AREM ACCOMPAGNEMENT POUR LA REUSSITE DES ETUDIANTS EN MEDECINE

DP – HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - AREM

CORRECTION : item 285 - DIARRHEE CHRONIQUE CHEZ L’ADULTE ET CHEZ L’ENFANT

La diarrhée chronique chez l’enfant ne sera pas traitée.

Rappel Enoncé
Vous recevez en consultation une patiente de 29 ans pour une diarrhée évoluant depuis plus d’un mois à raison de
4 selles liquides et impérieuses par jour.

A l’anamnèse, vous apprenez que cette patiente n’a pas fait de voyage récent, a perdu 4kg ce mois-ci, et que ses
diarrhées sont associées à des ballonnements et des douleurs abdominales.

A l’examen clinique, la patiente présente un abdomen souple, dépressible, sans défense ni contracture. Elle est
apyrétique et sa FC est de 79 bpm.

Q1 : Concernant l’interrogatoire, quelle(s) la(les) proposition(s) exacte(s) ?

A. Il faut demander si ces diarrhées sont non contrôlées

B. Demander à la patiente si elle est parfois constipée n’est pas pertinent
C. On va rechercher s’il y a eu une prise de médicaments
D. On va demander à la patiente si elle boit du lait
E. Il faut compléter l’interrogatoire par un examen périnéal

REPONSES : ACDE
A. VRAI. Permet d’éliminer le diagnostic différentiel de l’incontinence fécale.
B. Faux. Permet d’éliminer le diagnostic différentiel de la fausse diarrhée du constipé qui se manifeste par
une alternance de diarrhée/constipation.
C. VRAI
D. VRAI
E. VRAI. Permet d’éliminer le diagnostic différentiel du syndrome rectal secondaire à un trouble de la
statique pelvienne.

Q2 : Concernant les différents types de diarrhée, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ?

A. La diarrhée sécrétoire est dû à une molécule non absorbable dans la lumière intestinale
B. Une diarrhée fractionnée le matin et post-prandiale avec des résidus d’aliments, évoque une diarrhée dite
motrice
C. Lors d’une diarrhée osmotique, il n’y a pas de retentissement sur l’état générale
D. Une stéatorrhée est secondaire à une altération de la muqueuse intestinale (inflammation, ulcération,
lymphangiectasies)
E. Une exsudation plasmatique ou lymphatique évoque une diarrhée lésionnelle: prélèvements au même
moment sur 2 sites différents.
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REPONSES : BCE
A. Faux. Il s’agit de la diarrhée osmotique. La diarrhée sécrétoire est dû à des sécrétions digestives qui
excèdent les capacités d’absorption hydroélectrique.
B. VRAI
C. VRAI
D. Faux. Il s’agit de la diarrhée lésionnelle. La stéatorrhée est secondaire à une malabsorption qui d’origine
bilio-pancréatique ou dû à une pathologie du grêle.
E. VRAI

Q3 : Vous complétez donc votre interrogatoire et examen clinique, on retrouve : des selles diurnes et nocturnes,
plutôt en « bouse » d’après la patiente, qui sont graisseuses et malodorantes. Pas de prises de traitements, mais
antécédent de thyroïdite auto-immune. Tous les diagnostics différentiels ont été écartés.

Quel(s) diagnostic(s) évoquez - vous devant ce tableau clinique ?

A. Une diarrhée lésionnelle

B. Une stéatorrhée
C. Une malabsorption d’origine hépato-bilio-pancréatique
D. Une maladie cœliaque
E. Une altération de la muqueuse intestinale (inflammation, ulcération, lymphangiectasies)

REPONSES : BCD
A. Faux. Une diarrhée lésionnelle est évoquée lors d’une exsudation plasmatique ou lymphatique, qui se
traduit par des selles sanglantes ou glaireuses.
B. VRAI. Ce tableau évoque une malabsorption qui se traduit par une stéatorrhée (=selles graisseuses).
C. VRAI
D. VRAI
E. Faux. Evoque une diarrhée lésionnelle (=selles glairo-sanglante), ce qui n’ai pas décrit ici.

Q4 : Vous évoquez chez cette patiente une diarrhée dû à une malabsorption. Quel(s) examen(s) de première
intention allez-vous prescrire à cette patiente ?

A. Test respiratoire au lactose

B. EOGD et iléo-coloscopie
C. Recherche d’anticorps anti-transglutaminase
D. Un Scanner abdomino-pelvien
E. Evaluation du retentissement de la diarrhée

REPONSES : BCE
A. Faux. Test respiratoire au glucose, qui permet de déceler une pullulation bactérienne. La malabsorption
est secondaire à la déconjugaison des sels biliaires.
B. VRAI. Toujours en première intention pour des exploration morphologique.
C. VRAI. Examen spécifique demandé d’emblée, en cas de suspicion de maladie cœliaque.

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D. Faux. Fait en seconde intention.
E. VRAI

Q5 : Suites aux résultats des différents examens réalisés, vous recherchez une maladie cœliaque chez cette
patiente. Concernant cette maladie, quelle(s) est(sont) le(les) critères de diagnostic ?

A. Un dosage d’Ac anti-transaminase couplé à un dosage en IgA

B. Un déficit en IgA
C. Une endoscopie digestive basse avec biopsie
D. Une atrophie villositaire totale ou subtotale
E. Recherche HLA DQ2 ou DQ8

REPONSES : AD
A. VRAI
B. Faux. Ne fait pas parti des critères de diagnostic, mais dans de rares cas, certains patients atteints de la
maladie cœliaque peuvent avoir un déficit d’IgA, ce qui est source de faux-positifs dans le dosage de l’Ac
anti-transaminase.
C. Faux. Endoscopie digestive HAUTE avec biopsie
D. VRAI. Un des 4 signes anatomopathologiques.
E. Faux. La quasi-totalité des patients sont porteur de ce gène, ainsi présent chez 20-30% des sujets
sains. N’est donc pas un critère de diagnostic.

Q6 : Concernant la maladie cœliaque, quelle(s) est(son) la(les) proposition(s) exacte(s) ?

A. Elle est liée à une intolérance à la gluténine

B. C’est une maladie inflammatoire
C. Elle est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes
D. Elle se dépiste seulement chez les jeunes adultes (20-40ans)
E. Cette maladie est reconnue comme une ALD

REPONSE : C
A. Faux. Lié à l’intolérance de la gliadine.
B. Faux. C’est une maladie auto-immune !
C. VRAI
D. Faux. Il existe 2 pics de diagnostics : dans la petite enfance (à l’introduction du gluten) et chez les jeunes
adultes (20-40 ans).
E. Faux. N’est pas reconnue comme une ALD mais les patients peuvent prétendre à une aide financière
mensuelle pour les achats de produits sans gluten.

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Q7 : Suite à la présence d’Ac anti-transaminase et d’un aspect évocateur d’atrophie villositaire à l’endoscopie
prescrit chez cette patiente, vous retenez le diagnostic de maladie cœliaque. Concernant le traitement et la prise
en charge, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ?

A. Prise en charge par des allergologues

B. Prise d’un traitement anti-inflammatoire
C. Régime sans gluten
D. Suivis par un diététicien
E. Préconiser l’adhésion à une association de patients

REPONSES : CDE
A. Faux.
B. Faux. Ce n’est pas une maladie inflammatoire.
C. VRAI
D. VRAI
E. VRAI

Q8 : Quatre ans plus tard, la patiente revient vous voir pour un nouvel épisode de diarrhée. Quelle(s) est(sont) les
hypothèse(s) la(les) plus plausible(s) ?

A. Une mauvaise observance du régime sans gluten

B. Une sprue réfractaire
C. Une colite microscopique
D. Un lymphome du grêle
E. Un adénocarcinome du grêle

REPONSES : ABCDE
A. VRAI
B. VRAI
C. VRAI
D. VRAI
E. VRAI

Q9 : Après avoir réalisé les examens nécessaires, vous retrouvez : des Ac anti-transaminase négatifs, et une
absence d’atrophie villositaire à l’endoscopie. La diarrhée est plutôt aqueuse et la patiente a une légère
hypokaliémie, vous évoquez donc une colite microscopique. Quel(s) est(sont) l’(les) argument(s) en faveur de
cette pathologie ?

A. Une augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux

B. Une augmentation de l’épaisseur de la bande de collagène sous-épithéliale
C. Une hypertrophie des cryptes
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D. Un infiltrat lymphoplasmocytaire du chorion
E. La présence d’un adénome villeux

REPONSES : AB
A. VRAI. Signe anatomopathologique évocateur d’une atrophie villositaire mais aussi de la colite
lymphocytaire.
B. VRAI
C. Faux. Signe anatomopathologique évocateur d’une atrophie villositaire.
D. Faux. Signe anatomopathologique évocateur d’une atrophie villositaire.
E. Faux. Signe anatomopathologique évocateur d’une atrophie villositaire.

Q10 : La colite microscopique est confirmée. Quel(s) traitement(s) allez-vous prescrire pour des symptômes
modérés ?

A. AINS
B. Ralentisseur du transit
C. Résine chélatrice des acides biliaires
D. Un antiseptique intestinal
E. Un pansement digestif

REPONSES : BC
A. Faux. N’est pas une maladie inflammatoire.
B. VRAI. De type Lopéramide.
C. VRAI.
D. Faux. Pas d’indication bactérienne.
E. Faux