LA CHIRURGIE DES CANCERS

Dr Nayi ZONGO

Ancien interne des Hôpitaux

Chirurgien-cancérologue

Assistant en oncologie chirurgicale

[email protected]/76653977

Objectifs

- Citer les différents types de chirurgie en cancérologie

- Décrire les trois types de résection en cancérologie (R0, R1, R2)
- Définir et donner un exemple de:

 La chirurgie diagnostique
 La chirurgie curative
 La chirurgie de réduction tumorale
 La chirurgie d'évaluation
 La chirurgie des récidives et des métastases
 La chirurgie palliative
 La chirurgie de reconstruction
 La chirurgie de la douleur
 La chirurgie prophylactique

PLAN

Introduction

I) La chirurgie diagnostique
II) La chirurgie curative
III) La chirurgie palliative
IV) La chirurgie de réduction tumorale
V) La chirurgie d'évaluation
VI) La chirurgie des récidives et des métastases
VII) La chirurgie de reconstruction
VIII) La chirurgie de la douleur

Conclusion

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INTRODUCTION

L'acte chirurgical reste et demeure, malgré les progrès thérapeutiques récents des autres
moyens de traitement, le meilleur traitement dans la majorité des cancers.

Il ne peut être pratiqué que par un chirurgien

 qui fait partie d'une équipe pluridisciplinaire,

 qui connaisse bien la puissance, mais aussi les limites de son geste thérapeutique
 et qui prévoit les actes thérapeutiques complémentaires qui seront souvent nécessaires
(radiothérapie, chimiothérapie)

Le chirurgien doit être conscient que la mutilation n’est pas une sécurité carcinologique. Il
doit également savoir qu’aucune chimiothérapie aussi ambitieuse soit elle, aucune
radiothérapie aussi prétentieuse soit elle ne peut rattraper une mauvaise chirurgie.

La connaissance de l'importance des suites opératoires est capitale : des suites simples
permettent la pratique rapide de gestes complémentaires indispensables qui augmentent
considérablement les chances de survie des patients ; à l'inverse, des suites difficiles,
éventuellement compliquées d'infections, de fistules, d'hémorragies, d'obligation de reprise
opératoire, ralentissent la mise en place de ces thérapeutiques complémentaires et font perdre
des chances au malade.

Plusieurs types de chirurgies sont décrits :

 La chirurgie diagnostique
 La chirurgie radicale
 La chirurgie limitée
 La chirurgie de réduction tumorale
 La chirurgie d'évaluation
 La chirurgie des récidives et des métastases
 La chirurgie palliative
 La chirurgie de reconstruction
 La chirurgie de la douleur

Il appartient au chirurgien sans amateurisme et sans zèle de discuter son patient en réunion
de concertation pluridisciplinaire et d’exécuter le meilleur geste de la meilleure manière.

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 1) La chirurgie diagnostique
Bien que la radiologie interventielle prend de l’ampleur et s’accapare de plus en plus des
biopsies en cancérologie, la chirurgie garde une place de choie surtout dans les pays
africain
Il peut s’agir de :
Biopsie chirurgicale : c’est l’exemple d’un cancer cutané ou mammaire ulcéré dont on
prélève une carotte à l’aide d’une lame de bistouri
Exérèse biopsique ou biopsie exérèse : c’est le cas d’une masse de moins de 5cm sous
cutanée qu’on enlève complément pour adresser au laboratoire d’anatomie pathologie. Les
gestes de biopsie et de traitement chirurgical sont ici associés
C’est également l’exemple du ganglion qu’on prélève pour une biopsie
Au niveau de l’abdomen, la biopsie chirurgicale peut se faire par voie laparoscopique ou
laparotomique.

2) La chirurgie curative
Elle s’adresse surtout aux tumeurs localisées. Elle consiste en une exérèse large monobloc du
cancer et des ganglions satellites.
Exemples :
 Mastectomie et curage axillaire en monobloc d’un cancer du sein localisé
 résection large d’un carcinome épidermoïde de la jambe droite associée à un
curage inguinal ipsilatéral
Les marges de résection doivent être macroscopiquement et histologiquement appréciées :
R0 : résection in sano, pas de résidu macroscopique, exérèse complète, marge saines à
l’examen histologique
R1 : résection macroscopique complète mais marges envahies a l’histologie. Cala peut
indiquer souvent une reprise opératoire
R2 : résection macroscopiquement incomplète. Cela se voit surtout dans le cadre des tumeurs
T4, extension aux organes de voisinage, non extirpables.

Plusieurs de chirurgies curatives sont décrites :

La chirurgie radicale : emporte la tumeur avec l’organe hôte. Exemples : amputation de la

jambe chez un patient porteur de carcinome épidermoide du pied homolatéral

 La chirurgie limitée ou conservatrice emporte la tumeur avec seulement une partie de

l’organe. Elle préserve la fonction et/ou l’esthétique de l’organe. Exemple : chirurgie
conservatrice du sein consistant en une exérèse de la tumeur et une marge de tissu
sain.

3) La chirurgie de propreté et/palliative

La chirurgie de propreté a pour but d’améliorer la qualité de la survie, le confort du malade et
de son entourage.
Exemple : chirurgie palliative d’une tumeur mammaire nécrosée nauséabonde, indisposant le
personnel soignant, l’entourage du malade, et le malade lui-même.
La chirurgie palliative en ayant les mêmes objectifs que la chirurgie de propreté vise surtout a
soulagé des signes forts gênants.
Elle a pour but de juguler les symptômes mais n’empêche pas l’évolution de la tumeur.
Exemples :

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  La dérivation biliodigestive et la gastro-entero-anastomose dans les tumeurs
inextirpables de la tête du pancréas responsable d’un syndrome de cholestase et d’un
syndrome de sténose duodénale.
 La jejunostomie d’alimentation devant des cancers ORL, œsophagiens, gastriques,
inextirpables et obstructives.

4) La chirurgie de réduction :
Elle réduit au maximum le volume de la tumeur avant l’utilisation d’autres thérapies.
Exemple : chirurgie de réduction d’une tumeur de l’ovaire avant la chimiothérapie.

5) La chirurgie d’évaluation

Pour un certain nombre de tumeurs, la chirurgie a constitué un temps important pour

l'évaluation de la réponse à la chimiothérapie.

 L'exemple le plus typique est la seconde laparotomie ('second look laparotomy') dans
les cancers de l'ovaire. Cette intervention était pratiquée systématiquement pour
évaluer la réponse à la chimiothérapie et permettre d'interrompre le traitement. En fait,
il a été démontré que cette intervention ne modifiait en rien la survie des malades
(probablement parce que les traitements dits de rattrapage ne modifiaient guère
l'histoire de la maladie). Les secondes laparotomies ne sont guère plus utilisées que
dans le cadre d'essais thérapeutiques.
 Une variante en a été définie pour les cancers de l'ovaire dont la première intervention
n'avait pas été complète. Une nouvelle intervention est proposée après 3 mois de
chimiothérapie en espérant que l'on pourra alors faire une chirurgie complète suivie
secondairement d'une reprise de la chimiothérapie.
 Les curages après chimiothérapie constituent un autre exemple. Ils sont réalisés dans
certaines tumeurs pour vérifier l'absence de résidus tumoraux vivants.

Ainsi, dans les cancers testiculaires ayant des adénopathies lombo-aortiques majeures, et
pour lesquels persistent des lésions ganglionnaires au scanner après les 4 cures de
chimiothérapie, le curage ganglionnaire permet de préciser l'état des ganglions. :

 soit simple fibrose et nécrose,

 soit transformation bénigne d'un dysembryome malin sous forme de
tératome bénin,
 soit persistance de tumeur dysembryomateuse.

Dans la première situation, toute la tumeur est 'morte' : le traitement est terminé. Dans la
deuxième situation, a priori la rémission est obtenue, mais le curage permet d'éviter le risque
de récidive locale que l'on observe parfois après un tératome malin. Dans la troisième, le
malade n'est pas guéri : il faut poursuivre la chimiothérapie.

De façon plus récente, on a tendance à pratiquer un Pet-Scan avant l'intervention chirurgicale.

Dans les deux premières situations, il n'y a pas de tissu vivant actif et donc aucune fixation au
FDG, à la différence de la troisième situation. On pourrait ainsi éviter une chirurgie inutile
avec son risque de morbidité (anéjaculation).

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 6) La chirurgie des récidives
La chirurgie des récidives s’adresse aux récidives accessibles à une chirurgie.
Exemples :
 Récidive d’un cancer cutané,
 Récidive d’un cancer mammaire en dehors de toute métastase.
Certaines récidives sont rarement accessibles à une chirurgie
Exemples :
 Récidive d’une Tumeur Gastrique
 Récidive d’une Tumeur Rectale
La nécessité d’une surveillance est fonction de la possibilité de la résection d’une éventuelle
récidive et aussi d’une possible mise en route d’un traitement systémique prometteur.

7) La chirurgie des métastases

Autrefois, les métastases n'étaient jamais opérées. Les actes de ont un but 'curatif' (ou tout au
moins, d'apporter un soulagement de très longue durée. Cette chirurgie reste sélective. On ne
s’achargenera sur des métastases hépatiques et pulmonaires d’un adénocarcinome du
pancréas. Cependant on emploiera toute l’expérience et la compétence de toute d’une équipe
pour la résection de métastases d’une tumeur seminomateuse du testicule a cause de la
capacité curative de ce geste.

Un très bon exemple de métastasectomie est réalisé par l'hépatectomie partielle pour
métastase unique du cancer du colon survenant plusieurs années après le traitement
chirurgical initial.

8) La chirurgie a visée hormonale

Elle a pour but l’ablation d’une glande dont la sécrétion est connue pour favoriser le
développement d’un cancer donné. L’hormonothérapie permet d’éviter de plus en plus cette
chirurgie.
Exemples :
 Ovariectomie dans le cancer du sein,
 orchidectomie (ablation du testicule), pulpectomie (ablation de la pulpe) réalisé dans
le cancer de la prostate.

9) La chirurgie reconstructrice
La chirurgie de reconstruction constitue un temps essentiel dans la réhabilitation des malades.
L’exérèse large conditionnant le résultat carcinologique laisse en place des plaies très
importantes, trainante pendant plusieurs mois avant de se combler.
Les lambeaux permettent souvent de raccourcir les délais de cicatrisation.
Des greffes ou les prothèses artificielles permettent de restaurer certains organes surtout dans
un but esthétique : prothèse mammaire après mastectomie, prothèses testiculaires après
orchidectomie.

10) La chirurgie de la douleur

Elle s'adresse à des situations particulières, lorsque les traitements antalgiques habituels n'ont
plus aucun effet.

Il s'agit, en fait, plus souvent d'actes anesthésiques à effectuer en milieu chirurgical :

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  Neurostimulation transcutanée,
 Analgésie médullaire ou intraventriculaire,
 Blocs régionaux (avec anesthésique local ou un agent neurolytique),

Neurochirurgie d'interruption (cordotomies, section des racines postérieures).

Splanchnisectomie dans les cancers de pancréas très douloureux

Le caractère irréversible de certaines interventions et leur efficacité relative doivent faire

poser avec modération les indications de ces traitements

11) La chirurgie prophylactique

Elle consiste à l’exérèse d’un organe chez un patient particulièrement prédisposé a développé
un cancer propre de l’organe. Exemples : mastectomie bilatérale prophylactique chez les
femmes présentant une mutation BRCA 1 ou BRCA2 les prédisposant à développer un cancer
du sein avec un risque évalué à plus de 85%. C’est également le cas des colectomies totales
chez les sujets présentant une polypose rectocolique familiale.

Cette chirurgie prophylactique est souvent renoncée en faveur d’une surveillance accrue et
rapprochée.

Conclusion

La chirurgie des cancers est la plus grande pourvoyeuse de rémission complète en

cancérologie. Sa place est tellement importante qu’elle est devenue une spécialité
chirurgicale. L’accréditation de chirurgiens diplômés et compétents pour ce type de chirurgie
a ravi la vedette au nombre d’année de pratique.