RONÉO 5A PHARMACIE

SUIVI PHARMACEUTIQUE ET
BIOLOGIQUE DES PATIENTS

Fiche de cours n°2

Outils pour atteindre les objectifs
02/02/2024
Madame Terrier- Lenglet Aurélie

Typeurs : Relecteur :
ESCOFFIER Jérôme DUMONT Adrien
VLAHINIC Clément

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 Conciliation des TTT médicamenteux
Intérêts
CMA : conciliation médicamenteuse d’admission
CMT : conciliation médicamenteuse de transfert
CMS : conciliation médicamenteuse de sortie

Définition
 Processus pluridisciplinaire et interactif qui garantit la continuité des soins en intégrant à une nouvelle
prescription les traitements en cours du patient. Elle peut être réalisée à l’admission, au transfert ou à la sortie
du patient hospitalisé.
 Processus formalisé qui prend en compte lors d’une nouvelle prescription tous les médicaments pris/à
prendre par le patient.
 Elle associe le patient et repose sur le partage d’informations et une coordination pluri-professionnelle.

Objectifs Contribue
• Garantir la continuité de la prise en charge • Soutien de la réévaluation du traitement en cours de
médicamenteuse du patient dans son parcours de l’hospitalisation,
soins • Maitrise des dépenses de santé par la ↘️des couts de
• Diminuer la iatrogénie médicamenteuse, prise en charge des évènements indésirables
• Rechercher l’automédication, médicamenteux.
• Assurer un lien entre les différents professionnels
de santé.

• Pourquoi faire la conciliation ?

→ En France, étude ENEIS 2004 et 2009 montrent :
 3,8% et 4,5% des hospitalisations en médecine-chirurgie sont causées par des EI graves
 Médicament = une des trois causes majeures d’hospitalisation,
 Une partie de ces séjours est considérées comme évitable, respectivement 1,1% et 1,6%
 Le médicament = 2ème cause d’événements indésirables graves évitables liés aux soins.
→ Chez le sujet âgé :
 21,7% des hospitalisations causées par des problèmes liés à la thérapeutique médicamenteuse,
 Ces problèmes sont la 1ère cause de ré-hospitalisation, respectivement 36 et 40,4% selon les études
→ Moins de 25% des ordo médicamenteuses à l’admission = complètes après passage aux urgences.
→ Les erreurs médicamenteuses détectées lors de la conciliation ne doivent pas être dénommées « erreurs de
prescription », mais « erreurs de transmission d’informations ».)

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 Impacts
• 34% des patients de chirurgies présenteraient une erreur identifiée lors de la conciliation,
• Permet d’intercepter/corriger 75% des erreurs médicamenteuses ayant un impact clinique aux
A l’admission points de transition
• Le processus proactif est plus efficient mais plus complexe dans la mise en œuvre
• Plus d’un patient sur deux présenterait une erreur dans la prise médicamenteuse lors du retour
à domicile,
• Il n’y a pas de correction spontanée des problèmes voire même une augmentation,
• Le lien avec les autres professionnels de santé (officine, MG) diminue la survenue de
A la sortie dysfonctionnement,
• La conciliation diminuerait de 22% à 45% le nombre de problèmes médicamenteux à domicile,
• ↘️de 18,5% l’exposition de patients à un problème iatrogène avéré et de 40% l’exposition à un
problème iatrogène sévère
Critères durs : Impact sur les ré-hospitalisations évitées divergeant :
 Impact nul dans 2 études (Arch Interm Med, 169 :2003-2010, Rephvin SFPC 2016)
 Impact positif (-22%) : 2 études
Impact sur la mortalité : impact positif (1 étude)
Recommandations de la Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC) - 2015
• Intégration dans le parcours de soins,
• Réalisée par tous les patients,
• Intégrée dans la pratique pharmaceutique de sécurisation de la prise en charge médicamenteuse du patient.

Ensemble des professionnels de santé :

→ Échange collaboratif entre pharmacien et médecin
→ Révision des médicaments
→ Mise à jour des prescriptions
→ Info au patient sur les changements de ses médicaments (médecin, pharmacien, SF et infirmière)
Étapes de la conciliation

• Recueil de données visant à identifier des divergences

• Analyse des données
• Intervention auprès du prescripteur

 Étape 1 :
Se

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 présenter et vérifier si l’entretien est possible
 Étape 2 : Expliquer le processus de conciliation médicamenteuse et obtenir son autorisation
 Étape 3 : Remplir la fiche entretien patient
 Étape 4 : Remplir la fiche de conciliation des traitements
 Étape 5 : Établir la liste des divergences éventuelles
 Étape 6 : Discussion avec le prescripteur
 Étape 7 : Correction des divergences non volontaires.
Qui peut faire quoi ?
1. Recherche active d’information : tout professionnel de santé (médecin ou pharmacien (praticien, interne ou externe),
sage-femme, chirurgien-dentiste, infirmier, préparateur en pharmacie).
2. Synthèse du BM : l’HAS recommande un membre de l’équipe pharmaceutique ou pharmacien expert, mais aussi tout
prescripteur (médecin, chirurgien-dentiste, interne, sage-femme).
3. Validation du BM : l’HAS recommande un pharmacien expert en produits de santé. Il engage sa responsabilité par sa
signature apposée sur la fiche de conciliation des traitements médicamenteux. Mais aussi tout prescripteur.
4. Analyse des divergences : l’HAS recommande un pharmacien expert en produits de santé. Il engage sa responsabilité
par sa signature apposée sur la fiche de conciliation des traitements médicamenteux. Mais aussi tout prescripteur.
5. Partager et exploiter le bilan médicamenteux : ensemble des professionnels de santé
 Échange entre pharmacien et médecin,
 Mise à jour de la prescription,
Information du patient sur les changements de ses médicaments.
Comment et où rechercher les données ?
→ Essayer de tendre à une moyenne de 5 sources/minimum 3 sources

Il existe de nombreuses sources d’information à consulter, les 3 principales sont :

 Le patient (et/ou l’aidant) qui donne des informations au cours de l’entretien et qui donne l’accès à plusieurs
documents dont le dossier pharmaceutique, l’ordonnance du médecin traitant ainsi qu’aux traitements apportés,
 Le pharmacien d’officine,
 Un autre professionnel de santé. (MG, dentistes, sage-femme, infirmière…)
La HAS possède des éléments concrets sur le bénéfice des conciliations médicamenteuses à l’hôpital.
Les HIGH 5 : mise en œuvre de la conciliation des traitements médicamenteux dans 9 établissements de santé français.

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 Trame de l’entretien patient

● Se présenter, dire sa profession et expliquer l’objectif de l’entretien, par exemple : « Je souhaite

échanger avec vous au sujet des médicaments que vous prenez habituellement pour m’assurer que la
liste à notre disposition est exacte et actualisée. »
Intro
● Vérifier l’identité du patient : « Quel est votre nom et votre prénom ? Quel âge avez-vous ? »
● Vérifier que le patient est réceptif : « Pouvez-vous me consacrer quelques minutes pour parler de
votre traitement ? Ce moment vous convient-il ? ».

Poser des questions ouvertes, par exemple

● « Avez-vous ouvert un dossier pharmaceutique ? Pouvons-nous accéder à vos données ? »
● « Avez-vous une liste de vos médicaments ? Êtes-vous venu avec vos ordonnances (médecin traitant
et/ou spécialiste(s) et ou médecin hospitalier) ? »
● « Avez-vous apporté vos médicaments habituels (boites) ? »
Si oui, les avez-vous dans votre chambre ? Les prenez-vous en plus des médicaments qui vous sont
donnés par les infirmières ? (Si oui, le savent elles ?)
● « Quels sont les médicaments que vous preniez habituellement avant votre hospitalisation ? »
● (Si le patient ne les connaît pas : « Y a-t-il un membre proche qui connaît votre TT ? Comment
Recueil de pouvons-nous le joindre ? »).
données ● « A quoi servent vos médicaments ? »
● « Comment prenez-vous vos médicaments ? (Combien, quand – à quelle fréquence prenez-vous le
médicament X, ex : arrêt de traitement le week-end ou prise hebdomadaire ou mensuelle ? »
● « Depuis combien de temps avez-vous ce TT ? A-t-il été modifié récemment ? Si oui savez-vous
pourquoi ? »
● « Avez-vous des difficultés pour les prendre (oubli, effets indésirables) ? Modifiez-vous la façon de les
prendre par rapport à ce que vous a dit votre médecin et votre pharmacien ? »
● « Y a-t-il des médicaments que vous prenez à certaine fréquence (hebdomadaire, mensuelle, etc.) ? Si
oui quels sont-ils ? »
● « Qui vous a prescrit vos médicaments ? (Médecins spécialistes, hospitaliers) ? »

● Insister sur les médicaments particuliers suivants et sur les fréquences (forme retard/ hebdomadaire)
Par ex : « Est-ce que vous utilisez :
- Des gouttes pour les yeux ? Gouttes/vaporisateur pour le nez ? Pommades/crèmes ?
- Des patchs ? Implants contraceptifs ?
Ciblage sur les - Avez-vous des médicaments injectables ?
médicaments o Insuline ? « Avez-vous un carnet de suivi ? »
particuliers - Avez-vous des médicaments nécessitant un suivi particulier ?
o Anticoagulants : avez-vous une carte patient ?
o Si AVK : « avez-vous un carnet de suivi ? Quel était votre INR lors de votre dernier
contrôle ? » ; « Connaissez-vous votre INR cible ? ».
o Biomédicaments : être vigilant sur le suivi biologique
⇨ Antibiotiques : « Prenez-vous des antibiotiques ? Vous souvenez vous du nom ? Depuis quand ?
Pourquoi ? En avez-vous pris ces 3 derniers mois ? Savez-vous pourquoi ? »
⇨ Médicaments sans prescription médicale : « Prenez-vous des médicaments en dehors de ceux
prescrits par un ou plusieurs médecins que vous achetez à la pharmacie ou par internet ?» ; « Quels
sont ces médicaments ?»
Les classes de ⇨ Phytothérapie/compléments alimentaires/vitamines : « Prenez-vous des produits à base de plantes
ou compléments alimentaires ? Souvent ? Pour quelles raisons ?»
médicaments
⇨ Observance du traitement et organisation des prises de médicaments : « Que faites-vous lorsqu’il
particuliers
vous arrive d’oublier une prise de traitement ? » ; « Êtes-vous aidé au quotidien dans la gestion de
votre TT ? Si oui par qui ? (IDE, entourage, pharmacien d’officine...) » « Avez-vous des outils d’aide à la
gestion de votre traitement ? (Pilulier, alerte/alarme téléphonique...) »
⇨ Allergies/effets indésirables : « Êtes-vous allergique à certains médicaments ? Si oui, lesquels et vous
souvenez-vous comment s’est manifester cette allergie ? En avez-vous déjà parlé à un professionnel
de santé ? » ; « Avez-vous des EI avec votre TT ? Si oui, quels sont t’ils ? (N, V, D, céphalées...) »

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Coordonnées « Quel est le nom de votre médecin traitant ? (Numéro de téléphone si besoin)
des pros de Allez-vous toujours à la même pharmacie ? Si oui laquelle ? (Nom et numéro de téléphone) »
santé Si besoin « Quel est le nom des médecins spécialistes consultés, de l’IDE
« Avez-vous d’autres questions sur vos médicaments ? ».
Conclusion « Si jamais vous vous rappelez de quelque chose à la suite de notre discussion, n’hésitez pas à informer le
personnel soignant » ; « Merci de nous avoir accordé de votre temps ».

Points clés d’une conciliation médicamenteuse

1. Préparer en amont l’entretien en recueillant le plus d’informations possibles avant la rencontre avec le patient
(médicaments déjà connus, motif d’hospitalisation, caractéristiques physiopathologiques du patient, origine du patient
(domicile, EHPAD, transfert d’un autre service), score MMS si patient âgé, etc.
2. Se présenter : choisir le bon moment pour réaliser l’entretien, adapter son langage au patient.
3. Poser des questions ouvertes : « Prenez-vous régulièrement vos médicaments ? Pour quels motifs ? ».
4. Reformuler les propos du patient pour s’assurer qu’il s’agit de la bonne information (voir s’il y a adhésion au
traitement par le patient) : « Vous prenez vos médicaments le matin, le midi ou le soir ? Tous les jours ou de temps en
temps ? »
5. Poser des questions spécifiques sur les :
- médicaments en dehors des formes orales (ex : collyres, crèmes, spray nasaux, patchs, suppositoires, etc.).
- médicaments à fréquence particulière : hebdomadaire, mensuelle (ex : médicaments particuliers, antibiotiques,
méthotrexate, EPO, anticancéreux…).
- médicaments pris en dehors de ceux prescrits par le médecin (ex : phytothérapie, automédication, compléments
alimentaires...).
6. Questionner le patient sur l’observance vis-à-vis de son traitement : oubli, retard de prises, excédent ou manque de
certains médicaments à la fin du mois, organisation lors des déplacements.
7. Demander les coordonnées des professionnels de santé qui l’entourent : pharmacien habituel (dossier
pharmaceutique ouvert), infirmière à domicile, médecin traitant, etc
Vérifier l’adhésion du patient avec le score de Girerd (mais n’est pas le plus significatif).
La HAS a publié : « Mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissement de santé
 Sécuriser la prise en charge médicamenteuse du patient lors de son parcours de soins

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Résultats de la conciliation médicamenteuse : Prévention des omissions et des erreurs de dose à l’étape de de

7
transmission des informations

5 étapes de la conciliation de sortie

● Recherche active des informations issues du TM à l’admission, des traitements en cours d’hospitalisation, du
traitement de sortie et de l’ordonnance de sortie,
● Identification des divergences observées lors de la comparaison des informations recueillies,
● Résolution des divergences observées avec le médecin hospitalier pour correction éventuelle du traitement de
sortie et de l’ordonnance de sortie.
● Synthèse commentée des informations recueillies par le pharmacien hospitalier pour formaliser la fiche de
conciliation de sortie (fiche de stratégie thérapeutique).
● Transmission sécurisée des informations aux professionnels de santé et entretien patient

Le compte-rendu d’hospitalisation serait envoyé aux médecins, et pharmaciens pour avoir un suivi optimal du
patient après son hospitalisation.
Pour aider cela on se pose la question de faire un entretien pharmaceutique avant la sortie d’hôpital du patient pour
lui expliquer ses nouveaux traitements, comment les prendre, toutes les informations importantes, etc…

Plan de prise :

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Lien ville-hôpital = messagerie sécurisée :
- Principe et objectif :

- Permettre des échanges de données sécurisées entre professionnels de santé : lettre de liaison, ordonnance,
compte rendu de consultation, résultat contenant des données personnelles du patient

2 opérateurs mais encore très compliqué : MISSANTE et APICRYPT sont aujourd’hui incompatibles mais les démarches
sont en cours :

Criticité de l’erreur médicamenteuse

● Mineure : EM sans conséquence pour le patient,
● Significative : EM avec surveillance accrue pour le patient mais sans conséquence clinique pour lui,
● Majeure : EM sans conséquence clinique temporaire pour le patient. Traitement ou intervention ou transfert vers un
autre établissement, induction ou allongement du séjour hospitalier, à l’origine d’une atteinte physique ou
psychologique réversible,
● Critique : EM avec conséquences cliniques permanentes pour le patient. A l’origine d’une atteinte physique ou
psychologique permanente irréversible,
● Catastrophique : EM avec mise en jeu du pronostic vital ou décès du patient

Étude sur la sévérité de l’erreur potentielle : 37 experts ont discuté de la liste des médicaments à haut risque d’erreur : par
omission ou erreur de doses. (cf plus bas pour la version française)
Algorithme de cotation de la gravité potentielle des conséquences de l’EM interceptée

Essayer d’évaluer les conséquences des erreurs médicamenteuses dans le travail de dialogue avec le médecin pour coté la
gravité des erreurs médicamenteuses.

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 Nature de l’erreur
 Erreur de patient
 Erreur par omission
 Erreur de dose avec surdose ou sous dose (dosage, posologie, concentration, volume, débit d’administration),
 Erreur de médicament – stratégie thérapeutique, protocole thérapeutique, ajout, redondance, contre-indication,
nom, forme galénique, médicament détérioré ou périmé,
 Erreur de voie d’administration ou de technique d’administration
 Erreur de moment de prise,
 Erreur de durée de traitement

Médicaments considérés comme à haut risque dans 2 situations - erreur par omission ou de dose :

Conclusion
10 commandements de la conciliation
1. Être proactif,
2. Interroger le patient à propos des traitements non prescrits (OTC) qu’il prend,
3. Interroger le patient sur les médicaments qu’il prend, selon les différentes voies d’abord,
4. Ne pas croire que le patient prend ses médicaments conformément aux prescriptions,
5. Poser des questions ouvertes en fin d’entretien,
6. Prendre en compte les symptômes cliniques comme un signal d’alerte pour reconsidérer le caractère approprié ou
non du TT
7. Prendre en compte l’adhésion médicamenteuse du patient,
8. Vérifier l’exactitude de l’information,
9. Obtenir des informations via les autres prestataires de soins,
10. Utiliser un guide d’entretien pour établir le BMO

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