Pr.N.

Ahmed Fouatih

LA DYSHARMONIE DENTO-MAXILLAIRE
(OU D.D.M)

Définition :
Une dysharmonie dento-maxillaire correspond à une disproportion entre
les dimensions mésio distales des dents permanentes et le périmètre des
arcades alvéolaires correspondantes ; la continuité des arcades dentaires au
niveau des faces proximales n’étant plus assurée. Le signe le plus manifeste est
un encombrement est un encombrement des arcades dentaires.

Il est classique de différencier D.D.M. par excès et D.D.M. par défaut.

Une D.D.M. par défaut est en rapport avec des dents plus petites que la
moyenne, sur un maxillaire de volume habituel ; il s’agit, le plus souvent, d’une
microdontie.

Localisation :
- D.D.M. à localisation antérieure (incisives et canines).
- D.D.M. à localisation latérale (prémolaires et premières molaires).
- D.D.M. à localisation postérieure (deuxièmes et troisièmes molaires).

Etio-pathogénie :
Certains auteurs mettent en cause l’indépendance phylogénétique et
Embryologique entre la denture et les maxillaires, qui permettrait de
comprendre les incoordinations entre dimensions des mâchoires et dimensions
des dents. La D.D.M. s’expliquerait également par un mécanisme d’hérédité
croisée (petits maxillaires de la mère, grandes dents du père…), c’est-à-dire de
maldonne génétique.

Il semble que de très nombreuses D.D.M. soient tout simplement liées à un

type familial ou ethnique.

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Les trois types d’encombrement. On distingue chronologiquement trois

types d’encombrement, en fonction de l’étiologie :

1. L’encombrement primaire est la conséquence d’un manque d’harmonie

entre les proportions relatives des maxillaires et des dents, d’origine
génétique. Cette anomalie est décelable dés la, denture temporaire
(absence des diastèmes de Bogue).
2. L’encombrement secondaire coïncide avec l’évolution des canines et, plus
tardivement, des deuxièmes molaires permanentes. Il ^peut être dû à la
poussée mésialante ou provoqué par la perte prématurée de dents
temporaires (origine pathologique ou iatrogène).
3. L’encombrement tertiaire est plus fréquemment observable chez les
individus du sexe (adolescents et jeunes adultes).
4. Il correspond à la phase d’éruption active des troisièmes molaires et à la
croissance terminale de la mandibule. Le redressement lingual des axes
des incisives, en fin de maturation, constitue le troisième facteur à
prendre en compte.
Ces encombrements peuvent se cumuler les uns les autres, au cours de
l’établissement de l’occlusion.

Les signes d’une D.D.M :

Le D.D.M. peut être décelée et appréciée au cours de l’examen clinique,
Sur les moulages, à la lecture des radios panoramiques et sur les
téléradiographies de profil.

Signes faciaux :
Le préjudice esthétique peut être purement dentaire, c’est la conséquence
de l’encombrement : malpositions incisives, canines ectopies, rotations
linguocclusions localisées, etc. …, sans retentissement cutané.
Il peut être dentaire et facial : la D.D.M. est associée à une biprotrusion
faciale ou biproalvéolie.

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Signes occlusaux :
En denture temporaire :
L’absence des diastèmes de Bogue, à 5 ans, apporte de fortes
présomptions en faveur de l’apparition d’un encombrement ultérieur, en denture
permanente.

En phase temporaire
L’absence des diastèmes de Bogue, à 5 ans, apporte de fortes
présomptions en faveur de l’apparition d’un encombrement ultérieur, en denture
permanente.
En phase de constitution de la denture mixte
A la mandibule :
a) Au niveau des incisives :
- Rhizalyse prématurée des incisives latérales temporaires par les
incisives centrales adultes.
- Evolution des incisives latérales en linguo-position. C’est le premier signe
annonciateur d’un encombrement incisif.
- Vestibulocclusion localisée à une incisive centrale inférieure.
b) Au niveau des canines temporaires : les trois modalités :
- Type 1 : les canines temporaires persistent : encombrement incisif ++ et
dénudations fréquente de l’incisive centrale inférieure la plus vestibulée.
- Type 2 : Expulsion unilatérale d’une canine temporaire : déviation du
milieu, du côté de l’élimination et encombrement incisif plus réduit.
- Type 3 : expulsion spontanée des deux canines temporaires : pas
d’encombrement incisif, diastèmes réduits ++ ou même supprimés pour les
canines permanentes.

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Au maxillaire : Malpositions incisives ; linguocclusions d’une ou deux

incisives latérales, élimination d’une ou deux canines temporaires (processus
identique à celui précédemment décrit à la mandibule).

En denture mixte stable et en phase de constitution de la denture

adolescente
a) Manifestations antérieures :
- Au niveau des incisives : encombrement incisif, dénudation accentuée
d’une incisive et parfois absence de gencive attachée à ce niveau.
Facettes d’abrasion sur les dents, en occlusion inversée
Mobilité d’une dent inférieure en vestibulocclusion.
- Au niveau des canines permanentes :
Evolution vestibulaire, en infra-mésio-vestibulo-position avec un défaut ou
un manque de gencive attachée, si le site d’éruption était situé dans la
muqueuse, inclusion vestibulaire ou palatine.

b) Manifestations latérales :
- Premières prémolaires évoluant en vestibulo ou en linguocclusion, ou
bien retenues entre canines permanentes et deuxièmes molaires
temporaires ;
- Linguo ou vestibulocclusion des deuxièmes prémolaires ou bien inclusion
des deuxièmes prémolaires d’origine secondaires.
- Rotation des prémolaires, ce qui accentue le déficit d’espace.

c) Manifestations postérieures :
- Premières molaires :
- Première molaire supérieure enclavée sous la deuxième molaire
temporaire (ce signe n’étant pas toujours symptomatique d’une D.D.M.),
- Rhizalyse de la racine distale de la deuxième molaire temporaire ou
même élimination trop précoce de cette dent, à la suite de l’éruption de
la dent de 6 ans ;
- Rotation mésio-vestibulaire de la première molaire, ce qui diminue
l’espace disponible.
- Deuxième molaire ;
- Vestibulo-version de la deuxième molaire supérieure,
- Vestibulo-position des deuxièmes molaires inférieures, ce qui
détermine des contacts entre les cuspides primaires des deuxièmes
molaires supérieures et inférieures.
- Deuxième molaire inférieure enclavée sous le bombé distal de la
première molaire ;
- Troisième molaire : inclusion des dents de sagesse, plus tardivement.

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Signes téléradiographiques :
a) Manifestations antérieures :
- Sur la téléradiographie : en denture mixte précoce : image de la canine
située près de la corticale symphysaire externe (D.D.M. importante) ;
vestibulo-version des incisives, associées à l’encombrement (signée de
BIMBLER)
- Sur la radio panoramique : axe des germes des canines permanentes
fortement mésioversés, avec diastèmes réduits, distoversion des
incisives latérales supérieures (stade vilain petit canard, Signes de
QUINTERO).
b) Manifestations latérales :
- Prémolaires enclavées ou incluses,
- Disto ou mésio version des germes des deuxièmes prémolaires
inférieures.
c) Manifestations postérieures :
- Ces signes sont particulièrement importants et simples à observer, sur
les téléradiographies, ils constituent les signes qualificatifs d’un
encombrement postérieur ;
- Espace réduit pour l’évolution des deuxièmes et troisièmes molaires, en
tenant compte de l’âge osseux.
- Versions distales importantes des germes des deuxièmes et troisièmes
molaires : germes des dents de sagesse plus ou moins parallèles au plan
d’occlusion etc. …..
- Superpositions des images des germes des molaires non évoluées et des
premières molaires permanentes (entassement des germes)
- Hauteur maxillaire postérieure fortement diminuée (racines des molaires
procidentes dans le sinus).

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Anomalies associées
- La D.D.M. peut être associée à toutes les malocclusions de la
classification d’Angle, qu’elle complique.
Analyse d’une dysharmonie dento-maxillaire actuelle (ou « apparente »
Définition :
La dysharmonie dento-maxillaire actuelle (ou « apparente ») correspond à
l’encombrement antérieur et latéral visible et mesurable au moment de
l’examen clinique.
- Documents nécessaires : examen clinique complet, radiographies long
cône des prémolaires et canines inférieures ou téléradiographies à 45°,
empreintes des dents maxillaires avec, tubérosités et trigones,
téléradiographie de profil.
- Méthodologie : L’analyse d’une D.D.M comporte plusieurs étapes :
a) L’estimation qualificative, grâce à l’étude à l’étude des signes cliniques
et radiographiques, la recherche de l’étiologie primaire, secondaire,
tertiaire ;
b) L’estimation, qualificative s’effectue classiquement à la mandibule, c’est
la mesure du déficit d’espace ou indice de Nance. Cette estimation ne
prend en compte que les secteurs et latéraux :
- Instrumentation : fil de laiton au 5/10, pied à coulisse orthodontique,
papier millimétré ;
- Méthodologie : comparer la mesure du périmètre d’arcade actuel
(espace disponible : E.D) et la somme des diamètres mésio distaux des
dents permanentes correspondantes (évoluées et non évoluées) :
(Espace nécessaire : E.N)
- Mesure de l’espace disponible (E.D.) : Fil de laiton, disposé au niveau
des points définissant le périmètre d’arcade à partir des faces
mésiales des premières molaires permanentes. Ce fil est rendu
rectiligne et mesuré.
- Mesure de l’espace nécessaire (E.N) :
- a) En denture mixte : à la mandibule :
- Mesure des largeurs mésio-distales des germes des prémolaires et
canines droites et gauche, à l’aide de radiographies long cône ou d’une
radiographie occlusale à 90° par rapport au plan d’occlusion en cas de
rotation :
- Mesure des largeurs M.D des incisives et des premières molaires :
La différence entre l’espace nécessaire et l’espace disponibles constitue la
D.D.M. actuelle (dite ‘’D.D.M. apparente’’) elle correspond à l’encombrement
antérieur et latéral mesuré au moment de l’examen, à l’arcade inférieure.
Cette mesure doit être répétée au maxillaire.

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Si aucune précaution particulière n’est prise ‘par exemple, si l’on attend

l’évolution des dents permanentes, sans traitement soustrait de l’espace
disponible.
- b) En denture adulte : comme des diamètres mésio distaux des 10
dents antérieures aux premières molaires.
Prédiction de l’espace nécessaire pour 3, 4, 5 (Ingervall et coll.)
- La largeur’ de la première prémolaire inférieure est mesurée sur
radiographie ‘’long cône’’ ou sur moulage, ou en déduit la largeur totale
des prémolaires et canines, grâce à la table ci-après.
- Comparer avec la distance 6M --->2 D ( courbe d’arcade) ; (déduire
l’espace de dérivé mésiale).
Conséquences à long terme d’une D.D.M.
a) Dentaires : inclusion, caries à certains niveaux (dents enclavés),
premières prémolaires en linguocclusion totale, abrasions prématurées.

b) Parodontales :
- Difficulté d’élimination de la plaque dentaire ;
- Toute dent trop vestibulée par rapport à la ligne d’arcade risque de
présenter une dénudation ou une déhiscence ultérieure ;
- Dent ectopique vestibulaire : manque ou absence de gencive attachée ;
- Proximités radiculaires au niveau des incisives inférieures ou à d’autres
niveaux.
c) Occlusales : Sadam dû à des prématurées, pour des sujets prédisposés.
d) Psychologiques : un encombrement antérieur et supérieur important
peut inciter le sujet à ne pas découvrir sa denture au cours du sourire.
Toutefois une faible D.D.M. n’a guère de conséquences sur la pérennité à
long terme, de la denture, des facettes d’abrasion se produisant sur les
dents en malposition. Peut être faut-il réévaluer le traitement
systématique de toutes les D.D.M sans discrimination, si le parodonte est
sain.

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Largeur Largeur
M.D.4 3+4+5 M.D.4 3+4+5 M.D.4 3+4+5

6.0----------> 19.1--------->7.0------------> 21.1---------> 8.0 ----------> 23.1

6.1 19.3 7.1 21.3 8.1 23.3
6.2 19.5 7.2 21.5 8.2 23.5
6.3 19.7 7.3 21.7 8.3 23.7
6.4 19.9 7.4 21.9 8.4 23.9
6.5 20.1 7.5 22.1 8.5 24.1
6.6 20.3 7.6 22.3
6.7 20.5 7.7 22.5
6.8 20.7 7.8 22.7
6.9 20.9 7.9 22.9

LA DYSHARMONIE DENTO-DENTAIRE (D.D.D.)

( Analyse de BOLTON)

La mesure du rapport entre les dimensions M.D des dents

supérieures et inférieures permet d’évaluer l’harmonie ou la dysharmonie
dimensionnelle entre les deux arcades dentaires.

Ce rapport d’analyse au niveau de l’ensemble des arcades et aux

secteurs antérieurs incisivo-canins.

Cette dernière estimation est la plus utilisée.

Rapport des dents antérieures (6dents)

Diamètre M.D. des 6 dents mandibulaires (mm) X 100
Diamètre M.D des 6 dents maxillaires (mm)
= en moyenne : 72,2 + 0,22 (D.S. + 1.65)
a) Si le rapport est > à 77,2%, la D.D.D correspond à un excès relatif de largeur du
périmètre antérieur mandibulaire. Cette anomalie se manifeste, soit par des
diastèmes inter incisif supérieurs, soit par un encombrement incisif inférieur.
Mesure réelle 6 dents mandibulaires - Mesure ‘’idéale‘’ 6 dents mandibulaires
= Excès de longueur de l’arcade maxillaire

Rapport des dents postérieures (12dents)

Moyenne = 91.3 mm + 0.26