Ce document détaille les modifications apportées au règlement mutualiste Omniale concernant les garanties, cotisations et gestion de contrat applicables en 2023 et 2024, notamment en matière de santé, prévoyance et services.
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Ce document détaille les modifications apportées au règlement mutualiste Omniale concernant les garanties, cotisations et gestion de contrat applicables en 2023 et 2024, notamment en matière de santé, prévoyance et services.
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Modifications de votre Règlement mutualiste Intériale « OMNIALE »
Ce document répertorie les évolutions relatives à vos garanties, vos cotisations et à la vie du contrat, contenues dans le Règlement mutualiste « OMNIALE », applicables au 5 avril 2023 (1) et celles applicables au 1er janvier 2024 (2).
1. Modifications du Règlement mutualiste « OMNIALE »
à effet du 5 avril 2023 Résiliation : • Articles 7.1 et 7.2 : clarification des garanties pouvant être résiliées dans le cadre de la résiliation annuelle et de la résiliation infra-annuelle ; • Article 7.4 : résiliation de plein droit des garanties frais de santé et des services liés en cas d’adhésion à un contrat collectif obligatoire souscrit par l’employeur du membre participant auprès d’Intériale ou d’un autre organisme assureur. Les garanties prévoyance sont maintenues.
Réclamations - Médiation (Article 16) : mise en conformité avec la Recommandation de l’ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) du 9 mai 2022, entrée en vigueur le 1er janvier 2023.
2. Modifications du Règlement mutualiste « OMNIALE »
à effet du 1er janvier 2024
MODIFICATIONS RELATIVES AUX PRESTATIONS SANTE
(voir tableaux de garanties en Annexe 1 du Règlement mutualiste)
Automédication : remplacement du terme « automédication » par « médicaments non remboursés » (prescrits ou
non) et adaptation du renvoi associé. Formules concernées : PREMA, SUPRA, ULTIMA, Packs Santé Optionnels
Matériel médical : Formules concernées : PREMA, SUPRA, ULTIMA
• Prothèses capillaires et accessoires, prothèses mammaires : mise en cohérence avec la nomenclature et le remboursement de la Sécurité sociale (pas de modification du remboursement mutuelle).
Postes Dentaire et Frais de transport (hospitalisation) : mise à jour du taux de remboursement de la Sécurité sociale. Formules concernées : Omniale ACCESS (dentaire), OMNIALE Hospi+ (Frais de transport), PREMA, SUPRA, ULTIMA
Hospitalisation : mise à jour du poste « Forfait TV » avec l’ajout du téléphone et du Wifi conformément à la pratique actuelle. Formules concernées : PREMA, SUPRA, ULTIMA
MODIFICATIONS TARIFAIRES (voir Annexe 2)
Les cotisations afférentes aux garanties Frais de santé Omniale ACCESS, HOSPI+, PREMA, SUPRA, ULTIMA, Packs Santé optionnels, sont modifiées : se reporter à l’avis d’échéance.
Réseau de soins Santéclair : la cotisation est de 0,33 € par mois au lieu de 0,32 € par mois. Elle demeure en inclusion de la cotisation des garanties Frais de santé PREMA, SUPRA et ULTIMA.
1 Les cotisations afférentes aux garanties prévoyance suivantes sont modifiées - se reporter à l’avis d’échéance : ➢ Garantie traitement et garantie forfait sport, ➢ Dépendance, ➢ Frais d’obsèques, ➢ Décès-PTIA de base, ➢ Décès-PTIA complémentaire, ➢ Maintien des primes.
MODIFICATIONS RELATIVES A LA GESTION DES CONTRATS
Garantie « Prime naissance » : pour le montant majoré de la prime naissance de 340 €, précision selon laquelle l’enfant et le conjoint doivent être affiliés au plus tard dans les deux mois suivant la naissance ou l’adoption (Article 27.1.2).
Contrôle médical pour la Garantie « Allocation cancer » : possibilité pour la Mutuelle d’effectuer, outre une expertise médicale, tout contrôle médical ou enquête administrative pour vérifier la réalité du sinistre, et suspension des prestations en cas de résultat défavorable à l’adhérent ou en cas de refus du contrôle (Article 27.2.7).
MODIFICATIONS REGLEMENTAIRES
Durée de l’adhésion (Article 7) : ajout de la possibilité de résilier « en 3 clics » conformément à la loi dite « pouvoir d’achat » du 16 août 2022 et au décret du 16 mars 2023.
MODIFICATIONS RELATIVES AUX SERVICES
Protection juridique santé et pénale professionnelle* (Annexe 3) :
• Modification de l’Article 5.1 « Les conditions de garantie » ; • Modification de l’Article 8.3 « Le traitement des réclamations » ; • Modification de l’Article 8.4 « Information sur les données personnelles ». * Assureur : JURIDICA, 1 place Victorien Sardou, 78160 MARLY LE ROI, S.A. au capital de 14.627.854,68 € - 572 079 150 R.C.S. Versailles - Entreprise régie par le Code des assurances - TVA intracommunautaire : FR 69 572 079 150 – soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution – 4 Place de Budapest – CS 92459 – 74436 Paris Cedex 09.
Assistance à domicile* (Annexe 4) :
• Modification de l’Article 1.4 « Protection des données personnelles » ; • Modification de l’Article 1.5 « Réclamation et médiation » ; • Modification de l’Article 2.3 « Intervention » ; • Modification de l’Article 2.4 « Pièces justificatives » ; • Remplacement des termes « aide ménagère » par « aide à domicile » dans l’ensemble de la notice ; • Ajout de l’Article 3.4 « Refus du bénéficiaire » ; • Modification de l’Article 4.8 « Prise en charge des animaux domestiques » ; • Modification de l’Article 4.10 « Assistance psychologique » ; • Modification de l’Article 4.12.2 « Coaching sportif » ; • Modification de l’Article 4.15 « Garanties médicales » ; • Modification de l’Article 4.16 « Bilan Troubles Musculo-Squelettiques (TMS) » ; • Modification de l’Article 4.17 « Prévention du stress au travail » ; • Modification de l’Article 4.18 « Informations juridiques et médicales » ; • Modification de l’Article 6.2 « Bilan ergothérapie par téléphone et/ou au domicile ». * Assureur : IMA ASSURANCES, société anonyme au capital de 157 000 000 euros entièrement libéré, entreprise régie par le Code des assurances, dont le siège social est situé 118 avenue de Paris - CS 40 000 - 79 033 Niort Cedex 9, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Niort sous le numéro 481.511.632, soumise au contrôle de l’ACPR, 4 place de Budapest – CS 92459 - 75436 PARIS CEDEX 09.
2 Réseau de soins Santéclair (Annexe 6) : • Ajout d’un sous-titre permettant d’indiquer que Santéclair est aujourd’hui plus qu’un réseau de soins. C’est une « plateforme digitale qui facilite l’accès aux soins » ; • Mise à jour du nombre de professionnels de santé partenaires : opticiens, chirurgiens- dentistes, audioprothésistes, diététiciens ; • Modifications / précisions sur les tarifs négociés : équipements optiques, chirurgie réfractive, chirurgiens- dentistes, implantologie, orthodontie ; • Analyse de devis : précisions sur les conditions d’accès au service ; • Services digitaux : o ajout, pour chaque service des mentions légales concernant le partenaire ; o mise à jour ou ajout de précisions concernant les conditions d’accès aux services suivants pour plus de clarté : palmarès hospitalier, coaching sommeil, analyse de symptômes et d’orientation, conseils sur l’automédication, deuxième avis médical.
Le Règlement mutualiste est mis en ligne dans votre espace adhérent dédié. N’hésitez pas à le consulter. A défaut, vous pouvez obtenir un exemplaire papier de celui-ci auprès de la mutuelle, en agence ou par téléphone. Vos cotisations 2024 figurent sur votre avis d’échéance.
1123-LJ28
Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité
