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    Formulaire de Renseigment PRVT Legion

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    Formulaire d’enregistrement F LBAE 14112/01 ter

    Fiche de(s) prélèvement(s) d’eau pour


    Institut Pasteur d’Algérie
    Page : 1/1
    Service bactériologie des aliments et la recherche et le dénombrement de Légionella
    des eaux et de l’environnement

    Le / /
    1. Identification du client :
    Date : . .. . . . .. .. .. . .. ..................... . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . .. . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . . .. . . .. . .. . .. .. . . . . . . . .. . . . .. . . … . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . .. .. . .. Motif de la demande : . . . .. . . . . . . ... .. . . . . .. . . . . .. . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . .. .

    . .. .. .. .. .. . . .. . . . . .. .. … .. .. .. . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Institution demandant l’analyse (entreprise/particulier) : .. . . . .. .. .. . .. ..................... . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . .. . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . . .. . . .. . .. . .. .. . . . . . . . .. . . . .. . . … . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . .. .. . .. .. .. . .. . . . . . .. . . . .

    ... Adresse : .. . . . .. .. .. . .. ........... .......... . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . .. . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . . .. . . .. . .. . .. .. . . . . . . . .. . . . .. . . … . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . .. .. . .. .. .. . .. . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. .. .. .. . … … ……. . . . . . .. . . . . . . . . .. . … . ………. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . ... .. . . . . .. . . . . .. . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. .

    .. . . .. .. .. .. .. . . .. . . . . .. .. … .. .. .. . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

    Email : .. . . . .. .. .. . .. ..................... . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . .. . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . . .. . . .. . .. . .. .. . . . . . . . .. . . . .. . . … . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . .. .. . .. .. .. . .. . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. .. .. .. . … … ……. . . . . . .. . . . . . . . . .. . … . N° de tel : .. . . . .. .. .. . .. ..................... . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . .. . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . . .. . . .. . .. . .. .. . . . .

    . . . .. . . . .. . . … . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . .. .. . .. .. .. . .. . . . . . .. . . . . . . . .. . .

    Identité et fonction du préleveur : . .. . . . .. .. .. . .. ..................... . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . .. . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . . .. . . .. . .. . .. .. . . . . . . . .. . . . .. . . … . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . .. .. . .. .. .. . .. . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. .. .. .. . … … ……. . . . . . .. . . . . . . . . .. . … . ………. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . ... .. . . . . .. . . . .

    .. . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . .... ............................

    Identité et fonction de l’accompagnateur( entreprise) : . .. . . . .. .. .. . .. ..................... . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . .. . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . . .. . . .. . .. . .. .. . . . . . . . .. . . . .. . . … . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . .. .. . .. .. .. . .. . . . . . .. . . . . . . . .. . . .

    ....... .. .. .. .. . … … ……. . . . . . .. . . . . . . . . .. . … . ………. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . ... .. . . . . .. . . . . .. . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . .

    2. Identification des échantillons :


    Date de la dernière désinfection du réseau : . .. . . . .. .. .. . .. ..................... . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . .. . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . . .. . . .. . .. . .. .. . . . . . . . .. . . . .. . . … . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . .. .. . .. .. .. . .. . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. .. .. .. . … …

    ……. . . . . . .. . . . . . . . . .. . … . ………. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . ... .. . . . . .. . . . . .. . . . . . . . .. . . . .

    N° Nature et origine des échantillons Type de type de T heure de Observation


    (identifier avec précision le point) robinet ou contrôle (°C) prelevemt
    de exposi état du
    mélangeur tion réseau

    Visa du directeur technique ou du responsable qualité (Client) :

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