 mg/Kg/j en 4

prises

Thiamphenicol : adulte: 1,5 à 3 g/jour (6 à 12 comprimés ou 2 à 4

ampoules) et enfant: 30 à 100 mg/kg/jour.

I.1.5.4 Autres AB à large spectre

- Rifamycines : Rifampicine (cfr antituberculeux)
- Fosfomycine : induit rapidement des résistances chromosomiques
(éviter de l’’utiliser en monothérapie)

Indication: infections à germes aérobies multi-résistants (septicémies,

urinaires, broncho-pulmonaires, gynécologiques, ostéo-articulaires.

I.1.6 Antibiotiques dits de « à spectre moyen »

I.1.6.1 Les macrolides

Mécanisme : action bactériostatique par inhibition de la synthèse des
protéines par liaison à la sous-unité 50s du ribosome. Résistances croisée
entre macrolides. Plus de 50% des souches résistantes aux pénicillines le sont
aussi aux macrolides

- Erythromycine (abboticine®)-clarithromycine (zeclar®)-

azithromycine

Spectre: streptocoques, staphylo Méti-S, B. anthracis, hélocobacter pylori

(surtout clarithro), Listeria m… L'érythromycine est instable en milieu acide et
présente une biodisponibilité médiocre et de plus très variable. Les autres
macrolides sont plus stables en milieu acide. La principale caractéristique
pharmacocinétique des macrolides est leur accumulation intracellulaire (qui va
de pair avec un large volume de distribution et une demi-vie prolongée),
particulièrement marquée pour l'azithromycine, ce qui en fait des médicaments
de choix dans le traitement des infections intracellulaires. Les macrolides sont
métabolisés au niveau du foie et éliminés par voie hépatique.

19
Indications:

- Pneumonies à mycoplasmes, légionellose, Erythromycine= antibiotique

de choix et autres Pneumopathies
- Infections ORL (sinusite aiguë, angine à streptocoque bêta du groupe A
bucco-dentaires et second choix pour prévention du RAA, Coqueluche
et diphtérie l’élimination des germes du rhinopharynx (ne remplace pas
le vaccin)
- Clarythrromycine +amoxicilline +un IPP pour les ulcères peptiques
causés par Helicobacter pylori
- Infection à mycobacterium avium: azitthromycine, notamment en
prévention chez les PVV avec CD4iinfférriieurrs à 50//mm3

Contre-indications: Allergie et d'insuffisance hépatique grave.

Interactions médicamenteuses:

- L'érythromycine est un inhibiteur enzymatique du cytochrome P 450

3A4, ce qui augmente dangereusement les concentrations plasmatiques
de certains médicaments comme les dérivés de l’ergot de seigle →
ergotisme → vasoconstriction, ischémie et nécrose des extrémités
- Les interactions médicamenteuses sont plus réduites pour la
clarithromycine, voire nulles pour l'azithromycine.

 Spiramycine

Propriétés proches de l’érythromycine. Actif sur les formes végétatives de

toxoplasma gondii. Utilisées dans les infections ORL, bucco-dentaires,
Toxoplasmose, cryptosporidiose.

Autres: josamycine, roxythromycine…

Nouvelle classe: les kétolides: Telithromycine (Ketek®). Ont une structure

chimique et un mode d'action légèrement différents des autres macrolides,
sont actifs contre les souches de S. pneumoniae résistantes à l'érythromycine.
Ils offrent donc de nouvelles perspectives dans le traitement des infections
respiratoires.

Erythromycine

- Infections des voies respiratoires inférieures (p ex pneumonie)

- Infections de la sphère O.R.L, stomatologiques, osseuses, de la peau et
des tissus mous
- Infections génitales

20
 - Infections des voies respiratoires supérieures (pharyngite)

Adulte: 500mg 4x/jour ou 1g 2x/j (lors de certaines infections pulmonaires et

lors d'infections graves, la posologie peut être doublée). Enfant (abboticine®
suspension): 30--50mg/kg/j (infections légères ou modérées

- En cas d’infection génitale: Syphilis : 3-4g/j. pendant 10-15, gonorrhée-

urétrite gonococcique: 500mg iv toutes les 6h pendant 3j, puis 500mg
po toutes les 12h pendant 7j.

Azithromycine

- Infections génitales non compliquées dues à Chlamydia trachomatis 1g

po (prise unique). Prophylaxie de l'infection à MAC, seul ou association
avec la rifabutine. (1-2g/sem (en 1 prise)
- Infections des voies respiratoires. inférieures (bronchite, exacerbations
aiguës de BPCO, pneumonie légère à modérée). Infections des voies
respiratoires supérieures (p ex pharyngite/amygdalite)
- Infections de la sphère ORL (sinusite aiguë,…) Pharyngite/amygdalite
aiguë due à S. pyogènes : 2e intention (pénicilline souvent 1er choix)
- Infections de la peau et tissus mous : adulte: 1,5g à répartir sur 3 à 5j
soit 500mg/j pendant 3j, soit 500mg jour 1, puis 250mg/j (jours 2--5) ;
enfant: Schéma 3jours: 10mg/kg/j et Schéma 5 j: 10mg/kg (jour 1) puis
5mg/kg/j (jours 2-5)

Clarithromycine

- Ulcère gastroduodénal à H.pylori: Clarithromycine 2x500 mg/jour +

Amoxicilline 2x1g/jour + Omeprazole 2x20mg/jour pendant 7 jours; puis
20 mg/soir de Omeprazole pendant 3 semaines (L'amoxicilline peut être
remplacée par le métronidazole ou le tinidazole à la posologie de 500
mg matin et soir)
- Infections des voies respiratoires inférieures (bronchite aiguë d'origine
bactérienne, surinfection de la bronchite chronique, pneumonie)
infections des voies respiratoires supérieures (angine, sinusite)
- Infections de la peau et des tissus mous : Adulte: 250mg 2-3x/jour; en
cas d’infections sévères : 500mg 2x/j 1g 1x/jour. Enfant 7,5mg/kg 2-
3x/jour (maximum 500mg 2x/j)

 Synergistines (apparentés aux macrolides)

- Staphylomycine
- Pyostacine : faible toxicité, spectre comparable à celui des macrolides

21
 - FUSIIDAMIINES : acide fusidique=fucidine, utilisé dans les infections à
staphylocoques
- GLYCOPEPTIIDES : Vancomycine et teicoplanine appelés « anti
staphylococciques héroïques ». D’usage exclusivement hospitalier pour
les staphylocoques multi-résistants.

I.1.6.2 Groupe des AMINOSIDES : Aminosides ou Amino glycosides

- Amino glycosides

Spectre: germes G+ et G-; Bacille de Koch (streptomycine surtout et

Kanamycine). Mais on préfère les utiliser pour les germes auxquels ils sont les
seuls efficaces, donc essentiellement les G- Bactériostatiques à faible dose
mais très bactéricides à forte dose.

Mécanisme d’action: Agissent en perturbant la synthèse des protéines par

fixation sur la sous-unité 30s.

- Aminosides : Ils ne sont pas résorbés per os. Peu ou pas de diffusion
dans les séreuses. Elimination rénale essentiellement avec
concentration de la forme active dans les urines (d’où leurs meilleures
utilisations en cas d’infections des voies urinaires).

L'action des amino glycosides sur la croissance bactérienne se prolonge au-

delà du temps pendant lequel leur concentration demeure supérieure à la CMI.
C’est ce qu’’on appelle « effet post-antibiotique », il se justifie par leur liaison
irréversible sur les ribosomes

Nephrotoxicité: réversible à l’arrêt du traitement. L’administration en une

dose journalière permet de réduire les effets néphrotoxiques tout en
améliorant l’efficacité (antibiotique à effet concentration dépendant)

Ototoxicité (vestibulaire et cochléaire) qui est souvent irréversible.

Aminosides antituberculeux: streptomycine, kanamycine

Aminosides des infections graves: gentamicine, amikacine, netilmicine,

tobramycine…

Amonocyclitols: (gonococciie): spectinomycine. Réservé à l’usage local:

néomycine, framycétine

Gentamicine

22
 - Indications: infections urinaires et sepsis à bacille gram négatif,
méningite (nouveau-né: IV associé aux β-lactames), endocardite ((durée
plus longue (2 de semaines peni-genta), conjonctivites, kératites et
ulcères cornéens à germes sensibles (collyre); infections cutanées
(staphylococcie maligne de la face) et articulaires (en association avec
un autre antibiotique), prophylaxie des infections postopératoires;
- Posologie: Etant donné que les aminosides sont des antibiotiques avec
une bactéricide dose dépendante, on s’efforcera à avoir un pic de
concentration plasmatique plutôt que plusieurs administrations
journalières. Chez l’adulte à fonction rénale normale, préférer
1X160mg/24 heures pendant 3-5jours maximum. Enfant et nourrisson:
3mg/kg/jour en 2 injections et nouveau-né: 3-6mg/kg/jour en 2 injections

Synergie avec les β-lactames : attention Nephrotoxicité +++

Efficacité meilleure avec « one shot » : antibiotique à activité concentration

dépendante avec effet post antibiotique important

Moindre risque de développement des résistances (évite l’effet « down

régulation » du récepteur aux aminosides)

Moindre toxicité avec « one shot » 1x/J: concentration supérieures au seuil

toxiques pendant 12heures, contre 18 heures si administration 3x/j. Autre
raison: élimination par filtration glomérulaire; Nephrotoxicité liée
essentiellement à la fraction réabsorbée par les tubules rénaux. Cette
réabsorption se fait par un transporteur saturable localisé au niveau de la
bordure en brosse des cellules tubulaires proximale → Amino glycosides
pénètrent dans ces cellules par endocytose et s'accumulent dans les
lysosomes→ accumulation des phospholipides→ nécrose tubulaire aiguë.
Plusieurs administrations exposent à plusieurs fois réabsorption…
L'administration uni quotidienne permet d'obtenir une efficacité maximale ainsi
qu''une toxicité minimale. Réduction des doses en cas d’insuffisance rénale

Effets indésirables:

- Nephrotoxicité qui est de l’’ordre décroissant suivant: streptomycine <

isépamicine = amikacine < netilmicine = tobramycine < gentamicine =
dibekacine < néomycine.
- Ototoxicité par atteinte vestibulaire et cochléaire (nausées, vertiges,
nystagmus, bourdonnements d’oreille, hypoacousie et surdité)
- bloc neuromusculaire: les amino glycosides (surtout la néomycine)
peuvent causer un blocage neuromusculaire lors d''une injection trop
rapide, par compétition avec le Ca2+ au niveau des plaques motrices

23
Contre-indications

- Allergie, Insuffisance rénale, déficit auditif

- myasthénie grave
- femmes enceintes (atteinte fœtale)

Interactions médicamenteuses

Elles sont réparties en fonction des complications:

- Risque de blocage neuromusculaire: curarisants, benzodiazépine???

- Risque accru de toxicité: diurétiques (furosémide) et médicaments
néphrotoxiques (vancomycine, céphalosporine, amphotéricine)
- Incompatibilité chimique et ne pouvant donc pas être administrés dans
la même solution de perfusion: héparine, ß-lactames (et autres
substances anioniques).

I.1.7 Antibiotiques « à spectre étroit »

I.1.7.1 Lincosamines/lincosanides :
Lyncomycine (lincocine ®)

Spectre plus étroit que les macrolides: limité aux G+ et bacteroides, actifs
aussi sur Pneumocystis jiroveci (ex carinii) et toxoplasme

- Indications: infections sévères à staphylocoques: infections

abdominales chirurgicales, ORL, cutanées (topique), broncho-
pulmonaires, ostéo-articulaires et sepsis

Contre-indications: Hypersensibilité aux lincosanides

EIM: diarrhée, douleurs abdominales, réactions cutanées, entérocolite

pseudomembraneuse+++ (cl. Difficile)

Posologie: présentation: ampoules 600mg, cp 500mg Voie orale: adulte:1,5 g

à 2 g/24 heures ; enfant : 30-60mg/kg/24h. Voie IM: adulte: 600 à 1 800 mg/24
heures, enfant de plus de 30 jours: 10 à 20 mg/kg/24 h.

Clindamycine (dalacin®)

Dérivé de la lincomycine par hémi synthèse, résorption digestive plus

complète

- Indications: infections ORL, broncho-pulmonaires, stomatologiques,

cutanées, génitales, ostéo articulaires, abdominales post-chirurgicales

24
 et septicémiques. Prophylaxie de l’endocardite infectieuse (soins
dentaires et voies aériennes supérieures si allergie aux b-lactamines.

Posologie: Co 150 et 75mg, ampoule IV; IM 600mg, solution pour perfusion,

900mg. Traitement curatif: comprimés adulte: 600 à 2400 mg/24 heures, en 2,
3 ou 4 prises. Enfant de plus de 6 ans: 8 à 25 mg/kg/24heures, en 3 ou 4
prises

Effets indésirables: Diarrhées et entérocolite pseudomembraneuse > à la

lincomycine → prudence lors de son utilisation

I.1.7.2 Polypeptides cycliques

Polymyxine B: préparation à usage local, souvent associé à la néomycine et
un antifongique

Polymyxine E = Colimycine, parfois PO pour désinfection intestinale.

Bacitracine: préparations locales

Mupirocine: pas de groupe; vu usage local

I.1.8 Antibactériens synthétiques

I.1.8.1 Sulfamides
Mode d’action: inhibition de la synthèse de l’acide folique, nécessaire à la
synthèse des purines. Action bactériostatique. Les cellules humaines doivent
recevoir l’acide folique de l’extérieur, les bactéries par contre doivent la
synthétiser car leur membrane est imperméable à l’acide folique.

Bonne résorption digestive (exception, sulfadiazine: besoins de

boissons alcalines). Diffusion dans tous les tissus y compris le LCR et l’œil.
Elimination essentiellement rénale.

Sulfisoxazole: absorption et élimination rapides. Associé à l’érythromycine

(pediazole) pour le traitement des OMA chez les enfants.

Sulfamethoxazole: proche de Sulfisoxazole; associé à la trimétoprime

(cotrimoxazole)

Sulfadiazine: usage générale et en topique en prévention des infections des

brulures (sulfadiazine argentique: flammazine)

Sulfadoxine: tong t½, associé à la pyriméthamine (fansidar) pour le traitement

du paludisme

25
Sulfonamides

Effets indésirables:

- troubles hématologiques: anémie mégaloblastique, hémolyse en cas de

déficiences en G6PD
- Allergies

Indications:

- Toxoplasmose: sulfadiazine (4x1g/j PO) (+pyriméthamine (75mg charge

puis 25mg/j PO) + acide folinique!!
- Nocardiose: sulfadiazine ou Sulfisoxazole (6-8g/j) besoin de continuer
plusieurs mois après la fin des symptômes)

Cotrimoxazole (trimétoprime-Sulfamethoxazole/bactriim®)

Synergie entre les deux avec maxima pour 20part de Sulfamethoxazole

Contre 5part de trimétoprime.

Résistances en croissance: utilisation massive et mauvaise; Les VIIH+

recevant le cotrim en prévention des IO: source de germes résistants.

Pharmacocinétique: bonne absorption; au bout d’une heure, égalité avec

administration IV.

Indications: Infections urinaires, gastro-intestinales (fièvre typhoïde,…),,

otites et sinusites, pneumonie à Pneumocystis iiroveci chez les PVV: curatifs:
fortes doses (T 15mg//Kg/J + S 100mg/Kg/J en 3 ou 4 Prises). Préventif:
960mg/j ou 3x par semaine. Prévention des infections chez les
neutropéniques: 2X960mg/J

Effets indésirables: réactions cutanées ++ (syndrome de lyell et Stevens-

Johnson), troubles hématologiques, troubles digestifs, ictère. Plus fréquents
chez les PVV. Assurer la désensibilisation puis continuer le traitement.

Posologie: Cp à 480 mg (Sulfamethoxazole 400 mg et trimétoprime 80 mg) et

à 960 mg (Sulfamethoxazole 800 mg et trimétoprime 160 mg), Solution
injectable pour perfusion IV (400 mg + 80 mg), Suspension buvable (200 mg +
40 mg). Adulte et enfant > 12ans: 2x960mg/jour (per os et IV). Enfant <12ans:
30mg/Kg/jour (Sulfamethoxazole) et 6mg/kg/jour (trimétoprime)

Désensibilisation au cotrimoxazole

26
Préalables: salles des soins intensifs, abord veineux, prise en charge du choc
anaphylactique prêt: 4mg de Sulfamethoxazole toutes les 6heures. Doubler la
dose tous les 24 heures jusqu’à à atteindre la dose thérapeutique désirée.

Résultats: rareté et bénignité des réactions subséquentes..

I.1.8.2 Quinolones
1ère génération (désinfectants urinaires): acide nalidixique (negram), acide
pipémidique (pipram)

2ème génération (fluoro quinolones, systémiques): norfloxacine,

ciprofloxacine, ofloxacine

3ème génération (fluoro quinolones actifs sur les G-): sparfloxacine

Mécanisme d’action: inhibition de l’ADN gyrase. Spectre étroit (G-, surtout

entérobactéries pour les 1ère générations, élargi aux staphylocoques,
chlamydia… pour les 2ème générations,

Quinolones de 1ère génération : Acide pipémidique (negram®)

Indications: infections urinaires basses non compliquées, aiguës ou

récidivantes de l’adulte.

Contre-indications: antécédents de tendinopathie avec une fluoro quinolone

ou avec l’acide pipémidique. Déficit en glucose-6-phosphate-déshydrogénase.
Enfant de moins de 15 ans.

Effets indésirables: Vertiges, troubles de l’équilibre gastralgies, nausées,

vomissements, diarrhée, œdème de Quincke, choc anaphylactique,
photosensibilisation, très rarement, éruptions cutanées, urticaire et tendinite.

Posologie: Adulte : 400 mg matin et soir.

Quinolones 2ème génération

Spectre élargi. Bonne diffusion tissulaire particulièrement dans la

prostate (traitement des prostatites), les bronches, les os et les méninges. Les
fluoro quinolones sont: Norfloxacine, la ciprofloxacine, la péfloxacine,
l'ofloxacine et la lévofloxacine.

Indications: les infections systémiques à germes sensibles: prostatiques,

urinaires, osseuses, pulmonaires, gastro-intestinales et abdominales, ORL,
cutanées, articulaires et osseuses. Certains sont utilisés comme
antituberculeux de seconde ligne.

27
Contre-indications: Antécédent de tendinopathie avec fluoro quinolones;
Hypersensibilité à la ciprofloxacine ou aux autres quinolones; Enfants jusqu’à
la fin de la période de croissance.

Effets indésirables: Troubles digestif, tendinite++, arthropathie chez les

enfants ? (question non encore résolue) Chez les enfants, n’utiliser les
quinolones qu’en dernier recours

I.1.9 Antiseptiques intestinaux

Dérivés 5-nitro-imidazoles: métronidazole, secnidazole, tinidazole, ornidazole.
Actifs essentiellement contre les protozoaires comme entamoeba,
trichomonas, giardia mais aussi sur les G- (métronidazole). Bonne résorption
PO, passage de la BHE, surtout en cas d’inflammation. Effet antabuse si prise
d’éthanol.

EIM: troubles digestifs, fatigue, vertiges, neuropathies périphériques

Autres dérivés : 8-0H hydroxyquinoléines: tibroquinol+tilliquinol (intétrix®)

I.1.10 Antituberculeux
Les médicaments antituberculeux essentiels sont au nombre de cinq. Un
code sous forme d’une lettre a été attribué à chacun d’eux : Isoniazide (H),
Rifampicine (R), Pyrazinamide (Z), Streptomycine (S) et Ethambutol (E)

Objectifs du traitement:

- Diminuer rapidement le nombre des bacilles en croissance afin de

réduire la sévérité de la maladie et de prévenir la transmission de
l’agent infectieux
- Éradiquer tous les foyers restants afin de garantir une guérison durable
et prévenir une éventuelle rechute après arrêt du traitement
- Prévenir l’apparition de résistances au traitement

Principales molécules

 Isoniazide (H de hydrazide acide isonicotinique)

- Posologie: 5mg/kg/j
- Mécanisme d’action: inhibe deux enzymes (InhA et Kas A) impliquées
dans la biosynthèse des acides mycoliques, constituants essentiels de
la paroi
- Excellente diffusion tissulaire
- Noirs (acétyleurs rapides) caucasiens (acétyleurs lents)

28
- Indications: tuberculose en association avec d’autres antituberculeux
- Contre-indications: Hypersensibilité connue à l’isoniazide ; Insuffisance
hépatique sévère
- Effets indésirables:
o Digestifs: nausées, vomissements, épigastralgies, hépato toxicité
(favorisée par l’association à la Rifampicine, l’alcoolisme…)
o Neuropsychiatriques: neuropathie ou névrite (par inhibition de la
phosphorylation de la vitamine B6), troubles psychiques
(insomnie, euphorie, excitation…)
o Réaction d’hypersensibilité
 Rifampicine (R)
- Posologie: 10 mg/kg/j
- Mécanisme d’action: bloque la synthèse de l’ARN par inhibition de la
sous-unité βde la RNA polymérase bactérienne. inducteur enzymatique
- Propriétés: inhibe la RNA polymérase de BK, activité bactéricide intra et
extracellulaire
- Indications:
o Tuberculose
o Autres infections à mycobactéries
o Vs cocciGram+
- Contre-indications: Hypersensibilité à la rifampicine
- Effets indésirables:
o Coloration rouge des sécrétions (larmes, urines…),
o Troubles digestifs: nausées, vomissements, hépato toxicité,
o Manifestations allergiques: anémie hémolytique, prurit, fièvre, …
- Interactions médicamenteuses:
o Inducteur enzymatique: elle baisse l’efficacité des anticoagulants
oraux, inhibiteurs calciques, digoxine, corticoïdes,
bêtabloquants…

 Ethambutol(E)
- Posologie: 20 mg/kg/j
- Mécanisme d’action: Inhibe les enzymes EmbA, EmbB et EmbC
essentielles dans la synthèse de l’arabinogalactanes et
lipoarabinomannanes constituants de la paroi bactérienne
- Contre-indications:
o Hypersensibilité connue à l’Ethambutol
o Névrite optique
- Précautions d’emploi: insuffisance rénale: diminuer les doses à 5mg/kg/j
si clearance créatinine inférieure à 70 mL/min.

29
- Effets indésirables:
o Névrite optique rétrobulbaire (baisse de l’acuité visuelle,
dyschromatose rouge/vert…)
o Troubles digestifs
o Réactions allergiques

 Pyrazinamide
- propriétés: antituberculeux bactéricide, surtout sur les BK intracellulaires
(car milieu acide: macrophages). Bonne diffusion tissulaire et LCR.
Mécanisme d’action inconnu. Métabolisation hépatique et élimination
urinaire
- Indication: Tuberculose
- Contre-indications: Insuffisance hépatique, Hyper uricémie non
contrôlée, Insuffisance rénale
- Effets indésirables: Hépatite, Hyper uricémie (par interférence avec
l’excrétion rénale de l’acide urique)
- Posologie: 30mg/kg/j

 Streptomycine
- Propriétés: Aminoside d’usage restreint. Se fixe les fractions 30s et 50s
des ribosomes bloquant ainsi la synthèse des protéines. Bonne diffusion
pulmonaire, rénale, biliaire mais mauvaise dans le LCR.
- Indications: Tuberculose, Brucellose, Encéphalopathie hépatique
- Contre-indications: Insuffisance rénale, Hypersensibilité aux aminosides
- Effets indésirables:
o Toxicité rénale
o Toxicité cochléo-vestibulaire
o Réactions allergiques
- Posologie: 15mg/kg/j IM

30
31
Antituberculeux de 2e ligne

32
 I.2 Antifongiques
Les affections mycosiques, causés par des champignons microscopiques.

Groupe:

- Champignons filamenteux: aspergillus, dermatophytes (microsporum,

epidermophyton, trichophyton)
- Levures: candida, cryptococcus…

Transmission :

Par contact humain, partir du sol… Un traitement antibiotique à large spectre

favorise la multiplication de champignons dans certains tissus/organes (cavité
buccale)

I.2.1 Antifongiques systémiques

Amphotéricine B

C’est un antibiotique macrolide

Spectre: C.albicans, C.neoformans, aspergillus, blastomyces, hostoplasma

campsulatum

Mécanisme: exagération de la perméabilité des stérols membranaires des

champignons, oxydation

Indications: Cryptococcose (méningée,..) mycoses profondes généralisées

(moniliase, septicémie, endocardite, méningite…), Aspergillose pulmonaire,
Histoplasmose

Précaution: voie IV quand c’est indispensable (préparations souvent sensible

à la lumière →protection de la tubulure et du contenant). Surveillance de la
fonction rénale.

Posologie: commencer par de faibles doses (0,005-0,1mg/Kg), augmenter

progressivement de 0,5mg/Kg tous les 2 jours selon la tolérance du patient
dose finale: 0,5-0,6mg/Kg

EIM: fièvre et frissons pendant la perfusion, Insuffisance rénale,

Manifestations allergiques possibles

I.2.2 Antifongiques imidazolés :

Miconazole, Fluconazole, Ketoconazole, itraconazole

33
Indications : pour les candidoses, histoplasmoses, blastomycoses,
cryptococcoses

EIM: réactions allergiques possibles, Effets anti-androgène pour le

Kétoconazole. Effet inhibiteur enzymatique.

Existe en tube, capsules vaginales, comprimés.

Griséofulvine

Fongistatique limité aux dermatophytes. Parfois utilisé (sans beaucoup de

preuves) en rhumatologie et dans le traitement du syndrome de Raynaud

Inducteur enzymatique puissant !!!

EIM: troubles digestifs, neurologiques, sanguins, hépatiques

Terbinafine

Efficace essentiellement dans les onychomycoses. Utilisée aussi contre les

dermatophytes étendues.

Posologie : (onychomycose) 1co de 250 mg par jour pendant 3 à 6 mois.

EIM: pas très bien connus: troubles digestif, et du gout, élévations des
transaminases

I.3 Antiparasitaires

I.3.1 Médicaments antipaludéen

Politique de prise en charge au Cameroun : voir protocole national

Schizonticides sanguins:

- Amino-alcools: quinine, méfloquine, halofantrine, luméfantrine

S’attaquent aux schizontes sanguins, responsables des symptômes; peu

d’action sur les gamétocytes et donc sur la transmission de la maladie (peu
d’action sur plasmodium vivax et malaria)

- Dérivés amino-4-quinoléines: Chloroquine, amodiaquine,

piperaquine: ont en plus un effet sur les gamétocytes

Schizonticides tissulaires:

- dérivés 8-aminoquiinoléines: primaquine et tafénoquine

Effets Schizonticides hépatiques et gamétocytocide importants

34
Biguanides (proguanil): inhibition de la dihydrofolate réductase parasitaire:
Schizonticides tissulaires et sanguins lents.

Diaminopyrimidines et biguanides: pyriméthamine et proguanil

Sulfonamides: sulfamide (Sulfadoxine) et sulfone (dapsone)

Dichlorobenzylidine (lumefantrine): Schizonticides, associé à l’arthéméter,

dérivé de artémisinine (coartem®)

Lactones sesquiterpene: artémisinine et ses dérivés, Schizonticides, avec

bonne action sur les gamétocides

Dérivé naphthyridine: pyronaridine associé à l’artésunate (pyramax®)

Doxycicline, Clindamycine, Sulfonamides, cotrimoxazole

ACT

arthéméter-lumefantrine

Artésunate +amodiaquine

Artésunate + mefloquine

Artésunate + SP (Sulfadoxine pyriméthamine)

Dihydro artémisinine-pipéraquine

Attendant l’AMM: artésunate - pyronaridine

Les pays africains qui ont adopté les CTA

Mécanisme d’action antipaludéen

Schizonticides électifs :

- Les dérivés quinoléiques: ce sont les amino-4-quinoléines (chloroquine,

amodiaquine) et les amino-alcools (quinine, méfloquine, halofantrine,
lumefantrine). Ces molécules interférent avec l’utilisation de
l’hémoglobine dans la vacuole nutritive en inhibant la formation de
l’hémozoïne.
- les dérivés de l’artémisinine (artésunate, arthéméter): ceperoxyde
interfère aussi avec l’’utilisation de l’’hémoglobine, par libération de
radicaux libres, toxiques pour le parasite. Les dérivés de l’artémisinine
ont une action gamétocytocide, qui réduit la transmission et limite les
risques de voir émerger des résistances.

35
Les inhibiteurs des acides nucléiques ou anti métabolites qui bloquent la
division du noyau de l’hématozoaire.

- les anti-folates : les anti-foliques (sulfamides, dont la Sulfadoxine;

sulfones), et les anti-foliniques (proguanil, pyriméthamine). Ils agissent
au niveau de la voie de synthèse des folates, qui sont essentiels à la
biosynthèse des acides nucléiques. Les anti-foliques inhibent la
dihydroptéroate synthétase (DHPS) qui produit l’acide folique, les anti-
foliniques inhibent la dihydrofolate réductase (DHFR) qui produit l’acide
folinique.
- les naphtoquinones: l’atovaquone est un inhibiteur puissant des
fonctions mitochondriales en bloquant la chaine de transfert d’électrons
au niveau de son enzyme-clè, la dihydroorotate déshydrogénase
(DHOdase). Elle a peu d’impact thérapeutique lorsqu’elle est utilisée
seule. En combinaison avec un anti métabolite (proguanil), on observe
une intéressante synergie d’action grâce à une inhibition séquentielle de
la synthèse des pyrimidines. L’association atovaquone-proguanil (stade
hépatocytaires de P. falciparum)
- Les antibiotiques: les tétracyclines (doxycycline), les macrolides
(érythromycine, azithromycine, clindamycine) inhibent la synthèse
protéique.

Posologies (voir programme national)

Combinaisons thérapeutiques (voie orale)

I.3.2 Nématodes : Oxyures, ascaris, ankylostomes

Albendazole: dose unique 400mg (à mâcher), tératogène (CI: femme
enceinte)

Mebendazole: 2x100mg/j pendant 3 jours

Levamisole: peu d’effets indésirable lorsqu’il est administré comme vermifuge,

Utilisé comme immunostimulant: fièvre, symptômes grippaux, douleurs
musculaires…

Filaires

Pyrantel pamoate :

Ivermectine (mectizan®): macrolide lactonique. Utilisé dans le traitement de

l’onchocercose à Onchocerca volvulus. Dose unique 3 à12mg à répéter si
nécessaire après 6 mois.

36
Effet indésirables: réaction de Mazzotti (fièvre, prurit, rash cutanée,
hypotension orthostatique, céphalées…) transitoire, répondants favorablement
aux analgésiques et anti histaminiques

Attention: actif sur filaire loa loa et en cas de co - infection

onchocercose-loase: risque d’encéphalopathie lié à la lyse massive des

microfilaires loaloa.

Diéthyl carbabazine (DEC)

Utilisé dans le traitement des filarioses à Wuchereria bancrofti, loa-loa, Brugia

malayi

Risque de réactions allergiques violentes par lyse massive de microfilaires:

utiliser de petites doses (1mg/Kg, augmenter en 3 jours jusqu’à atteindre
6mg/Kg/j en 3 prises pdt 21 jours: wuchereriose 2-3mg/Kg/J en 3 prises//j pdt
18 jour: loase

I.3.3 Trématodes
Praziquantel:

Spectre: schistosoma (haematobium et mansoni…), Douve pulmonaire:

Paragonumus westermani

Oxamniquine: efficace contre les schistosomiases intestinales et hépatiques

I.4 Antiviraux

I.4.1 Virus herpès (HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, EBV, HHV-6, HHV-7, HHV-
8...)
Acyclovir et valacyclovir
Pharmacocinétique : Biodisponibilité orale ACV basse (10 %), mauvaise
absorption digestive. VCV : biodisponibilité orale ACV 50 % +++. VCV
transformé très rapidement et complètement en ACV. Demi-vie d’élimination
plasmatique : 2,5 h. Demi-vie d’élimination intracellulaire (TP) : 1 h. Tmax : 2h.
Elimination rénale sous forme inchangée : 60-90 %
Effets indésirables: Rares
Cristallisation intra-tubules rénaux (IR réversible), Concentrations
plasmatiques élevées : toxicité neurologique (délire, tremblements, coma)
retardée 2 à 4 j/pic sérique. Grossesse : données rassurantes, mais non
définitivement établies. Donc prudence.
Indications actuelles : Herpès (génital++), Zona (VZV), CMV

37
I.4.2 Virus des hépatites B et C
Ribavirine
Analogue nucléosidique guanosine. Activité sur HCV (association avec
Interféron alpha-2b)
Pharmacocinétique : Biodisponibilité absolue 45-65 % (effet 1er passage
hépatique). Elimination lente +++ (1/2 vie 300 heures). Métabolisme important,
excrétion rénale
Effets indésirables : nombreux organes (+ interféron), Interféron alpha-2b (cfr
cours spécifique)
Lamivudine
Analogue cytidine. Activité sur HIV et HBV
Pharmacocinétique : biodisponibilité 80-85 %, élimination rénale, pas de
métabolisme, 1/2 vie 5-7 heures
Effets indésirables : HBV état général, biologie (CPK, BH)

I.4.3 VIH
SIDA= stade terminal de l’infection à VIH, Charge virale ↑ CD4 ↓

Infections opportunistes+++

WHO consultative meeting 1993

Clinical staging off HIV in resource-limited settings

HIV staging in adults and adolescents with confirmed HIV infection, WHO
(2007)

Clinical stage 1

- Asymptomatic
- Persistent generalized lymphadenopathy (PGL)

Clinical stage 2

- Moderate unexplained weight loss (<10% of presumed or measured

body weight)
- Recurrent respiratory tract infections, sinusitis, tonsillitis, otitis media and
pharyngitis
- Herpes zoster
- Angular cheilitis
- Recurrent oral ulcerations
- Papular pruritic eruptions
38
 - Seborrheic dermatitis
- Fungal nail infections

CLINICAL STAGE 3

- Unexplained Severe weight loss (>10% of presumed or measured body

weight)
- Unexplained chronic diarrhea for longer than one month
- Unexplained persistent fever (above 37.6 OC intermittent or constant for
longer than one month)
- Persistent Oral candidiasis
- Oral hairy leukoplakia
- Pulmonary tuberculosis (current)
- Severe presumed bacterial infections (e.g. pneumonia, empyema,
pyomyositis, bone or joint infection, meningitis, bacteraemia)
- Acute necrotizing ulcerative stomatitis, gingivitis or periodontitis
- Unexplained anaemia (< 8 g/dl), and or neutropenia (<0.5 x 109 per
litre) and or
- thrombocytopenia (<50 x 109 per litre) for more than one month

CLIINIICAL STAGE 4

- HIV wasting syndrome

- Pneumocystis pneumonia
- Recurrent severe bacterial peumonia
- Chronic herpes simplex infection (oro labial, genital or anorectal of more
than one month’s duration or visceral at any site)
- Esophageal candidiasis (or candidiasis of trachea, bronchi or lungs)
- Extrapulmonary TB
- Kaposi’s sarcoma
- Cytomegalovirus infection (retinitis or infection of other organs)
- Central nervous system (CNS) toxoplasmosis
- HIV encephalopathy

CLINICAL STAGE 4

- Extrapulmonary cryptococcosis including meningitis

- Disseminated non-tuberculous mycobacteria infection
- Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML)
- Chronic Cryptosporidiosis (with diarrhea)
- Chronic Isosporiasis
- Disseminated mycosis (histoplasmosis or ccidiomycosis)
- Recurrent non-typhoidal salmonella septicemia

39
 - Lymphoma (cerebral or B cell non-Hodgkin) or other solid HIV-
associated tumors
- Invasive cervical carcinoma
- Atypical disseminated leishmaniasis
- Symptomatic HIV-associated nephropathy or symptomatic HIV-
associated
- Cardiomyopathy

Objectifs du traitement :

- Dans le temps: traitement pour vivre

- Actuellement: vivre avec le traitement
- Efficacité: suppression maximum/durable de la virémie
- Tolérabilité: impact minimum sur les activités quotidiennes
- Sécurité: do nott harrm!!!!
- Salvageability (perspectives de pérennisation): préservé les options
thérapeutiques futures

Quand commencer le TARV?

Principe pour tous: voir programme national

CD4 bas: faire attention à une IO associée (à soigner avant TARV).

Possibilité de SRI

CI de TARV:

- Autre affection au stade terminal (Kc…)

- Trouble psychiatrique grave ou chronique sauf encéphalopathie liée au
VIH (AIDS dementia complex)

CI transitoire quand observance difficile (situation sociale, alcoolisme,

toxico…)

Médicaments utilisés

Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INRT):

Zidovudine (AZT), Lamivudine (3TC), Stavudine (d4T), Emtricitabine (FTC),

Didanosine (ddI), Abacavir (ABC), Zalcitabine (ddC), Tenofovir (TDF)

Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNRT)

Névirapine (NVP), Efavirenz (EFZ)

Inhibiteurs de la protéase (IP)

40
Lopinavir (LPV), Ritonavir (RTV), Saquinavir (SQV), Indinavir (IDV),
Amprenavir (APV), Atazanavir (ATZ), Nelfinavir (NFV)

Inhibiteurs de la fusion:

Enfuvirtide (ENF, T-20)

Antagonistes CCR5: Maraviroc (MVC)

Anti intégrase: Raltegravir (RAL)

Protocoles thérapeutiques

1ère ligne : 2INRT + 1 INI; 2ème ligne : 2 INRT + 1 IP

Proposition OMS:

Changement de régime, 2 raisons majeures:

- Intolérance
- Échec thérapeutique

Passage en 2ème ligne si échec : critères cliniques

- récidive ou survenue d’un événement de stade III et IV chez un patient

sous TARV depuis 6 mois. (voir adhérence, TTT IO, SRI?)
- Critères immunologiques: taux des CD4: retour au taux de départ/
baisse ? 50%,/ persistance ˂100/ non élévation
- Critères virologiques: CV˃ 1000 après 6mois de T3

41
II. CHAP : les médicaments de la douleur et de
l’inflammation
II.1 Rappel sur l’inflammation et quelques définitions
L’inflammation est l’ensemble des phénomènes réactionnels de défense de
l’organisme se produisant dans le tissus conjonctifs en réponse à une
agression (mécanique, chimique, physique, chaleur, froid, infectieuse…)

Elle induit 4 signes cardinaux décrits par Celse à savoir : rubor (rougeur), calor
(chaleur), dolor (douleur) et tumor (tumeur ou tuméfaction); à ces signes,
Gallien ajouta un 5ème appelé functio lesae (impotence fonctionnelle) de
l’organe enflammé.

Avantages

- Défense non spécifique contre les différentes agressions

- Permet la localisation du site agressé
- Alerte l’organisme d’une anomalie par la douleur/fièvre, tuméfaction…
- La fièvre permet une meilleure réponse immunitaire

Inconvénients

- Impotence fonctionnelle invalidité passagère

- Réponse exagérée forte pyrexie avec convulsions,…
- Douleur, inconfort

Elle a deux phases:

- Phase aiguë ou exsudative

Fait suite à l’agression et se fait par la coexistence des phénomènes

vasculaires et d’une réaction cellulaire faite d’une infiltration locale (site
d’agression) de cellules phagocytaires et d’’un exsudat plasmatique. Les
phénomènes vasculaires sont les plus précoces et induits par la libération des
médiateurs chimiques (histamine, sérotonine, bradykinine); ils consistent en
une vasodilatation (stase sanguine) et augmente de la perméabilité capillaire
(chaleur et rougeur)… Cette vasodilatation exsudation plasmatique
responsable d’une infiltration locale avec tuméfaction et à la douleur.

Les phénomènes cellulaires Sont caractérisés par le passage trans capillaire

des cellules sanguines (phagocytes) vers le site d’agression. Ce passage est
sous la dépendance des médiateurs chimiotactiques provenant de l’agent

42
agresseur et de divers médiateurs chimiques pro inflammatoires (cytokines)
d’origine cellulaire.

- Phase chronique proliférative (phase de réparation)

Elle est caractérisée par une importante infiltration et une prolifération

prédominante des cellules mononuclées (monocytes/macrophages,
lymphocytes) avec présence de fibroblastes. Cette prolifération cellulaire
s’accompagne d’’une hyperproduction de collagène génératrice de fibrose et
d’une prolifération vasculaire avec des néo-vaisseaux.

Il est important de souligner que cette séquence classique phase aiguë et

phase chronique n’’est pas toujours respectée; certaines réactions
inflammatoires ne dépassent pas la phase aiguë exsudative.

II.2 Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Ce sont des médicaments qui ont en commun:

- une action contre l’inflammation

- une action antalgique
- une action antipyrétique
- une action antiagrégant plaquettaire
- Possèdent peu ou pas d’’effets métaboliques du tout

L’intensité de ces actions varie d’une famille à une autre ou mieux d’une
molécule à un autre.

Mécanisme d’action des AIINS

Phospholipase A2
Phospholipides membranaires Acide Arachidonique
Cyclo-oxygénases Lipo oxygénase
COX-1, COX-2

Endoperoxydes cycliques= Endoperoxydes linéaires=

Prostanoïdes : Leucotriènes

PGE2, prostaclycline (I2),

thromboxane A2

43
NB :

- la COX-1 est « constitutive » : muqueuse GI, plaquettes, endothélium,

reins
- tandis que la COX-2 est « inductible » : foyers inflammatoires (y compris
p.ex. dans lésions d’athérosclérose, où elle augmente la synthèse de
prostacycline ?), reins, utérus en fin de gestation.

L’action antipyrétique est obtenue par l’inhibition de la synthèse de la PG E2

qui augmente le seuil de fixation du centre thermorégulateur (pas
hypothermisant).

L’action antalgique obtenue par l’inhibition de la PG E2/E1 qui sont des

substances allogènes.

L’action antiagrégant plaquettaire par l’inhibition de la synthèse de la

tromboxane qui est agrégeant plaquettaire et vasoconstricteur.

II.2.1 Classification des AINS

- Acétylsalicylique ou salicylés: aspirine
- Arylcarboxyliques: diclofenac, ibuprofène, ketoprofène, acide
tielinique…
- Dérivés oxicams: meloxicam,, piroxicam…
- Fénamates ou dérivés de l’acide anthranilique: acides niflumique et
méfénamique
- Indoliques et ses dérivés: indométacine
- Pyrazolés: phénylbutazone
- Autres AINS: nimesullide

Inhibiteurs sélectifs de la COX2/Coxibs: célécoxib et rofécoxib

Dérivés salicylés et Aspirine

Pharmacocinétique : Résorption intestinale et gastrique >< du ph. DA dans

les 30 min et pic dans 2h. Liée à 80-90% avec risque d’interactions.
Transformation hépatique en ac salicylique dont 1 partie faible, 10--30% est
éliminée dans les urines en fonction d’alcalinisation. Le reste est métabolisé
par le processus hépatique actif, dose-dépendant.

Mécanismes d’actions :

Inhibe de façon irréversible et non sélective par acétylation de la COX.

44
 - Action anti-inflammatoire: cet effet n’’est obtenu qu’à une dose
journalière>3g/jr
- Action analgésique et antipyrétique: obtenue à la dose unique 500mg-
1g. Elle n’est pas hyperthemisante bien qu’actuellement elle inhibe la
Xse IL-1 et TNF.
- Effet antiagrégant plaquettaire: Inhibition irréversible de la COX
plaquettaire >< pas de Tx A2 ((cette inhibition est définitive car les
Pqttes sont privées d’ADN, pas de protéines). Doses journalières 80mg-
100mg (160mg--320mg).

Effet uricosurique: cet effet ne s’observe qu’’avec des doses élevées

supérieures à 4g/jour; à 1-2g l’AAS inhibe l’élimination urinaire de l’acide
urique.

Interactions médicamenteuses

- Anticoagulants oraux, salicylés, ticlopidine, héparines, pentoxifyline,

thrombolytiques : risque hémorragique accru
- Méthotrexate : augmentation de la toxicité hématologique
- AINS : risque ulcérogène et hémorragique accru
- Diurétiques, IEC: IRA (dés H20) et baisse d’efficacité;
- Dispositif intra-utérin : baisse d’efficacité de DIU
- Topiques gastro-intestinaux : augmentation de l’excrétion rénale des
salicylés par alcalinisation des urines et baisse de résorption gastrique
de l’AAS.

Indications

- Douleurs d’intensité faible, superficielles, diffuses/localisées (céphalées,

myalgies, arthralgies, odontalgies...)
- Rhumatisme inflammatoire chronique, RAA (à forte Dose)
- Antiagrégant plaquettaire (à faible dose): prévention 1aire/2aire après
un premier accident ischémique myocardique ou cérébral lié à
l’athérosclérose
- Syndromes coronariens aigus lorsque la voie orale ne peut être utilisée
(solution injectable 500 mg 5 ml)

Formes galéniques, présentation et posologie:

Ces 500 mg, Poudre pour solution buvable à 75 mg, 100 mg (nourrisson), 160
mg, 250 mg (enfant), 500 mg (adulte), 1000 mg (adulte), Poudre et solvant
pour solution injectable à 500 mg, 1000 mg, Poudre pour solution injectable
500 mg/5 ml, Ces effervescent à 500 mg, 1000 mg, Ces à croquer 500 mg.

45
Douleur et fièvre

Adulte et enfant > 50 kg (? 15ans): 500-1000 mg à renouveler au besoin après

4 h (3g DT)

Enfant poids < 50kg: 60 mg/kg/j en 4-6 prises soit 15 mg/kg toutes les 6 h ou
10 mg/kg toutes les 4h

Prévention après accident ischémique: 100mg/jour

Affections rhumatismales:

Adulte : 3 à 6 g max/j, à répartir en 3 ou 4 prise

Enfant : 50 à 100 mg/kg max/j, à répartir en 4 à 6 prises espacées de 4 h

minimum.

EIM particulier à l’AAS:

Syndrome de Reye chez enfant de 6mois à 15 ans après épisode infectieux

(viiralle surtout) traité par AAS et se manifeste par ictère grave et
encéphalopathie convulsive (CI en cas fièvre/rougeole)…

Dérivés acéto-indoliques et apparentés (indométacine/iindocid ®)

PK

Bonne résorption digestive; il est lié à 90% aux protéines plasmatiques.

Transformé essentiellement en métabolite inactif. Est éliminé par le rein sous
forme active (20%) et sous forme de métabolites inactifs.

PD

Essentiellement anti-inflammatoire, ses activités analgésique et antipyrétique

semblables à celle de salicylate mais ils sont plus utilisés comme anti-
inflammatoire.

Indications

- Traitement symptomatique des affections rhumatologiques prolongées

- Manifestation de polyarthrite Rhumatoïde
- Tocolytique en obstétrique
- Fièvres de la maladie de Hodgkin réfractaires à d’’autres antipyrétique
- Prescription exceptionnelle chez le nouveau-né pour obtenir la
fermeture du canal artériel

Formes

46
Gélules à 25mg et 75mg, suppositoires à 50, 100 mg et collyre à 0,1%. La
dose est par voie Per os ou IR: 50 - 150 mg/j en 2 ou 3 prises

Effets indésirables

- Effets neuropsychiques : Troubles de la vigilance et sommeil

- Aggravation de pathologie psychiatrique préexistante, abaissement du
seuil épileptogène
- Réactions allergiques

Fénamates (acide niflumique et mefenamique)

Acide méfénamique (meftall ® ponstyll ®)

Dans l’analgésie, il est le seul fénamate qui exerce à la fois une action
centrale et périphérique. A la différence d’autres AIINS, les Fénamates (acide
meclofénamique) peuvent également antagoniser les effets des PG.

PK

Résorption digestive rapide, T ½ plasmatique de 2 à 4h forte liaison aux

protéines plasmatiques, métabolisation hépatique, excrété dans le LM sous
forme de traces, élimination essentiellement urinaire (67 %) et fécale (10 à 20
%).

PD

Inhibition réversible et non spécifique de la COX et inhibition passagère des

fonctions plaquettaires

Indications

- Ttt symp que des douleur d’intensité légère à modérée (céphalées,,

douleurs dentaires)
- Douleurs de l’appareil locomoteur;
- Algoménorrhée et Ménorragies fonctionnelles

Contre-indication

- Atcd d’allergie ou d’asthme à l’acide méfénamique ou aux substances

d’activités proches telles qu’autres AINS, aspirine;
- UGD en évolution;
- Insuffisances hépatocellulaire sévère, cardiaque sévère non contrôlée et
rénale

47
Posologie et mode d’administration: gélules à 250 mg et suppo 500mg.
Réservé à l’adulte et à l’enfant > 12 ans

Traitement des douleurs : 250--500 mg par prise,, 3x/j;

Traitement des dysménorrhées : 500mg 3x/j;

Traitement des ménorragies fonctionnelles inexpliquées : 500 mg 1--3x/j, dès

le premier jour des règles, pendant 2 à 5 j, sans dépasse 5 j de traitement par
cycle.

Acide Niflumique (nifluril ®)

PK

Résorption digestive rapide, faible passage dans le LM, forte liaison aux
protéines plasmatiques> 90 %, T ½ d’’élimination 4-6 h, élimination urinaire et
fécale.

Indications :

- Traitement symptomatique au long cours: des rhumatismes

inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde) des arthroses
douloureuses et invalidantes;
- Traitement symptomatique de courte durée des poussées aiguës:
d’arthroses, des rhumatismes
- Traitement symptomatique des douleurs au cours des maladies ORL et
stomatologiques

Formes galéniques, présentations et posologies

Gélule 250 mg, Pommade 3%,, Suppo 700mg

Gel pour application locale à 2,5 %.

Gélule: enfant à partir de 12 ans : 500--750mg/j,

Adulte : 750-1000--1500 mg/j dans les manifestations inflammatoires sévères.

A prendre au cours des repas.

Gel et pommade : 1 application 3x/j..

Arylcarboxyliques

Diclofenac (voltarène ®)

PK

48
Complètement absorbé après administration orale, la nourriture ralentit son
absorption mais n’en modifie pas la quantité absorbée, important effet de 1er
passage hépatique (50% seulement disponible), métabolisation hépatique par
l’iso-enzyme de la sous-famille CYP2C en 4-hydroxydicllofenac, métabolite
actif. T1/2 est de 1-2h.

PD

Inhibiteur de la synthèse des prostaglandines (inhibe à courte durée les

fonctions plaquettaires)

Indications

- Rhumatismes inflammatoires infantiles et chroniques (polyarthrite

rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante ou syndromes apparentés, tels
que le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, et rhumatisme psoriasique)
- Poussées aiguës des rhumatismes abarticulaires et d’arthroses;
- Dysménorrhées essentielles et toutes autres affections aiguës
douloureuses/fébriles.

Formes galéniques, présentations et posologie

Emulgel (réservé à l’’adulte)

- Tendinites : 3--4 applications/jr;

- Œdèmes post-op et post-traumatiques (entorse...): 2 à 4 application/jr;
- Arthrose douloureuse des doigts et des genoux : 3 à 4 application/jr.

Suppositoire à 100 mg :

- Ttt d’attaque : 150 mg/jr en 2 prises soit 1 suppo à 100 mg à compléter

avec une forme orale.
- Ttt d’entretien: 1 suppo à 100 mg/jr le soir au coucher.

Enfant:

Rhumatismes inflammatoires : 2 à 3mg/kg/jr, à répartir en 2 ou 3 prises

Ibuprofène (brufen ®, Nureflex®)

Les dérivés de l’acide propionique ont l’efficacité moindre par rapport à

d’autres AINS mais incontestablement sa tolérance est meilleure.

PK

Résorption digestive rapide et retardée par l’alimentation, forte liaison aux

liaisons protéines plasmatiques, il passe lentement dans les espaces

49
synoviaux pour atteindre des concentrations plus élevées que celles du
plasma; métabolisation hépatique, élimination urinaire sous forme de
métabolites, délai d’action : 30 à 60 min par voie rectale et 1 à 2 heures par
voie orale.

PD

Inhibe de façon réversible et non spécifique la COX.

Indications:

Affections douloureuses et/ou fébriles.

Effets indésirables

Réactions d’hypersensibilité dermatologiques (rash, prurit, urticaire,…) et

respiratoire (crise d’’asthme), des vertiges et des céphalées.

Formes galéniques et Posologie

Rhumatologie:

Ttt d'attaque: 2 ces à 400 mg,, 3x/jr, soit 2400 mg/jr

Ttt d'entretien : 1 ces à 400 mg, 3 à 4x//jr, soit 1200 à 1600mg/jr.

Dysménorrhée: 1 ces à 400 mg par prise, sans dépasser 1600mg/jr.

Affections douloureuses et/ou états fébriles : 1 comprimé à 400 mg/prise, sans

dépasser 1200 mg par jour. Les comprimés sont à prendre de préférence au
cours d'un repas

Naproxène (Apranax ®; Naprosyne ®)

PK

Résorption digestive rapide et complète mais influencée par le repas (rapiidiité

pas l’amplitude); durée d’action: 30--60 min (voie rectale), 1 h-52 h (voie
orale); métabolisation hépatique; forte fixation aux protéines plasmatiques
(99%); demi--vie plasmatique 13 h ; élimination urinaire.

PD:

Inhibe de façon réversible et non spécifique la COX.

II.3 Anti-inflammatoires stéroïdiens

Les propriétés anti-inflammatoires des corticoïdes sont utilisées en
thérapeutique depuis 1948. Les effets indésirables des corticoïdes,

50
responsables de leur mauvaise réputation, sont souvent évitables ou peuvent
être minimisés. Le choix d’une corticothérapie se fait sur un équilibre
acceptable entre une activité anti--inflammatoire suffisante et des effets
indésirables tolérables.

Principaux corticoïdes

La cortisone a été découverte en 1935 par Kendall. Les corticostéroïdes ou

glucocorticoïdes (corticoïdes) sont des hormones sécrétées par les
corticosurrénales. Les corticoïdes naturels (cortisone et hydrocortisone) sont
utilisés comme traitement substitutif de l'insuffisance surrénalienne. Les
corticoïdes de synthèse sont utilisés principalement comme anti-
inflammatoires, antiallergiques et immunosuppresseurs

Structure des corticoïdes

Les corticostéroïdes naturels synthétisés par les surrénales ont soit

- une activité glucocorticoïde prédominante, comme le cortisol,

- soit une activité minéralo corticoïde prédominante, comme l’aldostérone.

Les dérivés des glucocorticoïdes (corticostéroïdes), synthétisés à partir du

cortisol ont :

- une de durée d’action plus longue,

- une activité anti-inflammatoire plus importante,
- des propriétés minéralo corticoïdes moindre que la molécule mère.

Double liaison 1-2. ↑ L’activité anti-inflammatoire et ↓ la rétention sodée

Effets métaboliques des corticoïdes

Sur les nutriments:

- Glucides : Effet hyperglycémiant (↑ synthèse hépatique et ↓ utilisation

périphérique du glucose)
- Lipides : Modification de la répartition des graisses
- Protides : Hypoprotidémie

Sur les électrolytes:

- Effet minéralo corticoïde: rétention d’Eau, Na+, perte de K+

- Hypocalcémie : diminution des réserves (effet anti-vitamine D)
- Phosphore : Hypophosphorémie

Hormonal :

51
- Prolactine : ↓ lactation

- GH : ↓ croissance

Estomac :

- Tendance à une hypersécrétion gastrique et diminution du mucus

(risque d’ulcères)

S.N.C.

- Effet orexigène, antipyrétique, troubles de l’’humeur et comportementaux,,

euphorie, insomnie

II.3.1 Les différents corticoïdes :

Puissance relative

Prednisolone = métabolite pharmacologiquement actif après prise orale de

prednisone

Tous les corticoïdes n’ont pas la même puissance anti-inflammatoire

Ex : Célestène 25 fois l’action de la cortisone ; Solupred 4 fois l’action de la

cortisone

Notion de Bioéquivalence:

Posologie nécessaire pour obtenir la même activité anti-inflammatoire

1 cp de Solupred® 20 mg (prednisolone) = 1cp de Cortancyl® 20 mg

(prednisone) = 1cp de Médrol® 16 mg (méthylprednisolone) = 1,5 cp de
Célestène® 2mg (3mg) (bétaméthasone)

Pharmacocinétique

Absorption

- Absorption digestive rapide de la prednisone (environ 80 % par voie

orale après dose unique).
- Transformée en prednisolone, métabolite actif, par 11-hydroxylation
hépatique.
- Fixation aux protéines 90% pour la prednisone et la prednisolone, 77%
pour la méthylprednisolone

Métabolisme hépatique ; Elimination

- Pic plasmatique 1 à 2 heures après absorption orale.

52
 - Demi-vie plasmatique: 3 heures 1/2.
- Excrétion est rénale.
- Demi-vie biologique varie de 12 à 36 heures..

Indications

Collagénoses, connectivites, Affections dermatologiques, Affections

digestives (RCUH, maladie de Crohn), Affections endocriniennes (thyroïdites),
Affections hématologiques (anémies auto-immunes), Affections infectieuses
(TBC des séreuses), Affections néoplasiques (Traitement antiémétique au
cours des chimiothérapies), Affections néphrologiques (syndrome néphrotique,
vascularites, sarcoïdose), Affections ophtalmologiques, ORL (rhinite
allergique), Affections respiratoires (asthme, BCPO), Affections
rhumatologiques (RAA, maladie de Horton,…), Affections neurologiques
(œdème cérébral, myasthénie grave,...), Substitution en cas d’insuffisance
surrénalienne primitive, secondaire ou tertiaire (hydrocortisone)

Contre-indications

Hypersensibilité à l’un des composants; infection contre-indiquant l’usage des

corticoïdes; certaines viroses en évolution (notamment hépatites, herpès,
varicelle, zona); Vaccins vivants atténués ; Psychose non contrôlée ;
intolérance au galactose et au fructose, syndrome de malabsorption du
glucose et du galactose, déficit en Lactase (comprimé et comprimé
effervescent). Troubles sévères de la coagulation, traitement anti coagulant en
cours (suspension iinjectable);

Effets indésirables

Hypercorticisme, Obésité facio-tronculaire (syndrome de Cushing), Diabète,

intolérance au glucose, Aménorrhée, altération des fonctions sexuelles,
Hyperlipidémie, Hyper catabolisme protidique, Rétention hydro-sodée: prise
de poids, œdèmes, HTA, hypokaliémie, Ostéoporose, ostéonécrose,
aseptique, retard de croissance, Amyotrophie (myopathie cortisonique),
ruptures tendineuse. Effets cutanés: acné, folliculites bactériennes et autres
infections cutanéomuqueuses, vergetures, érythrose, fragilité et atrophie
cutanée, troubles de la pilosité, retard de cicatrisation, troubles de la
pigmentation. Accident de sevrage: hypocorticisme Insuffisance surrénale
aiguë, Reprise évolutive de l’affection initiale. Hypertension intracrânienne
bénigne de l’enfant (rare). Complications digestives: Ulcères (mais risque < à
AIINS), Perforations, Pancréatites aigues ou chroniques. Immunosuppression:
Risque infectieux, bactériennes (pyogènes ou tuberculose), virales (varicelle,
zona, herpès), parasitaires (anguillulose, toxoplasmose, pneumocystose),

53
fungiques (candidoses). Psychique: troubles du comportement, effets
stimulants, insomnie, troubles psychotiques. Complications oculaires:
Glaucome à angle ouvert, cataracte,… Allergie: Anaphylaxie

Profil des effets indésirables des corticoïdes

- Difficiles à éviter: Insomnie, labilité émotionnelle, augmentation de

l’appétit et prise de poids
- Fréquents : H.T.A, diabète, épigastralgies, acnés
- Au long cours: Aspect cushingoïde, sensibilité aux infections,
fragilisation cutanée, amyotrophie
- Effets retardés: Ostéoporose, cataracte, athérosclérose, retard staturo-
pondéral
- Rares imprévisibles : Troubles psychiques, glaucome, pancréatite,
allergie

Décroissance de corticothérapie

La décroissance d'une corticothérapie doit toujours être progressive pour

éviter un phénomène de rebond de la maladie ou d’insuffisance surrénale
aigue.

- Quand ?

Lorsque le contrôle de la maladie est obtenu (1 à 2 mois)...

- Comment ?

⇓ 10 % tous les 10 jours

La cortico-dépendance est définie par la rechute en dessous d’une dose seuil.

5 - 7,5 mg d’équivalent prednisone # sécrétion physiologique cortisol.

Posologie

Prednisolone (Solupred ®, hydrocortancyl ®)

Suspension injectable : Voies locales: de ½ à 2 ml selon le lieu de l’injection et

l’affection à traiter. L’injection ne sera répétée qu’en cas de réapparition ou de
persistance des symptômes.

Forme comprimé (réservé à l’adulte et à l’enfant > 6 ans), solution buvable 1

mg/ml (réservé au nourrisson et au jeune enfant)

Adulte:

54
 - Dose d’attaque : 0,35 à 1,2 mg/kg/jour. Au cours des maladies
inflammatoires graves: 0,75 à 1,2 mg/kg/jour.
- Traitement d’entretien : 5 à 15 mg/jour

Enfant > 6 ans, jeune enfant et nourrisson : Dose d’attaque : 0, 5 à 2

mg/kg/jour et dose d’entretien: 0,2 à 0,5 mg/kg/jour.

Prednisone (Cortancyl ®)

Adulte:

Dose d’attaque (comp à 5 mg et à 20 mg): 20 à 70 mg/j. Maladies

inflammatoires graves: 45 à 70 mg/j.

Dose d’entretien: 5 à 15 mg/j.

Enfant de plus de 6 ans: Dose d’’attaque : 0,5 à 2 mg/kg/j et dose d’entretien :

0,25 à 0,5 mg/kg/j.

Enfant de plus de 20 kg (comprimé à 20 mg): Dose d’’attaque : 0,5 à 2

mg/kg/j.

Hydrocortisone (hydracort®)

Adulte: comprimés 10g 20à40mg à repartie matin, midi et 16h et solution

injection injectable

Dexamethasone (decadron®) IV et IM : 2 à 20 mg/jour (adulte); 0,1 à 0,3

mg/kg/j (max 6 mg/kg /j) ; Collyre: 1 goutte 3 à 6 fois par jour dans les autres
cas pendant 7 jours en moyenne.

Comprimés:

Adulte: traitement d’attaque : 0,05 à 0,2 mg/kg/jour. Au cours des maladies

inflammatoires graves, la posologie varie de 0,1 à 0,2 mg/kg/jj, traitement
d’entretien: 0,5 à 1,5 mg/jour, soit 1 à 3 comprimés par j.

Enfant: traitement d’attaque: 0,075 à 0,3 mg/kg/j et traitement d’entretien: 0,03

mg/kg/jour.

Hyperplasie surrénale congénitale: En cas d’échec de l’hydrocortisone, la

posologie varie de 0,25 à 0,5 mg le soir au coucher (½ à 1compriimé par jour).

55
 II.4 ANTALGIQUES/ANALGESIQUES
La douleur: « est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée
à une lésion tissulaire existante ou potentielle » (International Association for
the Study of Pain; Merskey, 1979).

Allodynie: douleur en réponse à des stimuli non douloureux mécaniques ou

thermiques (ex: effleurement de la peau)

Douleur référée ou douleur projetée: douleur perçue à distance du siège de la

lésion responsable.

Analgésie : absence (hypoalgésie: diminution) de douleur en réponse à une

stimulation nociceptive.

Anesthésie douloureuse : douleur ressentie dans une zone cutanée ou

muqueuse privée de sensations

Dysesthésie : sensation anormale désagréable spontanée ou provoquée par

une stimulation.

Hyperesthésie: diminution du seuil de sensibilité à une stimulation non

douloureuse et augmentation des réponses pour cette stimulation. Ce
symptôme inclut celui de l’allodynie.

Paresthésie: sensation anormale spontanée ou provoquée. La notion de

paresthésie n’inclut pas les sensations désagréables (dysesthésies)

II.4.1 Rappel physiologie de la douleur

Objectifs

- Définir les différents types de douleur, et les comparer

- Expliciter les paliers de l’OMS, ainsi que l’’approche ascendante vs
descendante
- Maitriser la PEC pharmacologique des douleurs aiguës, chroniques,,
d’arthrose, cancéreuses et neuropathiques..

Malade = seul expert pouvant apprécier l’intensité de la douleur. La réaction à

la douleur est TRES variable d’un sujet à l’’autre → ne pas comparer

Il y’a la différence entre les douleurs Organiques, Psychogènes, Nociceptives

et neuropathiques

II.4.2 Palier de pec de la douleur selon oms

Sévère : Morphine et dérivés

56
Modérée : Tramadol, codéine, dextroprop...

Légère : Paracétamol, AINS et Aspirine

Antalgiques périphériques purs

Paracétamol : AIINS?????

Propriétés pharmacocinétiques: Voie orale (VO): résorption digestive rapide

et complète. Diffusion dans l’organisme bonne,

T1/2 courte: 2-3 heures,

Métabolisme hépatique: fabrication de métabolites réactifs (par le cytochrome

P450), « Détoxification » par le glutathion contenu dans les cellules
hépatiques, de ces métabolites réactifs potentiellement hépatotoxiques (si le
glutathion manque, ce qui est le cas lorsque les quantités ingérées dépassent
8 g ou dans des situations de dénutrition, alcoolisme ou de surdosage)..

Pharmacodynamie:

- Action anti-COX (inhibition de COX3 ou COX 1et 2)

- Action sur les voies sérotoninergiques descendantes
- Réduction de la sensibilité des nocicepteurs
- Propriétés pharmacologiques: Antalgique d’effet rapide, Antipyrétique
Pas ou très peu anti-inflammatoire, alors qu’il est inhibiteur des cyclo--
oxygénases cependant très faible inhibiteur en présence de peroxydes,
qu’on trouve dans les lésions inflammatoires.

Effets indésirables: Exceptionnels à dose thérapeutique.

Contre-indications: hypersensibilité et atteintes hépatique

Posologie:

Enfant : 20 mg/kg, 4 fois par jour.

Adulte: 1 g, 4 fois par jour, sauf chez les sujets dénutris et les sujets
alcooliques chroniques, dont le foie serait lésé par des prises inférieures à
celles des autres sujets.

Bébé : 10 mg/kg 6 fois par jour.

Surdosage: Nécrose hépatique dose-dépendante: décès à partir d’une prise

de 8 à 10 g chez l’adulte normal. La symptomatologie clinique est tardive.

57
Antidote: la N-acétylcystéine: qui aide à reconstituer les réserves de glutathion
et qui doit être donné précocement, si la dose ingérée est importante

AINS: Diclofenac, Aspirine, Indométacine,… Action antalgique par inhibition de

la synthèse des prostaglandines (PG E1) qui sont des substances allogènes

Noramidopyrine (Novalgine ®): A perdu la plupart de ses indications

Floctafénine: Peut induire des symptômes allergiques, dont des chocs. N’est
presque plus utilisée.

II.4.3 Les antalgiques centraux ou opioïdes

Les opiacés sont une classe de médicaments qui, compte tenu de son
efficacité mais aussi de ses effets indésirables, n’est prescrite que si aucun
antalgique d’une autre classe ne marche

Mécanismes d’action:

Rappel

Opioïdes endogènes : les enképhalines, les endorphines, les dynorphines.

Plusieurs récepteurs opioïdes ont, eux aussi, été identifiés et différenciés: μ

(mu), κ (kappa), δ (delta) au niveau du SNC. Une substance opioïde donnée
peut interagir avec les trois récepteurs différents et se comporter, pour l’un,
comme un agoniste, pour l’autre, comme un agoniste partiel et enfin pour le
deuxième, comme un antagoniste. Pour cette raison, il peut exister des
différences d’effets entre les différents opioïdes disponibles. Les médicaments
qui stimulent ces récepteurs opioïdes peuvent être des agonistes complets,
agonistes partiels ou des antagonistes.

II.4.3.1 Agoniste complet:

Morphine

Propriétés pharmacocinétiques: Toutes les voies sont utilisables.

Voie orale: effet de premier passage hépatique très important (la destruction
du médicament est très variable d’un sujet à l’autre)

Voie sous-cutanée, possible.

Voie intraveineuse, p.ex pour calmer la douleur de l’infarctus du myocarde.

Voies plus rares: intra-thécale, etc

La diffusion est satisfaisante, la morphine franchit la barrière hémato-

encéphalique et la barrière placentaire (à prendre en compte chez la femme

58
enceinte proche de l’accouchement, possibilité d’observer un syndrome de
sevrage chez le nouveau-né d’une mère toxicomane)...

Eliminée par toutes les sécrétions : lait, salive; par la bile et les urines.

Propriétés pharmacologiques:

Système Nerveux Central

Action analgésique: analgésie, euphorie (liée à l’action analgésique); parfois

dysphorie, somnolence, obscurcissement des idées et, à doses plus fortes,
diminution des réactions affectives à cette douleur, élévation du seuil de
perception de la douleur.

Action psychomotrice: action sédative et/ou excitatrice suivant les doses, le

contexte et l’espèce animale

Action psychodysleptique

Actions respiratoires: Action dépressive centrale (bradypnée, Cheyne-Stokes,

apnée) avec diminution de la sensibilité des centres respiratoires aux taux
sanguins de CO2

Action antitussive : dépression du centre de la toux

Action sur le centre du vomissement:

Rappel: le centre du vomissement est commandé par la chemo-réceptive

Trigger zone (CTZ) ou par des afférences provenant directement de la
périphérie. A faibles doses, la morphine stimule la C.T.Z., donc action
vomitive.

A plus fortes doses, elle déprime le centre du vomissement: donc action anti-
vomitive.

Système Nerveux Autonome:

Action assez modérée portant sur les systèmes sympathiques et

Parasympathiques, action centrale et périphérique.

Sympathique: stimule la libération des catécholamines des surrénales

Parasympathique: stimulation du noyau central du pneumogastrique

responsable d’effets parasympathomimétiques prédominants: bradycardie
(supprimée par l’atropine) et tendance à l’hypotension orthostatique.

59
Actions sur les muscles lisses: spasme

Tube digestif: diminution du péristaltisme avec augmentation du tonus et des

contractions, réalisant au maximum un spasme périodique (effet anti
diarrhéique). Augmentation du tonus du sphincter anal avec abolition du
réflexe normal de la défécation. Diminution des sécrétions gastriques (HCl) et
pancréatique. Constipation d’où on prescrit systématiquement un laxatif pour
l’éviter et éviter que cette gêne n’oblige à l’interruption de ces traitements.

Voies biliaires: augmentation du tonus des fibres circulaires du sphincter

d’Oddi avec arrêt de l’évacuation biliaire et augmentation de la pression dans
les canaux biliaires (douleurs chez les sujets à qui on a enlevé la vésicule).
Ceci explique la nécessité, si on les utilise dans les coliques hépatiques,
d’associer un antispasmodique à la morphine.

Voies urinaires: augmentation du tonus et de l’amplitude des contractions de

l’uretère

Action sur l’œil: Myosis par stimulation centrale du noyau para-sympathique

du III.

Rein et diurèse: Effet antidiurétique par diminution de la filtration glomérulaire

(il y aurait une diminution du nombre des néphrons actifs) et augmentation de
la sécrétion d’ADH.

Effets divers:

Action histamino-libératrice pouvant expliquer l’occasionnelle

bronchoconstriction, la vasodilatation capillaire périphérique, et des Rougeurs
cutanées parfois difficiles à différencier d’effets allergiques, possibles mais
exceptionnels.

Tendance à l’hypothermie (dépression du centre thermorégulateur

hypophysaire et légère diminution du métabolisme basal.

Hyperglycémie à fortes doses (libération de catécholamines)

Principaux effets indésirables: Nausées, vomissements, constipation,

dépression respiratoire, Rétention urinaire (surtout en cas d’obstacle urétro-
prostatique), dépression cardiovasculaire (bradycardie, hypotension), sédation
ou parfois excitation, confusion majorée par l’association à certains autres
psychotropes, Hypertension intra crânienne

Indications:

60
Traitement de la douleur (douleurs chroniques, surtout cancers, mais aussi
aiguës: infarctus du myocarde

Des douleurs chroniques par excès de nociception (s’opposant à

«neurogènes»), lorsqu’’on est arrivé au troisième pallier de l’OMS, après avoir
essayé les antalgiques périphériques purs du 1e pallier (paracétamol) et les
associations paracétamol opiacé faible (2e pallier), présentant moins de effets
indésirables.

Contre-indications ou précautions d’emploi: Hypersensibilité à la

morphine, Insuffisances respiratoires décompensées; Insuffisance hépatique
et rénale majeure; Syndrome abdominal aigu, Sujets intolérants (nausées,
vomissements malgré une prévention adaptée, tendance syncopale), Femme
enceinte ou allaitante, «sauf nécessité impérieuse, Diverticulose sigmoïdienne
(car rupture des diverticules par son action spasmogène)

Posologie:

Voies Formes orale: surtout pour des douleurs chroniques

Adulte: 10 mg toutes les 4 h soit 50 à 60 mg/j. Enfant : 1 mg/Kg/j, Sujet

Agé : réduire les doses initiales de moitié, insuffisant rénal : réduire la

posologie.

Voie IV: Adulte: Douleurs aigues, dose fractionnée de 1-3 mg toutes les 10
min ou bolus de 0,5-1mg avec pause de 10 min.

Voie SC: 5 à 10 mg toutes les 4-6heures

Remarque: Attention à la possibilité de dépendance croisée avec les autres

antalgiques centraux tels que le tramadol (urgendol®)

II.4.3.2 Autres agonistes complets:

Codéine: partiellement métabolisé en morphine par le CYP 2D6 dont
certaines personnes sont métaboliseurs lents (!!!)→pas d’effet analgésique
avec la codéine (mais risque d’effets indésirables) et dihydrocodéine
(Dicodin*). Elle est utilisée en thérapeutique:

- comme antalgique dans Migralgine ® : (Codéine + Paracétamol +

Caféine) indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs
d’intensité modérée à intense et/ou ne répondant pas à l’utilisation
d’antalgiques périphériques seuls

61
 - aussi comme antitussif (déprime le centre de toux) mais très souvent en
association avec un expectorant. Terpine-codéine (Thiopectol®) en cas
de toux non productives gênantes.

Dextropropoxyphène (diAntalvic*): systématiquement associé au

paracétamol. Sa posologie quotidienne est limitée à 180 mg. À ces doses, il
est peu efficace, mais en contrepartie induit peu d’effets secondaires
opioïdergiques, expose à des complications particulières: hypoglycémie chez
la personne âgée ou l’insuffisant rénal, et hépatite cholestatique.

Tramadol (Urgendol®, Contramal ®): Son effet antalgique résulte de son

inhibition de la recapture de monoamines (noradrénaline, sérotonines) dans la
moelle, déprimant ainsi la transmission des impulsions nociceptives et de son
activité agoniste μ après transformation en desmethyltramadol par le CYP
2D6. Il est le plus efficace des opioïdes faibles: per os, sa puissance est de
l’ordre de 1/6 à 1/4 de celle de la morphine per os, ainsi, 100 mg de tramadol
sont équi analgésiques à 15--25 mg de morphine environ.

Posologie:

Voie orale

Douleurs aiguës: Dose d’attaque: 100 mg suivie de 50 ou 100 mg toutes les 4

à 6 heures, sans dépasser 400 mg/24 h.

Douleurs chroniques: Dose d’attaque: 50 ou 100 mg suivie de 50 ou 100 mg

toutes les 4 à 6 heures, sans dépasser 400 mg/24 h..

Voie IV

Traitement d’attaque: 50 à 100 mg IV lente puis si besoin 50 mg Toutes les 10

à 20 min sans dépasser 250mg durant la première heure; ultérieurement: 50 à
100 mg en IV lente toutes les 4 à 6 heures. (max <600mg /24h)

Pethidine/meperidine (Dolosal) moins actif, et a un métabolite convulsivant

qui s’accumule en cas d’insuffisance rénale.

Hydromorphone et Oxycodone: ce sont deux opioïdes forts réservés à la

douleur cancéreuse. Ces spécialités à libération prolongée s’administrent
toutes les 12 heures. L’opioïde faible qui provoque le plus d’effets secondaires
morphiniques aux posologies usuelles (400 mg/j), en particuliers vertiges,,
nausées, constipation, somnolence. Il est également susceptible d’entrainer
des palpitations, une hypotension orthostatique, voire un collapsus. Elles sont
surtout employées dans le cadre de la «rotation» des opioïdes chez les

62
malades résistants ou intolérants à la morphine dont elles partagent
l’ensemble des caractéristiques pharmacologiques

Méthadone: pharmacologiquement très proche de la morphine

II.4.3.3 Agonistes partiels:

Buprénorphine: Etant un agoniste partiel, elle a un effet maximal inférieur à
celui de la morphine; son effet maximal est, approximativement celui de 250
mg de morphine par jour.

Nalbuphine, nalorphine

II.4.3.4 Antagonistes/Antidote des opiacés:

Naloxone (Narcan®)

Indiquée dans le traitement des dépressions respiratoires dues aux Morphino

mimétiques ou dépressions respiratoires d’origine centrale des nouveau-nés
dont les mères sont traitées par des morphino mimétiques

Posologie:

Chez le nouveau-né IM, IV, SC, IV (perfusion) 0,5 ml/kg

Adulte et enfants >3 ans: IM, SC, IVD et perfusion

II.4.4 Classification des antalgiques opioïdes selon l’OMS

Les opioïdes pour les douleurs faibles à modérées, qui sont communément
appelés «opioïdes faibles», tels que la codéine, la dihydrocodéine, le
dextropropoxyphène et le tramadol

Les opioïdes pour les douleurs modérées à sévères ou «opioïdes forts»,

comme la morphine, l’oxycodone et l’hydromorphone.

Les antalgiques opioïdes les plus communément utilisés en pratique sont des
agonistes μ

Interactions médicamenteuses:

L’association d’un opioïde à tout autre médicament dépresseur du système

nerveux central (benzodiazépines, neuroleptiques, barbituriques, certains
antidépresseurs et antihistaminiques H1…) ou à l’alcool: risque de majorer
leur effet sédatif et la dépression respiratoire.

63
Eviter associations aberrantes entre agonistes purs et mixtes: se garder donc
de co-prescrire différents opiacés, antitussifs

Syndromes sérotoninergiques ont été rapportés en cas de prise concomitante

d’un IMAO et de certains opioïdes. Ce risque existe notamment avec le
tramadol, qui favorise en outre les convulsions sous antidépresseurs et
antipsychotiques, en abaissant le seuil épileptogène.

Agonistes-antagonistes morphiniques (buprénorphine nalbuphine,

pentazocine): diminution de l’effet antalgique avec risque d’apparition d’’un
syndrome de sevrage;

II.4.4.1 PEC des douleurs aiguës

Douleurs aiguës les plus fréquemment rencontrées:

- Douleurs postopératoires
- douleurs post-traumatisme (musculaire p ex)
- douleurs menstruelles
- maux de tête

But du traitement = guérison de la douleur

Quel type d’approche?

Pharmacologique: très important

Non pharmacologique: peu important

L’approche est fonction de l’intensité de la douleur: Descendante, Ascendante

Pallier 1 : Paracétamol - Aspirine - AINS

LEQUEL?

AINS en 1ère intention

- Effet analgésique > paracétamol (intensité + durée)

- douleurs aiguës (faible toxicité)
- pathologies inflammatoires

Paracétamol en 1ère intention...

- douleurs aiguës: si CI des AINS (ou facteurs de risque)

- douleurs chroniques: moindre toxicité

64
Aspirine (300mg): pas en 1ère intention

- pas plus efficace que les autres AINS

- effets secondaires non négligeables

Association paracétamol + AINS : oui si effet analgésique recherché supérieur

à celui des composants individuels

Ne jamais associer 2 AINS

- même mode d’action pharmacologique et toxique principal (lié à l’action

pharmacologique)
- pas de gain significatif en termes d’efficacité
- effets toxiques additifs !!

Interactions médicamenteuses

- Diurétiques ↓ effet ? (+ieurs)

- β-bloquants ↓ effet ? (+ieurs)
- IEC ↓ effet ? (↓ PGE2)
- Anticoagulants* ↑ effet ?
- Lithium ↑ effet ↓ excrétion
- Méthotrexate† ↑ effet ↓ excrétion

II.4.4.2 PEC des douleurs chroniques

Douleurs chroniques les plus fréquemment rencontrées:

- douleurs rhumatismales
- douleurs cancéreuses
- maux de tête
- douleurs neuropathiques

But du traitement = revalidation (souvent pas de guérison possible)

Quel type d’approche?

Pharmacologique: analgésiques (non) conventionnels

Non pharmacologique: très important

65
III. CHAP III : Médicaments contre l’HTA
III.1 Les diurétiques
Ce sont des médicaments qui augmentent la diurèse. Ils augmentent aussi
l’élimination urinaire de sodium (et de Cl-) avec modification du métabolisme
rénal de plusieurs autres cations (K+, H+, Ca2+, Mg2+), anions (Cl-, HCO3-
H2PO4-).

La conséquence est diminution de la volémie et de la surcharge sodique de

l’organisme, mise à profit dans le traitement de l’hypertension artérielle et de
l’insuffisance cardiaque.

On distingue trois catégories principales de diurétiques en fonction des sites

d’action au niveau du néphron:

- Ceux qui inhibent la réabsorption du sodium au niveau de la branche

ascendante de l’anse de Henlé (diurétiques de l’anse) : ils inhibent le
co-trransport Na+, K+ et Cl-. La natriurèse induite est très importante,
puisque la réabsorption à ce niveau l’est aussi
o Exemple: furosémide (Lasix) et le bumétanide (Burinex).
- Ceux qui inhibent la réabsorption de sodium au niveau du tube
contourné distal: les thiazides et apparentés.
o Exemple: l’hydrochlorothiazide
- Ceux qui inhibent la réabsorption de sodium au niveau du tube
contourné distal et surtout du tube collecteur (diurétiques distaux).
Certains de ceux-ci sont des inhibiteurs compétitifs de l’aldostérone, qui
ont l’avantage d’épargner le potassium
o Exemple: spironolactone (aldactone®)

III.1.1 Diurétiques du tube contourné proximal

Le TCP assure 80% de réabsorption obligatoire du Na par diffusion simple
et facilitée.

Les diurétiques osmotiques

Ce sont des solutions hypertoniques électrolytiques (NaCl, KCl…) et non

électrolytiques (mannitol 10-20%); on peut aussi utiliser les sucres (urée à
30%). Le mannitol est filtré au niveau glomérulaire mais non réabsorbé au
niveau tubulaire.

Indication : Œdème cérébral et hypertension intracrânienne, glaucome aigu,

Certaines intoxications

66
Contre-indications : Maladies cardiaques préexistantes, Maladies rénales

Effets indésirables: Nécrose en cas d’’extravasation ; Phlébite en cas de

perfusion prolongée, Risque d’insuffisance cardiaque, OAP,…

Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique :

Ce sont les diurétiques acidifiants et hypokaliémiants. Exemple:

Acetazolamide (diamox®)

Indications: Glaucome, Insuffisance respiratoire aiguë

Contre-indication: allergie aux sulfamides, Acidose préexistante,

Hypersensibilité aux sulfamides (thiazidiques, diurétiques de l’anse et les
inhibiteurs de l’anhydrase carbonique).

III.1.2 Les diurétiques de l’anse

Furosémide (lasix, Lasilix), bumétanide (burinex) c’est le plus puissant, acide
etacranique: Ce sont des dérivés sulfamidés. Leurs caractéristiques sont les
suivantes: ils sont

- alcalinisant
- hypokaliémiants
- hyperglycémiants
- hyperuricémiants

Pharmacocinétique : Résorption digestive rapide par voie orale et atteignent

la lumière tubulaire rénale soit par filtration glomérulaire soit par sécrétion
tubulaire.

Des substances comme l’indométacine (et d’une manière générale les anti-
inflammatoires non stéroïdiens, AINS) réduisent leur sécrétion tubulaire et
donc l’effet diurétique pour une dose donnée.

Pharmacodynamie : Inhibition du co-transport du NaCl dans la branche

ascendante de Henlé. Leur effet natriurétique est très important et de courte
durée, de quelques heures seulement. L’’inhibition du transport actif du NaCl
provoque une augmentation associée de l’excrétion de Mg++ et de Ca++
(utilité dans le TTT des hypercalcémies).

Effets secondaires : Hypovolémie, déshydratation extracellulaire,

insuffisance rénale fonctionnelle, → vertiges, hypotension orthostatique,
Hyponatrémie de dilution, Hypokaliémie, hypomagnésémie, ototoxicité,
Réactions d’hypersensibilité.

67
Indications : Utilisation en urgence en cas de: insuffisance cardiaque
chronique, Œdème aigu du poumon Insuffisance rénale aiguë (alors que tous
les autres sont CI), Hypercalcémie.

Interactions et associations : Réduction de l’effet diurétique avec les AINS

(anti-inflammatoires non stéroïdiens), Inhibition de l’excrétion du lithium
(compétition avec la réabsorption du sodium au niveau du tube contourné
distal), Ototoxicité (réversible?) à fortes doses, associées à d’autres
substances ototoxiques (aminosides).

Posologie : Furosémide (lasix®) Voie orale Adultes: Œdèmes d’origine

cardiaque, rénale ou hépatique : modérés : 20- 40 mg/j, si importants: 80-120
mg/j en 1 ou 2 prises, ou 120-160 mg/j en 2 prises. Hypertensions artérielle
chez l’insuffisant rénale chronique: 20-120 mg/j en une ou plusieurs prises par
jour. Enfant : Œdèmes d’origine cardiaque, rénale ou hépatique: 1 à 2 mg/kg/j
en 1 à 2 prises. Solution injectable: Adultes: 1 à 3 amp/j ou plus s’il y a besoin
(œdème aigu du poumon par ex) IV lente ou IM; relais par la voie orale 3
heures après une injection. Enfant: Voie IV: 0,5 à 1 mg/kg par jour.

III.1.3 Diurétiques du segment de dilution

Diurétiques thiazidiques

Inhibent le transport du NaCl au niveau du segment initial du tube contourné

distal (segment de dilution). Ils sont subdivisés en:

- Thiazidiques (dérivé sulfamidés): Hydrochlorothiazide (Esidrex),

- Non thiazidiques: la chlortalidone (Hygroton), la metolazone,
l’indapamide (Fludex*), acide tiénilique (difurex®)

Leurs caractéristiques communes sont: longue durée d’action et long temps

de latence peu puissants, hypercalcémiants et alcalinisants, Hypokaliémiants,
hyperglycémiants et hyperuricémiants (sauf l’acide tiénilique qui est
uricosurique) Diurétique du segment de dilution.

Pharmacocinétique : Bonne résorption per os. Tous sont sécrétés par le

système sécrétoire des acides organiques et entrent en compétition avec la
sécrétion de l’acide urique. Ils ont une longue durée d’action:
Hydrochlorothiazide, acide tiénilique, Indapamide: 24h, Chlortalidone:
72heurres.

Pour être actifs, ils doivent parvenir au pôle urinaire des cellules du tube
contourné distal du néphron.

68
Pharmacodynamie : Les thiazidiques inhibent le co-transport NaCl au niveau
du tube contourné distal (segment de dilution) l’inhibition de la réabsorption du
NaCl au niveau du tube contourné distal induit une stimulation relative de la
réabsorption du calcium Conséquence: diurèse chloro-sodée avec une
diminution de l’excrétion du calcium.

Effets secondaires : Hypovolémie et insuffisance rénale fonctionnelle, risque

d’hypokaliémie, Hyperglycémie diminution libération d’insuline par les ilots de
Langerhans et/ou diminution de l’utilisation périphérique du glucose), Hyper
uricémie, Hyponatrémie, Réactions allergiques.

Indications : Hypertensions artérielle, insuffisance cardiaque, hyper calciurie,

diabète insipide néphrogénique.

Posologie : Hydrochlorothiazide (esidrex®) Œdèmes: initialement: 50-100

mg/jour et peut aller à 200 mg/jour. L’entretien se fait avec: 25 à 50 mg/jour ou
1 jour sur 2. Hypertensions artérielle: 12,5 à 25 mg/jour (de 6,25 à 12,5
mg/jour si l’association a un autre antihypertenseur, ne pas dépasser 25
mg/jour.

Indapamide (fludex®) Comprimé de 2,5 mg et 1,5 mg 1 comprimé par 24 h, de

préférence le matin.

III.1.4 Les diurétiques distaux

Les diurétiques distaux (appelés également épargneurs de potassium)

Comporte les diurétiques anti-aldostérones et les diurétiques dont le site

d’action est distal maïs indépendant de l’aldostérone. Ces diurétiques inhibent
le transport de Na+ au niveau du tube collecteur du néphron. Ils sont
caractérisés par:

- Une faible puissance

- Une latence assez longue (3-5 jours)
- Un effet hyperkaliémiant

Anti-aldostérone: spironolactone (Aldactone*) et ses dérivés le canrenoate de

potassium (Soludactone*) et canrénone. Autres diurétiques distaux: pseudo-
anti aldostérones: l’amiloride (Modamide*), le triamtérène (Cycloterriam*).

Pharmacocinétiques : Les anti-aldostérones sont des stéroïdes de synthèse

et doivent se fixer au récepteur cytoplasmique des minéralocorticoides et
empêchent la migration du complexe formé avec le récepteur vers le noyau
dans la cellule cible (forte liposolubilité). Donc ils ne sont actifs qu’en présence
d’un hyperaldostéronisme primaire ou secondaire (parfois induit par les

69
diurétiques natriurétiques). Les pseudo-anti aldostérones agissent comme les
précédents maïs à la différence que les pseudo-anti aldostérone sont actifs
même à l’absence de l’aldostérone Le triamtérène est métabolisé dans le foie
éliminé par le rein (forme active et métabolites). L’amiloride est excrété
inchangé dans l’urine.

Pharmacodynamie : Le tube contourné distal et les canaux collecteurs

assurent l’homéostasie potassique. La sécrétion de potassium et d’ions H+ est
couplée à la réabsorption de Na+ et stimulée par l’aldostérone. Les
antagonistes de l’aldostérone diminuent la composante de sécrétion coupllée
à la sécrétion de Na+ et inhibent les effets directs de l’aldostérone sur les
mouvements de K+.

Les diurétiques distaux inhibent ainsi la sécrétion de K+ et de H+ par les tubes

distaux et collecteurs. Leur effet natriurétique est inférieur à celui des
diurétiques thiazidiques et de l’anse de Henlé.

Indications thérapeutiques : Syndrome de Conn et hyperaldostéronisme

secondaire (œdème des cirrhotiques), hypertension artérielle, insuffisance
cardiaque. Ils sont utilisés rarement seuls mais surtout en association avec les
diurétiques thiazidiques.

Effets secondaires : acidose métabolique hyperkaliémie (inhibent les

systèmes de sécrétion des ions K+ et H+.), des troubles endocriniens (surtout
avec le sironolactone: gynécomastie, impuissance; insuffisance rénale aigue
ont été observés avec l’association triamtérène - indométacine (AINS): rare.

Usage et précaution d’emploi : Les diurétiques peuvent être associés entre

eux: Thiazidiques et diurétiques distaux (de telles associations sont
commercialisées) Diurétiques de l’anse de Henlé et diurétiques anti-
aldostérone (dans l’insuffisance cardiaque) Diurétiques thiazidiques et
diurétiques de l’anse de Henlé (dans les cas graves d’insuffisance cardiaque).

III.2 Inhibiteurs des Enzymes de Conversions (IEC) et Antagonistes

des Récepteurs de l’Angiotensine II (ARA)
Sont des inhibiteurs compétitifs de l’enzyme de conversion qui dégrade
l’angiotensine I en angiotensine II (peptide actif) et la bradykinine en peptides
inactifs. Les inhibiteurs des récepteurs AT1 de l’angiotensine II et ont des
effets très semblables à ceux des IEC, moins ceux résultant de l’inhibition de
la dégradation de la bradykinine.

III.2.1 Les IEC

Ils sont très nombreux: captopril, enalapril etc…

70
Propriétés pharmacocinétiques : résorption digestive. Ils sont soit actifs
directement (captopril), soit transformés en métabolites actifs par
désestérification (enalapril transformé en enalaprilate actif). Elimination
essentiellement par le rein. T1/2: allant de moins de 3 heures pour le captopril
à plus de 24 heures pour le lisinopril. Administrés en 1 ou 2 prises par jour.

Propriétés pharmacodynamiques : inhibent la synthèse de l’angiotensine II

et inhibent la dégradation de la bradykinine. Ils suppriment donc les actions de
l’angiotensine II qui est un puissant vasoconstricteur et qui stimule la libération
d’aldostérone (rétention hydro-sodée) par la corticosurrénale Inhibent
l’augmentation induite par l’angiotensine II de la libération de noradrénaline
(effet présynaptique), et l’effet de stimulation de la croissance cellulaire et de
la production de collagène par les fibroblastes.

La bradykinine a des effets tissulaires locaux de vasodilatation par stimulation

de la production de NO (oxide nitrique) et de prostaglandines vasodilatatrices.
Ces effets sont donc favorisés par les IEC induisent ainsi une baisse de la
pression artérielle par réduction des résistances artérielles et artériolaires
périphériques.

Effets indésirables : Risque d’insuffisance rénale en cas de sténose de

l’artère rénale (car dans ce cas la vasoconstriction post-glomérulaire due à
l’angiotensine II est indispensable pour maintenir une pression de filtration
suffisante); Hypotension artérielle; Toux (elle est favorisée par l’inhibition de la
dégradation de la bradykinine); angioedeme, hyperkaliémie; toxicité
hématologique (neutropénie, pan cytopénie).

Indications : Hypertension artérielle, Insuffisance cardiaque, Infarctus du

myocarde.

Interactions et associations médicamenteuses :

Inintérêt de l’association des IEC avec:

- Les diurétiques thiazidiques, furosémide. Un effet synergique de cette

association est obtenu dans l’hypertension artérielle et l’insuffisance
cardiaque
- Les Bêtabloquants: En diminuant la sécrétion de rénine, les
bétabloquants renforcent l’action des IEC.

Associations potentiellement délétères:

IEC et diurétiques distaux: risque d’hyperkaliémie surtout si insuffisance

rénale. IEC et AINS (y compris l’aspirine mais uniquement aux doses

71
supérieures à 160 mg/j): les AINS en inhibant la synthèse des prostaglandines
dont certaines sont vasodilatatrices antagonisent une partie des effets
vasodilatateurs des IEC et réduisent ainsi une partie de leurs effets
antihypertenseurs.

III.2.2 ARA II
Le losartan (Cozar*), le valsartan (Tareg*), le candesartan (Atacan*), le
telmisartan (Micardis*), l’irbésartan (Aprovel*).

Propriétés pharmacologiques : biodisponibilité par voie orale suffisante pour

une administration orale.

Propriétés pharmacodynamiques : Les antagonistes des récepteurs de

l’angiotensine II sont des antagonistes soit compétitifs soit non compétitifs des
récepteurs AT1 de l’angiotensine II. L’angiotensine II stimule deux types de
récepteurs, les AT1 (forte affinité) et les AT2 (faible affinité).

La plupart des effets de l’angiotensine II sont dus à la stimulation des

récepteurs AT1. Leurs effets pharmacologiques sont donc ceux des IEC moins
les effets d’inhibition du catabolisme de la bradykinine. Ils induisent ainsi
moins de phénomènes de toux ou d’angiooedème.

Indications : Hypertension artérielle.

Effets indésirables : Hypotension artérielle (surtout si le système rénine

angiotensine est au préalable stimulé: régime sans sel, déshydratation,
diurétiques), Toux (mal expliquée, mais moins fréquente qu’avec les IEC).

72
IV. CHAP: Médicaments du système
respiratoire

IV.1 Anti asthmatiques

IV.1.1 Bronchodilatateurs

IV.1.1.1 Beta 2- mimétiques

Traitement de la crise : médicaments à courte durée d’action
- Salbutamol : Ventoline®
- Terbutaline : Bricanyl®
- Pirbutérol: Maxair®

Traitement de fond : médicaments à longue durée d’action

- Salmétérol : Sérévent®
- Formotérol : Foradil®

Voies d’administration : voie inhalée, per os et parentérale.

Actions : Broncho dilatation (+++), modification libération médiateurs

Effets secondaires : Tremblements, tachycardie, hyperglycémie,

hypokaliémie, hypomagnésémie, effet rebond si arrêt brutal, accoutumance.

73
IV.1.1.2 Anti cholinergique
- Ipratropium bromure: Atrovent®
- Oxitropium bromure: Tersigat®
- Tiotropium : spiriva ®

Actions: inhibition bronchoconstriction via des ML bronchiques avec

récepteurs muscariniques.

Effets secondaires : sécheresse bouche, irritation pharyngée, dysurie,

rétention urinaire, réaction allergique /etc…

IV.1.1.3 Xantines
- Théophylline : Dilatrane®, Euphylline®, Tédralan®, Théostat,
Xanthium®,...
- Aminophylline
- Bamifylline : Trentadil®

Actions : inhibition phosphodiéstérase qui entraine une broncho dilatation,

une inhibition libération des médiateurs broncho actifs/antiinflammatoires,
stimulant respiratoire (analeptique)

Effets secondaires : Troubles digestifs, Hypotension/ tachycardie,

Dépression respiratoire, etc…
L’utilisation est peu recommandée à cause des nombreux effets secondaires.

IV.1.2 Les antiinflammatoires

Effets secondaire :
- per os et voie parentérale : voir AIS
- voie inhalée : raucité de la voie, candidoses oro-pharyngées, toux ou
gènes pharyngées. (CAT : rincer l’embout et la bouche après inhalation)

Autres anti-inflammatoires : Antileucotriènes (Montelukast : Singular®), les

cromones…

74
IV.1.3 Techniques d’administration

75
 IV.2 Antitussifs

Contre indiqués :
- Enfant < 30 mois
- Insuffisance respiratoire
- Toux productive
- Toux de l’asthmatique

IV.2.1 Antitussifs opiacés

Ce sont les dérivés de la morphine qui ont une action centrale (centre de la
toux). On retrouve antitussifs analgésiques (codéine, codéthyline), et
toxicomanogènes (codéine, codéthyline).
- Dextrométhorphane: pulmodexane® (dép-/ anal-/tox-)
- Noscapine : tussisédal® (dép-/ anal-/tox↓/bronchodil+)
- Pholcodine : biocalyptol® (dép↓/ anal-/tox↓)
- Codéine : néo-codion® (dép↓/ anal+/tox↓)
- Codéthyline : clarix TS® (dép↓/ anal+/tox↓)

Effets secondaires : Dépression respiratoire, Somnolence, vertige: majorée

avec alcool et dépresseurs centraux, Nausées, vomissements, Constipation

IV.2.2 Antitussifs non opiacés

- Non antihistaminiques : Helicidine/ clobutinol (Silomat®)
- Antihistaminiques H1 anticholinergique : Prométhazine

Effets secondaires des antihistaminiques H1 anticholinergiques :

somnolence diurne, effets cholinergiques…

IV.3 Mucolytiques

Mucolytiques dérivés de la cystéine

- Acétylcystéine : Lysomucil®, Lysox®, Mucomyst®
- Carbocystéine : Rhinathiol® Siroxyl®

Mucolytiques non-dérivés de la cystéine

- Bromhexine : Bisolvon®
- Divers : Isilung®, Mistabron®, Surbronc®, ...

ADNases humaines recombinantes

76
- dornase alfa (Pulmozyme®) (mucoviscidose)
Effets secondaires :
- Troubles digestifs
- Risque de liquéfaction excessive des sécrétions bronchiques →
inondation broncho alvéolaire des patients incapables d’expectorer
- inflammation de la gorge : pharyngites, enrouement ( DNAse)

77
V. TRAVAUX PRATIQUES DE PHARMACOLOGIE CLINIQUE

1- Dans l’association des ATB, c’est quoi les effets synergie, l’addition, et
antagoniste ?

2- Quelles sont les conditions nécessaires pour s’assurer de l’efficacité

d’un ATB ?

3- Citez les antibiotiques de la famille des bétalactamines.

4- Donnez les indications de la pénicilline G.

5- C’est quoi la Réaction de Herxheimer ?

6- Le sulbactam, le tazobactam, l’acide clavulanique sont des antibiotiques

qui permettent d’élargir le spectre d’action des pénicillines. Vrai ou faux?
justifiez.

7- Citez les antibiotiques indiqués dans les infections respiratoires

inférieures. Donnez les associations possibles.

8- Citez les molécules de la famille des phénicolés, les indications et les

effets secondaires.

9- C’est quoi une induction et une inhibition enzymatique ?

10- Posologie des aminosides ?

11- Donnez les indications des sulfamides.

12- Donnez le spectre d’action des quinolones.

13- Donnez les ATB utilisés comme antituberculeux, les posologies et les
effets secondaires.

14- Citez les schizonticides sanguins et tissulaires.

15- Donnez les combinaisons d’ACT possibles.

16- Comment prendre en charge le paludisme grave avec la quinine ?

17- Quelles sont les molécules ARV actives sur le virus de l’hépatite B?

18- Citez les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, les

inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, les inhibiteurs de
protéase et inhibiteurs de l’intégrase.

78
19- Quel est l’intérêt des AINS sélectif aux COX2 ?

20- Quelles sont les actions des AINS ?

21- L’aspirine est un antibiotique qui peut être utilisé comme anti agrégeant
plaquettaire : vrai ou faux ? justifiez

22- Quel est le mode d’action des AINS et AIS ?

23- Prise en charge de la douleur en fonction des paliers (OMS).

24- Quel est le protocole de 1ère intension utilisé dans le syndrome

dyspeptique organique à H.pylori ?

25- Parmi les opioïdes, citez les agonistes complets, partiels et

antagonistes.

26- Patiente de 26 ans dyspeptique, hospitalisée depuis 5 jours pour PEC

d’un paludisme grave, dont l’évolution clinique est marquée par
l’apparition d’une lombalgie cotée à 6/10 selon l’échelle numérique de la
douleur par le malade. L’équipe médicale a mis la patiente sous
ibruprofène. Critiquez la prescription. Quel traitement proposez-vous ?

27- Homme de 46 ans obèse et diabétique, donc avec un risque élevé de

maladies thromboemboliques. Que faites-vous pour prévenir ces
troubles de coagulations ? justifiez

28- L’associe les ATB:

a- Permet d’élargie le spectre d’action.

b- Permet d’obtenir des effets synergiques et d’additions.
c- Permet de passer de l’antibiothérapie probabiliste à une antibiothérapie
spécifique.
d- Peut permettre d’associer les ATB qui ont un même mode d’action.
e- Ne permet pas d’associer les ATB présentant le même mode de
résistances.

29- Pour que l’antibiotique choisi puisse être efficace sur les germes à
l’origine de l’infection, il faut:
a- Qu’il soit associé à d’autres ATB.
b- Qu’il possède un mode d’action qui lui permette d’agir sur ce germe.
c- Qu’il diffuse à concentrations suffisantes au niveau de l’organe
concerné.
d- Qu’il y reste le temps suffisant pour lui permettre soit de le détruire soit
d’en arrêter la multiplication.
79
e- Toutes les assertions sont justes.

30- Dans la prise en charge de la douleur aigue :

a- le but du traitement est de guérir la douleur.
b- la prise en charge non pharmacologique est très importante.
c- l’utilisation du 3e palier est de règle.
d- le naloxone peut être utilisé.
e- les AINS peuvent être combinés à l’ibuprofène.

31- Les pénèmes :

a- Sont efficaces contre les germes multi résistants.
b- Peuvent être Schizonticides sanguins.
c- Provoquent toujours la Réaction de Herxheimer.
d- b et c sont faux.
e- toutes les assertions sont vraies.

32- Les analgésiques :

a- Certains sont utilisés comme anti agrégeant plaquettaires et
antipyrétiques.
b- Le tramadol et la codéine sont des opioïdes agonistes complets, tout
comme le buprénorphine.
c- La morphine a de nombreux effets secondaires dont l’un est la
stimulation de la CTZ.
d- Les opioïdes ne sont utilisés que pour des douleurs sévères.
e- Certains peuvent être utilisés comme anesthésiques.

80